urticaria y angioedema por aines

Urticaria y angioedema

por AINE

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dra. Alejandra Macías Weinmann

• Actividad antipirética, analgésica y antiinflamatoria

– ASA: efecto antiplaquetario, previene riesgo cardiovascular, queratinolítico, etc.

• De los medicamentos más utilizados en el mundo

• Responsables de una amplia gama de efectos adversos desde gastritis hasta anafilaxia

Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.

IntroducciónAntiinflamatorios no esteroideos (AINE)

• Causa más común de hipersensibilidad a medicamentos (antes beta lactámicos)

• Afecta 1 – 3% de la población general

• 25 – 30% de pacientes con asma o urticaria crónica

• Fenotipo de urticaria y angioedema por múltiples AINE es el más común

Nettis E, et al. Retrospective analysis of drug-induced urticaria and angioedema: a survey of 2287 patients. Immunopharmacol Immuno-toxicol 2001; 23:585–95.

IntroducciónHipersensibilidad a AINE

Antecedentes históricos

• Felix Hoffmann(1868 – 1946)

–Químico alemán

– Sintetizó el ácido acetilsalicílico en 1893

• H. Hirshberg– Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin.

Deutsche Med Wschr 1902– Primer caso publicado de urticaria y angioedema por aspirina

Hirshberg H. Mittheilung über einen von debenwirkung des Aspirin. Deutsche Med Wschr 1902

Antecedentes históricos

Allergy Asthma Immunol Res 2015 July;7(4):312-320.

Clasificación de los AINEPor inhibición de la COX


Clasificación de los AINEPor estructura química

• Hipersensibilidad (4-8% de RAM)

– Signos y síntomas reproducibles, aparecen tras la exposición a un fármaco a una dosis tolerable en una persona que no es sensible al fármaco

• Alergia

– Hipersensibilidad a un fármaco provocada por mecanismo inmunológico mediado por IgE

Johansson SG, Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization,. J Allergy Clin Immunol 2004;113:832–836

DefiniciónEAACI/WAO

• Stevenson et al en 2001 propusieron clasificación por:

– Manifestaciones clínicas

– Enfermedad subyacente

– Reactividad cruzada con otro inhibidor de COX

Stevenson, Donald D. et al. Annals of Allergy, Asthma & Immunology , Volume 87 , Issue 3 , 177 - 180

ClasificaciónHipersensibilidad a AINE


ClasificaciónEAACI/WAO 2013

Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232

ClasificaciónMecanismo patológico

• Hipersensibilidad por mecanismo no específico (inhibición de COX-1)

– Más común

– Síntomas desencadenados por más de un AINE sin relación química

– Inhibición de Cox 1


ClasificaciónMecanismo patológico

• Hipersensibilidad por mecanismo alérgico

– Síntomas sólo con un AINE específico (o más de uno del mismo grupo químico)

– Mediada por IgE

Fenotipos clínicos

Hipersensibilidad a AINE

Hipersensibilidad inducida por mecanismo no específico

Urticaria exacerbada por AINE

Urticaria inducida por AINE

Patogénesis

• Propiedades farmacológicas de los medicamentos que inhiben la actividad de la ciclooxigenasa

Generalidades

Ayuso P. et al. . Advanced phenotyping in hypersensitivity drug reactions to NSAIDs. Clin. Exp. Allergy 43, 1097–1109 (2013)

Patogénesis

• Mediado por mecanismo no inmunológico (intolerancia cruzada)

• Asociado a inhibición de COX-1 (prostaglandinas)• Mayor relación con inhibidores potentes• Toleran inhibidores leves o selectivos de COX-2

• Aumento de leucotrienos• Mediadores de células cebadas y eosinófilos• Inhibición con antileucotrienos alivia síntomas

Mecanismo patológico


Patogénesis

• Inflamación eosinofílica crónica• Anormalidades del metabolismo de acido

araquidónico• Niveles elevados de leucotrieno E4 en orina• Sobreproducción de LT por sobreexpresión de 5

lipooxigenasa• Disminución de prostaglandina E2 – disminuye COX-2• Aumenta expresión de receptores LT1 de leucotrienos



PatogénesisGeneralidades

Blanca-López N et al. Hypersensitivity reactions to nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from phenotyping to genotyping. CurrOpin Allergy Clin Immunol. 2014 Aug;14(4):271-7.

Urticaria y angioedema exacerbados por AINE



•Exacerbación o reactivación de urticaria y/o angioedema posterior a la ingesta de AINE•AINE como factor agravante en 10-30% de urticaria crónica (hasta 50%)•Antecedente de urticaria y angioedema

Epidemiologia



• Urticaria y/o angioedema• 30 minutos a 6 horas tras ingesta (15 min – varias

horas)• Desaparece en pocas horas (hasta varios días)

• La magnitud de los síntomas es dependiente de la dosis y es mayor cuando cursa con urticaria crónica activa

• Precede el inicio de urticaria crónica por años• Otros desencadenantes – infección, antibióticos, físicos,

estrés

Manifestaciones clínicas


Urticaria y angioedema inducidos por múltiples AINE



• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica.

• Antecedente frecuente de atopia• Estudios recientes la refieren como la presentación más

común (62% de las reacciones)

Epidemiología



• Urticaria y/o angioedema• A la primera hora tras ingesta (15 min – varias horas)

• A diferencia de NECD estos pacientes no padecen urticaria crónica.

• Aspirina y otros inhibidores potentes de COX-1 reproducen los síntomas invariablemente

• Inhibidores débiles reproducen síntomas en 25% (más a dosis altas)



Diagnóstico

• Antecedente de reacciones previas con ASA o AINE• Prueba de reto oral con aspirina

• Sensibilidad 89-90%*; Negatividad no lo excluye• Protocolo – 1/10 de dosis única; aumentar al doble cada 2

horas hasta provocar síntomas o alcanzar dosis terapéutica

• Prueba de reto con lisin aspirina (L-ASA)• Inhalada: Mayor seguridad y rapidez; menor sensibilidad 77-

90%• Intranasal: Sensibilidad 80-86%

Diagnóstico


Diagnóstico

• Pruebas cutáneas con AINE no tienen valor diagnóstico• Examen in vitro de activación celular de basófilos valor

diagnóstico limitado, valor predictivo negativo bajo

Diagnóstico


Tratamiento

• Evitar ASA y AINE (información escrita)• No mejora el curso clínico de enfermedad de base

• Paracetamol a dosis baja (<1000 mg/dosis) (650) o inhibidor selectivo de COX2 (celecoxib)

• Manejo de enfermedad de base de acuerdo a las guías• Desensibilización crónica con aspirina (600 – 1200 mg/día)

• Puede mejoran síntomas de vía respiratoria, disminuye la necesidad de esteroide nasal y mejora síntomas de asma

Tratamiento


Urticaria/angioedema y

anafilaxia inducidos por un solo AINE


Urticaria/angioedema y anafilaxia

inducidos por un solo AINE

• 30% de las reacciones cutáneas inducidas por AINE se presentan con un solo AINE

• Agentes más frecuentes• Ibuprofeno*• Diclofenaco• Aspirina• Paracetamol

Epidemiología




• Reacción alérgica de hipersensibilidad tipo I mediada por IgE

• Reacciones solo con medicamentos con relación química

• IgE específica en pruebas cutáneas, en suero y en basófilos de sangre periférica se ha encontrado en pocos pacientes





• Desde urticaria leve o angioedema localizado hasta edema laríngeo y anafilaxia• Inmediato - <1 hora tras exposición• En segundos con metamizol IV• Minutos tras exposición oral

• Sin antecedente de urticaria crónica• Puede haber antecedente de hipersensibilidad a

alimentos u otros medicamentos





• Antecedente de síntomas inmediatos tras la ingesta de un solo AINE en un paciente sin urticaria crónica

• Antecedente de tolerancia a otros AINE• Prueba de reto con aspirina para descartar

reacción cruzada

Diagnóstico




• Pruebas cutáneas• Útiles solo para pirazolonas; otros AINE no han sido

comprobadas• Baja sensibilidad vs riesgo de reacción sistémica• Positividad disminuye con el tiempo desde la reacción;

realizar prueba tan pronto como sea posible

• No se recomienda medición de IgE sérica• Prueba de activación de basófilos sólo es útil para

metamizol

Diagnóstico




• Evitar sólo el AINE involucrado• Puede tomar otros AINE sin relación química; realizar

antes prueba de tolerancia para descartar reacción cruzada

• No se ha documentado desensibilización para esta reacción

Tratamiento


Indicaciones

• Con medicamento sospechoso para confirmar hipersensibilidad (GOLD STANDARD) (VPP 100%, VPN 98%)

• Con otro AINE para confirmar reacción cruzada (ASA)

• Con otro AINE para probar tolerancia

Contraindicaciones

• Reacción tardía grave (SJS, etc.)

• Enfermedad de base sin control (urticaria activa, exacerbación de asma, etc.)


DiagnósticoPrueba de provocación

Pruebas cutáneas

• No tienen valor para hipersensibilidad por reacción cruzada

• En reacciones tardías no han sido validadas pruebas intradérmicas con lectura tardía

In vitro

• No han sido validadas (IgE específica, prueba de activación de basófilos) Kowalski ML. Allergy 2013; 68: 1219–1232

DiagnósticoPrueba de provocación

Algoritmo diagnóstico


Conclusiones

• AINE son de los medicamentos mas frecuentemente implicados en reacciones de hipersensibilidad

• Interrogar presentación de la reacción, antecedentes e involucro de otros AINE

“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)

urticaria y angioedema por aines

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