vaaratapahtumista raportointi potilasturvallisuuspäivät 2013

Miten potilaat tai heidän omaisensa voivat raportoida vaaratapahtumista? Ulla-Mari Kinnunen, ESH, TtM , Tohtoriopiskelija Projektitutkija Kaija Saranto, professori Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus Sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos

Potilasturvallisuuspäivät 18.-19.3.2013: Tutkimus ja käytäntö kohtaavat

potilasturvallisuustyössä

Biomedicum, Helsinki

19.3.2013 Ulla-Mari Kinnunen 2

Whose Voices are Heard in Patient Safety Incident Reports? (Saranto ym. 2012)

•Haipro-ilmoitukset 2008-2010

•N=785 (2008 n=245, 2009 n=230, 2010 n=310)

•Sellaisia henkilökunnan kirjaamia ilmoituksia, joissa vapaassa tekstissä oli kirjattu potilaan tai omaisen osallisuus vaaratapahtumaan 10 %, (n=82)

•Tuloksia:

– Raportoija oli useimmiten sairaanhoitaja (48%)

– Vaikka potilaat/omaiset eivät pysty itse raportoimaan vaaratapahtumia, heidän “ääni kuuluu” henkilökunnan tekemissä Haipro-ilmoituksissa



Kuinka vaaratapahtuma havaittiin? % Patient notices the risk at hospital 57,5 Staff identifies the risk at hospital 16,6 Relatives correct the wrong information 7,5 The risk is checked from patient 5 The risk is checked from relatives 3,8 Other e.g. unmet needs for care or instruction 16,3



Mitä seuraamuksia: •Potilaalle tai organisaatiolle yleensä seuraukset hyvin vähäiset •Yhdessä tapauksessa potilaalle vakavat seuraamukset •25 tapauksessa ei seuraamuksia •1/3 tapauksista haitta keskitason verran •39% imagoon liittyvä haitta •28% lisätyötä


Tämän tutkimuksen tavoitteet

•Tehdä yhteenveto tutkimuksista, jotka selvittivät kuinka potilaat tai

heidän omaisensa voivat ilmoittaa hoidon aikana tapahtuneista vaaratapahtumista.

•Kuvata, miten potilaiden ilmoittamismahdollisuus toteutuu kansainvälisesti.


Initial database retrieval (N=940)

Publications from Scopus

(n=311)

Publications from Pubmed

(n=628)

Excluded (n=877) as irrelevant on the basis of headings, abstracts, or duplications

Publications from Cochrane

(n=1)

Included (n= 63) retrieved and assessed full texts

Excluded (n= 40) as irrelevant on the basis of the study focus and content

Relevant publications

(n= 23)

Hand search, “snowball” method, publications included (n=27)

Total number of analyzed publications

n= 50

Käytetyt hakusanat: patient

safety, adverse event, patient safety incident, patient reporting, relatives reporting, citizen's reporting, citizen's voice, patient's voice, patient access to records

Analysoiduissa artikkeleissa lisäksi olleita avainsanoja : patient participation, direct patient reporting, consumer reporting


Erilaisia potilasraportointisysteemejä eri tarkoituksiin

•Vähän tutkittu, vaikkakin useita eri tapoja raportoida

•Potilaiden ja/tai omaisten spontaani raportoiminen vaaratapahtumista harvoin vielä mahdollista

•Esim. kysely Japanissa pkl- ja vuodeosastopotilaille :

– 344 potilasta tehnyt ilmoituksen

– näistä 1/3 oli kertonut tapahtumasta henkilökunnalle

– 17 % sairaalapotilaiden ilmoituksista (n=221) oli kirjattu raportointijärjestelmään (Hasegawa ym. 2011)


Erilaisia potilasraportointisysteemejä eri tarkoituksiin •Puhelin, posti, faxi, e-mail, online tai apteekin välityksellä

•Paperi- tai sähköisillä lomakkeilla

•Kyselyt ja haastattelut hyvin yleisiä

•Lääkkeistä kysyttiin tarkastuslistoja käyttäen

→ potilaiden spontaani raportointi ei tällöin mahdollista

•Useimmiten kotiutuksen jälkeen

→ ilmoitustieto saattaa muuttua


Potilasraportointisysteemejä eri maissa •46 maata on raportoinut heillä olevan suunnitelmat vaaratahtumien

raportointijärjestelmästä potilaita varten

•Käytössä mm. Tanska, Hollanti, Ruotsi, Iso-Britannia, Australia, Belgia, Kanada, Italia, Uusi Seelanti, Norja, Malesia, Filippiinit, USA

•Ensimmäisenä Australiassa 1964, uusin Norjassa 2010 (Avery ym. 2011)


Potilasraportointisysteemejä eri maissa • Ilmoitus Internetin kautta:

– Iso-Britannia: potilas voi valita rapotointikanavan (online, puhelin tai posti) (McLernon ym. 2011; Anderson ym. 2011)

– Norja ja Hollanti: vain netin kautta (van Hunsel ym. 2012; de Langen ym. 2008)

– Ruotsi: myös netin kautta (KILEN) (Vilhelmsson ym. 2011)

•Esim. USA, syöpäpotilaat:

– ilmoittivat vaaratapahtumasta online, käyttöönottivat kannettavat tablettimalliset järjestelmät, joista tallennettu tieto siirtyi suoraan lääkärin tietokoneeseen online

– hyötyjä syöpäpotilaan hoidon prosessiin ja lääkehoidon seurantaan ja arviointiin (Basch 2005-2011)

Raportointisysteemit ja potilaan rooli •Potilailla tärkeä rooli vaaratapahtumien ilmoittamisessa

•Potilaat kiinnostuneita kehittämään toimintoja, jotka ehkäisevät vaaratapahtumia

•Potilaiden antama tieto saattaa olla tarkempaa kuin hoitohenkilökunnan ilmoittama tai kokonaan ilmoittamatta jättämä tieto

• Ilman potilaita saatua tietoa, raportointi vaaratapahtumista jää puutteelliseksi

→ raportit eivät kerro totuutta

•Sama pätee raportointiajankohdan kohdalla

•Potilaat haluavat palautetta tekemästään ilmoituksesta


Pohdinta

•Potilaiden ”ääni” näkyy ja kuuluu aivan liian vähän vaaratapahtumaraporteissa

•Sähköiset, online/web based- järjestelmät käyttöön

•Lisätutkimuksia järjestelmien hyödyistä, käytettävyydestä, potilaskeskeisyydestä, palautteen antamisesta/saamisesta, raportoinnista, vaikutuksesta potilasturvallisuuteen


Lähteitä • Saranto K, Bates D, Mykkänen M, Härkönen M, and Miettinen M. Whose Voices

are Heard in Patient Safety Incident Reports? In P.A. Abbott, C. Hullin, S. Bandara, L. Nagle & S.K. Newbold (Eds.), Proceedings of the 11th International Congress on Nursing Informatics, Montreal, QC, Canada, 2012.

• Avery AJ, Anderson C, Bond CM, Fortnum H, Gifford A, Hannaford PC, Hazell L, Krska J, Lee AJ, McLernon DJ, Murphy E, Shakir S, and Watson MC. Evaluation of patient reporting of adverse drug reactions to the UK 'Yellow Card Scheme': literature review, descriptive and qualitative analyses, and questionnaire surveys. Health Technol Assess 2011: May, 15(20):1-234, iii-iv.

• Hasegawa T, Fujita S, Seto K, Kitazawa T, and Kunichika M. Patients’ identification and reporting of unsafe events at six hospitals in Japan. The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2011: 37(11): 502-508.

• Basch E, Artz D, Dulko D, Scher K, Sabbatini P, Hensley M, Mitra N, Speakman J, McCabe M, and Schrag D. Patient online self-reporting of toxicity symptoms during chemotherapy. J Clin Oncol 2005: May 20, 23(15):3552-3561.

• Vilhelmsson A, Svensson T, Meeuwisse A, and Carlsten A. What can we learn from consumer reports on psychiatric adverse drug reactions with antidepressant medication? Experiences from reports to a consumer association. BMC Clin Pharmacol 2011: Oct 25, 11:16.


Lähteitä

• McLernon DJ, Bond CM, Lee AJ, Watson MC, Hannaford PC, Fortnum H, Krska J, Anderson C, Murphy E, and Avery A. Patient views and experiences of making adverse drug reaction reports to the Yellow Card Scheme in the UK. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2011: May, 20(5):523-531.

• Anderson C, Krska J, Murphy E, and Avery A. The importance of direct patient reporting of suspected adverse drug reactions: a patient perspective. Br J Clin Pharmacol 2011: Nov, 72(5):806-822.

• de Langen J, van Hunsel F, Passier A, de Jong-van den Berg L, and van Grootheest K. Adverse drug reaction reporting by patients in the Netherlands: three years of experience. Drug Saf 2008:31(6):515-524.

• van Hunsel F, Harmark L, Pal S, Olsson S, and van Grootheest K. Experiences with adverse drug reaction reporting by patients: an 11-country survey. Drug Saf 2012: Jan1, 35(1):45-60.

• Ward JK and Armitage G. Can patients report patient safety incidents in a hospital setting? A systematic review. BMJ Qual Saf 2012: Aug 21(8):685-699.


Kiitos,

[email protected]

www.uef.fi

vaaratapahtumista raportointi potilasturvallisuuspäivät 2013

Health & Medicine