VALUTARE LA PREVENZIONE: TRASPARENZAVALUTARE LA PREVENZIONE: TRASPARENZA, CONFRONTO, INDICATORI.Malattie Cardiovascolari e diffusione malattieMalattie Cardiovascolari e diffusione malattie infettive

Valutazione Indicatori di performance e di risultato nei programmi di prevenzione delle malattie cardiovascolari“Programma Organizzato di Prevenzione Attiva Cardiovascolare”

(POPAC modello Este)

Antonio Ferro P d 4 N b 2011Direttore Dipartimento di Prevenzione

Azienda Ulss 17

Padova, 4 Novembre 2011

Il RazionaleIl Razionale

La patologia CV è un rilevante problema di sanità pubblica

E’ possibile una prevenzione primaria efficace dei principali fattori di rischio comportamentali, organizzativamente ed economicamente sostenibile

E’ possibile identificare una popolazione cui rivolgere prioritariamente interventi preventivi efficaci non farmacologicig

considerazioni di base…

L’offerta attiva gratuita è la modalità operativa più potente per raggiungere con successopiù potente per raggiungere con successo grandi numeri di soggetti saniSi tratta del modo ordinario con cui ilSi tratta del modo ordinario con cui il Dipartimento di Prevenzione affronta la prevenzione primaria delle malattie infettive p pprevenibili con vaccinazione e la prevenzione secondaria di alcuni tumori (screening

l i i)oncologici)

considerazioni di base…

L’offerta attiva gratuita di “prevenzione” gafferisce alle competenze e al know howpressoché esclusivo del Dipartimento di Prevenzione (l’Ospedale e i Distretti sono orientati a mission prevalentemente assistenziali, inerenti le condizioni acute e croniche di malattia)Non è attività derogabile alla medicina di famigliag

considerazioni di base…

Nel Veneto si è irrobustita questa modalità qoperativa a seguito della Legge Regionale che ha sospeso l’obbligo vaccinale (l’obbligo è p g ( gstato trasferito dai cittadini ai Servizi, chiamati a consolidare l’offerta attiva gratuita di tutte le gvaccinazioni di comprovata efficacia)

considerazioni di base…

Il S S N i SS SS RR le Aziende SanitarieIl S.S.N, i SS.SS.RR., le Aziende Sanitarie devono offrire la prevenzione delle malattie cardiovascolari (MCV) per ovvie ragionicardiovascolari (MCV) per ovvie ragioni epidemiologiche e per la disponibilità di strategie di intervento evidence baseddi intervento evidence based

considerazioni di base…

Conviene offrire prevenzione aConviene offrire prevenzione a grandi numeri di soggetti sani

i tt t h i li i dipiuttosto che a piccoli numeri di soggetti “ad alto rischio”gg

(riferimento alla teoria di Geoffrey Rose)

considerazioni di base…

Ne deriva l’obbligo per ilNe deriva l obbligo, per il Dipartimento di Prevenzione, di p ,offrire attivamente “ i d ll MCV”“prevenzione delle MCV” a grandi numeri di soggetti sanigrandi numeri di soggetti sani

BACKGROUND

DGR V t 4438/28 12 2006DGR Veneto 4438/28.12.2006“ Progetto CARIVERONA – Regione Veneto: Progetto CARIVERONA Regione Veneto: Prevenzione Cardiovascolare”

Prevenzione primariaPrevenzione primariaPrevenzione delle recidiveOperatività sostanzialmente gestita dai Medici di Medicina Generale (specificamente remunerati)

/DGR Veneto 3984/16.12.2008

Ricerca Sanitaria Finalizzata n. 297/08 “Elaborazione e studio dell’efficacia di unElaborazione e studio dell efficacia di un modello di screening preventivo cardiovascolare applicabile ad ampie fasce di popolazione”applicabile ad ampie fasce di popolazione

Responsabile scientifico: dott. Antonio Ferro –Direttore del Dipartimento di Prevenzione – ULSSDirettore del Dipartimento di Prevenzione ULSS 17 – Este (PD) Partner della Ricerca: Dipartimento di pPrevenzione ULSS 7 – Pieve di Soligo (TV)

Il target: popolazione presumibilmente sana

La maggior parte degli eventi cardiovascolari in una popolazione avvengono in soggetti a rischio intermedio. L’identificazione di tali soggetti diviene pertanto prioritariasoggetti diviene pertanto prioritaria.

La popolazione target è quella compresa tra i 45 e i 59 anni, nella quale è più frequente l’evento patologico, meglio nota l’efficacia delle “carte del rischio” e importante l’azione di modifica con guadagno di anni di vita in buona saluteanni di vita in buona salute.

La classe d’età 45-59 anni si rivolge poco ai MMG per la scarsità di sintomatologia clinica ed esiste ampio margine d’azione per i fattori di rischio comportamentali con modalità non farmacologiche.

Criteri di Esclusione

1. cardiopatia o cerebropatia ischemica;

2 patologie neoplastiche in fase attiva patologia2. patologie neoplastiche in fase attiva, patologia neurologica progressiva;

3. situazioni di deterioramento cognitivo o patologia psichiatrica;psichiatrica;

4. insufficienza renale cronica; ;

5. ipertensione arteriosa in terapia;

6. diabete mellito.

Gruppo AStile di vita sano ClassificazioneParametri nella normaASSISTENTE SANITARIA !!!

Counselling e valutazione:Anamnesi

Gruppo BStile di vita non sano parametri nella norma

Stili di vitaPressione Arteriosa

p

Gruppo CS il di i

Circonferenza AddominaleBMI

Stile di vita non sanoparametri non nella norma

BMIGlicemia

ed eventuale Colesterolemia

Gruppo C1Stile di vita sanoparametri non nella normaed eventuale Colesterolemia parametri non nella norma

Gr ppo DStile di vita NON sano :Fumatore; BMI > 25; CA > M 102 - F 88;

Gruppo DIn terapia, esclusione secondaria

Attività Fisica bassa o assente

Parametri NON nella norma: PA > 140/90; HGT > 110

Modello Organizzativo OCCASIONI SALUTEConsulenza individuale nutrizionale

Popolazione 45-59 anni RINFORZOA

Gruppi nutrizionaliCorsi per smettere fumo

Gruppi Cammino

Popolazione eleggibile B COUNSELLING

VALUTAZIONE

eleggibile

CHIAMATA attiva C COUNSELLING Invio a MMG

C1Adesione

C1 COUNSELLING Invio a MMG

Sollecito D COUNSELLING

Software gestionaleSoftware gestionale

Rich Internet Application (RIA):è una applicazione web che possiede le caratteristiche

e le funzionalità delle applicazioni desktope le funzionalità delle applicazioni desktop,

senza però necessitare dell'installazione sul disco p

fisso e dotata di un’interfaccia grafica,

facile e intuibile

Caratteristiche del softwareCaratteristiche del software

DataBase centralizzato, progettato per:

essere utilizzato contemporaneamente da più ULSS, anche di Regioni diverse;

essere utilizzato anche per campagne (round) rivolte a dipendenti di grandi aziende come le banche o i dipendenti stessi dell’ULSS.

POPAC"Programma Organizzato di Prevenzione Attiva Cardiovascolare”

Risultati biennio 2008 2010Risultati biennio 2008 - 2010

Classificazione dei 2.447 aderenti

P tt di P i C di lProgetto di Prevenzione CardiovascolareAzienda Ulss 17 biennio 2008-2010

D7,6%C

22,3%

A15,7%

B

A= Stile di vita sano Parametri nella normaC1

50,5%

B= Stile di vita non sano Parametri nella norma

C= Stile di vita non sano Parametri non nella norma

C1= Stile di vita sano

3,9%

C1 Stile di vita sano Parametri non nella norma

D= Esclusione tardiva

Dati: Pieve di Soligo Ulss 7 g

Invitati 517 di cui 322 Aderenti pari al 62%Invitati 517 di cui 322 Aderenti pari al 62%

classe C16%

classe D4% classe A

19%

classe C35%

A= Stile di vita sano Parametri nella norma

classe B36%

B= Stile di vita non sano Parametri nella norma

C= Stile di vita non sano Parametri non nella norma

C1= Stile di vita sanoC1 Stile di vita sano Parametri non nella norma

D= Esclusione tardiva

Ipertesi & Iperglicemici su 2 447 soggettiIpertesi & Iperglicemici su 2.447 soggetti

PA ≤ 140/90

Pressione Ateriosa

I t i

HGT ≤ 110

Glicemia HGT > 110

mg/dl5 6%

Non Rilevata1 6%

Ipertesi37%

Normotesi63%

5,6% 1,6%

Normoglicemici92,8%

BMI 2 447 ttiBMI su 2.447 soggetti

BMI < 2542,4%

BMI >3016,1%

BMI ≥ 25 ≤3041,6%

Maschi Femmine

40 0

50,0

60,0

10,0

20,0

30,0

40,0

Valo

re %

n° M 10400,0

BMI < 25 BMI ≥ 25 ≤30 BMI >30

n M 1040

n° F 1407

Cintura Addominale 2 447 ttiCintura Addominale su 2.447 soggetti

Cintura Addominale M ≤ 102 - F ≤ 88

CA > Limite42,2%Nel Limite

57,8%

CA > Limite Nel Limite

60,0

70,0

%

CA > Limite Nel Limite

20,0

30,0

40,0

50,0

Valo

re %

n° M 10400,0

10,0

Maschi Femmine

n M 1040

n° F 1407

Attività Fisica 2 447 ttiAttività Fisica su 2.447 soggetti

Assente22 73%

Vigorosa11 22%

Lieve17,62%

22,73%11,22%

Moderata48,42%

L’attività fisica viene classificata tramite un algoritmo che segue le indicazioni del questionario internazionale sull’attività fisicale indicazioni del questionario internazionale sull attività fisica

IPAQ

(International Physical Activity Questionnaire)

Fumo 2 447 ttiFumo su 2.447 soggetti

FumatoriFumatori 18.68%

Numero sig. medie giornaliere

n. >16 sig.die36%

n. 0-5 sig/die26%

n° M 1040n M 1040

n° F 1407

n. 6-15 sig/die

38%

Proposte di salute

600

700

800

900

200

300

400

500

0

100

Disponibilità 298 147 852 85

Gruppo cammino Gruppo smettere fumare

Gruppo nutrizione Gruppo nutrizione individuale

Aderenti ai Percorsi Aziendali %

p

Adesione 53 17 58 54

83,1

60

70

80

90

17,58

27,41

20

30

40

50

60

,11,62

0

10

20

Gruppi Cammino Gruppi Fumo Gruppi Nutrizionali Cons.Ind. Nutrizionale

Follow-up dei B:modello organizzativomodello organizzativo

VALUTAZIONEB COUNSELLING

OCCASIONI SALUTEVALUTAZIONE OCCASIONI SALUTE

Consulenza individuale nutrizionaleGruppi nutrizionali

Corsi per smettere fumoCorsi per smettere fumoGruppi Cammino

Adesione

1 annoFase PRE

F POST

VALUTAZIONEclasse modificata?

Fase POST

classe modificata?

Valutazione del Rischio Cardiovascolare i i B C ( i l i li i i)nei soggetti B e C (risultati preliminari)

è descritto da 6 categorie di rischio di Malattie Cardiovascolari (MCV)( )

considera 6 fattori di rischio: •genereconsidera 6 fattori di rischio: •genere,•età (da 45 a 59 anni), •abitudine al fumo di sigaretta•abitudine al fumo di sigaretta, •pressione arteriosa sistolica, •diabete,diabete, •colesterolemia•(manca attività fisica)

B= Stile di vita non sano parametri nella norma

C= Stile di vita non sano e ( f )C Stile di vita non sano e parametri non nella norma

Rischio Cardiovascolare all’inizio del progetto per 1.048 soggetti

Prima del progettoFemmine

592 456

Prima del progettoMaschi

n = 592

Classe %

MCV VI 0

n = 456

Classe %

MCV VI 0MCV VI 0

MCV V 0

MCV VI 0

MCV V 0,9

MCV IV 0

MCV III 0,3

MCV IV 2,6

MCV III 10,7

MCV II 1,9

MCV I 97,8

MCV II 62,3

MCV I 23,5

Rischio Cardiovascolare Popolazione Femminile

Prima del progettoUn anno dopo

l’inizio del progettog

n = 592

Classe %

n = 62

Classe %Classe %

MCV VI 0

MCV V 0

Classe %

MCV VI 0

MCV V 0MCV V 0

MCV IV 0

MCV III 0 3

MCV V 0

MCV IV 0

MCV III 0MCV III 0,3

MCV II 1,9

MCV I 97 8

MCV III 0

MCV II 0

MCV I 100MCV I 97,8 MCV I 100

Rischio Cardiovascolare Popolazione Maschile

Prima del progettoUn anno dopo

l’inizio del progettog

n = 456

Classe %

n = 36

Classe %Classe %

MCV VI 0

MCV V 0 9

Classe %

MCV VI 0

MCV V 0MCV V 0,9

MCV IV 2,6

MCV III 10 7

MCV V 0

MCV IV 0

MCV III 8 3MCV III 10,7

MCV II 62,3

MCV I 23 5

MCV III 8,3

MCV II 63,9

MCV I 27 8MCV I 23,5 MCV I 27,8

Follow-up BMI (n=191)

60%52,4% 49,2%

40%

50%

37,2% 39,8%

30%

40%

PREPOST

20%10,5% 11%

0%

10%

0%< 25 ≥25 e ≤ 30 > 30

Circonferenza addominale (n=191)Circonferenza addominale (n 191)

69 1%

60%

70% 55,5%

69,1%

40%

50%44,5%

30,9%PRE

20%

30% POST

0%

10%

circonferenza £ 88 Femmine e circonferenza > 88 Femmine ecirconferenza ≤ 88 circonferenza >88 Femminecirconferenza £ 88 Femmine e £ 102 Maschi

circonferenza > 88 Femmine e > 102 Maschi

circonferenza ≤ 88 Femmine e ≤ 102 Maschi

circonferenza >88 Femmine e > 102 Maschi

Rispetto alla fase PRE, nella fase POST i soggetti hanno significativamente migliorato la loro circonferenza addominale

(OR 1,79 con CI 95% 1,15-2,79 e p<0,01)

Livello di attività fisica (n=191)Livello di attività fisica (n 191)

Rispetto alla fase PRE, nella fase POST i soggetti svolgono un'attività fisica moderata o vigorosa

f i ifi ti t icon una frequenza significativamente maggiore (OR 1,85 con CI 95% 1,21-2,84 e p<0,01)

Fumo (n=191)

81 7%

80%

90% 77,5% 81,7%

60%

70%

40%

50%

22 5% 18 3%

PREPOST

20%

30%22,5% 18,3%

0%

10%

No SiNo Si

Follow-up: Rivalutate di 200 soggetti in classe C

Questionario post telefonico

Miglioramento Abitudini Alimentari

44,33Diminuito il consumo di sale

57,14Diminuito consumo zuccherie grassi

18,71

A t t ° i i f tt

Aumentato porzioni di pesce

60,19

0 10 20 30 40 50 60 70

Aumentato n° porzioni fruttao verdura

Valore %

Follow-up: Rivalutate di 200 soggetti in classe C

Questionario post telefonico

Consapevolezza

79,8Valutazione delleproprie abitudini di vita

80,3Aumento della

consapevolezza degli

64 04Aumento della

cosapevolezza dello

stili di vita

64,04

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

cosapevolezza dellostato di salute

Valore %

Progetto CCM 2009“Atti i di tt di i di l i i l“Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul

modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”

7 Ul t i ti7 Ulss partecipanti : 1 - Belluno2 - Feltre8 - Asolo

15 Alt P d15 - Alta Padovana18 - Rovigo19 Adria19 - Adria21 - Legnago

Popolazione eleggibile: 30.267

Progetto CCM 2009“Atti i di tt di i di l i i l“Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”

Fase operativa (chiamata attiva da parte dellaFase operativa (chiamata attiva da parte della Centrale Operativa Screening):Iniziata con tempistiche diverse a partire da maggio p p gg2011 (alcune ULSS hanno cominciato le prime visite durante i mesi di Luglio e Agosto – in pieno periodo estivo))

Risultati (al 30 settembre 2011):l i i i 323popolazione invitata: 3235 persone

popolazione visitata: 1824 persone

tasso di adesione 56 3%tasso di adesione: 56,3%( a tale data ULSS 8 e 21 non hanno ancora iniziato con le attività)

Progetto CCM 2009“Atti i di tt di i di l i i l“Attivazione di un progetto di prevenzione cardiovascolare primaria sul modello dei programmi di screening oncologico (“IV screening”)”

Attribuzione della Classe di Rischio della popolazione visitata:

classe A: 21, %classe A: 21, % classe B: 57,6%classe C: 17 2%classe C: 17,2%classe D: 4,2%

COSTI: in 1 anno =2.200 inviti1 250 d ti

Primo livello=1.250 aderenti

• Costo Personale Sanitario 39.000 € anno per ogni AS (7 ambulatori a settimana con media di 13 invitati)

• Costo 1 Personale Amministrativo occupato al 70% delle 36 ore: 25 000 €delle 36 ore: 25.000 €

• Costo stick glicemico (0,5 ciascuno)

• Costo Tipografia (inviti, solleciti, referti…) 0,6 € cadauno

• Costo Marketing 700 €

Costo complessivo 65.000 €: circa 50 € per ogni aderente

Criticità

1. Coinvolgimento dei Medici di famiglia;

2. Attualmente modello legato alle “Utap”;

3 Mancato follow-up del gruppo “C” (20%3. Mancato follow-up del gruppo C (20% drop –out);

4. Difficoltà organizzative in mancanza di una centrale screening;

Criticità (n. 200 soggetti classe C/C1 rivalutazione telefonica dopo 1 anno)

Utenti Classe C/C1 visti dal MMG dopo indicazione

Dato nuovo appuntamento

dopo

NO

pquestionario telefonico in accordo con i 20,4% SI

79,6%

accordo con i MMG

In ProgressgSostenibilità?Sostenibilità?

valutazione HTA

sui costi

Evidenze sui risultati a distanza

di tempo sui costidi tempo

Progetto diProgetto di prevenzione delle

recidive in soggetti i f t ti

Gestione screening classe

Avvio Regionale n.7 Aziende

infartuatiC - C1

Sanitarie

Conclusioni

un modello organizzativo di screening cardiovascolare primario è fattibile e sostenibile (con tutte le correzioni del caso)

si evidenziano una quota importante di ipertesi (24%) e di soggetti con glicemia elevata (5 %) che vengono “scoperti” dalsoggetti con glicemia elevata (5 %) che vengono scoperti dal programma

Fondamentale la collaborazione con la Medicina di Famiglia-UTAP e il DISTRETTO per gli aspetti gestionali, per il supportoUTAP e il DISTRETTO per gli aspetti gestionali, per il supporto nel Comitato Scientifico, ecc.

Conclusioni

il primo livello svolto da un Assistente Sanitaria si dimostra di alta qualità ed efficacia e permette l’utilizzo del tempo del MMG su un minimo numero di soggetti particolarmente a rischioutilizzando l’esperienza della centrale di screening si possono raggiungere economie di scala e una alta qualità nell’interventoPromettenti i primi risultati sulla valutazione del rischio

di l d i i B C d di f llcardiovascolare dei soggetti B e C ad un anno di follow- up I Dipartimenti di Prevenzione possono e debbono giocare un r olo fondamentale q ali “HUB” di n programma organi atoruolo fondamentale quali “HUB” di un programma organizzato di prevenzione cardiovascolare.

IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE “HUB”di nuovi PERCORSI fuori e dentro l’AZIENDA SANITARIA

Grazie !

i l hi i i ll f i i di imassimo valsecchi, giovanni guastella, stefano ivis e medici Utap,antonino trimarchi, maria-gabriella penon, francesca talpo maria cristina bettini silvio brusaferro efrancesca talpo, maria cristina bettini,silvio brusaferro e alessandro moro, tiziana menegon, sandro cinquetti e vittorio carreri