valvulopatias

VALVULOPATIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRALINSUFICIENCIA MITRAL

DEFINICION.DEFINICION.

Defecto de coaptación que permite el reflujo anormal de Defecto de coaptación que permite el reflujo anormal de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda.izquierda.

VI

AI

INSUFICIENCIA MITRAL

ANATOMIA DEL APARATO ANATOMIA DEL APARATO VALVULAR MITRALVALVULAR MITRAL

PARTES DEL APARATO VALVULAR PARTES DEL APARATO VALVULAR MITRALMITRAL

ANILLO

VELO >

VELO <

PARTES DEL APARATO VALVULAR PARTES DEL APARATO VALVULAR MITRALMITRAL

VP

AI

AO

VAO

VI

CUERDAS TENDINEAS

MUSCULOS PAPILARES

PARED VENTRICULAR


ETIOLOGIAETIOLOGIA

INSUFICIENCIA MITRAL AGUDA

Alteraciones del anillo mitral

Endocarditis infecciosa (formación acceso)

Trauma (cirugía valvular)

Pérdida paravalvular por interrupción de sutura (problemas técnicos o EI)

Alteraciones de las valvas

EI (perforación o interferencia del cierre por vegetación)

Trauma (rotura durante valvotomía con balón o trauma penetrante)

Tumores (mixoma auricular)

Degeneración mixomatosa

Lupus eritematoso sistémico (lesión Libman-Sacks)

Rotura de cuerdas tendinosas

Idiopática

Degeneración mixomatosa (PVM, síndrome Marfan, síndrome Ehlers-Danlos)

EI

Fiebre reumática aguda

Trauma (valvotomía con balón, trauma cerrado tórax)

Alteraciones músculos papilares

Enfermedad coronaria (disfunción o ruptura)

Disfunción VI global aguda

Enfermedad infiltrativa (amiloidosis, sarcoidosis)

Trauma

Alteraciones de prótesis VM

Perforación de valvular Porcina (EI)

Degeneración válvula porcina

Inmovilización del disco o la bola de la prótesis mecánica

INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA

Inflamatoria

Reumatismo cardiaco

LES

Esclerodermia

Degenerativa

Degeneración mixomatosa de la VM (síndrome clic-soplo de Barlow, valva prolapsante, MVP)

Síndrome Marfan

Síndrome Ehlers-Danlos

Pseudoxantoma elasticum

Calcificación del anillo mitral

INSUFICIENCIA MITRAL CRONICA

Infecciosa

EI afectando valvas normales, anormales o protésicas

Estructural

Ruptura cuerdas (espontánea o secundaria a IAM, trauma, PVM, EI)

Ruptura y disfunción de MP (isquemia o IAM)

Dilatación del anillo y el VI (miocardiopatia congestiva, dilatación aneurismática del VI)

Miocardiopatia hipertrófica

Pérdida peri-protésica

IM SecundariaIM Secundaria

Cuando es debida a una alteración del Cuando es debida a una alteración del ventventrírículo izquierdoculo izquierdo

Miocardiopatia dilatadaDilatacion ventricularInfarto antiguo de MiocardioHipertrofia AsimetricaMiocardiopatia Hipertrofica

Insuf. Leve a Moderada

Crónicas


FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA



AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS


REPERCUSION ANTEROGRADAREPERCUSION ANTEROGRADA

AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS


REPERCUSION RETROGRADAREPERCUSION RETROGRADA

AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

PRESIONHIDROSTATICA

PRESIONONCOTICA

CAPILAR

VENAARTERIA

CAPILAR PULMONAR NORMAL

PRESIONHIDROSTATICA

HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR

PRESIONONCOTICA

CAPILAR

VENAARTERIA

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA MITRAL

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO

FUERZAS DE STARLING EN EL FUERZAS DE STARLING EN EL CAPILARCAPILAR

O2


AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS

FUERZAS DE STARLING EN LA FUERZAS DE STARLING EN LA HIPERTENSION VENO CAPILARHIPERTENSION VENO CAPILAR

O2

PresiónHidrostática

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

SINTOMAS EN INSUFICIENCIA SINTOMAS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL

DISNEADISNEA Asociado a PVM y velos redundantes hay un síndrome de Asociado a PVM y velos redundantes hay un síndrome de

disfunción autónoma : * Palpitaciones disfunción autónoma : * Palpitaciones

* Dolor Precordial atípico* Dolor Precordial atípico

* Fatiga fácil* Fatiga fácil

* Intolerancia al ejercicio.* Intolerancia al ejercicio.

* Disnea* Disnea

* Fenómenos Ortostáticos.* Fenómenos Ortostáticos.

* Síncope.* Síncope.

SINTOMAS EN INSUFICIENCIA SINTOMAS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL

DISNEA.DISNEA.

1. Definición . Sensación de falta de aire.1. Definición . Sensación de falta de aire.

2. Clasificación .2. Clasificación .

I II III IVI II III IV

New YorkNew York No D DGE DPE DR No D DGE DPE DR

CanadaCanada DGE DME DPE DR DGE DME DPE DR

ErgométricaErgométrica > 7 5 - 7 3 - 5 < 3 METS > 7 5 - 7 3 - 5 < 3 METS

SIGNOS EN INSUFICIENCIA SIGNOS EN INSUFICIENCIA MITRALMITRAL

ECTOSCOPIA.ECTOSCOPIA.

- Insuf. Mitral Crónica : - Adelgazado- Insuf. Mitral Crónica : - Adelgazado

- Sentado y con los pies colgando si - Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.esta descompensado.

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES..

Presión Sistólica : Ligeramente elevada.Presión Sistólica : Ligeramente elevada.

Presión diastólica: Ligeramente disminuida.Presión diastólica: Ligeramente disminuida.

Pulso : Con tendencia a ser saltón, suele ser regular. Pulso : Con tendencia a ser saltón, suele ser regular.


EXAMEN DE CUELLO.EXAMEN DE CUELLO.

- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.

- Leve danza arterial.- Leve danza arterial.

EXAMEN DEL PRECORDIO.EXAMEN DEL PRECORDIO.

- Choque de punta desplazado hacia abajo y hacia afuera.- Choque de punta desplazado hacia abajo y hacia afuera.

- Impulso ventricular izquierdo +.- Impulso ventricular izquierdo +.

- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE

- Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos.- Ruidos cardiacos de buena intensidad, rítmicos.

- 1R disminuido de intensidad.- 1R disminuido de intensidad.



- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la - 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonarhipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar

- Desdoblado- Desdoblado

- 3R presente en casi todas las IM importantes.- 3R presente en casi todas las IM importantes.

- Soplo sistólico, holosistólico, rejurjitativo, mejor audible en - Soplo sistólico, holosistólico, rejurjitativo, mejor audible en foco mitral, irradiado a la axila.foco mitral, irradiado a la axila.

EXAMEN DEL EPIGASTRIO.EXAMEN DEL EPIGASTRIO.

La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.VD.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

ElectrocardiogramaElectrocardiograma : :

Crecimiento de cavidades izquierda, FA.Crecimiento de cavidades izquierda, FA.

Radiología:Radiología:Cardiomegalia importante : expensa de Cardiomegalia importante : expensa de cavidades izquierdas.cavidades izquierdas.Signos de congestión pulmonar.Signos de congestión pulmonar.Calcificación del anillo mitral.Calcificación del anillo mitral.


Ecocardiografía:Ecocardiografía:

Rápida apertura de la mitral en la Rápida apertura de la mitral en la primera primera parte de la diastole ventricular.parte de la diastole ventricular.

Dilatación auricular izquierda.Dilatación auricular izquierda.

Signos de sobrecarga diastólica del Signos de sobrecarga diastólica del VI:dilatación VI:dilatación de VI, hipercinesia del de VI, hipercinesia del septum.septum.

IMS:Cierre precoz de la válvula aórtica.IMS:Cierre precoz de la válvula aórtica.

SEVERA INSUFICIENCIA MITRAL

INSUFICIENCIA MITRAL MODERADAINSUFICIENCIA MITRAL MODERADA

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Médico:Médico:

Tto de falla cardíaca.Tto de falla cardíaca.

F A: Digital , antagonistas del Calcio, B B F A: Digital , antagonistas del Calcio, B B amiodarona.amiodarona.

Anticoagulación oral : dicumarínicos INR Anticoagulación oral : dicumarínicos INR 2-3.2-3.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Quirúrgico :Quirúrgico :IM grave, no calcificada o con válvulas IM grave, no calcificada o con válvulas

móviles, anillo mitral dilatado, IM secundaria a móviles, anillo mitral dilatado, IM secundaria a rotura de cuerdas de la valva posterior o rotura de cuerdas de la valva posterior o perforación de una válvula por EI.perforación de una válvula por EI.

Reparación valvular, susticuión valvular Reparación valvular, susticuión valvular completa o parcial.completa o parcial.

PROTESIS MECANICAS

PROTESIS BIOLOGICAS

ESTENOSIS MITRAL

ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL

DEFINICION.DEFINICION.

Disminución del área de apertura V. Mitral.Disminución del área de apertura V. Mitral.

Area normal : 4 - 6 cm2.Area normal : 4 - 6 cm2.

Solo por debajo de 2.5 cm2 aparecerán síntomas de ICC.Solo por debajo de 2.5 cm2 aparecerán síntomas de ICC.

Causas poco frecuentes de estenosis Causas poco frecuentes de estenosis mitralmitral

Carcinoide maligno Carcinoide maligno Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico Artritis reumatoideArtritis reumatoideAmiloidosis cardiaca Amiloidosis cardiaca Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) Mucopolisacaridosis (Hunter-Hurley) MetisergidaMetisergidaMixomas y trombos en aurícula izquierda Mixomas y trombos en aurícula izquierda Cor Cor triatriatumtriatriatumCalcificación del anillo mitral Calcificación del anillo mitral Endocarditis de Löeffler Endocarditis de Löeffler

Estenosis mitral.Estenosis mitral.

Soplo diastólico de baja Soplo diastólico de baja frecuencia.frecuencia.

Más intenso a la mitad Más intenso a la mitad y final de la diástole.y final de la diástole.

Auscultado en foco Auscultado en foco mitral, en decúbito mitral, en decúbito lateral izquierdo.lateral izquierdo.

Frémito palpable.Frémito palpable. RR1 1 aumentado.aumentado.

SEVERIDAD DE LA SEVERIDAD DE LA ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRAL

LEVELEVE : Area de 1.6 - 2.0 cm2 : Area de 1.6 - 2.0 cm2

MODERADAMODERADA : Area de 1.0 - 1.5 cm2 : Area de 1.0 - 1.5 cm2

SEVERA SEVERA : Area < 1.0 cm2 : Area < 1.0 cm2

ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALPhysiology/Natural HistoryPhysiology/Natural History

Normal MVA 4 -5 cmNormal MVA 4 -5 cm22

Sx no aparecen hasta area < 2.5 cmSx no aparecen hasta area < 2.5 cm22

valve area (cmvalve area (cm sq)sq)mean gradient (mmHg)mean gradient (mmHg)**

MildMild > 1.5> 1.5 < 5< 5

ModerateModerate 1.0 - 1.51.0 - 1.5 5 -105 -10

SevereSevere < 1.0< 1.0 > 10> 10

* assumes normal cardiac output



AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO

FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL

PRESIONHIDROSTATICA

PRESIONONCOTICA

CAPILAR

VENAARTERIA

CAPILAR PULMONAR NORMAL

PRESIONHIDROSTATICA

HIPERTENSION VENO CAPILAR PULMONAR

PRESIONONCOTICA

CAPILAR

VENAARTERIA

FISIOPATOLOGIA DE LA ESTENOSIS MITRAL

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO


O2

CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO

SINTOMAS EN ESTENOSIS SINTOMAS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL

DISNEADISNEA

PALPITACIONESPALPITACIONES

HEMOPTISISHEMOPTISIS

DEFICIT NEUROLOGICODEFICIT NEUROLOGICO


PALPITACIONES.PALPITACIONES.

Por la presencia de arritmia extrasistólica auricular y con Por la presencia de arritmia extrasistólica auricular y con frecuencia la presencia de Fibrilación auricular.frecuencia la presencia de Fibrilación auricular.

HEMOPTISIS.HEMOPTISIS.

Trasudacion de eritrocitos por el incremento de la Presión Trasudacion de eritrocitos por el incremento de la Presión Capilar Pulmonar.Capilar Pulmonar.

Ruptura de venas pulmonares varicosas al árbol bronquial.Ruptura de venas pulmonares varicosas al árbol bronquial.


DEFICIT NEUROLOGICO.DEFICIT NEUROLOGICO.

Aurícula izquierda dilatada y en presencia de fibrilación Aurícula izquierda dilatada y en presencia de fibrilación auricular se hace trombogénica, apareciendo trombos en auricular se hace trombogénica, apareciendo trombos en especial en la orejuela, que pueden ser desprendidos a la especial en la orejuela, que pueden ser desprendidos a la circulación sistémica.circulación sistémica.

SIGNOS EN ESTENOSIS SIGNOS EN ESTENOSIS MITRALMITRAL

ECTOSCOPIA.ECTOSCOPIA.

- Adelgazado- Adelgazado

- Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.- Sentado y con los pies colgando si esta descompensado.

- Fascie mitral.- Fascie mitral.

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES..

Presión Sistólica : Disminuida.Presión Sistólica : Disminuida.

Presión diastólica: Normal.Presión diastólica: Normal.

Pulso : Parvus y totalmente irregular. Pulso : Parvus y totalmente irregular.


EXAMEN DE CUELLO.EXAMEN DE CUELLO.

- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.- Puede haber injurjitación yugular a los 45 grados.

- No hay danza arterial.- No hay danza arterial.


- Choque de punta desplazado hacia afuera, dentro del mismo - Choque de punta desplazado hacia afuera, dentro del mismo espacio intercostalespacio intercostal

- Impulso ventricular derecho +.- Impulso ventricular derecho +.

- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE- En ocasiones se palpa el cierre de la V. Pulmonar 2EICI - LPE

- Ruidos cardiacos de buena intensidad, en total arritmia.- Ruidos cardiacos de buena intensidad, en total arritmia.



- 1R de intensidad variable y puede estar :- 1R de intensidad variable y puede estar :

* Aumentado : Válvula fibrosada.* Aumentado : Válvula fibrosada.

* Disminuido : Válvula calcificada.* Disminuido : Válvula calcificada.

* Normal* Normal

- 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la - 2R puede variar de acuerdo a la presencia y la severidad de la hipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonarhipertensión pulmonar : - Reforzado en foco pulmonar

- Desdoblado- Desdoblado

- 3R ausente.- 3R ausente.

- Click de apertura con válvula fibrosada.- Click de apertura con válvula fibrosada.



- Soplo diastólico tipo rodamiento, audible en foco - Soplo diastólico tipo rodamiento, audible en foco mitral con la campana, no irradiado. Tiene un refuerzo mitral con la campana, no irradiado. Tiene un refuerzo presistólico en presencia de ritmo sinusal.presistólico en presencia de ritmo sinusal.

EXAMEN DEL EPIGASTRIO.EXAMEN DEL EPIGASTRIO.

La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del La presencia de impulso ventricular dice de Hipertrofia del VD.VD.

ESTENOSIS MITRALESTENOSIS MITRALAUSCULTACIONAUSCULTACION

1R

N

2R

DESDOBLADO

C


ElectrocardiogramaElectrocardiograma : :

Rirmo sinusal: CAI (P ancha y mellada II, Rirmo sinusal: CAI (P ancha y mellada II, componente negativo en Vcomponente negativo en V11 ). ).

Fibrilación Auricular Fibrilación Auricular Desviación del eje eléctrico a la derecha : más de Desviación del eje eléctrico a la derecha : más de +110 grados +110 grados

La presencia de hipertrofia ventricular derechaLa presencia de hipertrofia ventricular derecha Rx de TóraxRx de Tórax : :

Signos de Congestión Pulmonar .Signos de Congestión Pulmonar .Signos de CAI.Signos de CAI.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Ecocardiografía :Ecocardiografía :

Anatomía, Funcionalidad.Anatomía, Funcionalidad.

Valoración de la severidad de la estenosis mitralValoración de la severidad de la estenosis mitral

Severidad de la insuficiencia tricuspídea y de la Severidad de la insuficiencia tricuspídea y de la presión sistólica pulmonarpresión sistólica pulmonar

Presencia y severidad de otras valvulopatías Presencia y severidad de otras valvulopatías asociadasasociadas

Cateterismo cardíacoCateterismo cardíaco : :

Realización de valvuloplastía mitral con balón.Realización de valvuloplastía mitral con balón.Discordancia clínica –ecocardiográfica.Discordancia clínica –ecocardiográfica.Valoración del estado del arbol Coronario.Valoración del estado del arbol Coronario.

Diagnostico DiferencialDiagnostico Diferencial

- Mixoma auricular izquierdo - Mixoma auricular izquierdo - Otros tumores auriculares - Otros tumores auriculares - Trombo en auricula izquierda - Trombo en auricula izquierda - Endocarditis bacteriana- Endocarditis bacteriana- Enfermedad pulmonar veno-oclusiva - Enfermedad pulmonar veno-oclusiva - Corazón triatriatum - Corazón triatriatum - Anillo supravalvular mitral - Anillo supravalvular mitral - Comunicación interauricular - Comunicación interauricular

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

Disminuir los síntomas con el fin de mejorar o Disminuir los síntomas con el fin de mejorar o mantener una adecuada capacidad funcionalmantener una adecuada capacidad funcional

Tratar las complicaciones, principalmente la Tratar las complicaciones, principalmente la fibrilación auricular.fibrilación auricular.

Mantener una actitud conservadora para adecuar Mantener una actitud conservadora para adecuar en forma precisa la indicación de algún método de en forma precisa la indicación de algún método de tratamiento invasivotratamiento invasivo

TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO

Valvulotomía mitral “cerrada” Valvulotomía mitral “cerrada”

Comisurotomía “a corazón abierto” Comisurotomía “a corazón abierto”

Reemplazo valvular mitralReemplazo valvular mitral

Valvuloplastia percutánea por balónValvuloplastia percutánea por balón

UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFIA EN LA TOMA DE

DECISIONES INVASIVAS.

SEGUIMOS ?

INSUFICIENCIA AORTICAINSUFICIENCIA AORTICA

ETIOLOGIAETIOLOGIA

La insuficiencia aórtica en general La insuficiencia aórtica en general puede ser de etiología puede ser de etiología : :

VValvular o alvular o PPor una enfermedad de la raíz de la or una enfermedad de la raíz de la

aorta.aorta.

Desde un punto de vista anatómico la Desde un punto de vista anatómico la insuficiencia puede deberse a:insuficiencia puede deberse a:

1. Engrosamiento y retracción de las cúspides, lo 1. Engrosamiento y retracción de las cúspides, lo cual impide la normal coaptacióncual impide la normal coaptación de los velos. de los velos. Esto ocurre en la fiebre reumática, en la Esto ocurre en la fiebre reumática, en la endocarditis aórticaendocarditis aórtica..

2. Dilatación del anillo aórtico: en la sífilis, 2. Dilatación del anillo aórtico: en la sífilis, espondilitis anquilosante, Marfán,espondilitis anquilosante, Marfán,HTAHTA, , arteriosclerosis senil, enfarteriosclerosis senil, enf.. de la aorta ascendente de la aorta ascendente..

3. Prolapso valvular:en el aneurisma disecante de 3. Prolapso valvular:en el aneurisma disecante de la aorta, en la degeneraciónla aorta, en la degeneración mixomatosa o en mixomatosa o en defectos del tabique interventriculardefectos del tabique interventricular



AI VI

AO

AD VD

AP

CP

CS

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA

FISIOPATOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA AORTICA

VC

AD

VD

APCP

VP

AI

VI

AO


O2

ClínicaClínica

En la forma crónica los pacientes pueden En la forma crónica los pacientes pueden permanecer aspermanecer asiintomáticos entre 10 y 20ntomáticos entre 10 y 20 años años después de que se establezca la IA. después de que se establezca la IA.

Inicialmente puede manifestarse como unaInicialmente puede manifestarse como una sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza, sensación de latido en el cuello, dolor de cabeza,

palpitaciones y dolor torácico por elpalpitaciones y dolor torácico por el hiperactivo hiperactivo golpe cardíaco sobre la pared torácica, con buena golpe cardíaco sobre la pared torácica, con buena tolerancia al ejercicio.tolerancia al ejercicio.

ClínicaClínica

Posteriormente se desarrolla la sintomatología Posteriormente se desarrolla la sintomatología propia de insuficiencia cardíaca izquierdapropia de insuficiencia cardíaca izquierda

CCon menos frecuencia, isquemia miocárdicaon menos frecuencia, isquemia miocárdica--

El síncope es muy raro y la muerte súbita muchoEl síncope es muy raro y la muerte súbita mucho

menos frecuente que en la EA y casi siempre menos frecuente que en la EA y casi siempre aparecen en enfermos sintomáticos.aparecen en enfermos sintomáticos.

ClínicaClínica

A la exploración existe elevación de la A la exploración existe elevación de la presión arterial sistólica, descenso de lapresión arterial sistólica, descenso de ladiastólica e incremento, por tanto, de la diastólica e incremento, por tanto, de la presión diferencial. presión diferencial.

El pulso El pulso es saltónes saltón..

Los latidos arteriales conLos latidos arteriales con frecuencia son frecuencia son visibles. visibles.

ClínicaClínica

El latido de la punta está fuertemente desplazado El latido de la punta está fuertemente desplazado lateralmentey hacia abajo. lateralmentey hacia abajo.

Se puede palpar un thrill diastólico en el borde Se puede palpar un thrill diastólico en el borde esternal izquierdo.esternal izquierdo.

La característica más típica en la auscultación es la La característica más típica en la auscultación es la presencia de un soplo diastólicopresencia de un soplo diastólico inmediatamente inmediatamente después del segundo ruido, en decrescendo, que se después del segundo ruido, en decrescendo, que se oye mejoroye mejor en tercer espacio intercostal izquierdo. en tercer espacio intercostal izquierdo. Puede haber un tercer y cuarto ruidos.Puede haber un tercer y cuarto ruidos.

Sobrecarga diastólica

Hipertrofia Ventricular Izquierda Patrones de sobrecarga

ESTENOSIS AORTICAESTENOSIS AORTICA

La estenosis aórtica es un trastorno de la válvula que estrecha la abertura de la válvula aórtica

El área normal de la válvula aórtica es de El área normal de la válvula aórtica es de 2,5 a 3,6 cm2. 2,5 a 3,6 cm2.

No se produce un gradienteNo se produce un gradiente significativo significativo hasta que el área se reduce a la mitad.hasta que el área se reduce a la mitad.

CCausas de la estenosis ausas de la estenosis aórticaaórtica

Fiebre Fiebre reumática, reumática, DDegenerativa egenerativa MMalformación congénita de la válvulaalformación congénita de la válvula

EtiologíaEtiología

La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más La estenosis aórtica es la valvulopatía crónica más frecuente y predomina enfrecuente y predomina en varones. La obstrucción varones. La obstrucción puede encontrarse a tres niveles:puede encontrarse a tres niveles:

1. Supravalvular: de origen congénito.1. Supravalvular: de origen congénito. 2. Subvalvular: en la miocardiopatía hipertrófica o 2. Subvalvular: en la miocardiopatía hipertrófica o

en la estenosis aórtica subvalvularen la estenosis aórtica subvalvular congénita congénita aislada.aislada.

3. Valvular: es la forma más frecuente.3. Valvular: es la forma más frecuente.

SSíntomas típicos de la íntomas típicos de la estenosis aórticaestenosis aórtica

DDisnea, isnea, SSíncope (pérdida de conocimiento), íncope (pérdida de conocimiento), DDolor torácico e olor torácico e IIncluso muerte repentinancluso muerte repentina

La angina es el síntoma más frecuente.La angina es el síntoma más frecuente.

El síncopeEl síncope suele ser de esfuerzo y suele ser de esfuerzo y ortostático. ortostático.

La disnea de esfuerzo por insuficiencia La disnea de esfuerzo por insuficiencia cardíaca izquierda es el síntoma de peor cardíaca izquierda es el síntoma de peor pronóstico.pronóstico.

La más grave manifestación de la EA es la La más grave manifestación de la EA es la muerte súbita, que aparece en un 10-muerte súbita, que aparece en un 10- 20% de 20% de los casoslos casos..

La existencia de una obstrucción La existencia de una obstrucción al TSVIal TSVI supone unasupone una sobrecarga de presión para el sobrecarga de presión para el ventrículo. ventrículo.

Dado que la EA representa una sobrecargaDado que la EA representa una sobrecarga

crónica, el ventrículo se hipertrofia y eleva crónica, el ventrículo se hipertrofia y eleva la presión sistólica intraventricular, lola presión sistólica intraventricular, lo

que permite que el paciente permanezca que permite que el paciente permanezca asintomático durante mucho tiempo.asintomático durante mucho tiempo.

Fisiopatología

Aortic StenosisAortic StenosisPhysiologic Principles-Natural HistoryPhysiologic Principles-Natural History

Normal aortic valve area is 3.0 - 4.0 cmNormal aortic valve area is 3.0 - 4.0 cm22

Circulation affected when valve area is Circulation affected when valve area is reduced by ~ 75% (i.e. 0.75 - 1.0 cmreduced by ~ 75% (i.e. 0.75 - 1.0 cm22))valve area (cmvalve area (cm sq)sq)mean gradient (mm Hg)mean gradient (mm Hg)**

MildMild > 1.5> 1.5 < 25< 25

ModerateModerate 1.0 - 1.51.0 - 1.5 25 - 5025 - 50

SevereSevere < 0.75< 0.75 > 50> 50

* assumes normal cardiac output


Bonow et al. Valvular Guidelines. Circ

Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968


Once symptoms Once symptoms develop, average develop, average survival is 2-3 yrssurvival is 2-3 yrs

With LV systolic With LV systolic dysfunction, there dysfunction, there may be increased may be increased risk of sudden death risk of sudden death and permanent LV and permanent LV dysfunction dysfunction

Aortic StenosisAortic StenosisManagement GuidelinesManagement Guidelines

Low Gradient ASLow Gradient AS Special caseSpecial case Minimal valve mobility and low cardiac outputMinimal valve mobility and low cardiac output Calculated valve area is small but pressure Calculated valve area is small but pressure

gradient is also smallgradient is also small Functional vs. fixed AS?Functional vs. fixed AS? Consider dobutamine stress test (DSE) to Consider dobutamine stress test (DSE) to

clarifyclarify


Recommendations for AVRRecommendations for AVR

Class IClass I

– Severe AS and symptomsSevere AS and symptoms

– Severe AS (with or without sxs) Severe AS (with or without sxs) andand need for CABG, need for CABG, other valve replacement or aortic surgeryother valve replacement or aortic surgery

Class IIaClass IIa

– Moderate AS and need for other cardiac surgeryModerate AS and need for other cardiac surgery

– Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or Asymptomatic severe AS and diminished LVEF or hypotensive response to exercisehypotensive response to exercise


Recommendations for AVR (cont.)Recommendations for AVR (cont.)

Class IIbClass IIb– Asymptomatic AS and VT, severe LVH (>15mm)Asymptomatic AS and VT, severe LVH (>15mm)

or valve area <0.6 cmor valve area <0.6 cm22

Class IIIClass III– Asymptomatic AS with none of the aboveAsymptomatic AS with none of the above

Pulso arterial y VenosoPulso arterial y Venoso

A la exploración el pulso arterial es A la exploración el pulso arterial es típicamente parvus et tardus. típicamente parvus et tardus.

Puede estarPuede estar acentuada la onda "a" del pulso acentuada la onda "a" del pulso venos yugular debido a disminución de la venos yugular debido a disminución de la distensibildistensibiliidaddad ventricular. ventricular.

El El choquechoque de punta es de punta es localizado y no se localizado y no se encuebntra desplazado.encuebntra desplazado.

Se puedeSe puede palpar un thrill sistólico en el área palpar un thrill sistólico en el área aórtica. aórtica.

En la auscultación, el dato más típico es laEn la auscultación, el dato más típico es la

presencia de un soplo sistólico de eyección presencia de un soplo sistólico de eyección en foco aórtico, que se irradia a carótidas.en foco aórtico, que se irradia a carótidas.

1er Ruido (R1) 2 Ruido RuidosAgregados

Soplos

Estenosis aórtica(2º espacio paraesternal derecho, borde esternal izquierdo y ápex.Irradiado al cuello).

A2

disminuido. desdoblamien-to paradójico de R2

Clic de apertura (después de R1).

R4

Sístole: soplo eyectivo en rombo (predominio mesosistólico).

Pulso arterial parvus y tardus. Latido de ventrículo izquierdo sostenido.

Pulsos

Estenosis aórtica

Sobrecarga sistólica

Hipertrofia Ventricular Izquierda Patrones de sobrecarga

RECOMENDACIONES PARA LA INDICACION QXEN ESTENOSIS AORTICA SEVERA ASINTOMATICA

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Parámetro Comportamiento Resultado

Área

Se reduce lentamente debido al proceso inflamatorio crónico •Dificulta el lleno

ventricular •Aumenta la presión en AI •Reducción de la capacidad funcional

Gradiente Inversamente proporcional al área. Directamente proporcional al flujo. Depende de: •Presión en AI •Presión diastólica de VI •Frecuencia cardíaca •Flujo transvalvular

Aumenta la presión en AIAumenta en forma desproporcionada con el ejercicio

Aurícula izquierda Cambios estructuralesCambios funcionales

Conducen a los cambios funcionalesDesarrollo potencial de trombosAumento de la rémora auricular (trombos, mayor aumento de la presión)Pérdida de la "patada" auricular

Parámetro Comportamiento Resultado Circulación pulmonar Depende de:

•Presión en el circuito pulmonar•Resistencia pulmonar•Vasculatura pulmonar •Volumen sanguíneo pulmonar

En los estadios iniciales aumenta en forma intermitente, sin aumento de la resistencia pulmonar Cuando la hipertensión pulmonar es sostenida provoca sobrecarga ventricular derecha Cambios histológicos similares a las cardiopatías congénitas con shunt de izquierda a derecha Acumulación de líquido en los pulmones (edema pulmonar

Ventrículo derecho Cambia cualitativamente su función (comienza a manejar cambios de presión y no de volumen)

Dilatación e hipertrofia ventricular derecha y deterioro de la función sistólica

Ventrículo izquierdo Habitualmente no se observa repercusión en esta cámara

No existe compromiso funcional significativo

Parámetro Mecanismo de producción

Implicancias

Síntomas:•disnea

Retrógrado: por congestión venosa pulmonar Anterógrado: por hipoperfusión muscular durante el ejercicio

Aumenta en función de la severidad hemodinámica. En ocasiones puede exacerbarse debido a la presencia de concausas

•fatiga

Limitación del gasto cardíaco en esfuerzo, con hipoperfusión periférica. Se acompaña de hiperresistencia pulmonar

Se presenta en estadios avanzados. Hace sospechar en hipertensión pulmonar severa y/o disfunción ventricular derecha

•palpitaciones Dilatación de la aurícula izquierda, que provoca alteraciones del ritmo sinusal normal

Hace sospechar la intercurrencia de episodios de fibrilación auricular paroxística

•congestión venosa El dolor en hipocondrio derecho es secundario a la hepatomegalia, producto de la congestión derecha.

Se asocia con hipertensión pulmonar severa, hiperresistencia y disfunción ventricular derecha

Parámetro Mecanismo de producción

Implicancias

•hemoptisis Secundaria a hipertensión venocapilar pulmonar. Obedece a la ruptura de venas bronquiales

Se puede expresar clínicamente desde la apoplejía pulmonar, hasta el esputo hemoptoico (edema pulmonar o infecciones pulmonares), hemoptisis franca (infarto pulmonar) o episodios recurrentes (hemosiderosis pulmonar)

Otros síntomas•dolor torácico

Embolia pulmonar o isquemia ventricular derecha

Descartar embolia pulmonar (anticoagular)

•ronquera Compresión del nervio recurrente laríngeo

Dilatación de arteria pulmonar o aurícula izquierda

•convulsiones Embolias cerebrales Trombos en aurícula

izquierda

TRATAMIENTO INVASIVOTRATAMIENTO INVASIVO

Se propusieron diferentes modalidades de Se propusieron diferentes modalidades de tratamiento que, de acuerdo al orden histórico tratamiento que, de acuerdo al orden histórico en que se desarrollaron, incluyen en que se desarrollaron, incluyen valvulotomía mitral "cerrada"valvulotomía mitral "cerrada" comisurotomía "a corazón abierto" comisurotomía "a corazón abierto" reemplazo valvular mitral reemplazo valvular mitral valvuloplastia percutánea por balón valvuloplastia percutánea por balón

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