PNEUMONIA YANG BERHUBUNGAN DENGAN PEMAKAIAN VENTILATOR(VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA / VAP)

Disusun Oleh :R I F Q I0810221074

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONALSMFPENYAKIT PARU RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO2009

BAB I PENDAHULUAN

Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) menimbulkan angka kesakitan dan kematian yang tinggi serta kerugian produktivitas kerja. Infeksi saluran napas bawah akut (ISNBA) dapat dijumpai dalam berbagai bentuk, tersering adalah dalam bentuk pneumonia. Pneumonia ini dapat terjadi secara primer atau merupakan tahap lanjutan manifestasi lSNBA lainnya misalnya sebagai perluasan bronkiektasis yang terinfeksi.1Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauVentilator-associated pneumonia(VAP) terus berlanjut menjadi komplikasi pada 8-28% pasien yang menggunakan ventilasi mekanik. Berbeda dengan infeksi pada organ-organ lain yang lebih sering terlibat (misalnya saluran kemih dan kulit), dimana angka kematian rendah antara 1 hingga 4%, tingkat angka kematian VAP berkisar dari 24-50% dan dapat mencapai 76% pada beberapa keadaan atau pada infeksi paru yang disebabkan oleh patogen-patogen beresiko tinggi. Organisme-organisme yang paling dominan bertanggung jawab pada infeksi ini diantaranyaStaphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa,danEnterobacteriaceae, namun agen-agen etiologi ini berbeda-beda bergantung dari populasi pasien di unit perawatan intensif (ICU), lama perawatan di rumah sakit, dan terapi antimikroba sebelumnya.2Diagnosis pneumonia harus didasarkan kepada pengertian patogenesis penyakit hingga diagnosis yang dibuat mencakup bentuk manifestasi, beratnya proses penyakit dan etiologi pneumonia. Cara ini akan mengarahkan dengan baik kepada terapi empiris dan pemilihan antibiotik yang paling sesuai terhadap mikroorganisme penyebabnya. Oleh karena pemberian antimikroba yang sesuai pada pasien dengan VAP secara signifikan dapat memberikan hasil yang baik, identifikasi pasien yang terinfeksi secara cepat dan pemilihan antimikroba yang akurat akan menggambarkanpencapaian klinis yang penting.1Penggunaan teknik bronkoskopi pada pasien yang secara klinis dicurigai VAP dan pengambilan spesimen denganbronchoalveolar lavage(BAL) pada area paru yang terkena mempermudah dokter untuk merencanakan strategi terapetik, dimana hal ini jauh lebih baik ketimbang hanya berdasarkan evaluasi klinis. Jika bronkoskopi fiberoptik tidak tersedia untuk menangani pasien yang secara klinis dicurigai mengalami VAP, maka dapat direkomendasikan penggunaan prosedur diagnostik nonbronkoskopi sederhana ataupun penggunaan strategi penilaian (scoring) klinis dari tujuh variabel untuk menentukan rencana terapi antibiotik.Pemilihan terapi antimikroba inisial harus berdasarkan flora utama yang bertanggung jawab terhadap VAP pada setiap institusi, keadaan klinis, informasi yang didapatkan langsung dari pemeriksaan sekret paru, dan aktivitas antibakterial intrinsik dari agen antimikroba beserta ciri-ciri farmakokinetiknya. Pemeriksaan lebih lanjut dibutuhkan untuk menentukan durasi penatalaksanaan yang optimal dan keadaan-keadaan dimana penatalaksanaan dengan monoterapi dapat dengan aman dilakukan.2

BAB II ISI

1.DEFINISIPneumonia adalah peradangan yang mengenai parenkim paru, distal dari bronkiolus terminalis yang mencakup bronkiolus respiratorius, dan alveoli, serta menimbulkan konsolidasi jaringan paru dan gangguan pertukaran gas setempat. Pada pemeriksaan histologis terdapat pneumonitis atau reaksi inflamasi berupa alveolitis dan pengumpulan eksudat yang dapat ditimbulkan oleh berbagai penyebab dan berlangsung dalam jangka waktu yang bervariasi.1Istilah pneumonia lazim dipakai bila peradangan terjadi oleh proses infeksi akut yang merupakan penyebabnya yang tersering, sedangkan istilah pneumonitis sering dipakai untuk proses non infeksi. Bila proses infeksi teratasi, terjadi resolusi dan biasanya struktur paru normal kembali. Namun pada pneumonia nekrotikans yang disebabkan antara lain olehStaphylococcusatau kuman gram negatif terbentuk jaringan parut atau fibrosis.1Pneumonia nosokomial (HAP) adalah pneumonia yang terjadi setelah pasien 48 jam dirawat di rumah sakit dan disingkirkan semua infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk rumah sakit. Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauVentilator associated pneumonia(VAP) adalah pneumonia yang terjadi lebih dari 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal.3Padahealthcare-associated pneumonia(HCAP) termasuk pasien yang dirawat oleh perawatan akut di RS selama 2 hari atau lebih dalam waktu 90 hari dari proses infeksi, tinggal di rumah perawatan (nursing homeataulong-term care facility), mendapat AB intavena, kemoterapi atau perawatan luka dalam waktu 30 hari proses infeksi ataupun datang ke klinik RS atau klinik hemodialisa.1

2.EPIDEMIOLOGIData akurat mengenai epidemiologi dari pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauventilator-associated pneumonia(VAP) dibatasi oleh kurangnya kriteria standar diagnosisnya. Secara konsep, VAP didefinisikan sebagai inflamasi parenkim paru yang disebabkan oleh agen infeksius yang inkubasinya tidak pada saat dimulainya atau sebelum pemasangan ventilator mekanik. Meskipun konsep ini jelas, selama tiga dekade belakangan ini menunjukkan munculnya sejumlah definisi operasional, dan tidak satupun yang secara universal diterima. Bahkan definisi yang berdasarkan penemuan histopatologik dari otopsi dapat menemui kegagalan dalam menemukan konsensus atau kepastian. Tidak adanya gold standard ini terus menimbulkan kontroversi mengenai adekuasi dan relevansi dari berbagai penelitian di bidang ini.2Pemakaian ventilator mekanik yang lama (lebih dari 48 jam) merupakan faktor paling penting yang berhubungan dengan pneumonia nosokomial. Bagaimanapun, pneumonia yang berhubungan dengan ventilator (VAP) terjadi dalam 48 jam pertama setelah intubasi. Berdasarkan penelitian Langer dkk, VAP biasa dibedakan atas VAP onset cepat yang terjadi selama empat hari pertama pemasangan ventilator mekanik dan VAP onset lambat yang berkembang dalam lima hari atau lebih setelah dimulainya pemasangan ventilator mekanik. Tidak hanya patogen-patogen penyebabnya yang umumnya berbeda, tetapi juga derajat penyakitnya biasanya lebih ringan dan prognosisnya lebih baik pada VAP onset cepat dibandingkan dengan VAP onset lambat.2

InsidensiPneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atauVentilator-associated Pneumonia(VAP)Sebuah penelitian pneumonia berskala besar dalam sehari dilakukan pada 29 April 1992 di 1.417 Unit Perawatan Intensif (ICU). Total 10.038 pasien dievaluasi: 2.064 (21%) mengalami infeksi yang didapat pada ICU (ICU-acquired infections) dan 967 (47%) diantaranya termasuk pasien pnemonia yang merupakan 10% dari prevalensi keseluruhan pneumonia nosokomial.Dalam penelitian ini, ventilator mekanik teranalisa sebagai salah satu dari tujuh faktor resiko dariICU-acquired infections(infeksi yang didapat di Unit Perawatan Intensif).Sebuah penelitian yang lebih besar dilakukan pada 107 ICU di negara-negara Eropa, menunjukkan angka kematian kasar pneumonia sebesar 9%. Dalam penelitian ini, pemakaian ventilator mekanik dihubungkan dengan adanya peningkatan resiko terjadinyaICU-acquired infectionssebanyak tiga kali lipat dibandingkan dengan pasien tanpa ventilator. Sebuah penelitian prospektif besar dilakukan pada 16 ICU di Kanada: 1.014 pasien dengan ventilator mekanik dilibatkan, 177 (18%) diantaranya berkembang menjadi Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator (VAP), setelah dilakukan sampling bronkoskopik denganbronchoalveolar lavage(BAL) atau denganprotected specimen brush(PSB). Data ini menunjukkan angka resiko yang tinggi terhadap timbulnya VAP pada pasien ICU yang dilakukan pemasangan ventilator mekanik.2Pada kebanyakan laporan penelitian, frekuensi VAP bervariasi antara 8 hingga 28% (Tabel 1).Namun demikian, resiko berkembangnya VAP sangat bergantung dari populasi yang dinilai dan juga banyak faktor yang lain, terutama sekali terhadap sejumlah pasien dalam populasi penelitian yang telah mendapatkan terapi antibiotik sejak perawatan hari pertama di ICU.2

Tabel 1. Insidensi dan Angka Kematian KasarVentilator-Associated Pneumonia(VAP)

Dikutip dari (2)

Pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauVentilator Associated pneumonia(VAP) diperkirakan sebagai komplikasi utama dariacute respiratory distress syndrome(ARDS) (Tabel 1). Banyak penelitian klinis menemukan bahwa infeksi paru mengenai 34 hingga 70% pasien dengan ARDS dan sering berkembang menjadi sepsis, kegagalan multi organ (multiple organ failure) dan kematian. Ketika paru pada pasien yang meninggal akibat ARDS dilakukan pemeriksaan otopsi secara histologis, pneumonia didapatkan sebanyak 73%.Namun demikian, diagnosis infeksi paru pada pasien ARDS seringkali sulit. Beberapa penelitian secara jelas menunjukkan ketidakmampuan para dokter untuk mendiagnosis pneumonia nosokomial secara akurat hanya dengan dasar kriteria klinis. Penggunaan teknikProtected Specimen Brush(PSB) dan atauBronchoalveolar Lacage(BAL) pada waktu yang ditetapkan dari hari ke-3 sampai hari ke-21 setelah onset dari sindroma pada 105 pasien dengan ARDS, Sutherland dkk menyimpulkan bahwa frekuensi terjadinya VAP dapat jauh lebih berkurang pada kelompok pasien-pasien ini. Hanya 16 (15,2%) dari 105 pasiennya yang ditemukan gambaran yang sesuai dengan kriteria pneumonia (PSB>103cfu/ml atau BAL>104cfu/ml), dan tidak ada hubungan yang ditemukan antara hitung total koloni pada cairan BAL atau kultur PSB dengan beratnya ARDS yang dinilai dari rasio PaO2/FIO2(fraksi oksigen inspirasi), hari penggunaan ventilator mekanik, komplians paru, dan atau ketahanan hidup. Sayangnya, hasil ini mungkin tidak sesuai dengan nilai pada umumnya oleh karena sebagian besar pasien dalam penelitian dilakukan lavage pada saat menerima antibiotik dan pada waktu selama dalam keadaan ARDS, bukan pada waktu pasien secara klinis dicurigai infeksi. Sesuai dengan empat penelitian yang lain, angka VAP lebih tinggi pada pasien ARDS dibanding dengan pasien-pasien dengan ventilator mekanik lainnya (Tabel 1).2Penemuan-penemuan ini menegaskan bahwa (1) pengaruh utama kondisi-kondisi medis yang mendasari terhadap karakteristik epidemiologik dari VAP, dan (2) peran penting teknik-teknik diagnostik yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien-pasien dengan VAP dan untuk menyediakan data epidemiologi yang akurat. Seperti data yang tercantum pada Tabel 2 memberi kesan bahwa pada pasien yang sama, VAP yang terdiagnosis secara klinis hampir dua kali lebih banyak dibanding dengan yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan bakteriologis. Memahami perbedaan ini sangatlah penting sebagai implementasi program pengawasan yang rasional dan berhubungan di ICU untuk mengevaluasi strategi terapetik baru, terutama untuk profilaktik, dan untuk memperbaiki penggunaan antibiotik melalui identifikasi pasien-pasien yang terinfeksi serta pemilihan antimikroba yang sesuai. Adanya perbedaan antara VAP suspek klinis dengan VAP konfirmasi bakteriologis ini telah digabungkan dalam pedoman baru CDC.2

Tabel 2.Konfirmasi Bakteriologis pada Pasien yang Secara Klinis Dicurigai Menderita Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator atauVentilator-Associated Pneumonia(VAP)

Dikutip dari (2)Mortalitas dan MorbiditasAngka kematian kasar pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauventilator-associated pneumonia(VAP) di Unit Perawatan Intensif atauIntensive Care Unit(ICU) dilaporkan sebesar 24 hingga 76% dari berbagai lembaga penelitian (Lihat Tabel 1). Pasien dengan ventilator mekanik dengan VAP di ICU tampak 2 hingga 10 kali lipat beresiko tinggi mengalami kematian dibandingkan dengan pasien tanpa pneumonia. Pada tahun 1974, dilaporkan angka kematian sebesar 50% untuk pasien-pasien ICU dengan pneumonia dan 4% untuk pasien-pasien tanpa pneumonia. Hasil-hasil dari beberapa penelitian yang dilakukan pada tahun 1986 hingga 2001 telah mengkonfirmasikan hasil observasi tersebut. Meskipun terdapat perbedaan-perbedaan dalam penelitian yang umumnya disebabkan oleh pertimbangan populasi, secara keseluruhan angka kematian untuk pasien dengan atau tanpa VAP adalah: 55%versus 25%, 71%versus 28%,33%versus 19%, 37%versus 9%, dan 44%versus 19%.2

Tabel 3. Angka Kematian yang Berhubungan dengan Terapi Inisial Antibiotik Empirik

Dikutip dari (2)

Angka kejadian dan angka kematian pada umumnya lebih tinggi di rumah sakit yang besar dibandingkan dengan rumah sakit yang kecil.3Angka kematian kasar untuk VAP adalah 27-76%. Pneumonia akibatPseudomonasatauAcinetobacterdihubungkan dengan peningkatan angka kematian ini dibandingkan dengan organisme lainnya. Penelitian secara konsisten menunjukkan bahwa penundaan dalam pemberian terapi antibiotik dengan dosis yg sesuai dan adekuat meningkatkan angka kematian (Tabel 3).4Hal ini juga berhubungan dengan onset dari VAP.4Pneumonia nosokomial atauHospital-Acquired Pneumonia(HAP) dan VAP onset dini terjadi dalam 4 hari pertama masuk RS, biasanya disebabkan oleh bakteri yang sensitif terhadap antibiotik, kecuali bila sebelumnya pernah mendapat antibiotik atau dirawat di RS dalam waktu 90 hari. HAP dan VAP onset lanjut (hari ke-5 atau lebih) lebih mungkin disebabkan oleh patogenmultidrug-resistant(MDR) yang berkaitan dengan mortalitas dan morbiditas yang tinggi.3Sangatlah tidak mungkin untuk dapat mengevaluasi dengan tepat morbiditas dan berapa biaya yang dihabiskan dalam hal kaitannya dengan VAP. Bagaimanapun, pemanjangan masa perawatan inap sebagai akibat langsung dari VAP telah diperkirakan dalam beberapa penelitian. Dalam salah satu penelitian, VAP memperpanjang masa pemasangan ventilator mekanik dari 10 hari menjadi 32 hari. Penelitian lain menyatakan rata-rata masa rawat inap pada pasien dengan VAP adalah 21 hari dibanding dengan rata-rata 15 hari pada kontrol.2Pada pasien denganacute respiratory distresssyndrome (ARDS), semua penelitian dengan jelas menggambarkan pemanjangan masa penggunaan ventilator mekanik dan rawat inap pada pasien ARDS dengan VAP dibandingkan dengan pasien ARDS tanpa VAP.2

3.ETIOLOGIMikroorganisme yang bertanggung jawab terhadap pneumonia yang berhubungan dengan ventilator atauventilator-associated pneumonia(VAP) dapat berbeda sesuai dengan populasi pasien di Unit Perawatan Intensif (ICU), durasi rawat inap di Rumah Sakit (RS) dan ICU, dan metode-metode diagnostik spesifik yang digunakan. Tingginya angka infeksi pernafasan yang disebabkan oleh bakteri gram-negatif (GNB) telah banyak dilaporkan. Beberapa penelitian melaporkan bahwa lebih dari 60% VAP disebabkan oleh bakteri aerob gram-negatif. Baru-baru ini beberapa peneliti melaporkan bahwa infeksi oleh bakteri gram-negatif menjadi semakin meningkat denganS.aureusmenjadi yang utama berdasarkan hasil isolasi. Data dari 24 peneliti yang dilakukan pada pasien dengan ventilator, dimana penelitian bakteriologis dibatasi pada spesimen-spesimen yang tidak terkontaminasi, memberikan hasil konfirmasi sebagai berikut: GNB menggambarkan 58% dari organisme-organisme yang ditemukan (Tabel 4). Bakteri gram-negatif yang utama adalahP.aeruginosadanAcinetobacterspp., diikuti olehProteusspp.,Escherichiacoli,Klebsiellaspp., danH.influenzae. Sebuah angka yang relatif cukup tinggi untuk pneumonia akibat gram-positif juga dilaporkan dalam penelitian ini, denganS.aureusterjadi pada 20% kasus (Tabel 4).2Meskipun terdapat sedikit perbedaan mengenai definisi pneumonia onset cepat, yakni perbedaan waktu antara 6, dapat diprediksi sebagai pneumonia.

Dikutip dari (8)

Gambar 5. Strategi Penatalaksanaan Diagnostik dan Terapetik Pasien sesuai dengan Strategi yang Diusulkan oleh Singh dkkDikutip dari (2)

Gambar 6.Algoritme Pneumonia yang Berhubungan dengan Ventilator (VAP) berdasarkanClinical Pulmonary InfectionScore(CPIS)Dikutip dari (8)

Gambar 7.Strategi Penatalaksanaan Pasien Suspek HAP, VAP, atau HCAPDikutip dari (3)