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VE PFA – DDTHA/CVE/SES-SP
DOCUMENTO TÉCNICO
Vigilância Epidemiológica das Paralisias Flácidas Agudas/Manutenção da
Erradicação da Poliomielite
– importância, atividades, rotinas, fluxos operacionais, avaliação e
pactuação –
São Paulo
Junho de 2007
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR
Av. Dr. Arnaldo, 351, 6º andar – sala 607, São Paulo, CEP 01246-000 Tel. 0XX 11 3081-9804/3066-8234 Fax. 0XX 11 30668258
e-mail: [email protected]
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DOCUMENTO TÉCNICO Vigilância Epidemiológica das Paralisias Flácidas Agudas/Manutenção da Erradicação
da Poliomielite – importância, atividades, rotinas, fluxos operacionais, avaliação e
pactuação
Divisão de Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar Documento elaborado por: Maria Bernadete de Paula Eduardo – DDTHA/CVE
Maria Carla da Silva – Assessora OPAS/SVS/MS
O presente documento registra resumidamente os principais conceitos, objetivos, rotinas e
fluxos relacionados ao desenvolvimento das ações de vigilância epidemiológica das paralisias
flácidas agudas/manutenção da erradicação da poliomielite, descritos nos manuais técnicos e
legislação em vigor, bem como destaca os indicadores necessários para o monitoramento e
avaliação de desempenho das atividades em nível central, regional e municipal.
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE COORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR
Av. Dr. Arnaldo, 351, 6º andar – sala 607, São Paulo, CEP 01246-000 Tel. 0XX 11 3081-9804/3066-8234 Fax. 0XX 11 30668258
e-mail: [email protected]
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1. Importância atual da doença
A Poliomielite, apesar de erradicada no Brasil, permanece como uma
doença atual, de alta importância em Saúde Pública, seja pela sua ocorrência
endêmica ou epidêmica em vários países da África, Ásia e Oriente Médio, seja
pela existência da Síndrome Pós-Poliomielite que acomete seus sobreviventes.
Fatores como a intensa mobilização e migração de pessoas desses
continentes para o Brasil e América Latina, impõem a necessidade de uma
vigilância eficaz e permanente, para impedir sua reintrodução, e requerem a
atenção do profissional médico para a identificação precoce da doença.
2. Vigilância das Paralisias Flácidas Agudas e a Manutenção da Erradicação da Poliomielite
As paralisias flácidas agudas em menores de 15 anos e todo caso
suspeito de poliomielite, de qualquer idade, são doenças de notificação compulsória, em todo território nacional (Portaria MS No. 5, de 21 de fevereiro
de 2006).
O programa internacional de erradicação da Poliomielite, coordenado
pela Organização Mundial de Saúde, pactuado por todo o Brasil e pelo Estado
de São Paulo, compõe-se das seguintes ações:
1) Existência de um Sistema de Vigilância Epidemiológica com
sensibilidade para identificar precocemente casos importados ou autóctones
que se embasa na Vigilância das Paralisias Flácidas Agudas (PFA) em
menores de 15 anos, implantado desde 1990;
2) Imunização de crianças menores de 5 anos, com a vacina oral
Sabin, com meta de 95% para alcance de cobertura, em todos os municípios,
na rotina e nos dois dias de campanha de vacinação nacional.
O Sistema de Vigilância Epidemiológica das PFA tem por objetivo
manter erradicada a poliomielite e assenta-se basicamente em:
a) Notificação imediata por parte do médico e do seu serviço de saúde à Vigilância Epidemiológica Local/Municipal, de todo caso com paralisia
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flácida aguda em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica e
de todo caso de qualquer idade com suspeita de Poliomielite; há uma lista de
pelo menos 33 diagnósticos diferenciais que representam quadros que podem
manifestar-se por paralisia flácida aguda, que devem ser notificados e
investigados;
b) Investigação imediata pela equipe de vigilância epidemiológica,
idealmente em até 48 horas, com visitas ao serviço de saúde notificante e ao
domicílio, com vistas ao levantamento de fatores de risco, preenchimento da
ficha epidemiológica, e medidas de controle e prevenção quando necessárias;
c) Coleta oportuna de fezes de todos os casos de PFA menores de
15 anos ou com hipótese diagnóstica de Poliomielite de qualquer idade, nos
primeiros 14 dias do início do déficit motor, para a identificação da presença de
poliovírus selvagem. A realização do exame específico é a garantia de que, nos
casos em que não é possível, por meio de outros exames complementares,
estabelecer um diagnóstico final, possa se descartar, pelo menos o diagnóstico
de poliovírus, em caso de resultado negativo do exame. Este exame é de vital
importância também para diferenciação dos quadros de paralisia flácida aguda
devido a outros enterovírus, os quais se manifestam de forma muito
semelhante ao causado pelo poliovírus selvagem, ou pela mutação do
poliovírus vacinal.
d) Notificação negativa semanal – informação sistemática semanal
fornecida pelos serviços de saúde com atendimento pediátrico, clínico,
neurológico e áreas afins, referente à ausência de ocorrência em sua unidade
de casos de PFA em menores de 15 anos. Nos formulários da notificação
negativa deve ser informada a situação semanal de ocorrência ou não de
casos – positiva ou negativa, por serviço de saúde;
e) Busca ativa de casos nos serviços de saúde – supervisão
realizada pelos níveis central, regional e municipal, aos serviços que atendem
casos de PFA com levantamento de prontuários para identificação de possíveis
subnotificações;
f) Busca ativa por meio de fontes secundárias de registro de dados/Informe Trimestral de Casos de PFA – rastreamento dos diagnósticos
de PFA em menores de 15 anos nas bases de dados da AIH/DATASUS e SIM,
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com vistas a identificar subnotificações, com consolidação trimestral dos casos
rastreados, identificados e investigados.
3. Os indicadores de avaliação de desempenho do Sistema de Vigilância
Indicadores e metas mínimas foram estabelecidos para
acompanhamento e avaliação da sensibilidade de suas ações:
a) Taxa de notificação de PFA: consiste em se obter, pelo menos,
a notificação de um caso de PFA para cada 100 mil habitantes menores de 15
anos; convém lembrar, contudo, que TODO CASO DE PARALISIA FLÁCIDA AGUDA EM MENORES DE 15 ANOS E TODA SUSPEITA DE POLIOMIELITE EM QUALQUER IDADE DEVEM SER NOTIFICADOS E INVESTIGADOS
(Portaria MS No. 5, de 21 de fevereiro de 2006 e Norma Técnica No.
04/2007/COVER/CGDT/DEVEP/SVS/MS);
b) Proporção de casos investigados em 48 horas: investigar, pelo
menos, 80% dos casos notificados dentro das 48 horas após a notificação;
c) Proporção de casos com coleta oportuna de fezes: coletar,
pelo menos, em 80% dos casos notificados, uma amostra de fezes até 14 dias
do início do déficit motor, para cultivo do vírus; convém lembrar, contudo, que
PARA TODO CASO DE PARALISIA FLÁCIDA AGUDA EM MENORES DE 15 ANOS E TODA SUSPEITA DE POLIOMIELITE EM QUALQUER IDADE DEVE SER COLETADA OPORTUNAMENTE UMA AMOSTRA DE FEZES PARA IDENTIFICAÇÃO DE POSSÍVEIS POLIOVÍRUS (Norma Técnica No.
04/2007/COVER/CGDT/DEVEP/SVS/MS);
d) Notificação negativa: pelo menos 80% das unidades de saúde
notificantes devem notificar semanalmente a ocorrência ou não de casos de
PFA.
Cabe ressaltar que a maior eficiência do sistema centra-se na
capacidade do serviço de saúde notificar imediatamente a ocorrência de caso
de PFA, isto é, na notificação chamada passiva ou espontânea, o que permite
investigações e coleta de amostras oportunas e medidas de controle imediatas
nos casos em que forem necessárias.
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A busca ativa por meio de rastreamentos aos serviços de saúde e fontes
secundárias de registro de doenças é uma atividade complementar com vistas
a avaliar a resposta dos serviços de saúde e os motivos pelos quais os
mesmos deixaram de proceder à notificação imediata. Assim, no caso da PFA,
a busca ativa quase sempre representa uma ação tardia, pois quando se
identifica o caso, é provável que tenha já perdido a oportunidade da coleta;
contudo fornece parâmetros para os indicadores de controle.
A operacionalidade do sistema pode ser avaliada complementarmente
pelos seguintes indicadores de controle:
a) Percentual de casos identificados pela notificação imediata passiva/espontânea: é a proporção percentual referente ao número de casos
notificados por meio de notificação espontânea entre o total de casos
identificados. Espera-se que a maioria dos casos (95%) tenha sido notificada
pelos serviços e, portanto, que no máximo 5% dos casos tenham sido
identificados pela busca ativa. Este resultado de 5% representa a taxa de
subnotificação dos serviços de saúde ou de identificação tardia.
b) Percentual de casos sem diagnóstico diferencial definitivo e sem coleta oportuna de fezes: é a proporção percentual de casos sem
diagnóstico diferencial definitivo entre o total de casos. Esse indicador tem
como objetivo mostrar o grau de risco referente a casos em que não se chegou
a um diagnóstico definitivo por outros exames, e que não se realizou a coleta
de fezes, perdendo-se a oportunidade de se obter um resultado negativo ou
positivo para o poliovírus. São esses casos que necessitam de avaliação junto
à Comissão de Poliomielite do Ministério da Saúde. A meta desse indicador é
zero%.
c) Percentual de casos identificados no atendimento hospitalar: é a proporção percentual de casos de PFA identificados no atendimento
hospitalar entre o total de casos notificados. O indicador permite verificar em
que tipo de atendimento tem sido feita a captação dos casos.
d) Percentual de casos notificados encerrados oportunamente após a notificação: corresponde à proporção percentual de casos com
conclusão/encerramento da investigação em até 60 dias após a notificação
entre todos os casos notificados.
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4. Registro de Informações, rotinas e fluxos operacionais de notificação e investigação epidemiológica
O sistema oficial de registro de dados das PFA é o SINAN, sendo sua
versão mais recente o SINAN Net, com utilização de uma nova Ficha Epidemiológica de Investigação de Paralisia Flácida Aguda/Poliomielite
(Anexo 1), modificada em função da compatibilização com o banco de dados
da OPAS (as orientações específicas de acesso aos bancos de dados
SINANW e SINANNET encontram-se nos instrutivos próprios destes sistemas,
nas orientações fornecidas pelo NIVE/CVE e não foram incluídas neste
documento).
O prazo para o encerramento dos casos notificados é de 60 dias após a
data de notificação. A alimentação e o fluxo de dados obedecem à
normatização estabelecida pelo MS e às especificações fornecidas pelo CVE, o
qual desenvolveu planilhas de acompanhamento da notificação e de
rastreamento de casos nas buscas ativas, bem como do monitoramento
semanal, mensal e anual dos indicadores.
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RESUMO DA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA PFA/POLIOMIELITE EM NÍVEL LOCAL/VE MUNICIPAL
Caso suspeito
Notificação
Investigar em até 48 horas
Coletar dados clínicos e epidemiológicos Alimentar o SINAN
Verificar a ocorrência de outros casos na área
Coletar uma amostra de fezes até o 14º dia do início do déficit motor
Fazer nova avaliação neurológica após 60 dias do déficit motor
Complementar a investigação epidemiológica
Encerrar o caso, atualizar o SINAN e retroalimentar as fontes notificadoras
Analisar a cobertura vacina anti-polio na área
Reforçar se necessário as atividades de vacinação na área
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DESCRIÇÃO DA ROTINA DE ACOMPANHAMENTO DA NOTIFICAÇÃO E INVESTIGAÇÃO DE CASOS DE PFA/POLIOMIELITE EM NÍVEL DA DDTHA/CVE E DE GVE
a. Das Notificações de Casos de PFA/Pólio
Recebe a notificação e a FE de PFA/Pólio(v. Anexo 1) das GVE/Município (via telefone e fax) e numera o caso com nº de ordem para controle interno.
Confere os dados informados e analisaverificando a existência e localização daparalisia e se o caso está dentro dos critériostécnicos de inclusão. Contata a GVE oumunicípio notificante e/ou de residência paracompletar os dados e acompanhar ainvestigação. Presta assessoria técnica paragarantir o cumprimento de todas as etapas dainvestigação do caso e medidas de controle senecessário, e para garantir o preenchimentocorreto dos campos da FE.
Transcreve os dados para a Planilha deAcompanhamento e Monitoramento de Casos de PFA (v. Anexo 2) Confere se o caso foi notificado no SINAN, analisando as informações digitadas (SINANW, até o ano de 2006; SINANNET, a partir de 2007) Contata a GVE/Município, se necessário, paracorreção dos dados e/ou notificação do caso noSINAN.
A DDTHA/CVE realiza visita semanal ao Setor deVírus Entérico – IAL para verificar as amostras defezes que entraram para testes de poliovírus Anota os dados em planilha de resultados e ostranscreve posteriormente para a FE (controle) Verifica se amostras encontradas no IAL foramnotificadas à DDTHA/CVE Verifica se os casos notificados no período até 14dias da data do início dos sintomas tiveram amostrascoletadas e enviadas ao IAL Contata a GVE/Município ou local de atendimentopara providenciar notificações dos casos que deramentrada no IAL sem notificação ao CVE e àquelesque não procederam ainda à coleta oportuna O IAL preenche o impresso para envio quinzenal dasamostras ao Laboratório de Referência FIOCRUZ.
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A DDTHA completa a FE (controle) com resultados e envia cópia para a GVE e esta para municípios e serviços notificantes A DDTHA envia ao MS/ COVER documento/cópia das FE dos casos notificados na semana (Anexo 3) Atualiza semanalmente (SE) a planilha de Indicadores (incidência de PFA, Coleta Oportuna, Investigação em 48 h, etc.) (v. Anexo 4 - Planilha de Indicadores do Ano de Referência, Estado GVE e Municípios e Anexo 5– Manual de Instruções para Cálculo dos Indicadores)
A DDTHA e GVE solicitam resultados de exames complementares e acompanha os casos até o encerramento, coletando e devolvendo dados Contata a GVE/município para lembrar da necessidade de revisita ao caso, após 60 dias do início do déficit motor e finalização do preenchimento da FE. O município alimenta o SINAN com os novos dados encerrando o caso. Faz revisão do caso na persistência de seqüela após 90 dias
Elabora relatório final mensal, incluindo os resultados/indicadores (Anexo 5 - Manual de Instrução) de todas as atividades/componentes do SVE PFA/Polio
Encaminhamento de relatório anual ao MS, Diretores CVE, DDTHA, GVE,VE Municípios e serviços Relatório Final Anual (em janeiro do ano subseqüente ao informado)
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b. Da Notificação Negativa Semanal
Recebe a notificação negativa semanal de PFA das GVE/Município, por telefone, fax ou e-mail (v. Anexo 6 - Planilha de Notificação Negativa Semanal)
Confere semanalmente os dados informados e os analisaquanto à qualidade e quantidade (número de serviçosnotificantes) Consolida os dados em planilha adequada e arquiva emPasta de Notificação Negativa Contata a DIR na ausência do envio de dados ou deinconsistências Constrói o Indicador – Taxa (%) Notificação Negativa (v.Anexo 6 – Manual de Indicadores)
Transcreve o indicador para o relatório final mensal do SVE PFA/Pólio (descrito no item a - Das Notificações de Casos de PFA/Pólio) Repassa, às 4ªs feiras, os dados para a COVEER/MS, anotando-se em planilha a data do envio de dados, nome de quem recebeu, etc..
Inclui o indicador no Relatório Final Anual conforme orientação para os demais indicadores
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c. Da Busca Ativa
Seleciona GVE, Municípios e Hospitais a serem supervisionados Analisa os dados dos Informes Trimestrais de PFA Busca Ativa GVE (Anexo 7) Analisa os dados de Internação por PFA na base de Dados AIH Organiza o cronograma e realiza as visitas para busca ativa de casos de PFA não notificados oportunamente
Transcreve o indicador para o relatório final mensal do SVE PFA/Pólio (descrito no item a - Das Notificações de Casos de PFA/Pólio) Repassa, às 4ªs feiras, os dados para a COVEER/MS, anotando-se em planilha a data do envio de dados, nome de quem recebeu, etc.. (v. Anexo Modelo de Planilha)
Relatório Final Anual(em janeiro do ano subseqüente ao informado)
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Resumo das ações de investigação dos casos:
A investigação epidemiológica consiste assim do levantamento de dados
clínicos e exames físicos realizados, dos antecedentes mórbidos e
epidemiológicos, de coleta de amostra de fezes para identificação do
poliovírus, levantamento de todos os exames laboratoriais e complementares
realizados (de imagem, traçados eletroneuromiográficos, EEG, etc.),
acompanhamento do caso em toda a sua evolução, reavaliações neurológicas
e revisitas, com o preenchimento de todos os campos da Ficha Epidemiológica,
até o prazo final de encerramento de 60 dias, que corresponde ao
encerramento do caso e alimentação final do SINAN.
Todas as informações sobre a Poliomielite e Paralisias Flácidas Agudas
estão disponíveis no site do CVE – http://www.cve.saude.sp.gov.br, em
Doenças Transmitidas por Água e Alimentos, em Doenças, Vírus.
No anexo 10 encontram-se informações resumidas sobre a doença, bem
como modelo de cartaz para impressão em papel tamanho A4, a ser divulgado
junto aos serviços de saúde.
5. Avaliação do Sistema de Vigilância e Pactuação – Plano Estadual de Saúde (PES), Programa de Ações Prioritárias (PAP) e Pacto pela Saúde (SISPacto)
A avaliação da vigilância da PFA constitui uma atividade permanente
que se exerce primeiramente no acompanhamento das notificações positivas e
negativas feitas pelos serviços de saúde, nos rastreamentos de prontuários
para a identificação de possíveis subnotificações e em complemento, na
análise dos indicadores de desempenho do sistema e dos operacionais.
A análise de desempenho consiste em verificar o alcance das metas
estabelecidas para os quatro indicadores – Taxa de Notificação de Casos de
PFA, Proporção de Casos Investigados em até 48 horas, Proporção de casos
com coleta oportuna de fezes e Notificação negativa.
São de grande valor os indicadores de ordem operacional como:
Percentual de casos identificados pela notificação imediata
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passiva/espontânea, Percentual de casos sem diagnóstico diferencial definitivo
e sem coleta oportuna de fezes, Percentual de casos identificados no
atendimento hospitalar e o Percentual de casos notificados encerrados
oportunamente após a notificação, que mostram as respostas dos serviços de
saúde ao sistema.
No PES (Programa Estadual de Saúde), a avaliação das principais
ações de saúde desenvolvidas no Estado de São Paulo, no Eixo 5 - Controle
de Riscos, Doenças e Agravos Prioritários, Sub-eixo 5.1. Doenças
transmissíveis incluem os indicadores que melhor representam as ações de
manutenção da erradicação da Poliomielite, isto é, a Taxa de Notificação de
Paralisias Flácidas Agudas e a Taxa de Coleta Oportuna de Amostra de Fezes,
e mais os indicadores de alcance de cobertura vacinal.
No PAP (programa de Ações Prioritárias) o indicador selecionado foi a
Taxa de Coleta Oportuna e no SISPacto (Pacto da Saúde) a Taxa de
Notificação de Casos de PFA.
Para o acompanhamento de todos esses indicadores a DDTHA/CVE
desenvolveu planilha em excel (enviada às GVE), com a alimentação de dados
mensais, por DRS, GVE e respectivos municípios, possibilitando um
monitoramento de todos os indicadores de interesse do sistema, do plano e
pactuações.
Para o entendimento do cálculo e metas dos todos os indicadores
consultar o Manual no Anexo 5.
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Anexo 1 – Ficha Epidemiológica SINAN
| | | | | | | | |
NºRepública Federativa do Brasil
Ministério da SaúdeSINAN
Dados Complementares do Caso
| | | |32 Data da Investigação
| | | |
Ant
eced
ente
sE
pide
mio
lógi
cos
FICHA DE INVESTIGAÇÃO
PARALISIA FLÁCIDA AGUDA / POLIOMIELITE
Tomou Vacina Contra Poliomielite331 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
36 Viajou ou recebeu visitas provenientes de áreas endêmicas depoliomielite nos 30 dias anteriores à data de início da deficiência motora?
PFA/Poliomielite
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO
Número de doses válidas34
|
Dad
os C
línic
os
Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - Não 9 - IgnoradoFebre
Data Início da Def. Motora
| | | | | | |Vômitos
Diarréia
Obstipação
Dores Musculares
Cefaléia
Sint. Respiratórios
Outros ___________________
3938
Deficiência Motora 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Aguda Flácida Assimétrica Progressão Após 3 Dias Ascendente Descendente
40
Força Muscular 1 - Diminuída 2 - Ausente 3 - Normal 9-Ignorado
MIE MSE MID MSD
Localização 1-Distal 2-Proximal 3-Todo o membro 9-Ignorado
MIE MSE MID MSD
41 42
Se sim, País de origem37
CASO SUSPEITO: Todo caso de deficiência motora flácida aguda em menores de 15 anos, independente da hipótese diagnóstica,e em pessoas de qualquer idade que apresentem hipótese diagnóstica de poliomielite.
Comprometimento de
Musculatura Respiratória Musculatura Cervical Face
43 Fase AgudaData do Exame
| | | | | | |
1-Diminuída2-Ausente3-Normal9-Ignorado
4445
MIE MSE
MID MSD
MIE MSE MID MSD
Tônus Muscular
Musc. Cervical Face
46
Força Muscular
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado1-Diminuída2-Ausente3-Normal9-Ignorado
1-Diminuído2-Ausente3-Normal4- Aumentado9-Ignorado
MIE MSE MID MSD
1-Diminuída 2-Ausente 3-Normal 4-Parestesia 5-Prejudicado 9-Ignorado
Face
47 Sensibilidade
Aquileu E Aquileu D Patelar E Patelar D
Reflexos 1-Diminuído 2-Ausente 3-Normal 4- Aumentado 9-Ignorado
Bicipital E Bicipital D Tricipital E Tricipital D
48
Dad
os d
e R
esid
ênci
aN
otif
icaç
ão I
ndiv
idua
l
Unidade de Saúde (ou outra fonte notificadora)
Nome do Paciente
Tipo de Notificação
Município de Notificação
Data dos Primeiros Sintomas
| | | | |
1
5
6
8
| |7
Data de Nascimento
| | | | |9
| |
2 - Individual
Dad
os G
erai
s
Nome da mãe16
11 M - MasculinoF - FemininoI - Ignorado | |
Número do Cartão SUS
| | | | | | | | | | | | | | |
15
1-1ºTrimestre 2-2ºTrimestre 3-3ºTrimestre10 (ou) Idade Sexo4- Idade gestacional Ignorada 5-Não 6- Não se aplica9-Ignorado
Raça/Cor13Gestante12
14 Escolaridade
1 - Hora2 - Dia3 - Mês4 - Ano
0-Analfabeto 1-1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) 2-4ª série completa do EF (antigo primário ou 1º grau)3-5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio ou 1º grau) 4-Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) 5-Ensino médio incompleto (antigo colegial ou 2º grau )6-Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) 7-Educação superior incompleta 8-Educação superior completa 9-Ignorado 10- Não se aplica
|UF4
| | | | | |
Código
Data da NotificaçãoAgravo/doença
| | | | |32
| |Código (CID10)
PARALISIA FLÁCIDA AGUDA / POLIOMIELITE A 8 0. 9
1-Branca 2-Preta 3-Amarela4-Parda 5-Indígena 9- Ignorado
| | | | |
Código (IBGE)
CEP
Bairro
Complemento (apto., casa, ...)
| | | | - | |Ponto de Referência
País (se residente fora do Brasil)
23
26
20
28 30Zona29
22 Número
1 - Urbana 2 - Rural3 - Periurbana 9 - Ignorado
(DDD) Telefone
27
Município de Residência
|UF17 Distrito19
Geo campo 124
Geo campo 225
| | | | |
Código (IBGE)
Logradouro (rua, avenida,...)
Município de Residência18
| | | | |
Código (IBGE)
2121
| | | | | | | | | |
Código
SVS 19/12/2006Sinan NET
Data da Última Dose da Vacina
| | | | |
35
| |
| | | |31 Data da 1ª Consulta
| | | |
Dad
os C
línic
os (
Con
t.)
Reflexo Cutâneo Plantar 1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Rigidez de NucaKernig
49
Flexão E
Flexão D
Extensão E
Extensão D
Sinais de Irritação Meníngea
Brudzinski
Contato ou Ingestão de SubstânciasTóxicas (Agrotóxicos, Chumbo,Mercúrio, Medicamentos)
50
51 1 - Sim2 - Não9 - Ignorado
Caso Afirmativo, Especifique (Preenchimento apenas na ficha)
História de Injeção Intramuscular
52
53 Local de Aplicação
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado
Ate
ndi-
men
to
Ocorreu Hospitalização
54
| | | | | | |56 Data da Internação57
| | | | | | |
Data do envio doNível Local para o Estadual61
| | | | | | |
Data do envio doNível Estadual para o LRR62
| | | | | | |Data da Coleta60
| | | | | | |Data do Recebimento no LRR
| | | | | | |
65 Data do Resultado63
Dad
os d
o L
abor
atór
io
Quantidade64 Condições1 - Suficiente2 - Insuficiente
1 - Temperatura Adequada2 - Temperatura Alterada
66
67 Resultado
1- P1 Vacinal 2- P2 Vacinal 3 - P3 Vacinal 4 -P1 Selvagem 5 - P2 Selvagem 6 - P3 Selvagem7 - Negativo 8- Não pólio 9- Outros 10- Inconclusivo 11- PVDV1 12- PVDV2 13- PVDV3
PFA/Poliomielite
1-Sim 2-Não 9-Ignorado
Município do Hospital59
1-MIE 2-MSE 3-MID 4-MSD 5-Glúteo E 6-Glúteo D
Hipótese Diagnóstica(Vide Tabela Anexa)
55
|
UF58
Exames Complementares
Líquor
Data da Coleta
/ // /
Nº de Células/mm3 Linfócitos % Proteínas mg% Glicose mg% Cloreto mg%
68
Eletroneuromiografia
| | | | | | |Data da Realização Diagnóstico Sugestivo de (tabela anexa)69 70
71 Coletado Material Anatomopatológico?
Cérebro Medula Intestino72
| | | | | | |
Data da Coleta1 - Sim2 - Não9 - Ignorado
Resultado73
1 - Compatível com poliomielite2 - Não compatível com poliomielite
1-Ausente 2-Presente 9-Ignorado
74
| | | | | | |
Data da Revisita
Evo
luçã
o do
Cas
o (r
evis
ita)
80
MIE MSE MID MSD
79
Sensibilidade 1-Diminuída 2-Ausente 3-Normal 4-Parestesia 5-Prejudicada 9-Ignorado
Aquileu E Aquileu D Patelar E Patelar D
Reflexos
Bicipital E Bicipital D Tricipital E Tricipital D
1-Diminuído 2-Ausente 3-Normal 4- Aumentado 9-Ignorado
MIE MSE MID MSD
Atrofia 1 - Presente 2 - Ausente 9 - IgnoradoReflexo Cutâneo Plantar
77
Flexão E Extensão E
1 - Sim 2 - Não 9 - Ignorado78
Flexão D Extensão D
Face
81
| | | | | | |
Data da Revisão
Con
clus
ão
Classificação Final
1-Confirmado Poliovírus Selvagem 2-Compatível3-Associado à vacina 4-Descartado 5-Confirmado PVDV
82
| | | | | | |86 87
| | | | | | |Data do Óbito Data do Encerramento
Inve
stig
ador
Município/Unidade de Saúde
| | | | | |
Cód. da Unid. de Saúde
Nome Função Assinatura
1-Diminuída2-Ausente3-Normal9-Ignorado
75
MIE MSE
MID MSD
Força Muscular1-Diminuída2-Ausente3-Normal9-Ignorado
MIE MSE MID MSD
Tônus Muscular
Musc. Cervical Face
76 1-Diminuído2-Ausente3-Normal4- Aumentado9-Ignorado
Diagnóstico do Caso Descartado(vide tabela em anexo)
84 Evolução851-Cura com sequela 2-Cura sem sequela3-Óbito por PFA/Pólio 4-Óbito por outras causas 9-Ignorado
SVS 19/12/2006
| | | | |
Código (IBGE)
Sinan NET
Critério de Classificação
1-Laboratorial 2-Clínico Epidemiólogico3-Perda de Seguimento 4-Óbito 5-Evolução
83
16
Anexo 2 - Planilha de Acompanhamento e Monitoramento dos Casos Notificados de Paralisias
Flácidas Agudas
17
Planilha de Acompanhamento e Monitoramento dos Casos Notificados de Paralisias Flácidas Agudas – Estado de São Paulo – Controle Interno
Nº Nome G V E
SE
Data da notificaçã
o
Data do Déficit Motor
Data da coleta de
fezes
Notificado ao CVE em:
Resultado de F1 e F2
Data da Revisita
Deadline revisita
exames Realizados
Data do Encerramento
Critério classif
CID
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
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Anexo 3 – Modelo de impresso utilizado pela DDTHA/CVE para envio de informação resumida
de casos notificados de PFA
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FORMULÁRIO DE ENVIO DA NOTIFICAÇÃO NEGATIVA E POSITIVA SEMANAL DO ESTADO DE SÃO PAULO AO MINISTÉRIO DA SAÚDE
(uso exclusivo da DDTHA/CVE)
CASO POSITIVO DATA DA
NOTIF. NOME DE QUEM
RECEBEU A NOTIF. NO MINISTÉRIO
SEMANA EPID.
Nº NÚMERO DO
SERVIÇO IMPLANTADO
NOTIFICAÇÃO NEGATIVA RECEBIDA OPORT. NÃO
OPORT. %
PORCENT.
01
02
03
N
MINISTÉRIO DA SAÚDE ESPLANADA DOS MINISTÉRIOS, EDIFÍCIO SEDE, 1º ANDAR, ALA SUL – SALA 137 CEP 70.058 – 900 – Brasília/DF Tel. (61) 3225-7551/FAX (61) 3315-3548
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDECOORDENADORIA DE CONTROLE DE DOENÇAS
CENTRO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DIVISÃO DE DOENÇAS DE TRANSMISSÃO HÍDRICA E ALIMENTAR
Av. Dr. Arnaldo, 351, 6º andar – sala 607, São Paulo, CEP 01246-000 Tel. 0XX 11 3081-9804/3066-8234 Fax. 0XX 11 30668258
e-mail: [email protected]
20
Anexo 4 – Planilha de Acompanhamento de Indicadores de Desempenho do SVE PFA – Estado de São Paulo
21
Planilha de Acompanhamento dos Indicadores de Desempenho do SVE PFA, por Semana Epidemiológica, Estado de São Paulo - ANO ________ Indicador SE 01 SE 02 SE 03 SE 04 SE 05 SE 06 SE 07 SE 08 SE 09 SE 10 SE 11 SE 12 SE 13 SE 14 SE 15 SE 16 SE 17 SE 18 Tx. de Notificação Coleta Oportuna Investigação 48hs Not. Negativa Total Casos Notif. Fonte: DDTHA CVE/SES-SP Indicador SE 19 SE 20 SE 21 SE 22 SE 23 SE 24 SE 25 SE 26 SE 27 SE 28 SE 29 SE 30 SE 31 SE 32 SE 33 SE 34 SE 35 SE 36 Tx. de Notificação Coleta Oportuna Investigação 48hs Not. Negativa Total Casos Notif. Fonte: DDTHA CVE/SES-SP Indicador SE 37 SE 38 SE 39 SE 40 SE 41 SE 42 SE 43 SE 44 SE 45 SE 46 SE 47 SE 48 SE 49 SE 51 SE 52Tx. de Notificação Coleta Oportuna Investigação 48hs Not. Negativa Total Casos Notif. Fonte: DDTHA CVE/SES-SP
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Anexo 5 – Manual de Instruções para Cálculos dos Indicadores de PFA
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Indicadores de desempenho do SVE PFA 1. Taxa de notificação casos de paralisia flácida aguda (PFA) em menores de 15 anos: Parâmetro: coeficiente de detecção de PFA em menores de 15 anos, por ano, que consiste na notificação de todos os casos de paralisias ou paresias flácidas agudas em menores de 15 anos independente da hipótese diagnóstica da poliomielite e de todo casos de qualquer idade que apresente a hipótese diagnóstica de poliomielite. É componente do programa de manutenção da erradicação da Poliomielite, coordenado pela OPS/OMS, em nível mundial, e centra-se, principalmente, na notificação e investigação de casos de PFA atendidos por unidades de atendimento em neurologia e neuropediatria e outros serviços de saúde com condições de realizar de atendimento dos casos, os quais devem estar cadastrados no sistema de vigilância. É um indicador calculado por residência dos casos e não por ocorrência. Meta mínima: 1 (um) caso/100 mil habitantes menores de 15 anos no ano Nível de pactuação: Por se tratar de sistema sentinela, a meta anual até 2006, era pactuada para o Estado e por Regional (ex-DIR), considerando-se somente os municípios com unidades sentinela notificantes cadastradas. A partir de 2007, considerando-se também os critérios estabelecidos pelo PAP – VS e SisPacto, foi estabelecido o seguinte critério para notificação:
- Municípios com população de menores de 15 anos menor que 100 mil habitantes, com serviço de saúde: notificar pelo menos 1(um) caso de PFA.
- Municípios com população de menores de 15 anos maior que 100 mil habitantes: notificar pelo menos 1(um) caso de PFA para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos. Dessa forma, somente pactua como “zero” caso o município que não possuir nenhum serviço ou unidade de saúde. Todo o serviço que atender um caso de PFA, mesmo que o encaminhe para um centro especializado deve proceder à notificação e investigação visando, inclusive, garantir a coleta de fezes em tempo oportuno. Duplicidades no Banco de Dados serão corrigidas posteriormente. Importância do indicador: avaliar a capacidade de detecção da PFA pelas unidades de saúde e, consequentemente, a existência uma vigilância epidemiológica ativa, capaz de identificar imediatamente a reintrodução do poliovírus selvagem e adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação. Método de Cálculo:
= No. casos de PFA notificados em < 15 anos X 100.000 População < 15 anos
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Numerador: casos notificados pelas instituições, casos identificados por busca ativa nos serviços e rastreamento às fontes secundárias de registro de dados como AIH, SIM, SEADE, IAL, etc.. Denominador: população de menores de 15 anos, utilizando-se as estimativas populacionais do IBGE, por ano, para efeito de comparação em nível nacional. Fonte: Serviços de Saúde responsáveis pela notificação (prontuários e fichas), vigilância epidemiológica responsável pela busca ativa e investigação de casos e outras fontes de registro oficial de dados como AIH/DATASUS, SINAN, SIM, SEADE, PRO-AIM, IAL, etc.. Valores de Referência: Meta para 2007: Estado: 110 casos (conforme cálculo utilizando a estimativa de população IBGE para o ESP 2007). Regionais (GVE) e municípios: planilha em excel por DRS, GVE e respectivos municípios. 2. Proporção percentual de casos de PFA investigados em 48 horas:
Parâmetro: consiste em investigar, pelo menos 80% dos casos notificados dentro das 48 horas após a notificação; É componente do programa de manutenção da erradicação da Poliomielite, coordenado pela OPS/OMS, em nível mundial, e fundamenta-se na necessidade de investigação oportuna dos casos de PFA como forma de identificar precocemente os primeiros possíveis casos de Poliomielite, impedindo assim a reintrodução e disseminação da doença.
e) Meta mínima geral: investigar, pelo menos, 80% dos casos notificados
dentro das 48 horas após a notificação Critério para o estabelecimento de metas:
- Municípios com população de menores de 15 anos menor que 100 mil habitantes: investigar pelo menos 1(um) caso de PFA em até 48 horas (meta = 100%).
- Municípios com população de menores de 15 anos maior que 100 mil habitantes: notificar pelo menos 1(um) caso de PFA para cada 100 mil habitantes menores de 15 anos (meta = 80%). Importância do indicador: avaliar a capacidade de investigação de casos de PFA em até 48 horas após a notificação com vistas a identificar fatores de risco para a reintrodução do vírus e tomar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação.
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Método de Cálculo:
= No. casos investigados nas primeiras 48 h x 100 No. Total de Casos identificados
Numerador: casos notificados pelas instituições de saúde ou identificados por busca ativa nos serviços ou por rastreamentos às fontes secundárias de registro de dados como AIH, SIM, SEADE, IAL, etc., que foram investigados em até 48 h após a sua notificação/identificação. Denominador: todos casos identificados/notificados Fonte: vigilância epidemiológica responsável pela investigação de casos. Valores de Referência: Meta para 2007: Estado: pelo menos 88 casos. Regionais (GVE) e municípios: planilha em excel por DRS, GVE e respectivos municípios. 3. Taxa ou proporção percentual de casos de PFA com coleta oportuna de fezes: Parâmetro: coleta de uma amostra de fezes do caso de PFA até o 14º dia do início do déficit motor com vistas a identificar a presença de poliovírus selvagem. Meta mínima: 80% dos casos notificados Refere-se à proporção percentual de casos em que foi coletada uma amostra de fezes até o 14º dia do início da deficiência motora. Pelos critérios da OPAS, pelo menos 80% dos casos notificados devem submeter-se à coleta oportuna de fezes. Níveis de pactuação: A partir de 2007, considerando-se os critérios estabelecidos pelo PAP/PSaúde, estabelecemos o seguinte critério para coleta:
- Municípios com população de menores de 15 anos menor que 100 mil habitantes, com serviço de saúde: realizar a coleta de amostras de fezes em tempo oportuno em pelo menos 1(um caso) de PFA (meta = 100%).
- Municípios com população de menores de 15 anos maior que 100 mil habitantes: realizar a coleta de amostras de fezes de pelo menos 80% dos casos notificados. Dessa forma somente pactua “zero” caso o município que não possuir nenhuma unidade de saúde. Importância do indicador: é um coeficiente de vigilância internacional (OPAS/OMS) com base no período possível de identificação do poliovírus e tem como objetivo, oferecer subsídios para descartar ou diagnosticar, o mais precocemente possível, a Poliomielite. Permite avaliar a capacidade de diagnóstico diferencial das PFA pelas unidades de saúde para descarte ou confirmação, e assim, identificar imediatamente a
26
reintrodução do poliovírus selvagem, para adotar medidas de controle capazes de impedir a sua disseminação. Método de Cálculo:
= No. casos PFA com coleta oportuna de 1 amostra de fezes X 100
No. de casos de PFA detectados Numerador: casos em que foi feita a coleta oportuna de fezes, notificados pelas instituições de saúde e ou rastreados por busca ativa. Denominador: todos os casos de PFA detectados Fonte: Ficha epidemiológica e laudo do laboratório de referência. Valores de Referência: Meta: Para 2007: Estado: 88 = 80% do total de casos a serem notificados e investigados, para a meta de 110 casos notificados. Seriam 86 casos se a meta for 108 casos notificados (em verificação). Regionais (GVE) e municípios: planilha em excel por DRS, GVE e respectivos municípios. 4. Notificação negativa:
Parâmetro: alcance de pelo menos 80% das unidades de saúde notificando
semanalmente a ocorrência ou não de casos de PFA. Meta mínima: pelo menos 80% de todos os serviços de saúde com pediatria, clínica ou neurologia e áreas fins capazes de identificar casos de PFA, mesmo que tenham que encaminhar para centros especializados. Refere-se à proporção percentual de unidades que notificaram positiva e negativamente casos de PFA entre todas as unidades potencialmente notificantes. Níveis de pactuação: O indicador não faz parte da pactuação, contudo, a notificação negativa é o instrumento básico de registro de informações do município, que pode comprovar a ocorrência ou não de casos de PFA. Municípios com população de menores de 15 anos menor que 10 mil habitantes provavelmente terão uma incidência menor de casos de PFA.
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Indicadores operacionais complementares:
1. Percentual de casos identificados pela notificação imediata passiva/espontânea
Parâmetro: é a proporção percentual referente ao número de casos notificados
por meio de notificação espontânea entre o total de casos identificados.
Meta: Espera-se que a maioria dos casos (95%) tenha sido notificada pelos serviços
e, portanto, que no máximo 5% dos casos tenham sido identificados pela busca ativa.
Este resultado de 5% representa a taxa de subnotificação dos serviços de saúde ou de
identificação tardia.
Método de Cálculo: = No. casos de PFA notificados espontaneamente X 100
No. total de casos de PFA notificados/identificados Numerador: casos suspeitos de PFA que foram notificados espontaneamente pelas instituições de saúde. Denominador: todos os casos de PFA notificados, espontânea ou tardiamente, identificados por busca ativa/rastreamentos. Fonte: Ficha epidemiológica. Valores de Referência: Meta: Para 2007: Estado: 105 = 95% do total de casos notificados e investigados, para a meta de 110 casos notificados. Regionais (GVE) e municípios: 95% do total de casos notificados e investigados. 2. Percentual de casos sem diagnóstico diferencial definitivo e sem coleta oportuna de fezes:
Parâmetro: é a proporção percentual de casos sem diagnóstico diferencial
definitivo e sem coleta oportuna entre o total de casos. Esse indicador tem
como objetivo mostrar o grau de risco referente a casos em que não se chegou
28
a um diagnóstico definitivo por outros exames e em que não se realizou a
coleta de fezes perdendo-se a oportunidade de se obter um resultado negativo
ou positivo para o poliovírus. São esses casos que necessitam de avaliação
junto à Comissão de Poliomielite do Ministério da Saúde. Meta: A meta desse indicador é zero%. Método de Cálculo:
= No. casos de PFA sem diagnóstico conclusivo X 100
No. total de casos de PFA notificados Numerador: casos suspeitos de PFA que não receberam um diagnóstico final que descartasse a possibilidade de poliomielite. Denominador: todos os casos de PFA notificados. Fonte: Ficha epidemiológica. Valores de Referência: Meta: Para 2007: Estado: zero. Regionais (GVE) e municípios: zero.
3. Percentual de casos identificados no atendimento hospitalar
Parâmetro: é a proporção percentual de casos de PFA identificados no
atendimento hospitalar entre o total de casos notificados. O indicador permite
verificar em que tipo de atendimento tem sido feita a captação dos casos. Método de Cálculo:
= No. de casos de PFA notificados em atendimento hospitalar X 100
No. total de casos de PFA notificados Numerador: casos suspeitos de PFA que foram notificados por hospitais. Denominador: todos os casos de PFA notificados. Fonte: Ficha epidemiológica.
29
4. Percentual de casos notificados encerrados oportunamente após a notificação
Parâmetro: corresponde à proporção percentual de casos com
conclusão/encerramento da investigação em até 60 dias após a notificação
entre todos os casos notificados. Meta: A meta desse indicador é 100%. Método de Cálculo:
= No. casos de PFA encerrados oportunamente X 100
No. total de casos de PFA notificados Numerador: casos suspeitos de PFA que foram encerrados em até 60 dias da data da notificação. Denominador: todos os casos de PFA notificados. Fonte: Ficha epidemiológica. Valores de Referência: Meta: Para 2007: Estado: 100% do total de casos notificados e investigados. Regionais (GVE) e municípios: 100% do total de casos notificados e investigados.
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Anexo 6 – Planilha de Notificação Positiva e Negativa Semanal
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Anexo 6 – Planilha de Notificação Positiva e Negativa Semanal SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA NOTIFICAÇÃO NEGATIVA DE PARALISIA FLÁCIDA AGUDA - 2007 GVE _________ nome do responsavel pela PFA SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 1 2 3 4 5 6 7 8 9
MUNICÍPIO NOME DA FONTE NOTIFICADORA N P N P N P N P N P N P N P N P N P
TOTAL DE FONTES TOTAL NEGATIVAS TOTAL POSITIVAS
TOTAL IGNORADAS % NEGATIVA
NOTIFICAÇÕES POSITIVAS FONTE NOME DO PACIENTE
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Anexo 7 - Formulário para busca ativa trimestral de PFA - Estado de São Paulo
33
Anexo 7
FORMULÁRIO PARA BUSCA ATIVA TRIMESTRAL DE PFA - SÃO PAULO
1. DATA: ____/____/______ 2. PERÍODO REVISADO: _____/_____/______ a _____/______/_________ 3. NOME DO SERVIÇO FONTE: _______________________________________________ 4. MUNICÍPIO: _________________________________ DIR: ________________________ 5. NOME DO RESPONSÁVEL: ______________________________ 6. BUSCA ATIVA REALIZADA EM: ( ) LIVRO DE REGISTRO ( ) AIH ( ) PRONTUÁRIO ( ) OUTRO – QUAL? __________________________________ 7. NÚMERO DE INTERNAÇÕES NO PERÍODO (< 15 ANOS): ______________ 8. NÚMERO DE PRONTUÁRIOS REVISADOS: ____________ 9. DADOS DOS PRONTUÁRIOS REVISADOS:
NOME DO PACIENTE
IDADE DIAGNÓSTICO CID TEVE PFA? / JÁ NOTIFICADA ?
SIM/NÃO
DATA DA INTERNAÇÃO
DATA DA
ALTA
DATA DA COLETA DE
FEZES (SOMENTE
PFA)
__________________________________________________________ NOME LEGÍVEL E ASSINATURA DO RESPONSÁVEL
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INSTRUÇÕES PARA O PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO PARA BUSCA ATIVA TRIMESTRAL DE PFA
OBJETIVO - Identificar casos de PFA que por ventura não tenham sido notificados no momento oportuno. Vale lembrar que a busca ativa deve ser feita semanalmente para, assim, ser possível realizar a coleta de fezes oportunamente (até o 14º dia de paralisia), portanto, esta busca ativa trimestral é uma medida de nos certificarmos de que nenhum caso deixou de ser notificado. COMO FAZER - O Hospital fonte notificante de PFA deve levantar o número de internações de menores de 15 anos que foram internados com um dos diagnósticos da lista de doenças diferenciais do Programa de Vigilância Epidemiológica da PFA/Pólio. A VE Municipal fará a revisão dos prontuários dos menores de 15 anos que ficaram internados por mais de 48 horas, para ver se o caso se enquadra nos critérios de Vigilância das PFA. Procurar pelos termos: perda/diminuição de força muscular (↓ FM), hipotonia, paresia, hemiparesia, ou outros que indiquem um déficit motor flácido e de início súbito. Ao encontrar um caso não notificado, preencher a ficha de notificação e proceder ao encerramento do mesmo. COMO PREENCHER: 1 – data em que foi realizada a busca ativa. 2 – período do levantamento dos dados de internação com os CIDs da lista de doenças diferenciais. 3 – nome do serviço de saúde que é fonte notificante de PFA. 4 – município e DIR da fonte notificante. 5 – nome do responsável pela vigilância das PFAs na fonte notificante. 6 – instrumento realizado para o levantamento das informações. 7 – total de pacientes menores de 15 anos, com diagnóstico da lista de doenças diferenciais do Programa de Vigilância Epidemiológica da PFA/Pólio, internados no período em questão. 8 – número total de prontuários que foram revisados, baseados no levantamento realizado. 9 – Preencher a planilha com os dados de cada prontuário revisado internação superior a 48 horas. Caso tenha sido realizada coleta de fezes (casos de PFA somente), informar a data. Preencher todos os campos.
35
Anexo 10 – Informativo Técnico
VVViiigggiiilllââânnnccciiiaaa EEEpppiiidddeeemmmiiiooolllóóógggiiicccaaa dddaaasss PPPaaarrraaallliiisssiiiaaasss FFFllláááccciiidddaaasss AAAggguuudddaaasss /// PPPooollliiiooommmiiieeellliiittteee
Em 1988 foi lançada a Iniciativa Global de Erradicação da Poliomielite (Global Polio Eradication Initiative), liderada pela Organização Mundial de Saúde, Unicef, Rotary International e CDC (Centro de Controle e Prevenção de Doenças), com financiamento de fundações do setor privado, bancos de desenvolvimento, ONGs, empresas e vários países ao redor do mundo, totalizando 3 bilhões de dólares investidos para a erradicação da doença no mundo. O último caso de paralisia provocada pelo vírus selvagem da pólio, no Brasil, foi em 1989 na Paraíba no município de Souza, e, no estado de São Paulo foi em 1988, no município de Teodoro Sampaio. Em outubro de 1994, o Brasil recebeu o Certificado de Erradicação da Poliomielite. Em 2003, o número de países endêmicos eram dos iniciais 125 ( Nigéria, Niger, Egito, Paquistão, Afeganistão e Índia) e 784 casos do 350.000 casos documentados em 1988, indicando que a meta de erradicar a doença no mundo poderia ser atingido em 2005. Entretanto, em agosto de 2003, o líder muçulmano, Datti Ahmed, da Nigéria, suspendeu a campanha de vacinação contra a pólio culminando em uma grande epidemia que atingiu vários países. Além de se espalhar pelo país, devido à baixa cobertura vacinal, o vírus reinfectou países que estavam sem casos de pólio desde 1995, como a Indonésia (onde ocorreu o primeiro óbito relacionado à epidemia) e o Oriente Médio (Yemen). Vários países apresentaram casos derivados da importação do vírus, destes, 6 tiveram a transmissão restabelecida: Sudão, Mali, Burkina Faso, Chad, República Africana Central e Costa do Marfim. Em 2004, 1265 casos de poliomielite foram confirmados no mundo, em comparação com os 784 de 2003, 1265 casos de poliomielite em 2005, 1997 em 2006 e 2007 já conta com 130 casos confirmados, lembrando-nos da vulnerabilidade global frente ao poliovírus. Para maiores informações sobre a pólio no mundo acesse http://www.polioeradication.org Em virtude das características de transmissão do poliovírus, silenciosa e rápida, e da ocorrência de grande número de infecções sem manifestações clínicas, a vigilância deve ser intensificada com a finalidade de detectar a ocorrência de outros casos de PFA e de caracterizar o processo de transmissão. Para mantermos a pólio erradicada em nosso país é fundamental o alcance de altas coberturas vacinais e investigação epidemiológica de 100% dos casos de Paralisia Flácida Aguda, em menores de 15 anos. A manutenção dessa vigilância deve abranger, além do local de residência do doente, as localidades visitadas nos 30 dias anteriores ao início da paralisia, em caso de viagem, bem como os locais de residência das visitas recebidas no mesmo período, onde pode estar a provável fonte de infecção. Devem ser investigados todos os casos de paralisias flácidas agudas tais como: Síndrome de Guillain Barré, Poliomielite, Mielite Transversa, Mielite Viral, Neuropatias, Meningites, AVC, e outros quadros similares (ver a lista
36
de 33 diagnósticos), em menores de 15 anos, sejam imediatamente notificados à Secretaria de Saúde do Estado ou Município para desencadeamento das ações de Vigilância Epidemiológica (coleta de fezes, avaliação neurológica e, dependendo do caso, bloqueio vacinal, etc). Campanhas de vacinação As campanhas constituem ação complementar para a vacinação de rotina, quando a rede de serviços de saúde for insufi ciente para assegurar satisfatória cobertura vacinal. É importante salientar que a vacina oral contra a poliomielite, aplicada em campanhas, produz extensa disseminação do vírus vacinal, capaz de competir com a circulação do vírus selvagem, interrompendo abruptamente a cadeia de transmissão da doença. Por ser de administração oral, apresenta facilidade operacional de aplicação e pelas características já descritas, aliadas às condições de saneamento básico, proporciona maior disseminação das partículas dos vírus vacinais, que podem, direta ou indiretamente, imunizar um maior número de crianças nas campanhas e bloqueios. As atividades de rotina e campanhas devem alcançar coberturas vacinais altas (95%) e uniformes em todos os municípios.
POLIOMIELITE
A poliomielite ou “paralisia infantil” é uma doença infecto-contagiosa viral aguda, caracterizada por quadro de paralisia flácida, de início súbito. O déficit motor instala-se subitamente e a evolução desta manifestação, freqüentemente, não ultrapassa três dias. Acomete em geral os membros inferiores, de forma assimétrica, tendo como principais características a flacidez muscular, com sensibilidade conservada e arreflexia no segmento atingido. Entretanto, deve-se levar em conta o fato de que a maioria das infecções são subclínicas. A poliomielite pode cursar sem manifestações clínicas, como uma doença febril inespecífica, como uma meningite ou como doença paralítica. A doença febril inespecífica se caracteriza por febre, fadiga, cefaléia, dor de garganta, dor abdominal e vômitos. A esses sinais se acrescentam os do comprometimento meníngeo quando evolui para meningite. Esta forma é habitualmente benigna e costuma curar sem seqüelas em cerca de 2 semanas. A transmissão se dá, principalmente pelo contato direto pessoa a pessoa, pela via fecal-oral (a principal) e oral-oral (através de gotículas de muco da orofaringe). O período de incubação é geralmente de 7 a 12 dias, podendo variar de 2 a 30 dias. O vírus pode ser encontrado na orofaringe 36 a 72 horas depois da infecção e persiste por 1 semana e, nas fezes por cerca de 3 a 6 semanas.
Características principais do vírus e seu ciclo evolutivo Trata-se de um vírus RNA do grupo picornavírus, um enterovírus típico. O vírus da pólio é estável em pH ácido durante uma a três horas e é inativado pelo calor a 55ºC e em 30 minutos e rapidamente em formalina. Conserva-
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se durante anos a temperaturas baixas (-20º a -70ºC). Existem três sorotipos, conhecidos como tipo 1 ou Brunhild, tipo 2 ou Lansing e tipo 3 León, todos capazes de provocar a forma paralítica. Diferenciam-se entre si pelas técnicas de neutralização.
Epidemiologia Em geral, o vírus se dissemina mais facilmente em zonas densamente habitadas, portanto nas áreas urbanas, afetando com enorme freqüência as crianças e adultos que não dispõem de anticorpos protetores. Devemos lembrar que embora atinja mais frequentemente lactentes e crianças pequenas, o risco de formas paralíticas é maior para crianças na primeira e na segunda infância. Uma das maiores dificuldades para bloquear a disseminação desse vírus reside no fato de que uma grande porcentagem das infecções é subclínica, motivo pelo qual o vírus se dissemina muito rapidamente. Poliomielite epidêmica Esta é a situação dos países com circulação intermitente do vírus da pólio, nos quais o vírus é reintroduzido por viajantes provenientes de países com endemia de poliomielite. Assim, surtos de poliomielite ocorreram em países aparentemente livres do vírus selvagem e sem casos por muitos anos. Poliomielite endêmica Esta é a situação em países onde a circulação do vírus é permanente, infectando continuamente toda a comunidade. Quando ocorrem casos na comunidade, muitas vezes podem passar despercebidos, em razão da elevada taxa de mortalidade infantil. Muitos países africanos e a Índia têm este perfil. Esta situação ocorre devido a baixas coberturas vacinais, diminuição da eficácia da OPV (deficiência na cadeia de frio, interferência com outros vírus entéricos, altos níveis de anticorpos e outras causas não totalmente definidas). Isso é compatível com os baixos níveis de soroconversão, mesmo quando tenham sido aplicadas três doses de vacina antipólio oral.
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA POLIOMIELITE O vírus da poliomielite pode ser isolado de diversos materiais biológicos de acordo com a fase evolutiva da doença. Devido à multiplicação do poliovírus ocorrer no trato intestinal por várias semanas após a infecção, amostras de fezes são as mais recomendadas para o isolamento do vírus.
COLETA Embora os pacientes com poliomielite eliminem o vírus durante semanas, os melhores resultados do isolamento são alcançados com amostras fecais coletadas na fase aguda da doença. Portanto a coleta deve ser feita o mais rápido possível, de preferência até o 14º dia do
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início do déficit motor (amostra oportuna, necessária para o cumprimento do indicador epidemiológico), podendo ser coletada até 60 dias. Deve-se coletar uma amostra de fezes. A quantidade de fezes recomendada é em torno de 4 a 8 gramas (equivalente a 2 dedos polegares). As amostras devem ser colocadas num recipiente limpo (coletor universal), ser bem vedado, se necessário com auxílio de uma fita adesiva ou esparadrapo, e identificado por meio de etiqueta constando o nome do paciente, a data da coleta, a data do início do déficit motor e pedido “pesquisa de poliovírus”. CONSERVAÇÃO Os recipientes contendo as fezes devem ser colocados em geladeira (4 - 8 ºC) logo após a coleta, por no máximo 3 dias, não devendo jamais ser colocada em congelador comum. Após este período, os recipientes com as fezes devem ser colocados em freezer a -20ºC. TRANSPORTE As amostras devem ser transportadas em baixa temperatura, devidamente rotuladas e acompanhadas do Formulário para envio de fezes ao IAL. Deve ser utilizada uma caixa térmica, onde as amostras são acondicionadas em sacos plásticos e o gelo em outro saco plástico ou almofadas de gelo reciclável em quantidade suficiente para resistir ao período de tempo gasto até a sua entrega. A caixa de ser bem vedada em seu exterior com fita adesiva e identificada como material biológico.
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
NEGATIVO Ausência de isolamento viral naquelas amostras. Diversos fatores podem influir no resultado como: eliminação intermitente do vírus, insuficiência de material coletado, coleta feita tardiamente, além de conservação e transporte inadequados da amostra.
ENTEROVÍRUS NÃO-PÓLIO O vírus isolado é um enterovírus, porém não é um poliovírus. Existem outros enterovírus que podem produzir quadros de paralisia similares ao da poliomielite.
POLIOVÍRUS 1, 2 ou 3 O vírus isolado é um poliovírus do tipo 1, 2 ou 3. É realizada caracterização intratípica que permite determinar a origem vacinal ou selvagem do poliovírus isolado.
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CLASSIFICAÇÃO FINAL DOS CASOS DE PFA
POLIOMIELITE CONFIRMADA Casos de PFA em que houve isolamento do Poliovírus selvagem na(s) amostra(s) de fezes do caso ou de um de seus comunicantes, independentemente de haver ou não seqüela após 60 dias do início da deficiência motora. NÃO-POLIOMIELITE (DESCARTADO) Casos de PFA com amostra de fezes oportuna (uma amostra coletada até 14 dias do início da deficiência motora), na qual não houve isolamento de poliovírus selvagem. Se o resultado for negativo para o poliovírus o caso deve ser descartado. PÓLIO-COMPATÍVEL Casos de PFA que não tiveram coleta oportuna de amostra de fezes e que apresentam seqüela aos 60 dias ou evoluíram para óbito ou de forma ignorada. ENMG: COMPATÍVEL COM LESÃO DE CORNO ANTERIOR DA MEDULA. POLIOMIELITE ASSOCIADA À VACINA Casos de PFA em que há isolamento de vírus vacinal na(s) amostra(s) de fezes e presença de seqüela compatível com poliomielite, 60 dias após o início da deficiência motora. Para maiores informações consulte a 6ª edição do Guia de Vigilância Epidemiológica, disponível para download no site do Ministério da Saúde: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Guia_Vig_Epid_novo2.pdf Acesse também: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/if_n_pol.htm
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Principais Diagnósticos Diferenciais de Poliomielite
Sinais e sintomas Poliomielite Síndrome de Guillain Barre
Mielite transversa
Instalação da paralisia
24 a 28 horas Desde horas até 10 dias
Desde horas até 4 dias
Febre ao início Alta. Sempre presente no início da paralisia, desaparece no dia seguinte
Não é freqüente Raramente presente
Paralisia Aguda, assimétrica, principalmente proximal
Geralmente aguda, simétrica e distal
Aguda, simétrica, membros inferiores
Reflexos osteotendinosos profundos
Diminuídos ou ausentes
Globalmente ausentes Ausentes em membros inferiores
Sinal de Babinski Ausente Ausente Presente
Sensibilidade Grave mialgia Parestesia, hipoestesia
Anestesia de MMII com nível sensitivo
Sinais de irritação meníngea
Geralmente presentes Geralmente ausentes Ausentes
Comprometimento de nervos cranianos
Somente nas formas bulbares
Pode estar presente, superior e inferior; Síndrome de Miller-Fisher
Ausente
Insuficiência respiratória
Somente nas formas bulbares
Em casos graves, exacerbada por pneumonia bacteriana
Em geral torácica, com nível sensorial
Líquido cefalorraquidiano
Inflamatório Dissociação proteino-citológica
Células normais ou elevadas; aumento moderado ou acentuado de proteínas
Disfunção vesical Ausente Às vezes transitória Presente
Velocidade de condução nervosa
Normal ou pode-se detectar apenas a redução na amplitude do potencial da unidade motora
Redução da velocidade de condução motora e sensitiva
Dentro dos limites da normalidade
ENMG Presença ou não de fibrilações. Potencial da unidade motora com longa duração e aumento da amplitude
Presença ou não de fibrilações e pontas positivas. Potencial da unidade motora pode ser normal ou neurogênico
Dentro dos limites da normalidade
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- LISTA DOS 33 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS A SEREM INVESTIGADOS -
Diagnósticos diferenciais CID 10
Acidente vascular cerebral, não especificado como hemorrágico ou isquêmico I64 Amiotrofia nevrálgica G12.2 Compressões das raízes e dos plexos nervosos G55 Diplegia dos membros superiores G83.0 Encefalite aguda disseminada G04.0 Encefalite seguida a processos de imunização G04.0 Encefalites, mielites e encefalomielites não especificadas G04.9 Hemiplegia flácida G81.0 Hemiplegia não especificada G81.9 Intoxicações alimentares bacterianas não especificadas A05.9 Lesão de nervo ciático G57.0 Meningoencefalite e meningomielite bacterianas não classificadas em outras partes G04.2 Miastenia gravis G70.0 Mielite transversa aguda G37.3 Outras encefalites, mielites e encefalomielites G04.8 Mononeuropatias de membros inferiores não especificadas G57.9 Mononeuropatias de membros superiores não especificadas G56.9 Monoplegia do membro inferior G83.1 Monoplegia do membro superior G83.2 Monoplegia, não especificada G83.3 Encefalites, mielites e encefalomielites em doenças virais classificadas em outra parte G05.1 Miopatia, não especificada G72.9 Mononeuropatia, não especificada G58.9 Neoplasia maligna do sistema nervoso central, não especificada (tumor) C72.9 Paralisia periódica G72.3 Paraplegia flácida G82.0 Polineuropatia inflamatória não especificada G61.9 Polineuropatia não especificada G62.9 Polineuropatia devido a outros agentes tóxicos G62.2 Polineuropatia induzida por drogas G62.0 Síndrome da cauda eqüina G83.4 Síndrome de Guillain Barre (Polineurite aguda pós-infecciosa) G61.0 Síndrome paralítica não especificada (IGN) G83.9 Tetraplegia flácida G82.3 Transtornos mioneurais não especificados G70.9 Traumatismo não especificado da cabeça S09.9 Traumatismo da medula nível não especificado T09.3 Traumatismo não especificado de membro superior nível não especificado T11.9 Traumatismo não especificado de membro inferior nível não especificado T13.9
NÃO DEIXE A POLIOMIELITE SER REINTRODUZIDA NO BRASIL! NOTIFIQUE TODO CASO DE PARALISIA FLÁCIDA AGUDA DM MENORES DE MENORES DE 15 ANOS E TODA SUSPEITA DE POLIOMIELITE EM QUALQUER IDADE! IMEDIATAMENTE À NOTIFICAÇÃO PROCEDA A COLETA DE UMA AMOSTRA DE FEZES PARA EXAME DO POLIOVÍRUS.
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NÃO DEIXE A POLIOMIELITE VOLTAR!