warszawski uniwersytet medyczny i wydziaŁ lekarski i...
TRANSCRIPT
WARSZAWSKI UNIWERSYTET MEDYCZNY I WYDZIAŁ LEKARSKI
I KATEDRA I KLINIKA POŁOŻNICTWA I GINEKOLOGII
KATARZYNA KOSIŃSKA-KACZYŃSKA
CIĄŻA BLIŹNIACZA DWUZYGOTYCZNA
CIĄŻA BLIŹNIACZA JEDNOZYGOTYCZNA
NADPŁODNIENIE
ZAPŁODNIENIE DODATKOWE
ZAŚNIAD GRONIASTY
DWUZYGOTYCZNE JEDNOZYGOTYCZNE
≤ 4 dni
4 – 7 dni
8 - 12 dni
5:1
0,35-0,5% 2-3,5%
18-36%
60-70%
1%
Jeżeli do podziału zygoty dojdzie ≥ 12 dnia,
podział tarczy zarodkowej jest niepełny
• częstość występowania 1/50 000 – 1/100 000
• 70% płody żeńskie
• 40-60% obumiera wewnątrzmacicznie
• 35% z żywo urodzonych przeżywa pierwszą dobę
THORACOPAGUS CRANIOPAGUS OMPHALOPAGUS
PARAPAGUS ISCHIOPAGUS PYGOPAGUS
TYP CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA
MIEJSCE POŁĄCZENIA
Thoracopagus 40% klatka piersiowa, przepona, nadbrzusze
Xiphopagus Omphalopagus
34% wyrostek mieczykowaty, nadbrzusze, omphalocoele
Pygopagus 18% pośladki, kość ogonowa, kość krzyżowa
Ischiopagus 6% kość krzyżowa, miednica, kończyny dolne
Craniopagus 2% czaszka
≥ 12 dni
płód pasożytujący wewnętrznie
płód pasożytujący zewnętrznie
odsetek porodów w Polsce – wg GUS
%
2,57% porodów w 2011 r
IVF Stymulacja owulacji
Wielorództwo
Wiek matki > 35 roku życia
Rasa (czarna > biała)
Ciąża mnoga w wywiadzie
Czynniki genetyczne
LICZBA PĘCHERZYKÓW CIĄŻOWYCH
OBJAW LAMBDA
OBJAW TAU
LICZBA ZARODKÓW
PŁEĆ
Niedokrwistość
Wymioty ciężarnych
PIH, PE
GDM
Cholestaza ciężarnych
Poród przedwczesny
Przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego
Ostre ciążowe stłuszczenie wątroby
IUGR
Obrzęk płuc, zator płuc
Chorioamnionitis
Łożysko przodujące
Pęknięcie macicy
Krwotok poporodowy
MATCZYNE PŁODOWE
SPECYFICZNE DLA CIĄŻ MNOGICH
TTTS
TRAP
TAPS
sIUGR
Zgon wewnątrzmaciczny jednego płodu
Kolizje pępowin
3 – 6 x częściej niż w ciążach pojedynczych
60-65% porodów <37 Hbd
10% porodów <32 Hbd
DIAGNOSTYKA
Ocena szyjki macicy w badaniu wewnętrznym
KTG
USG
Fibronektyna płodowa
IGFBP-1
FARMAKOTERAPIA
Nie ma ewidentnych dowodów naukowych, że stosowanie leków tokolitycznych poprawia wyniki położnicze
Tokolityki powinny być stosowane na czas zastosowania sterydoterapii i przetransportowania pacjentki do ośrodka II/III stopnia referencyjności
β-mimetyki
Siarczan magnezu
Inhibitory syntezy prostaglandyn
Antagoniści kanału wapniowego
Atosiban
Kortykosteroidy
Progesteron
8 x częściej powikłania, OBRZĘK PŁUC
Zamknięcie DA, małowodzie
OBRZĘK PŁUC
neuroprotekcja
???
Ciąże jednokosmówkowe
W 95% łożysk występują anastomozy
ANASTOMOZY
• Tętniczo-tętnicze A-A • Żylno-żylne V-V • Tętniczo-żylne A-V
16 – 20 Hbd
A-V i A-A
5-10 % ciąż jednokosmówkowych
POSTAĆ PRZEWLEKŁA
POSTAĆ OSTRA
BIORCA
• Hiperwolemia
• Policytemia
• Wielowodzie
• Nwd. krążenia
• Obrzęk uogólniony
DAWCA
• IUGR
• Hipowolemia
• Niedokrwistość
• Małowodzie
okołoporodowo
A-A i V-V
Hipowolemia i niedokrwistość dawcy
Hiperwolemia i policytemia biorcy
STUCK TWIN
- zgon - 80-100%
- powikłania neurologiczne - 25-30%
Quintero R., Parthenon Publishing, 2002.
Ciąża bliźniacza jednokosmówkowa
USG 11-14 Hbd:
różnica pomiarów NT
rozbieżność CRL
objaw fałdowania się błony owodniowej
USG co 2 tyg od 16 Hbd
STOPIEŃ WIELOWODZIE MAŁOWODZIE
PĘCHERZ DAWCY
NIEWIDOCZNY
NIEPR DOPPLER
OBRZĘK ZGON
I + - - - -
II + + - - -
III + + + - -
IV + + + + -
V + + + + +
NIELECZONY TTTS <25 HBD
ŚMIERTELNOŚĆ 80-100%
Quintero, J Perinatol 1999
farmakoterapia amnioredukcja septostomia okluzja anastomoz
LASEROWA FOTOKOAGULACJA ANASTOMOZ 18 -26 Hbd
Nieselektywna / selektywna
AMNIOREDUKCJE
>27 Hbd
Nieefektywna laseroterapia
Laseroterapia niemożliwa
Powikłania zabiegu 5% 1 płód przeżywa 85% 2 płody przeżywają 65% Uszkodzenia neurologiczne 5%
Quintero R et al., Obstet Gynecol Surv, 1998.
1% ciąż jednokosmówkowych
Acardiacus lub szczątkowe serce
A-A
Nwd krążenia Obrzę uog. Wielowodzie Hipoksja Zgon
70% umieralność
Poród przedwczesny (śr 29 Hbd)
Oddzielenie układu krążenie acardiacusa od zdrowego płodu
>15 Hbd Endoskopowe podwiązanie naczyń pępowiny
Embolizacja naczyń pępowiny
Laserowa ablacja pępowiny
Ablacja pępowiny falami radiowymi
Ablacja naczyń wewnątrz acardiacusa
5% ciąż jednokosmówkowych
Pierwotny lub po laseroterapii TTTS
>26 Hbd
Drobne (<1mm) nieliczne A-A
Brak wielowodzia/małowodzia
1617
MCA PSV >1,5 MoM MCA PSV <0,8 MoM
PRENATALNA
Robyr, Am J Obstet Gynecol 2006
Hgb <11 g/dl Hgb >20 g/dl Lub Różnica Hgb >8g/dl
PO PORODZIE
Slaghekke, Fet Diag Ther 2010
Transfuzje dopłodowe ?????
Laserowa fotokoagulacja anastomoz ????
Transfuzje uzupełniające i wymienne u noworodków
EFW 1 płodu <10 pc
Zwykle różnica EFW >25%
JK - zgon wewnątrzmaciczny 1 płodu
30% ryzyko zgonu 2. płodu
30% ryzyko uszkodzenia neurologicznego
MONITOROWANIE STANU PŁODÓW
PORÓD
KTG
Test Manninga
AFI
Doppler
STEROIDY
niedotlenienie 1. płodu
wcześniactwo 2. płodu
<10 Hbd - stopniowa resorpcja zarodka (vanishing twin)
10-12 Hbd – częściowa lub całkowita resorpcja
30% - poronienie
JK – zgon 2. płodu, zaburzenia rozwojowe ????
Nie ma zagrożenia dla zdrowia ciężarnej
I TRYMESTR
Selektywne poronienie obumarłego płodu
Płód papierowaty (fetus papyraceus)
Etiologia – wady wrodzone
TTTS
taśmy owodniowe
nieprawidłowości sznura pępowiny
IUGR
JK – powikłania u przeżywającego płodu
Nie ma zagrożenia dla zdrowia ciężarnej
II TRYMESTR
Etiologia – powikłania łożyskowe i patologie sznura pępowiny
wady wrodzone
TTTS
JK – 25-50% zaburzenia neurologiczne, NEC, martwica nadnerczy, zgon (wykrwawienie, tromboplastyny)
Płód zmacerowany
Sporadycznie powikłania matczyne (PIH, DIC)
III TRYMESTR
1% ciąż jednozygotycznych
Przeżycie przynajmniej 1 płodu – 60%
Ryzyko splątania pępowin – 80%
Ukończenie ciąży cieciem cesarskim w 32 tygodniu po uprzedniej sterydoterapii