sarafambarawa.files.wordpress.com · web viewkata pengantar puji dan syukur penulis panjatkan...
TRANSCRIPT
1
LAPORAN KASUS
Cedera Kepala Berat dengan Lesi Countercoup
Diajukan Kepada:
Dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S
Disusun oleh:
JIHAN NABILA REGAR
1910221068
KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA
2
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KASUS
CEDERA KEPALA DENGAN LESI COUNTERCOUP
Diajukan untuk memenuhi syarat mengikuti
UjianKepaniteraan Klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUD AMBARAWA
Disusun oleh :
JIHAN NABILA REGAR
1910221068
Pembimbing
dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan SpS
3
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan penulisan Laporan
Kasus dengan judul “Cedera Kepala Berat dengan Fraktur Femur Dextra terbuka”
dengan baik. Laporan Kasus inimerupakan salah satu syarat dalam mengikuti ujian
kepaniteraan klinik Pendidikan Profesi Dokter di SMF IlmuPenyakit Saraf RSUD
Ambarawa.
Dalam menyelesaikan tugas ini penulis mengucapkan rasa terima kasih kepada
dr Nurtakdir Kurnia Setiawan Sp.S selaku pembimbing Laporan Kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan Laporan Kasus inibanyak
terdapat kekurangan dan juga masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis
mengharap kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca.Semoga Laporan
Kasus ini dapat bermanfaat bagi teman-teman dan semua pihak yang berkepentingan
bagi pengembangan ilmu kedokteran. Amiin.
Ambarawa, Januari 2020
Penulis
4
BAB II
ILUSTRASI KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Denny Darmawan
Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 10 Oktober 2003
Umur : 16 tahun
Alamat :Siroto, 01/07, Pudakpayung, Kabupaten Semarang
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Status perkawinan : Belum menikah
Tanggal masuk : 22 Desember 2019
Tanggal keluar : 30 Desember 2019
B. DATA DASAR
Pada tanggal 23 Desember 2019 pasien dikonsultasikan kepada bagian saraf
dengan penurunan kesadaran, berikut hasil konsultasi awal pada tanggal 23
Desember 2019 pukul 14.00, didapatkan :
Penurunan Kesadaran (2/2/5)
Impending pre-shock
Cedera Kepala Sedang
Tatalaksana awal :
Kondisi tidak stabil pertimbangkan evaluasi perdarahan? Cito.
Inj Citicolin 2x500
Inj Metilprednisolon 3x125
Inj Ranitidin 2x1
Kemudian dilakukan autoanamnesis di bangsal Mawar, pada tanggal 29 Desember
2019 pukul 07.00 WIB.
Keluhan Utama
Penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan lalu lintas
Riwayat Penyakit Sekarang
5
Pasien datang setelah mengalami kecelakaan lalu lintas saat sedang
mengendarai motor dengan temannya pada pukul 01.00, ditemukan oleh
warga dijurang dalam keadaan tidak sadarkan diri dan tiba di IGD RSUD
Ambarawa pada pukul 04.40. Pasien mengaku tidak dapat mengingat kejadian
setelah jatuh dari motor mengalami benturan di kepala serta patah tulang.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi : -
Riwayat epilepsi : -
Riwayat drug-abuse : -
Riwayat alcohol-abuse : +
Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi
Pasien mengaku sering mengonsumsi minuman beralkohol tidak setiap
hari beberapa tahun belakangan (pasien tidak ingat sejak tahun berapa) dan
merokok sebanyak kurang lebih 3 batang sehari.
Riwayat Pengobatan
Tidak dalam konsumsi obat-obatan vasokonstriktor
RESUME ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada saat di
IGD (penumpang motor). Pasien laki-laki berusia 16 tahun dibawa ke IGD
RSUD Ambarawa oleh penolong pada pukul 04.40 dengan penurunan kesaradan
dan diagnosis awal fraktur femur dextra terbuka degan cedera kepala sedang
akibat kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa
namun memiliki riwayat pengonsumsi minuman berallkohol menahun.
C. DISKUSI PERTAMA
Berdasarkan anamnesa, pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan
datang dengan penurunan kesadaran sealama >10 menit dan terus menurun pasca
trauma, tanpa disertai adanya perdarahan melalui telinga, mual, muntah ataupun
kejang.
Penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien memiliki 2 kemungkinan :
1. Fraktur femur terbuka yang dialami pasien dapat disertai dengan
rupturnya arteri femoralis hingga terjadi perdarahan, menyebabkan
pasien mengalami syok hingga penurunan kesadaran.
6
2. Perdarahan Intrakranial yang kemungkinan besar terjadi perdarahan
subdural karena kesadaran yang perlahan semakin menurun pasca-
trauma. Pasien didapatkan sadar saat datang ke IGD dan megalami
penurunan kesadaran yang memburuk.
Pasien mengeluhkan nyeri kepala terasa seperti berdenyut sejak kesadaran
pasien kembali hingga 2 hari post-operasi pada seluruh bagian kepala terutama
pada bagian kiri yang dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial
adanya lesi primer akibat trauma yang dialami pasien, jenis lesi yang dialami
pasien dapat diamati melalui pemeriksaan CT-Scan yang akan dibahas pada
diskusi selanjutnya.
Berdasarkan keluhan yang disebutkan oleh pasien, pasien dapat
dikategorikan dalam Cedera Kepala Berat dengan kemungkinan terdapatnya
perdarahan intracerebral sehingga pentingnya dilakukan pemeriksaan penunjang
dan penelurusan neurologis sebagai berikut :
1. Bukti eksternal trauma : ditemukannya laserasi berupa vulnus eksoriatum
pada bagian frontal dan parietal bagian dextra disertai adanya krepitasi dan
deformitas pada femur dextra dengan vulnus laceratum sepanjang 10 cm
dengan kedalaman 2 cm.
2. Tanda-tanda fraktur basis kranii :
a. Hematom periorbital bilateral (racoon) : positif / positif
b. Hematom pada mastoid (Battle sign) : positif / negatif
c. Hematom konjungtiva : positif / positif
d. Perdarahan hidung atau telinga : negatif / negatif
3. Tingkat Kesadaran
Perlu dilakukannya pemeriksaan tingkat kesadaran untuk menentukkan
tingkat keparahan cedera kepala pasien.
22 Desember 2019 : E3 V3 M4
4. Mekanisme terjadinya cedera
Pasien terjatuh dari motor dengan wajah menghantam aspal dan kaki kanan
menahan beban tubuh dan motor.
5. Gejala Penyerta post cedera
a. Pingsan : positif (>10 menit post KLL)
b. Mual-muntah : negatif
c. Kejang : negatif
7
d. Gangguan pandangan : negatif
Berdasarkan penelusuran tersebut ditentukan bahwa pasien mengalami cedera
kepala sedang (terdapatnya penurunan kesadaran dengan GCS 9-13 disertai pingsan
>10 menit).
CEDERA KEPALA
Trauma kepala/ Cedera kepala
Trauma kapitis adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung
ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu
gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen. Lesi
kontusio dibawah area benturan disebut lesi kontusia “coup”. Apabila lesi kontra
(counter coup). Kontusio intermediet adalah lesi yang berada diantara lesi kontusio
coup dan countrecoup (Masjoer,2000).
KLASIFIKASI CEDERA KEPALA
1. Mekanisme Cedera Kepala
a. Cedera Kepala Tumbul
Cedera kepala tumpul biasa nya berkaitan dengan kecelakaan mobil-
motor, jatuh atau pukulan benda tumpul
b. Cedera Kepala Tembus
Cedera kepala tembus disebabkan oleh peluru atau tusukan.Adanya
penetrasi selaput durameter menentukan apakah suatu cedera termasuk
cedera tembus atau cedera tumpul.
2. Beratnya Cedera
Glascow Coma Scale (GCS) digunakan untuk menilai secara kuantitatif
kelainan neurologis dan dipakai secara umum dalam deskripsi beratnya
penderita cedera kepala. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala
secara langsung. Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15). Pasien dengan
penurunan kesadaran :
a. Kategori minimal (GCS 15)
b. Cedera Kepala Ringan (GCS: 13-15)
c. Cedera Kepala Sedang (GCS: 9-12)
d. Cedera Kepala Berat (GCS 3- 8)
8
Catatan: Pada pasien cedera kranioserebral dengan SKG 13-15, pingsan >10 menit,
tanpa defisit neurologik, tetapi pada hasil skening otaknya terlihat perdarahan,
diagnosisnya bukan cedera kranioserebral ringan (CKR)/komosio, tetapi menjadi
cedera kranioserebral berat (CKB)
3. Morfologi Cedera Kepala
a. Fraktur Kranium
Fraktur tengkorak biasanya terjadi pada tempat benturan, garis fraktur
biasanya menjalar hingga basis kranii. Pada trauma kepala mungkin hanya
terjadi perenggangan sutura. Selain benturan kepala benda yang meruncing
dapat menimbulkan fraktura impresi dengan pecahan tulang yang melesak.
b. Komosio serebri
Komosio serebri atau gegar otak adalah keadaan pingsan yang berlangsung
tidak lebih dari 10 menit akibat trauma kepala yang tidak disertai dengan
kerusakan jaringan otak. Pasien mungkin mengeluh nyeri kepala, vertigo,
muntah , tampak pucat.pada komosio serebri mungkin terdapat amnesia
retrograd yaitu hilangnya ingatan sepanjang masa yang terbatas sebelum
terjadinya kecelakaan.
c. Edema serebri traumatik`
Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma kapitis .
pada keadaan ini pingsan berlangsung lebih darin10 menit pada
pemeriksaan neurologik juga tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan
jaringan otak. Pasien mengeluh nyeri kepala , vertigo mungkin muntah.
Pada pemeriksaan mungkin hanya dijumpai tekanan agak meningkat
Kategori GCS Gambaran Klinik CT Scan otak
Minimal 15 Pingsan (-), defisit neurologi (-) Normal
Ringan 13-15 Pingsan <10 mnt,
Defisit neurologik (-)
Normal
Sedang 9-12 Pingsan >10 mnt s/d 6 jam
defisit neurologik (+)
Abnormal
Berat 3-8 Pingsan >6 jam,
Defisit neurologik (+)
Abnormal
9
d. Kontusio serebri
Pada kontusio serebri terjadi pendarahan dalam jaringan otak tanpa adanya
terlihat robekan. Pada pemeriksaan neurologik pada kontusio ringyeban
mungkin tidak dijumpai kelainan neurologik yang jelas kecuali
kesaradaran yang menurun . pada kontusio serebri dari 6 jam penurunan
kesadarannya biasanya selalu dijumpai defisit neurologik yang jelas.
Gejala gejala bergantung pada lokasi dan luasnya lesi. Keadaan klinis yang
berat terjadi pada perdarahan besar atau tersebar didalam jaringan otak,
sering pula disertai perdarahan subaraknoidal atau kontusio pada batang
otak. Edema yang otak yang menyertai tidak jarang berat dan
meningkatkan tekanan intrakranial. Pada gangguan didaerah mesensefalon
dan pons bagian atas kesadaran menurun hingga koma, pupil melebar,
refleks cahaya tidak ada, pernafasan hiperventilasi , gerakan mata
diskonjugat/ tidak serempak. Pada lesi pons bagian bawah bila nuklei
vestibularis terganggu bilateral gerakan kompensasi bola mata pada
gerakan kepala menghilang. Bila medula oblongata terganggu, pernafasan
tidak teratur.
e. Hematoma Epidural
Epidural hematom (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang
potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio
temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh
meningeal media. Munculnya Lucid Interval (sadar setelah kecelakaan),
(Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder
dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Pada hasil pemeriksaan CT-
Scan menunjukkan adanya gambaran bikonveks yang opak.
f. Hematoma Subdural
Hematoma subdural (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara
duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH,
ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi
paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan
sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan
atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu,
kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akuta biasanya lebih
10
berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Hasil CT-
Scan kepala akan menunjukkan gambaran lentikuler.
LESI YANG DISEBABKAN OLEH CEDERA KEPALA
1. Lesi Primer
Lesi yang dapat timbul pada cedera kepala terdiri dari dua jenis yaitu lesi
primer dan lesi sekunder . Lesi primer merupakan lesi yang timbul pada saat
kejadian trauma dapat bersifat lokal maupun difus. Lesi lokal berupa robekan
pada kulit kepala otot-otot dan tendo pada kepala yang mengalami trauma
dapat terjadi perdarahan sub galeal maupun fraktur tulang tengkorak , dapat
pula terjadinya kontusio jaringan otak
2. Lesi sekunder
Lesi sekunder timbul beberapa waktu setelah terjadi trauma, menyusul
kerusakan primer. Umumnya dsebabkan oleh keadaan iskemia-hipoksia,
edema serebri, vasodilatasi, perdarahan subdural, perdarahan epidural,
perdarahan subaraknoidal, perdarahan intraserebral, dan infeksi.
MANIFESTASI KLINIS CEDERA KEPALA (Mansjoer, 2000)
1. Penurunan Kesadaran
Penurunan kesadaran dapat diakibatkan oleh Diffuse axonal injury (DAI)
merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai oleh penurunan kesadaran
setelah terjadinya trauma lebih dari 6 jam tanpa ditemukan penyebab yang
jelas penurunan kesadaran. Lesi yang timbul pada cedera kepala baik coup
ataupun kountercoup dapat menyebabkan peregangan dari akson-akson di otak
hingga mengalami gangguan konduksi dan fungsi.
2. Tanda Fraktur Kranium
a. Battle sign (ekimosis pada mastoid)
b. Racoon Eyes (ekimosis perorbital)
c. Hemotipanum (perdarahan membrane timpani telinga)
d. Rinorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serebrospinal keluar dari telinga)
3. Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial : mual muntah, pengelihatan
ganda, perasaan gelisah, papil edema
11
4. Gejala lain : mual, muntah proyektil (muntah seperti makanan disembur
keluar), penurunan kesadaran, perubahan ukuran pupil, posisi abnormal
ekstremitas, trias cushing (denyut jantung menurun, hipertensi, depresi
pernapasan).
D. DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis klinik : Penurunan Kesadaran
Diagnosis topis : Intrakranial
Diagnosis etiologi : Cedera Kepala Sedang
Diagnosis Insidensi : Fraktur Femur Dextra Terbuka
E. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada saat tiba di IGD RSUD Ambarawa (22/12/2019 pukul
04.41 WIB)
Status generalis
KU : tampak sakit berat
Kesadaran : Compos Mentis
GCS E4 V5 M5
Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
N : 120x/menit
T : 36,6o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
Pemeriksaan fisik
Kepala : Normocephal/konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil
isokor 3/3, refleks kornea +/+, refleks pupil +/+, ekimosis periorbital /
racoon eye sign (+), ekimosis retroaurikuler/ battle sign (+) , epistaksis (-),
otorrhea (-)
Leher : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba
pembesaran KGB dan tiroid
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis (-)
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
12
Perkusi : Batas atas jantung : ICS II parasternal sinistra
Batas kanan jantung : Linea parasternal dextra
Batas kiri jantung : Midclavicula sinistra
Auskultasi : S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis
Palpasi : Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan ( -), hepar dan lien tidak teraba membesar,
Perkusi : Timpani
Auskultasi : normal
Ekstremitas
Superior : Akral dingin -/-
Inferior : Akral dingin - / -, CRT < 2 detik
Kulit : turgor kulit normal
Status Neurologis
Sikap Tubuh : Simetris
Cara berjalan : Sulit dinilai
Pemeriksaan Saraf Kranial :
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I. Olfaktorius Daya penghidu \
Sdn
N. II. Optikus Daya penglihatan
Pengenalan warna
Lapang pandang
N. III.
Okulomotor
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial Sdn Sdn
Gerakan mata ke atas Sdn Sdn
Gerakan mata ke bawah Sdn Sdn
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
13
N. IV. Troklearis Strabismus divergen
Sdn
Gerakan mata ke lat-
bwh
Strabismus konvergen
N. V. Trigeminus Menggigit
Sdn
Membuka mulut
Sensibilitas muka
Refleks kornea + +
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral
SdnStrabismus konvergen
N. VII. Fasialis Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial - -
Sudut mulut Sdn Sdn
Mengerutkan dahi Sdn Sdn
Menutup mata Sdn Sdn
Meringis Sdn Sdn
Menggembungkan pipi Sdn Sdn
Daya kecap lidah 2/3 ant Sdn Sdn
N. VIII.
Vestibulokokleari
s
Mendengar suara bisik Sdn Sdn
Tes Rinne Sdn Sdn
Tes Schwabach Sdn Sdn
N. IX.
Glosofaringeus
Arkus faring Sdn Sdn
Daya kecap lidah 1/3
post
Sdn Sdn
Refleks muntah Sdn Sdn
Tersedak + +
14
N. X. Vagus Denyut nadi 120 x/menit
Arkus faring Sdn
Bersuara -
Menelan +
N. XI. Aksesorius Memalingkan kepala + +
Sikap bahu Sdn Sdn
Mengangkat bahu Sdn Sdn
N. XII.
Hipoglossus
Sikap lidah Sdn
Artikulasi -
Fasikulasi lidah -
Menjulurkan lidah Sdn
Trofi otot lidah -
Reflek patologis : negatif
Pemeriksaan sensibilitas : sulit dinilai
Pemeriksaan Fungsi Vegetatif :
Miksi : tidak ada keluhan
Defekasi : tidak ada keluhan
Pemeriksaan Rangsang Meningeal
-Kaku kuduk : -
-Kernig Sign : -
-Brudzinski I : -
-Brudzinski II : -
-Brudzinski III: -
-Brudzinski IV : -
Pemeriksaan Lokalis
Terdapat Vulnus Eksoriatum pada bagian wajah dan kepala bagian
kanan.
Terdapat hematom pada bagian frontal dextra
Terdapat tanda fraktur kranii : battle sign (+), racoon eyes (+)
15
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Head CT-Scan Aksial (23/12/2019)
16
Hasil Expertise Head CT-Scan (23/12/2019)
a. Hematoma subdural regio frontotemporoparietal kanan dan
interhemisfer posterior
b. Tidak tampak adanya peningkatan tekanan intracranial
c. Multiple fraktur impresi os parietal kiri, os frontal kiri, dinding lateral
cavum orbita kiri dan sfenoid kiri
d. Subgaleal hematom pada parietal kiri dan air bubble pada palpebra kiri
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (22/12/2019)
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 13,6 11,7 – 15,5 g/dl
Leukosit 20,6 (H) 3,6 – 11,0 ribu
Eritrosit 4,69 3,8 – 5,2 juta
Hematokrit 37.7 35 – 47 %
Trombosit 240 150 – 400 ribu
MCV 80.4 82 – 98 fL
MCH 29 27 – 32 pg
MCHC 35.1 32 – 37 g/dl
Monosit 1.89 (H) 0.2-1
Neutrofil 17.52 (H) 01.8-7.5
Limfosit 1.05 1-4.5
Monosit 0,86 2 – 8 %
PCT 0,295 0,2 – 0,5 %
SGOT 195 (H) <28
SGPT 151 (H) <24
Hasil Pemeriksaan Laboratorium (23-26/12/2019)
Hemoglobin
- 23/12/2019 : 10.2 g/dL
- 25/12/2019 : 7,4 g/dL
- 26/12/2019 : 9,1 g/dL
17
G. DISKUSI KEDUA
Penurunan kesadaran dengan GCS <15 selama >2 jam disertai tanda-tanda
fraktur basis cranium (battle sign, racoon eyes) merupakan salah satu dari indikasi
perlu dilakukannya pemeriksaan CT-Scan pada pasien dengan cedera kepala
untuk memastikan morfologi dari lesi pada cedera kepala pasien (National
Institute for Health and Care Exellence, 2019).
INDIKASI DILAKUKANNYA CT-SCAN (NICE,2019) :
a. Jika GCS <13 saat datang ke IGD
b. Jika GCS <15 dalam waktu 2 jam tidak membaik
c. Terdapat tanda-tanda fraktur basis cranium
d. Terdapat gangguan fungsi neurologis fokal
e. Post-traumatic seizure
f. Amnesia anterograde ataupun retrograde selama >5 menit
Pada pemeriksaan fisik, ditemukannya penurunan kesadaran namun tanpa
disertai kelainan neurologis fokal seperti kesulitan memahami, menulis, membaca,
gangguan pandangan maupun gangguan berjalan dengan hasil CT-Scan
menunjukkan adanya perdarahan intrakranial. Sehingga menguatkan diagnosis
berupa Cedera Kepala Berat.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium ditemukannya kausa bersaing dari
penurunan kesadaran yang terjadi pada pasien. Hasil nilai hemoglobin yang terus
menurun akibat perdarahan pada arteri femoralis dapat menjadi salah satu
penyebab dari menurunnya kesadaran pasien sehingga diberikan advis oleh bagian
anestesi untuk pemberian transfusi 1 kolf PRC.
Pada kunjungan pertama bagian saraf (23/12/2019) pasien didiagnosis
menderita Cedera Kepala Sedang karena ditemukannya kesadaran menurun
dengan GCS 8-13. Hasil CT-Scan pada tanggal 24/12/2019 menunjukkan
terdapatnya hematoma subdural pada bagian sinistra tanpa disertai adanya
peningkatan tekanan intracranial. Terdapatnya Hematoma subdural dapat dilihat
dari adanya lesi berbentuk lentikuler pada bagian sinistra dari kepala pasien. Lesi
eksternal berada di bagian dextra dengan hasil CT-Scan yang menunjukkan
kerusakan pada bagian sinistra menunjukkan bahwa pasien mengalami lesi
countercoup, dimana timbulnya lesi intrakranial pada bagian berlawanan dari
18
lokasi terjadinya benturan. Perdarahan subdural dapat disebabkan oleh rupturnya
bridging vein yang berada di bawah durameter, kerusakan bersifat progresif
dengan kesadaran yang menurun perlahan sehingga membutuhkan penanganan
yang cepat agar prognosis tidak memburuk.
Berdasarkan guidline oleh National institution for Health and Care tahun
2019, perlunya dilakukan pengawasan setiap setengah jam (2 jam pertama), setiap
1 jam (4 jam setelahnya), setiap 2 jam (seterusnya) terhadap Glasgow Coma
Scale, Refleks pupil, tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, pergerakan
tungkai, suhu tubuh dan saturasi oksigen.
DIAGNOSIS CEDERA KEPALA
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kesadaran (GCS)
Pemeriksaan neurologis fokal
Pemeriksaan Lokalis (lokasi lesi)
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi : CT-Scan, MRI
H. DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran, Nyeri Kepala
Diagnosis Topis : Intrakranial
Diagnosis Etiologi : Cedera Kepala Berat
Diagnosis Insidensi : Fraktur Femur Dextra Terbuka
I. PENATALAKSANAAN
Farmakologis
Infus RL 20 tpm
Injeksi Tricker (Ranitidin) 2x1amp
Injeksi Citicoline 2x500 mg
Injeksi Metilprednisolon 4x125 (tidak TA)
Injeksi Criax (Ceftriaxone) 1 gr/8 jam
Injeksi Ketosic 3x1
19
Non-Farmakologis
Operasi Open Reduction Interna Fraction (ORIF) (Ortopedi)
Transfusi 1 kolf PRC (23/12/2019)
J. DISKUSI KETIGA
TATALAKSANA CEDERA KEPALA
Tujuan minimum dari tatalaksana Cedera Kepala (McCarthy, 2018):
1. PaO2 > 60
2. SaO2 > 90%
3. PaCO2 35-40
4. Tekanan Sistolik >90 mmHg
Dasar penatalaksanaan Cedera Kepala (McCarthy, 2018) :
2. Resusitasi (ABCDE) dan observasi pada 4 jam pertama
3. Posisikan pasien 30o
4. Konsultasi Neurologis
5. Tatalaksana Pembedahan berupa kraniotomi, jika:
Pada trauma tertutup
a. Fraktura impresi
b. Perdarahan epidural : volume perdarahan >30 cc tanpa memperhitungkan
GCS atau midline shift>5mm, GCS<8.
c. Perdarahan subdural : jika volume perdarahan >10 mm atau midline shift
>5mm, jika GCS berkurang 2 poin sejak pasien masuk, reflex pupil
abnormal atau ICP >20 mmHg.
d. Perdarahan intraserebral : jika GCS 6-8 dengan lesi temporal atau frontal
>20 cc, midline shift >5 mm, volume perdarahan >50 cc.
Pada trauma terbuka
a. Fraktur multipel
b. Dura yang robek disertai laserasi
c. Liquorhea
d. Pneumoencephali
e. Corpus alienum
20
f. Luka tembak
6. Tatalaksana Medikamentosa, yaitu:
a. Bolus Mannitol (20%, 100 mL) IV jika terjadi peningkatan tekanan
intracranial (tetap diberikan pada pasien dengan penurunan kesadaran di
IGD)
b. Antibiotik profilaksis jika terdapat fraktur basis kranii ataupun lesi
terbuka
c. Antikonvulsan untuk kejang pasca trauma
d. Pemberian anti-nyeri
e. Kontraindikasi terhadap pemberian obat-obatan narkotik maupun sedatif
karena dapat menurunkan kesadaran
TATALAKSANA PADA KASUS
Berdasarkan keluhan pasien melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan
penunjang, maka tatalaksana yang akan dilaksanakan adalah :
Non Farmakologi
o Operasi ORIF (untuk Fraktur Femur terbuka)
o Transfusi PRC 1 kolf untuk mempertahankan sirkulasi (penurunan
Hb) akibat rupturnya arteri femoralis
Farmakologi
o Pemasangan Infus RL 20 tpm
o Pemberian Tricker 2x1 (ranitidine) sebagai obat H2 histamine
blocker yang berfungsi menurunkan sekresi HCl lambung,
diberikan untuk mencegah efek samping dari penggunaan Ketosic
(ketorolac) yang dapat mengiritasi lambung
o Pemberian Methylprednisoloine 4x125 sebagai obat anti radang
untuk mengurangi gejala dan rasa nyeri pasien
o Pemberian Criax (Cefrtiaxone) 3x1 sebagai pengobatan profilaksis
jika terjadi infeksi, ditunjang dengan hasil lab bahwa adanya
peningkatan jumlah leukosit yaitu 20,6 x 103.
o Pemberian Citicoline 2x500 sebagai neuroprotektan yang bekerja
dengan meningkatkan sintesis phosphatidylcoline sebagai
komponen utama membrane sel di otak.
21
Pasien dapat dipulangkan jika GCS sudah mencapai 15 (Compos Mentis),
pemeriksaan fisik kembali stabil dan tidak adanya penyakit penyerta (intoksikasi
alcohol, meningitis, keluarnya cairan serebrospinal), sudah tidak ada tanda dan
gejala dari cedera kepala maupun peningkatan tekanan intracranial, tidak ada
kelainan pada CT-Scan ulang ataupun tidak adanya indikasi untuk dilakukannya
pemeriksaan CT-Scan dan mendapat pengawasan yang baik jika dipulangkan
(keluarga) selama 24 jam pertama setelah dipulangkan (NICE, 2019).
K. LAMPIRAN 22/12/2019 S : post KLL, mengalami penurunan kesadaran, mengeluhkan
nyeri pada bagian kaki dan kepalaO : Compos Mentis, Lemah
TD : 10/80 mmHg
N : 120x/menit
T : 36,6o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V4 M5
A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala SedangP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x300Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
23/12/2019 S : Nyeri kepala, cekot-cekot, lemah dan merasa selalu mengantukO : Apatis, Lemah
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
T : 36,9o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V4 M5A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
22
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x300Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1TRANSFUSI PRC 1 KOLF
24/12/2019(post op)
S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baik O : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/80 mmHg
N : 65x/menit
T : 36,9o C
RR : 22x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x300Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
25/12/2019 S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baikO : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/70 mmHg
N : 77x/menit
T : 36,7o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
23
26/12/2019 S : Nyeri kepala cekot-cekot, nyeri pada bagian kaki, sudah bisa berkomunikasi dengan baikO : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/80 mmHg
N : 167x/menit
T : 36,8o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
27/12/2019 S : Sudah tidak mengeluhkan nyeri pada kepala dan kaki.O : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/80 mmHg
N : 70x/menit
T : 36,6o C
RR : 17x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
28/12/2019 S : Sudah tidak mengeluhkan nyeri pada kepala dan kaki.O : Compos Mentis, Lemah
TD : 130/80 mmHg
N : 65x/menit
T : 36,6o C
RR : 20x/menit
24
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
29/12/2019 S : Sudah tidak mengeluhkan nyeri pada kepala dan kaki.O : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/80 mmHg
N : 70x/menit
T : 36,6o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 99%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
30/12/2019 S : Sudah tidak mengeluhkan nyeri pada kepala dan kaki.O : Compos Mentis, Lemah
TD : 120/80 mmHg
N : 70x/menit
T : 35,9o C
RR : 20x/menit
SpO2 : 98%
GCS : E4 V5 M6A : Fraktur Femur Dextra Terbuka Cedera Kepala BeratP : Inf RL 20 tpm
Inj Tricker 2x1Inj Citicoline 2x500
25
Inj Methylprednisolone 4x125 Inj Criax 3x1Inj Ketosic 3x1
26
REFERENSI
Mansjoer, arief dkk., 2000, Trauma Susunan Saraf dalam Kapita Selekta Kedokteran edisi Ketiga jilid 2, Media Aesculapius, Jakarta.
McCarthy, Sally, 2018, Head Injury, Emergency Care Institute.
National Institute for Health and Care Excellence (NICE), 2019. Head Injury : assessment and early management. http://nice.org.uk
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), 2009, Early management of
patients with a head Injury, Scotland.