• Tweede SNN deelnemersvergadering• Eerste bijeenkomst in 2015• Deventer, 16 april 2015

WELKOM.

Nr. Tijd Onderwerp

1f 15.30-16.00 Ontvangst met koffie/thee2 16.00-16.30 Inleiding en stand van zaken, inclusief mededelingen over

het congres3 16.30-16.40 Installatie Adviesraad4 16.40-16.50 Introductie nieuwe website5 16.50-17.10 Frozen Shoulder commissie

6 17.10-17.30 “Nieuwe netwerken” en de gewenste verdeling van regionale SN-en, voorbeelden uit Brabant, Friesland en Leiden komen ter sprake.

17.30-18.00 Soep met broodjes7 18.00-19.00 “Potentiele nieuwe netwerk leden”. Hoe gaan we daar mee

om? Welke modellen hanteren we? 8 19.00-19.45 Casus bespreking “schouderinstabiliteit”

Zie video & vragen bij de uitnodiging9 19.45-20.00 Afsluiting en doelen 2015-2016

Programma

1. Inleiding / StaVaZa.

• Zie: Prezi presentatie Karin Hekman.

Een SNN kennis produkt?• Een of twee artikelen.• Een inleiding met vragen voor de leden,

de huiswerkopdracht (7 – 10 vragen).• Een PP presentatie met achtergrond info.• Een korte video met daarin een toelichting op

de mogelijke antwoorden op de vragen.

• Het is de bedoeling dat elk jaar 1 kennis product wordt ontwikkeld.

• Een regionaal SN bepaalt & betaalt!

2. Installatie RvA.

1. Positie RvA binnen het SNN.2. Taken van de RvA.3. Wie gaan het doen?

HR, pagina 2, punt 1.3. Uit de deelnemersraad wordt een Raad van Advies (RvA) samengesteld; deze bestaat uit drie (of vijf) leden. Leden van de RvA worden gerekruteerd uit de voorzitters van de regionale schoudernetwerken. De taak van de RvA betreft het adviseren van het SNN bestuur, fungeert als inhoudelijk en strategisch klankbord van het bestuur en heeft het recht over alles informatie te vragen en wensen kenbaar te maken (zie artikel 11 SNN statuten).

IV De Raad van AdviesTaken van de Raad van Advies (RvA)Artikel 10

1. De taak van de RvA betreft het adviseren van het SNN bestuur, fungeert als inhoudelijk en strategisch klankbord van het bestuur en heeft het recht over alles informatie te vragen en wensen kenbaar te maken (zie artikel 11 SNN statuten).

2. De RvA kent minstens 2 jaarlijkse vergaderingen waarvan notulen worden bijgehouden.

3. De leden van de RvA ontvangen jaarlijks een bijdrage vanuit het SNN. Zo nodig kunnen extra onkosten (zoals reiskosten) worden gedeclareerd.

4. De RvA vergadert minstens eens per jaar met het SNN bestuur.5. De RvA realiseert eens per jaar de kascontrole. 6. De RvA kan een vergadering deelnemersraad bijeenroepen.

Tot stand komen van de Raad van AdviesArtikel 11

1. De RvA wordt gerekruteerd uit de deelnemersraad en bestaat uit 3 voorzitters van regionale SN-en.

2. Bij het benoemen van de leden van de RvA wordt gestreefd naar een gelijkmatige verdeling over de regionale SN-en in Nederland.

3. De leden van de RvA worden benaderd door het SNN bestuur en benoemd na goedkeuring door de deelnemersraad.

4. Voor leden van de RvA geldt geen vooropgezet rooster van aftreden.5. Beëindiging van het lidmaatschap van de RvA vindt plaats op instigatie van

het lid zelf, door een beslissing van het SNN bestuur of door een beslissing van de deelnemersraad.

Wie gaan het doen?

• Irene Dijkshoorn (Midden Nederland)

• Jo Stessen (ZO Limburg)

• Richard Bons (Rijnland)

3. Introductie nieuwe website.

4. Frozen Shoulder commissie.

Voortgang Expertgroep Richtlijn Frozen Shoulder SNNConform APTA richtlijn van Kelley et al, 2013 (1)

Karin HekmanDonald van der Burg

Filip StruijfEric Vermeulen

Ruud Schuitemaker

• Bewerking & aanpassing APTA guidelinedoor SNN bestuur, juni 2014

• 3 kolommen Bepaling weefselreactiviteit• 3 kolommen Bepaling behandelstrategie

• Toevoegingen experts NL → Excel sheet

• Presentatie Gerard 9-10-2014 op 1ste SNN bijeenkomst Deventer

• Oprichting expertgroep FS richtlijn SNN

Basis FS richtlijn gelegd door SNN bestuur (Gerard, Karin en Paul)

• Skypemeeting 9-12-2014• Skypemeeting 21-1-2015• Bijeenkomst Breda 17-2-2015• Skypemeeting 20-4-2015

Bijeenkomsten

• Richtlijn wordt een NL versie

• Screenen laatste evidentie 2012-2014

• Definitie maken – APTA richtlijn als uitgangspunt

• Diagnose moet door FT kunnen worden gesteld (voor 4 APTA fasen artroscopie nodig)

• Verwijzer en behandelaar zelfde taal en zelfde uitleg aan patiënt

• Excel sheet gecontroleerd en aangevuld – consensus verkrijgen

Resultaten expertgroep

Hoge reactiviteit (kolom 1)

• Kenmerken:* hoog pijn niveau (NPRS ≥7)* frequent nachtpijn of rustpijn* hoog niveau van functiebeperkingen* duidelijke pijn wordt ervaren in het

gehele bewegingstraject. Een passief eindgevoel kan nietworden vastgesteld

* groot verschil in ROM amplitudevanwege de pijn, AROM << PROM

Bepaling weefselreactiviteit

Matige reactiviteit (kolom 2)

• Kenmerken:* matig pijn niveau (NPRS 4-6)* af en toe nachtpijn of rustpijn* matig niveau van functiebeperkingen* pijn wordt ervaren in eindstandige actieve

en passieve bewegingen* klein verschil in ROM amplitude

vanwege de pijn, AROM < PROM

Bepaling weefselreactiviteit

Lage reactiviteit (kolom 3)

• Kenmerken:* gering pijn niveau (NPRS ≤ 3)* geen nachtpijn of rustpijn* laag niveau van functiebeperkingen* pijn wordt ervaren in eindstandige passieve bewegingen

* nagenoeg geen verschil in amplitude AROM ≈ PROM

Bepaling weefselreactiviteit

• Gebruik bij onderzoek (centrerende) geleid actieve bewegingsvormen. Passief angulair bewegingsonderzoek onbetrouwbaar (2).

• Gebruik goniometer, inclinometer of ander gestandaardiseerd meetinstrument.

• Functie in kaart brengen met Shoulder Rating Questionnaire (2).• Onvoldoende bewijs dat echografie een bijdrage kan leveren aan het

vroegtijdig diagnosticeren van een FS• Bij ondraaglijke pijn de patiënt terug verwijzen naar de behandelend

specialist voor een intra-articulaire injectie (verwijzing)Geen consensus : Bij FT-werkdiagnose FS worden de betrokken

hulpverleners (huisarts, specialist) geïnformeerd door de fysiotherapeut. • pathologie overstijgend dus niet passend in FS richtlijn• Toevoegen aan algemene adviezen?

Aanbevelingen expertgroep

Aanbevelingen expertgroep• Behandelfrequentie in freezing, frozen en thawingfase: binnen de expertgroep

nog discussie. • Behandeling gericht op weefselniveau (stoornis/functie) – discussie over ICF-

model en 3 richtlijnprofielen• Myo-fasciale triggerpoint behandeling, PNF, massage, scapulasetting• Manuele therapie van de wervelkolom en rib-wervelverbindingen vooralsnog

alleen evidentie voor pijnstilling… (dus mt in kolom 1 en 2: hoge en matige reactiviteit

• Massage kan worden toegepast om de pijn te dempen.• “Graded activity” en/of “graded exposure” (bij vertraagd beloop) • Onvoldoende evidentie voor AC en SC mobilisaties, rekken PM, rekken lig.

coraco-humerale, ESWT• Begeleiding door FT is zinvol

Bepaling behandelstrategie per kolom 1,2,3

• Toename van de pijn tijdens of na mobiliserende glenohumerale behandeling → her-evaluatie en aanpassing van de dosering

• Indien bij matige weefselreactiviteit de pijn langer dan 4 uur aanhoudt →behandelen volgens de richtlijnen uit de kolom: “hoge weefselreactiviteit”

• Indien bij lage weefselreactiviteit de pijn langer dan 24 uur aanhoudt of toeneemt → behandelen volgens de richtlijnen uit de kolom “matige weefselreactiviteit”

• De behandeling dient te worden aangepast dan wel gestaakt voor overleg met collega’s en/of verwijzer/specialist indien er objectiveerbare progressieve verslechtering optreedt:

• Bijvoorbeeld: de pijn neemt toe en/of de ROM neemt af ondanks aanpassingen zoals verminderen van oefenintensiteit

• De behandeling kan worden afgesloten indien de pijn volledig naar de achtergrond is verdwenen, de ROM niet meer toeneemt en/of de hoofddoelstelling is gehaald.

Algemene opmerkingen/discussie expertgroep

• Wordt vervolgd…

5. Nieuwe netwerken in SNN.1. Uitgangspunten SNN:

- per regio 1 netwerk- belangrijkste stakeholder network: schouderpoli met NOV-WSE orthopeden !!

- verder graag een kennisinstituut- voor nabije toekomst: PR in eerste lijn.

2. Welke netwerken komen er aan?Apeldoorn (Safyra), Friesland, Groene Hart (twijfel!), Noord-Holland (2 keer; Kennemerland & Alkmaar – Den Helder)Over 1 – 2 jaar: Brabant West-West, Hardenberg, Emmen / Hoogeveen, IJmond (= Kennemerland?)

3. Probleemcasus:situatie rond SNNB, Friesland?, Leiden?

Casus Noord Brabant.• SNNB bestaat al sinds 2008; veel samenwerking met

ViaSana, organiseren ook symposia.• SNNB heeft (te) lang intern & solistisch opgetreden.• Inmiddels zijn er 2 ‘erkende’ SN: ZON & WB;

er zijn 2 netwerken i.o.: Eindhoven & BopZ / R’daal.• Op 16-02 heeft de eerste vergadering

plaatsgevonden waarin een SNN delegatie eenpoging heeft gedaan de samenwerking te verbeteren& het proces van afstemming te starten;zie notulen 16-02.

• Vervolg: netwerken raadplegen hun leden;SNNB neemt initiatief tot 2e bijeenkomstdie medio mei gaat plaatsvinden.

Casus Friesland.• SNN deelnemer: ZW Friesland / NOP.• In 2015 worden 2 cursussen gegeven in Stiens als

basis voor de start van een nieuw Fries SN;organisator is Fys’Optima.

Wat vindt SNN van tussen-organisaties?

• In het nieuwe netwerk zitten ook collegae uit Sneek terwijl het Anthonius zkh de belangrijkste stakeholder is van ZWF – NOP.

Wat nu?

Casus Leiden.• Recent potentieel lid: Groene Hart.

• Moeten fase 1 nog passeren; is mogelijk prematuurmaar omdat sprake is van eerste aangemelde casus toch even bespreken.

• Volgorde van handelingen.

• Nota bene: Op voorhand is sprake van serieuzekritiek op dit potentieel nieuwe kandidaat SN !!

7. Nieuwe leden in regionaal netwerk.• Balans vinden tussen waarde leveren voor

bestaande leden zonder het netwerk dicht te timmeren en andere college (zeker talentvolle colegae) buiten te sluiten.

• Hoe pakken we dat op dit moment aan:een rondje langs de velden.

• Samenvattend:- zijn er ‘passende’ opties?- regionaal SN = bepalend in eigen regio.- toch enigszins ‘homogeen’ beleid?

Bedoeling:Het realiseren van een

gedoseerde toetreding van nieuwe netwerk leden.

8. Inhoudelijk deel: Casus Instabiliteit.Voorgeschiedenis casus.Je wordt geconsulteerd door een 22 jarige patiënt (HBO student ICT, deelwerk in een call centre, vrije tijd / sport: fitness). Hij heeft geruime tijd pijn aan de voorzijde van zijn rechter GH gewricht. Die pijn is zeven maanden geleden ontstaan bij het uitvoeren van een bench – press oefening in zit in het verticale vlak (in de concentrische fase); hij ervoer toen een plotselinge pijnscheut met een klikkend geluid in de re schouder. In het ADL redt hij zich goed, zonder problemen, maar fitnessen is niet goed mogelijk; er is pijn tijdens en achteraf en bovendien traint hij veel minder intensief dan hij zou willen. Zelfs bij hardlopen (uiteraard op de loopband) krijgt hij pijn aan de voorzijde van de re schouder. Naast een zeurende pijn is vooral sprake van pijnscheuten, soms gepaard gaand met een klik in het gewricht, die de belasting beperkt.Hij heeft het afgelopen half jaar al 2 collega’s en 2 bekende schouder orthopeden (MST & Bergman kliniek) geconsulteerd.

Type 1:Trauma, structureel, ‘hard’.

Type 2:Geen trauma, capsulair.

Type 3:Afwijkende spierpatronen.

Video bekijken.

Type 1:Trauma, structureel, ‘hard’.

Type 2:Geen trauma, capsulair.

Type 3:Afwijkende spierpatronen.

1. Instabiliteit Schoudergordel1.1 GlenoHum

1.1.1 Passief

1.1.1.11 richting

1.1.1.2>richtingen

1.1.2 Actief

1.1.2.1 1 richting

1.1.2.2> richtingen

1.2 ScapThor1.2.1

Passief

1.2.1.11 richting

1.2.1.2

> richtingen

1.2.2 Actief

1.2.2.11 richting

1.2.2.1> richtingen

Stap 1

Stap 2

Stap 3

Stap 4

Stap 5

Stap 6

Stap 7

Is sprake van een hypomobiliteit, lokaal of in keten, die de instabiliteit onderhoudt / verergert?

Is sprake van een motor control probleem in de keten dat de inst. onderhoudt / verergert?

Is sprake van een spierfunctie probleem, lokaal / keten, dat de inst. onderhoudt / verergert?

Vragen over de casus.

• Geef een schot voor de boeg betreffende stap 2: Kies je voor GH of ST instabiliteit? Kies daarbij ook meteen stap 3: lijkt het meer op passieve, op actieve instabiliteit, of op een combinatie van beide?

• Welke diagnostische tests om in cel 1.1.1.1 te klasseren?• En op basis van welke bevindingen klasseren in cel 1.2.2.2?• Wat ga je onderzoeken om een + uitspraak te doen over stap 5?• Wat ga je onderzoeken om een + uitspraak te doen over stap 6?• Wat ga je onderzoeken om een + uitspraak te doen over stap 7?

• Stel dat je deze patiënt in behandeling neemt en de stappen 5, 6 en 7 uitsluit; welke oefeningen maken deel uit van je interventie?

Krachtenkoppel transversale vlak.

• Wat is er allemaal langsgekomen?• Zijn daar nog reacties op?• Korte termijn doelen:

- uitvoeren afspraken (vanaf nu)- website (vanaf nu)- aanbieden SNN kennis-produkten (na de zomer)- congres (najaar)

• Punten rondvraag?

• Volgende bijeenkomst (in 2016?)

Afronding