xiv xornadas galegas de fisioterapia: neurorehabilitación. mondariz 8 9 nov 2014

Herramientas cognitivas en fisioterapia

para mejorar la función y la tarea

Roberta Ghedina Lingüista, logopeda, fisioterapeuta

Centro Ghedina Fisioterapia y Logopedia, Vic (Barcelona)

Universidades: FUB Manresa, Uvic, EUG Cantabria

http://www.mondarizbalneario.com/

Roberta Ghedina

En 30 años de trabajo en rehabilitación física y del lenguaje en afásicos ha ido variando, pero ya desde la carrera de fisioterapia el neurólogo y médico rehabilitador Silvano Boccardi me dió unas bases sólidas para entender al paciente neurológico especialmente al que padece de un Ictus.

Aceptador de la

acción

Programa de acción

Resultados de la acción

Parámetros de la acción

Acción

Aferencias

ambientales

Excitación eferente

Aferencias de retorno

SSííntesis ntesis

AferenteAferente

Memoria Motivación

Aferencias activadoras

Reacción de orientación

FormaciFormacióón de n de la accila accióón y n y aparato de aparato de predicciprediccióónn

Resultados de Resultados de la accila accióónn

Intención(Decisión)

Estructura del Acto Comportamental, Anokin PK, 1973.

Silvano Boccardi, 1983 Carlo Perfetti, 1990

Unidad de análisis en rehabilitación: el comportamiento humano, la acción.

Estructura del Acto ComportamentalModificación de: Anokin PK, Bernstein NA, Sokolov EN.1973.

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Se trata del modelo de Anokin. Es un modelo antiguo (1973), pero todavía válido y solapable con otros modelos de control motor (hacer referencia a la ponencia de la mañana en el congreso) o NM de Rizzolatti

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Explicació concisa del esquema haciendo énfasi en la anticipación, el feedback, la motivación y el objetivo de la acción. la coincidencia entre anticipación y resultados conseguidos.

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El aspecto importante en ámbito rehabilitador es el hecho de contemplar la acción como la Unidad de análisis para nuestro estudio y no la contracción muscular o el reflejo (ejemplo: ¿de qué vale valorar la presencia de un reflejo como el Babisnky en un Ictus, está claro que todos estos pacientes tendrán un Babinsky positivo ya que indica lesión de la vía piramidal. Lo tendrán también después de haber sido rehabilitados y haber mejorado en la función y la tarea. ¿Por qué molestarnos en registrar el balance muscular en un paciente con Ictus si esto no tiene significado para la función global y la tarea. La contracción muscular aislada de la motivación para la acción y por tanto de su objetivo, de la intención del sujeto no tiene sentido en rehabilitación.

Acción: levantarse/sentarse y mantenerse en bipedestación para……

Vídeo presentación acción

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¿Qué comporta esto en rehabilitación? por ejemplo en fase de observación del paciente. Significa que observo la acción, es decir todo el comportamiento humano dirigido a un resultado. Significa que cuando me invento un ejercicio a parte de estar pensado rigurosamente respetando la capacidad de aprendizaje del paciente en aquel momento, deberá presentar siempre la estructura de una acción completa aunque se trate de una acción artificial (el ejercicio; programado por el terapeuta según ZDP).

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Contracción muscular:

Austin,1962. Teoría de los actos de habla:El acto de habla es un tipo de acción sujeto a reglas generales y principios pragmáticos de pertinencia

• Acto Locutivo: elementos lingüísticos con estructura gramatical. Decir algo

• Acto Ilocutivo: uso del lenguaje en función de comunicación. Intención comunicadora del hablante.

• Acto Perlocutivo: uso del Lenguaje en función de alcanzar ciertos resultados

• Contracción de grupos musculares

• Contracción muscular usada para relacionarse con el ambiente

• Contracción muscular con la finalidad de alcanzar un resultado

Perfetti, 1980

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La lingüistica nos ayuda a entender mejor lo que quiero decir: Austin indicó que el acto de habla es un tipo de acción sujeto a reglas generales y principios pragmáticos de pertinencia y habló de acto parciales: locutivo, ilocutivo y perlocutivo.

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Como en logopedia para el paciente afásico es importante considerar los tres actos parciales y no solo 1 o 2 para la recuperación del lenguaje, así en rehabilitación física hay que considerar los 3 aspectos de la acción y mantenerlos en el ejercicio.(que hemos considerado antes como una acción artificial, manipulada por el terapeuta).

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para relacionarse con el ambiente: buscar el apoyo de los pies, la cadera en relación con los pies, la carga, el espacio lateral inferior con la vista, el cuerpo, el sonido.

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¿Para qué? para estar de pie en la cocina bien estable y seguro y poder cocinar con la mano derecha.

El ejercicio debe activar de manera simplificada, pero completa, un acto de comportamiento humano, una acción (Ghedina, 2014).

EferenciasACCIÓN VISIBLE Aferencias

Informaciones

AnteriorPosterior

http://www.youbioit.com

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se explica la acción en relación a la activación de áreas cerebrales. Siguiendo a Rizzolatti todo empieza por la visión, etc así actualizamos el concepto de Anokin presentando el de Rizzolatti. (circuitos parieto-frontales de ida y vuelta de Rizzolatti)

Ejercicio: situación artificial en la cual el terapeuta guía al paciente en la activación de procesos cognitivos específicos para el aprendizaje de la acción

• Comprensión de la acción: Observación, reflexión, recuerdo significativo, percepción somática de parte del paciente

• Anticipación de la acción: preparación, hipótesis perceptiva, imagen mental (visual, motora, auditiva, etc.)

• Producción de la acción: control de la hipótesis, Imitación,

La observación de una acción activa constelaciones de neuronas superponibles a las que se activan en una acción real (Rizzolatti, 2006)

• observar la acción de parte del paciente es suficiente?• Recordar la acción de levantarse

¿es posible?• ¿Reflexionar sobre la acción?• ¿Imitar, producir una acción?

• ¿Por qué?

• La lesión provoca alteraciones en todo el proceso de la acción desde la orientación de la cabeza y ojos para …hasta la ejecución de la acción.

• El paciente no puede auto-aprender: necesita GUÍA en

la activación de procesos cognitivos específicos para el aprendizaje de la acción

Observamos el ejercicio¡El ejercicio no es igual a la acción a recuperar!

Video:

• A. 4 posiciones de la mano a reconocer con ojos cerrados

• B. Orientar la cabeza y ojos para mirar la mano y abrir los ojos x comprobar que esté bien orientada la mirada

• C. mantener los ojos abiertos y seguir la mano hasta la posición de partida (mano en el muslo)

• El ejercicio ya contiene en sí elementos de elaboración de la acción (recogida informaciones, decisión/intención programa de acción, anticipación, feedback de control), pero…

• El ejercicio puede ser interrumpido y reanudado en cualquier momento introduciendo elementos cognitivos eficaces para el aprendizaje de la acción

Herramientas cognitivas para el aprendizaje de la acción

La mano del terapeuta y su lenguaje se colocan entre el paciente y el mundo como herramienta cognitiva (Ghedina, 2014)

Observación de la acción en una 3 personaen dos o tres dimensiones

• Observación:

• Mirada (campos, fijación, seguimiento, sacádicos)• Lenguaje (comprensión de la

acción, reflexión…)• Lo que vemos lo buscamos luego

en el cuerpo

Anticipación de la acción

• Cómo el paciente se prepara para la acción:

• Uso de la imagen visual a partir de la observación o el recuerdo• Uso de la imagen motora a partir

del recuerdo o experiencia del lado sano

Producción de la acción (con o sin reclutamiento motor)

• Cómo el paciente verifica la acción preparada:

• Dice lo que nota con el cuerpo a través del movimiento• Mira hacia un espacio

determinado• Sigue una parte de su cuerpo o

un objeto externo en el espacio peripersonal

¿Para que sirve el ejercicio?

¿Para reconocer posiciones con los ojos cerrados? ¿Para ver si el paciente es hábil en mirarse la mano con los ojos cerrados?¿Para aprender a seguir la mano con los ojos abiertos y de manera consciente?

Al principio estas acciones se aprenden de forma consciente para transformarse luego, en operaciones de acciones mayores

Roberta Ghedina

Todas estas preguntas son acciones que el paciente no sabe hacer en este momento. En el ejercicio se las enseñamos para que luego se tranformen en operaciones de acciones más amplias.

Roberta Ghedina

Al principio estas acciónes (reconocer posiciones, etc. tienen su objetivo consciente. una vez aprendidas estas acciones se automatizan y el sujeto ya no piensa en apoyar los pies, buscar con cadera los pies, verificar si la cabeza está alineada con el tronco, etc.

Roberta Ghedina

solo tiene como objetivo el de la acción mayor como es cocinar, caminar, etc.

Roberta Ghedina

Las acciones iniciales se han transformado en operaciones para alcanzar el objetivo, el resultado de la acción mayor.

¿Cuál es la acción mayor?

¿Levantarse? ¿Sentarse? ¿Bipedestación?

• Es una acción concreta, contextualizada, analizada y escogida con el paciente Estar de pie en la cocina para preparar el desayuno. Sentarse a tomar el desayuno.

• ¿Las operaciones necesarias para esta acción también son utilizables para otras acciones? ¿Cuáles?

Roberta Ghedina

¿Mantener la bipedestación correctamente en la cocina me ayudará a otros comportamientos?

Roberta Ghedina

Estar de pie en la ducha, cuando se afeita, se viste, espera de pie, se prepara a caminar...

¿Por qué reconocer posiciones con los ojos cerrados?

• La lesión provocó:

• Déficit motor• Déficit sensitivo primario• Déficit cognitivo: percepción del

espacio, atención multimodal en el espacio personal, peripersonal y extrapersonal izquierdo

¿Por qué buscar la mano con la cabeza y los ojos? (en este paciente)

• La lesión provocó además:

• Alteración vestibular central• Alteración visual: déficit de

fijación, seguimiento ocular y campos periféricos• Falta de integración visuo-

motora

¿Por qué seguir la mano con los ojos abiertos?

La falta de percepción del campo visual izquierdo (antes ambos), de su representación mental de la consciencia del déficit visual periférico impiden el seguimiento visual en el espacio personal, peripersonal y extrapersonal izquierdo.

¿De qué paciente estamos hablando?

• Edad: 51 años El 23/6/2012 Urgencias HGV: desviación oculocefálica a la derecha, hemianopsia D por amenaza, disartria leve, hemiplejía faciobraquial Izquierda, anosognosia y asomatognosia y anestesia ipsolateral, Babinsky Izq.. Se inicia tratamiento fibrinolítico intravenoso con TNK y se traslada a Barcelona.• TC cerebral + angioTC+ perfusión cerebral se observa en la TC, un área de hipodensidad en

núcleo lenticular y núcleo caudado derechos y borramiento de surcos corticales frontales derechos.• Estudio de perfusión: área de isquemia que afecta a todo el territorio de la ACA derecha, al 2/3

anteriores de la ACM derecha. Oclusión de ACI derecha inmediatamente por encima de la bifurcación de la carótida, causando ausencia de flujo sanguíneo en ACI,ACA i ACM derechas.• Considerada la edad del paciente y la extensión del infarto se decide contactar con Servicio

Neurocirugía para valorar la inclusión en el protocolo de “arteria cerebral media maligna”.• RM cerebral urgente que muestra una extensa lesión isquémica aguda fronto-parieto-temporal

derecha y ausencia de flujo en secuencias convencionales en carótida interna derecha. • El paciente se incluye en el protocolo de “arteria cerebral media maligna” en el servicio de

Neurocirugía.

Ictus: 23/6/2012 1 año de hospitalización + 4 meses Rehabilitación ambulatorio 9/4/14 1ª Visita

• Ningún recuerdo del Ictus. UCI: no abertura de ojos. Delirios. El primer recuerdo es en planta.• Abolición sensibilidad cinestésica, tacto-presión a EEII, EESS y hemitronco izquierdo (LM,

escápulas ). Transferencias básicas provocan desorientación espacial grave (no referencias ego y exocéntricas)• Ningún reclutamiento en E.S y E.I. Izquierda excepto en cuadrado lumbar I.• Tronco rotado a la D, cabeza girada a la D.• No valorable la visión de campos por no presentar fijación visual. No presenta seguimientos

oculares ni cierre intencional de ojos• Déficit cognitivo: incapaz de organizar cualquier actividad sencilla, No juicios visuales, No

reflexión. Incapacidad de parar la actividad si la inicia (marcha)• Vómitos y mareos en el coche. Portador de bota “Rancho de los amigos” y muleta 3 puntos

más elevada• 18/7/13 Visita optométrica: gafas de cerca y de lejos. Se corrige la percepción de la distancia,

mejora la carga es sedestación, disminuye la búsqueda ocular continua y la estabilidad.

¿Cómo empecé?

• 1. Tumbado: presentación fichas en la periferia manteniendo la fijación• 2. Tumbado: mantenimiento línea media con movimiento pasivo de tronco, EEII• 3. Tumbado: reconocimiento línea media con rodilla• 4. Derivación a optometrista comportamental: gafas de cerca y de lejos• 5. Sentado: Atención visual, fijación, campos (reconocimiento diferencias en mi cara + movimiento de mi mano en la periferia manteniendo fijación) 6. Copia de figuras. Ejercicios de atención visual en casa con dibujos

Conclusiones

• Importancia de la unidad de análisis para el estudio en rehabilitación(observación, tratamiento, previsión resultado del tratamiento)• El ejercicio es una acción completa, pero simplificada• Los elementos que componen una acción y por tanto el ejercicio

incluyen la motivación del paciente hacia una acción concreta y alcanzable (dentro de la ADP), la experiencia previa a la lesión, la consciencia de las operaciones para realizar la acción en cuestión, la intención del sujeto, el contexto de la acción escogida y compartida con el paciente considerando el sentido de la acción (el significado para aquel paciente en concreto)

c/ de la Gelada, 19, bajos 08500 Vic (Barcelona-España)www.centreghedina.com

xiv xornadas galegas de fisioterapia: neurorehabilitación. mondariz 8 9 nov 2014

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