TB.040 - REV02Rol de Procedimentos Médicos Unimed 2016.03

Baseado na RN nº 387, RN nº 395 e TUSS

VALORES OFICIAIS DOS PORTES E VALORES COM REDUTORRedutor do Porte 5%Valor do M2 Filme(R$) R$ 19.40Vigência 5/15/2016

Porte Valor do Porte Porte Valor do Porte

1A R$ 12.86 R$ 12.22 AN0 Anestesia Local 1B R$ 25.72 R$ 24.43 AN1 3A R$ 109.67 1C R$ 38.58 R$ 36.65 AN2 3C R$ 160.52 2A R$ 51.45 R$ 48.88 AN3 4C R$ 236.26 2B R$ 67.82 R$ 64.43 AN4 6B R$ 349.30 2C R$ 80.26 R$ 76.25 AN5 7C R$ 540.33 3A R$ 109.67 R$ 104.19 AN6 9B R$ 753.99 3B R$ 140.14 R$ 133.13 AN7 10C R$ 1,072.75 3C R$ 160.52 R$ 152.49 AN8 12A R$ 1,415.27 4A R$ 191.04 R$ 181.49 4B R$ 209.13 R$ 198.67 4C R$ 236.26 R$ 224.45 5A R$ 254.34 R$ 241.62 5B R$ 274.69 R$ 260.95 5C R$ 291.64 R$ 277.06 6A R$ 317.65 R$ 301.77 6B R$ 349.30 R$ 331.83 6C R$ 382.08 R$ 362.98 7A R$ 412.60 R$ 391.97 7B R$ 456.68 R$ 433.85 7C R$ 540.33 R$ 513.31 8A R$ 583.29 R$ 554.12 8B R$ 611.55 R$ 580.97 8C R$ 648.85 R$ 616.41 9A R$ 689.55 R$ 655.07 9B R$ 753.99 R$ 716.29 9C R$ 830.84 R$ 789.30

10A R$ 891.89 R$ 847.29 10B R$ 966.50 R$ 918.17 10C R$ 1,072.75 R$ 1,019.11 11A R$ 1,134.93 R$ 1,078.18 11B R$ 1,244.58 R$ 1,182.35 11C R$ 1,365.54 R$ 1,297.26 12A R$ 1,415.27 R$ 1,344.51 12B R$ 1,521.53 R$ 1,445.45

Parâmetros para Cálculo - Baseado na edição 2012 da CBHPM com redutor de 5%

Valor com Redutor

12C R$ 1,864.04 R$ 1,770.84 13A R$ 2,051.69 R$ 1,949.10 13B R$ 2,250.64 R$ 2,138.11 13C R$ 2,489.16 R$ 2,364.70 14A R$ 2,774.02 R$ 2,635.32 14B R$ 3,018.19 R$ 2,867.28 14C R$ 3,329.05 R$ 3,162.60

Anestesia Local R$ 104.19 R$ 152.49 R$ 224.45 R$ 331.83 R$ 513.31 R$ 716.29 R$ 1,019.11 R$ 1,344.51

Valor com Redutor

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO INC.

10101012 ###

10101039 Consulta em pronto socorro ###

10102019 Visita hospitalar (paciente internado) ###

10103015 Atendimento ao recém-nascido em berçário 3C

10103023 4C

10103031 5B

10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 2B

10104020 3C

10105034 3C

10105042 2B

10105077 2B

10106014 Aconselhamento genético 4A

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) 2B

10106073 3B

10106103 Perícia médica ###

10106146 3B

20101015 2B

20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica 1A

20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta) 2B

20101082 2B

20101090 2B

20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria 1B 0.750

20101171 2C

20101201 2B 6.000

20101210 ###

20101228 ###

20101236 3B

Número de Auxiliares

Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido)

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)

Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente)Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médicoTransporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médicoAcompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico

Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional

Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação

Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)

Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diáriaAvaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibriladorAcompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliaçõesAcompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula ósseaAvaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1)

20103140 4A 1.950

20103301 3A

20104022 1A

20104049 Cateterismo vesical em retenção urinária 1C

20104057 Cauterização química vesical 2B

20104065 Cerumen - remoção (bilateral) 1B

20104073 Crioterapia (grupo de até 5 lesões) 2A

20104081 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 1A

20104090 Curativo de extremidades de origem vascular 2A

20104103 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 1A

20104111 Dilatação uretral (sessão) 2C

20104120 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 1B

20104138 Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico 2C

20104146 Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico 2C

20104154 Instilação vesical ou uretral 2B

20104189 5B 9.210

20104200 2A

20104219 2C

20104227 2C

20104243 7A

20104251 2C

20104260 4C

20104278 4B

20104286 2A

20104294 Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento 4A

20104308 Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento 1C

20104316 Curativo de ouvido (cada) 1B

20104324 Curativo oftalmológico 1B

20104383 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial 4C

Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8)Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo)Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para

Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58) Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoTerapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento

20104391 4C

20104421 2B

20201010 14A

20201036 3A

20201044 2A

20201052 2C

20201060 2C

20201087 3C

20201095 2A

20201109 Avaliação clínica diária enteral 2B

20201117 Avaliação clínica diária parenteral 3A

20201125 Avaliação clínica diária parenteral e enteral 3B

20202067 Monitorização da pressão intracraniana (por dia) 2B

20204027 Cardioversão elétrica de emergência 2C

20204035 Cardioversão química de arritmia paroxísta em emergência 2C

20204043 Priapismo - tratamento não cirúrgico 3A

20204086 8B

20204159 Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar 4C

20204167 4C

20204175 2B

30101018 Abrasão cirúrgica (por sessão) 3C

30101050 Apêndice pré-auricular - ressecção 4A 1

30101069 Autonomização de retalho - por estágio 5B 1

30101077 2B 1

30101085 Biópsia de unha 2B

30101093 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) 1B

30101107 Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) 2A

30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 5B 1

30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs 5C

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias)Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora)Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horasCardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visitaTratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia)Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)

Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc

30101140 Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) 9C 2

30101158 6A 1

30101166 9B 2

30101174 9B 2

30101182 9B 2

30101204 Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas 3B

30101212 1C

30101220 2C

30101239 Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) 2C

30101247 Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) 3A

30101255 2A

30101263 Dermoabrasão de lesões cutâneas 4C

30101271 9C 2

30101280 Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) 3C

30101298 2C

30101301 Enxerto cartilaginoso 5B 1

30101310 Enxerto composto 5B 1

30101328 Enxerto de mucosa 5B 1

30101336 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 5B 2

30101344 Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) 5B 2

30101352 Epilação por eletrólise (por sessão) 2A

30101360 Escalpo parcial - tratamento cirúrgico 6A 2

30101379 Escalpo total - tratamento cirúrgico 9B 2

30101387 3B

30101425 Exérese de higroma cístico 9A 1

30101433 Exérese de higroma cístico no RN e lactente 11C 2

30101441 Exérese de lesão com auto-enxertia 5C 1

30101450 5A 1

30101468 Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas 3C 1

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)Correção de deformidades nos membros com utilização de implantesCorreção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio)Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio)

Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar

Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões)

Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18)

Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões)

Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT)

Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos

30101476 Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo 5B 1

30101484 Exérese de unha 2B

30101492 3B

30101506 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 2C

30101514 Expansão tissular (por sessão) 1C

30101522 8B 1

30101530 9B 1

30101549 9B 1

30101557 9B 1

30101565 9A 1

30101573 9A 1

30101581 8A 1

30101590 Face - biópsia 3B

30101603 Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) 2B 1

30101611 Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas 3B 1

30101620 Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício 2B

30101638 Incisão e drenagem de flegmão 3A

30101646 Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão 1C

30101662 Matricectomia por dobra ungueal 3A

30101670 Plástica em Z ou W 4A 1

30101689 Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica 8C 2

30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 8C 2

30101700 Retalho local ou regional 8A 2

30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 8B 2

30101735 Retirada de corpo estranho subcutâneo 2C

30101743 Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico 5B 2

30101751 5B 1

30101760 Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico 5B 2

30101778 5B 1

Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões)

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da regiãoExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distânciaExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneosExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo

Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico

Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico

30101786 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 5B 1

30101794 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 2B

30101808 Transecção de retalho 5B 1

30101816 Transferência intermediária de retalho 5B 1

30101824 Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas 9A 1

30101832 Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas 9C 2

30101840 Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) 2C

30101867 Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele 9A 1

30101875 9A 1

30101883 9B 1

30101891 Tratamento de fístula cutânea 3B

30101913 TU partes moles - exérese 4A 1

30101921 3B 1

30101930 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico 2B

30101948 Cantoplastia ungueal 3A 1

30101956 Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico 2B 1

30201012 2B

30201020 Excisão com plástica de vermelhão 5B 2

30201039 Excisão com reconstrução à custa de retalhos 7C 2

30201047 Excisão com reconstrução total 10B 2

30201055 Excisão em cunha 2B 1

30201063 Frenotomia labial 2C

30201071 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio 9B 1

30201080 Reconstrução de sulco gengivo-labial 6A 1

30201098 Reconstrução total do lábio 10B 2

30201101 Tratamento cirúrgico da macrostomia 5B 1

30201110 Tratamento cirúrgico da microstomia 5B 1

30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 9A 1

30202027 2B

Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares

Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões)

Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83)

Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 )

30202035 8B 3

30202043 Excisão de tumor de boca com mandibulectomia 10A 3

30202051 5B 1

30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 6A 1

30202078 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 10A 3

30202086 Palato-queiloplastia unilateral 10A 2

30202094 Palatoplastia com enxerto ósseo 10A 1

30202108 Palatoplastia com retalho faríngeo 10A 1

30202116 Palatoplastia com retalho miomucoso 9C 2

30202124 Palatoplastia parcial 9A 1

30202132 Palatoplastia total 9C 1

30202140 Plástica do ducto parotídeo 7A 1

30203015 Frenotomia lingual 2C

30203023 Tumor de língua - tratamento cirúrgico 4C 1

30203031 2B 1

30204011 3B 1

30204020 Excisão de glândula submandibular 7C 1

30204038 Exérese de rânula ou mucocele 4A 1

30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 9A 2

30204054 10A 2

30204062 Parotidectomia total com conservação do nervo facial 9C 2

30204070 Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial 11A 2

30204089 7C 1

30204097 4A 1

30204100 Ressecção de tumor de glândula sublingual 4C 1

30205018 Abscesso faríngeo - qualquer área 3B 1

30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 5B 1

30205034 Adeno-amigdalectomia 7A 1

30205042 Adenoidectomia 5B

Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais

Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88)

Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84)

Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82)

Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais

Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstruçãoPlastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar

30205050 Amigdalectomia das palatinas 5B 1

30205069 Amigdalectomia lingual 5B 1

30205077 Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 3B 1

30205085 Cauterização (qualquer técnica) por sessão 1C

30205093 Corpo estranho de faringe - retirada em consultório 3B

30205107 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 4A

30205115 Criptólise amigdaliana 4B 1

30205140 Faringolaringectomia 10C 3

30205158 Faringolaringoesofagectomia total 12B 3

30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 9C 3

30205174 Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 7C 2

30205182 8C 3

30205190 Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia 9C 3

30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 10C 3

30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 5B 1

30205239 7C 1

30205247 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) 9A 1

30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia 6B 33.800

30206014 Alargamento de traqueostomia 4C 1

30206022 Aritenoidectomia microcirúrgica 6A 1

30206030 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 8A 1

30206049 8A 2

30206065 Exérese de tumor por via endoscópica 6A 1

30206103 Injeção intralaríngea de toxina botulínica 4B 1

30206120 Laringectomia parcial 9C 3

30206138 Laringectomia total 10C 2

30206170 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 7A 2

30206200 Laringotraqueoplastia 9A 2

30206219 Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas 6A 1

Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal

Tumor de boca ou faringe - ressecção (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88)

Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea

30206227 5B 1

30206235 6A 1

30206243 Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal 6A 1

30206251 Microcirurgia para ressecção de papiloma 6A 1

30206260 Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma 5B 1

30206278 6A 1

30206294 Reconstrução para fonação após laringectomia 5B 2

30206308 Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide 8B 1

30206316 Tiroplastia tipo 1 simples 6A 1

30206324 Tiroplastia tipo 2 ou 3 6A 1

30206359 Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal 9A 3

30206367 Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) 7C 2

30207010 Redução de fratura do malar (sem fixação) 6A 1

30207029 Redução de fratura do malar (com fixação) 9A 1

30207037 Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) 8C 1

30207045 Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) 8C 1

30207061 Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação 5B 1

30207070 Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação 9A 1

30207088 8C 1

30207096 9A 2

30207100 Fratura naso etmóido órbito-etmoidal 9B 1

30207118 9C 2

30207126 10B 2

30207134 Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção 5B 1

30207142 9A 2

30207150 9B 2

30207169 9A 1

30207177 9A 2

30207185 10A 2

Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke

Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais)

Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual

Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventualFraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventualFratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual

30207193 10C 2

30207207 10C 2

30207215 Retirada dos meios de fixação (na face) 3B

30207223 Tratamento conservador de fratura de ossos 4C

30207231 4A 1

30208017 9B 2

30208025 9B 2

30208033 Osteotomias alvéolo palatinas 9B 1

30208041 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 9B 1

30208050 Osteotomia tipo Lefort I 9B 1

30208068 Osteotomia tipo Lefort II 10A 2

30208076 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 10B 2

30208084 Osteotomia crânio-maxilares complexas 10C 3

30208092 6A 1

30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo 10B 2

30208114 10C 3

30208122 10C 1

30208130 11A 3

30209013 Osteoplastias etmóido orbitais 10A 2

30209021 Osteoplastias de mandíbula 9C 2

30209030 Osteoplastias do arco zigomático 9A 1

30209048 Osteoplastias da órbita 10B 2

30209056 10B 2

30210011 9B 1

30210020 9B 1

30210038 9B 2

30210046 9B 2

30210054 11C 2

30210062 11C 1

Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilarFraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual

Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibularOsteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo

Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar

Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseoTratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibularTranslocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado

Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontalHemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implanteCorreção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotizaçãoParalisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotizaçãoParalisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotizaçãoParalisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização

30210070 9A 1

30210089 Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial 9A 1

30210097 Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial 9A 1

30210100 Reconstrução com rotação do músculo temporal 9C 1

30210119 Exérese de tumor maligno de pele 4A 1

30210127 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula 3C 1

30211018 4A 1

30211034 Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM 9B 3

30211042 9B 2

30211050 Mandibulectomia total 10A 2

30211069 8C 2

30212014 Cervicotomia exploradora 7C 2

30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 6A 1

30212030 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 9A 2

30212049 Esvaziamento cervical radical ampliado 9C 2

30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 7C 2

30212065 Exérese de cisto branquial 7C 1

30212073 Exérese de cisto tireoglosso 7C 1

30212081 Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical 7B 2

30212090 Linfadenectomia profunda 6A 1

30212103 Linfadenectomia superficial 3B 1

30212111 Neuroblastoma cervical - exérese 11A 1

30212120 Punção-biópsia de pescoço 2B

30212138 Reconstrução de esôfago cervical 9C 1

30212146 Ressecção de tumor de corpo carotídeo 10C 2

30212154 Retração cicatricial cervical - por estágio 9A 2

30212162 9B 1

30212170 Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico 9A 1

30212189 Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical 7C 2

Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares

Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85)

Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula

Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral

Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio

30212197 Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo 5B 1

30213010 Biópsia de tireóide 3A

30213029 Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico 10B 3

30213037 Istmectomia ou nodulectomia 5B 2

30213045 Tireoidectomia parcial 7C 2

30213053 Tireoidectomia total 9A 2

30214017 Biópsia de paratireóide 7A 1

30214025 Paratireoidectomia com toracotomia 10B 2

30214033 Reimplante de paratireóide previamente preservada 5B 1

30214041 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário 9A 2

30214050 Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário 10A 2

30215013 Cranioplastia 9A 1

30215021 Craniotomia descompressiva 9C 2

30215030 Craniotomia para tumores ósseos 9A 2

30215048 Reconstrução craniana ou craniofacial 11A 2

30215056 Retirada de cranioplastia 7C 1

30215072 Tratamento cirúrgico da craniossinostose 8C 1

30215080 Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento 9B 2

30215099 Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio 8B 2

30301017 Abscesso de pálpebra - drenagem 2B

30301025 Biópsia de pálpebra 2B

30301033 Blefarorrafia 3B

30301041 Calázio - exérese 2B

30301050 Cantoplastia lateral 4B 1

30301068 Cantoplastia medial 4B

30301076 6C 1

30301084 Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio 7A 1

30301114 Epicanto - correção cirúrgica - unilateral 6B 1

30301122 Epilação 1C

Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15)

30301130 Epilação de cílios (diatermo-coagulação) 3C 1

30301149 Fissura palpebral - correção cirúrgica 7A 1

30301157 Lagoftalmo - correção cirúrgica 6B 1

30301165 6B 1

30301173 7A 2

30301181 Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral 7A 1

30301190 Ressecção de tumores palpebrais 4B 2

30301203 Retração palpebral - correção cirúrgica 7A 1

30301211 Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica 6B 1

30301220 Supercílio - reconstrução total 7A 1

30301238 Sutura de pálpebra 3B 1

30301246 Tarsorrafia 4B

30301254 Telecanto - correção cirúrgica - unilateral 6B 1

30301262 Triquíase com ou sem enxerto 5B

30302013 Correção da enoftalmia 8A 1

30302021 Descompressão de órbita ou nervo ótico 9B 1

30302030 Exenteração com osteotomia 9A 2

30302048 Exenteração de órbita 9C 1

30302056 11B 4

30302064 Fratura de órbita - redução cirúrgica 9A 1

30302072 Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo 9C 1

30302080 Implante secundário de órbita 5C 1

30302099 Microcirurgia para tumores orbitários 11B 2

30302102 Reconstituição de paredes orbitárias 9B 1

30302110 Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio 8C 1

30302129 Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio 9B 1

30302137 Tumor de órbita - exérese 9C 1

30303010 Autotransplante conjuntival 4B 1

30303028 Biópsia de conjuntiva 2A

Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor)Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio

Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos

30303044 Infiltração subconjuntival 1B

30303052 Plastica Conjuntiva 4C 1

30303060 Pterígio - exérese 3C

30303079 Reconstituição de fundo de saco 6B 1

30303087 Sutura de conjuntiva 3A

30303109 Tumor de conjuntiva - exérese 3C

30304016 Cauterização de córnea 2A

30304024 Ceratectomia superficial - monocular 3C

30304032 Corpo estranho da córnea - retirada 2A

30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 7C 31.330 1

30304059 Recobrimento conjuntival 3C

30304067 Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) 5C 1

30304075 Tarsoconjuntivoceratoplastia 7C 1

30304083 10C 1

30304091 7C 31.330

30304105 9C 34.470

30305012 Paracentese da câmara anterior 3A

30305020 Reconstrução da câmara anterior 9B 1

30305039 Remoção de hifema 7C 1

30305047 Retirada de corpo estranho da câmara anterior 7C 1

30306019 Capsulotomia YAG ou cirúrgica 5A 3.560

30306027 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação 10A 24.300 1

30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 9B 1

30306043 Facectomia sem implante 7C 1

30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 7C 1

30306060 Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana 7C 1

30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 5A 3.560

30307015 Biópsia de tumor via pars plana 5A 1

30307023 Biópsia de vítreo via pars plana 3C 1

Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13)

30307031 Endolaser/Endodiatermia 5A 1

30307040 Implante de silicone intravítreo 5A 1

30307058 Infusão de perfluocarbono 5A 1

30307066 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 7C 1

30307074 Retirada de corpo estranho do corpo vítreo 7C 1

30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana 8C

30307090 Troca fluido gasosa 5A 1

30307104 Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese 10A 1

30307112 Vitrectomia anterior 7C 1

30307120 Vitrectomia vias pars plana 9C 20.330 1

30307147 7C 1

30308011 Biópsia de esclera 3A

30308020 Enxerto de esclera (qualquer técnica) 9B

30308038 Sutura de esclera 7C

30309018 Enucleação ou evisceração com ou sem implante 7C 1

30309026 Injeção retrobulbar 2A

30309034 9B 1

30310016 Biópsia de íris e corpo ciliar 4B

30310024 Cicloterapia - qualquer técnica 5A 1

30310032 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 8A 1

30310040 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 8C 1

30310059 Drenagem de descolamento de coróide 5A 1

30310067 Fototrabeculoplastia (laser) 5A

30310075 Goniotomia ou trabeculotomia 9B 1

30310083 Iridectomia (laser ou cirúrgica) 5A

30310091 Iridociclectomia 9C

30310105 Sinequiotomia (cirúrgica) 5A 1

30310113 Sinequiotomia (laser) 5A

30311012 Biópsia de músculos 3A

Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74)

Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares

30311020 Cirurgia com sutura ajustável 7C 1

30311039 8A 1

30311047 Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico 7C 1

30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular 3C

30312019 Aplicação de placa radiativa episcleral 7C 1

30312027 Biópsia de retina 4B 1

30312035 Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar 9C 1

30312043 Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular 5A 4.980

30312060 Pancrioterapia periférica 7A 0.990 1

30312078 Remoção de implante episcleral 4B 1

30312086 Retinopexia com introflexão escleral 9B 1

30312094 Retinopexia pneumática 7A

30312108 Retinopexia profilática (criopexia) 4B

30312124 10C 1

30312132 9B 1

30312159 9C 1

30313015 Cirurgia da glândula lacrimal 7A 1

30313023 Dacriocistectomia - unilateral 7A 1

30313031 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral 8C 1

30313040 Fechamento dos pontos lacrimais 2A

30313058 Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material 7A 1

30313066 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 2B

30401011 Biópsia de pavilhão auricular 2B

30401020 11B 4

30401038 Exérese de tumor com fechamento primário 3C 2

30401046 Outros defeitos congênitos que não a microtia 9B 1

30401054 Reconstrução de orelha - retoques 5B 1

30401062 9B 1

30401070 Reconstrução total de orelha - único estágio 8C 3

Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico

Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida pela ANS - nº 59)Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46)Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66)

Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial)

Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio

30401089 10A 3

30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 5B 2

30401100 Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular 5B 1

30402018 Aspiração auricular 1C

30402026 Biópsia (orelha externa) 3B

30402034 Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral 6B 1

30402042 Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório 3B

30402050 4A

30402069 Estenose de conduto auditivo externo - correção 8A 1

30402077 Furúnculo - drenagem (ouvido) 2B

30402085 5B 1

30402093 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese 4A

30403014 Cauterização de membrana timpânica 1B

30403030 Estapedectomia ou estapedotomia 9B 1

30403049 10A 1

30403057 Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico 6A 1

30403065 Glomus jugular - ressecção 11C 2

30403073 Glomus timpânicus - ressecção 9A 1

30403081 Mastoidectomia simples ou radical modificada 9B 1

30403090 Ouvido congênito - tratamento cirúrgico 10A 2

30403103 2A

30403111 Tímpano-mastoidectomia 10C 2

30403120 Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular 9B 1

30403138 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 8C 1

30403146 Timpanotomia exploradora - unilateral 4A

30403154 Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral 6C

30403162 4A

30404010 10B 2

30404029 11A 2

Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal

Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral

Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento

Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal

Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório

Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geralDoença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt"Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado

30404037 11B 2

30404045 Enxerto total do nervo facial intratemporal 11A 2

30404053 11B 2

30404061 11A 2

30404088 Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição 11A 1

30404096 Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior 11A 2

30404100 Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição 11B 2

30404126 Ressecção do osso temporal 11B 3

30404134 11B 2

30501016 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 3B

30501024 4A 1

30501040 Alongamento de columela 7C 1

30501059 Biópsia de nariz 2B

30501067 Corneto inferior - cauterização linear - unilateral 3B

30501075 Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) 2B

30501083 Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) 2C

30501091 3C

30501113 Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) 2B

30501121 9A 1

30501130 9A 1

30501148 9A 1

30501156 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 4C 1

30501164 Epistaxe - tamponamento anterior 3B

30501172 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 5B 1

30501180 11B 4

30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 5B 1

30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 8B 1

30501210 Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal 8B 1

30501229 Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso 5B 1

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno

Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média)Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33)

Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média

Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral

Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz)

Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateralEpistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateralEpistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral

Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal

30501237 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 5A

30501245 Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal 9A 1

30501253 Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina 9A 1

30501261 Ozena - tratamento cirúrgico 8A 1

30501270 Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica 9A 1

30501288 Polipectomia - unilateral (nariz) 3C

30501296 Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio 9B 1

30501300 Reconstrução total de nariz - por estágio 9B 2

30501318 Ressecção de tumores malignos transnasais 8B 1

30501326 Rinectomia parcial 5B 2

30501334 Rinectomia total 7C 2

30501342 Rinoplastia reparadora 8B 1

30501350 Rinosseptoplastia funcional 10A 1

30501369 Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) 8B 1

30501377 Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica 2B

30501385 Tratamento cirúrgico da atresia narinária 6A 1

30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 9B 1

30501407 Tratamento cirúrgico do rinofima 5B 1

30501415 Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela 9B 1

30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 9A 1

30501431 Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral 7A 1

30501440 Tumor intranasal - exérese por via transnasal 6A 1

30501458 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 3B 1

30501474 4A 33.800

30501482 10B 38.500 1

30501490 10B 38.500 1

30502012 Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina 9C 3

30502020 Antrostomia maxilar intranasal 6A 1

30502039 Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar 9A 2

Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopiaEpistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopiaImperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia

30502047 Cisto naso-alveolar e globular - exérese 5B 1

30502063 Descompressão transetmoidal do canal óptico 10A 2

30502071 Etmoidectomia externa 8A 1

30502080 Etmoidectomia intranasal 8A 1

30502098 11B 4

30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 5B 1

30502110 8B 1

30502128 8B 1

30502136 Maxilectomia incluindo exenteração de órbita 10A 3

30502144 Maxilectomia parcial 8B 3

30502152 Maxilectomia total 9C 3

30502160 Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese 6A 1

30502179 Punção maxilar transmeática ou via fossa canina 3B

30502187 Ressecção de tumor benigno 7C 2

30502195 Biópsia de seios paranasais - qualquer via 4C

30502209 Sinusectomia maxilar - via endonasal 8A 1

30502217 Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal 8B 1

30502225 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 8B 1

30502233 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 7C 1

30502241 Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) 8A 1

30502250 Sinusotomia esfenoidal 8A 1

30502268 Sinusotomia frontal intranasal 8A 1

30502276 Sinusotomia frontal via externa 8B 1

30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 9B 33.800 1

30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 9B 33.800 1

30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 9B 33.800 1

30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 9B 33.800 1

30601010 Correção de deformidades da parede torácica 10C 2

30601029 Costectomia 8B 1

Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial)

Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98)Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98)

30601037 Esternectomia subtotal 9C 1

30601045 Esternectomia total 10B 2

30601053 Fechamento de pleurostomia 5B 1

30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 10B 2

30601088 Plumbagem extrafascial 10A 2

30601096 Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) 10B 2

30601100 Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos 10A 1

30601118 10A 2

30601126 10A 3

30601134 11A 2

30601142 Retirada de corpo estranho da parede torácica 7C 1

30601150 Toracectomia 10A 2

30601169 Toracoplastia (qualquer técnica) 10C 2

30601177 Toracotomia com biópsia 9A 1

30601185 8B 1

30601193 9C 2

30601207 Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) 9C 1

30601215 Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal 9C 2

30601223 Biópsia cirúrgica de costela ou esterno 3C 1

30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta 2B

30601240 Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico 8B 1

30601258 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico 5B 1

30601266 Punção biópsia de costela ou esterno 3B

30601290 Ressutura de parede torácica 9C 2

30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador 1C

30602017 Biópsia incisional de mama 3B 1

30602025 Coleta de fluxo papilar de mama 1A

30602041 Correção de inversão papilar - unilateral 3B 1

30602050 Drenagem de abscesso de mama 3A 1

Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneosReconstrução da região esternal com retalhos musculares bilateraisRessecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica)

Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos)Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral

30602068 Drenagem e/ou aspiração de seroma 1B

30602076 Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll 8A 1

30602084 Exérese de mama supra-numerária - unilateral 5A 1

30602092 Exérese de nódulo 5A 1

30602106 Fistulectomia de mama 5A 1

30602114 Ginecomastia - unilateral 7C 1

30602130 Linfadenectomia axilar 8B 2

30602149 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica 10B 2

30602157 Mastectomia simples 9A 1

30602165 Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese 10B 1

30602173 8A 1

30602181 3A

30602190 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 9B 1

30602203 Quadrantectomia - ressecção segmentar 7C 1

30602211 Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral 5A 1

30602238 10A 2

30602246 Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais 9C 2

30602254 Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia 8A 2

30602262 Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor 9C 2

30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 8A 2

30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 8C 2

30602300 Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral 5B 1

30602319 Retirada da válvula após colocação de expansor permanente 4C 1

30602327 Substituição de prótese 4C 1

30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 3B

30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 10C 2

30701015 Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos 12C 2

30701023 Antebraço - transplantes cutâneos 13A 2

30701031 Axilar - transplantes cutâneos 12C 2

Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateralPunção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama)

Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral

30701040 Couro cabeludo - transplantes cutâneos 12C 2

30701058 Deltopeitoral - transplantes cutâneos 12C 2

30701066 12C 2

30701074 Digital do hallux - transplantes cutâneos 12B 1

30701082 Dorsal do pé - transplantes cutâneos 12C 2

30701090 Escapular - transplantes cutâneos 12C 2

30701104 Femoral - transplantes cutâneos 12B 2

30701112 Fossa poplítea - transplantes cutâneos 12B 2

30701120 Inguino-cural - transplantes cutâneos 12C 2

30701139 Intercostal - transplantes cutâneos 12B 2

30701147 12B 2

30701155 Outros transplantes cutâneos 12B 1

30701163 Paraescapular 12B 2

30701171 Retroauricular 12C 2

30701180 Temporal 12C 2

30701198 Transplante cutâneo com microanastomose 13A 3

30701201 8B 2

30701210 Transplante miocutâneo com microanastomose 13A 3

30702011 12C 2

30702020 Grande glúteo (gluteus maximus) 12B 2

30702038 Outros transplantes músculo-cutâneos 12B 2

30702046 Reto abdominal (rectus abdominis) 12C 2

30702054 12C 2

30702062 12C 2

30702070 12C 2

30702089 Trapézio (trapezius) 12B 2

30703018 Bíceps femoral (biceps femoris) 12B 2

30703026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 10A 1

30703034 Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 9C 1

Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos

Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos

Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular

Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares

Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vascularesSerrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vascularesTensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares

30703042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 12A 2

30703050 12B 2

30703069 Grande peitoral (pectoralis major) 12B 2

30703077 Músculo pédio (extensor digitorum brevis) 12B 1

30703085 3B

30703107 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 12B 1

30703115 Reto anterior (rectus femoris) 12C 2

30703123 12C 2

30703131 Sartório (sartorius) 12C 2

30703140 Semimembranoso (semimembranosus) 12C 2

30703158 Semitendinoso (semitendinosus) 12C 2

30703166 12C 2

30703174 Supinador longo (brachioradialis) 12B 1

30703182 12C 2

30704014 Costela 12C 2

30704022 Ilíaco 12C 2

30704030 Osteocutaneo de iliaco 12C 2

30704049 Osteocutaneos de costela 13A 2

30704057 Osteomusculocutâneo de costela 13A 2

30704065 Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos 13A 2

30704073 Perônio ou fíbula 13A 2

30704081 Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) 13A 1

30705010 13A 2

30705029 13A 2

30705037 13A 2

30705045 13A 2

30705053 Autotransplante de epiplon 13A 2

30705061 13A 2

30705070 13A 2

Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares

Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte

Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares

Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares

Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares

Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascularAutotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular

Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular

30705100 13A 2

30706017 13A 3

30706025 13A 3

30706033 13A 3

30707013 Transplante articular de metatarsofalângica para a mão 13A 2

30707021 Transplante de 2º pododáctilo para mão 13A 3

30707030 Transplante de dedos do pé para a mão 13A 3

30707048 Transplante do 2º pododáctilo para o polegar 13A 2

30707056 Transplante do hallux para polegar 13A 3

30707064 Transplante de dois pododáctilos para a mão 13A 2

30709016 Instalação de halo craniano 3A

30709024 Tração cutânea 1B

30709032 Tração transesquelética (por membro) 2A

30710014 Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos 3B

30710022 3B 1

30710030 Retirada de placas 3C 1

30710049 6A 1

30710057 Retirada de fixadores externos 3B

30711010 Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) 1A

30711029 Imobilização de membro inferior 1B

30711037 Imobilização de membro superior 1A

30712017 Áxilo-palmar ou pendente 1B

30712025 Bota com ou sem salto 1B

30712033 Colar 1B

30712041 Colete 1C

30712050 Cruro-podálico 1C

30712068 Dupla abdução ou Ducroquet 1C

30712076 Halo-gesso 4A

30712084 Inguino-maleolar 1C

Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxaReimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro

Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas

Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações

30712092 Luva 1B

30712106 Minerva ou Risser para escoliose 2C

30712114 Pelvipodálico 2C

30712122 Spica-gessada 2B

30712130 Tipo Velpeau 1C

30712149 Tóraco-braquial 2C

30713021 Biópsia óssea 2B

30713030 Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles 2B

30713048 Enxertos em outras pseudartroses 7C 1

30713064 Manipulação articular sob anestesia geral 3B

30713072 Retirada de enxerto ósseo 3B 1

30713137 2A

30713145 2A

30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 5C 1

30714010 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico 3C 1

30714028 Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico 3C 1

30714036 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico 3C 1

30715016 Artrodese da coluna com instrumentação por segmento 10B 2

30715024 10B 2

30715032 Biópsia da coluna 5B 1

30715040 Biópsia de corpo vertebral com agulha 3B 1

30715067 Cordotomia - mielotomia 10B 2

30715075 Costela cervical - tratamento cirúrgico 8B 1

30715083 Derivação lombar externa 6A 1

30715091 Descompressão medular e/ou cauda equina 9C 2

30715105 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico 11A 2

30715113 Espondilolistese - tratamento cirúrgico 10A 2

30715121 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 2C

30715130 Fratura do cóccix - redução incruenta 3A

Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagemPunção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem

Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico

30715148 Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico 7C 1

30715156 Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta 5B 1

30715164 Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico 8C 2

30715172 9A 2

30715180 Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico 9C 1

30715199 Laminectomia ou laminotomia 9C 2

30715202 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 12A 2

30715210 Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico 8B 2

30715229 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico 8C 2

30715237 Outras afecções da coluna - tratamento incruento 3B

30715245 Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico 9C 2

30715253 Punção liquórica 2B

30715261 Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico 8B 2

30715270 Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico 8A 1

30715288 Substituição de corpo vertebral 10B 2

30715296 Tração cervical transesquelética 8B 1

30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 11B 2

30715318 Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular 11B 2

30715326 Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais 10B 2

30715334 Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal 10B 2

30715342 3C

30715350 13B 2

30715369 9C 2

30715385 10B 2

30715393 Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico 10C 2

30717019 Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 8B 2

30717027 10A 2

30717035 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico 6A 1

30717043 Biópsia cirúrgica da cintura escapular 3C 1

Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico

Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia)Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmentoTumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico

Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico

30717051 Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico 8A 2

30717060 Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico 9A 2

30717078 Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico 7A 1

30717086 Fratura de cintura escapular - tratamento conservador 2B

30717094 3A 1

30717108 7C 2

30717116 8C 2

30717124 6C 2

30717132 8C 2

30717140 Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico 8A 1

30717159 Revisão cirúrgica de prótese de ombro 11A 2

30717167 7C 1

30718015 Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico 8A 1

30718023 Biópsia cirúrgica do úmero 5B 1

30718031 8B 2

30718040 Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta 3B 1

30718058 8C 1

30718066 Fratura de úmero - tratamento conservador 2B

30718074 7A 2

30718082 Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico 8A 1

30718090 9A 2

30719011 Artrodese - tratamento cirúrgico 8B 1

30719020 Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico 8B 2

30719038 Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico 6A 1

30719046 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico 5B 1

30719054 Biópsia cirúrgica de cotovelo 3B 1

30719062 Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico 8B 1

30719070 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 2A

30719089 7A 2

Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapularFraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapularLuxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapularOsteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgicoPseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico

Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico

Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico

Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico

Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico

Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico

Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

30719097 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 4A

30719100 Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico 7C 1

30719119 Lesões ligamentares - redução incruenta 3A

30719127 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico 4B 1

30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 7C 1

30720010 Abaixamento miotendinoso no antebraço 6A 1

30720028 7C 2

30720036 Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico 8B 1

30720044 Biópsia cirúrgica do antebraço 3B 1

30720052 Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico 8A 2

30720060 6A 2

30720079 6A 2

30720087 Fratura do antebraço - tratamento conservador 2A

30720095 6C 1

30720109 4A 1

30720117 7C 2

30720125 Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico 5B 2

30720133 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico 7C 2

30720141 4C 1

30720150 4C 1

30720168 Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico 6A 1

30720176 6A 1

30721016 Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) 9A 2

30721024 Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico 8B 2

30721032 Artrodese entre os ossos do carpo 4C 1

30721040 Artrodese - fixador externo 6A 1

30721059 Artrodese rádio-cárpica ou do punho 7C 1

30721067 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico 8C 1

30721075 8B 1

Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externoEncurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico

Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruentaFratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico

Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgicoRessecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço

Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico

30721083 Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho 3C 1

30721091 Biópsia cirúrgica de punho 3B 1

30721105 Coto de amputação punho e antebraço - revisão 3C 1

30721113 Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico 6C 1

30721121 Encurtamento rádio/ulnar 8B 2

30721130 Fratura de punho - tratamento conservador 2A

30721148 Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica 4C 1

30721156 Fratura do carpo - redução incruenta 2C 1

30721164 Fraturas - fixador externo 6A 1

30721172 Fraturas do carpo - tratamento conservador 2C

30721180 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 4A 1

30721199 Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico 6C 1

30721202 Luxação do carpo - redução incruenta 2B

30721210 Pseudartroses - tratamento cirúrgico 7B 2

30721229 Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico 5B 1

30721237 Reparação ligamentar do carpo 5B 1

30721245 Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico 5B 1

30721253 Transposição do rádio para ulna 9A 2

30722012 3A 1

30722039 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico 2B

30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 5A 2

30722055 Alongamentos tendinosos de mão 4C 1

30722063 Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico 5B 1

30722071 Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico 3B 1

30722080 Amputação transmetacarpiana 5B 2

30722098 Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo 6A 2

30722101 Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico 5B 1

30722110 4C 1

30722128 Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla 9B 1

Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico

Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico

30722136 Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) 9B 1

30722144 7C 1

30722152 Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3A 1

30722160 Biópsia cirúrgica dos ossos da mão 3B 1

30722179 Bridas congênitas - tratamento cirúrgico 5B 1

30722209 Capsulectomias múltiplas MF ou IF 5B 1

30722217 Capsulectomias única MF e IF 3C 1

30722225 Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) 8B 2

30722233 Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico 6A 1

30722241 Coto de amputação digital - revisão 3B 1

30722250 Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico 5B 2

30722268 Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico 5B 2

30722276 3C 1

30722284 Dedo em martelo - tratamento cirúrgico 4C 1

30722292 Dedo em martelo - tratamento conservador 3B

30722306 Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico 6A 1

30722314 Exploração cirúrgica de tendão de mão 2B 1

30722322 Falangização 9A 1

30722330 Fixador externo em cirurgia da mão 4C 1

30722349 Fratura de falanges - tratamento conservador 2C

30722357 Fratura de Bennett - redução incruenta 1B

30722365 Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico 4C 1

30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 2A

30722381 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 2B

30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 3C 1

30722403 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 1C

30722411 4C 1

30722420 2B

30722438 4C 1

Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico

Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico

Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixaçãoFraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico

30722446 Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta 2B

30722454 Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico 9A 2

30722462 Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica 5B 1

30722470 Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica 5B 1

30722489 Ligamentoplastia com âncora 6A 1

30722497 Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta 2C

30722500 Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico 3C 1

30722519 Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico 3B 1

30722527 5B 1

30722535 5B 1

30722543 Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico 3C 1

30722551 Plastica ungueal 4C 1

30722560 Policização ou transferência digital 9A 2

30722578 Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico 4C 1

30722586 Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico 3A 1

30722594 Prótese (implante) para ossos do carpo 6A 2

30722608 6A 1

30722616 Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico 8A 2

30722624 Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico 3C 1

30722632 Reconstrução da falange com retalho homodigital 9B 1

30722640 Reconstrução de leito ungueal 5B 1

30722659 10A 2

30722667 Reimplante de dois dedos da mão 13A 3

30722675 13A 3

30722683 Reimplante do polegar 13A 3

30722691 9B 2

30722705 Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo 6A 1

30722713 Ressecção de cisto sinovial 3B 1

30722721 5A 1

Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externaOsteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso

Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges

Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial

Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço

Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido

Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico

30722730 3C 1

30722748 5B 1

30722756 Revascularização do polegar ou outro dedo 13A 3

30722764 Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta 1C

30722772 3C 1

30722780 Sequestrectomias 2B 1

30722799 Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico 5B 2

30722802 Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico 8B 2

30722810 Sinovectomia da mão (1 articulação) 3A 1

30722829 Sinovectomia da mão (múltiplas) 5B 1

30722845 Transposição de dedo - tratamento cirúrgico 9A 2

30722853 Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa 9B 1

30722861 9A 1

30722870 5B 2

30722888 10A 2

30723019 Biópsia cirúrgica de cintura pélvica 3B 1

30723027 Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico 11A 2

30723035 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 2A

30723043 Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico 8A 2

30723051 9C 2

30723060 Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta 2C

30723078 Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico 8A 2

30723086 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico 9A 2

30724015 7A 1

30724023 8B 1

30724031 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico 9B 2

30724040 Artrodiastase de quadril 7C 1

30724058 11C 3

30724066 9B 2

Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgicoRetração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico

Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágioTratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizadoTratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso

Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico

Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoralArtrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo

Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgicoArtroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico

30724074 8C 2

30724082 8C 2

30724090 7C 1

30724104 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico 7B 1

30724112 Biópsia cirúrgica coxo-femoral 7A 1

30724120 Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico 9A 2

30724139 7C 1

30724147 8A 1

30724155 10C 2

30724163 Fratura de acetábulo - redução incruenta 4C 1

30724171 3B 1

30724180 9A 2

30724198 9B 2

30724201 8B 2

30724210 7C 1

30724228 Osteotomia - fixador externo 7C 2

30724236 9A 2

30724244 8C 2

30724252 Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese 3C 1

30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 7C 2

30724279 12A 2

30724287 8B 3

30725011 8B 2

30725020 Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico 8A 2

30725038 Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico 8B 2

30725046 Biópsia cirúrgica de fêmur 3C 1

30725054 8B 2

30725062 3A 1

30725070 9A 2

Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgicoArtroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgicoArtrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico

Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgicoEpifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgicoFratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico

Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruentaFratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgicoLuxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgicoLuxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgicoLuxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores)

Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgicoOsteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico

Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de próteseTratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgicoAlongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur

Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externoDescolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruentaDescolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico

30725089 Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico 8A 2

30725097 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico 4C 1

30725100 Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso 3A

30725119 Fraturas de fêmur - redução incruenta 4C 1

30725127 Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico 8B 2

30725135 8B 2

30725143 Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico 9C 2

30725151 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico 9C 2

30725160 8A 2

30726018 Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho 7A 1

30726026 Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico 8A 2

30726034 10B 2

30726042 Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho 7A 1

30726050 Biópsia cirúrgica de joelho 3C 1

30726069 Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico 8B 2

30726077 Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico 8A 1

30726085 Fratura de joelho - tratamento conservador 2C

30726093 3A 1

30726107 Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico 7B 1

30726115 Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta 2C 1

30726123 8B 2

30726131 8B 2

30726140 8A 1

30726158 8A 2

30726166 8B 1

30726174 Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento 2C 1

30726182 Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico 8A 2

30726190 Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico 9B 2

30726204 Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico 8A 1

Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur

Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico

Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta

Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgicoLesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgicoLesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgicoLesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgicoLesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico

30726212 Meniscorrafia - tratamento cirúrgico 7A 1

30726220 Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico 8B 2

30726239 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico 7B 1

30726247 9A 2

30726255 Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico 9C 2

30726263 9A 2

30726271 9A 2

30726280 7B 1

30726298 9A 2

30726301 8A 2

30727014 7C 2

30727022 Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico 8A 2

30727030 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 8A 2

30727049 Amputação de perna - tratamento cirúrgico 7C 1

30727057 Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula 3C 1

30727065 8A 2

30727073 8C 2

30727081 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 8A 2

30727090 Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico 6A 1

30727103 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 2B

30727111 7C 1

30727120 3A 1

30727138 9A 2

30727146 3A 1

30727154 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico 6A 1

30727162 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico 9A 2

30727170 Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico 8C 2

30727189 Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo 6A 2

30728010 Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 7C 1

Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico

Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgicoRevisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgicoToalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgicoTransplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgicoTratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna

Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externoCorreção de deformidades congênitas na perna com fixador externo

Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgicoFraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruentaFraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgicoFraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta

30728029 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico 6A 1

30728037 8C 2

30728045 Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico 8C 1

30728053 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico 9B 2

30728061 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico 8A 1

30728070 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico 6C 1

30728088 Biópsia cirúrgica do tornozelo 3C 1

30728096 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 2A

30728100 8B 2

30728118 3A 1

30728126 8C 2

30728134 3A 1

30728142 8C 1

30728150 7C 1

30728169 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico 7B 1

30728177 8B 2

30729017 Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico 7C 1

30729025 4C 1

30729033 3C 1

30729041 Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico 8A 1

30729050 6A 1

30729068 Biópsia cirúrgica dos ossos do pé 3B 1

30729084 6A 1

30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 6A 2

30729106 Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico 3C 1

30729114 Exérese ungueal 2B

30729122 4C 1

30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 2A

30729149 2C 1

Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo

Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgicoFraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruentaFraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgicoLesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruentoLesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgicoLesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico

Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico

Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgicoArtrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico

Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico

Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico

Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta

30729157 6A 2

30729165 Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta 2B 1

30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 5A 1

30729181 Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico 7A 1

30729190 6C 1

30729203 6B 1

30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 5C 1

30729220 Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico 8A 1

30729238 Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico 8B 1

30729246 Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico 5C 1

30729254 Retração cicatricial dos dedos 5B 1

30729262 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento 2C 1

30729270 Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico 6A 1

30729289 Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla 9A 2

30729297 Tratamento cirúrgico da sindactilia simples 6A 1

30729300 Tratamento cirúrgico de gigantismo 9B 1

30729319 Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé 9A 2

30729327 Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa 9B 1

30729335 Tratamento cirúrgico de polidactilia simples 3C 1

30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 9B 1

30730015 Alongamento 2C 1

30730023 Biópsia de músculo 2B 1

30730031 Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades 3B 1

30730040 Desinserção ou miotomia 3C 1

30730058 Dissecção muscular 3C 1

30730066 Drenagem cirúrgica do psoas 5B 1

30730074 Fasciotomia 4C 1

30730082 Fasciotomia - por compartimento 3B 2

30730090 Fasciotomias (descompressivas) 4C 1

Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico

Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgicoOsteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico

30730104 Fasciotomias acima do punho 4C 1

30730112 Miorrafias 3C 1

30730155 Transposição muscular 4C 1

30731011 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico 3C 1

30731020 Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias 3B 1

30731038 Bursectomia - tratamento cirúrgico 3C 1

30731046 Cisto sinovial - tratamento cirúrgico 3B 1

30731054 Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico 3C 1

30731062 Sinovectomia - tratamento cirúrgico 5B 1

30731070 Tenoartroplastia para ossos do carpo 6A 1

30731089 Tenodese 5B 1

30731097 Tenólise no túnel osteofibroso 6A 1

30731100 Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico 4C 1

30731119 Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico 6A 1

30731127 Tenoplastia de tendão em outras regiões 4C 2

30731135 Tenorrafia múltipla em outras regiões 4C 1

30731143 Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos 6A 1

30731151 Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos 4C 1

30731160 Tenorrafia única em outras regiões 3C 1

30731178 Tenossinovectomia de mão ou punho 4C 1

30731186 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico 2C 1

30731194 Tenossinovites infecciosas - drenagem 3B 1

30731208 Tenotomia 5B 1

30731216 Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico 6A 1

30731224 Transposição única de tendão 4C 2

30731232 Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico 3C 1

30732018 11A 3

30732026 Enxerto ósseo 8B 2

30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 9A 2

Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado

30732085 Tumor ósseo (ressecção com substituição) 9A 2

30732093 Tumor ósseo (ressecção e artrodese) 8C 2

30732107 Tumor ósseo (ressecção e cimento) 8C 2

30732115 Tumor ósseo (ressecção e enxerto) 9C 2

30732123 Tumor ósseo (ressecção segmentar) 8A 1

30732131 Tumor ósseo (ressecção simples) 8A 1

30733014 9C 33.800 1

30733022 8C 33.800 1

30733030 8C 33.800 1

30733049 10C 38.500 1

30733057 8C 33.800 1

30733065 10C 38.500 1

30733073 10C 38.500 1

30733081 9C 33.800 1

30733090 10B 38.500 1

30733103 10C 38.500 1

30734010 9C 33.800 1

30734029 8C 33.800 1

30734037 8C 33.800 1

30734045 10C 38.500 1

30734053 10C 38.500 1

30734061 9C 33.800 1

30735017 Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800 1

30735025 8C 33.800 1

30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 9C 33.800 1

30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 10C 38.500 1

30735050 10C 38.500 1

30735068 10C 38.500 1

30735076 10C 38.500 1

Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelhoSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelhoCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelhoOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelhoMeniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelhoReparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelhoReconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelhoFratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelhoTratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelhoInstabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelhoSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozeloSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozeloCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozeloOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozeloReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozeloFraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo

Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro

Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombroRuptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombroInstabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro

30735084 9C 33.800 1

30735092 9C 33.800 1

30736013 9C 33.800 1

30736021 8C 33.800 1

30736030 8C 33.800 1

30736048 9C 33.800 1

30736056 9C 33.800 1

30736064 9B 33.800 1

30737010 9C 33.800 1

30737028 8C 33.800 1

30737036 8C 33.800 1

30737044 10C 38.500 1

30737052 9C 33.800 1

30737060 9C 33.800 1

30737079 9C 33.800 1

30738016 10C 38.500 1

30738024 9C 33.800 1

30738032 10C 38.500 1

30738040 12B 42.900 1

30738059 11B 38.500 1

30801010 8A 1

30801028 11B 2

30801036 Fechamento de fístula tráqueo-cutânea 9A 2

30801044 Punção traqueal 3B

30801052 Ressecção carinal (traqueobrônquica) 12B 2

30801060 Ressecção de tumor traqueal 11C 2

30801079 Traqueoplastia (qualquer via) 11C 2

30801087 Traqueorrafia (qualquer via) 5B 1

30801095 Traqueostomia 4B 1

Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombroTenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombroSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotoveloSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotoveloCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotoveloOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotoveloReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotoveloFraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotoveloSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoFraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoTúnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoralSinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoralDesbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoralTratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoralCondroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoralColocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico)Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via)

30801109 8C 1

30801117 Traqueostomia mediastinal 11A 2

30801133 Plastia de traqueostoma 4C 1

30801141 Traqueotomia ou fechamento cirúrgico 4A 1

30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 3C 1

30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 12C 42.900 2

30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 6B 33.800 1

30802016 Broncoplastia e/ou arterioplastia 11B 2

30802024 Broncotomia e/ou broncorrafia 11A 2

30802032 Colocação de molde brônquico por toracotomia 11A 2

30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 12C 42.900 2

30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 12B 42.900 2

30803012 Bulectomia unilateral 11A 2

30803020 11C 2

30803039 Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico 11B 2

30803047 Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) 11B 2

30803055 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 8B 1

30803063 Embolectomia pulmonar 13A 2

30803071 Lobectomia por malformação pulmonar 11B 2

30803080 Lobectomia pulmonar 11B 2

30803098 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) 10C 2

30803101 Pneumonectomia 11B 2

30803110 Pneumonectomia de totalização 11C 2

30803128 Pneumorrafia 8C 1

30803136 10C 1

30803144 8B 2

30803152 Segmentectomia (qualquer técnica) 9B 2

30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 14A 2

30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 12B 42.900 2

Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical

Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica)

Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitárioPosicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia)

30803209 9B 33.800 1

30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 12C 42.900 2

30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 11B 38.500 2

30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 11A 38.500 2

30804019 Biópsia percutânea de pleura por agulha 3C

30804027 Descorticação pulmonar 10B 2

30804035 Pleurectomia 9B 2

30804043 Pleurodese (qualquer técnica) 7B 1

30804051 Pleuroscopia 8C 1

30804060 Pleurostomia (aberta) 6C 1

30804086 Punção pleural 3B 1

30804094 6A

30804108 Ressecção de tumor da pleura localizado 10B 2

30804116 Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) 2B

30804124 Tenda pleural 7C 1

30804132 Toracostomia com drenagem pleural fechada 6B 1

30804140 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural 10B 2

30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 11B 38.500 2

30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 10B 38.500 2

30804175 Pleurodese por video 8A 33.800 1

30804183 Pleuroscopia por vídeo 9C 33.800 1

30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 11C 38.500 1

30804205 Tenda pleural por vídeo 9A 33.800 1

30804213 Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo 11C 38.500 2

30805015 Ressecção de bócio intratorácico 8B 1

30805023 Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso 5B 1

30805031 Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) 6A 1

30805040 11B 2

30805074 10B 2

Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia

Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema

Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgicoLigadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise

30805082 Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) 10B 2

30805090 Linfadenectomia mediastinal 10A 2

30805104 Mediastinoscopia, via cervical 8C 1

30805112 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 9B 1

30805120 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 9B 1

30805139 10C 1

30805147 Ressecção de tumor de mediastino 11B 2

30805155 Timectomia (qualquer via) 11A 2

30805163 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 11C 2

30805171 Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia 10B 2

30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 7A 33.800 1

30805198 12B 42.900 1

30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 11B 38.500 2

30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 10A 38.500 1

30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 10C 38.500 1

30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 11C 38.500 1

30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 12C 42.900 2

30805279 Timectomia por vídeo 12B 42.900 2

30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 9B 2

30806011 Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico 8B 1

30806020 Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico 11A 2

30806038 Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 12A 2

30901014 Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) 11C 2

30901022 Canal arterial persistente - correção cirúrgica 10B 1

30901030 Coarctação da aorta - correção cirúrgica 10C 2

30901049 Confecção de bandagem da artéria pulmonar 10C 2

30901057 Correção cirúrgica da comunicação interatrial 11B 2

30901065 Correção cirúrgica da comunicação interventricular 11C 3

30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 13B 3

Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)

Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo

30901081 13C 3

30901090 14A 2

30901103 11B 2

30901111 14B 2

30902010 Ampliação do anel valvar 13C 2

30902029 Cirurgia multivalvar 14A 3

30902037 Comissurotomia valvar 13A 2

30902045 Plastia valvar 13C 2

30902053 Troca valvar 13B 3

30903017 Aneurismectomia de VE 13C 2

30903025 Revascularização do miocárdio 13C 3

30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 14A 3

30903041 Ventriculectomia parcial - em coronariopatias 13C 3

30904013 2C

30904021 12A 2

30904064 12A 1

30904080 Instalação de marca-passo epimiocárdio temporário 6A 1

30904099 Implante de marca-passo temporário à beira do leito 5C

30904102 8C 1

30904110 Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) 8A 1

30904129 Troca de gerador 6A 1

30904137 8C 1

30904145 10B 1

30904153 11A 2

30904161 14A 2

30904170 6A 1

30905010 Colocação de balão intra-aórtico 5A 1

30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 10A 2

30905036 8A 2

Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdioRedirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitosRessecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitosTransposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos

Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnósticaImplante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº 35) Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42)

Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades

Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz de utilização definida pela ANS nº 36)Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº 43)

Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional

30905044 8A 2

30905052 Derivação cavo-atrial 11A 2

30905060 Perfusionista - em procedimentos cardíacos 8A

30906016 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 11B 3

30906024 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 11C 4

30906032 Aneurisma de aorta-torácica 13C 3

30906040 Aneurisma de artérias viscerais 9C 3

30906059 Aneurisma de axilar, femoral, poplítea 11A 3

30906067 Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca 11A 3

30906075 Aneurismas - outros 11A 3

30906083 Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais 14A 4

30906113 Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria 7C 3

30906121 Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica 10B 3

30906130 Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica 9C 3

30906148 Artéria mesentérica superior - qualquer técnica 11C 3

30906156 Artéria renal bilateral revascularização 11B 3

30906164 Cateterismo da artéria radial - para PAM 2C 1

30906172 Correção das dissecções da aorta 14A 2

30906180 Endarterectomia aorto-ilíaca 9A 3

30906199 Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado 11B 3

30906202 Endarterectomia ilíaco-femoral 8B 3

30906210 Ligadura de carótida ou ramos 8B 3

30906229 Ponte aorto-bifemoral 11C 3

30906237 Ponte aorto-biilíaca 11B 3

30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 10A 3

30906253 Ponte aorto-ilíaca - unilateral 9C 3

30906261 Ponte axilo-bifemoral 9C 3

30906270 Ponte axilo-femoral 9C 3

30906288 Ponte distal 11B 3

Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg)

30906296 Ponte fêmoro poplítea proximal 9C 3

30906300 Ponte fêmoro-femoral cruzada 9C 3

30906318 Ponte fêmoro-femoral ipsilateral 9C 3

30906326 Ponte subclávio bifemoral 10A 3

30906334 Ponte subclávio femoral 10A 3

30906342 12A 3

30906350 Pontes transcervicais - qualquer tipo 10C 3

30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 3C 1

30906385 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 8A 3

30906393 Reoperação de aorta abdominal 11C 4

30906407 Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica 11A 3

30906415 Revascularização aorto-femoral - unilateral 10A 3

30906423 Revascularização arterial de membro superior 10C 3

30906431 Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral 12C 2

30906440 Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar 11A 3

30906458 Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo 10C 3

30906466 Tronco celíaco - qualquer técnica 11C 3

30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 11B 3

30907020 Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros 11B 3

30907039 Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa 10A 2

30907047 Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo 11B 3

30907071 Fulguração de telangiectasias (por grupo) 1B

30907080 Implante de filtro de veia cava 8B 2

30907098 Interrupção cirúrgica veia cava inferior 7C 3

30907101 10A 2

30907110 Trombectomia venosa 11B 2

30907128 Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso 11B 3

30907136 Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros 10A 2

30907144 Varizes - tratamento cirúrgico de um membro 7C 1

Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos

Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro)

30907152 4A

30908019 Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca 11B 4

30908027 Fístula arteriovenosa - com enxerto 8C 2

30908035 Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana 11A 3

30908043 Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção 8A 2

30908051 Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical 11A 3

30908060 Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo 9C 3

30908078 Fístula arteriovenosa direta 4C 2

30908086 Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos 11B 4

30908094 Fístula arteriovenosa dos membros 9C 3

30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa 5A

30909023 Hemodiálise contínua (12h) 4B

30909031 Hemodiálise crônica (por sessão) 3C 14.000

30909139 4B 14.000

30909147 5B 18.000

30910013 11C 4

30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 10B 3

30910030 12B 4

30910048 Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais 10B 3

30910056 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea 10B 3

30910064 Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca 10B 3

30910072 14A 4

30910080 Embolectomia ou tromboembolectomia arterial 9C 2

30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 9C 3

30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 11B 3

30910110 Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas 11C 3

30910129 Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral 9C 3

30910137 Lesões vasculares intra-abdominais 11B 3

30910145 Lesões vasculares traumáticas intratorácicas 11C 4

Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fraçãoHemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horasAneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal

Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal

Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais

30911028 5A 1

30911036 Biópsia endomiocárdica 5B 1

30911044 7C 1

30911052 8C 1

30911060 5A 1

30911079 7C 1

30911087 8A 1

30911095 5A 1

30911109 Cateterização cardíaca E por via transeptal 5A 1

30911117 7C 1

30911125 7C 1

30911133 7B 1

30911141 Estudo ultrassonográfico intravascular 7C 1

30911150 9C 1

30912016 11C 2

30912024 8C 2

30912032 12A 2

30912040 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 8C 2

30912059 Atriosseptostomia por balão 5A 1

30912067 Atriosseptostomia por lâmina 10B 1

30912075 Emboloterapia 10B 1

30912083 5A 1

30912091 10C 2

30912105 10C 2

30912113 Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas 8C 1

30912121 Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos 11B 2

30912130 10B 2

30912148 Oclusão percutânea do canal arterial 10B 2

30912156 5A 2

Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)

Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânicaCateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdioCateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonarCateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografiaCateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membrosCateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos

Estudo eletrofisiológico - mapeamento eletro-eletrônico tridimensional - do sistema de condução com ou sem ação farmacológica (com diretriz definida pela ANS - nº 53)Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas)Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria

Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provasAblação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso)Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent

Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmicaImplante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso)

Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares

Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico

30912164 5B 2

30912180 12C 2

30912199 10C 2

30912210 Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares 7C 1

30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 10C 3

30912245 Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa 8C 2

30912253 Valvoplastia percutânea por via transeptal 10C 2

30912261 12B 2

30913012 4B 1

30913020 2C

30913047 10A 2

30913055 5A

30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter 2C

30913080 Dissecção de veia em RN ou lactente 3C 1

30913098 Dissecção de veia com colocação cateter venoso 3A 1

30913101 4B 1

30913128 4B 1

30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 5A 1

30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 5A 1

30914019 Anastomose linfovenosa 9C 2

30914027 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico 8B 1

30914043 Linfadenectomia inguinal ou ilíaca 9B 1

30914051 Linfadenectomia cervical 10C 2

30914060 Linfadenectomia pélvica 10A 2

30914078 Linfadenectomia retroperitoneal 10C 2

30914086 Linfangioplastia 9C 1

30914094 Linfedema - ressecção total 11A 3

30914108 Linfedema genital - ressecção 8A 2

30914116 Marsupialização de linfocele 8C 1

Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonaresRecanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão)

Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogasInstalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas

Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para HemodepuraçãoRetirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração

30914124 Punção biópsia ganglionar 1B

30914132 Linfedema - ressecção parcial 9C 1

30914140 Linfadenectomia pélvica laparoscópica 11B 44.610 1

30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 12B 66.910 1

30914167 Marsupialização laparoscópica de linfocele 10B 44.610 1

30915015 Correção cirúrgica das arritmias 10B 3

30915023 Drenagem do pericárdio 6A 1

30915031 Pericardiocentese 5A

30915040 Pericardiotomia / Pericardiectomia 8C 2

30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 7B 33.800 1

30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 10A 38.500 1

30916011 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total 10A 2

30917018 Biópsia do miocárdio 8A 1

30917034 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) 10B 1

30917042 Retirada de tumores intracardíacos 13A 3

31001017 Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico 12B 2

31001025 10B 2

31001033 Autotransplante com microcirurgia 12B 2

31001041 Esofagectomia distal com toracotomia 10B 2

31001050 Esofagectomia distal sem toracotomia 10B 2

31001068 Esofagoplastia (coloplastia) 12C 2

31001076 Esofagoplastia (gastroplastia) 12B 2

31001084 Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica 10B 2

31001092 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 12B 2

31001106 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical 10A 2

31001114 Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica 10B 2

31001149 Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica 10A 2

31001157 12B 3

31001165 Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico 12C 2

Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico

Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia

31001173 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas 9A 2

31001181 Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago 9B 2

31001190 Tunelização esofágica 8B 2

31001203 Esofagorrafia cervical 10A 1

31001211 Esofagorrafia torácica 10A 2

31001220 Esofagostomia 9B 2

31001238 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico 10A 2

31001246 Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico 10A 2

31001254 12A 2

31001262 9B 2

31001270 14A 2

31001289 14A 2

31001297 Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) 10A 2

31001319 11B 64.880 2

31001335 11A 56.770 2

31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 11B 56.770 2

31001360 10C 48.660 2

31002013 9B 2

31002021 Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) 9B 2

31002030 Degastrogastrectomia com vagotomia 10B 2

31002048 Degastrogastrectomia sem vagotomia 9A 2

31002056 Gastrostomia confecção / fechamento 6A 1

31002064 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 10B 2

31002072 Gastrectomia parcial com vagotomia 9A 2

31002080 Gastrectomia parcial sem vagotomia 9A 2

31002099 11A 2

31002102 10B 2

31002110 Gastrectomia total com linfadenectomia 11A 2

31002129 Gastrectomia total via abdominal 10B 2

Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomiaRefluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato)Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestinoReconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino

Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopiaTratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia

Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopiaColocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16)

Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomiaGastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia

31002137 Gastroenteroanastomose 7C 2

31002145 Gastrorrafia 6A 1

31002153 Gastrotomia com sutura de varizes 10C 2

31002161 Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada 8A 2

31002170 Gastrotomia para qualquer finalidade 6A 1

31002188 Membrana antral - tratamento cirúrgico 8B 1

31002196 Piloroplastia 7C 1

31002218 10C 2

31002242 Tratamento cirúrgico das varizes gástricas 9C 2

31002250 Vagotomia com operação de drenagem 8B 2

31002269 8B 2

31002277 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal 8B 2

31002285 10C 48.660 2

31002307 12B 64.880 2

31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 10B 48.660 2

31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 10B 48.660 2

31002331 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 12B 64.880 2

31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 12A 64.880 2

31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 9B 44.610 2

31002390 12B 64.880 2

31002412 10A 44.610 2

31003010 Amputação abdômino-perineal do reto (completa) 10C 2

31003028 Amputação do reto por procidência 7A 2

31003036 Anomalia anorretal - correção via sagital posterior 10B 2

31003044 10C 2

31003052 Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal 9C 2

31003060 Anorretomiomectomia 9B 2

31003079 Apendicectomia 8A 2

31003087 Apple-Peel - tratamento cirúrgico 11B 2

Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz definida pela ANS - nº 27)

Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem)

Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 16) Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia

Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 27) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia

Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal

31003095 Atresia de cólon - tratamento cirúrgico 10A 2

31003109 Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico 11A 2

31003117 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico 10A 2

31003125 Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico 11A 2

31003133 Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) 10C 2

31003141 Cirurgia de acesso posterior 9B 2

31003150 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico 8B 2

31003168 Colectomia parcial com colostomia 10A 2

31003176 Colectomia parcial sem colostomia 9C 2

31003184 Colectomia total com íleo-reto-anastomose 10C 2

31003192 Colectomia total com ileostomia 10B 2

31003206 Colocação de sonda enteral 2B

31003214 Colostomia ou enterostomia 8A 1

31003230 Colotomia e colorrafia 8A 1

31003249 Distorção de volvo por laparotomia 8A 1

31003257 Distorção de volvo por via endoscópica 7C 17.400

31003265 Divertículo de Meckel - exérese 8B 2

31003273 Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico 8C 2

31003281 Enterectomia segmentar 8B 2

31003290 Entero-anastomose (qualquer segmento) 8A 2

31003303 Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico 10A 2

31003311 Enteropexia (qualquer segmento) 8A 2

31003320 8A 1

31003338 Esporão retal - ressecção 5B 2

31003346 10A 3

31003354 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 10C 3

31003362 Fecaloma - remoção manual 3A

31003370 Fechamento de colostomia ou enterostomia 8C 1

31003389 Fixação do reto por via abdominal 8A 2

Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção)

Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico

31003397 Íleo meconial - tratamento cirúrgico 10A 2

31003427 Invaginação intestinal - ressecção 8B 2

31003435 Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico 8A 2

31003451 Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico 10A 2

31003460 Megacólon congênito - tratamento cirúrgico 10C 2

31003478 Membrana duodenal - tratamento cirúrgico 11A 2

31003486 Pâncreas anular - tratamento cirúrgico 11A 2

31003494 Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico 8B 2

31003508 Piloromiotomia 7C 1

31003516 Procidência do reto - redução manual 2B

31003524 Proctocolectomia total 12A 2

31003532 Proctocolectomia total com reservatório ileal 12B 3

31003540 Ressecção total de intestino delgado 9A 2

31003559 Retossigmoidectomia abdominal 10C 2

31003567 Tumor anorretal - ressecção endo-anal 7A 1

31003575 12B 64.880 2

31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 9C 36.500 2

31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 12B 64.880 2

31003605 Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia 10A 36.500 2

31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 12A 64.880 2

31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 11B 48.660 2

31003630 12B 66.910 2

31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 12B 64.880 2

31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 9B 44.610 2

31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 9C 44.610 2

31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 10A 44.610 2

31003680 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 9C 44.610 2

31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 9B 36.500 2

31003702 12A 81.100 2

Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia

Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia

Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia

31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 12B 109.490 2

31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 9B 36.500 2

31003770 13A 109.490 2

31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 12C 81.100 2

31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 12B 64.880 2

31004016 Abscesso anorretal - drenagem 3B

31004024 Abscesso isquio-retal - drenagem 6C

31004032 Cerclagem anal 3C

31004040 Corpo estranho do reto - retirada 3B

31004059 Criptectomia (única ou múltipla) 2B

31004067 Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto 2B

31004075 Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) 7A 1

31004083 Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) 7A 1

31004091 Excisão de plicoma 2B

31004105 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 4C 1

31004113 9B 2

31004121 Fistulectomia anal em dois tempos 6A 1

31004130 Fistulectomia anal em ferradura 7C 1

31004148 Fistulectomia anal em um tempo 6A 1

31004156 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 7C 1

31004164 Fistulectomia perineal 4C 1

31004180 Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) 2B

31004199 Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) 2B

31004202 7B 1

31004210 Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal 6A 2

31004229 Lesão anal - eletrocauterização 2B

31004237 Papilectomia (única ou múltipla) 2B

31004245 Pólipo retal - ressecção endoanal 3C 1

31004253 Prolapso retal - esclerose (por sessão) 2B 1

Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia

Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal

Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia

31004261 Prolapso retal - tratamento cirúrgico 7A 1

31004270 10C 1

31004288 Reconstrução total anoperineal 10C 2

31004300 7A 1

31004318 Trombose hemorroidária - exérese 2B

31004326 Prurido anal - tratamento cirúrgico 6A 1

31004334 Esfincterotomia - ânus 2B

31005012 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) 7B 2

31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 7B 1

31005039 Anastomose biliodigestiva intra-hepática 11B 2

31005047 Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico 12C 2

31005063 Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) 7B

31005071 Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) 4C

31005080 9A 2

31005098 Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico 8C 1

31005101 Colecistectomia com colangiografia 9A 2

31005110 Colecistectomia com fístula biliodigestiva 9C 2

31005128 Colecistectomia sem colangiografia 8C 2

31005136 Colecistojejunostomia 9A 2

31005144 Colecistostomia 7C 1

31005152 Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) 9A 2

31005160 Colédoco ou hepaticoplastia 10A 2

31005179 Colédoco-duodenostomia 9A 2

31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 8B 2

31005195 Coledocoscopia intra-operatória 3C 1

31005209 Derivação porto sistêmica 11B 2

31005217 Desconexão ázigos - portal com esplenectomia 10B 2

31005225 Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia 9C 2

31005233 Desvascularização hepática 8C 2

Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica)

Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior)

Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia

31005241 Drenagem biliar trans-hepática 8B 2

31005250 Enucleação de metástases hepáticas 8B 2

31005268 Enucleação de metástases, por metástase 4C

31005276 Hepatorrafia 7B 2

31005284 11B 2

31005292 Lobectomia hepática direita 11A 2

31005306 Lobectomia hepática esquerda 9A 2

31005314 Papilotomia transduodenal 9B 2

31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos 6A

31005330 7C

31005357 Ressecção de cisto hepático com hepatectomia 9A 2

31005365 Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia 8B 2

31005373 12A 3

31005381 9A 3

31005390 Segmentectomia hepática 10C 2

31005403 Sequestrectomia hepática 10B 2

31005420 Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares 10A 2

31005438 Trissegmentectomias 12B 2

31005446 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 9A 2

31005454 Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia 8A 28.390 2

31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 10A 36.500 2

31005489 11B 48.660 2

31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 9C 34.470 2

31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 10B 36.500 2

31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 9A 28.390 2

31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 10C 36.500 2

31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 10C 36.500 2

31005543 10A 34.470 2

31005551 9C 34.470 2

Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares

Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº 1)

Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomiaRessecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia

Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia

Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopiaColedocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia

31005560 12B 64.880 2

31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia 10B 36.500 2

31005632 6B 24.330

31005640 9A 28.390

31005659 10C 48.660 2

31005667 10A 34.470 2

31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 7B 28.390 1

31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 7C

31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) 5A

31006019 Biópsia de pâncreas por laparotomia 8A 2

31006027 Biópsia de pâncreas por punção dirigida 4C 1

31006035 Enucleação de tumores pancreáticos 9A 2

31006043 13A 2

31006051 Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço 11B 2

31006060 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 10B 2

31006078 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 12A 3

31006086 Pancreato-enterostomia 9A 3

31006094 Pancreatorrafia 8A 2

31006108 Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) 8B 2

31006116 Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) 9A 2

31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 10B 36.500 2

31006175 10A 36.500 2

31006183 10C 48.660 2

31007015 Biópsia esplênica 4C 2

31007023 Esplenectomia parcial 10B 2

31007031 Esplenectomia total 8B 2

31007040 Esplenorrafia 7B 2

31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 12A 66.910 2

31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 10A 48.660 2

Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia

Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopiaRadioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 01)Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopiaResseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia

Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total)

Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopiaPseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia

31008011 Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) 4B

31008020 6A

31008038 10A

31008054 Epiploplastia 5B 2

31008062 Implante de cateter peritoneal 3C

31008070 Instalação de cateter Tenckhoff 4B

31008097 Retirada de cateter Tenckhoff 4B

31009018 Abscesso perineal - drenagem cirúrgica 2B 1

31009026 Biópsia de parede abdominal 3B 1

31009042 Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico 4C 1

31009050 Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico 5B 1

31009069 8B 1

31009077 Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada 8A 2

31009085 Herniorrafia crural - unilateral 8A 2

31009093 Herniorrafia epigástrica 5B 1

31009107 Herniorrafia incisional 7A 1

31009115 Herniorrafia inguinal - unilateral 6C 1

31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 7C 1

31009131 Herniorrafia lombar 7A 1

31009140 Herniorrafia recidivante 7C 2

31009158 Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada 7C 1

31009166 Herniorrafia umbilical 5A 1

31009174 7A 1

31009204 Neuroblastoma abdominal - exérese 11C 2

31009220 12C 2

31009239 10A 2

31009247 Paracentese abdominal 3B

31009255 10A 2

31009263 Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) 5B 1

Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamentoDiálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente

Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico

Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão

Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgicoOnfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico

Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo

31009271 Ressecção de cisto ou fístula de úraco 6A 1

31009280 8A 1

31009298 6A 1

31009301 Teratoma sacro-coccígeo - exérese 11B 1

31009310 9A 44.610 2

31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 8C 36.500 1

31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 7B 24.330 1

31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 8C 30.410 1

31009352 8B 30.410 1

31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 7B 1

31101011 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica 6A 1

31101020 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea 6A 1

31101038 Adrenalectomia unilateral 10A 2

31101046 Angioplastia renal unilateral a céu aberto 9A 2

31101054 Angioplastia renal unilateral transluminal 7C 1

31101062 Autotransplante renal unilateral 14B 2

31101070 Biópsia renal cirúrgica unilateral 8B 1

31101089 Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto 4B

31101097 Endopielotomia percutânea unilateral 10A 47.160 2

31101100 Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico 8C 1

31101119 Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico 5B 2

31101127 Lombotomia exploradora 7A 2

31101135 Marsupialização de cistos renais unilateral 8B 1

31101151 Nefrectomia parcial com ureterectomia 11A 2

31101160 Nefrectomia parcial unilateral 11A 2

31101178 Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea 14A 2

31101186 Nefrectomia radical unilateral 11B 2

31101194 Nefrectomia total unilateral 10B 2

31101208 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 10C 2

Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentéricoRessutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração)

Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia

Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia

31101216 Nefrolitotomia anatrófica unilateral 11A 2

31101224 Nefrolitotomia percutânea unilateral 10A 50.310 2

31101232 Nefrolitotomia simples unilateral 9B 2

31101240 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 54.940

31101259 Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 54.940

31101275 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 10C 81.340 2

31101283 Nefropexia unilateral 8B 1

31101291 Nefrorrafia (trauma) unilateral 8C 1

31101305 Nefrostomia a céu aberto unilateral 8C 1

31101313 Nefrostomia percutânea unilateral 8B 37.730 1

31101321 Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral 10C 2

31101330 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral 9A 2

31101348 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 9A 2

31101356 Pielolitotomia unilateral 8A 2

31101364 Pieloplastia 9C 2

31101372 Pielostomia unilateral 5B 2

31101380 Pielotomia exploradora unilateral 8B 2

31101399 3B

31101402 Punção biópsia renal percutânea 4A

31101410 Revascularização renal - qualquer técnica 11C 2

31101429 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 8B 2

31101437 Transuretero anastomose 8A 2

31101445 Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal 9B 2

31101453 Tumor renal - enucleação unilateral 10A 2

31101461 Tumor Wilms - tratamento cirúrgico 11C 2

31101470 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese 12A 2

31101488 Adrenalectomia laparoscópica unilateral 11C 48.660 2

31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral 10A 36.500 2

31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral 11C 48.660 2

Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico)

31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 10A 36.500 2

31101542 12C 60.830 2

31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 12C 52.720 2

31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 12C 56.770 2

31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 10A 221.960 2

31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 12A 49.800 2

31102018 Biópsia cirúrgica de ureter unilateral 6A 1

31102026 Biópsia endoscópica de ureter unilateral 5B 16.680 1

31102034 Cateterismo ureteral unilateral 3C 3.980 1

31102042 Colocação cirúrgica de duplo J unilateral 6A 1

31102050 Colocação cistoscópica de duplo J unilateral 5B 4.960 1

31102069 Colocação nefroscópica de duplo J unilateral 6B 40.870 1

31102077 Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral 6A 18.070 1

31102085 Dilatação endoscópica unilateral 4C 13.900 1

31102093 Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico 8C 1

31102107 Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) 8B 1

31102115 Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) 9B 2

31102123 Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) 9C 2

31102131 Meatotomia endoscópica unilateral 4C 4.220 1

31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 9C 2

31102182 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral 9C 1

31102204 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 9C 2

31102220 Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral 6B 5.550 1

31102239 Transureterostomia 10A 2

31102247 Ureterectomia unilateral 8A 1

31102255 Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto 8A 1

31102263 Ureteroceles - tratamento endoscópico 7C 5.230 1

31102271 Ureteroileocistostomia unilateral 10A 2

31102280 Ureteroileostomia cutânea unilateral 10B 2

Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral

31102298 Ureterólise unilateral 6B 1

31102301 Ureterolitotomia unilateral 7A 1

31102310 Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 64.100

31102328 Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 64.100

31102344 Ureteroplastia unilateral 9C 2

31102352 Ureterorrenolitotomia unilateral 9A 18.230 1

31102360 Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral 11A 221.960 1

31102379 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral 10B 39.060 1

31102409 Ureterossigmoidoplastia unilateral 10A 2

31102417 Ureterossigmoidostomia unilateral 10A 2

31102425 Ureterostomia cutânea unilateral 8A 2

31102433 Ureterotomia interna percutânea unilateral 9A 47.160 1

31102441 Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral 6C 126.730 1

31102450 Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral 6A 18.070 1

31102468 Ureteroureterocistoneostomia 10A 2

31102476 Ureteroureterostomia unilateral 9B 2

31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 11A 48.660 2

31102530 Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral 11C 60.830 2

31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 11C 60.830 2

31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 11C 64.880 2

31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 10B 120.620 1

31103014 Ampliação vesical 11A 2

31103022 Bexiga psóica - tratamento cirúrgico 8C 2

31103030 Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) 3C 4.220 1

31103049 Biópsia vesical a céu aberto 5B 1

31103057 Cálculo vesical - extração endoscópica 5C 6.500 1

31103065 Cistectomia parcial 9C 1

31103073 Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) 11C 2

31103081 Cistectomia total 10B 2

31103090 Cistolitotomia 6A 1

31103103 Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 8A 54.940

31103111 Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) 4C 54.940

31103138 Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) 6C 54.230 1

31103146 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 6A 8.670 1

31103154 Cistoplastia redutora 9B 2

31103162 Cistorrafia (trauma) 8A 1

31103170 Cistostomia cirúrgica 5B 1

31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 5B 3.240 1

31103197 Cistostomia por punção com trocater 5B

31103200 Colo de divertículo - ressecção endoscópica 7C 11.990 1

31103219 Colo vesical - ressecção endoscópica 6A 11.990 1

31103227 Corpo estranho - extração cirúrgica 5B 1

31103235 Corpo estranho - extração endoscópica 5C 6.500 1

31103243 Diverticulectomia vesical 8B 1

31103251 Enterocistoplastia (ampliação vesical) 11A 2

31103260 Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico 13C 2

31103278 Extrofia vesical - tratamento cirúrgico 13A 2

31103286 Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico 8C 1

31103294 Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico 9C 2

31103308 Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico 9C 2

31103316 Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico 9C 2

31103324 Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico 9C 2

31103332 Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal 7C 1

31103340 Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo 7A 2.780 2

31103359 Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico 8B 2

31103367 Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) 3C 2.300 2

31103375 9A 2

31103383 Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica 8A 1

Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese)

31103391 Pólipos vesicais - ressecção endoscópica 5B 13.320 1

31103405 Punção e aspiração vesical 2C

31103413 Reimplante uretero-vesical à Boari 9C 2

31103430 Retenção por coágulo - aspiração vesical 2B

31103448 Tumor vesical - fotocoagulação a laser 5B 63.930 1

31103456 Tumor vesical - ressecção endoscópica 6A 15.990 1

31103464 Vesicostomia cutânea 5B 1

31103472 Retirada endoscópica de duplo J 3C 4.220

31103480 Neobexiga cutânea continente 11A 3

31103499 Neobexiga retal continente 12B 3

31103502 Neobexiga uretral continente 11A 3

31103529 Cistectomia parcial laparoscopica 11B 48.660 2

31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) 13B 109.490 2

31103561 Cistolitotripsia a laser 7C 89.930 1

31103596 5B 1

31104010 Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico 3A 1

31104029 Biópsia endoscópica de uretra 3B 3.240 1

31104037 Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica 5B 1

31104045 Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica 4C 5.780 1

31104053 Divertículo uretral - tratamento cirúrgico 8A 1

31104061 Eletrocoagulação endoscópica 4C 9.330 1

31104070 Esfincterotomia - uretra 4A 1.940 1

31104088 Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica 8A 1

31104096 Fístula uretro-retal - correção cirúrgica 9C 1

31104100 Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica 9C 1

31104118 9C 1

31104126 3C 4.630 1

31104134 Meatoplastia (retalho cutâneo) 6A 1

31104142 Meatotomia uretral 3B

Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com diretriz definida pela ANS - nº 73)

Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial)Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento

31104150 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 9C 2

31104169 Ressecção de carúncula 3B

31104177 Ressecção de válvula uretral posterior 9B 11.990 1

31104185 Tumor uretral - excisão 5B 1

31104193 Uretroplastia anterior 8A 1

31104207 Uretroplastia posterior 9C 2

31104215 Uretrostomia 5B 1

31104223 Uretrotomia interna 4B 2.120 1

31104231 Uretrotomia interna com prótese endouretral 8A 2.830 1

31104240 Uretrectomia total 8A 1

31104274 9C 1

31104282 9C 1

31201024 Abscesso de próstata - drenagem 6A 1

31201032 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 3B

31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 3C

31201067 Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação 3C 1

31201075 Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica 6B 11.990 1

31201091 Hipertrofia prostática - implante de prótese 5B 11.900 1

31201105 Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação 3C 1

31201113 Prostatavesiculectomia radical 11A 2

31201121 Prostatectomia a céu aberto 10A 2

31201130 Ressecção endoscópica da próstata 9B 19.990 1

31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 12C 81.100 2

31202012 Biópsia escrotal 3B

31202020 Drenagem de abscesso - escroto 2B

31202039 Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico 9A 2

31202047 Exérese de cisto escrotal 3B 1

31202063 9B 1

31202071 Ressecção parcial da bolsa escrotal 6A 1

Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)

Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio

31203019 Autotransplante de um testículo 13A 2

31203027 Biópsia unilateral de testículo 3B 1

31203035 Escroto agudo - exploração cirúrgica 8A 1

31203043 Hidrocele unilateral - correção cirúrgica 3C 1

31203051 Implante de prótese testicular unilateral 5B 1

31203060 Orquidopexia unilateral 8A 1

31203078 Orquiectomia unilateral 6A 1

31203086 Punção da vaginal 2B

31203094 Reparação plástica (trauma) 7C 1

31203108 Torção de testículo - cura cirúrgica 8A 1

31203116 Tumor de testículo - ressecção 6A 1

31203124 Varicocele unilateral - correção cirúrgica 6A 1

31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 10A 36.500 1

31204015 Biópsia de epidídimo 3B 1

31204023 Drenagem de abscesso - epidídimo 3B

31204031 Epididimectomia unilateral 3C 1

31204040 Epididimovasoplastia unilateral 7B 1

31204058 Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica 8A 1

31204066 Exérese de cisto unilateral 3C 1

31205011 Espermatocelectomia unilateral 3C 1

31205020 Exploração cirúrgica do deferente unilateral 3C 1

31205046 3C 1

31205054 7C 1

31205070 8A 1

31206018 Amputação parcial 8B 1

31206026 Amputação total 8A 1

31206034 Biópsia peniana 3B

31206042 Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico 8B 1

31206050 Eletrocoagulação de lesões cutâneas 2B

Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12)Vaso-vasostomia microcirúrgica unilateral (recanalização dos ductos deferentes)Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12)

31206069 Emasculação 10A 1

31206077 Epispadia - reconstrução por etapa 10B 1

31206085 Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico 10C 2

31206093 Fratura de pênis - tratamento cirúrgico 6A 1

31206107 Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico 9A 1

31206115 9B 1

31206123 10B 1

31206140 Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) 6A 1

31206158 Neofaloplastia - por estágio 9B 2

31206166 9B 2

31206174 Parafimose - redução manual ou cirúrgica 3B

31206182 Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico 9B 1

31206190 Plástica - retalho cutâneo à distância 8B 2

31206204 Plástica de corpo cavernoso 8A 1

31206212 Plástica do freio bálano-prepucial 3B 1

31206220 Postectomia 4C 1

31206239 Priapismo - tratamento cirúrgico 8A 1

31206247 Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total 8B 1

31206255 Reimplante do pênis 14A 2

31206263 Revascularização peniana 10B 2

31301010 Bartolinectomia unilateral 4B 1

31301029 Biópsia de vulva 2B

31301037 2B

31301045 Clitorectomia (parcial ou total) 6A 1

31301053 Clitoroplastia 6B 1

31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 9A 2

31301070 Exérese de glândula de Skene 3B 1

31301088 2C

31301096 Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica 4C 1

Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgicoHipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico

Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões)

Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões)

31301100 Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene 2B

31301118 Marsupialização da glândula de Bartholin 3C 1

31301126 Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) 11B 2

31301134 Vulvectomia simples 10B 2

31302017 Biópsia de vagina 2B

31302025 Colpectomia 9C 2

31302033 Colpocleise (Lefort) 8B 2

31302041 Colpoplastia anterior 7C 2

31302050 Colpoplastia posterior com perineorrafia 7B 2

31302068 8A 2

31302076 Colpotomia ou culdocentese 3B 1

31302084 Exérese de cisto vaginal 6B 1

31302092 Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 3C

31302106 Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico 9B 1

31302114 Himenotomia 3B

31302122 Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) 10B 2

31302130 2B

31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) 4A

31303021 Biópsia do colo uterino 2B

31303030 Biópsia do endométrio 2B

31303056 4A

31303064 Dilatação do colo uterino 2A

31303072 Excisão de pólipo cervical 3A

31303080 9C 2

31303102 Histerectomia total - qualquer via 10A 2

31303110 11B 2

31303129 10B 2

31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 9A 2

31303145 Miomectomia uterina 9A 1

Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)

Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino

Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via

Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica)Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via

31303153 6B 1

31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 10C 2

31303170 8A 24.330 1

31303188 8B 24.330 1

31303196 2B

31303200 10C 56.770 2

31303218 Histerectomia total laparoscopica 11B 60.830 2

31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada 12C 81.100 2

31303234 12A 60.830 2

31303250 Miomectomia uterina laparoscopica 10C 56.770 1

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal 4A

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 4A

31303315 Curetagem uterina pós-parto 4A

31303323 Histerectomia pós-parto 9C 2

31304010 8A 1

31304028 Neossalpingostomia distal 9A 1

31304036 9A 1

31304044 Salpingectomia uni ou bilateral 7C 1

31304052 8A 24.330 1

31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 9A 44.610 1

31305016 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 7C 1

31305024 Translocação de ovários 8C 1

31305032 9A 44.610 1

31306012 Correção de defeito lateral 9C 2

31306020 Correção de enterocele 9C 2

31306039 10B 2

31306047 5B 1

31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 9B 1

31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 9C 2

Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF)

Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranhoHisteroscopia com ressectoscópio para miomectomia, polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquiasCauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão)Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)

Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral

Esterilização Tubária (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa)

Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

Correção de rotura perineal de III grau (com lesão do esfincter) e reconstituição por plástica - qualquer técnicaPerineorrafia (não obstétrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia

31306071 Seio urogenital - plástica 8C 2

31307019 Câncer de ovário (Debulking) 12A 2

31307027 9C 2

31307035 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 9C 2

31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 8A 2

31307051 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes 7C 1

31307060 8A 1

31307078 6A 1

31307086 Ligadura de veia ovariana 5B 1

31307094 Ligamentopexia pélvica 8A 1

31307108 Neurectomia pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 5B 1

31307116 Omentectomia 7C 2

31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 8B 1

31307132 Ressecção ou ligadura de varizes pélvicas 8A 1

31307140 Secção de ligamentos útero-sacros 5B 1

31307183 9B 44.610 2

31307205 7A 36.500 1

31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 9B 44.610 1

31307248 Omentectomia laparoscopica 9C 44.610 2

31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 9C 44.610 1

31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 6B 30.410 1

31309011 Amniorredução ou amnioinfusão 3B

31309020 Aspiração manual intra-uterina (AMIU) pós-abortamento 4A

31309038 3C

31309046 Cerclagem do colo uterino (qualquer técnica) 4C 1

31309054 Cesariana 8B 1

31309062 Curetagem pós-abortamento 4A

31309089 Gravidez ectópica - cirurgia 8A 1

31309097 4C 1

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolápso de cúpula vaginal (fixação sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer técnica

Laparoscopia ginecológica com ou sem biópsia (inclui a cromotubagem)Liberação de aderências pélvicas com ou sem ressecção de cistos peritoniais ou salpingólise

Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopicaLiberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais ou salpingolise

Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)

Maturação cervical para indução de abortamento ou de trabalho de parto

31309100 Inversão uterina aguda - redução manual 3B

31309119 Inversão uterina - tratamento cirúrgico 9B 1

31309127 Parto (via vaginal) 8C

31309135 Parto múltiplo (cada um subsequente ao inicial) 4C 1

31309151 5B

31309178 Versão cefálica externa 4C

31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 9B 44.610 1

31401015 Biópsia estereotáxica de encéfalo 10A 2

31401031 Cirurgia intracraniana por via endoscópica 11A 1

31401040 Craniotomia para remoção de corpo estranho 11C 2

31401058 Derivação ventricular externa 5C 1

31401066 Drenagem estereotáxica - cistos, hematomas ou abscessos 10A 2

31401074 Hipofisectomia por qualquer método 11B 2

31401082 Implante de cateter intracraniano 8A 1

31401090 8A 1

31401104 10A 2

31401112 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 10A 2

31401120 8C 2

31401139 10A 2

31401147 10A 1

31401155 Microcirurgia para tumores intracranianos 14A 2

31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 11A 2

31401171 Microcirurgia vascular intracraniana 14A 2

31401198 Punção subdural ou ventricular transfontanela 2B

31401201 Ressecção de mucocele frontal 8B 2

31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação 3C

31401236 10B 2

31401244 Terceiro ventriculostomia 9C 2

31401252 11C 2

Revisão obstétrica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame, dequitação e sutura de lacerações até de 2º grau)

Implante de eletrodo cerebral profundo (com diretriz definida pela ANS - nº 38)Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz definida pela ANS - nº 37)

Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz definida pela ANS - nº 45) Localização estereotáxica de corpo estranho intracraniano com remoçãoLocalização estereotáxica de lesões intracranianas com remoção

Sistema de derivação ventricular interna com válvulas ou revisões

Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz definida pela ANS - nº 72)

31401260 Tratamento cirúrgico da fístula liquórica 10C 2

31401279 Tratamento cirúrgico da meningoencefalocele 10B 2

31401287 Tratamento cirúrgico de tumores cerebrais sem microscopia 10B 2

31401295 Tratamento cirúrgico do abscesso encefálico 11C 2

31401309 Tratamento cirúrgico do hematoma intracraniano 11C 2

31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 9A 2

31401341 8A 1

31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 10A 2

31402011 10A 2

31402020 10B 2

31402038 3C

31403018 Biópsia de nervo 3C 1

31403026 Bloqueio de nervo periférico - nervos periféricos 3B 1

31403034 Denervação percutânea de faceta articular - por segmento 9C 1

31403042 Enxerto de nervo 8B 2

31403050 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estágio) 11A 1

31403069 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estágio) 11A 1

31403077 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 12C 3

31403085 Enxerto interfascicular 9A 1

31403093 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 9B 3

31403107 9B 1

31403115 Excisão de tumores dos nervos periféricos 7C 1

31403123 Exploração cirúrgica de nervo (neurólise externa) 5B 1

31403131 Extirpação de neuroma 4A 1

31403140 8A 1

31403158 8C 1

31403166 10B 2

31403174 13A 2

31403182 Microcirurgia do plexo braquial com exploração e neurólise 12C 2

Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar

Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 17) Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia (com diretriz definida pela ANS - nº 55) Tampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)

Excisão de tumores de nervos periféricos com enxerto interfascicular

Implante de gerador para neuroestimulação (com diretriz definida pela ANS - nº 39) Lesão de nervos associada à lesão óssea - tratamento cirúrgicoLesão estereotáxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormalMicrocirurgia do plexo braquial com a exploração, neurólise e enxertos interfasciculares para reparo das lesões

31403204 Microneurólise intraneural ou intrafascicular de um nervo 7C 1

31403212 8B 1

31403220 Microneurólise múltiplas 8B 1

31403239 Microneurólise única 6A 1

31403255 Microneurorrafia de dedos da mão 8B 2

31403263 Microneurorrafia múltipla (plexo nervoso) 12B 2

31403271 Microneurorrafia única 8A 1

31403280 Neurólise das síndromes compressivas 6C 1

31403298 Neurotripsia (cada extremidade) 3B 2

31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas 1B

31403310 Ressecção de neuroma 4A 2

31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos 6A

31403336 10C 1

31403344 Simpatectomia 9B 1

31403352 Transposição de nervo 10A 1

31403360 8B 2

31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 10B 38.500 1

31404014 Descompressão vascular de nervos cranianos 11A 2

31404022 Neurotomia seletiva do trigêmio 10A 2

31405010 Bloqueio do sistema nervoso autônomo 6A 1

31405029 3C 1

31405037 9B 2

31501010 Transplante de córnea 10B 1

31501028 Retirada para transplante - córnea 7B

31506011 Transplante renal (receptor) 14A 2

31506038 Nefrectomia em doador vivo - para transplante 11A 2

31506046 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante 12C 52.720 2

31601014 Acupuntura por sessão 2C 0.800

31602029

Microneurólise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais nervos

Rizotomia percutânea por segmento - qualquer método (com diretriz definida pela ANS - nº 62)

Tratamento microcirúrgico das neuropatias compressivas (tumoral, inflamatório, etc)

Tratamento cirúrgico de lesão do sistema nervoso autônomo - qualquer métodoTratamento cirúrgico da síndrome do desfiladeiro cérvico torácico

Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por cateter peridural

31602037

31602045 Bloqueio anestésico de nervos cranianos 3C

31602053 Bloqueio anestésico de plexo celíaco 3C

31602061 Bloqueio anestésico de simpático lombar 3C

31602070 Bloqueio anestésico simpático 4C

31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular 3C

31602096 Bloqueio de gânglio estrelado com anestésico local 3C

31602100 Bloqueio de gânglio estrelado com neurolítico 6B

31602118 3A

31602126 Bloqueio facetário para-espinhoso 4C

31602134 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 6B

31602142 6B

31602150 Bloqueio neurolítico peridural ou subaracnóideo 6B

31602169 Bloqueio peridural ou subaracnóideo com corticóide 3C

31602177 Bloqueio simpático por via venosa 3A

31602185 3A

31602207

31602223 3C

31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica

31602240

31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia

31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia

31602274

31602282

31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia

31602304

31602312

31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear

31602339 3C

Anestesia geral ou condutiva para realização de bloqueio neurolítico

Bloqueio de nervo periférico - bloqueios anestésicos de nervos e estímulos neurovasculares

Bloqueio neurolítico do plexo celíaco, simpático lombar ou torácico

Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer viaPassagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio de prova

Anestesia para endoscopia intervencionista

Anestesia para exames de tomografia computadorizada 

Anestesia para exames de ressonância magnética 

Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares

Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor

40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica 8B

40202046 Biópsias por laparoscopia 6A 30.410 1

40202054 6A 8.775

40202062 Cecostomia 7C 9.835 1

40202089 Colagem de fistula por via endoscopica 5B 7.233

40202097 Colocação de cânula sob orientação endoscópica 5A 8.284

40202100 Colocação de cateter para braquiterapia endobrônquica 4C 13.000

40202119 Colocação de prótese coledociana por via endoscópica 10B 30.517 1

40202127 Colocação de prótese traqueal ou brônquica 8A 0.000

40202143 Descompressão colônica por colonoscopia 9B 9.835

40202151 Desobstrução brônquica com laser ou eletrocautério 7B 13.000

40202160 Desobstrução brônquica por broncoaspiração 4C 18.775

40202178 Dilatação de estenose laringo-traqueo-brônquica 6A 5.200

40202186 Dilatação instrumental do esôfago, estômago ou duodeno 5B 14.806

40202194 6A 14.806

40202208 Diverticulotomia - aparelho digestivo 9B 7.233 1

40202216 Drenagem cavitária por laparoscopia 6A 30.410 1

40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 9C 1

40202259 Esclerose de varizes de esôfago, estômago ou duodeno 6C 14.806

40202267 Estenostomia endoscópica 9B 7.232 1

40202283 Gastrostomia endoscópica 6A 7.232 1

40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno 6C 7.232

40202305 Hemostasia térmica por endoscopia 6C 7.232

40202313 Hemostasias de cólon 9B 9.835

40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia 5C 9.835

40202348 Introdução de prótese no esôfago 9B 7.232 1

40202356 Jejunostomia endoscópica 8A 63.139 1

40202364 5B 16.000

40202372 3B 13.000

Broncoscopia com biópsia transbrônquica com acompanhamento radioscópico

Dilatação instrumental e injeção de substância medicamentosa por endoscopia

Laringoscopia com microscopia para exérese de pólipo/nódulo/papilomaLaringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo flexível)

40202399 5C 13.000

40202410 6A

40202445 4C 5.200

40202453 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 7C 14.806

40202470 Mucosectomia 9B 14.806

40202488 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 2B 5.200

40202496 Papilotomia biópsia e/ou citologia biliar e pancreática 9B 30.517 1

40202500 Papilotomia e dilatação biliar ou pancreática 9B 30.517 1

40202518 9C 30.517 1

40202526 10B 30.517 1

40202534 Passagem de sonda naso-enteral 5C 8.284

40202542 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 9B 17.409

40202550 7C 14.806

40202569 Retirada de corpo estranho do cólon 7A 25.197

40202577 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 6A 20.226

40202585 Retirada de corpo estranho no brônquio ou brônquico 6A 5.200

40202593 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 7B 8.775

40202607 Tamponamento de varizes do esôfago e estômago 6A 7.232

40202623 Traqueostomia por punção percutânea 5B

40202631 Tratamento endoscópico de hemoptise 8A 8.775

40202640 Uretrotomia endoscópica 4B 2.120

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar 7A 17.409

40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia 4A 4.059

40202704 Colonoscopia com estenostomia 10B 17.409 1

40202712 Colonoscopia com mucosectomia 9B 17.409

40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia 3C 3.000

40202763 7C 52.000 1

40309150 2C 3.860

40309169 2B 3.860

Laringoscopia/traqueoscopia com exérese de pólipo/nódulo/papiloma Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido)Laringoscopia/traqueoscopia para intubação oro ou nasotraqueal

Papilotomia endoscópica (para retirada de cálculos coledocianos ou drenagem biliar) Papilotomia, dilatação e colocação de prótese ou dreno biliar ou pancreático

Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente do número de pólipos)

Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exérese de papiloma/tumorPunção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueanoPunção lombar com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano

40401014 Transfusão (ato médico ambulatorial ou hospitalar) 1A

40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento) 5A

40402037 Sangria terapêutica 1A 3.040

40403068 Coleta de biópsia de medula óssea por agulha 2C 21.570

40403076 6C 28.920

40404021 Aférese para paciente ABO incompatível 5A

40808220 3B

40808238 3B

40808246 3B

40808254 4A 9.620

40808262 4A 8.960

40813029 8B 1

40813061 Angioplastia de ramo intracraniano 11A 2

40813070 Angioplastia de tronco supra-aórtico 10A 2

40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 9B 1

40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 10A 1

40813118 11A 2

40813126 10A 2

40813134 10A 2

40813150 Angioplastia de tronco venoso 8C 1

40813169 10C 1

40813177 Angioplastia transluminal percutânea 8A 1

40813185 9B 1

40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 11A 1

40813207 Colocação de stent em tronco supra-aórtico 10A 2

40813215 Colocação de stent aórtico 10A 2

40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 9C 1

40813231 Colocação de cateter venoso central ou portocath 4A 1

40813240 Colocação de filtro de VCI para prevenção de TEP 8B 1

Coleta de medula óssea para transplante (com diretriz definida pela ANS - nº 70)

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem (com diretriz definida pela ANS - nº 1)

Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantadoAngioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condiçãoAngioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado

Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI

Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial

40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 10C 2

40813266 10A 2

40813274 10A 2

40813282 10A 2

40813290 10C 1

40813304 Colocação de stent em traquéia ou brônquio 8A

40813312 Colocação de stent esofagiano, duodenal ou colônico 8A

40813320 Colocação de stent biliar 9A 1

40813339 Colocação de stent renal 10B 1

40813347 Colocação percutânea de cateter pielovesical 8B 1

40813355 Colocação percutânea de stent vascular 8C 1

40813363 Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articular 5A

40813371 Dilatação percutânea de estenose biliar cicatricial 8A 1

40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 7A 1

40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 6C 1

40813401 Aterectomia percutânea orientada por RX 8C

40813410 Drenagem percutânea de coleção pleural 4C

40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax 5A

40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 5C 1

40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 5A

40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 5B 1

40813460 Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático 5C 1

40813479 Drenagem percutânea de cisto hepático ou pancreático 5C 1

40813487 Drenagem percutânea de via biliar 6A 1

40813495 Drenagem percutânea de cisto renal 4B

40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 5C 1

40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 6B 1

40813525 Drenagem percutânea de abscesso retroperitoneal ou pélvico 5C 1

40813533 Drenagem percutânea não especificada 6B

Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periféricoColocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosaColocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado

40813541 11B 1

40813550 10B 1

40813568 10B 1

40813576 10A 1

40813584 Embolização para tratamento de epistaxe 8C 1

40813592 Embolização de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 10A 2

40813606 Embolização brônquica para tratamento de hemoptise 8A 1

40813614 10A 1

40813622 Embolização de varizes esofagianas ou gástricas 9A 1

40813630 Embolização de hemorragia digestiva 8A 1

40813649 Embolização de ramo portal 10B 1

40813657 8A 1

40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 10A 1

40813673 Embolização para tratamento de impotência 8A 1

40813681 8C 1

40813690 10A 1

40813703 Embolização de artéria renal para nefrectomia 8A 1

40813711 9A 1

40813720 Embolização de malformação vascular - por vaso 8A 1

40813738 Embolização de pseudoaneurisma - por vaso 10A 1

40813746 8C 1

40813754 8A 1

40813789 Embolização de tumor de cabeça e pescoço 8C 1

40813797 Embolização de tumor do aparelho digestivo 10A 1

40813800 Embolização de tumor ósseo ou de partes moles 8C 1

40813819 Embolização de tumor não especificado 8A 1

40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC 4C

40813835 Gastrostomia percutânea orientada por RX ou TC 6C 1

40813843 Colecistostomia percutânea orientada por RX, US ou TC 6C 1

Embolização de aneurisma cerebral por oclusão sacular - por vaso Embolização de aneurisma cerebral por oclusão vascular - por vaso Embolização de malformação arteriovenosa cerebral ou medular - por vasoEmbolização de fístula arteriovenosa em cabeça, pescoço ou coluna - por vaso

Embolização pulmonar para tratamento de fístula arteriovenosa ou outra situação

Embolização esplênica para tratamento de hiperesplenismo ou outra situação

Embolização de ramos hipogástricos para tratamento de sangramento ginecológico Embolização seletiva de fístula ou aneurisma renal para tratamento de hematúria

Embolização de fístula arteriovenosa não especificada acima - por vaso

Embolização de artéria uterina para tratamento de mioma ou outras situações (com diretriz definida pela ANS - nº 23) Embolização de veia espermática para tratamento de varicocele

40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 6C 1

40813860 Celostomia percutânea orientada por RX ou TC 7A 1

40813878 Nefrostomia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 6C 1

40813886 Pielografia percutânea orientada por RX, US, TC ou RM 4A

40813894 8C 1

40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 7A 1

40813916 Quimioembolização para tratamento de tumor hepático 8A 1

40813924 Quimioterapia por cateter intra-arterial 7C 1

40813932 10A 2

40813940 10A 2

40813959 10A 2

40813975 Tratamento do vasoespasmo pós-trauma 9A 1

40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 10C 1

40813991 Trombectomia mecânica venosa 10C 1

40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 10B 1

40814025 Trombólise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 9C 1

40814033 9C 1

40814041 10A 1

40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 10A 1

40814068 7C 1

40814076 7C 1

40814084 Retirada percutânea de corpo estranho intravascular 9A 1

40814092 8C 1

40814106 Discografia 4A

40814114 Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US 8B

40814130 Sinusografia (abscessografia) 3C

40814149 Paracentese orientada por RX ou US 3C

40814157 3B

40814165 6C 1

Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM

TIPS - anastomose porto-cava percutânea para tratamento de hipertensão portal Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)

Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos

Retirada percutânea de cálculos biliares orientada por RX, US ou TCRetirada percutânea de cálculos renais orientada por RX, US ou TC

Osteoplastia ou discectomia percutânea (vertebroplastia e outras)

Manipulação de drenos pós-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM)Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM

40902110 5A

41002032 5A

41301137 Dermatoscopia (por lesão) 1A 0.000

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 1A 0.000

50000055 ###

50000071 ###

50000080 ###

50000101 ###

50000136 ###

50000144 ###

50000349 ###

50000462 ###

50000470 ###

50000560 ###

50000586 ###

50000608 ###

50000616 ###

50000632 ###

Aba "cobertos"

Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)

Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102)Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS nº 102)Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103)Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)

Procedimentos cobertos pela RN387. Será necessário autorização para todos os procedimentos classificados como racionalização.

Filme m² AMB Descrição AMB Qtde. UT

10014 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 100

10073 Em pronto socorro 91

20010 Visita hospitalar (paciente internado) 80

30015 240

30031 Atendimento ao recem-nascido: pediatra em sala de parto 350

10103031

14010062 Atendimento do intensivista nao plantonista - por paciente 60

40010 Plantao de doze horas - por paciente 300

10105034

10105042

10105077

26010011 Aconselhamento genetico 350

10106049 Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre)

10106073

19003 Pericia Medica 121

10106146

15030040 Seguimento Ambulatorial pos-transplante (por consulta) 80

20101023 Analise da proporcionalidade cineantropometrica

20101074 Avaliação nutrológica (inclui consulta)

20101082

20101090

20101104 Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria

15030024 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia) 80

20101201

20101210

20101228

20101236

Porte Anestésico

Número de Auxiliares

Atendimento ao recem-nascido (parto normal ou cesarea) - ate 3 dias

Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco)

Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médicoTransporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médicoAcompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico

Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional

Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2)

Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta)

Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de marca-passo ou sincronizador ou desfibriladorAcompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliaçõesAcompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula ósseaAvaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1)

25090046 Bloqueio fenolico de pontos motores 175

25090062 Infiltracao articular ou tecidos moles ou agulhamento seco 60

19010060 40

56020015 Cateterismo vesical evacuador 50

56020031 Cauterizacao quimica vesical 130

51020017 Cerumen - remocao 30

42020069 120

50020021 Curativos 25

39020045 Curativo de extremidades - So honorarios 80

50020021 Curativos 25

56020040 Dilatacao uretral (sessao) 100

42020140 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 50

19010044 Hipossensibilizacao especifica - 30 dias - 10 aplicacoes 40

19010052 Hipossensibilizacao inespecifica - 30 dias - 10 aplicacoes 40

56020058 Instilacao vesical ou uretral 50

25110012 Sessao de OHB (duas horas) 783

12010022 Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) 43

12010014 Sessão de psicoterapia individual 130

12010049 Sessao de psicoterapia infantil 130

20104243

20104251

30010101 Quimioterapia intra-tecal 270

32130031 Quimioterapia intra-arterial regional 982

20104286

30020034 Quimioterapia Sistemica inicial no 1º dia 180

30020042 30

51020114 Ducha de Politzer ou curativo de ouvido (cada) 30

50020021 Curativos 25

39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios 150

Hipossensibilizacao com produtos autogenos - 30 dias - 10 aplicacoes

Crioterapia (nitrogenio liquido) - por sessao (grupo de ate 5 lesoes)

Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamentoTerapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento

Quimioterapia sistemica do 2 ao 7 dia subsequente na semana, por dia de tratamento

20104391

20104421

15030016 Controle clinico pre e pos operatorio (ate 15 dias) 1500

20020031 100

20020040 50

20020015 200

15030032 Rejeicao em transplante-tratamento internado (por dia) 80

49010484 500

20201095

17010020 Avaliacao clinica diaria enteral 100

17010012 Avaliacao clinica diaria parenteral 200

17010055 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 250

49010336 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 140

20020074 Cardioversao eletrica de emergencia 167

20020082 167

56020074 Priapismo - tratamento nao cirurgico 167

20204086

39020053 Pulsoterapia venosa retrograda (por dia) - So honorarios 150

20204167

20204175

2 42030013 Abrasao cirurgica 250 1

4 53070011 Apendice pre auricular 550 1

2 48010022 Autonomizacao de retalho 120 1

0 48010030 60

0 30101085 Biópsia de unha

0 42020042 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento 100

0 42020107 120

3 30101115 Cirurgia da hidrosadenite (por região) 1

3 30101123 Cirurgia micrográfica de Mohs

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65)

Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora)Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horasCardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica, indispensavel a desfibrilacao)

Tratamento conservador de traumatismo cranioencefalico - 1(primeira) semanaAssistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI)

Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia

Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea

Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65)

Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo, linfonodo superficial, etc

Pequenas Lesoes: Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes)

4 54070031 Linfedema (elefantiase dos membros inferiores) por tempo 900 2

5 30101158 1

6 54070074 1100 1

4 54010306 900 1

4 54010292 500 1

2 42030285 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneos 271

1 30101212

1 54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado 200

1 54190010 Curativo de queimaduras por U.T (ambulatorial ou internado 200

0 42030242 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele 208

0 42030056 100

0 54010330 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 300

5 54140021 800 2

2 54010101 Debridamento de tecido desvitalizado 250 1

0 42030072 120

2 30101301 Enxerto cartilaginoso 1

2 54010055 Enxerto composto 600 1

2 30101328 Enxerto de mucosa 1

2 54010039 Enxerto de pele total ou laminada 550 2

2 54010047 800 2

0 42020077 Epilacao - por sessao de 30 minutos 100

4 54030099 Escalpo parcial 700 1

5 54030102 Escalpo Total 950 2

2 54190029 Escarotomia descompressiva por U.T 333

3 54130034 Exerese de higroma cistico 400 1

5 53060024 Higroma cistico no RN e Lactente 1300 2

2 41080041 Exerese de tumor e enxerto livre 900 2

2 54010063 450 1

0 41080033 Exerese de tumor de pele 250 1

Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região)Correcao de retracao do cotovelo, punho, regiao poplitea, tornozelo, com o auxilio de expansores (por estagio)Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de retalhos musculocutaneos musculares ou previamente expandidos (por estagio)Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores de tecidos (por estagio)

Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial

Curetagem do Molusco contagioso ( por grupo de ate 15 lesoes)

Dermolipectomia abdominal nao estetica (plastica abdominal)

Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)

Enxertos livres de pele laminada, interessando mais de uma regiao topografica

Excisao e sutura de lesoes circulares com rotacao de retalhos

2 42030080 Excisao e sutura de lesoes com rotacao de retalhos 450 1

0 42030170 Exerese de unha 100

0 42030137 150

2 42030218 Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) 70

2 54010314 Sessao de Expansao (injecao inflando o expansor) 60

3 48010103 550 1

4 54010152 1100 2

4 54010128 550 1

4 54010365 700

4 54010144 950 2

4 54010136 700 2

3 48010073 500 1

0 42030021 Biopsia com "PUNCH" 70

2 48010286 500

2 48010260 Flegmoes e tenossinovites purulentas 500

0 42030196 100

0 54010217 100

0 42020093 Infiltracao Intra-Lesional - por sessao 50

0 42030110 Excisao e sutura de unha encravada para dobra ungueal 150

2 42030129 Excisao e sutura com plastica em Z 400 1

5 54030137 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 700 2

5 30101697 Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) 2

3 30101700 Retalho local ou regional 2

4 30101719 Retalho muscular ou miocutâneo 2

0 42030200 Retirada de Corpo estranho Subcutaneo 100

3 48010120 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico 950 2

3 54070015 700 1

3 48010138 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico 700 1

3 48010189 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 700 1

Exerese e sutura simples de pequenas lesoes - grupo de ate 5 lesoes

Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneos da regiaoExtensos Ferimentos Cicatrizes ou tumores- exisão e Retalhos Miocutâneos CruzadosExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos cutaneosExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de retalhos fasciocutaneosExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de retalhos miocutaneosExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e rotacao de retalhos muscularesExtensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e enxertos cutaneos

Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento)

Incisao e drenagem de abscesso, Fleimao, hematoma ou panaricio - por lesaoIncisao e drenagem de abcesso, celulite, foliculite, fliemao, antraz, adenite

Cura cirurgica de retracao cicatricial do cotovelo e/ou do punho

3 54010225 500 1

0 48010227 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 100

3 54010250 Transeccao de retalho 250 1

3 54010268 Transferencia intermediaria de retalhos 500 1

3 54070058 Tratamento cirurgico de bandas constritivas congenitas 550 1

4 39070069 Hemangiomas Extensos - Tratamento Cirurgico 1000 2

0 42030226 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) 100

4 54070090 1100 1

4 54140110 Reconstrucao de escaras com retalhos cutaneos locais 700 1

5 54140102 1300 1

2 54010322 Correcao de fistula cutanea 80

1 54010187 Exerese de lipomas 150

0 54010098 250 1

0 52090108 Abscesso de unha (drenagem) 50

2 54080126 Cantoplastia ungueal 120

2 52090531 Unha (enxerto) 200 1

0 54060036 Excisao em cunha de labios e sutura 250 1

3 41010043 Excisao com plastica de vermelhao 850 2

3 41010035 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 850 2

5 41010051 Excisao com reconstrucao total 1300 3

0 41010027 Excisao em cunha 250 1

0 51050153 Frenotomia lingual ou labial 200

4 54060109 800 1

3 54060060 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 550 1

5 54060044 Excisao e Reconstrucao total do labio 1300 2

3 54060087 Tratamento cirurgico da macrostomia 700 1

3 54060095 Tratamento cirurgico da microstomia 700 1

4 30202019 Alongamento cirúrgico do palato mole 1

0 41020014 Biopsia 50

Sutura de extensos ferimentos, interessando mais de uma regiao topografica, com ou sem desbridamento

Escaras ou ulceras, correcao com retalho muscular ou miocutaneo

Reconstrucao de escaras com retalhos miocutaneos ou musculares

Excisao e sutura de hemangiomas, linfagiomas ou nevus (grupos de ate 5 lesoes)

Tratamento cirurgico de fissura labial uni ou bilateral (por estagio)

4 41020049 1100 2

5 41020057 1400 3

4 54020182 Excisao de tumor de enxerto de pele/ mucosa 800 1

3 30202060 Fístula orofacial - tratamento cirúrgico 1

5 41030044 1500 3

5 54020093 Palato-labioplastia unilateral 1100 1

5 54020069 Palatoplastia com enxerto osseo 1100 1

5 54020077 Palatoplastia com retalho faringeo 1300 1

5 54020140 Palatoplastia com retalho de lingua 950 1

5 54020085 Palatoplastia parcial 950 1

5 54020050 Palatoplastia completa 1100 1

3 54020131 Plastica do canal de Stenon 550 1

0 51050153 Frenotomia lingual ou labial 200

3 53060091 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 100 1

2 30203031 Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) 1

0 41040015 Biopsia 100

3 41040112 1000 3

3 41040104 Resseccao de tumor de pequenas glandulas 700 2

5 30204046 Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial 2

6 41040074 1200 3

5 41040040 1400 3

6 41040058 2200 3

5 41040066 Parotidectomia total 1100 2

3 30204097 1

3 41040090 1400 2

1 51050048 Abscesso faringeo - qualquer area 200

4 30205026 Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica 1

3 51050030 Amigdalectomia com Adenoidectomia 500

2 51050013 Adenoidectomia 300

Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos de mucosa ou peleOperacao pull through para tumores da boca com esvaziamento unilateral

Glossectomia com pelvectomia e mandibulectomia com esvaziamento cervical unilateral

Resseccao de glandulas salivares menores a custa de retalhos

Parotidectomia total com resseccao de pele e reconstrucao a custa de retalhosResseccao de tumor de parotida com conservacao do nervo facialResseccao de tumor de parotida com enxerto de nervo facial

Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivarResseccao de tumor de glandula salivar com esvaziamento cervical

2 51050021 Amigdalectomia das palatinas 450

3 51050110 Amigdalectomia lingual 350 1

2 51050064 Biopsia de hipofaringe (p/ tumor) 150

0 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica - por sessao 50

0 51050072 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio 130

1 51050080 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 200

3 30205115 Criptólise amigdaliana 1

5 41050070 Faringolaringectomia 1200 2

7 41050100 3000 4

5 30205166 Ressecção de nasoangiofibroma 3

4 41050061 1400 2

6 41050045 1400 2

6 41110072 1800 3

5 30205204 Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia 3

5 30205212 Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica 1

4 41050037 Resseccao de tumor do rinofaringe (via bucal ou nasal) 600 2

5 51050145 Uvulopalatofaringoplastia 1500 1

3 30205271 Adenoidectomia por videoendoscopia

3 51060191 Alargamento de traqueotomia 667 1

3 51060108 Aritenoidectomia microcirurgica 667

4 51060116 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 917 1

6 30206049 2

4 24010049 400

1 51060124 Injecao intralaringea de toxina botulinica 500 1

5 41060075 Laringectomia parcial 1200 2

5 51060230 Laringectomia parcial ou total 1200 2

4 51060221 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 667 2

4 51060213 Laringotraqueoplastia 833 2

4 51060086 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas 917 1

Faringolaringectomia com esvaziamento cervical e reconstrucao hipofaringe e esofago (retalhos, interposicao de alca de estomago intestino delgado ou colon)

Resseccao de tumor do faringe - base da lingua ou parede posterior via faringotomiaRessecao de tumor da faringe com reconstrucao a custa de retalhos ou enxertosMandibulectomia com reconstrucao a custa de osteomiocutaneo

Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngeaLaringoscopia direta com microscopia para exerese de polipo/nodulo

3 51060078 750

3 51060051 667

4 51060060 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal 583

3 51060043 Microcirurgia para resseccao de papiloma 667

3 51060035 417

3 51060094 583

4 51060248 Reconstrucao para fonacao (acrescentar ao procedimento) 250 2

4 51060159 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 1000 1

4 51060140 Tiroplastia tipo 1 simples 833 1

4 51060175 Tiroplastia tipo 2 ou 3 1000 1

7 55030114 Laringotraqueoplastia para correcao de estenose subglotica 1500 2

3 51060205 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) 833 2

1 54150043 Fratura do Malar - reducao instrumental sem fixacao 350

3 54150051 Fratura do Malar - reducao cirurgica com fixacao 450 1

3 54150132 400 1

3 54150124 700 1

2 54150060 250 1

3 54150078 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao 450 1

3 54150140 300 1

4 54150159 700 2

5 54150108 Fratura naso etmoido orbitario (unilateral/bilateral) 1200 1

5 54150167 900 2

5 54150175 1100 2

2 54150183 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao 150 1

3 54150191 400 2

4 54150205 500 2

4 54150213 700 1

5 54150221 900 2

5 54150230 900 2

Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignasMicrocirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke

Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granulomaMicrocirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injecao de materiais)

Fratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso frontalFratura de seio frontal - reducao e fixacao por acesso coronarianoFratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao

Fratura favoravel simples de mandibula de contencao e bloqueio intermaxilarFratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventual

Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e bloqueio intermaxilar eventualFraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e eventual bloqueio intermaxilar

Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventualFratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventualFratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual

5 54150248 1100 2

6 54150256 1400 2

2 54150264 Retirada dos meios de fixacao 80

0 54150272 Tratamento conservador de fratura de ossos 80

2 30207231 1

5 54160014 900 2

5 54160022 Osteoplastia para prognatismo ou micrognatismo 950 2

3 54160030 Osteotomias alveolo palatinas 500 1

4 54160049 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 700 1

4 54160057 Osteotomia tipo Lefort I 700 1

5 54160065 Osteotomia tipo Lefort II 1200 2

5 54160073 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 1400 2

6 54160081 Osteotomia cranio-maxilares complexas 2000 3

2 54160090 300 1

5 54160103 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo 950 2

6 54160111 1450 3

4 54160120 700 1

6 54160138 2500 3

5 54170010 Osteoplastias etmoido orbitais 1400 2

5 54170028 Osteoplastias de mandibula 1200 2

3 54170036 Osteoplastias do malar e arco zigomatico 600 1

5 54170044 Osteoplastias da orbita 1400 2

5 30209056 2

5 54040078 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura 550 1

5 54040086 500 1

5 54040094 1000 1

5 54040108 1000 1

6 49040340 Anastomose espino-facial 2083 2

6 49020013 Anastomose hipoglosso-facial 800 1

Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilarFraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano eventual

Redução de luxação do ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-mandibular

Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com fixacao intermaxilar

Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseoTratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibularTranslocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado

Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal

Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de expansores de tecidos - por estagioParalisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral), sem neutorizacaoParalisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbicular), sem neutorizacao

6 54040132 950 1

6 54040140 950 1

6 54040159 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial 400 1

6 54040167 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 950 1

2 42030137 Excisao e sutura simples de pequenas lesoes (por 5 lesoes) 150

3 41130014 Exerese de cisto ou fistula braquial 550 2

1 41110013 Biopsia de Mandibula 200 1

5 41040031 Resseccao de tumor de glandula sub-mandibular 850 2

4 54040019 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula 900 2

5 54040027 1200 2

6 54040035 1300 2

4 41130065 Escalenotomia 500 1

2 30212022 Drenagem de abscesso cervical profundo 1

4 41120051 Esvaziamento cervical radical unilateral 1100 2

5 41120078 1400 3

3 30212057 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 2

3 54130018 Exerese de cisto branquial 550 1

3 54130026 Exerese de cisto tireoglosso 550 1

3 41130030 Exerese de tumores benignos 500 2

2 41120027 Linfadenectomia profunda 350 1

1 41120019 Linfadenectomia superficial 200 1

5 53060040 Neuroblastoma cervical - exerese 1300 2

0 30212120 Punção-biópsia de pescoço

5 54130123 1300 1

5 41130049 Resseccao de tumor glomico 1400 3

5 54130077 Retracao Cicatricial - varios estagios (por estagio) 750 2

5 54130115 1100 1

4 54130107 Tratamento cirurgico de torcicolo congenito 700 1

4 41120043 Esvaziamento cervical parcial bilateral 900 2

Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratroclearesReconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial

Mandibulectomia total ou subtotal sem esvaziamento ganglionar cervicalMandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral

Esvaziamento cervical radical ampliado (inlcuindo triangulo posterior, cadeia recorrencial, etc) esvaziamento cervical radical com resseccao da pele

Reconstrucao de esofago cervical com retalho muscular ou miocutaneo

Correcao de retracao cervical com o auxilio de expansores de tecidos (por estagio)

3 54130085 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo 700 1

0 44040016 Biopsia da Tireoide 200 1

5 55050026 Bocio Intra-toracico, resseccao (qualquer via) 1500 2

4 30213037 Istmectomia ou nodulectomia 2

4 44040032 Tireoidectomia parcial e unilateral 550 2

5 44040059 Tireoidectomia Total 900 3

1 44010010 Biopsia da Paratireoide 400 1

5 44010044 Paratireoidectomia com externotomia 1300 3

4 41150082 Reimplante de paratireoide previamente preservada 667 2

4 44010036 Paratireoidectomia subtotal 900 2

4 44010036 Paratireoidectomia subtotal 900 2

4 49010042 Cranioplastia 700 1

5 49010093 Craniotomia descompressiva 800 2

4 49010522 Tumores osseos do cranio - craniectomia 550 1

7 49010743 Reconstrucao craniana ou craniofacial 2083 2

3 49010077 Cranioplastia - Retirada de Placa 400 1

5 49010069 Craniossinostose Tratamento cirurgico 1000 2

5 49010182 800 2

4 49010425 Osteomielite de cranio - Tratamento cirurgico 550 1

0 50130013 Abcesso 80

0 41070011 Biopsia 100

1 50130030 Blefarorrafia definitiva 320

0 50130056 Calazio 120

2 50130218 Cantoplastia lateral 333 1

2 50130200 Cantoplastia medial 417 1

3 50130048 Coloboma - com plastica 550 1

2 54100054 Correcao Cirurgica de Entropio ou Ectropio 400 1

2 50130080 Epicanto 400 1

0 50130064 Epilacao 80

Fratura de abobada com lesao meningo-cortical - tratamento cirurgico

2 54100062 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 150

3 54100151 Correcao cirurgica de fissura palpebral 400 1

2 54100020 Correcao cirurgica de Lagoftalmo 550 1

3 54100100 Reconstrucao parcial da Palpebra 550 1

4 41070038 Resseccao de tumores palpebrais e reconstrucao total 1100 2

2 54100038 Correcao cirurgicada Ptose palpebral 450 1

3 50130153 Tumor, Exerese 300

3 50130196 Retracao Palpebral 500 1

2 54100046 Correcao cirurgica Simblefaro 400 1

4 54100127 Reconstrucao de Supercilio 1100 1

0 50130129 Sutura 180 1

3 50130170 Tarsorrafia 120

3 50130188 Telecanto 750 1

3 50130137 Triquiase com diatermo coagulacao 150

4 50120050 Correcao da enoftalmia 833 1

5 50120018 Descompressao 1100 1

5 30302030 Exenteração com osteotomia 2

5 50120026 Exenteracao 1300 1

7 50120085 Resseccao de tumores da cavidade orbitaria 1167 1

3 54150086 Fratura de orbita - reducao cirurgica 700 1

4 54150094 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 900 1

3 50120069 Implante secundario 1000 1

7 49010751 Microcirurgia para tumores orbitarios 2500 2

5 50120042 Reconstituicao de paredes orbitarias 1500 1

4 54100089 Recosntrucao parcial de cavidade orbitaria 550 1

5 54100097 Reconstrucao total de cavidade orbitaria 950 1

5 50120034 Tumor, Exerese 1100 1

3 50030078 Transplante Conjuntival 500 1

1 50030019 Biopsia 80

0 50030027 Infiltracao subconjuntival 50

3 30303052 Plastica Conjuntiva 1

0 50030035 Pterigio - exerese 400

3 50030043 Reconstrucao de cavidade 950 1

0 50030051 Sutura 150

0 50030060 Tumor, Exerese 350

0 50040014 Cauterizacao de ulcera 80

3 30304024 Ceratectomia superficial - monocular

3 50040049 Corpo estranho- retirada 80

3 30304040 PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular 1

0 50040057 Recobrimento conjuntival 350

3 50040065 Sutura com ou sem hernia de iris 700 1

3 50040138 Tarsoconjuntivoceratoplastia 933 1

3 30304083 1

0 30304091

0 50040120 Ceratotomia radial e astigmatica 1267

1 50050010 Paracentese 250

4 50050044 Reconstrucao da camara anterior 833 1

3 50050036 Remocao de hifema 400 1

4 50050028 Retirada de corpo estranho 650 1

3 50060015 Capsulotomia YAG ou cirurgica 700

5 50060040 1500 1

4 30306035 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação 1

3 50060031 Facectomia sem implante 900 1

3 30306051 Fixação iriana de lente intra-ocular 1

3 50060058 Implante secundario de lente intra-ocular 850 1

3 30306078 Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser

3 50070134 Biopsia de tumor via pars plana 667 1

2 50070142 Biopsia de vitreo via pars plana 417 1

Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13)

Facectomia com implante de lente intra-ocular (somente honorarios medicos)

3 50070126 Endolaser/Endodiatermia 667 1

3 50070045 Implante de silicone intravitreo 1000 2

3 50070100 infusao de perfluocarbono 667 1

3 50070088 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 667 1

3 50070029 Corpo estranho imantavel 800 1

3 30307082 Retirada de óleo de silicone via pars plana

3 50070118 Troca fluido gasosa pos operatoria 667 1

5 50070070 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 1833 1

4 50070053 Vitrectomia anterior 700 1

5 50070061 Vitrectomia vias pars plana 1450 1

2 30307147 0

1 30308011 Biópsia de esclera

4 50080040 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 833

1 50080032 Sutura 400

3 50090020 Enucleacao cem implante ou evisceracao 1000

1 50090054 Injecao retrobulbar 80

5 50090062 1200 1

1 50100017 Biopsia 400 1

2 50100025 Ciclodiatermia 300

4 50100033 Cirurgias Antiglaucomatosas (qualquer tecnica) 1100 1

4 50100106 Implantes Valvulares 1333 1

4 50100114 Drenagem de descolamento de coroide 933 1

2 50100050 Fototrabeculoplastia (laser) 500

5 50100149 Cirurgia de glaucoma congenito 1333 1

2 50100068 Iridectomia (laser ou cirurgica) 500

5 50100084 Iridociclectomia 1500 1

3 50100130 Sinequiotomia (cirurgica) 667 1

3 50100122 Sinequiotomia (laser) 700

2 50110012 Biopsia 250

Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico. Programa de 24 meses. Uma sessão por mês (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74)

Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares

4 30311020 Cirurgia com sutura ajustável 1

4 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral 1000 1

4 50110020 Estrabismo - inclusive bilateral 1000 1

0 30311055 Injeção de toxina botulínica - monocular

3 50140078 Aplicacao de placa radiativa episcleral 750 1

4 50140094 Biopsia 833 1

4 50140108 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 1083 1

2 50140019 Fotocoagulacao (laser) - por sessao 500

2 50140060 Pancrioterapia periferica 500 1

2 50140086 Remocao de implante episcleral 250 1

5 50140035 1500 2

3 50140051 Retinopexia Pneumatica 600

2 50140027 Retinopexia profilatica (criopexia) 400

5 30312124

3 30312132 1

4 30312159

4 50150081 Cirurgia da glandula lacrimal 833 1

2 50150014 Dacriocistectomia 400 1

4 50150022 Dacriocistorrinostomia 1000 1

0 50150030 Fechamento dos pontos lacrimais 100

4 50150073 1100 2

0 50150057 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 100

0 41090012 Biopsia 80

7 41090047 2500 3

2 54110092 Tumor de orelha - excisao e sutura 150 1

3 54110122 Outros defeitos congenitos que nao a microtia 950 2

2 54110033 Reconstrucao do polo superior de orelha 600 1

2 54110050 800 2

5 54110068 Reconstrucao total de orelha (um estagio) 1450 3

Retinopexia com introflexao escleral (qualquer tecnica) somente honorarios medicos

Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida pela ANS - nº 59)Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46)Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66)

Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material

Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso temporal e reconstrucao

Reconstrucao total de orelha (multiplos estagios) por estagio

7 41090047 2500 3

3 30401097 Ressecção subtotal ou total de orelha 2

1 54110084 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 300 1

1 30402018 Aspiração auricular

1 30402026 Biópsia (orelha externa)

1 51020025 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral 500 1

0 51020033 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio 100

1 51020041 200

3 51020050 Estenose de conduto auditivo externo 1000 1

1 51020068 Furunculo do conduto auditivo externo - drenagem 100

1 51020084 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico 400 1

1 51020092 Tumor Benigno de CAE - Exerese 300

1 51050102 Cauterizacao quimica ou eletrica cada sessao 50

4 51020122 Estapedectomia ou estapedotomia 1500 1

4 51020130 1600 1

3 51020149 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 800 1

5 51020157 Glomus jugular - resseccao 2000 2

4 51020165 Glomus timpanicus - resseccao 1500 1

4 51020181 Mastoidectomia simples ou radical modificada 1200 1

4 51020203 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 1600 2

0 51020211 Paracentese do timpano - miringotomia (em consultorio) 100

5 51020262 Timpano-mastoidectomia 1400 2

4 51020254 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular 1100 1

3 51020246 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 1000 1

2 51020238 Timpanotomia exploradora - unilateral 400

2 51020220 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 400

1 51020416 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral 125

4 51020270 1400 2

4 51020300 1800 2

Resseccao de tumor de pavilhao auricular incluindo osso temporal e reconstrucao

Corpos estranhos, polipos ou biopsia em hospital/ sob anestesia geral

Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal

Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco endolinfatico ou shuntEnxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastoideo ao ganglio geniculado

5 51020319 1900 2

5 51020327 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1800 2

6 51020297 1800 2

6 51020394 Implante coclear (exceto a protese) 1600 2

4 51020335 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao 1000 1

6 51020408 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior 1500 2

4 51020343 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao 1300 2

6 51020360 Resseccao do osso temporal 2500 3

6 51020378 2000 2

2 51030012 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 150

3 30501024 1

3 54090016 Alongamento de columela 550 1

1 51030020 Biopsia 130

1 51030063 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral 150

1 51030055 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (cada) (5) 50

0 51030039 Corpos estranhos - retirada em consultorio 100

1 51030047 Corpos estranhos - retirada com anestesia geral / hospital 200

3 51030071 Epistaxe - Cauterizacao 100

3 51030233 700 1

3 51030241 700 1

4 51030250 950 1

2 51030098 300

1 51030080 Epistaxe - Tamponamento anterior 150

3 51030276 500 1

7 41080068 1200 2

3 30501199 Exérese de tumor nasal por via endoscopica 1

5 30501202 Fechamento de fístula liquórica transnasal 1

5 30501210 1

3 54150035 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso 350

Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado ao meato acustico interno

Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo, translabirintico, fossa media)

Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media

Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral

Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenoplatina com microscopia (unilateral)Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia (unilateral)Epistaxe - Ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario (unilateral)Epistaxe - Tamponamento antero-posterior (quando internado, acrescentar mais 80 CH por dia)

Epistaxe - Tamponamento antero-posterior sob anestesia geralExerese de tumor com reconstrucao total a custa de retalhos combiandos

Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal

2 54150027 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso 200

3 51030101 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica intranasal 800 1

3 51030110 Imperfuracao Coanal - Correcao cirurgica transpalatina 1200 1

2 51030128 Ozena - tratamento cirurgico 600 1

3 51030136 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica 500 1

2 51030144 Polipectomia - unilateral 250

3 54090083 Reconstrucao parcial de nariz 800 1

4 54090091 Reconstrucao total do nariz 1100 2

5 41080050 950 2

4 30501326 Rinectomia parcial 2

4 30501334 Rinectomia total 2

4 51030152 Rinoplastia reparadora 1000 1

5 51030160 Rinosseptoplastia 1500 1

3 51030179 700 1

1 51030195 Sinequias - resseccao 150

3 54090113 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 550 1

5 30501393 Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita 1

3 54090130 Tratamento cirurgico de rinofima 550 1

3 54090121 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela 800 1

2 30501423 Tratamento de deformidade traumática nasal 1

3 51030225 Tumor Intranasal - Exerese por rinotomia lateral 1000 1

3 51030217 Tumor benigno intranasal - exerese 300

1 51030209 Turbinectomia Unilateral 200

2 30501474

4 30501482 1

5 30501490 1

6 51040190 Naso Angiofiroma - Resseccao Transmaxilar ou Transplatina 1800 2

2 51040018 Antrostomia maxilar intranasal 300 1

4 51040131 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar 1200 2

Exerese incluindo pele, cartilagem com reconstrucao a custa de retalhos

Septo-Nasal: septoplastia ou resseccao submucosa de Killiam

Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopiaEpistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopiaImperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia

2 51040140 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 400 1

4 51040158 Descompressao transetmoidal do canal optico 1300 2

2 51040034 Etmoidectomia externa 650 1

2 51040026 Etmoidectomia intranasal 400 1

7 41100042 1600 3

3 30502101 Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 1

3 51040174 Fistula oro-antral - correcao cirurgica 650 1

2 51040182 Fistula oronasal - correcao cirurgica 450 1

5 41100034 1500 3

3 41100026 Resseccao do meso e infraestrutura do maxilar superior 900 2

6 30502152 Maxilectomia total 3

2 51040042 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 500 1

1 51040123 Puncao transmeatica p/ seio maxilar - unilateral 200

4 30502187 Ressecção de tumor benigno 2

1 41100018 Biopsia 100

3 51040204 1250 2

3 51040093 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou coronal 1100 1

3 51040085 Sinusectomia Fronto Etmoidal externa 900 1

2 51040107 Sinusectomia maxilar Caldwell-Luc Unilateral 500 1

3 51040115 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima - Unilateral 600 1

2 51040050 Sinusotomia esfenoidal 750 1

2 51040069 Sinusotomia frontal intranasal 500 1

2 51040077 Sinusotomia frontal - Trepanacao externa 550 1

3 30502314 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 1

4 30502322 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 1

3 30502349 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 1

3 30502357 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 1

5 55060048 Defeito do Torax - Correcao de Pectus 1450 2

2 55060013 Costectomia 350 1

Resseccao do maxilar superior e reconstrucao a custa de retalhos

Resseccao do maxilar superior incluindo exenteracao de orbita

Sinusectomia (maxilar, etmoidal ou esfenoidal) endoscopica ou por microscopia, via endonasal

4 55060030 Esternectomia com ou sem protese 1200 2

5 55060030 Esternectomia com ou sem protese 1200 2

3 55020038 Fechamento de pleurostomia 700 1

6 30601070 Mobilização de retalhos musculares ou do omento 2

4 55060218 Plumbagem extrafascial 833 2

5 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese) 1300 2

4 54140188 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos 1300 1

5 54140196 1300 1

6 54140200 2000 2

6 55060307 833 2

2 55060226 Retirada de corpo estranho da parede toraxica a ceu aberto 500 1

6 55060056 Toracectomia e Reconstrucao (com ou sem protese) 1300 2

5 55060072 Toracoplastia (qualquer tecnica) 1000 2

4 53060075 Toracotomia com biopsia 950 2

4 55060080 Toracotomia exploradora 1000 2

5 55060145 Toracotomia para acesso a procedimentos ortopedicos 950 2

2 55060285 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) 417 1

4 55060196 833 2

2 55060170 Biopsia a ceu aberto de costela ou esterno 267 1

0 30601231 Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta

3 52020037 Fratura da costela ou esterno - tratamento cirurgico 300 1

2 52020096 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento cirurgico 300 1

1 52020100 Puncao biopsia da costela ou esterno 130

5 55060161 Ressutura de parede torácica 1100 2

0 30601304 Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador

2 47010037 Biopsia incisional de mama 100

0 47010193 Colheita de material de descarga papilar 50

2 47010061 Inversao de papila - Correcao cirurgica (por mama) 300 1

2 47010029 Abcesso Mama: incisao e drenagem 200

Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou miocutaneosReconstrucao da regiao esternal com retalhos bilaterais muscularesResseccao de tumor de partes moles, abaixo da fascia superficialis, com reconstrucao por rotacao de retalhos complexos mais superficiais

Tratamento cirurgico e instabilidade do gradil costal (fraturas multiplas)

1 45090254 83

3 47010312 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica 500 1

2 45090033 Extirpacao de mama supranumeraria 350 1

2 45090050 Extirpacao de tumor ou adenoma 250 1

3 47010223 Fistulectomia de mama 800 1

2 47010053 Ginecomastia - Correcao Cirurgica (por mama) 400 1

4 47010258 Linfadenectomia axilar 1300 2

5 47010100 Mastectomia radical e Mastectomia radical modificada 1300 2

3 47010096 Mastectomia simples 700 1

5 47010010 Adenomastectomia subcutanea (uni/bilateral) 1000 1

5 47010282 1000 2

2 47010134 Puncao Biopsia da Mama 80

4 45090114 Resseccao do setor mamario com esvaziamento ganglionar 1300 2

3 45090106 Resseccao do setor mamario 250 1

3 47010290 Reconstrucao da placa areolo mamilar 500 1

6 54140161 1750 2

5 47010142 Reconstrucao mamaria com retalhos miocutaneos 1750 2

4 54140072 Reconstrucao de mama 1450 3

5 45090300 Reconstrucao mamaria com com o emprego de expansores 1100 1

4 30602289 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral 2

4 30602297 Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial 2

3 47010215 Excisao de ductos principais da mama 800 1

3 54140153 150

3 30602327 Substituição de prótese 1

0 30602335 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório

5 30602343 Linfadenectomia por incisão extra-axilar 2

6 46010033 Abdominal ou hipogastrico 2000 3

6 46010017 Antebraco 1600 3

6 46010025 Axilar 2000 3

Puncao e/ou drenagem de seroma pos mastectomia com resseccao segmentar (por sessao)

Mamoplastia em mama oposta apos reconstrucao por mastectomia

Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo - unilateral

Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente

6 46010041 Couro cabeludo 1600 3

6 46010050 Deltopeitoral 2000 3

5 46010068 1300 3

5 46010084 Digital do hallux 1300 2

6 46010076 Dorsal do pe 1600 3

6 46010092 Escapular 2000 3

6 46010106 Femoral 1600 3

6 46010114 Fossa poplitea 1600 3

6 46010130 Inguino-cural 2000 3

6 46010122 Intercostal 2000 3

6 46010149 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe 1600 3

5 46010181 Outros transplantes cutaneos 1300 2

6 46010157 Paraescapular 1750 3

6 46010165 Retroauricular 1600 3

6 46010173 Temporal 1600 3

6 48010197 Transplante cutaneo com microanastomose 1750 3

4 48010200 1000 2

6 48010219 Transplante miocutaneo com microanastomose 1900 3

6 46020012 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1900 3

6 46020020 Grande gluteo (gluteus maximus) 1600 3

6 46020080 Outros transplantes musculo-cutaneos 1600 3

6 46020039 Reto abdominal (rectus abdominis) 2000 3

6 46020047 Reto interno (gracilis) 2000 3

6 46020055 Serrato maior (serratus) 2000 3

6 46020063 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2000 3

6 46020071 Trapezio (trapezius) 1600 3

6 46030018 Biceps femoral (biceps femoris) 1600 3

6 46030026 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 1300 2

5 46030034 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 1300 2

Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da mao)

Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular

6 46030042 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1600 3

6 46030050 Grande dorsal (latissimus dorsi) 2000 3

6 46030069 Grande peitoral (pectoralis major) 2000 3

5 46030077 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 1300 2

1 46030182 200

5 46030085 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1300 2

6 46030107 Reto anterior (rectus femoris) 1600 3

6 46030093 Reto interno (gracilis) 1600 3

6 46030123 Sartorio (sartorius) 1600 3

6 46030140 Semimembranoso (semimebranosus) 1600 3

6 46030131 Semitendinoso (semitendinosus) 1600 3

6 46030158 Serrato maior (serratus) 2000 3

5 46030115 Supinador longo (brachioradialis) 1300 2

6 46030166 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 2000 3

6 46040013 Costela 2000 3

6 46040021 Iliaco 2000 3

6 46040048 Osteocutaneo de iliaco 2000 3

6 46040030 Osteocutaneos de costela 2000 3

6 46040056 Osteomusculocutâneo de costela 2000 3

6 46040072 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos 1900 3

6 46040064 Peronio ou fibula 2000 3

6 48020427 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) 1900 1

7 46050094 2000 3

7 46050051 2000 3

7 46050060 2000 3

7 46050078 2200 3

7 46050043 Transplante de epiplon 1500 3

7 46050108 2000 3

7 46050086 2400 3

Os musculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervacao e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar funcao e sensibilidade, serao considerados retalhos neu

Transplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculoTransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascularTransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascularTransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular

Transplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhosTransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um unico pediculo vascular

7 46050035 2000 3

6 46070095 2500 3

6 46070087 2500 3

6 46070079 2500 3

6 46080058 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao 1800 3

6 46080031 Transplante de 2º pododactilo para outro dedo da mao 2000 3

6 48060062 Transplante de dedos do pe para a mao 2000 3

6 46080023 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar 2000 3

6 46080015 Transplante do hallux para polegar 2000 3

6 46080040 Transplante de dois pododactilos para a mao 2000 3

2 52200043 Instalacao de halo craniano 200

1 52200027 Tracao cutanea 80

1 52200019 Tracao transesqueletica (por membro) 180

1 52210014 Fios ou Pinos metalicos transosseos 120

2 52210022 Fios, Pinos, Parafusos ou hastes metalicos intra-osseos 250 1

2 52210057 Placas 300 1

3 52210081 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes 600 1

2 30710057 Retirada de fixadores externos

0 52250105 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) 25

0 52230023 Membro Inferior 50

0 52230015 Membro Superior 30

0 52240010 axilo-palmar ou pendente 60

0 52240045 Bota com ou sem salto 60

0 52240061 Colar 40

0 52240053 Colete 80

0 52240177 Cruro-podalico 80

0 52240185 Dupla abducao ou Ducroquet 80

0 52240193 Halo-gesso 250 1

0 52240207 Inguino-maleolar 60

Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao segmentarReimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate a coxaReimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da pernaReimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o ombro

0 52240088 Luva 40

0 52240100 Minerva ou Risser para escoliose 200

0 52240215 Pelvi-podalico 200

0 52240223 Spica-gessada 150

0 52240142 Tipo Velpeau 100

0 52240169 Toraco-braquial 150

2 15020142 Biopsia ossea percutanea 500

2 13010034 Biopsia de musculo com preparo para histoquimica 167

4 52250040 Enxertos em outras pseudartroses 800 2

1 52250113 Manipulacao articular sob anestesia geral 200 1

1 52250091 Retirada de enxerto osseo 400 1

0 30713137

0 30713145

3 30713153 Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial 1

2 52190013 Corpo estranho intra-articular 300 1

2 52190030 Corpo estranho intra-osseo 350 1

2 52190021 Corpo estranho intramuscular 300 1

6 52010015 Artrodese da coluna vertebral via posterior 1300 2

6 52010023 Artrodese da coluna vertebral via anterior ou postero lateral 1500 2

2 52010058 Biopsia cirurgica da coluna 600 2

2 52010040 Biopsia de corpo vertebral com agulha 200 1

6 49030051 Cordotomia e Mielotomia 1300 2

3 41130057 Costela cervical - tratamento cirurgico 900 2

3 49030060 Derivacao lombo-peritoneal 1000 2

5 52010503 1250 2

6 52010490 Dorso Curvo / Escoliose/ Giba Costal - Tratamento Cruento 1833 2

5 52010210 Espondilolistese - tratamento cirurgico com instrumental 1500 2

0 52010244 Fratura da coluna - tratamento conservador sem gesso 180

2 52010457 Fratura do coccix - reducao incruenta 250

Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagemPunção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem

Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese

2 52010511 Fratura do coccix - tratamento cruento 500 1

2 52010260 500 1

5 52010279 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico 1500 2

4 52010317 Hemivertebra - resseccao via anterior 1200 2

5 52010341 Herniadiscal - Tratamento cirurgico 1200 2

5 49030140 Laminectomia exploradora 1000 2

7 49030388 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 2500 2

4 52010465 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico 1000 2

5 52010368 Osteotomia da Coluna - Via anterior ou posterior 1300 2

2 52010473 Outras patologias da coluna - reducao incruenta 300

6 52010481 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico 1000 2

2 49030191 Puncao cisternal sub-occipital 150

4 52010384 Retirada de corpo estranho da coluna 900 2

3 52010392 Retirada de material de sintese 600 2

6 49030396 Substituicao de corpo vertebral 2500 2

2 49010557 Tracao cervical tipo crutchfield 200

7 30715300 Tratamento cirúrgico da cifose infantil 2

6 49030159 Lesao traumatica raquimedular com laminectomia 1400 2

6 49010328 Ma formacoes cranio cervicais - Tratamento cirurgico 1300 2

5 49030175 Meningomielocele - Tratamento Cirurgico 1000 1

0 49030302 80

7 49030248 1800 2

6 49030345 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito 2083 2

5 52010430 Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao 1700 2

5 49030116 Hernia discal cervical - tratamento cirurgico via posterior 1000 2

4 52040020 Artrodese escapulo-umeral 700 2

5 52040038 Artroplastia escapulo umeral com implante 1500 2

2 52040119 Artrotomia escapulo-umeral 350 1

1 52030245 Biopsia cirurgica da escapula 300 1

Fratura ou fratura-luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta

Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (dia subsequentes a 1ª semana)Tumores raquimedulares - Tratamento Cirurgico com microscopia

5 52030040 Doenca de sprengel - tratamento cirurgico 1300 2

4 52040046 Desarticulacao escapulo-umeral 800 2

2 52040186 Escapula em ressalto - tratamento cruento 258 1

0 52030113 200

2 52040151 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento incruento 258 1

3 52030075 Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento cirurgico 500 1

3 52040089 800 2

3 52030253 400 1

4 52030229 Pseudartroses da clavicula - tratamento cirurgico 700 2

2 52030270 Resseccao parcial ou total de clavicula 400 1

5 52040216 Revisao cirurgica de protese de ombro 1500 2

3 52040135 500 1

3 52050017 Amputacao ao nivel do braco 700 2

1 52050246 Biopsia cirurgica 300

4 52050300 1000 2

2 52050289 Fraturas do umero - reducao incruenta 300

4 52050041 Descolamento epifisario do umero - tratamento cirurgico 700 2

0 52050270 Fraturas do umero - tratamento conservador 200

4 52050297 1000 2

3 52050203 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico 700 2

4 52050220 Alongamento do umero 1000 2

4 52060020 Artrodese do cotovelo 700 2

5 52060039 Artroplastia do cotovelo com implante 1500 2

3 52060195 Liberacao cirurgica do cotovelo 350 1

1 52060055 Artrotomia de cotovelo 300 1

1 52060080 Biopsia cirurgica do cotovelo 300

3 52060110 Desarticulacao do cotovelo 700 2

0 52060152 Fraturas do cotovelo - tratamento conservador 200

4 52060209 917 2

Fratura da clavicula ou da escapula - tratamento conservador

Luxacao recidivante Escapulo-Umeral - Tratamento CirurgicoOsteomielite da clavicula ou escapula - Tratamento Cirurgico

Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cruento

Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento cruento

Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cruento

Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico - tratamento cruento

2 52060144 Fraturas do cotovelo - reducao incruenta 300

3 52060136 Fraturas do cotovelo - tratamento cirurgico 600 1

2 52060217 Lesoes ligamentares - tratamento incruento 258

2 52060233 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cruento 417 1

3 30719135 Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo 1

3 48030023 Abaixamento miotendinoso no antebraco 700 1

4 52070263 867 2

3 52070018 Amputacao ao nivel do antebraco 600 2

1 52070190 Biopsia cirurgica do antebraco 250 1

4 52070042 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 1100 2

4 30720060 2

3 52070204 Encurtamento dos ossos do antebraco 650 2

0 52070182 Fratura de antebraco - tratamento conservador 200

3 52070107 Fratura de antebraco - tratamento cirurgico 600 2

2 52070166 Fratura dos ossos do antebraco - reducao incruenta 300

3 52070093 700 2

2 52070220 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico 600 2

4 52070239 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico 900 2

2 52070034 Resseccao da cabeca do radio e ulna 400 1

2 52070026 Resseccao do processo estiloide do radio e da Ulna 250 1

2 52070247 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico 400 1

4 30720176 1

4 48020125 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) 1000 2

3 48020010 Alongamento do radio/ulna 1000 2

1 48020028 Artrodese entre os ossos do carpo 550 1

3 52080021 Artrodese do punho 700 1

3 48020036 Artrodese radio-carpica ou do punho 550 1

5 52080048 Artroplastia do punho (com implante) 1500 2

3 52080056 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) 1200 1

Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico - tratamento cruento

Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo

Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico

Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço

1 52080030 Artrotomia do punho 300 1

1 52080145 Punho - Biopsia Cirurgica 300 1

1 48010057 Coto de amputacao de dedos, punho e antebraco - revisao 270 1

3 52080064 Desarticulacao do punho 500 1

3 48020150 Encurtamento radio/ulna 600 2

0 52080099 Fratura de punho - tratamento conservador 200

2 48020176 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica 350 1

1 48020214 Fratura do carpo - reducao incruenta 300 1

3 30721164 Fraturas - fixador externo 1

0 48020206 Fraturas do carpo - tratamento conservador 250 1

2 52080129 Fraturas ou luxacao do punho -reducao incruenta 300

2 52080102 350 1

1 48020265 Luxacao do carpo - reducao incruenta 200 1

3 52080137 Pseudartrose do Escafoide - tratamento cirurgico 500 1

2 52080072 Resseccao de osso do carpo 300 1

3 48020320 Reparacao ligamentar do carpo 700 1

2 52080153 Sinovectomia de punho 400 1

4 48020400 Transposicao do radio para ulna 850 2

2 52090124 300 1

1 52090094 Abscessos de dedo (drenagem) 250 1

3 30722047 Alongamento/transporte ósseo com fixador externo 2

2 48030015 Alongamentos tendinosos 300 1

3 52090019 Amputacao ao nivel dos metacarpianos 350 1

1 52090027 Amputacao de dedo (cada) 250 1

3 48020079 Amputacao transmetacarpiana 300 1

4 48020087 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo 800 1

3 52090205 Aponevrose palmar (resseccao) 700 1

1 52090043 Artrodese interfalangeana ou metacarpofalangeana 280 1

4 48020060 Artroplastia com implante na mao (MF e IF) multipla 1000 1

Fraturas ou luxacao do punho ou carpo - tratamento cirurgico

Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares / dorsais e comissurais

3 48020052 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) única 600 1

3 52090060 Artroplastia interfalangeana ou metacarpofalangeana 600 1

2 52090086 Artrotomia ao nivel da mao 200 1

1 52090361 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 250 1

3 48050016 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 500 1

2 48020141 Capsulectomias multiplas MF ou IF 300 1

1 48020133 Capsulectomias unica MF e IF 250 1

4 48050024 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) 1000 2

3 52090159 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 850 2

1 48010049 Coto de Amputacao digital - revisao 170 1

2 48030066 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 500 2

2 48030058 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 500 2

1 52090183 Dedo em gatilho, capsulotomia, fasciotomia 200 1

2 48030040 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 350 1

0 48030031 Dedo em martelo - tratamento conservador 200 1

3 52090191 Enxerto osseo (perda de substancia) 800 2

1 48030074 Exploracao cirurgica de tendao 200 1

3 48050032 Falangizacao 550 1

2 52090310 Fratura de Metacarpiano - Tratamento cirurgico 300 1

0 48020222 Fratura do falange - tratamento conservador 100

1 52090272 Fratura de Bennett - reducao incruenta 250 1

2 52090221 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 250 1

0 30722373 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 1

0 52090302 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 150

3 30722390 Fratura/artrodese com fixador externo 1

1 48020184 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta 150

1 48020192 250 1

1 52090558 Fratura de Falange - Reducao incruenta 150

2 52090540 Fratura de Falange - Tratamento cirurgico 300

Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/ fixacao

1 52090280 Fratura de Metacarpiano - Reducao incruenta 250 1

3 48050040 Gigantismo ao nivel da mao 900 2

1 48020257 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica 250 1

2 48020249 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica 400 1

4 30722489 Ligamentoplastia com âncora 1

1 52090345 Luxacao metacacarpofalangeana - reducao incruenta 250

1 52090353 300 1

2 52090370 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico 300 1

3 30722527 1

3 30722535 1

2 52090396 Perda de substancia da mao (reparacao) 300 1

2 30722551 Plastica ungueal 1

5 48050059 Policizacao ou transferencia digital 1200 2

2 52090400 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico 450 1

1 48050067 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico 100

3 48020311 Protese (implante) para ossos do carpo 900 2

3 48020290 700 2

3 48020303 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico 500 1

3 52090388 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico 600 1

3 48020354 Reconstrucao do polegar 900 1

1 30722640 Reconstrução de leito ungueal 1

4 54080142 1300 1

6 48060020 2000 3

6 48060046 2500 3

6 48060011 Reimplante do polegar 2000 3

3 54080134 950 1

1 48020338 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 350 1

1 48020346 Resseccao de cisto sinovial 250 1

2 48010162 550 1

Luxacao metacacarpofalangeana ou interfalangeana - Tratamento Cirurgico

Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externaOsteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso

Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges

Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo compatibilizar antebraquialReimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional reimplantado sera adicionado 200 Uts)Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco distal do antebraco

Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido

Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirurgico

2 52090469 300 1

3 48010170 550 1

6 48060038 1300 3

1 52090442 150

1 52090426 Roturas ligamentares da mao - tratamento cirurgico 300 1

2 48020397 Sequestrectomias 300 1

3 52090493 Sindactilia da mao (2 digitos) - tratamento cirurgico 600 1

4 48050091 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 800 2

1 52090485 Sinovectomia ao nivel da mao (uma articulacao) 300 1

3 52090477 Sinovectomia ao nivel da mao (varias articulacoes) 700 1

4 52090515 Transposicao de dedo 1300 2

4 54080061 Tratamento cirurgico da polidactilia articulada 450 1

4 54080118 950 1

5 30722870 2

5 30722888 2

1 52100022 Biopsia cirurgica ao nivel da pelve 300 1

4 52100065 Desarticulacao interilio abdominal 1200 2

0 52100090 300

4 52100197 Fratura / luxacao com fixador externo - tratamento cruento 1083 2

5 52100200 1083 2

3 52100138 Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - reducao incruenta 450 1

3 52100189 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico 600 1

4 52100170 Osteotomia ao nivel da pelve 900 2

4 52110184 Artrite septica do quadril - tratamento cirurgico 700 2

5 30724023 1

5 52110036 Artrodese coxo-femoral 1300 2

5 52110281 583 1

6 52110052 Artroplastia total coxo-femoral 2200 3

4 52110265 750 2

Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento tendinosoRetracao cicatricial de dedos com comprometimento tendinoso - tratamento cirurgicoRevascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo adicional revascularizado serao somados 300 Uts)Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de expansor - por estagioTratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizadoTratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso

Fratura ou disjuncao ao nivel da pelve - tratamento conservador com gesso

Fraturas e/ ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cruento

Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo

Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cruento

Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) tratamento cruento

4 52110206 500 2

5 52110044 Artroplastia parcial coxo-femoral 1200 2

3 52110257 500 1

2 52110060 Artrotomia coxo-femoral 400 2

2 52110087 Biopsia cirurgica coxo-femoral 400 1

5 52110095 Desarticulacao coxo-femoral 1200 2

3 52110281 583 1

3 52110273 583 1

5 52110125 Fratura de acetabulo - tratamento cirurgico com um acesso 1300 2

2 52110117 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 500 1

2 52110192 Fratura - luxacao coxo-femoral - reducao incruenta 500 1

5 52110141 Fratura - luxacao coxo-femoral - tratamento cirurgico 1300 2

5 52110168 Luxacao coxo-femoral - reducao cirurgica e osteotomia 1600 2

4 52110150 Luxacao congenita coxo-femoral - reducao cirurgica simples 1000 2

3 52110176 700 1

5 30724228 Osteotomia - fixador externo 2

5 52110214 1083 2

5 52110222 1000 2

1 52110290 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 258

6 30724260 Reconstrução de quadril com fixador externo 2

7 52110265 750 2

5 52120279 900 2

5 52120350 933 2

4 52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento 1200 2

3 39110044 ao Nível de Coxa 750 2

1 52120236 Biopsia cirurgica de femur 400 1

4 52120252 Alongamento de femur - tratamento cruento 1200 2

1 52120341 250

4 52120066 Descolamento da epifise femoral - tratamento cirurgico 1000 2

Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento cruento

Artroplastia de quadril infectada (incisao e drenagem artrite septica) tratamento cruento

Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento cruentoEpifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cruento

Luxacao congenita coxo-femoral - reducao incruenta com ou sem tenotomia de adutores

Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cruentoOsteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) - tratamento cruento

Artoplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) tratamento cruentoNecrose asseptica da cabeca do femoral - tratamento cirurgicoFraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento

Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta

4 52120210 Encurtamento de femur 750 2

2 52120074 Epifisiodese do femur (por segmento) 400 1

0 52120180 Fraturas do femur - tratamento conservador com gesso 300

2 52120120 Fraturas de femur - reducao incruenta 500 1

5 52120104 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 1200 2

4 52120350 933 2

4 52120309 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico 900 2

5 52120333 Pseudartroses do femur - tratamento cirurgico 1200 2

4 30725160 2

3 52130088 Artrite septica do joelho - tratamento cirurgico 450 1

4 52130029 Artrodese de joelho 950 2

6 52130045 Artroplastia do joelho com implante 1800 3

2 52130037 Artrotomia do joelho 350 1

2 52130363 Biopsia cirurgica do joelho 350 1

3 52130126 Desarticulacao de joelho 800 2

3 52130428 Epifisites e tendinites - tratamento cruento 479 1

0 52130177 Fratura do joelho - tratamento conservador 250

1 52130525 258

3 52130371 Fratura da patela - Tratamento cirurgico 500 1

2 52130240 Luxacao do joelho - Reducao Incruenta 300

3 52130150 Fraturas do joelho - tratamento cirurgico 1000 2

4 52130380 1000 2

4 30726140 1

5 52130223 1400 2

3 52130410 479 1

1 52130401 Lesao ligamentar aguda - tratamento conservador 250

4 52130266 500 1

3 52130444 750 2

4 52130436 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cruento 479 1

Fraturas, pseudoartroses, correcao de deformidades e alongamentos com fixador externo dinamico - tratamento cruento

Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur

Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - tratamento incruento

Lesao aguda de ligamento colateral, associada a cruzado e menisco - tratamento cirurgicoLesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgicoLesões agudas complexas do jeolho (ligamentos+menisco+fratura)Lesoes intrinsecas de joelho ( lesoes condrais, osteocondrite, plica, patologica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cruento

Lesao aguda de ligamento colateral do joelho - tratamento cirurgicoLesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cruento

3 52130398 Meniscorrafia - tratamento cruento 500 1

3 52130452 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cruento 667 2

3 52130460 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cruneto 583 1

4 52130487 833 2

6 52130517 Revisoes de artroplastia total - tratamento cruento 921 2

3 52130509 750 2

3 52130495 750 2

3 52130207 Toalete cirurgica do joelho 500 1

3 52130479 479 1

4 30726301 2

5 30727014 2

4 52140261 Alongamento com fixador dinamico 1167 2

4 52140202 Alongamento dos ossos da perna 1300 2

3 52140032 Amputacao de perna 750 2

1 52140199 Biopsia cirurgica de osso da perna 300 1

4 52140288 1167 2

4 30727073 2

3 52140180 Encurtamento dos ossos da perna 800 2

2 52140075 Epifisiodese de tibia 400 1

0 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador 150

3 52140270 542 1

3 52140121 Fratura da Fibula - Tratamento conservador 150

4 52140253 850 2

3 52140130 500

2 52140229 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico 800 2

3 52140237 Pseudoartrose da tibia - tratamento cirurgico 1000 2

4 52140245 Transposicao da fibula para tibia 1300 2

4 30727189 2

3 52150011 Amputacao ao nivel do tornozelo 600 2

Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cruento

Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cruentoRevisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cruento

Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cruentoTratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna

Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades com fixador externo dinamico - tratamento cruentoCorreção de deformidades congênitas na perna com fixador externo

Fraturas de Fibula (inclui o descolamento epifisario) tratamento cruento

Fratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento cirurgicoFratura da tibia associada ou nao a da fibula - Tratamento incruento

Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo

2 52150208 Artrite ou osteoartrite - tratamento cruento 333 1

4 30728037 2

3 52150038 Artrodese tibio tersico ou tibio peroneira inferior 700 2

5 52150054 Artroplastia de tornozelo (com implante) 1600 3

3 52150046 Artrorrise do tornozelo 400 1

2 52150062 Artrotomia de tornozelo 300 1

1 52150194 Biopsia cirurgica do tornozelo 300 1

0 52150135 Fratura de Tornozelo - tratamento conservador 200

4 30728100 2

1 52150127 Fraturas e/ou luxacoes do tornozelo - reducao incruenta 350 1

3 52150089 750 2

1 52150240 258

3 52150143 Lesao ligamentar do tornozelo - tratamento cirurgico 400 1

3 52150232 667 1

3 52150224 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cruento 500 1

3 52150216 Pseudartroses ou osteostomia - tratamento cruento 708 1

3 52160017 Amputacao ao nivel do pe 600 1

1 52160025 250 1

2 52160394 333 1

3 52160041 Artrodese do tarso 500 2

2 52160050 Artrodese metatarso - falangeana ou interfalangeana 350 1

1 52160262 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 250 1

4 52160378 833 1

3 30729092 Correção de pé torto congênito com fixador externo 2

2 52160386 Deformidades dos dedos - tratamento cruento 333 1

1 54120012 Exerese Ungueal 100

1 52160084 Fasciotomia plantar 250 1

0 30729130 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 1

1 52160149 Fratura e/ou luxacao dos ossos do pe - reducao incruenta 250

Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo

Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico

Fratura Bimaleolar ou Trimaleolar do tornozelo - tratamento cirurgicoLesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta

Lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento cruento

Amputacao ou desarticulacao de pododactilos (por segmento)Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) - tratamento cruento

Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico - tratamento cruento

2 52160092 Fratura dos ossos do pe - tratamento cirurgico 350 1

1 52160130 Fratura dos ossos do pe - tratamento conservador 150

2 30729173 Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico 1

2 52160181 Hallux valgus unilateral - tratamento cirurgico 500 1

2 52160408 417 1

2 52160327 Pseudoartrose dos ossos do pe - tratamento cirurgico 600 2

3 30729211 Osteotomias / fraturas com fixador externo 1

4 52160360 Pe plano valgo - tratamento cirurgico 850 2

4 52160351 Pe torto (um pe) - Tratamento cirurgico 1000 2

2 52160300 Resseccao de osso do pe 350 1

2 54120039 550 1

1 52160424 Rotura do tendao de Aquiles - reducao incruenta 250

2 52160416 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cruento 417 1

3 54120098 Tratamento cirurgico da sindactilia multipla 800 2

3 54120080 Tratamento cirurgico da sindactilia (um espaço interdigital) 550 1

3 54120055 Tratamento cirurgico de gigantismo ao nivel do pe 900 1

3 54120047 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe 1000 1

3 54120063 Tratamento cirurgico de polidactilia articulada 400 1

2 54120071 Tratamento cirurgico de polidactilia nao articulada 150

3 30729343 Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar 1

2 52170012 Alongamento 350 1

1 52170020 Biopsia de musculo 250 1

2 39070050 250 1

1 52170047 Desinsercao muscular ou miotomia 250 1

1 52170080 Resseccao muscular 350 1

2 52170055 Drenagem cirurgica do psoas 350 1

2 52170101 Fasciotomia 333 1

3 39070034 Fasciotomia - cada extremidade 700 1

3 48010111 Fasciotomias (descompressivas) 500 1

Osteotomia e Pseudoartrose do Tarso e medio pe - Tratamento cruento

Retracao cicatricial dos dedos sem comprometimento tendinoso

Ulcera ou necrose - debridamento cirurgico - cada extremidade

2 48010278 Fasciotomias acima do punho 500

1 52170063 Miorrafias 300

3 52170098 Transposicao muscular 400 1

1 52180018 Abertura de bainha tendinosa 200 1

1 52180034 Biopsia cirurgica 200 1

1 52180050 Bursectomia 250 1

1 52180069 Cisto sinovial - Resseccao 300 1

2 52180077 Encurtamento de tendao 350 1

2 52180190 Sinovectomia - tratamento cruento 333 1

3 48020419 Tenoartroplastia para ossos do carpo 800 1

1 48030201 Tenodese 300 1

3 48030210 Tenolise no tunel osteo fibroso 700 1

2 52180085 Tenolise ou tendonese 350 1

3 52180107 Tenoplastia ou enxerto de tendao 550 2

4 48030163 Tenoplastia de tendao em outras regioes 550 1

3 48030147 Tenorrafia multipla em outras regioes 550 1

3 48030120 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos 1000 1

2 48030112 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos 700 1

2 48030139 Tenorrafia unica em outras regioes 300 1

2 48030236 Tenossinovectomia de mao ou punho 300 1

1 48030090 Tenossinovites estenosantes - tratamento 180 1

1 48030104 Tenossinovites infecciosas - drenagem 250 1

1 52180131 Tenotomia 250 1

4 52180166 Transposicao de mais de um tendao 800 2

4 48030171 Transposicao unica de tendao 400 1

1 52180174 Tumores de tendao ou sinovial - Resseccao 400 1

5 52220087 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com deslizamento 1100 2

2 30732026 Enxerto ósseo 2

5 30732034 Ressecção da lesão com cimentação e osteosíntese 2

5 52220079 Tumor Osseo - Resseccao com substituicao 1800 3

4 52220117 Tumor Osseo - Resseccao e Artrodese 1083 2

4 52220125 Tumor Osseo - Resseccao e Cimento 1083 2

4 52220044 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao com enxertia 1300 2

3 52220109 Tumor Osseo - Resseccao Segmentar 333 1

3 52220095 Tumor Osseo - Curetagem ou Resseccao simples 400 1

5 30733014 1

4 30733022 1

4 30733030 1

6 30733049 1

4 30733057 1

6 30733065 1

6 30733073 1

5 30733081 1

6 30733090 1

6 30733103 1

5 30734010 1

4 30734029 1

4 30734037 1

6 30734045 1

6 30734053 1

5 30734061 1

5 30735017 1

4 30735025 1

5 30735033 Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro 1

6 30735041 Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro 1

6 30735050 1

6 30735068 1

6 30735076 1

Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelhoSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelhoCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelhoOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelhoMeniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelhoReparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelhoReconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelhoFratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelhoTratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelhoInstabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelhoSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozeloSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozeloCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozeloOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozeloReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozeloFraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozeloSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombroSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro

Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombroRuptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombroInstabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro

5 30735084 1

5 30735092 1

5 30736013 1

4 30736021 1

4 30736030 1

5 30736048 1

5 30736056 1

5 30736064 1

5 30737010 1

4 30737028 1

4 30737036 1

6 30737044 1

5 30737052 1

5 30737060 1

5 30737079 1

6 30738016 1

5 30738024 1

6 30738032 1

7 30738040 1

6 30738059 1

4 55030092 500 1

5 55030106 Colocacao de protese traqueal 2000 2

2 55030173 417 1

1 55030017 Puncao Trans-traqueal com aspiracao 200

6 55030211 Resseccao carinal (bifurcacao traqueal) 2083 2

6 55030041 2000 2

5 55030025 Traqueoplastia com abordagem cervical 1100 2

3 55030220 Traqueorrafia, via cervical 333 1

2 41130081 Traqueostomia 500 1

Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombroTenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombroSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotoveloSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotoveloCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotoveloOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotoveloReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotoveloFraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotoveloSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoSinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoCondroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoOsteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoReconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoFraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoTúnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpoSinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoralSinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoralDesbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoralTratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoralCondroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoralColocacao de ortese (molde, tubo de silicone ou metalico), laringotraqueal, traqueal, traqueobronquico ou bronquico, por via endoscopica

Fechamento de fistula traqueo-cutanea cronica pos traqueostomia

Tumor de Traqueia - Resseccao com Traqueoplastia ou anastomose

3 55030130 667 1

5 55030084 Traqueostomia mediastinal 1200 2

5 55030050 Traqueoplastia com abordagem toracica 1800 2

3 51060183 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 417 1

4 30801150 Troca de prótese tráqueo-esofágica 1

6 30801168 Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia 2

3 30801176 Traqueorrafia por videotoracoscopia 1

6 55040039 Broncoplastia (sem resseccao pulmonar) 1500 2

4 55040055 Broncorafias 750 2

5 55040098 Colocacao de molde bronquico por toracotomia 1250 2

6 30802040 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 2

4 30802059 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 2

4 55010032 Bulectomia unilateral 1100 2

7 55010164 2000 3

6 53050029 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico 1300 2

6 55010067 Fistula bronquica com re-amputacao de coto 1500 3

3 55010237 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 667 1

6 40040186 Embolectomia pulmonar 1450 3

6 55010202 Lobectomia por malformacao pulmonar 650 2

4 55010075 Lobectomia standard 1300 2

5 55010245 1083 2

5 55010091 Pneumonectomia Standard 1300 2

6 55010148 Pneumonectomia de totalizacao 2000 2

4 55010199 Sutura pulmonar com Pleurodese 1100 1

3 55010113 700 1

4 55010229 833 2

5 55010180 Segmentectomia ( qualquer tecnica) 1300 2

6 30803160 Tromboendarterectomia pulmonar 2

5 30803179 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 2

Traqueostomia com colocacao de ortese (tubo siliconizado ou metalico) traqueal, traqueobronquica ou bronquica

Resseccao pulmonar associada a anastomose bronquica (broncoplastia

Nodulectomia de precisao (nodulo central a tomografia computadorizada)

Pneumotomia com resseccao costa para drenagem cavitaria de abcesso ou cavernaPosicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia)

4 30803209 1

6 30803217 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 2

6 30803225 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 2

6 30803233 Segmentectomia por videotoracoscopia 2

1 55020011 Biopsia de pleura com agulha 200

5 55010059 Descorticacao pulmonar 1100 2

4 55020089 Pleurectomia 1100 1

4 55020100 Pleurodese 200

3 55020054 Pleuroscopia 800 1

3 55020143 Pleurostomia 583 1

1 53050070 Puncao Pleural 80

1 55020127 Lavagem com replecao pleural para empiema cronico 800 1

4 55020097 Tumor de Pleura - Resseccao 1100 1

1 55020119 Retirada de dreno tubular toracico 150

5 30804124 Tenda pleural 1

3 55060153 Toracostomia com drenagem fechada 600 1

5 55020178 Coagulectomia pleural precoce 458 1

6 30804159 Descorticação pulmonar por videotoracoscopia 2

5 30804167 Pleurectomia por videotoracoscopia 2

5 30804175 Pleurodese por video 1

5 30804183 Pleuroscopia por vídeo 1

5 30804191 Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo 1

5 30804205 Tenda pleural por vídeo 1

5 30804213 2

5 30805015 Ressecção de bócio intratorácico 1

2 55050131 167 1

3 55050018 Biopsia de timo por mediastinotomia 600 1

6 53050010 950 2

5 55050166 1167 2

Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia

Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo

Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso

Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgicoLigadura terapeutica de arterias bronquicas por toracotomia para controle de hemoptise

4 55050190 Ligadura do canal toracico por toracotomia 1083 2

6 30805090 Linfadenectomia mediastinal 2

4 55050042 Mediastinoscopia e Biopsia 700 1

4 55050034 Mediastinotomia para drenagem 800 1

5 55050123 Drenagem do mediastino via toracica posterior estrapleural 1000 1

6 30805139 1

6 55050085 Resseccao do tumor do mediastino 1400 2

5 55050093 Timectomia por via trasn-Esternal 1300 2

6 55050115 Drenagem do mediastino via toracotomia 1100 2

4 55050204 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia 1083 2

4 30805180 Biópsia de tumor do mediastino por vídeo 1

6 30805198 1

6 30805228 Linfadenectomia mediastinal por vídeo 2

5 30805236 Mediastinoscopia, via cervical por vídeo 1

5 30805244 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo 1

6 30805252 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo 1

7 30805260 Ressecção de tumor de mediastino por vídeo 2

6 30805279 Timectomia por vídeo 2

4 30805295 Retirada de corpo estranho do mediastino 2

4 53030028 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 900 2

5 53050045 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico 1100 2

6 43080090 Herniorrafia Diafragmatica - por via abdominal 1200 2

6 40030067 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) 1750 3

6 40030016 Canal arterial persistente - correcao cirurgica 1450 2

5 40030024 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 1450 2

6 40030032 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar 1500 2

6 40030040 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial 1500 3

7 40030059 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular 2000 3

8 30901073 Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar 3

Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica)

Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo

8 40020045 Revascularizacao do miocardio 2000 3

6 40030091 2000 3

6 40030075 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) 2000 3

6 40030083 Transposicoes (vasos, camaras) 2500 3

6 40010066 Ampliacao do anel valvar 2000 3

8 30902029 Cirurgia multivalvar 3

6 40010015 Comissurotomia valvar 1800 2

6 40010058 Plastia valvar 2000 3

7 40010031 Troca valvar 2000 3

6 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo 2500 3

7 40020045 Revascularizacao do miocardio 2000 3

8 30903033 Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar 3

7 40020010 Aneurismectomia de Ventriculo Esquerdo 2500 3

0 20020066 300

5 40050041 Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos 2000 3

3 30904064 1

3 40040135 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario 300 1

3 20020023 Marca-passo temporario a beira do leito 250

3 40050025 Recolocacao de eletrodo 800 1

3 40050092 Retirada do sistema 500 1

3 40050033 Troca de gerador 800 1

3 30904137 1

3 30904145 1

5 30904153 2

6 30904161 2

3 30904170

4 40040046 Colocacao de balao intra-aortico 950 1

5 30905028 Colocação de stent na aorta sem CEC 2

6 40040100 800 2

Redirecionamento do fluxo sanguineo (c/ anastomose direta, retalho, tubo)

Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica

Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42)

Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41) Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz de utilização definida pela ANS nº 36)Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº 43)

Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional

7 40040119 1450 2

6 55050077 1500 3

0 40060012 Perfusionista 800

7 39040453 Aneurisma aorta abdominal sub-renal 2500 3

7 39040470 3000 4

7 40040011 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica 2500 3

6 39040488 Aneurisma de arterias viscerais 2500 3

5 39040542 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 1400 3

5 39040461 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 1500 3

4 39040119 Aneurismas - outros 1200 3

7 40040020 Aneurismas toraco-abdominal - correcao cirurgica 2500 3

4 39040321 Angioplastia ou dilatacao transoperatoria 1400 2

5 39040275 Arteria Hipogastrica 1700 3

5 39040496 Arteria mesenterica inferior - Revascularizacao 1400 3

6 39040283 Arteria mesenterica superior 2000 3

6 39040526 Arteria renal bilateral revascularizacao 2500 3

1 39040267 Cateterismo da arteria radial - Pa continua 150

7 40040020 Aneurisma toraco-abdominal - correcao cirurgica 2500 3

6 39040348 Endarterectomia aorto-iliaca 2000 3

6 39040216 Endarterectomia carotidea - qualquer tecnica 2000 3

5 39040356 Endarterectomia com ou sem remendo ileo-femoral 1400 3

3 39040224 Ligadura de carotida ou ramos 800 2

6 39040372 Revascularizacao Aorto Bi-Femoral 2500 3

6 39040518 Revascularizacao Aorto Biliaca 2600 3

5 30906245 Ponte aorto-femoral - unilateral 3

5 39040380 Revascularizacao Aorto-Iliaca-Unilateral 1400 3

6 39040402 Ponte axilo-bifemoral 1700 3

5 39040399 Ponte axilo-femoral 1400 3

5 39040437 Revascularizacao Distal 1600 3

Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de baixo peso (10 kg)Mediastinotomia com descompressao e derivacao veno-atrial com ou sem cec

Aneurisma da aorta toracica - toraco-abdominal e/ou ao abdominal supra-renal

5 39040429 Ponte femoral poplitea 1400 3

4 39040410 Ponte femoro-femoral cruzada 1300 2

5 39040410 Ponte Femoro Femoral cruzada 1300 2

7 30906326 Ponte subclávio bifemoral 3

6 30906334 Ponte subclávio femoral 3

6 39040240 2500 3

3 39040232 Pontes trans-cervicais - qualquer tipo 2000 3

4 30906377 Preparo de veia autóloga para remendos vasculares 1

5 39040330 Arterioplastia Femoral Profunda 1400 2

7 39040445 Ponte Aortica - Reoperacao 3000 3

6 39040500 Retirada de protese infectada em posicao nao aortica 1500 3

5 39040364 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 1400 3

6 39040259 1400 3

6 49020099 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 2083 2

5 49010115 Descompressao vascular de nervos cranianos 1800 2

4 39040208 Tumor Carotideo - Tratamento Cirurgico 1200 3

6 39040313 Tronco celiaco 2000 3

5 30907012 Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades 3

5 39030040 Restauracao de Fluxo venoso 1400 3

5 39030199 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa 1300 2

6 39030032 Hipertensao Porta - qualquer tipo 1750 3

0 39020061 Fulguracao de telangiectasias (por grupo de 15) 100

4 39030075 1200 2

4 39030083 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 1400 3

4 39030172 Sindrome pos-trombotica - tratamento cirurgico unilateral 1300 2

4 39030059 Trombectomia venosa 1400 3

4 30907128 3

5 39030113 Varizes - tratamento cirurgico bilateral (dois membros) 1400 2

3 39030105 Varizes - tratamento cirurgico unilateral (um membro) 800 1

Revascularizacao de troncos supra aorticos qualquer tipo ( com acesso toracico)

Revascularizacao arterial de membro superior - qualquer tipo

Interrupcao veia cava inferior, com filtro por via transvenosa

Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso

0 30907152

7 39080013 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 3000 3

4 39090027 Fistula arteriovenosa - com enxerto 1100 2

6 39080021 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana 2000 3

4 39080072 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia complementar 1200 2

7 39080056 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical 2500 3

6 39080064 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo 1800 3

2 39090019 Fistula arteriovenosa direta 500 1

7 39080030 Fistuça Arterio venosa intra-toracica - Grandes vasos 3000 3

4 39080048 Fistula arteriovenosa dos membros 1200 2

2 30908108 Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa

0 15010104 Hemodialise continua (12H) 300

0 15020037 Hemodialise cronica (por sessao) 200

0 30909139

0 30909147

7 30910013 4

6 30910021 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 3

7 30910030 4

7 39100014 3000 4

6 39100014 3000 4

7 39100014 3000 4

7 30910072 4

4 39100022 Embolectomia ou trombectomia 1100 2

5 30910099 Exploração vascular em traumas de outros segmentos 3

7 30910102 Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais 3

5 39100049 Lesoes vasculares traumaticas cervical e cervico toracica 1300 3

4 39100057 1100 2

6 39100030 Lesoes vasculares traumaticas intra abdominais 2100 3

7 39100065 Lesoes vasculares traumaticas intra toracicas 2500 4

Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório

Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fraçãoHemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horasAneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal

Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renalAneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)Aneurisma roto ou disseccao aguda da aorta (qualquer segmento)Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais

Lesoes vasculares traumaticas de membro inferior ou superior - unilateral

4 30911028 1

4 40080315 Biopsia endomiocardica percutanea 800 1

4 40080064 Avaliacao hemodinamica da reatividade vascular pulmonar 400 1

4 40080242 1250 1

4 40080013 Cateterismo de camaras cardiacas direitas 150 1

4 40080234 1100 1

4 40080145 950 1

4 40080277 850 1

4 40080102 1000 1

3 40080404 400 1

5 40080170 Diagnostico anatomico das conexoes sistemico pulmonares 950 1

5 40080196 1100 1

4 40080439 950 1

3 40080420 1050 1

5 40090329 1500 2

5 40090027 Angioplastia transluminal de vasos multiplos 1500 2

5 40090035 1500 2

3 40090019 Angioplastia transluminal coronaria de vaso unico 1300 2

4 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina 800 1

5 40090272 Atriosseptostomia por cateter balao ou por lamina 800 1

5 40090183 Emboloterapia nas fistulas a v pulmonares 1450 2

3 40080447 300

5 40090175 1050 2

5 40090060 Implante de endo-protese intracoronario 1500 2

3 39130096 infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas 818

5 40090213 Oclusao percutanea de dos defeitos septais intracardiacos 1450 2

5 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V 966

5 40090205 Oclusao percutanea de PCA 1450 2

5 30912156 2

Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia)

Cateterismo de camaras direitas e esquerdas com estudo cinecoronariografico e de revascularizacao cirurgica do miocardio

Cateterismo de camaras direitas e esquerdas por tecnica transeptal com estudo cinecoronariograficoCateterismo de camaras direitas e esquerdas com cineangiografia e angiografia com oclusao luminar com balaoCateterismo esquerdo e estudo cinecoronariografico da aorta e seus ramosCateterismo de Camaras Cardiacas direitas e esquerdas e cineangiofrafia por tonica trnseptalEstudo eletrofisiologico do sistema de conducao com ou sem acao farmacologica ou eletrica

Estudo hemodinamico em candidatos a transplantes cardiacos ou cardiopulmonarEstudo ultrasonografico transluminal coronario ou intracavitarioMapeamento de feixes anomalos e focos ectopicos por eletrofisiologia intracavitaria, com provas farmacologicas ou eletricasAblação de circuito arritmogênico por cateter de radiofreqüência

Angioplastia transluminal coronaria com o uso simultaneo de baloes ou guias

Implante de marca passo provisorio ou colocacao de cateter intracavitario para monitorizacao hemodinamicaImplante transluminal percutaneo de endo-protese intravascular

Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico

5 30912164 2

6 40090060 Implante de endo-protese intracoronario 1500 2

4 40090086 1500 2

5 40090221 1300 1

5 30912237 Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta 3

4 40090108 Valvotomia percutanea por via arterial 1300 2

4 40090116 Valvotomia percutanea por via transeptal 1350 2

5 30912261 2

3 53080017 400 1

0 30913020

5 40040151 1450 2

0 40040160 500

0 30913071 Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter

0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 180 1

0 39030016 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 180 1

0 30913101 1

0 15020177 Retirada de cateter venoso de longa permanencia 400

2 30913144 Confecção de fístula AV para hemodiálise 1

2 30913152 Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise 1

4 39050025 Anastomose linfovenosa 1200 2

4 53060016 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico 800 1

5 56130015 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 950 1

4 30914051 Linfadenectomia cervical 2

4 56130031 Linfadenectomia pelvica 1450 2

6 56130023 Linfadenectomia retroperitoneal 2000 2

4 39050033 Linfangioplastia 1100 2

5 39050050 Linfedema - resseccao total 1400 3

4 39050068 Linfedema genital - resseccao 1200 2

4 56130066 Marsupializacao de linfocele - cirurgica 833 1

Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares

Recanalizacao mecanica por angioplastia transluminal coronaria do IAMRetirada percutanea de corpos estranhos no sistema circulatorio

Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent Disseccao de veia para colocacao de cateter central NPP ou QTInstalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria prolongada (toracotomia)Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas

Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração

0 30914124 Punção biópsia ganglionar

4 39050041 Linfedema - resseccao parcial 900 1

5 56130040 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 3000 2

7 30914159 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica 1

5 56130074 Marsupializacao de linfocele laparoscopica 1666 2

5 40040178 Correcao cirurgica das arritmias 2000 3

4 40040054 Drenagem do pericardio 800 2

2 40040062 Pericardiocentese 250 1

4 40040070 Pericardiectomia 1300 2

4 30915058 Drenagem do pericárdio por vídeo 1

5 30915066 Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo 1

6 40040127 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total 1450 2

4 40040097 Biopsia do miocardio 800 1

5 40040038 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) 1500 2

6 30917042 Retirada de tumores intracardíacos 3

6 53030109 1450 2

5 53030117 950 2

7 43010199 Esofagoplastia por transplante com microcirurgia 2500 2

7 43010253 Esofagectomia distal com toracotomia 2083 2

7 43010261 Esofagectomia distal sem toracotomia 1875 2

5 43010229 Esofagoplastia (coloplastia) 1250 2

5 43010237 Esofagoplastia (gastroplastia) 1250 2

6 53030273 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica 1500 3

7 43010245 2500 2

5 53030281 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical 1100 2

6 53030290 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica 1450 3

6 43010270 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica 1250 2

7 43010156 3200 3

6 53030516 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico 1500 2

Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgicoatresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico

Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia

Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com microcirurgia

5 43010172 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas 1500 3

5 53030389 Megaesofago - Tratamento cirurgico 950 2

3 43010180 Tunelizacao esofagica 1000 2

4 43010105 Esofagorrafia cervical 800 2

4 43010113 Esofagorrafia toracica 1200 2

4 43010091 Esofagostomia 700 1

4 43010040 Doverticulectomia Torácica 1200 2

4 43010032 Diverticulectomia Cervical 700 1

7 43010121 1500 2

5 43010016 1200 2

7 46050027 2000 3

7 46050019 1500 3

6 43010083 Esofagectomia com toracotomia 2000 2

7 31001319 2

6 31001335 2

5 31001343 Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia 2

6 31001360 2

5 31002013 2

4 43020011 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) 1400 2

5 43020020 Degastrogastrectomia 1600 2

6 43020194 Degastrogastrectomia 1250 2

3 43020038 Fechamento de gastrostomia 600 1

5 43020097 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 1700 2

5 43020089 Gastrectomia parcial com vagotomia 1300 2

4 43020070 Gastrectomia parcial sem vagotomia 1300 2

6 43020232 1667 2

6 43020186 1583 2

6 43020208 Gastrectomia total com linfadenectomia 2333 2

6 43020100 Gastrectomia total via abdominal 2000 3

Resseccao do esofago cervical com esvaziamento ganglionar unilateralCardioplastia, esofagplastia, tratamento cirúrgico do megaesôfago, cura cirúrgica do refluxo gastro-esofageno, via abdominalReconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante segmentar de intestinoReconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de intestino

Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopiaTratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia

Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopiaColocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16)

Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com toracotomiaGastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem toracotomia

3 43020135 Gastroenteroanastomose 1200 2

3 43020046 Gastrorrafia 600 1

5 53030303 Gastrotomia com sutura de varizes 1450 2

4 53030320 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada 400 1

3 43020054 Gastrotomia para qualquer finalidade 600 1

4 53030397 Membrana Antral - tratamento cirurgico 800 2

3 43020143 Piloroplastia 750 1

7 43020259 Cirurgia Bariatrica (qualquer tecnica) 2000 2

5 43020178 Tratamento cirurgico de varizes gastricas 1200 2

3 43020151 Vagotomia com operacao de drenagem 1200 2

5 43020224 1083 1

4 43020160 Vagotomia superseletiva 1200 2

6 31002285 2

6 31002307 2

6 31002315 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 2

5 31002323 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 2

7 31002331 2

7 31002340 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 2

5 31002374 Piloroplastia por videolaparoscopia 2

7 31002390 2

5 31002412 2

6 43030033 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) 3000 2

3 43030041 Amputacao do reto por procidencia 1200 2

5 53030036 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior 1800 2

6 53030044 1600 3

5 53030052 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal 1300 2

5 53030060 Anorretomiomectomia 400 1

3 43030025 Apendicectomia 800 1

3 53030079 Apple peel - tratamento cirurgico 1350 2

Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operacao de drenagem)

Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 16) Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia

Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia

Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 27) Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia

Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal

4 53030087 Atresia de colon - tratamento cirurgico 950 2

4 53030095 Atresia do duodeno - tratamento cirurgico 700 1

4 53030125 Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirurgico 700 1

4 53030133 Atresia jejunal proximal - tratamento cirurgico 800 1

6 43030300 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) 2500 3

6 43030319 Cirurgia de acesso posterior 1500 2

4 53030168 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 800 1

6 43030335 Colectomia parcial com colostomia 1500 2

5 43030050 Colectomia parcial com ou sem colostomia 1500 2

6 43030076 Colectomia total com ileo-reto-anastomose 2500 2

6 43030068 Colectomia total 1500 2

0 17010047 Acesso para colocacao de sonda enteral 100

3 43030084 Colostomia 800 1

4 43030297 Colotomia e colorrafia 800 1

3 43030092 Distorcao de volvo por laparotomia 800 1

2 43030106 Distorcao de volvo por via endoscopica 300

4 53030214 Diverticulo de Meckel - exerese 800 1

4 53030222 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico 900 2

4 53030230 Enterectomia 950 2

3 43030122 Enteroanastomose - qualquer segmento 800 2

5 53030249 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico 1200 2

3 43030130 Enteropexia (qualquer segmento) 800 2

3 43030114 Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento 800 2

4 53030265 Esporao retal - plastica 550 1

5 43030149 2000 3

6 43030157 Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico 2500 3

2 43030173 Fecaloma - remocao manual 250

3 43030165 Fechamento de enterostomia (qualquer segmento) 550 1

3 43030270 Fixacao do reto por via abdominal 1200 1

Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico

4 53030346 Ileo meconial - tratamento cirurgico 950 2

5 53030354 Invaginacao intestinal - resseccao 950 2

3 43030203 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico 800 1

4 53030362 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico 700 1

5 53030370 Megacolon congenito - tratamento cirurgico 1300 2

4 53030400 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico 1300 2

4 53030427 Pancreas anular - tratamento cirurgico 700 1

4 53030435 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico 1100 1

3 53030443 Piloromiotomia 550 1

2 43030238 Procidencia do reto - reducao manual 150

6 43030220 Proctocolectomia total 2500 2

6 43030327 Proctocolectomia total com reservatorio ileal 3000 3

4 43030246 Resseccao de intestino delgado 1000 2

5 43030254 Retossigmoidectomia abdominal 1800 2

3 43030289 Tumor anorretal - excisao local 300 1

7 31003575 2

5 31003583 Apendicectomia por videolaparoscopia 2

7 31003591 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 2

5 31003605 2

7 31003613 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 2

6 31003621 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 2

7 31003630 2

7 31003648 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 2

5 31003656 Distorção de volvo por videolaparoscopia 2

5 31003664 Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia 2

5 31003672 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 2

5 31003680 2

5 31003699 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 2

6 31003702 2

Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia

Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia

Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia

Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia

Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia

7 31003710 Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia 2

5 31003729 Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia 2

7 31003770 2

7 31003788 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 2

6 31003796 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 2

2 43040012 Abscesso anorretal - drenagem 250

2 43040241 Abscesso isqueo-retal - drenagem 208

3 43040039 Circlagem Anal 250

2 43040047 Corpo estranho do reto - retirada 150

1 31004059 Criptectomia (única ou múltipla)

2 43040055 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto 100

2 43040071 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 600 1

1 43040063 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 400 1

1 31004091 Excisão de plicoma

1 43040098 Fissurectomia 400 1

4 43040080 600 1

2 43040110 Fistulectomia anal em dois tempos 800 1

2 43040080 600 1

2 43040101 Fistulectomia anal em um tempo 600 1

1 57030219 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 800 1

2 53030524 Fistulectomia perineal 500 1

0 43040128 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) 100

0 43040136 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) 100

3 43040144 600 1

2 43040152 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal 600 1

2 43040160 Lesao anal - eletro Cauterizacao 200

1 31004237 Papilectomia (única ou múltipla)

2 53030451 Polipo retal - resseccao endoanal 150 1

2 53030460 Prolapso retal - esclerose 400 1

Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia

Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal

Fistula reto vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico via perineal

Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia

3 53030478 Prolapso retal - tratamento cirurgico 550 1

5 43040187 1500 2

6 43040187 1500 2

2 31004300 1

2 43040195 Trombose hemorroidaria - exerese 150

1 43040179 Prurido anal - tratamento cirurgico 250 1

0 31004334 Esfincterotomia - ânus

3 43050026 Abcesso ou cisto hepatico - drenagem externa 750 1

3 31005020 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático 1

6 43050298 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 3000 3

6 53030141 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico 1450 2

3 43050336 Biopsia Hepatica por laparotomia 208

3 43050034 Biopsia hepatica transparietal 250

5 43050042 Cateterismo arterial para quimioterapia 700 2

5 53030150 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 1300 2

5 43050190 Colecistectomia com colangiografia 1200 2

5 43050174 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 1400 2

4 43050182 Colecistectomia sem colangiografia 1000 2

5 43050220 Colecistojejunostomia 1100 2

3 43050131 Colecistostomia 600 1

5 43050140 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) 1500 3

5 43050123 Coledoco ou hepaticoplastia 1800 2

5 43050158 Coledoco-duodenostomia 1300 2

5 31005187 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 2

4 43050239 Coledoscopia intra-operatoria 240

6 53030184 Derivacao porto sistemica 3000 3

6 53030192 Desconexao azigos - portal com esplenectomia 1450 2

5 53030206 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia 1300 2

4 43050050 Desvascularizacao hepatica 1000 2

Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica)Reconstrucao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer tecnica)Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior)

4 43050069 Drenagem biliar trans-hepatica 1300 2

4 43050093 Enucleacao de metastases hepaticas 1000 2

3 31005268 Enucleação de metástases, por metástase

4 43050077 Hepatorrafia 1000 1

6 43050212 1700 2

6 43050310 Lobectomia hepatica direita 2200 3

6 43050085 Lobectomia hepatica esquerda 2200 3

4 43050204 Procedimento sobre a papila - qualquer tecnica 1300 2

3 31005322 Punção hepática para drenagem de abscessos

3 31005330

6 43050344 Resseccao de Cisto Hepatico com hepatectomia 1750 2

5 43050328 Resseccao de Cisto Hepatico 1300 2

6 43050263 Resseccao de tumor de via biliar com hepatectomia 3000 3

5 43050255 Resseccao de tumor de via biliar sem hepatectomia 2500 3

5 43050107 Segmentectomia hepatica 1800 3

6 43050280 Sequestrectomia hepatica 1000 2

6 43050301 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares 3000 3

6 43050115 Trissegmentectomias 3000 3

5 43050166 Coledocotomia com ou sem colecistectomia 1200 2

5 31005454 2

6 31005470 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 2

6 31005489 2

5 31005497 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 2

6 31005500 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 2

5 31005519 Colecistostomia por videolaparoscopia 2

6 31005527 Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia 2

6 31005535 Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia 2

6 31005543 2

6 31005551 2

Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares

Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº 1)

Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia

Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia

Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopiaColedocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia

7 31005560 2

5 31005586 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia 2

5 31005632

5 31005640

7 31005659 2

6 31005667 2

5 31005675 Biópsia hepática por videolaparoscopia 1

3 31005683 Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos)

3 31005691 Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos)

5 43060102 Biopsia de pancreas por laparotomia 917 1

3 43060099 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 1000 1

5 43060080 Enucleacao de tumores pancreaticos 917 1

6 53030338 Hipoglicemia - tratamento cirurgico 1500 2

5 43060048 Pancreatectomia para drenagem 1000 2

5 43060056 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 1500 2

7 43060021 Pancreato-duodenectomia 3000 3

4 43060030 Pancreato-enterostomia 1500 3

4 43060064 Pancreatorrafia 1200 2

3 53030486 Pseudocisto pancreas - drenagem externa 750 1

4 53030494 Pseudocisto pancreas - drenagem interna 1100 2

6 31006167 Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia 2

5 31006175 2

5 31006183 2

2 43070019 Biopsia esplenica transparietal 250

4 43070043 Esplenectomia parcial 1500 2

4 43070035 Esplenectomia total ou parcial 1500 2

4 43070027 Esplenorrafia 1000 2

5 31007058 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 2

5 31007066 Esplenectomia total por videolaparoscopia 2

Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia

Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopiaRadioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 01)Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopiaResseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia

Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopiaPseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia

0 15010015 Dialise peritoneal (por sessao) - Paciente Agudo 300

0 15020045 600

0 15020053 1800

3 43080294 Epiploplastia 500 1

2 15020061 Instalacao de cateter permanente para dialise peritoneal 400

2 31008070 Instalação de cateter Tenckhoff

2 15020070 Retirada de cateter Tenckhoff 400

2 53030010 Abscesso perineal - tratamento cirurgico 550 1

1 43080014 Biopsia de parede abdominal 120

2 54140030 Exerese e Plastica de cisto sacro-coccigeo 550 1

2 43080030 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico 600 1

4 53070020 800 1

4 43080049 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada 1200 1

3 43080065 Herniorrafia crural - unilateral 700 1

2 43080103 Herniorrafia epigastrica 700 1

3 43080111 Herniorrafia incisional 700 1

2 43080120 Herniorrafia inguinal - unilateral 800 1

4 31009123 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 1

3 43080146 Herniorrafia lombar 800 1

3 43080154 Herniorrafia recidivante 1000 1

3 43080057 Herniorrafia sem resseccao intestinal estrangulada 800 1

2 43080162 Herniorrafia umbilical 650 1

4 43080170 Laparatomia exploradora com ou sem biopsia 800 2

5 53060032 Neuroblastoma abdominal - exerese 1450 2

5 53070046 1100 2

3 53070054 950 1

1 43080200 Paracentese abdominal 150

6 54140218 2000 2

2 43080235 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) 800 1

Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamentoDialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) manutenção por mes/paciente

Hernia Inguinal encarcerada - tratamento cirurgico sem resseccao pre-escolar e escolar

Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese - tratamento cirurgicoOnfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico

Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou miocutaneo

3 43080243 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 600 1

2 43080251 600 1

3 43080227 800 1

4 53060067 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 950 2

5 31009310 2

5 31009328 Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia 1

5 31009336 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 1

5 31009344 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 1

5 53070038 Laparatomia com biopsia 800 1

2 31009360 Herniorrafia inguinal em criança - unilateral 1

3 56030347 Abcesso renal - drenagem cirurgica 600 1

3 56030339 Abscesso perirrenal - drenagem percutanea 250 1

6 44020015 Suprarrenalectomia unilateral 1000 3

5 56030371 Angioplastia renal a ceu aberto 1500 2

4 56030380 Angioplastia renal transluminal 1500 1

8 56030568 Autotransplante renal 2917 2

3 56030029 Biopsia renal cirurgico 400 1

1 56030398 Cisto renal - escleroterapia percutanea 200 1

5 56030622 Endopielotomia percutanea 1458 2

5 53040066 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico 950 2

3 56030061 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico 700 2

3 56030088 Lombotomia exploradora 650 1

3 56030053 Cistos renais - Marsupializacao 550 1

5 53040139 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1450 2

4 56030096 Nefrectomia parcial 950 2

6 56030410 Nefrectomia parcial extracorporea 2500 3

5 56030428 Nefrectomia radical ou com tumor maligno 1600 2

5 56030100 Nefrectomia total 800 2

5 56030193 Nefro ou pieloenterocistostomia 1500 2

Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesentericoRessutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao)

Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia

6 56030436 Nefrolitotomia anatrofica extracorporea 2500 3

5 56030576 Nefrolitotomia percutanea 2083 2

4 56030142 Nefrolitotomia simples 1000 1

4 56030592 833

4 56030606 417

6 56030614 Nefrolitotripsia percutanea (MEC, E.H., ou U.S.) 2500 3

3 56030169 Nefropexia 550 1

4 56030150 Nefrorrafia (trauma) 950 1

3 56030177 Nefrostomia cirurgica 650 1

3 56030185 Nefrostomia percutanea 400

6 56030207 Nefroureterectomia com resseccao vesical 1200 2

5 56030223 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica 1100 2

4 56030231 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples 950 2

3 56030215 Pielolitotomia 900 2

5 56030266 Pieloplastia 950 2

3 56030240 Pielostomia 550 1

3 56030258 Pielotomia exploradora 800 2

2 15030059 200

0 15010040 Puncao biopsia renal percutanea 200

6 56030274 Revascularizacao renal 1300 2

4 56030282 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 800 2

5 53040252 Transuretero anastomose 1300 2

4 56030320 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal 800 2

4 56030312 Tumor renal benigno - exerese 800 2

6 53060121 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 1450 2

5 56030304 Tumores retro-peritoneais malignos - exerese 1500 2

7 56030649 Adrenolectomia laparoscopica 2917 2

5 31101518 Nefropexia laparoscopica unilateral 2

6 31101526 Pieloplastia laparoscopica unilateral 2

Nefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento da 1ª sessaoNefrolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes

Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (por sessao)

5 31101534 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 2

6 31101542 2

6 31101550 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 2

5 31101569 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 2

6 31101577 Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser 2

6 31101585 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 2

1 56040016 Biopsia cirurgica 300 1

1 56040024 Biopsia endoscopica (escovadela) 400

2 56010052 Cateterismo ureteral unilateral 130

3 56040652 Colocacao cirurgica de duplo J 625 1

2 56040660 Colocacao endoscopica de duplo J 833 1

3 56040679 Colocacao nefroscopica de duplo J 1167 1

3 56040423 Implante de protese ureteral transureteroscopica 1300 1

1 56040059 Dilatacao endoscopica unilateral 300

5 53040040 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico 1200 2

4 56040105 Fistula uretero-cutanea (tratamento cirurgico) 550 1

4 56040091 Fistula uretero-intestinal (tratamento cirurgico) 1100 2

4 56040075 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) 700 2

1 56040113 Meatotomia endoscopica unilateral 300

5 31102174 Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral 2

5 53040210 Reimplante ureteral por via extravesical - unilateral 950 2

5 53040198 Reimplante ureteral por via combinada-unilateral 1450 2

3 56040130 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral 700 1

3 56040342 Ureteroureterosmia cutanea 950 2

3 56040202 Ureterectomia 800 1

3 56040148 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto 400 1

3 53040260 Ureteroceles - tratamento endoscopico 800

7 56040601 Ureteroileocistostomia unilateral 1667 2

5 56040580 Ureteroileostomia cutanea unilateral 1250 2

Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral

4 56040431 Ureterolise 700 1

3 56040296 Ureterolitotomia 700 1

4 56040709 833

4 56040458 400

4 56040288 Ureteroplastia 950 2

5 56040806 Ureterorrenolitotomia 1875 1

5 56040725 Ureterorrenolitotripsia 2292 1

6 56040474 Ureterolitotripsia transureteroscópica por ondas de choque 2000 1

5 56040792 Ureterossigmoidoplastia 1167 2

5 56040563 Ureterossigmoidostomia unilateral 1167 2

3 56040261 Ureterostomia cutanea unilateral 700 1

4 56040733 Ureterotomia interna percutanea 1458 1

4 56040741 Ureterotomia interna ureteroscopica 1333 1

4 56040512 Ureterotomia transureteroscopica 1300 1

5 56040334 Ureteroureterocistoneostomia 1500 2

4 56040326 Ureteroureterostomia 1300 2

5 31102514 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 2

6 56050500 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral 1500

6 31102549 Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral 2

6 31102557 Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral 2

6 31102565 Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser 1

5 53040015 Ampliacao vesical cirurgica 1300 2

3 56050348 Bexiga psoica 800 2

2 56050011 Biopsia endoscopica 300

2 56050020 Biopsia cirurgica 300

5 56050526 Calculo - extracao endoscopica 667 1

4 56050046 Cistectomia parcial 700 1

6 56050070 1600 2

5 56050054 Cistectomia total 1300 2

Ureterolitotripsia extra-corporea - acompanhamento 1 sessaoUreterolitotripsia externa por ondas de choque (outras sessoes)

Cistectomia radical com linfadenectomia pelvica e derivacao

2 56050089 Cistolitotomia 400 1

3 56050470 Cistolitotripsia extra corporea - acompanhamento 1 sessao 833

3 56050488 417

4 56050399 Cistolitotripsia percutanea por ondas de choque 850 1

3 56050496 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 1250 1

3 56050135 Cistoplastia redutora 550 2

3 56050127 Cistorrafia (trauma) 500 1

2 56050100 Cistostomia cirurgica 300 1

3 31103189 Cistostomia com procedimento endoscópico 1

1 56050119 Cistostomia por puncao com trocater 150

3 56050160 550 1

3 56050178 Colo vesical - resseccao endoscopica 800 1

2 56050143 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 300

2 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 300

3 56050194 Diverticulectomia 700 1

5 56050097 Cistoenteroplastia 1800 2

6 53040074 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 2000 2

5 53040082 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 1500 2

3 56050216 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico 550 1

4 56050240 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico 1300 2

4 56050259 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 1450 2

4 56050224 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico 800 1

4 56050232 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico 800 2

5 56050542 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal 1042 1

4 56050534 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo 833 1

4 56050267 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico 950 1

4 56050429 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico 700 1

4 45040206 1100 2

3 56050437 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 550 1

Cistolitotripsia extracorporea - acompanhamento reaplicacoes

Colo de diverticulo - resseccao ou eletrocoagulacao por endoscopia

Incontinencia urinaria com retocistocele e rotura perineal - tratamento cirurgico

2 56050291 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 550 1

1 56050305 Puncao e aspiracao vesical 100

5 56050453 Reimplante uretero-vesical a Boari 1250 2

1 56050313 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 80

4 56050518 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 1042

4 56050330 Tumor vesical - resseccao endoscopica 950 1

4 56050445 Vesicostomia cutanea 300 1

2 56050151 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 300 0

7 56040628 Neobexiga cutanea continente 2500 3

7 56040644 Neobexiga retal continente 2500 3

7 56040636 Neobexiga uretral continente 2500 3

5 31103529 Cistectomia parcial laparoscopica 2

7 31103537 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) 2

5 31103561 Cistolitotripsia a laser 1

3 31103596

1 56060017 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 120

1 56060025 Biopsia endoscopica de uretra 300

2 56060033 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 300

1 56060041 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 300

2 56060050 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 400 1

2 56060068 Eletrocoagulacao endoscopica 300 1

2 56060076 Esfincterotomia 400 1

4 56060092 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 550 1

4 56060114 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 1300 1

4 56060106 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 950 1

4 56060122 Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico 950 1

3 31104126 1

3 56060149 Meatoplastia (retalho cutaneo) 300 1

1 56060130 Meatotomia uretral 120

Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com diretriz definida pela ANS - nº 73)

Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento

4 56060157 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 1100 2

1 56060173 Resseccao de caruncula 150

3 56060190 Resseccao de valvula uretral posterior 800 1

3 56060254 Tumor uretral - excisao 700 1

3 56060238 Uretroplastia anterior 700 1

3 56060246 Uretroplastia posterior 950 2

1 56060203 Uretrostomia 400 1

1 56060220 Uretrotomia interna 400 1

3 56060262 Uretrotomia interna com protese para estenose 400 1

3 31104240 Uretrectomia total 1

5 31104274 1

5 31104282 1

2 56070012 Abscesso de prostata - drenagem 550 1

1 56070020 Biopsia 300

2 31201040 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos

2 56070098 Hemorragia da loja prostatica 550 1

4 56070101 Hemorragia da loja prostatica - hemostasia endoscopica 800 1

3 56070063 Hipertrofia prostatica - implante de protese 300 1

3 56070080 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao 120 1

6 56070047 Prostatavesiculectomia radical 1750 2

5 56070039 Prostatectomia a ceu aberto 1100 2

5 56070055 Resseccao endoscopica da prostata 1450 1

7 31201148 Prostatavesiculectomia radical laparoscópica 2

1 56080018 Biopsia 80

1 56080026 Drenagem de abscesso 150

4 54050014 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico 800 2

1 56080034 Exerese de cisto 150

5 54050120 1300 2

3 56080050 Resseccao parcial 400 1

Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)

Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado (1 tempo)

6 46090010 Autotransplante de um testiculo 1600 3

2 56090013 Biopsia unilateral 150 1

3 53040058 Escroto agudo - tratamento cirurgico 550 1

2 56090030 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 250 1

2 56090056 Implante de protese bilateral 300 1

3 56090080 Orquidopexia unilateral 550 1

2 56090064 Orquiectomia unilateral 300 1

1 56090102 Puncao da vaginal 100

3 56090110 Reparacao plastica (trauma) 700 1

3 56090129 Torcao de testiculo - cura cirurgica 700 1

5 53060105 Tumor de testiculo - resseccao 1000 2

2 56090137 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 300 1

5 31203132 Orquidopexia laparoscópica unilateral 1

1 56100019 Biopsia de epididimo 120 1

1 56100027 Drenagem de abscesso 120

2 56100035 Epididimectomia unilateral 400 1

3 56100078 Epididimovasoplastia unilateral 700 1

5 56100094 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica 1250 1

1 56100051 Exerese de cisto unilateral 250 1

1 56110030 Espermatocelectomia unilateral 300 1

1 56110057 Exploracao cirurgica do deferente unilateral 300 1

1 56110103 Vasectomia unilateral 200 1

5 56110146 Vaso-vasostomia com microscopia 800 1

31205070 1

2 56120010 Amputacao parcial 550 1

4 56120028 Amputacao total 700 1

1 56120036 Biopsia 100

3 56120044 doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 700 1

1 56120087 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 120

Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12)

4 56120079 Emasculacao 950 2

4 56120052 Epispadia sem incontinencia - tratamento cirurgico 800 1

4 56120060 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico 1300 2

3 56120095 Fratura de penis - tratamento cirurgico 550 1

4 56120109 Hipospadia (primeiro tempo) 550 1

4 53040104 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 550 1

4 53040112 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 1300 1

4 56120141 Implante de protese 700 1

4 54050065 Neofaloplastia com retalho convencional (tubos) 1200 2

6 54050103 1400 2

2 56120133 Incisao do prepucio 100

4 53040155 Penis curvo congenito 950 1

5 56120192 Plastica - retalho cutaneo a distancia 950 1

4 56120184 Plastica de corpo cavernoso 550 1

1 56120150 Plastica do freio balano-prepucial 120 1

2 56120168 Postectomia 250 1

3 56120176 Priapismo - tratamento cirurgico 700 1

5 53040171 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total 1500 2

6 46090045 Reimplante do penis 1500 3

6 56120222 Revascularizacao peniana 1750 2

1 45030014 Bartolinectomia 200 1

1 45030022 Biopsia de vulva 100

0 45020094 100

1 45030049 Clitoridectomia 250 1

4 53040031 Clitoridoplastia 950 2

4 31301061 Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) 2

1 45030057 Exerese de glandula de Skene 150 1

3 45030073 Extirpacao de lesao da vulva e do perineo 150

1 54050049 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica 200 1

Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao uretal (1 tempo)

Cauterizacao quimica ou eletrocoagulacao ou criocauterizacao de lesoes da vulva

1 45030090 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene 120 1

1 45030103 Marsupializacao da glandula de Bartholin 150 1

5 45030146 Vulvectomia ampliada com Linfadenectomia 1450 2

4 45030154 Vulvectomia simples 800 2

1 45040010 Biopsia de vagina 120

4 45040028 Colpectomia 800 2

2 45040036 Colpocleise 400 2

2 45040044 Colpoplastia anterior 400 2

3 45040052 Colpoperineoplastia posterior 400 2

3 45040117 400 2

1 45040087 Colpotomia 250 2

1 45040125 Exerese de cisto vaginal 150 1

1 45040133 150 1

4 45040150 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 1100 2

1 45030081 Himenotomia 150 1

6 53040147 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 725 2

0 31302130

2 31303013 Aspiração manual intra-uterina (AMIU)

1 45050015 Biopsia do colo uterino 120

2 45050023 Biopsia do endometrio 120

1 45050031 200

1 45050040 Dilatacao do colo uterino 150

1 45050058 Excisao de polipo uterino 200

4 45050082 Histerectomia subtotal ou fundica 700 2

5 45050074 Histerectomia total 1000 2

6 45050066 Histerectomia total ampliada (Wertheim- Meigs) 1750 3

5 45050112 1300 2

3 31303137 Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) 2

3 45050139 Miomectomia 700 2

Colporrafia ou Colpoperineorrafia (incluindo resseccao de septo ou ressutura de parede vaginal)

Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio

Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões)

Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem Dilatacao de colo uterino

Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral abdominal

3 45050163 Traquelectomia (Amputacao, conizacao) 400 2

4 31303161 Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) 2

4 45020051 430

4 45020060 600

0 45020027 Eletrocoagulacao do colo uterino 100

5 31303200 2

6 31303218 Histerectomia total laparoscopica 2

7 31303226 Histerectomia total laparoscopica ampliada 2

6 31303234 2

5 31303250 Miomectomia uterina laparoscopica 1

31303269 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal

31303293 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal

0 31303315 Curetagem uterina pós-parto

4 31303323 Histerectomia pós-parto

3 31304010 1

5 31304028 Neossalpingostomia distal 1

4 45060010 1100 1

3 45060029 Salpingectomia uni ou bilateral 700 1

5 31304052 1

5 31304087 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscópica 1

3 45070016 700 1

5 31305024 Translocação de ovários 1

5 31305032 1

4 31306012 Correção de defeito lateral 2

4 31306020 Correção de enterocele 2

3 45030138 900 2

1 45030065 200

6 31306055 Reconstrução perineal com retalhos miocutâneos 1

5 31306063 Ressecção de tumor do septo reto-vaginal 2

Histeroscopia cirurgica para biopsia dirigida, lise de sinequias, retirada de corpo estranhoHisteroscopia cirurgica com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia, metroplastia e endometrectomia

Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta)

Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral

Esterilização Tubária (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral, (com microscopio ou lupa)*

Laqueadura tubária laparoscópica (com diretriz definida pela ANS - nº 11)

Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

Ooforectomia laparoscópica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral

Correcao de rotura perineal de III grau com ou sem Lesao do esfincter, com ou sem perineoplastia anterior/posteriorEpisioperineorrafia (nao obstetrica ou ressutura de episiorrafia pos parto)

4 53040244 Seio urogenital - plástica 800 2

4 45110085 Cancer de ovario (Debulking) 1500 2

3 45040141 800 2

3 45050155 Traqueoplastia 300 2

4 31307043 Endometriose peritonial - tratamento cirúrgico 2

3 45110077 Epiploplastia 500 1

4 45010048 300 1

4 45110018 800 1

3 31307086 Ligadura de veia ovariana 1

5 45050104 Histeropexia (qualquer via e tecnica) 550 1

4 45110042 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral 800 1

3 31307116 Omentectomia 2

4 31307124 Ressecção de tumor de parede abdominal pélvica 1

4 45110069 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 1000 1

4 45110034 Seccao de ligamentos utero-sacros 800 1

5 31307183 2

5 45020078 700 1

6 31307221 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 1

5 31307248 Omentectomia laparoscopica 2

5 31307264 Ressecção ou ligadura laparoscópica de varizes pélvicas 1

5 31307272 Secção laparoscópica de ligamentos útero-sacros 1

0 45010013 Amniocentese 100

2 45080046 Curetagem pos abortamento 350

2 45080216 130

2 45080011 Cerclagem do colo uterino 350 1

5 45080194 Cesariana (feto unico ou multiplo) 800 1

2 45080046 Curetagem pos-abortamento 350

4 45080160 Prenhez ectopica - cirurgia da 1000 2

5 45080208 Inducao e assitencia ao aborto e feto morto retido 500 1

Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal

Laparoscopia diagnostica - 1 ou 2 puncoes (incluida a cromotubacao)Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos peritoneais

Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopicaLaparoscopia cirurgica para lise de aderencia, cauterizacao de focos de endometriose, biopsia de ovario ou tumoral

Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas e acompanhado do partograma.Nao sera paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da Assistencia, nem quando for realizado por medico plantonista). O anestesiologista sera rem

3 45080070 250

3 45080089 Inversao uterina - tratamento cirurgico 700 2

5 45080186 Parto (via baixa) 1000

3 45080100 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) 250 1

2 45080178 200 1

0 31309178 Versão cefálica externa

5 31309186 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 1

5 49010581 Biopsia cerebral estereotaxica 1300 1

7 49010662 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 2500 1

5 49010700 Craniotomia para remocao de corpo estranho 1250 1

5 49010140 Derivacao ventricular externa 1000 2

6 49050184 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos 1667 2

6 49050150 Hipofisectomia por qualquer metodo 1667 2

5 49030280 Implante de reservatorio para tratamento da dor cronica 550 1

6 49010611 Implante de eletrodo cerebral profundo 1300 1

6 49050222 2500 2

6 49050230 Implante estereotaxico de cateter para braquiterapia 2917 2

5 49050168 Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos 1667 2

5 49050133 1250 2

5 49050125 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas 1250 1

7 49010565 Tumores cerebrais - micro cirurgia 3000 2

7 31401163 Microcirurgia por via transesfenoidal 2

7 49010280 Microcirurgia vascular intracraniana 3500 2

3 49010450 Puncao ventricular transfontanelar 100

5 49010298 Mucocele frontal - resseccao 800 2

3 31401228 Revisão de sistema de neuroestimulação

6 49010719 Ventriculoperitoniostomia com interposicao de valvula 2000 2

4 49010492 Terceiro ventriculostomia 500 1

6 49050257 Tratamento cirurgico da epilepsia 2917 2

Inversao uterina aguda - reducao manual (somente quando o parto ocorrer antes da admissao hospitalar)

Sutura de laceracoes de trajeto pelvico (so sera pago quando o parto ocorrer antes da admissao hospitalar)

Implante de eletrodos para estimulacao cerebral ou medular

Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com remocao

6 49010174 Fistula liquorica - tratamento cirurgico 1400 2

6 49010301 Meningoencefalocele - tratamento cirurgico 800 2

7 49010735 Craniotomia para tumores cerebrais 2083 2

5 49010018 Abscesso cerebral - craniotomia para tratamento cirurgico 1200 2

5 49010212 1000 2

6 31401333 Tratamento pré-natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 2

4 31401341 1

5 31401350 Implantação de halo para radiocirurgia 2

6 49050206 Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia 2500 2

6 49050214 2500 2

2 31402038

1 49040049 Biopsia de nervos 300

2 49040057 Bloqueio anestesico de nervo sem finalidade cirurgica 150

4 49040103 Denervacao percutanea das facetas articulares 800 1

4 49040111 Enxerto de nervos 1300 2

6 46060030 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) 1450 2

6 46060049 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) 1450 2

6 46060057 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1500 3

5 46060014 Enxerto interfascicular para reparo de um nervo 1300 2

5 49040138 Enxerto para reparo de dois ou mais nervos 1500 3

5 46060073 1300 2

4 48040045 Excisao de tumores dos nervos perifericos 850 1

3 49040243 Neurolise de nervo isolado 800 1

2 48040037 Extirpacao de neuroma (nivel da mao) 200 1

2 49050117 Implante de gerador para neuroestimulacao 833 1

3 48040088 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 800 1

6 49050249 2917 2

7 46060090 2000 3

5 46060081 Microcirurgia do plexo braquial, com exploracao e neurolise 1700 3

Hematoma extradural e subdural agudo - tratamento cirurgico

Acesso endoscópico ao tratamento cirúrgico dos tumores da região selar

Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequenciaTampão sanguíneo peridural para tratamento de cefaléia após punção (não indicada na profilaxia da cefaléia)

Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular

Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor ou movimento anormalMicrocirurgia do plexo braquial, com exploracao, neurolise e enxertos interfasciculares para reparo das lesoes

4 46060120 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo 800 2

4 46060138 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais 1000 2

4 48040118 Microneurolise multiplas 900 1

3 46060103 Microneurolise unica 700 2

4 48040142 Microneurorrafia de dedos da mao 900 2

5 48040134 Microneurorrafia multipla 1200 2

4 46060146 Microneurorrafia unica 1000 2

3 48040096 Neurolise das sindromes compressivas 550 1

2 39060020 Neurotripsia (cada extremidade) 600 1

3 31403301 Reposição de fármaco(s) em bombas implantadas

3 49040120 Extirpacao de neuroma 200 1

3 31403328 Revisão de sistema implantados para infusão de fármacos

5 49050095 Rizotomia percutanea por agentes quimicos 833 1

5 39060039 Simpatectomia lombar unilateral 600 2

2 49040251 Transposicao de nervos 300 1

5 49040316 Tratamento cirurgico das neuropatias compressivas 1250 2

6 31403379 Simpatectomia por videotoracoscopia 1

6 49010115 Descompressao neurovascular de nervos cranianos 1800 2

6 49040359 Neurotomia seletiva do trigemio 2083 2

2 49050010 80

2 49050109 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo 833 1

5 39060055 600 2

5 50040073 Transplante 2000 1

40040194 Retirada de orgaos para transplante 1500 2

7 56030290 Transplante renal (receptor) 3500 2

5 56030126 Nefrectomia em doador vivo 1300 2

6 31506046 2

0 50016 Acupuntura por sessao 160

1 16010086 Analgesia por dia subseqüente

Bloqueio anestesico simpatico em qualquer nivel (sem finalidade cirurgica)

Sindrome do desfiladeiro cervico toracico - tratamento cirurgico unilateral

Nefrectomia laparoscopica em doador vivo - para transplante

4 16010124

2 16010019 Bloqueio anestesico de nervos cranianos

2 16010027 Bloqueio anestesico de plexo celiaco

2 16010043 Bloqueio anestesico de simpatico lombar

3 25090054 Bloqueio anestesico simpatico 175

2 31602088 Bloqueio de articulação têmporo-mandibular

2 16010167 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local

4 16010175 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolítico

1 16010060 Bloqueio de nervo periferico

3 16010159 Bloqueio facetario

4 16010094 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico

4 16010116

4 16010108 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo

2 16010051 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide

1 16010132 Bloqueio simpatico por via venosa

1 16010205 167

3 31602207

2 16010078

2 31602231 Anestesia para endoscopia diagnóstica

3 31602240

3 31602258 Anestesia para exames radiológicos de angiorradiologia

2 31602266 Anestesia para exames de ultrassonografia

2 31602274

3 31602282

3 31602290 Anestesia para procedimentos de radioterapia

1 31602304

1 31602312

2 31602320 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear

2 31602339

Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico

Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico

Estimulação elétrica transcutânea (com diretriz definida pela ANS- nº 24) Instalação de bomba de infusão para analgesia em dor aguda ou crônica, por qualquer viaPassagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de prova

Anestesia para endoscopia intervencionista

Anestesia para exames de tomografia computadorizada 

Anestesia para exames de ressonância magnética 

Anestesia para exames específicos, teste para diagnóstico e outros procedimentos diagnósticos Anestesia para procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares

Bloqueio anestésico de plexos nervosos (lombossacro, braquial, cervical) para tratamento de dor

40202011 Aritenoidectomia microcirúrgica endoscópica

23020199 Biopsias por laparoscopia 180

24030074 400

40202062 Cecostomia 1

40202089 Colagem de fistula por via endoscopica

24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica 500

24050024 Colocacao de cateter para braquiterapia endobronquica 500

23020016 1300

24050032 Colocacao de proteses traqueais e bronquicas 708

23020229 Descompressao colonica por colonoscopia 600

24050040 Desobstrucao bronquica com laser e eletrocauterio 708

24050059 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao 417

24050067 Dilatacao de estenose bronquica 417

23020024 280

23020245 380

23020113 Diverticulectomia do esofago 580

23020180 Drenagem cavitaria por laparoscopia 380

40202240 Ecoendoscopia com punção por agulha 1

23020059 Esclerose de varizes esofagianas (por sessao) 280

23020288 Estenostomia endoscopica 580

23020121 Gastrostomia endoscopica 580

40202291 Hemostasia mecânica do esôfago, estômago ou duodeno

40202305 Hemostasia térmica por endoscopia

23020210 Hemostasias de colon 380

40202330 Injeção de substância medicamentosa por endoscopia

23020067 Introducao endoscopica de proteses esofageanas 580

23020300 Jejunostomia endoscopica 1200

24010057 500

24010022 Laringoscopia direta com retirada de corpo estranho 300

Broncoscopia Flexivel para diagnostico, colheita de material e ou biopsia

Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora o custo da protese)

Dilatacao de esofago com ogivas (tipo EDER PUESTOW), sob visao endoscopica (por sessao)Hemostasia em esofago, estomago e duodeno (patologia nao varicosa)

Laringoscopia direta com microscopia para exerese de papiloma

24020036 Traqueoscopia com retirada de papiloma 400

24020028 320

24050016 Colocacao de canulas sob orientacao endoscopica 500

23020261 500

40202470 Mucosectomia

51010380 120

23020083 1200

23020083 1200

23020083 1200

23020016 1300

23020130 Passagem de sondas por endoscopia 340

23020091 Polipectomia de colon 600

23020075 Polipectomia do esofago, estomago ou duodeno 480

23020202 Retirada de corpo estranho do colon 430

23020105 330

24050075 Retirada de corpo estranho endobronquico 625

24030031 Broncoscopia rigida com retirada de papiloma 450

23020237 Tamponamento de varizes esofagianas 200

40202623 Traqueostomia por punção percutânea

24050091 Tratamento endoscopico de hemoptise 708

53040295 Uretrotomia endoscopica 300

40202674 Colonoscopia com dilatação segmentar

40202682 Retossigmoidoscopia flexível com polipectomia

40202704 Colonoscopia com estenostomia 1

40202712 Colonoscopia com mucosectomia

40202739 Retossigmoidoscopia rígida com polipectomia

24010065 600

40309150

49030213 Raquimanometria - teste de permeabilidade do canal 50

Laringoscopia/traqueoscopia com retirada de corpo estranho (tubo rigido)

Ligaduras elasticas de varizes, esofago-gastricas (por sessao) exceto custo de material

Fibro-naso-faringo-laringoscopia para exame, colheita de material ou biopsiaPapilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou drenagem biliar)Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica (fora o custo da protese)

Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno

Laringoscopia com laser para exerese de papiloma/polipo/nodulo/tumorPunção cisternal subocciptal com manometria para coleta de líquido cefalorraqueano

27030059 Transfusao 30

40401022 Transfusão (ato médico de acompanhamento)

27020096 Sangria terapeutica 75

2 27040470 Biopsia por agulha de medula ossea 150

3 27030075 Coleta de medula ossea para transplante 1250

40404021 Aférese para paciente ABO incompatível

40808220

40808238

40808246

40808254

40808262

5 40813029 1

5 32130260 Angioplastia Transluminal por vaso 982

5 32130511 Angioplastia transluminal por vaso (troncos supra-aorticos) 1500

5 40813088 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctação 1

5 40813100 Angioplastia de artéria visceral - por vaso 1

5 40813118 2

5 40813126 2

5 40813134 2

3 40813150 Angioplastia de tronco venoso 1

5 40813169 1

5 39130070 Angioplastia transluminal por vaso 818

3 40813185 1

5 40813193 Colocação de stent em ramo intracraniano 1

5 32130716 1708

5 40813215 Colocação de stent aórtico 2

5 40813223 Colocação de stent para tratamento de síndrome de VCI 1

2 39030164 Instalacao de cateter de longa permanencia (qualquer tipo) 300 1

5 32130449 Colocacao percutanea de filtro de veia cava 1200

Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por estereotaxia (não inclui o exame de base)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por US (não inclui o exame de base)Punção ou biópsia mamária percutânea por agulha fina orientada por TC (não inclui o exame de base)Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por estereotaxia (não inclui o exame de imagem)Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por US (não inclui o exame de imagem)Ablacao percutanea de tumor hepatico (qualquer metodo) - metodo intervencionista / terapeutico por imagem

Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de fígado transplantadoAngioplastia renal para tratamento de hipertensão renovascular ou outra condiçãoAngioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim transplantado

Angioplastia venosa para tratamento de síndrome de BUDD-CHIARI

Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial

Colocacao percutanea de stent vascular em vasos de pescoco

5 40813258 Colocação de stent em artéria visceral - por vaso 2

5 40813266 2

5 40813274 2

5 40813282 2

5 40813290 1

5 32130473 Colocacao transcateter de protese bronquica ou traqueal 1000

5 32130465 Colocacao transcateter de protese esofagica 1000

3 32130104 Colocacao de protese biliar 1159

5 40813339 Colocação de stent renal 1

5 32130198 Colocacao percutanea de protese pielo-uretero-vesical 1382

5 32130457 Colocacao percutanea de protese vascular 1200

5 40813363

5 32130414 982

5 40813380 Dilatação percutânea de estenose de conduto urinário 1

5 40813398 Dilatação percutânea de estenose de ducto pancreático 1

3 32130430 Aterectomia percutanea 1200

2 32130376 Drenagem Percutanea de colecoes no torax 714

2 40813428 Drenagem percutânea de pneumotórax

3 40813436 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 1

3 40813444 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC

3 40813452 Drenagem percutânea de coleção infectada abdominal 1

3 40813460 1

3 32130074 714

3 32130082 Drenagem biliar percutanea externa 803

3 32130236 Puncao de cisto renal 401

3 40813509 Drenagem percutânea de abscesso renal 1

3 40813517 Drenagem percutânea de coleção infectada profunda 1

3 32130244 Drenagem de colecoes no aparelho uro-genital 714

3 32130350 Drenagem percutanea de colecoes musculo-esqueletico 714

Colocação de stent para tratamento de obstrução arterial ou venosa Colocação de stent revestido (stent-graft) para tratamento de aneurisma periféricoColocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fístula arteriovenosaColocação de stent em estenose vascular de enxerto transplantado

Coluna vertebral: infiltração foraminal ou facetária ou articularDilatacao percutanea de estenoses biliares, anastomoses, bilio-digestivas, estenoses uretrais, prostata uretra e estenose do tubo digestivo

Drenagem percutânea de abscesso hepático ou pancreático

Drenagem de colecoes vicerais ou cavitarias por cateterismo percutaneo

6 32130490 Embolizacao percutanea de aneurisma cerebral 1250

6 32130562 Embolizacao percutanea de aneurisma (por oclusao arterial) 1500

6 32130619 1500

6 32130589 1500

5 32130317 Tratamento da epistaxe por embolizacao 1382

5 32130295 1159

5 32130368 Tratamento da hemoptise por embolizacao percutanea 982

5 32130597 1000

2 32130023 Embolizacao ou esclerose de varizes esofagianas 1561

5 32130015 Embolizacao arterial de hemorragia digestiva 982

5 40813649 Embolização de ramo portal 1

5 32130120 Esplenectomia por embolização percutanea 982

5 40813665 Embolização arterial para tratamento de priapismo 1

5 32130406 960

5 32130147 982

5 39130029 Embolizacao de fistulas ou mas-formacoes - A.V 966

5 32130155 Embolizacao de tumores dos rins, supra-renais ou bexiga 982

3 39130100 966

5 32130600 1417

3 32130635 Embolizacao pseudo-aneurisma (qualquer regiao) 1333

5 32130627 Embolizacao malformacao (arteria venosa) outra regiao 1000

3 32130228 580

5 32130325 Embolizacao de tumores da cabeca e pescoco 1382

5 32130058 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 982

5 39130150 Embolizacao de tumores osseos e musculares 818

5 32130520 Embolizacao de tumores - outra região 750

2 40813827 Traqueotomia percutânea orientada por RX ou TC

2 32130538 Gastrostomia percutanea 750

3 32130090 Drenagem biliar percutanea interna - externa 982

Embolizacao malformacao (arteria venosa, cerebral ou medular) - SNCEmbolizacao de fistula arteria venosa (via arterial ou venosa) cabeca, pescoco e coluna (inclui fistula carotido - cavernoso e fistula vertebro - vertebral)

Embolizacao percutanea de fistulas e malformacoes arteriovenosas perifericas

Embolizacao de fistula arteria venosa via arterial ou venosa (outra regiao)

Embolizacao percutanea para tratamento de impotencia sexualTratamento da isquemia ou sangramento genital pos embolizacao arterial regional

Embolizacao percutanea de fistulas e mas-formacoes arterio-venosas perifericasEmbolizacao malformacao (arteria-venosa, cabeca, pescoco e coluna)

Tratamento da varicocele por embolizacao ou esclerose percutanea

3 40813851 Esclerose percutânea de cisto pancreático 1

3 32130546 Colecistostomia percutanea 750

5 32130180 Nefrostomia percutanea 847

3 32130171 Pielografia anterograda percutanea 401

3 40813894 1

5 40813908 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeça e pescoço 1

5 32130422 Quimioembolizacao arterial ou venosa de orgao 700

5 39130010 Quimioterapia intra-arterial regional 818

7 32130708 Colocacao percutanea de shunt porto sistemico (TIPS) 1583

5 40813940 2

5 40813959 2

5 32130694 Tratamento endovascular de vasoespasmo 1333

5 40813983 Trombectomia mecânica para tratamento de TEP 1

3 40090230 Retirada percutanea de embolos pulmonares 1450 1

5 40814017 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 1

3 32130287 Infusao seletiva intra-vascular de enzimar tromboliticas 982

5 40814033 1

5 40814041 1

4 40814050 Repermeabilização tubária para tratamento de infertilidade 1

5 32130112 Retirada percutanea de calculos biliares residuais 982

5 32130252 Retirada percutanea de calculos 936

5 32130279 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 1561

5 32130678 Vertebroplastia percutanea 1083

3 40814106 Discografia

4 40814114

3 40814130 Sinusografia (abscessografia)

0 40814149 Paracentese orientada por RX ou US

0 32130503 308

3 40814165

Exérese percutânea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM

Implante de endoprótese em aneurisma de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)Implante de endoprótese em dissecção de aorta abdominal ou torácica com stent revestido (stent-graft)

Trombólise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de isquemia mesentérica Trombólise medicamentosa em troncos supra-aórticos e intracranianos

Litotripsia mecânica de cálculos renais orientada por RX ou US

Manipulacao de dreno intracavitario (abcesso via biliar, via urinaria, cavidades), orientada por RX, TC, US ou RM)Esclerose percutânea de nódulos benignos dirigida por RX, US, TC ou RM

40902110

41002032

41301137 Dermatoscopia (por lesão) 27 0

41301234 Fotodermatoscopia (por lesão) 27 0

50000055

50000071

50000080

50000101

50000136

50000144

50000349

50000462

50000470

50000560

50000586

50000608

50000616

50000632

Drenagem percutânea orientada por US (acrescentar o exame de base)Drenagem percutânea orientada por TC (acrescentar o exame de base)

Consulta individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Consulta individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão individual ambulatorial, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão individual hospitalar, em terapia ocupacional (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Sessão de terapia ocupacional para treinamento orteses, próteses e adaptações (com diretriz definida pela ANS - nº 106 e 107) Consulta ambulatorial em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS - nº 102)Consulta hospitalar em fisioterapia (com diretriz definida pela ANS nº 102)Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108) Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105 e nº 106) Consulta ambulatorial por nutricionista (com diretriz definida pela ANS - nº 103)Consulta individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Consulta individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Sessão individual ambulatorial de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)Sessão individual hospitalar de fonoaudiologia (com diretriz definida pela ANS - nº 104)

Prazos

Filme m² Classificação Quantidade Documentação na Racionalização Executora

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

Baixo Risco 10 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 6 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 3 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

Racionalização Documentação conforme Diretriz Clínica de 4 dias úteis

Porte Anestésico

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 Baixo Risco 10 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 3 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 4 Imediato

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 2 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

2 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

0 Racionalização Formulário de quimioterapia e anátomo pa 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoFormulário de quimioterapia e anátomo pa

4 dias úteis

0 Racionalização Formulário de quimioterapia e anátomo pa 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoFormulário de quimioterapia e anátomo pa

4 dias úteis

0 Racionalização Formulário de quimioterapia e anátomo pa 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoFormulário de quimioterapia e anátomo pa

4 dias úteis

0 Racionalização Formulário de quimioterapia e anátomo pa 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 imediato

0 Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 3 Imediato

Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 5 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 RacionalizaçãoFormulário de quimioterapia e anátomo pa

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 2 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

2 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 2 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

2 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonog 2 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo da arteriografia ou venogra 2 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonog 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

2 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 2 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

2 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 Baixo Risco 2 Imediato

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

1 Baixo Risco 4 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica 2 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

2 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 2 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

2 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado 2 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

2 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado 2 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica 2 dias úteis

1 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 2 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 2 Imediato

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo do rx diagnóst 4 dias úteis

1 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e anatomopatológico

4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou anatomopatológic 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo do exame de

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo do exame de 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo do exame de

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo do exame de 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo do exame de

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo do exame de 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou anatomopatológic

4 dias úteis

2 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

1 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo do usom e Rel

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo do usom e Rel

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, laudo do usom e Rel 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo do usom e an

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica , laudo do usom e an 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo do usom e an

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, laudo do usom e Rel 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo do usom e Rel

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

2 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laringosCópia

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laringosCópia

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laringosCópia

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laringosCópia 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laringosCópia

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou nasolaringoscopia 4 dias úteis

4 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e polissonografia e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, opme conforme Manu 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosco 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringosCóp 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo da laringosCóp

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, laudo da laringoscop 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo d 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo d

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

2 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliz 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo d 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo p

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica com informação de di 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de di

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica com informação de di 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de di

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo

4 dias úteis

1 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo p

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo p 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo p

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo p 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo p

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo p

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo p 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo p 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de anát

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de anátomo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de anátomo p 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de usom e 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de usom e

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de usom e 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de usom e 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de usom e 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/o

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clinica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com cópia e laudo da

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, opme conforme Manu 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, opme conforme Manu

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Baixo Risco 2 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, opme conforme Manu 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de usom e/o

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

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1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

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6 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

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6 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

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3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

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0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

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3 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

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5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

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3 Racionalização Justificativa Clínica, laudo de nasofibro 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo de nasofibro

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, laudo de nasofibro 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo de nasofibro

4 dias úteis

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4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo de nasofibro

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3 Racionalização Justificativa Clínica, laudo de nasofibro 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, laudo de nasofibro

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5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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1 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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2 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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1 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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1 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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2 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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1 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

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3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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6 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

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0 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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2 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica , laudo de nasofrib 4 dias úteis

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3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , laudo de nasofrib

4 dias úteis

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2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

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6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

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4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

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5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

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3 Baixo Risco 2 Imediato

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e mamografia e/ou us

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica e usom 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e mamografia e/ou us

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica e usom 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e usom

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou uso

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou us

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

4 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou uso

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

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5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou uso

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou us

4 dias úteis

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4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, mamografia e/ou uso

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3 Racionalização Justificativa Clínica, mamografia e/ou uso 4 dias úteis

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6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

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5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

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4 dias úteis

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5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

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4 dias úteis

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6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

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6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

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6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

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4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

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6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, Relatório Médico deta

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7 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, Relatório Médico deta 4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassono 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

1 Racionalização Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassono 4 dias úteis

0 Baixo Risco 4 Imediato

1 Baixo Risco 4 Imediato

2 Baixo Risco 4 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

2 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 4 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

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4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

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2 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

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5 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

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4 Racionalização Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

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6 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

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4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado, imagem e/ou

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

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7 Racionalização Relatório Médico detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

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7 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado, imagem e/ou

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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6 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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0 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

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5 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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4 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

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0 Baixo Risco 2 Imediato

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2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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1 Baixo Risco 4 Imediato

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3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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4 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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4 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 Baixo Risco 2 Imediato

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

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2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Baixo Risco 2 Imediato

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 4 Imediato

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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0 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

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3 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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2 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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1 Racionalização Relatório Médico detalhado , imagem e/ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado , imagem e/ou

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4 dias úteis

3 Racionalização Relatorio médico detalhado, e Cópia do l 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

8 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

8 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

8 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo de hol

4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo de ecg

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico detalhado e laudo de ecg 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo de ecg

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico detalhado e laudo tecnic 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo tecnic

4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico detalhado 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

0 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização cópia do laudo do doppler e Relatório Méd 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo da arteriografia ou angiot

4 dias úteis

2 Racionalização cópia do laudo do doppler e Relatório Méd 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

3 Racionalizaçãocópia do laudo do doppler e Relatório Méd

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

4 Racionalizaçãocópia do laudo do doppler e Relatório Méd

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico detalhado e/ou doppler 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico detalhado e/ou doppler 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico detalhado e/ou doppler 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico detalhado com exames/t 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado com exames/t

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico detalhado com exames/t 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado com exames/t

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico detalhado com exames/t 4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo da angiografia ou angiotom

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo da angiografia ou angiotom 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de hol

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de hol 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

2 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de hol 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de hol 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da ang

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

3 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

5 Racionalização Cópia do laudo de cateterismo ou da angi 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoCópia do laudo de cateterismo ou da angi

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatorio médico detalhado, e Cópia do l

4 dias úteis

4 Racionalização Relatorio médico detalhado, e Cópia do l 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatorio médico detalhado, e Cópia do l

4 dias úteis

4 Racionalização Relatorio médico detalhado, e Cópia do l 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatorio médico detalhado, e Cópia do l

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

4 dias úteis

7 Racionalização Relatorio médico detalhado, e Cópia do l 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatorio médico detalhado, e Cópia do l

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo de holte

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo ou im 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado e laudo ou i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e laudo de ec 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatorio médico detalhado

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e laudo de ecocardio 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e laudo de ec

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica e laudo de ecocardio 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia, phmetri

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia, tomo e r 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia, tomo e r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia, tomo e r 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia, tomo e

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia, tomo e 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia, tomo e 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia, tomo e

4 dias úteis

5 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou e 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e/ou laudo de exame

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica e/ou laudo de exame 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliz 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, endoscopia e /ou r 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou r

4 dias úteis

7 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliz 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, endoscopia e /ou e

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , imagem e/ou laudo

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica com informação de d

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica com informação de d 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

5 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , imagem e/ou laudo

4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , imagem e/ou laudo

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica e anátomo patológic 4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem (rx ou

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica , imagem e/ou laudo

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica , imagem e/ou laudo 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

7 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoJustificativa Clínica, colonoscopia e /ou

4 dias úteis

6 Racionalização Justificativa Clínica, colonoscopia e /ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização relatorio médico detalhado e laudo de to 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e manometria anorreta

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e manometria anorreta

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica e manometria anorreta 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, ultrassonog 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultr 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultr 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e retossigmoi 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoJustificativa Clínica e manometria anorreta

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, colonoscopia 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e imagem ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e anátomo pat

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e anátomo pat 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, anátomo- pa

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização llaudo do exame e/ou imagem realizado ( 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização laudo do exame e/ou imagem realizado ( 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx- colangi 4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx- colangi 4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

5 Racionalização laudo do exame realizado e/ou imagem ( 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, curva glicêm 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e imagem ou

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e imagem ou 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e imagem ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e imagem ou

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e/ou laudo d

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e/ou usom

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e/ou usom

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ultr

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, rx e/ou ult

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ult 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e/ou usom

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomograf

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomograf 4 dias úteis

8 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomograf 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx e

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou usom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

7 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de rx 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de rx

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo da uro 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e ureterocist

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e ureterocisto 4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado e ureterocisto 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ou da 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

2 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ou da 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ou da

4 dias úteis

1 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ou da 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ou da

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ou da 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ou da

4 dias úteis

5 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou laudo d 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e/ou laudo d

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e/ou laudo d 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

1 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 2 Imediato

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, anátomo pato 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, anátomo pato 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

0 Baixo Risco 2 Imediato

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica e laudo de anatomo pa 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e anátomo pat

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, histerosalpi 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, histerosalpi

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, histerosalpi 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, ultrassonogr 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, ultrassonogr

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, ultrassonogr 4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado com informaçã 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e anátomo pat

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

4 Racionalização Imagem ou laudo do exame de imagem real 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado com informaçã

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado e rx e/ou ult 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e rx e/ou ult

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e exame de i 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

5 Baixo Risco 6 Imediato

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e exame de i

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e Cópia do la

4 dias úteis

5 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx o 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

7 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

5 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

7 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

7 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

6 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

3 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

7 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem ( tom 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do lau 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tomo

4 dias úteis

6 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do lau

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoCópia do laudo de exame de imagem ( tom

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e Cópia do la 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e registro no s

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório médico detalhado e registro no s 4 dias úteis

7 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e registro no s

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

6 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

4 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

0 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 Baixo Risco 1 Imediato

3 Baixo Risco 1 Imediato

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

3 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

1 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

1 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

2 Racionalização Justificativa Clínica 4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de co

4 dias úteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de end

4 dias úteis

4 Racionalização Cópia do laudo de exame de imagem (rx o 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de co

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de ex 4 dias úteis

2 Baixo Risco 1 Imediato

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de co 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoImagem ou laudo do exame de imagem real

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de en 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de en 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de en 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de end 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de end

4 dias úteis

1 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

1 Baixo Risco 1 Imediato

3 Baixo Risco 1 Imediato

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de end

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de end 4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do l 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, colonoscopia

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de end 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, colonoscopia

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico detalhado justificando a

4 dias úteis

4 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de end 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de colo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e tomografia o

4 dias úteis

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 1 Imediato

0 Baixo Risco 6 Imediato

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de ma 4 dias úteis

Baixo Risco 1 Imediato

Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de ma 4 dias úteis

RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de ma

4 dias úteis

Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de ma 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

1 Baixo Risco 1 Imediato

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, angiotomogra

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomogra 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, imagem e/ou

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomograf 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

2 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

3 RacionalizaçãoRelatório médico detalhado e laudo do ex

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório médico detalhado e laudo do ex 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

2 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e opme confo

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de us 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado e cópia do la

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado e cópia do la 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de usom 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

5 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

5 Racionalização Relatório Médico Detalhado, angiotomograf 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado, laudo de uso 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado e opme confo 4 dias úteis

4 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado, laudo de uso

4 dias úteis

3 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 Racionalização Relatório Médico Detalhado 4 dias úteis

0 RacionalizaçãoRelatório Médico Detalhado

4 dias úteis

6.4 Baixo Risco 5 Imediato

6.4 RacionalizaçãoJustificativa Clínica

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

RacionalizaçãoDocumentação conforme Diretriz de Utiliza

4 dias úteis

Racionalização Documentação conforme Diretriz de Utiliza 4 dias úteis

Prazos

Origem Total

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

3 dias úteis 5 dias úteis

3 dias úteis 5 dias úteis

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

3 dias úteis 5 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

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6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

imediato Imediato

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

6 dias úteis 10 dias úteis

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO INC.

10101136 Consulta Saúde Ocupacional R$ 35.0010101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar R$ 24.00

10101217

10106162

30404150 Troca de processador de fala R$ 0.00131309305 Embriotomia

31602347 3

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar

Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº 109)

Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico

Aba "cobertos-codificação

Unimed"

Procedimentos cobertos pela RN387, sem codificação TUSS. A Unimed do Brasil solicitará à ANS a inclusão destes procedimentos.

Filme m² AMB Descricao AMB Qtde. UT Filme m²

15008 Consulta Saúde Ocupacional 12110101209 Atividade educacional para Planejamento Familiar 73

10101217

10106162

30404150 Troca de processador de fala31309305 Embriotomia

31602347 3

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar

Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº 109)

Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de imperativo clínico

Classificação Quantidade Documentação na racionalização

Racionalização Relatório Médico DetalhadoRacionalização Relatório Médico Detalhado

Racionalização Relatório Médico Detalhado

Racionalização

Racionalização Relatório MédicoRacionalização Relatório Médico Detalhado

Racionalização Justificativa Clinica

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Prazo

Executora Origem Total

1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis

1 dia útil 2 dias úteis 3 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO INC.

10106090

20104332 Bota de Unna - confecção

30201128 Reconstrução parcial do lábio

30202159

30313074 Reconstituição de pontos lacrimais

30404177

30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador

30601312 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador

30715407 Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador

30715423

30717175 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador

30718104 Osteomielite de úmero - tratamento incruento

30722900 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

30722918Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico

30723094Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador

30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador

30723116Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso

30723124Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso

30725178

30725186

30725194

30725208 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador

30726310Bolsa pré-patelar - ressecção

30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador

30730163 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador

30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento

30731240Alongamento de tendões - tratamento cruento

30731259 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador

30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho

30803241 Biópsia transcutânea de pulmão por agulha

30911176Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional

Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8

Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51)

Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44)

Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62)

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso

Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso

30912288Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia

31104290

31303285 Histerectomia puerperal

31303307 Retirada de DIU por histeroscopia

31307280Endometriose - tratamento cirurgico via laparoscópica

31309208 Cesariana com histerectomia

31401368Craniectomia para tumores cerebelares

31401376Craniotomia exploradora com ou sem biópsia

31403387Neurotomia

41301420 Biomicroscopia de fundo

PROCEDIMENTOS SINALIZADOS - VER LEGENDA ABAIXO

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente 1C20201028 Acompanhamento peroperatorio 2B

30307139 7C

30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria 8A30703093 Outros transplantes musculares 12B30732042 Revisão de endoprótese 11C31205038 Recanalização dos ductus deferentes 7B40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia 2C

40808270 4A 9.62

40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma 7B

40813142Angioplastia de ramos hipogastricos para tratamento de impotencia

9C

41401557 Repertorizacao (inclui consulta) 1A50000691 Consulta hospitalar por nutricionista 26.4

Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)

Aba "cobertos-

autorização"

Procedimentos cobertos pela RN387, mas sem precificação. Nestes casos, a Unimed Executora deve solicitar autorização à Unimed Origem, informando o valor negociado com o prestador, até que a Unimed do Brasil determine o valor a ser pago no Intercâmbio Nacional.

Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório (com diretriz definida pela ANS - nº 74)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem)

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM

20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea

30101964 Retalho expandido

30602351 Mamoplastia

30710065Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)

31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico

31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico

50000659

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o procedimento.

Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador (com diretriz definida pela ANS - nº 104)

Procedimentos que são considerados cobertos pelo buscador ANS, mas que por entendimento da Comissão de Adequação do Rol não há cobertura, ou já estão contemplados em outros procedimentos. Desta forma fica a critério da Unimed Origem autorizar ou não o procedimento.

Filme m² AMB Descrição AMB

10106090

42020034 Bota de Unna - so honorarios30201128 Reconstrução parcial do lábio

30202159

50150065 Reconstituição de pontos lacrimais

30404177

30501547 Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador52020088 Osteomielite da costela ou esterno - tratamento conservador52010252 Fratura da Coluna - Tratamento Conservador com Gesso

49030221Radiculotomia

52030113 Fratura da clavícula ou da escápula - tratamento conservador52050211 Osteomielite de úmero - tratamento conservador52090442 Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador

52090434Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico

30723094

30723108 Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador

52100090

52100103

30725178

30725186

30725194

52120287 Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador

52180050Bursectomia

30727197 Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador52130401 Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador30730171 Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento

52180026Alongamento de tendões

52180182 Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador30801184 Traqueostomia com retirada de corpo estranho55010016 Biópsia de pulmão por agulha

30911176Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8

Laserterapia para tratamento da mocosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51)

Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44)

Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador

Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso

Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso

Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso

Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso

30912288

31104290

45080062 Histerectomia puerperal31303307 Retirada de DIU por histeroscopia

31307280Endometriose - tratamento cirurgico via laparoscópica

45080038 Cesariana com histerectomia

31401368Craniectomia para tumores cerebelares

49010050Craniotomia exploradora com ou sem biópsia

49010352Neurotomia

50010301 Biomicroscopia de fundo

10106030 Atendimento ao familiar do adolescente20201028 Acompanhamento peroperatorio

1 2 30307139Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório

1 5 30602033 Correcao cirurgica da assimetria mamaria1 5 46030174 Outros transplantes musculares

5 30732042 Revisão de endoprótese1 4 31205038 Recanalização dos ductus deferentes

40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia

40808270

5 40813053 Alcoolizacao percutanea de angioma

1 5 40813142Angioplastia de ramos hipogastricos para tratamento de impotencia

41401557 Repertorizacao (inclui consulta)50000691 Consulta hospitalar por nutricionista

Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia

Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48)

Biopsia percutânea de fragmento mamário por agulha grossa (core biopsy) orientada por RM (não inclui o exame de imagem)

20201133 Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea30101964 Retalho expandido30602351 Mamoplastia

30710065Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações)

31401384 Traumatismo cranioencefálico - tratamento cirúrgico 31401406 Tumores extracranianos - tratamento cirúrgico

50000659Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador

Qtde. UT Filme m² Classificação Quantidade

Racionalização

80 0 0 RacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

300 0 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização150 0 0 Racionalização300 0 0 Racionalização

1000 1 5 Racionalização

200 0 0 Racionalização200 0 0 Racionalização150 0 0 Racionalização

300 1 2 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

180 0 0 Racionalização

Racionalização

Racionalização

Racionalização

300 0 0 Racionalização

250 1 1 Racionalização

Racionalização250 0 0 Racionalização

Racionalização

350 1 2 Racionalização

200 0 0 RacionalizaçãoRacionalização

300 1 1 Racionalização

Racionalização

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

Racionalização

Racionalização

1000 2 4 RacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

1300 2 5 Racionalização

Racionalização

900 2 4 Racionalização

400 2 2 Racionalização

67 0 0 Racionalização

Classificação Quantidade

RacionalizaçãoRacionalização

1 2 Racionalização

1 5 Racionalização1300 2 5 Racionalização

5 RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

5 Racionalização

1 5 Racionalização

RacionalizaçãoRacionalização

Classificação Quantidade

RacionalizaçãoRacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

RacionalizaçãoRacionalização

Racionalização

Prazo

Documentação na Racionalização Executora Origem Total

Relatório Médico Detalhado4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica e imagem e/ou laudo de RX 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica

2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, Holter e ECG e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Documentação na Racionalização Executora Origem Total

Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Justificativa Clínica 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Relatório Médico detalhado

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica e usom 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Retario médico detalhado 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Retario médico detalhado + exame de imagem 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico +exame de imagem

2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Relatório Médico + exame de imagem e/ou doppler 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico + angiografia e/ou exame de imagem

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Conforme ata 68ª do Colégio de Auditores 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Justificativa Clínica, RX, Ecocardiograma, e/ou Cateterismo e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética e OPME conforme Manual de Intercâmbio NacionalDocumentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional

Documentação na Racionalização Executora Origem Total Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis Relatório Médico detalhado 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório Médico detalhado 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatório médico e exame de imagem comprabatório

4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis

Relatorio Médico + exame de imagem 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dias úteis Relatorio Médico + exame de imagem 4 dias úteis 6 dias úteis 10 dis

Relatório Médico detalhado 2 dias úteis 3 dias úteis 5 dias úteis

Código TUSS Descrição TUSS Porte UCO

10101020 Consulta em domícilio 3A

10105050 4A

10105069 2B

10106065 2B

10106111 2B

10106120 2B

10106138 3B

20101112 Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica 1A

20101120 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes 5A

20101139 Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes 5A

20101155 Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas 6C

20104170 3C

20104197 Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) 3A20104340 Cateterismo de canais ejaculadores 3A20104367 Pneumoperitônio (por sessão) 2C20104375 Pneumotórax artificial 3A20104413 Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT 3C 5.320105010 Pericia forense, por psiquiatria forense 11B20105029 Pericia psiquiatrica administrativa 8C

20201079 14A

30101026 Alopecia parcial - exerese e sutura 4C30101034 Alopecia parcial - rotacao de retalho 5B

30101042 Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos 8C

30101190 9A

30101395 Esfoliacao quimica media (por sessao) 3C30101409 Esfoliacao quimica profunda (por sessao) 4A30101417 Esfoliacao quimica superficial (por sessao) 3A30101654 Lasercirurgia (por sessão) 4B

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico

Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação)

Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular

Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor

Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente

Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia

Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15 dias)

Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores

30101859 Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao 2A30101905 Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a laser/photoderm (por sessao) 2A30205220 Tonsilectomia a laser 4B30205263 Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia 9A30205280 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 11B 38.530301092 Correção de bolsas palpebrais - unilateral 5B30301106 Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral 7A30301270 Xantelasma palpebral - exérese - unilateral 4B30303036 Enxerto de membrana amniotica 3C30303095 Transplante de limbo 7C30312051 Infusao de gas expansor 4B30312116 Retinotomia relaxante 5A30404070 Injecao de drogas intratimpanicas 1B30501466 Turbinoplastia por radiofrequencia 4C30501504 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 9C 33.8

30501512 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia 10B 38.5

30501520 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 11B 38.530501539 Septoplastia por videoendoscopia 9A 33.8

30502284 8A

30502292 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 7A 33.8

30502306 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia 10B 38.5

30502365 Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia 9B 33.830601274 Correcao de deformidades da parede toracica por video 12A 42.930601282 Video para procedimentos sobre a coluna vertebral 11A 38.530602122 Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral 9B30715059 Cirurgia de coluna por via endoscopica 11A30715377 Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais 9A

30730120 8A 60

30730139 4C 60

30732050 8A 60

30732069 4C 60

30803187 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia 12C 42.9

30803195 Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia 12B 42.9

30805201 Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video 11B 38.5

30805210 Ligadura de ducto-toracico por video 12A 42.930805287 Tratamento da mediastinite por video 13A 42.930806046 Implante de marca-passo diafragmatico definitivo 10B30806054 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 13A 42.9

Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento reaplicacoes

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento reaplicacoes

30907063 Escleroterapia de veias - por sessão 2A

30911010 Avaliacao da viabilidade miocardica por cateter 5A

30911168 Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular 5B30912172 Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria 10C30912202 Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas 10C30912229 Revascularizacao transmiocardia percutanea 10C

30912270 12B

30917026 Cardiomioplastia 13C

31001300 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 12A 81.1

31001327 Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia 10B 50.77

31001351 Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia 11B 56.77

31002293 Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 10C 48.6631002358 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 9A 44.61

31002366 Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia 9B 44.61

31002404 10A 44.61

31003737 Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 12B 64.88

31003745 Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 12B 64.88

31003753 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 10A 44.61

31003761 Piloromiotomia por videolaparoscopia 9C 44.6131004172 Hemorroidas - fotocoagulacao com raio infravermelho (por sessao) 2B31004342 Anopexia mecânica com grampeador 7B

31005462 Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia 8A 28.39

31005578 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia 11B 48.66

31005594 12C 81.1

31005608 Hepatorrafia por videolaparoscopia 8A 28.3931005616 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 12B 81.131005624 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 10C 48.6631006124 Cisto pancreatico - cistojejunoanastomose - tratamento cirurgico 9A31006132 Cisto pancreatico - gastroanastomose - tratamento cirurgico 9A31006159 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 9B 34.4731007074 Esplenorrafia por videolaparoscopia 8C 28.3931008046 Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) 6B 1731008100 Epiploplastia por videolaparoscopia 6C 24.3331008119 Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 10A 5031101496 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral 10A 30.41

Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia

Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia

31101500 Biopsia renal laparoscopica unilateral 10A 26.3631102492 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral 7C 34.4731102506 Ureterolise laparoscopica unilateral 7C 36.531102522 Ureteroplastia laparoscopica unilateral 10C 48.6631102590 Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico 9A 2.7831103510 Correção laparoscopica de incontinencia urinaria 9C 44.6131103545 Neobexiga laparoscopica 12C 44.6131103553 Diverticulectomia vesical laparoscopica 10A 56.7731201016 Ablacao prostatica a laser 9A31201059 Eletrovaporizacao de prostata 9A 18.6531201083 Hipertrofia prostatica - hipertermia ou termoterapia 7C31201156 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral 10C 56.7731202055 Plastica escrotal 6A31203140 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral 7A 28.3931203159 Correção laparoscópica de varicocele unilateral 7B 24.3331206131 Implante de protese inflavel 9A31303242 Metroplastia laparoscopica 10C 56.7731304060 Neossalpingostomia distal laparoscópica 10A 52.7231304079 Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 10C 56.7731304095 Implante de dispositivo intratubário não hormonal 6A31306080 Retração cicraticial perineal 9B31307159 Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica 13A 81.1

31307167 10C 56.77

31307175 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 10C 56.77

31307191 Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica 9A 44.61

31307213 Ligadura de veia ovariana laparoscopica 6B 30.4131307230 Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 6B 30.4131307256 Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal 10A 44.6131308015 Aspiracao de foliculos para fertilizacao 8A31308023 GIFT (transferencia de gametas para as trompas) 8A31308031 Inseminacao artificial 4A31308040 Transferencia de embriao para o utero 4C31309143 Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal 2A31309194 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 10B 44.6131309216 Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia 9A 24.33

31309224 Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio) 11A 24.33

31309232 Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 8A31309259 Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia 5A 12.1731401023 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 10B

31404030 10A

Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)

Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea, qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente)

31502016 Transplante cardiaco (doador) 10B31502024 Transplante cardiaco (receptor) 14A31503012 Transplante cardiopulmonar (doador) 12B31503020 Transplante cardiopulmonar (receptor) 14C31504019 Transplante pulmonar (doador) 11B31504027 Transplante pulmonar unilateral (receptor) 14A31505015 Transplante hepatico (receptor) 14C31505023 Transplante hepatico (doador) 12C31507018 Transplante pancreatico (receptor) 14A31507026 Transplante pancreatico (doador) 11A31602010 Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente31602215 Laser - por sessão 3A40202070 Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 9C 30.51740202224 Ecoendoscopia com cistoenterostomia 9C40202232 Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco 9C40202755 Colonoscopia com tratamento de fístula 6C 9.83540813010 Ablacao percutanea de tumor toracico (qualquer metodo) 8B40813037 Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer metodo) 8B40813762 Embolizacao de veias ovarianas para tratamento de varicocele 8C40813770 Embolizacao definitiva nao especificada acima - por vaso 9C40813967 Tratamento de pseudoaneurisma por compressao com US-Doppler 4A40814122 Trituracao de calcificacao tendinea orientada por RX ou US 5A

41401719 1B

50000110 Sessão de terapia ocupacional familiar 2450000128 Sessão de terapia ocupacional em grupo 2450000489 Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo 2450000497 Sessão de psicoterapia em casal por psicólogo 2450000500 Sessão de psicoterapia familiar por psicólogo 2450000519 Acompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo 24

CÓDIGOS QUE NÃO CONSTAM NA CBHPM

20104359 Massagem prostática30308046 Exérese de tumor de esclera30404142 Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom31101593 Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico31102573 Ureteroenterostomia cutânea - unilateral31102581 Ureterolitotripsia transureteroscópica31103570 Colo vesical - ressecção cirúrgica31103588 Tumor vesical, ressecção a céu aberto31104258 Ressecção de corda da uretra31104266 Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho31201164 Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia31205089 Vasostomia

Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais

31301142 Laserterapia, trato gential inferior feminino31309070 Derivações em cirurgia fetal 9A31401392 Trepanação para propedêutica neurocirúrgica

40202658 Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida

40202771 Retirada de balão intragástrico por via endoscópica50000047 Sessão de ludoterapia em grupo50000063 Consulta individual domiciliar, em terapia ocupacional50000098 Sessão individual domiciliar, em terapia ocupacional50000241 Consulta domiciliar em fisioterapia50000527 Consulta hospitalar de enfermagem50000535 Enfermagem domiciliar50000543 Acompanhamento de cuidador domiciliar50000551 Acompanhamento de cuidador para paciente psiquiátrico50000578 Consulta domiciliar por nutricionista50000594 Consulta individual domiciliar de fonoaudiologia50000624 Sessão individual domiciliar de fonoaudiologia50000640 Sessão de fonoaudiologia em grupo50000683 Visita de assistente social50000705 Consulta ambulatorial de enfermagem

Aba "sem cobertura"

Procedimentos sem cobertura pela RN387, com codificação TUSS. Poderão trafegar no Intercâmbio Nacional, mediante senha de autorização da Unimed de Origem para a realização do procedimento

INC. Filme m² AMB

10101020

10105050

10105069

10106065

10106111

10106120

10106138

20101112

20101120

20101139

20101155

20104170

120100301 560200230 430802600 55020224

201044131202002812020010

20201079

1 3 540300131 3 54030021

2 3 54030110

2 4 54070082

0 301013950 420201230 420201152 42030277

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

2 301018592 54010349

1 3 302052201 5 302052633 6 302052801 3 541001431 2 50130277

0 501301613 30303036

1 5 303030954 303120514 303121161 30404070

1 3 305014661 3 30501504

1 4 30501512

1 6 305015201 5 30501539

1 5 30502284

1 4 30502292

2 5 30502306

1 3 305023652 5 306012742 5 306012822 5 541400562 7 307150592 6 30715377

0 30730120

0 30730139

0 30732050

0 30732069

2 7 30803187

2 6 30803195

1 5 30805201

2 5 308052101 6 308052871 5 308060461 6 30806054

0 39020010

1 4 40080293

1 0 309111682 5 309121722 6 309122022 5 40090051

2 5 30912270

2 7 30917026

2 8 31001300

2 6 31001327

2 5 31001351

2 5 310022932 5 31002358

2 5 31002366

2 6 31002404

2 6 31003737

2 5 31003745

2 5 31003753

2 5 310037610 31004172

1 2 31004342

1 5 31005462

2 6 31005578

2 7 31005594

2 5 310056082 7 310056162 7 31005624

3 430600133 43060013

2 6 310061592 5 31007074

0 150101552 4 31008100

0 310081191 5 31101496

1 5 311015001 5 560407761 5 560407682 5 560407501 4 311025901 5 311035102 8 311035452 5 311035531 5 560701101 5 56070128

2 560700712 6 312011561 3 560800421 5 312031401 5 312031592 4 561202062 5 313032421 6 313040601 5 31304079

313040952 3 313060802 6 31307159

2 5 31307167

2 5 31307175

1 5 31307191

1 5 313072131 5 313072301 5 31307256

0 313080231 3 45100071

0 451000120 313080400 31309143

1 5 313091941 5 31309216

1 6 31309224

1 5 313092321 0 313092592 6 49010263

1 4 31404030

2 5 400400893 8 400400893 8 315030123 8 315030203 8 315040193 8 315040273 8 315050153 8 315050232 7 315070182 5 31507026

1 1603006031602215

1 402020701 402022241 40202232

402027551 5 408130101 5 408130371 5 321306271 5 32130570

0 408139673 40814122

41401719

500001105000012850000489500004975000050050000519

201043593030804630404142311015933110257331102581311035703110358831104258311042663120116431205089

313011426 31309070

49010689

40202658

402027715000004750000063500000985000024150000527500005355000054350000551500005785000059450000624500006405000068350000705

Descricao AMB Qtde. UT Filme m²

Consulta em domícilio

Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica

Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes

Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas

Sessao de psicoterapia de casal 195

Cateterismo de canais ejaculadores 180 1

Pneumoperitonio (por sessao) 125 0

Pneumotorax artificial 167 0

Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMTPericia forense, por psiquiatra forense 2600

Pericia administrativa 1300

Alopecia parcial - excisao e sutura 300 1 1

Alopecia parcial - rotacao cutanea 550 1 2

700 2 3

Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana1100 2 4

Esfoliacao quimica media (por sessao) 0

Esfoliacao quimica profunda 300 0

Esfoliacao quimica superficial 150 0

Lasercirurgia - por sessao 417 0

Número de Auxiliares

Porte Anestésico

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico

Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico

Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação)

Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular

Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor

Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente

Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes

Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia

Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15 dias)

Alopecia - correcao com auxilio de expansores de tecidos (por estágio)

Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao 2

Correcoes de lesoes cutaneas com laser 500 0

Tonsilectomia a laser 1 3

Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia 1 5

Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 3 6

Correcao de bolsas palpebrais 700 1 0

Dermatocalaze ou blefarocalaze (por lado) 500 1 0

Xantelasma 300 2

Enxerto de membrana amniotica 1

Transplante de limbo 5

Infusao de gas expansor 4

Retinotomia relaxante 4

Injecao de drogas intratimpanicas 1

Turbinoplastia por radiofrequencia 1 3

Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 1 3

Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia1 4

Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 1 6

Septoplastia por videoendoscopia 1 5

1 5

Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 1 4

Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia2 5

Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopiaCorrecao de deformidades da parede toracica por video 2 5

Video para procedimentos sobre a coluna vertebral 2 5

Plastica mamaria feminina nao estetica 1000 2 5

Cirurgia de coluna por via endoscopica 2 7

Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais 2 6

0

0

0

0

2 7

Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia 2 6

1 5

Ligadura de ducto-toracico por video 2 5

Tratamento da mediastinite por video 1 6

Implante de marca-passo diafragmatico definitivo 1 5

Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 1 6

Antrostomia maxilar, etmoidectomia etc a laser (abertura de todas as cavidades paranasais a laser)

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento reaplicacoes

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento 1ª aplicacao

Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento reaplicacoes

Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia

Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video

Escleroterapia de veias - por sessao - com medicacao incluida 80 0

800 1 3

Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular 1 0

Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria 2 5

Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas 2 6

Aterectomia coronaria transluminal percutanea 1500 2 3

2 5

Cardiomioplastia 2 7

2 8

Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia2 6

Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia2 5

Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 2 5

Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 2 5

2 5

2 6

Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia2 6

Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 2 5

2 5

Piloromiotomia por videolaparoscopia 2 5

Hemorroidas - fotocoagulacao com raio infravermelho (por sessao) 0

Anopexia mecânica com grampeador

1 5

2 6

2 7

Hepatorrafia por videolaparoscopia 2 5

Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 2 7

Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 2 7

Cistos pancreaticos - tratamento cirurgico 1300 2 3

Cistos pancreaticos - tratamento cirurgico 1300 2 3

Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 2 6

Esplenorrafia por videolaparoscopia 2 5

Dialise peritoneal continua por dia 300 0

Epiploplastia por videolaparoscopia 2 4

Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) 0

Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral 1 5

Estudo de metabolismo miocardio com cateterismo do seio venoso coronario

Ateromectomia rotacional, direcional, extracional ou uso de laser coronariano com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent

Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia

Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia

Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia

Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia

Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia

Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia

Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia

Biopsia renal laparoscopica unilateral 1 5

Ureterolitotomia laparoscopica 1333 2 5

Ureterolise laparoscopica 1667 2 5

Ureteroplastia laparoscopica 1750 2 5

Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico 1 4

Correção laparoscopica de incontinencia urinaria 1 5

Neobexiga laparoscopica 2 8

Diverticulectomia vesical laparoscopica 2 5

Ablacao prostatica a laser 1250 1 5

Eletrovaporizacao de prostata 1250 1 5

Hipertrofia prostatica - tratamento por diatemia 120 3

Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral 2 6

Plastica 900 1 3

Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral 1 5

Correção laparoscópica de varicocele unilateral 1 5

Implante de protese inflavel 700 1 4

Metroplastia laparoscopica 2 5

Neossalpingostomia distal laparoscópica 1 6

Recanalização tubária laparoscópica uni ou bilateral 1 5

Implante de dispositivo intratubário não hormonalRetração cicraticial perineal 2 3

Cancer de ovario (Debulking) laparoscopica 2 6

2 5

Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 2 5

1 5

Ligadura de veia ovariana laparoscopica 1 5

Neurectomia laparoscópica pré-sacral ou do nervo gênito-femoral 1 5

Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal 1 5

Aspiracao de foliculos para fertilizacao 892 1 3

GIFT (transferencia de gametas para as trompas) 790 1 3

Inseminacao artificial 250 1 0

Transferencia de embriao para o utero 0

Puncao escalpofetal para avaliacao PH fetal 0

Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 1 5

Cirurgia fetal guiada por ultrassonografia 1 5

Cirurgia fetal endoscópica (guiada por ultrassonografia e fetoscópio)1 6

Intervenção do obstetra na cirurgia fetal a céu aberto 1 5

Amniodrenagem ou amnioinfusão guiadas por ultrassonografia 1 0

Lobectomia pre-frontal e unilateral 800 2 3

1 4

Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou no ligamento sacro-espinhoso)

Epiploplastia ou aplicação de membranas antiaderentes via laparoscópica

Tratamento de nevralgia do trigêmio por técnica cirúrgica percutânea, qualquer método (quando orientado por imagem, cobrar código correspondente)

Transplante cardiaco 3500 3 7

Transplante cardiaco 3500 3 7

Transplante cardiopulmonar (doador) 3 8

Transplante cardiopulmonar (receptor) 3 8

Transplante pulmonar (doador) 3 8

Transplante pulmonar unilateral (receptor) 3 8

Transplante hepatico (receptor) 3 8

Transplante hepatico (doador) 3 8

Transplante pancreatico (receptor) 2 7

Transplante pancreatico (doador) 2 5

Analgesia controlada pelo paciente - por dia subsequente 3

Laser - por sessão Cistoenterostomia com colocação de prótese ou dreno 1 0

Ecoendoscopia com cistoenterostomia 1 0

Ecoendoscopia com neurólise de plexo celíaco 1 0

Colonoscopia com tratamento de fístulaAblacao percutanea de tumor toracico (qualquer metodo) 1 5

Ablacao percutanea de tumor osseo (qualquer metodo) 1 5

Embolizacao malformacao (arteria venosa) outra regiao 1000

Oclusao vascular definitiva por outra lesao 1166

Tratamento de pseudoaneurisma por compressao com US-Doppler 0

Trituracao de calcificacao tendinea orientada por RX ou US 3

Sessão de terapia ocupacional familiar Sessão de terapia ocupacional em grupo Sessão de psicoterapia em grupo por psicólogo Sessão de psicoterapia em casal por psicólogoSessão de psicoterapia familiar por psicólogoAcompanhamento e reabilitação profissional por psicólogo

Massagem prostáticaExérese de tumor de escleraDoença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassomCisto de supra-renal - tratamento cirúrgicoUreteroenterostomia cutânea - unilateralUreterolitotripsia transureteroscópicaColo vesical - ressecção cirúrgicaTumor vesical, ressecção a céu abertoRessecção de corda da uretraUretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranhoHipertrofia prostática - tratamento por diatemiaVasostomia

Teste rápido para detecção da PAMG-1 para diagnóstico de ruptura de membranas fetais

Laserterapia, trato gential inferior femininoDerivações em cirurgia fetal 6Trepanacao para propedeutica neurocirurgica 417 1 0

Retirada de balão intragástrico por via endoscópicaSessão de ludoterapia em grupoConsulta individual domiciliar, em terapia ocupacionalSessão individual domiciliar, em terapia ocupacionalConsulta domiciliar em fisioterapiaConsulta hospitalar de enfermagemEnfermagem domiciliarAcompanhamento de cuidador domiciliarAcompanhamento de cuidador para paciente psiquiátricoConsulta domiciliar por nutricionistaConsulta individual domiciliar de fonoaudiologiaSessão individual domiciliar de fonoaudiologiaSessão de fonoaudiologia em grupoVisita de assistente socialConsulta ambulatorial de enfermagem

Colocação de balão intragástrico por via endoscópica para obesidade mórbida

DIRETRIZES CLÍNICAS - RN 387

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA Quando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de avaliacao ampliada em geriatria devera atender os seguintes criterios:

a. Trinta dias apos internacoes clinicas com duracao igual ou superior a dez dias

b. Trinta dias apos cirurgia de medio ou grande porte, independente do tempo de internação

c. Anualmente, em idosos com idade . 60 anos, mesmo sem comorbidades, sendo que a primeira servira como referencia para futuras avaliacoes

(Avaliacao de Referencia).d. Semestralmente, apos os sessenta e cinco anos, quando houver declinio funcional instalado.

e. Semestralmente, apos os setenta anos, independente de resultado de avaliacoes anteriores.

f. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando da ocorrencia de qualquer uma das grandes sindromes geriatricas:

i. - Insuficiencia cognitiva;ii. - Incontinencia urinaria e/ou fecal;iii. - Instabilidade postural e/historia de quedas;iv. - Imobilidade;v. - Iatrogenia.g. A qualquer momento, a partir de sessenta anos, quando do diagnostico de:i. - Incapacidade funcional;ii. - Neoplasias malignas;iii. - Insuficiencia cardiaca . CF II;iv. - Fragilidade psicossocial e/ou depressao.Diretrizes para a realização de uma AGA:a. A AGA deverá ser realizada por médicos especialistas com título emGeriatria pela SBGG/AMB;b. Ter um caráter avaliativo multidimensional;c. Necessita prover ao seu término, um perfil de resultados nos seus escores,que revelem não somente uma listagem de doenças e problemas, mas seusimpactos funcionais;d. Permitir no seu laudo técnico final, apontar recursos de tratamentos que

1. CONSULTA DE AVALIAÇÃO AMPLIADA EM GERIATRIA 2. CONSULTA – PUERICULTURA3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

1. Para pacientes acima de 60 anos, devera ser realizado por medico geriatra e contemplar alem da avaliacao clinica convencional, a aplicacao da Avaliacao Geriatrica Ampla (AGA), utilizando instrumento especifico reconhecido pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia (SBGG), disponibilizado no sitio eletronico www.sbgg.org.br, sendo obrigatoria a emissao de laudo em duas vias,preenchido pelo menos um dos criterios abaixo:

envolvam aspectos farmacológicos, planos de cuidados, intervenções emreabilitação e a necessidades de recursos comunitários.

2. CONSULTA- PUERICULTURAQuando o procedimento consulta, corresponder a uma consulta de puericultura deverá atender os seguintes critérios:a. atendimento ambulatorial sequencial e limitado, conforme calendário abaixo;

b. incluir as ações a serem realizadas nos atendimentos agendados em conformidade com os itens abaixo descritos:

avaliação do estado nutricional da criança pelo indicadores clínicos definidos pelo Ministério da Saúde; avaliação da história alimentar; avaliação da curva de crescimento pelos parâmetros antropométricos adotados pelo Ministério da Saúde; estado vacinal segundo o calendário oficial de vacinas do Ministério da Saúde; avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor; avaliação do desempenho escolar e dos cuidados dispensados pela escola; avaliação do padrão de atividades físicas diárias conforme parâmetros recomendados pelo Ministério da Saúde; exame da capacidade visual; avaliação das condições do meio ambiente conforme roteiro do Ministério da Saúde; avaliação dos cuidados domiciliares dispensados à criança; avaliação do desenvolvimento da sexualidade; avaliação quantitativa e qualitativa do sono; avaliação da função auditiva; avaliação da saúde bucal.Referência: CBHPM, 2012.

3. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA HÉRNIA DE DISCO LOMBAR

a. Espondilolistese;b. Instabilidade na coluna lombar;c. Escoliose do adulto;d. Artrose ou degeneração facetária;e. História de cirurgia prévia em coluna lombar;

O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar está indicada para pacientes portadores de discopatia lombar sintomática comprovada por exame clínico e exames de imagem, associada ou não a ciatalgia, com dor discogênica, comprovadamente refratária ao tratamento conservador/clínico e que preencham ao menos um dos critérios abaixo descritos:

f. Estenose de canal vertebral;g. Fratura vertebral de origem traumática, neoplásica, osteoporótica, infecciosa e/ou reumatológica.

Aba Diretrizes Clínicas: consta as Diretrizes Clínicas previstas pela RN 387.

PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO - PROUT (RN 387)

1) Para fins desta Resolução Normativa serão utilizadas as seguintes definições: a) Os termos ostomias e estomias serão utilizados para o mesmo fim.

5) De acordo com as características da estomia, será definido o equipamento coletor e adjuvante mais adequado para cada caso.

Relação dos equipamentos coletores e adjuvantes de proteção e segurança, conforme Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.1- BOLSA DE COLOSTOMIA FECHADA C/ ADESIVO MICROPOROSO

2 - BOLSA DE COLOSTOMIA COM ADESIVO MICROPORO DRENÁVEL

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA

1. FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTOS COLETORES E ADJUVANTES PARA COLOSTOMIA, ILEOSTOMIA E UROSTOMIA, SONDA VESICAL DE DEMORA E COLETOR DE URINA

b) Pessoa com estomia é aquela que em decorrência de um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema (digestório e/ou urinário), possui uma abertura artificial entre os órgãos internos com o meio externo.

c) Estomia é um procedimento cirúrgico que consiste na exteriorização do sistema digestório e/ou urinário, criando um orifício externo que se chama estoma.

d) Estomias intestinais (colonostomia e ileostomia) são intervenções cirúrgicas realizadas, tanto no cólon (intestino grosso) como no intestino delgado e consiste na exteriorização de um segmento intestinal, através da parede abdominal, criando assim uma abertura artificial para a saída do conteúdo fecal.

e) Estomias urinárias ou derivações urinárias são uma abertura abdominal para a criação de um trajeto de drenagem da urina. São realizadas por diversos métodos cirúrgicos, com objetivo de preservar a função renal.

f) Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários referem-se a bolsas de sistemas únicos ou compostos, descartáveis, fixadas à pele, ao redor do estoma, e que visam a coletar os efluentes, fezes ou urina, sendo de fundamental importância para o processo de reabilitação biopsicossocial da pessoa estomizada. Os equipamentos coletores para estomas intestinais e urinários são constituídos basicamente de bolsa coletora, para recolhimento do efluente, e de adesivos, para a fixação da bolsa à pele periestoma.

g) Os equipamentos adjuvantes de proteção e segurança para estomas intestinais e urinários referem-se a barreiras protetoras de pele necessários para pessoas com estomias.

a. Referência: Associação Brasileira Estomaterapia. Estomia, feridas e incontinências - SOBEST. Definições operacionais das características dos equipamentos e adjuvantes para estomias. Rev Estima 4(4): 40-3, 2006.

2) Para solicitação de fornecimento dos equipamentos coletores e adjuvantes, é necessário o relatório médico onde obrigatoriamente conste: a doença de base que levou a confecção do estoma; tipo de cirurgia realizada; permanência do estoma: temporário, definitivo ou indeterminado; tipo da estomia: alça, terminal, duas bocas ou outras; localização da região abdominal e do sistema digestório ou urinário: íleo, cólon ascendente, transverso, descendente, sigmóide e/ou derivações urinárias; data da realização do procedimento cirúrgico; quadro clínico atual; definição dos equipamentos necessários, conforme o anexo II da Portaria nº 400, SAS/MS, 2009.

3) Cabe à operadora de planos privados de assistência à saúde a definição da distribuição dos equipamentos, a organização da orientação para o uso e para o auto cuidado por meio de rede própria, credenciada, referenciada, contratada ou mediante reembolso.

4) O profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.

6) Para garantir o uso efetivo e adequado dos equipamentos coletores pode ser necessário o uso de equipamentos adjuvantes, de acordo com o anexo II da Portaria SAS/MS nº 400/2009 que Estabelece Diretrizes Nacionais para a Atenção à Saúde das Pessoas Ostomizadas no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS.

Descrição: bolsa fechada para estoma intestinal ou protetor de estomia, plástico antiodor, transparente ou opaca, com filtro de carvão ativado, com ou sem resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 60 por mês).

3 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ ESTOMIA INTESTINAL

4 - BARREIRAS PROTETORAS DE PELE SINTÉTICA E/OU MISTA EM FORMA DE PÓ / PASTA E/OU PLACA

5 - BOLSA COLETORA P/ UROSTOMIZADOS

6 - COLETOR URINÁRIO DE PERNA OU DE CAMA

7 - CONJUNTO DE PLACA E BOLSA P/ UROSTOMIZADOS

Aba Protocolo de Utilização: consta os Procotolos de Utilização previstos pela RN 387.

Descrição: bolsa drenável para estoma intestinal adulto, pediátrico ou neonatal, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem a segunda abertura, com ou sem filtro de carvão ativado, resina sintética ou mista (karaya), recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico (no máximo 30 por mês).

Descrição: sistema compatível de bolsa e base adesiva para estoma intestinal adulto ou pediátrico, bolsa drenável, fechada ou protetor de estoma, plástico antiodor, transparente ou opaca, com ou sem filtro de carvão ativado, base adesiva de resina sintética, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 10 por mês).

Descrição: barreira protetora de pele, de resina sintética ou formadora de película disponibilizada como 1 (um) tubo de pó ou 1 (um) tubo de pasta ou 20 (vinte anéis planos ou convexos ou 5 (cinco) tiras ou 15 (quinze) placas 10 x 10 cm ou 10 (dez) placas 15 x 15 cm ou 8 (oito) placas 20 x 20 cm ou 1 (um) frasco formador de película (1 tubo/frasco ou 1 kit por mês).

Descrição: bolsa para estoma urinário adulto ou pediátrico, plástico antiodor, transparente ou opaca, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, com oxido de zinco ou resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo 30 por mês).

Descrição: coletor urinário de perna ou de cama, plástico antiodor, com tubo para conexão em dispositivo coletor para estomas ou incontinência urinária, com sistema anti-refluxo e válvula de drenagem. O coletor de perna deverá conter cintas de fixação para pernas. (no máximo 4 por mês).

Descrição: sistema compatível de duas peças (bolsa e base adesiva), para estoma urinário adulto ou pediátrico, bolsa com plástico antiodor, transparente ou opaca, sistema anti-refluxo e válvula de drenagem, base adesiva de resina sintética, plana ou convexa, recortável ou pré-cortada, com ou sem adesivo microporoso hipoalergênico. (no máximo de 15 por mês).

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO RN 3871. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DOCÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCERPRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEM3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA 4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP) 5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE 7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA) 8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIAL E ESPASTICIDADE 9. BRAF

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – CORRESPONDE AOS SEGUINTES PROCEDIMENTOS: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO;

CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO; CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – REPOUSO 11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA/ LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA) 13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK 14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO, POR PCR15. COLOBOMA - CORREÇÃO CIRÚRGICA 16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA 17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIAS POR RADIOFREQUÊNCIA 18. DERMOLIPECTOMIA19. DÍMERO-D 20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO 21. EGFR 22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃO23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA 24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA 25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO 26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO 29. HEPATITE C - GENOTIPAGEM 30. HER-231. HIV, GENOTIPAGEM 32. HLA-B27, FENOTIPAGEM 33. IMPLANTE COCLEAR 34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL 35. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR) 36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS) 37. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDA 39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃO 40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL) 44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO) 46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA 47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA50. K-RAS51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE 52. MAMOGRAFIA DIGITAL 53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL 54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE54.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO

DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS 54.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 54.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS 55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ) 56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS) 57. N-RAS 58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA 59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE 60. PET-SCAN ONCOLÓGICO61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO 62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUENCIA 63. SUCCINIL ACETONA 64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE

66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER 67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL) 69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA 70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA 71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA 72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA 73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA 74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO 75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA 76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL 77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM

78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL 79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO80. APLICAÇÃO DE SELANTE 81. BIÓPSIA DE BOCA 82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR 83. BIÓPSIA DE LÁBIO84. BIÓPSIA DE LÍNGUA 85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA 86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA 87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO

DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO/AÇO OU POLICARBONATO 90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA 92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA 95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM 97. SUTURA DE FERIDA EM REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL 98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCOSINUSAL

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILOFACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE

TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL ...100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO101. TUNELIZAÇÃO102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA 103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA 104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO 105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL 108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA 109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE

DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA 110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA 110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR) 110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH 110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA2110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA 110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA

Cobertura obrigatória para pacientes Child A ou B com carcinoma hepático primário quando a doença for restrita ao fígado e as lesões forem menores que 4cm.

2. ACILCARNITINAS, PERFIL QUALITATIVO E/OU QUANTITATIVO COM ESPECTROMETRIA DE MASSA EM TANDEMCobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. crianças de qualquer idade que apresentem um episódio ou episódios recorrentes de hipoglicemia hipocetótica ou deterioração neurológica rápida(letargia, ataxia, convulsões ou coma), precipitada por jejum prolongado, ou baixa ingesta, como por exemplo, por vômitos, ou por aumento dasnecessidades energéticas (exercício prolongado, febre, infecções); hepática);b. crianças de qualquer idade com síndrome de Reye ou “Reye-like” (encefalopatia aguda não inflamatória com hiperamonemia e disfunção

110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II 110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER 110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON

110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILOEPIFISÁRIA CONGÊNITA, DISPLASIA DE KNIEST, DISPLASIA

ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER TIPO I

110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA OVARIANA

PREMATURA - FOP) 110.17 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR 110.18 - HEMOCROMATOSE110.19 - HEMOFILIA A 110.20 - HEMOFILIA B 110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE 110.22 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1 110.23 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A 110.24 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA110.25 - POLIPOSE COLÔNICA 110.26 - SÍNDROME CHARGE 110.27 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI 110.28 - SINDROME DE COWDEN110.29 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA 110.30 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI 110.31 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)110.32 - SÍNDROME DE MARFAN 110.33 - SÍNDROME DE NOONAN 110.34 - SÍNDROME DE RETT 110.35 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN 110.36 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO 110.37 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY) 110.38 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE 110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA

1. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR LAPAROTOMIA; ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO POR VIDEOLAPAROSCOPIA; ABLAÇÃO POR

RADIOFREQUÊNCIA/CRIOABLAÇÃO PERCUTÂNEA DO CÂNCER PRIMÁRIO HEPÁTICO GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA E/OU TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

c. pacientes de qualquer idade com cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica sem diagnóstico etiológico;d. pacientes de qualquer idade com miopatia esquelética (fraqueza e dor muscular, episódios de rabdomiólise) ou doenças neuromusculares.

3. ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

e. pacientes com suspeita de coronárias anômalas.Referências Bibliográficas

5. Min JK, Shaw LJ, Berman DS. The present state of coronary computed tomography angiography a process in evolution. J Am Coll Cardiol;55:957-65.

8. Diamond GA, Kaul S. Bayesian classification of clinical practice guidelines. Arch Intern Med 2009;169:1431-5.

10.Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 1979;300:1350-8.

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios (realização apenas em aparelhos multislice com 64 colunas de detectores ou mais):

a. avaliação inicial de pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste de 10 a 70% calculada segundo os critérios de Diamond Forrester revisado1, como uma opção aos outros métodos diagnósticos de doença arterial coronariana;

b. dor torácica aguda, em pacientes com TIMI RISK 1 e 2, com sintomas compatíveis com síndrome coronariana aguda ou equivalente anginoso e sem alterações isquêmicas ao ECG e marcadores de necrose miocárdica;

c. para descartar doença coronariana isquêmica, em pacientes com diagnóstico estabelecido de insuficiência cardíaca (IC) recente, onde permaneça dúvida sobre a etiologia da IC mesmo após a realização de outros exames complementares;

d. em pacientes com quadro clínico e exames complementares conflitantes, quando permanece dúvida diagnóstica mesmo após a realização de exames funcionais para avaliação de isquemia;

1. Genders TS, Steyerberg EW, Alkadhi H, Leschka S, Desbiolles L, Nieman K, Galema TW, Meijboom WB, Mollet NR, de Feyter PJ, Cademartiri F, Maffei E, Dewey M, Zimmermann E, Laule M, Pugliese F, Barbagallo R, Sinitsyn V, Bogaert J, Goetschalckx K, Schoepf UJ, Rowe GW, Schuijf JD, Bax JJ, de Graaf FR, Knuuti J, Kajander S, van Mieghem CA, Meijs MF, Cramer MJ, Gopalan D, Feuchtner G, Friedrich G, Krestin GP, Hunink MG. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J. 2011

2. Jensen JM, Voss M, Hansen VB, Andersen LK, Johansen PB, Munkholm H, Nørgaard BL. Risk stratification of patients suspected of coronary artery disease: comparison of five different models. Atherosclerosis. 2012 Feb;220(2):557-62.

3. Mark DB, Berman DS, Budoff MJ, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010;121:2509-43.

4. Taylor AJ, Cerqueira M, Hodgson JM, et al. ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the American Society of Nuclear Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. Circulation 2010;122:e525-55.

6. [Guideline of Sociedade Brasileira de Cardiologia for Resonance and cardiovascular tomography. Executive Summary]. Arq Bras Cardiol 2006;87 Suppl 3:e1-12.

7. Dennie CJ, Leipsic J, Brydie A. Canadian Association of Radiologists: Consensus Guidelines and Standards for Cardiac CT. Can Assoc Radiol J 2009;60:19-34.

9. Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Value of the history and physical in identifying patients at increased risk for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993;118:81-90.

4. ANTICORPOS ANTI PEPTÍDEO CÍCLICO CITRULINADO - IGG (ANTI CCP)Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Artrite Reumatóide, quando o fator reumatóide for negativo.

5. AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA/ AVALIAÇÃO DO PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL

Grupo Ia. dificuldades de aprendizagem;b. dificuldade de compreensão em ambientes ruidosos;c. dificuldade de comunicação oral e/ou escrita;d. agitados, hiperativos ou muito quietos;e. alteração de comportamento e/ou de atenção;f. dificuldades auditivas não orgânicas (resultado de audiometria tonal normal).Grupo II

b. ausência de avaliação audiológica básica prévia.Referências Bibliográficas

6. AVIDEZ DE IGG PARA TOXOPLASMOSE1. Cobertura obrigatória para gestantes com sorologia IgM positiva para toxoplasmose, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. quando o resultado do IgM for maior que 2;b. quando o resultado do IgM estiver entre 1 e 2 na primeira testagem e aumentar na segunda testagem, realizada após intervalo de 3 a 4 semanas.

7. BIÓPSIA PERCUTÂNEA A VÁCUO GUIADA POR RAIO X OU ULTRASSONOGRAFIA - US (MAMOTOMIA)1. Cobertura obrigatória quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. estudo histopatológico de lesões não palpáveis;b. nódulos mamários menores que 2 cm;c. nódulos mamários nas categorias 4 e 5 de BI-RADS.

Grupo Ia. blefaroespasmo;b. distonia laríngea;c. espasmo hemifacial;d. distonia cervical;e. distonia oromandibular; e

11.Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation 2002;106:1883-92.

12.Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). Circulation 2003;107:149-58.

1. Cobertura obrigatória para pacientes a partir de 3 anos de idade, conforme indicação do médico assistente, quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

a. pacientes com habilidades de linguagem receptiva e emissiva insuficientes para compreender as tarefas verbais solicitadas ou que apresentem problemas cognitivos;

1. Momensohn-Santos, T. M.; Branco-Barreiro, F. C. A. - Avaliação e Intervenção Fonoaudiológica no Transtorno de Processamento Auditivo Central – In: Ferreira, L. P. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – São Paulo: Roca, 2004.

2. Pereira, L. D. – Avaliação do Processamento Auditivo Central. In: Filho, O. L. (Org.) – Tratado de Fonoaudiologia – 2a. edição, Ribeirão Preto, SP: Tecmedd, 2005.

8. BLOQUEIO COM TOXINA BOTULÍNICA TIPO A PARA TRATAMENTO DE DISTONIAS FOCAIS, ESPASMO HEMIFACIALE ESPASTICIDADE

1. Cobertura obrigatória para o tratamento das distonias focais e segmentares quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

f. câimbra do escrivão.Grupo IIa. gravidez ou amamentação;b. hipersensibilidade à toxina botulínica ou a um de seus componentes;c. doença neuromuscular associada (por exemplo: doenças do neurônio motor, miastenia gravis);d. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo: aminoglicosídeos);

f. perda definitiva de amplitude articular por anquilose ou retração tendínea.Referências Bibliográficas1. Portaria SAS/MS nº 376, de 10 de novembro de 2009.

Grupo Ia. Paraplegia espástica tropical (CID G04.1);b. Paralisia cerebral espástica (CID G80.0 );c. Diplegia espástica (CID G80.1);d. Hemiplegia infantil (CID G80.2);e. Hemiplegia espástica (CID G81.1);f. Paraplegia espástica (CID G82.1);g. Tetraplegia espástica (CID G82.4);h. Sequelas de hemorragia subaracnóidea (CID I69.0);i. Sequelas de hemorragia intracerebral (CID I69.1);j. Sequelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas (CID I69.2);k. Sequelas de infarto cerebral (CID I69.3);l. Sequelas de acidente vascular cerebral não especifcado como hemorrágico ou isquêmico (CID I69.4);m. Sequelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas (CID I69.8);n. Sequelas de traumatismo intracraniano (CID T90.5); eo. Sequelas de outros traumatismos especificados da cabeça (CID T90.8).Grupo IIa. hipersensibilidade a um ou mais componentes da formulação das apresentações de TBA;b. perda definitiva da mobilidade articular por contratura fixa ou anquilose com EAM grau 4 (Escala de Ashworth Modifcada);c. doenças da junção neuromuscular (miastenia gravis, síndrome de Eaton-Lambert);d. desenvolvimento de anticorpos contra TBA;e. infecção no local de aplicação;f. gravidez ou amamentação;g. uso concomitante de potencializadores do bloqueio neuromuscular (por exemplo, aminoglicosídios ou espectiomicina);h. impossibilidade de seguimento do acompanhamento médico e de manutenção dos cuidados de reabilitação propostos.Referências Bibliográficas1. PORTARIA SAS/MS nº 377, DE 10 DE NOVEMBRO DE 2009.

9. BRAF

e. presença provável de anticorpos contra a toxina botulínica, definida por perda de resposta terapêutica, após um determinado número de aplicações, em paciente com melhora inicial;

2. Cobertura obrigatória para portadores de espasticidade que apresentarem comprometimento funcional, ou dor ou risco de estabelecimento de deformidades osteomusculares, desde que esteja garantida a segurança do paciente (pelos seus familiares ou cuidadores no seguimento do tratamento, monitorização dos efeitos adversos e adesão às medidas instituídas) quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

a. suspeita de infarto de ventrículo direito;b. suspeita de infarto com reperfusão, não diagnosticado por exames convencionais;c. na investigação de dor torácica em situação de emergência.

b. Identificação da gravidade e extensão da área de isquemia induzida em pacientes com estabilização clínica com terapia medicamentosa.

a. doença arterial coronária (DAC) comprovada quando há necessidade de localização e/ou quantificação da área isquêmica a ser revascularizada;b. avaliação de isquemia em lesão intermediária (de 50 a 80% de estenose) identificada na coronariografia diagnóstica ou angiotomografia.

8. Paciente com suspeita de DAC submetidos a exames prévios para avaliação de isquemia com resultados inconclusivos ou conflitantes:

b. pacientes com evidência de aterosclerose documentada por exames complementares;c. Escore de Framingham indicando risco maior ou igual a 20% de eventos em 10 anos.

a. presença de resultados sub-ótimos ou complicações durante o procedimento, para definição de isquemia residual;b. recorrência dos sintomas ou equivalentes isquêmicos como dispnéia, síncope ou arritmia ventricular após revascularização;

10. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO – corresponde aos seguintes procedimentos: CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FARMACOLÓGICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO PERFUSÃO – ESTRESSE FÍSICO, CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO

PERFUSÃO – REPOUSO1. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso na suspeita de Síndrome Coronariana Aguda quando ECG não diagnóstico (normal ou inconclusivo) e marcador de necrose miocárdica negativo, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

2. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica em repouso em pacientes com dor torácica aguda na suspeita de inflamação ou infiltração miocárdica.

3. Cobertura obrigatória da cintilografia de perfusão miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com Síndrome Coronariana Aguda confirmada para:

a. avaliação de isquemia miocárdica residual, avaliação de miocárdio viável e para avaliação funcional de lesões coronarianas detectadas no estudo anatômico das coronárias;

4. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na identificação do vaso relacionado à isquemia quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

5. Cobertura obrigatória para detecção de viabilidade miocárdica em pacientes com disfunção ventricular grave (fração de ejeção do ventrículo esquerdo < 40%) com DAC suspeita ou confirmada.

6. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na estratificação pré-operatória de cirurgia vascular arterial em pacientes com pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco clínicos: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL;

b. estratificação pré-operatória de cirurgia geral em pacientes com diagnóstico confirmado das seguintes cardiopatias: infarto agudo do miocárdio ocorrido nos últimos 6 meses, angina instável, insuficiência cardíaca descompensada ou doença valvar grave;

c. estratificação pré-operatória antes de cirurgia geral de risco intermediário ou alto 6 em pacientes com capacidade funcional menor ou igual a 4 METS ou que seja impossível avaliar a capacidade funcional quando preenchido pelo menos 1 dos seguintes fatores de risco: história prévia de DAC, história de insuficiência cardíaca, história de doença cerebrovascular, diabetes melitus, e/ou creatinina sérica maior que 2mg/dL.

7. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso para estratificação de risco, quando há suspeita de DAC ou DAC confirmada e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. paciente sintomático com probabilidade pré-teste de 10 a 90% segundo Diamond Forrester e com incapacidade realização de teste ergométrico ou contra-indicação;

b. paciente com teste ergométrico inconclusivo ou positivo, escore de DUKE intermediário ou alto, quando houver suspeita de ser falso positivo ou quando houver necessidade de quantificar o grau e extensão da isquemia para definição de tratamento;

c. probabilidade pré-teste menor ou igual a 10%, pelos critérios de Diamond e Forrester, mas incapazes de realizar o teste de esforço ou com ECG basal alterado e de difícil interpretação devido a ritmo de marcapasso, síndrome de Wolf Parkinson White, infra de ST > 1mm ou BRE completo;

d. paciente sintomático com lesão coronária com estenose inferior a 50%, documentada por métodos anatômicos, para definição da presença de isquemia miocárdica funcional.

a. pacientes com diabetes mellitus quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios: com doença há pelo menos dez anos ou microangiopatia diabética ou fatores de risco para DAC (HAS, Tabagismo, dislipidemia ou historia familiar de DAC precoce);

9. Cobertura obrigatória de cintilografia de perfusão miocárdica de estresse e repouso na investigação de pacientes com revascularização miocárdica prévia (cirúrgica ou percutânea) quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

c. estratificação de risco do paciente após revascularização.

Referências Bibliográficas

3. Chalela W, Meneguetti C, et al. I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear . Arq Bras Cardiol volume 78, (suplemento III), 2002.

11. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO FEMININA (LAQUEADURA TUBÁRIA / LAQUEADURA TUBÁRIA LAPAROSCÓPICA)

a. mulheres com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;f. toda esterilização cirúrgica será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde.2. É vedada a realização de laqueadura tubária quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;b. através de cesárea indicada para fim exclusivo de esterilização;

d. em pessoas absolutamente incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da Lei.

10. Cobertura obrigatória da cintilografia miocárdica de repouso e de estresse na avaliação e estratificação de risco de paciente com DAC conhecida submetido a terapia medicamentosa após 6 meses de inicio e/ou alteração do tratamento.

1. S. R. Underwood, C. Anagnostopoulos, M. Cerqueira, P. J. Ell, E. J. Flint, M. Harbinson, A. D. Kelion, A. Al-Mohammad, E. M. Prvulovich, L. J. Shaw, A. C. Tweddel. Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence. Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:261–291.

2. Klocke FJ, Baird MG, Bateman TM, Berman DS, Carabello BA, Cerqueira MD, DeMaria AN, Kennedy JW, Lorell BH, Messer JV, O’Gara PT, Russell RO Jr, St. John Sutton MG, Udelson JE, Verani MS, Williams KA. ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging—executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Radionuclide Imaging). J Am Coll Cardiol 2003;42:1318 –33.

4. Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ, Fayad ZA, Foster E, Hlatky MA, Hodgson JMcB, Kushner FG, Lauer MS, Shaw LJ, Smith SC, Jr., Taylor AJ, Weintraub WS, Wenger NK. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; 56:e50–103.

5. FEITOSA, Gilson Soares and DERC et al. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia Sobre Cardiologia Nuclear. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2002, vol.78, suppl.3 [cited 2013-06-17], pp. 1-42

6. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, et al. Assessment of cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association and the American College of Cardiology. Circulation. 1999; 100: 1481–1492.

7. Diabetes mellitus: a major risk factor for cardiovascular disease. A joint editorial statement by the American Diabetes Association; The National Heart, Lung, and Blood Institute; The Juvenile Diabetes Foundation International; The National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; and The American Heart Association. Circulation. 1999; 100: 1132–1133.

8. Kang X, Berman DS, Lewin HC, et al. Incremental prognostic value of myocardial perfusion single photon emission computed tomography in patients with diabetes mellitus. Am Heart J. 1999; 138: 1025–1032.

9. Gibbons RJ. Noninvasive diagnosis and prognosis assessment in chronic coronary artery disease: stress testing with and without imaging perspective. Circ Cardiovasc Imaging. 2008 Nov;1(3):257-69;

10. Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Cohen I, Cabico JA, Friedman J, Diamond GA. Exercise myocardial perfusion SPECT in patients without known coronary artery disease: incremental prognostic value and use in risk stratification. Circulation. 1996 Mar 1;93(5):905-14.

11.Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, Bairey CN, Cohen I, Cabico A, Friedman J, Germano G, Van Train KF, Diamond GA. Effective risk stratification using exercise myocardial perfusion SPECT in women: gender-related differences in prognostic nuclear testing. J Am Coll Cardiol. 1996 Jul;28(1):34-44.

12.Cerci MS, Cerci JJ, Cerci RJ, Pereira Neto CC, Trindade E, Delbeke D, da Cunha CL, Vitola JV. Myocardial perfusion imaging is a strong predictor of death in women. JACC Cardiovasc Imaging. 2011 Aug;4(8):880-8. doi: 10.1016/j.jcmg.2011.06.009.

1. Cobertura obrigatória em casos de risco à vida ou à saúde da mulher ou do futuro concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos, ou quando preenchidos todos os seguintes critérios:

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

c. quando a manifestação de vontade expressa para fins de esterilização cirúrgica (laqueadura) ocorrer durante alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados ou incapacidade mental temporária ou permanente;

Referências Bibliográficas1. Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

12. CIRURGIA DE ESTERILIZAÇÃO MASCULINA (VASECTOMIA)A esterilização masculina por método cirúrgico é um conjunto de ações complexas das quais o ato médico-cirúrgico de ligadura bilateral dos canaisdeferentes é apenas uma das etapas.

Grupo Ia. homens com capacidade civil plena;b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;

e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;

g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente.Grupo II

b. em pessoas incapazes, exceto mediante autorização judicial, regulamentada na forma da lei.Referência Bibliográfica:Lei nº 9.263 de 12 de Janeiro de 1996.

13. CIRURGIA REFRATIVA - PRK OU LASIK

b. hipermetropia até grau 6,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0 DC, com a refração medida através de cilindro negativo.

14. CITOMEGALOVÍRUS – QUALITATIVO POR PCR1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes imunocomprometidos (condição clínica que interfira na resposta imunológica detectável por método sorológico);b. pacientes com infecções congênitas.

15. COLOBOMA – CORREÇÃO CIRÚRGICA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Exposição corneal;b. Risco de úlcera e perfuração de córnea.

16. COLOCAÇÃO DE BANDA GÁSTRICA POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

Grupo I

A esterilização cirúrgica voluntária como método contraceptivo através da Vasectomia (Cirurgia para esterilização masculina) tem cobertura obrigatória quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;

f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;

a. durante a ocorrência de alterações na capacidade de discernimento por influência de álcool, drogas, estados emocionais alterados, incapacidade mental temporária ou permanente e devidamente registradas no parecer psicológico e/ou psiquiátrico;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com mais de 18 anos e grau estável há pelo menos 1 ano, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. miopia moderada e grave, de graus entre - 5,0 a – 10,0 DE, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0 DC com a refração medida através de cilindro negativo;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

b. IMC entre 40 Kg/m2 e 50 Kg/m2, com ou sem co-morbidade.Grupo IIa. pacientes com IMC superior a 50 kg/m2;b. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);c. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos;d. hábito excessivo de comer doces.Referências Bibliográficas1. Resolução do CFM nº 1.942/2010.

17. CORDOTOMIA-MIELOTOMIA POR RADIOFREQUÊNCIA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. dor de origem neoplásica;b. espasticidade em pacientes paraplégicos não deambuladores, para o tratamento da dor nociceptiva (dor aguda ou tipo choque).

18. DERMOLIPECTOMIA

19. DÍMERO-D1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. avaliação de pacientes adultos com sinais e sintomas de trombose venosa profunda dos membros inferiores;b. avaliação hospitalar ou em unidades de emergência de pacientes adultos com sinais e sintomas de embolia pulmonar.

20. ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO

21. EGFR

22. ELETROFORESE DE PROTEÍNAS DE ALTA RESOLUÇÃOCobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

23. EMBOLIZAÇÃO DE ARTÉRIA UTERINA

Grupo Ia. queixa de menorragia/metrorragia, dismenorreia, dor pélvica, sensação de pressão supra-púbica e/ou compressão de órgãos adjacentes;b. alteração significativa da qualidade de vida ou capacidade laboral.Grupo IIa. mulheres assintomáticas;b. adenomiose isolada;

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes que apresentem abdome em avental decorrente de grande perda ponderal (em consequência de tratamento clínico para obesidade mórbida ou após cirurgia de redução de estômago), e apresentem uma ou mais das seguintes complicações: candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odor fétido, hérnias, etc.

Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional a partir de 18 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento.

Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

1. Cobertura obrigatória para mulheres portadoras de leiomiomas uterinos intramurais sintomáticos ou miomas múltiplos sintomáticos na presença do intramural quando preenchidos todos os critérios do grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:

c. mioma subseroso pediculado;d. leiomioma submucoso (50% do diâmetro na cavidade uterina);e. eiomioma intraligamentar;f. diâmetro maior que 10 cm;g. extensão do mioma acima da cicatriz umbilical;h. neoplasia ou hiperplasia endometriais;i. presença de malignidade;j. gravidez/amamentação;k. doença inflamatória pélvica aguda;l. vasculite ativa;m. história de irradiação pélvica;n. coagulopatias incontroláveis;o. inficiência renal;p. uso concomitante de análogos de GnRH;q. desejo de gravidez**exceto quando contra-indicada a miomectomia ou outras alternativas terapêuticas conservadoras.

24. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios do grupo II:Grupo Ia. dor neurogênica;b. dor músculo-esquelética;c. dor visceral;d. dor simpaticamente mediada;e. dor pós-traumática;f. dor leve a moderada pós-operatória;g. espasticidade da lesão medular e hemiplegia decorrente de acidente vascular encefálico.Grupo IIa. paciente no primeiro trimestre da gestação;b. para melhora do equilíbrio dos pacientes com sequela de AVE em fase crônica;c. pacientes portadores de: marcapassos cardíacos; arritmias cardíacas, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente; dor de etiologia desconhecida; epilepsia, a menos que tenha sido recomendada pelo médico assistente.d. quando a estimulação ocorrer nas seguintes regiões: na parte anterior do pescoço; na região da cabeça, quando posicionado de forma transcerebral; pele com solução de continuidade; pele com parestesia ou anestesia (sensibilidade anormal); abdomen durante a gestação; regiões com implantes metálicos; áreas recentemente irradiadas; próximo à boca e sobre os olhos; sobre o seio carotídeo.

25. FATOR V LEIDEN, ANÁLISE DE MUTAÇÃO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infato Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos.

26. GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para galactosemia (concentração sanguínea de galactose aumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da galactose, especialmente galactosemia clássica.

27. GASTROPLASTIA (CIRURGIA BARIÁTRICA) POR VIDEOLAPAROSCOPIA OU POR VIA LAPAROTÔMICA

Grupo I

b. IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem co-morbidades.Grupo IIa. pacientes psiquiátricos descompensados, especialmente aqueles com quadros psicóticos ou demenciais graves ou moderados (risco de suicídio);b. uso de álcool ou drogas ilícitas nos últimos 5 anos.Referências Bibliográficas1.Resolução do CFM nº 1.942/2010.

28. HEPATITE B - TESTE QUANTITATIVO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

29. HEPATITE C – GENOTIPAGEM

Grupo Ia. pacientes com hepatite viral aguda C;

Grupo IIa. tratamento prévio com interferon peguilado associado ou não à ribavirina;b. consumo abusivo de álcool nos últimos 6 meses;c. hepatopatia descompensada;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com idade entre 18 e 65 anos, com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos e obesidade mórbida instalada há mais de cinco anos, quando preenchido pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

a. Índice de Massa Corpórea (IMC) entre 35 Kg/m2 e 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras);

a. para a caracterização da fase replicativa da infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), quando o HBeAg for negativo, nos pacientes cirróticos ou com coagulopatias em avaliação para início de tratamento para a hepatite B;

b. na avaliação inicial pré-tratamento para a hepatite B de qualquer paciente portador de hepatite B, quando este apresentar HBsAg positivo, ALT elevada e HBeAg negativo;

c. na monitorização após o tratamento medicamentoso de pacientes com prováveis cepas mutantes pre-core, a cada seis meses no 1º ano de acompanhamento e, após este período, uma vez por ano.

1. Cobertura obrigatória na avaliação para início de tratamento da hepatite C, na presença de atividade necro-inflamatória e fibrose moderada a intensa evidenciada em biópsia hepática realizada nos últimos 2 anos*, quando preenchidos pelo menos um dos critérios listados no grupo I e nenhum dos critérios listados no grupo II:

b. pacientes com hepatite viral crônica C com idade entre 12 e 70 anos, contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 e contagem de neutrófilos superior a 1.500/mm3).

d. cardiopatia grave;e. doença da tireóide descompensada;f. neoplasias;g. diabetes mellitus tipo I de difícil controle ou descompensada;h. convulsões não controladas;i. imunodeficiências primárias;j. controle contraceptivo inadequado;k. gravidez (beta-HCG positivo).

30. HER-2

31. HIV, GENOTIPAGEM1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:Grupo Ia. pacientes em uso regular de TARV (terapia anti-retroviral) há pelo menos 6 meses e com carga viral (CV) detectável acima de 5.000 cópias/ml;b. gestantes em uso regular de TARV há pelo menos 3 meses e com CV acima de 5.000 cópias/ml;c. pacientes candidatos ao uso de enfuvurtida (T20), conforme Nota Técnica n° 50/2005 GAB/PN DST-AIDS/SVS/MS.Grupo II

b. pacientes com carga viral inferior a 5.000 cópias/ml; e/ouc. não adesão ao tratamento.

32. HLA-B27, FENOTIPAGEM

33. IMPLANTE COCLEARCobertura obrigatória, unilateral ou bilateral, conforme indicação do médico assistente, nos seguintes casos:

b. idade mínima de 6 meses na perda auditiva profunda e idade mínima de 18 meses na perda auditiva severa;

d. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada; b. presença de indicadores favoráveis para o desenvolvimento de linguagem oral;c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

* Exceto nos casos de pacientes com hepatite viral aguda C com diagnóstico bem estabelecido, hemofilia ou cirrose compensada com varizes de esôfago e indícios ecográficos dessa situação, por ser a biópsia hepática contra-indicada nestas situações.

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

a. genotipagem anterior indicando multi-resistência (presença de "R" a todas as drogas segundo algoritmo da Rede Nacional de Genotipagem- RENAGENO); e/ou

Cobertura obrigatória na investigação diagnóstica de Espondilite Anquilosante quando a ressonância magnética for inconclusiva para a presença ou não de sacro-iliíte.

1. Em crianças com até 4 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. experiência com uso de aparelhos de amplificação sonora individual (AASI) por um período mínimo de três meses. Em casos de meningite e/ou surdez profunda de etiologia genética comprovada, não é obrigatória a experiência com AASI;

c. falta de acesso aos sons de fala em ambas as orelhas com AASI, ou seja, limiares em campo livre com AASI piores que 50dBNA nas frequências da fala (500Hz a 4KHz);

2. Em crianças a partir de 4 até 7 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

d. uso de AASI contínuo e efetivo desde no mínimo 2 (dois) anos de idade sugerindo a estimulação das vias auditivas centrais desde a infância.

b. presença de código linguístico oral estabelecido e adequadamente reabilitado pelo método oral;

d. uso de AASI efetivo desde o diagnóstico da perda auditiva severa a profunda.

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada;

6. Em crianças com perda auditiva pré-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. uso obrigatório de AASI por um tempo mínimo de 12 meses em prova terapêutica fonoaudiológica;b. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

7. Em pacientes com perda auditiva pós-lingual, com diagnóstico de Espectro da Neuropatia Auditiva, quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. o desempenho nos testes de percepção auditiva da fala deve ser soberano ao grau da perda auditiva;

a. resultado de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI for igual ou menor que 50% na orelha a ser implantada;

Está vedado o Implante Coclear quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:1. Surdez pré-lingual em adolescentes e adultos não reabilitados por método oral (exceto nos casos de cegueira associada);2. Pacientes com agenesia coclear ou do nervo coclear bilateral;3. Contraindicações clínicas.

34. IMPLANTE DE ANEL INTRAESTROMAL

3. Em crianças a partir de 7 até 12 anos de idade incompletos, que apresentem perda auditiva neurossensorial, de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;

b. presença de código linguístico oral em desenvolvimento. Devem apresentar comportamento linguístico predominantemente oral. Podem apresentar atraso no desenvolvimento da linguagem oral considerando a sua idade cronológica, manifestado por simplificações fonológicas, alterações sintáticas (uso de frases simples compostas por três a quatro palavras), alterações semânticas (uso de vocabulário com significado em menor número e em menor complexidade, podendo ser restrito para as situações domiciliares, escolares e outras situações do seu cotidiano) e alterações no desenvolvimento pragmático, com habilidades de narrativa e argumentação ainda incipientes;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;

4. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pré-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. resultado igual ou menor que 50% de reconhecimento de sentenças em conjunto aberto com uso de AASI na orelha a ser implantada, com percepção de fala diferente de zero em conjunto fechado;

c. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica;

5. Em adolescentes (a partir de 12 anos de idade), adultos e idosos, que apresentem perda auditiva neurossensorial pós-lingual de grau severo e ou profundo bilateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

c. idade mínima de 30 meses para as perdas moderadas e 18 meses para as perdas severas a profunda. A idade mínima não é exigência nos casos com etiologia genética do espectro da neuropatia auditiva comprovada;

d. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

b. os demais critérios de indicação do implante coclear seguem de acordo com os itens anteriores relacionados à faixa etária e época de instalação da surdez.

8. Em pacientes com cegueira associada à surdez, independente da idade e época da instalação da surdez, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

b. adequação psicológica, motivação e expectativa adequada do paciente e da família para o uso do implante coclear e para o processo de reabilitação fonoaudiológica.

Grupo Ia. ceratometria anterior máxima K > 53 Dioptrias e < 75 Dioptrias;b. ausência de cicatriz central;c. espessura corneana (paquimetria) >300 μm.Grupo IIa. ceratocone com opacidade severa da córnea;b. hidropsia da córnea;c.associação com processo infeccioso local ou sistêmico em atividade;d. síndrome de erosão recorrente da córnea.

35. IMPLANTE DE CÁRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTÁVEL - CDI (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;

FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III; fração de ejeção menor ou igual a 30% e classe funcional I; fração de ejeção menor ou igual a 40%, TV não sustentada espontânea e TV / FV sustentada indutível ao estudo eletrofisiológico.

Referências Bibliográficas

36. IMPLANTE DE CARDIODESFIBRILADOR MULTISSÍTIO - TRC-D (GERADOR E ELETRODOS)1. Cobertura obrigatória para prevenção secundária quando preenchido pelo menos um dos critérios do Grupo I e todos os critérios do Grupo II.

Grupo I

b. taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável, espontânea, de causa não reversível, com cardiopatia estrutural;

Grupo IIa. fração de ejeção de ventrículo esquerdo menor ou igual a 35%;

1. Cobertura obrigatória, para pacientes portadores de ceratocone, que apresentem visão insatisfatória com uso de óculos e lentes de contato ou que apresentem intolerância a lentes de contato, nos quais todas as modalidades de tratamento clínico tenham sido tentadas, quando preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;

c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular;

d. prevenção primária na cardiopatia isquêmica, em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

e. prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica, com FEVE menor ou igual a 35% e classe funcional II-III;

f. prevenção primária em pacientes portadores de canalopatias (ou cardiopatia geneticamente determinada com 1 ou mais fatores de risco de morte arrítmica.1

1. Diretrizes Brasileiras de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)- Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas - SOBRAC/SBC Departamento de Estimulação Cardíaca Artificial – DECA/SBCCV - Arq Bras Cardiol 2007; 89(6) : e210-e237.

2. Cobertura obrigatória para prevenção primária em pacientes com cardiopatia isquêmica ou em sobreviventes de infarto agudo do miocárdio há pelo menos 40 dias, sob tratamento farmacológico ótimo, sem isquemia miocárdica passível de revascularização cirúrgica ou percutânea quando preenchidos todos os critérios do Grupo II.

3. Cobertura obrigatória para prevenção primária na cardiopatia não isquêmica, em pacientes com cardiomiopatia dilatada não isquêmica quando preenchidos todos os critérios do Grupo II. Para efeito de observância dos critérios 1, 2 e 3 supracitados, segue a definição dos grupos I e II.

a. sobreviventes de parada cardíaca documentada devido à taquicardia ventricular espontânea hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular, de causa não reversível;

c. síncope de origem indeterminada com indução ao estudo eletrofisiológico de taquicardia ventricular sustentada, hemodinamicamente instável ou fibrilação ventricular;

b. ritmo sinusal;

Referências Bibliográficas:

3. NICE. Implantable cardioverter defibrillators and cardiac resynchronisationtherapy for arrhythmias and heart failure (review of TA95 and TA120). NICEtechnology appraisal guidance [TA314]. June 2014.

37. IMPLANTE DE ELETRODO E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO MEDULAR

38. IMPLANTE DE ELETRODOS E/OU GERADOR PARA ESTIMULAÇÃO CEREBRAL PROFUNDACobertura obrigatória para:

a. diagnóstico firmado há pelo menos 5 anos;b. resposta à levodopa em algum momento da evolução da doença;c. refratariedade atual ao tratamento clínico (conservador);d. existência de função motora preservada ou residual no segmento superior;e. ausência de comorbidade com outra doença neurológica ou psiquiátrica incapacitante primária (não causada pela doença de Parkinson).2. Pacientes com tremor essencial, não parkinsoniano, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. o tremor seja intenso e incapacitante, causando desabilitação funcional que interfira nas atividades diárias;b. tenha havido tratamento conservador prévio por no mínimo dois anos;c. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;d. exista função motora preservada ou residual no segmento superior.3. Pacientes maiores de 8 anos com distonia primária, quando atestado pelo médico a refratariedade ao tratamento medicamentoso.4. Pacientes com epilepsia quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso;c. o paciente já tenha sido submetido à estimulação do nervo vago sem sucesso.

39. IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAÇÃOCobertura obrigatória para:1. Estimulação do nervo vago em pacientes portadores de epilepsia, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. haja refratariedade ao tratamento medicamentoso;b. não haja indicação de ressecções corticais ou o paciente já tenha sido submetido a procedimentos ressectivos, sem sucesso.

recomendada ótima (incluindo betabloqueadores, sempre que possível), emc. classe funcional II ou III (pacientes ambulatoriais) apesar de terapia médica acompanhamento em ambulatório por pelo menos 3 (três) meses;

d. dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração entre 120-149 milissegundos e bloqueio completo de ramo esquerdo ou dissincronia cardíaca, evidenciada por QRS de duração maior que 150 milissegundos com ou sem bloqueio completo de ramo esquerdo.

1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde PORTARIA Nº 152, DE 8 DE MARÇO DE 2007. Definir que os procedimentos de implante de marcapassos de alto custo listados no Anexo I desta Portaria devem ser indicados, prioritariamente, nas condições listadas no Anexo II.

2. NATIONAL HEART FOUNDATION OF AUSTRALIA. Guidelines for the prevention, detection and management of chronic heart failure in Australia. Updated July 2011. National Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia and New Zealand. 2011; 37-38.

1. Cobertura obrigatória para pacientes adultos com síndrome de dor crônica de origem neuropática quando haja relatório médico e fisioterápico atestando ausência de melhora da dor, ou redução inferior a 50% no escore VAS, com tratamento medicamentoso e fisioterápico realizado continuamente por um mínimo de 6 meses.

1. Pacientes portadores de doença de Parkinson idiopática, quando haja relatório médico descrevendo a evolução do paciente nos últimos 12 meses e atestando o preenchimento de todos os seguintes critérios:

2. Estimulação do plexo sacral em pacientes com incontinência fecal ou com incontinência urinária por hiperatividade do detrusor, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

b. teste prévio demonstrando eficácia do dispositivo para neuromodulação sacral.

a. a dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;b. não haja resposta aos tratamentos farmacológico e fisioterápico ou fisiátrico, realizados por no mínimo 6 meses;c. teste prévio demonstrando redução da dor com a estimulação elétrica percutânea.

40. IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL E VENTRICULAR)1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;

d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40 bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;

a. haja refratariedade ao tratamento conservador (tratamento medicamentoso, mudança de dieta alimentar, treinamento da musculatura pélvica e vesical, biofeedback);

3. Estimulação de plexos ou nervos periféricos para tratamento de dor crônica quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:

a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;

c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;

a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem do seio carotídeo;

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico;

a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;

b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio;

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);

f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;i. adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.6. Bloqueios Intraventriculares Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;

c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);

41. IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODOS ATRIAL OU VENTRICULAR)1. Doença do nó sinusal. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. presença de intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica;

d. síncope de etiologia indefinida, na presença de Doença do Nó Sinusal documentada ao Estudo Eletrofisiológico.2. Síndrome do Seio Carotídeo. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

c. síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por massagem do seio carotídeo.3. BAV de primeiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. com sintomas consequentes ao acoplamento AV anormal.4. BAV de segundo grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

e. tipo II, QRS estreito, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível;

b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada;

d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas;

e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas.

b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

a. presença de bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e indispensáveis ao tratamento, na presença de manifestações documentadas de pré-síncopes, síncopes, tonturas ou insuficiência cardíaca ou intolerância aos esforços, claramente relacionados ao quadro de bradicardia;

c. bradicardia espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com manifestações de síncopes pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas;

a. quando houver síncope recorrente em situações que envolvam a estimulação mecânica do seio carotídeo, provocando assistolia> 3 segundos documentada;

b. síncope recorrente, não documentada, em situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio carotídeo e com resposta cardioinibitória à massagem do seio carotídeo;

a. irreversível, com síncopes ou pré-síncopes e com estudo eletrofisiológico que demonstre uma localização intra ou infra-His e com agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico;

a. permanente ou intermitente, ou causado pelo uso de fármacos indispensáveis ao tratamento, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionada à bradicardia, independente do tipo e localização;

b. tipo II, com QRS largo e localização abaixo do feixe de HIS, permanente ou intermitente, e irreversível, mesmo sem presença de sintomatologia relacionada ao bloqueio;

c. com flutter/fibrilação atrial com documentação de resposta ventricular baixa em pacientes com sintomas de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

d. tipo avançado, assintomático, permanente ou intermitente e irreversível ou persistente após 15 dias de cirurgia cardíaca ou infarto agudo do miocárdio (IAM);

5. BAV de terceiro grau. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:

b. persistente após 15 dias de episódio de Infarto Agudo do Miocárdio ou Cirurgia Cardíaca, independente de presença de sintomatologia;c. assintomático, irreversível, com QRS largo ou intra/infra-His, ou ritmo de escape infra-His;d. assintomático, irreversível, QRS estreito, com indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo de escape;e. adquirido, irreversível, assintomático, com FC média < 40bpm na vigília, com pausas > 3 segundos e sem resposta adequada ao exercício;f. irreversível, assintomático, com assistolia > 3 segundos na vigília;g. irreversível, assintomático, com cardiomegalia progressiva;h. congênito, assintomático, com ritmo de escape de QRS largo, com cardiomegalia progressiva ou com FC inadequada para a idade;i.adquirido, assintomático, de etiologia chagásica ou degenerativa;j. irreversível, permanente ou intermitente, consequente à ablação da junção do nó AV.6. Bloqueios Intraventriculares. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas recorrentes;

c. pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo;

7. Síncope Neuro-Mediadas. Cobertura obrigatória quando houver documentação de um dos itens abaixo:a. marcapasso definitivo, (Rate Drop Response) para síncopes recorrentes por hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória);

42. IMPLANTE DE MARCAPASSO MULTISSÍTIO (INCLUI ELETRODOS E GERADOR)

a. CF II, III ou IV ambulatorial, com BRE completo e QRS≥120 ms;b. CF III ou IV ambulatorial, sem padrão de BRE, mas com QRS≥150 ms.

43. IMPLANTE DE MONITOR DE EVENTOS (LOOPER IMPLANTÁVEL)

a. história Clínica que indique síncope de origem neuromediada ou causas metabólicas, excetuando-se a hipersensibilidade do seio carotídeob. ECG prévio que apresente achados que justifiquem a síncopec. ecocardiograma que demonstre doença cardíaca estrutural

44. IMPLANTE DE PRÓTESE AUDITIVA ANCORADA NO OSSO

f. com flutter atrial ou FA, assintomático, com frequência ventricular média abaixo de 40 bpm em vigília, irreversível ou por uso de fármaco necessário e insubstituível.

a. permanente ou intermitente, irreversível, de qualquer etiologia ou local, com sintomatologia de baixo fluxo cerebral ou insuficiência cardíaca relacionados à bradicardia;

b. intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, présíncopes ou tonturas sem causa determinada;

d. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas;

e. bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, em que foram afastadas outras causas.

b. marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de preferência detectado durante condição clínica espontânea, claramente refratária ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, ritmo sinusal, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, em tratamento clínico otimizado, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

2. Cobertura obrigatória para pacientes com FA permanente, FEVE ≤35%, CFIII ou IV ambulatorial, em tratamento clínico otimizado, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano, dependentes de marcapasso convencional (controle do ritmo ≥ 95%) por ablação do nodo AV ou controle farmacológico do ritmo.3. Cobertura obrigatória para pacientes com FEVE ≤35%, com indicação formal de implante ou troca de marcapasso para controle de pelo menos 40% do ritmo, com expectativa de vida de pelo menos 1 ano e Classe Funcional III ou IV em tratamento clínico otimizado.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com história de pelo menos 3 síncopes (perda completa e transitória da consciência e do tônus postural) de origem indeterminada nos últimos 2 anos e que não preencham nenhum dos seguintes critérios:

b. com gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;d. índice reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI).

b. mom gap maior que 30 dB na média das frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz;c. limiar médio melhor que 60 dB para via óssea nas frequências de 0,5, 1, 2 e 3kHz na orelha a ser implantada;d. índice de reconhecimento de fala em conjunto aberto maior que 60 % em monossílabos sem aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

a. perda auditiva neurosensorial de grau profundo em orelha a ser implantada;b. limiares normais na orelha contralateral.

Referências Bibliográficas:

7. Kunst SJ, Leijendeckers JM, Mylanus EA, Hol MK, Snik AF, Cremers CW. Boneanchoredhearing aid system application for unilateral congenital conductive hearing impairment: audiometric results. Otol Neurotol 2008; 29: 2–7.

45. IMPLANTE INTRA-TECAL DE BOMBAS PARA INFUSÃO DE FÁRMACOS (INCLUI MEDICAMENTO)Cobertura obrigatória para:1. Pacientes portadores de dor crônica, quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. dor interfere significativamente nas atividades diárias e na qualidade de vida em geral;

1. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista unilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. má formação congênita ou condições anatômicas ou infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

2. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para pacientes com perda auditiva condutiva ou mista bilateral quando preenchidos todos os seguintes critérios:

a. má formação congênita ou condições infecciosas de orelha média e/ou externa que impossibilite adaptação de aparelho de amplificação sonora individual (AASI);

e. a diferença interaural entre as médias dos limiares por via óssea de 0,5, 1, 2 e 3kHz não deve exceder a 10 dB e ser menor que 15 dB em todas as frequências.

3. Cobertura obrigatória, conforme indicação do médico assistente, para paciente com perda auditiva neurosensorial unilateral de grau profundo para estimulação transcraniana de orelha contralateral, quando preenchidos todos os seguintes critérios:

4. Cobertura obrigatória do processador de som adaptado a uma faixa (banda elástica) para crianças pequenas ou pacientes com espessura da calota craniana que impede a colocação do pino, enquanto a cirurgia ainda não pode ser realizada, desde que cumpridos os itens 1 ou 2 ou 3.

1. Priwin C, Jönsson R, Hultcrantz M, Granström G. BAHA in children and adolescents with unilateral or bilateral conductive hearing loss: a study of outcome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 135-45. PMID: 17092570.

2. Van der Pouw KT, Snik AF, Cremers CW. Audiometric results of bilateral boneanchored hearing aid application in patients with bilateral congenital aural atresia. Laryngoscope 1998; 108 (4 Pt 1): 548-53.

3. Priwin C, Stenfelt S, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Bilateral boneanchored hearing aids (BAHAs): an audiometric evaluation. Laryngoscope 2004; 114: 77-84. PMID: 14709999.

4. Bosman AJ, Snik AF, van der Pouw CT, Mylanus EA, Cremers CW. Audiometric evaluation of bilaterally fitted bone-anchored hearing aids. Audiology 2001; 40: 158-67.

5. Priwin C, Stenfelt S, Edensvard A, Granström G, Tjellström A, Håkansson B. Unilateral versus bilateral bone-anchored hearing aids (BAHAs). Cochlear Implants Int 2005; 6 Suppl 1: 79-81. PMID: 18792368.

6. Dutt SH, McDermot AL, Burrell SP, Cooper HR, Reid AP, Proops DW. Patient satisfaction with bilateral oneanchored hearing aids: the Birmingham experience. J Laryngol Otol Suppl 2002; 28: 37—46.

8. Evans AK, Kazahaya K. Canal atresia: "surgery or implantable hearing devices? The expert's question is revisited". Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 367-74. PMID: 17196671.

9. Fuchsmann C, Tringali S, Disant F, Buiret G, Dubreuil C, Froehlich P, Truy E. Hearing rehabilitation in congenital aural atresia using the bone-anchored hearing aid: audiological and satisfaction results. Acta Otolaryngol 2010; 24. PMID: 20735185.

http://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2013/04/d09-p-a.pdf.10. NHS Commissioning Board Clinical Commissioning Policy: Bone Anchored Hearing Aids First published: April 2013. Disponível em:

b. não houve resposta aos tratamentos farmacológicos e fisioterápicos ou fisiátricos, realizados por no mínimo 6 meses*;c. houve melhora com o uso prolongado de opióides administrados por via sistêmica em tratamento prévio;

f. o paciente não esteja imunocomprometido. *exceto portadores de neoplasias malignas.2. Pacientes portadores de espasticidade quando atestado pelo médico o preenchimento de todos os seguintes critérios:a. a espasticidade seja intensa, afetando, no mínimo, dois membros;b. presença de sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico;c. tenha havido resposta satisfatória à aplicação intratecal de baclofeno.

46. IMPLANTE INTRAVÍTREO DE POLÍMERO FARMACOLÓGICO DE LIBERAÇÃO CONTROLADA1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem um dos seguintes critérios:a. uveíte crônica não infecciosa intermediária ou posterior;b. edema macular nas oclusões venosas de ramo e central da retina;c. edema macular diabético.

47. IMUNOFIXAÇÃO PARA PROTEÍNAS1. Cobertura obrigatória em casos de investigação do mieloma múltiplo, plasmocitoma, gamopatia monoclonal e outras doenças imunoproliferativas.

48. INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL

Grupo Ia. prostatectomia realizada há pelo menos 12 meses;b. níveis séricos de PSA <0,01 ng/ml nos últimos 12 meses ou <0,5 ng/ml para os casos em que o paciente foi submetido a radioterapia;c. estado nutricional adequado (Albumina ≥3,5 g/dl e IMC > 22kg/m²);d. possua habilidade motora e cognitiva sendo capaz de realizar as atividades da vida diária;e. tenha sido tentado tratamento conservador prévio, sem resultados.Grupo IIa. recidiva local da neoplasia;b. baixa expectativa de vida;c. história de alergia ao silicone;d. doenças uretrais crônicas.

49. INIBIDOR DOS FATORES DA HEMOSTASIA

50. K-RAS

51. LASERTERAPIA PARA O TRATAMENTO DA MUCOSITE ORAL/OROFARINGE

d. existe intolerância intensa aos opióides orais; e. verifica-se melhora com a infusão de opióides no compartimento epidural raquidiano realizada durante pelo menos 3 dias;

1. Cobertura obrigatória para pacientes com incontinência urinária grave (confirmada por exame de urodinâmica) após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata, quando o paciente preencha todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

1. Cobertura obrigatória em casos de pacientes com tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) ou Tempo de protrombina (PT) prolongados, quando necessário determinar se a causa do prolongamento é a deficiência de um ou mais fatores ou a presença de um inibidor.

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

1. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer em região de cabeça e pescoço.

2. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para prevenção e tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético quando a proposta terapêutica for o transplante de medula óssea.

3. Cobertura obrigatória de laserterapia de baixa intensidade para tratamento de mucosite oral em pacientes com diagnóstico de câncer hematopoiético.

52. MAMOGRAFIA DIGITAL1. Cobertura obrigatória para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos.

53. MAPEAMENTO ELETROANATÔMICO CARDÍACO TRIDIMENSIONAL1. Cobertura obrigatória do procedimento quando o paciente apresentar pelo menos um dos seguintes critérios:a. fibrilação atrial;b. taquicardia ventricular sustentada na presença de cardiopatia estrutural;c. taquicardia atrial reentrante na presença de doença atrial;d. insucesso da ablação prévia ou recorrência de arritmia após ablação.

54.1- TERAPIA PARA ANEMIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM ESTIMULADORES DA ERITROPOIESE

OBS: Se o paciente não apresentar resposta após 12 semanas do uso do medicamento, este deverá ser descontinuado.Referência Bibliográfica:American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in AdultPatients With Cancer - 201054.2-TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES RELACIONADAS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

Referência Bibliográfica:

54.3- TERAPIA PARA DIARRÉIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.4- TERAPIA PARA DOR RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

a. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com alto risco (> 20% de risco para neutropenia febril);

Grupo I (Definição)

54. MEDICAMENTOS PARA O CONTROLE DE EFEITOS ADVERSOS E ADJUVANTES RELACIONADOS A TRATAMENTOS ANTINEOPLÁSICOS

1. Cobertura obrigatória de Agentes Estimuladores da Eritropoiese para os casos de sintomas decorrentes de anemia relacionada a tratamento de quimioterapia, nos casos de concentrações decrescentes de hemoglobina e níveis inferiores a 10g/dL, quando a transfusão for contra-indicada.

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) na profilaxia primária (visa evitar o desenvolvimento de doenças em pacientes com exposição prévia ao agente infeccioso) ou secundária (visa evitar a recidiva) de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico, em pacientes de risco intermediário ou alto.

2. Cobertura obrigatória de antibióticos (medicamentos antibacterianos, antifúngicos e antivirais) no tratamento de infecções relacionadas ao uso de antineoplásico.

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. 2012;10:1412-1445 J Natl Compr Canc Netw.

1. Cobertura obrigatória de antidiarréico para pacientes com diarréia relacionada ao uso de antineoplásicos que tenham este efeito colateral previsto em bula.

1. Cobertura obrigatória de analgésicos, opiáceos e derivados, de acordo com prescrição médica, para pacientes com dor relacionada ao uso do antineoplásico que tenham este efeito colateral previsto em bula.

54.5- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NEUTROPENIA RELACIONADA AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS COM FATORES DE CRESCIMENTO DE COLÔNIAS DE GRANULÓCITOS

1. Cobertura obrigatória na profilaxia da neutropenia febril relacionada ao uso de antineoplásico, em pacientes que estejam utilizando quimioterapia citotóxica ou terapia mieloablativa, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

b. na profilaxia primária da neutropenia febril de pacientes com risco intermediário (> 10% e < 20% de risco para neutropenia febril) em que este risco seja determinado por fatores inerentes ao paciente e que sejam inalteráveis e que a intenção do tratamento seja curativa;

c. na profilaxia secundária da neutropenia febril de pacientes que já apresentaram episódio anterior de neutropenia febril e que a intenção do tratamento seja curativa.

2. Cobertura obrigatória para os casos de neutropenia febril relacionados ao uso de antineoplásico, quando o paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e forem preenchidos todos os critérios do grupo I e um dos critérios do grupo II:

a. uma medida de temperatura ≥ 38,30◦C ou ≥38,0◦C por mais de 1h;b. neutropenia ≤ 500 neutrófilos/mcL ou < 1000 neutrófilos/mcL com probabilidade de queda até ≤ 500 neutrófilos/mcL ao longo das 48h seguintes.Grupo IIa. paciente já estiver em uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos;

b. paciente ainda não fez uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos e apresenta fatores de risco para complicações associadas à infecção.

Referência Bibliográfica:NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) - Myeloid Growth Factors. J Natl Compr Canc Netw 2009;7:64-8354.6- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DA NÁUSEA E VÔMITO RELACIONADOS AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS Profilaxia/Prevenção de náuseas, vômitos relacionados a agentes antineoplásicos

Náuseas e vômitos antecipatórios1. Cobertura obrigatória de alprazolan e/ou lorazepan para náuseas e vômitos antecipatórios associado ao uso de antineoplásicos. Tratamento de Náuseas e vômitos

OBS: O uso de Fatores de Crescimento de Colônia de Granulócitos é contraindicado para pacientes em tratamento concomitante com quimioterápicos e radioterapia.

1. Cobertura obrigatória para a prevenção de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito na tabela a seguir:

Tratamento de resgate para náuseas e vômitos

Tabela de Risco Emetogênico para Antineoplásico

1. Cobertura obrigatória para o tratamento de náuseas ou vômitos relacionados ao uso de antineoplásicos, conforme o risco emetogênico calculado e como descrito de modo escalonado a seguir:

a. caso a profilaxia para náuseas e vômitos não tenha sido efetiva e o paciente apresente sintomas, deve-se incluir mais uma droga ao esquema anterior, preferencialmente de uma classe diferente das já utilizadas;

b. se permanecerem os sintomas após a inclusão de mais uma droga, ajustar as doses dos medicamentos, substituir as drogas já utilizadas ou incluir mais uma droga;

c. se permanecerem os sintomas após o ajuste das doses, substituição das drogas ou a inclusão de mais uma droga, avaliar a utilização de terapia antiemética profilática de alto risco de emetogenicidade para o próximo ciclo.

1. Cobertura obrigatória de metoclopramida e/ou dolasetrona e/ou ondansetrona e/ou granisetrona e/ou haloperidol e/ou dexametosana e/ou prometazina e/ou olanzapina para o tratamento de resgate de náuseas e vômitos associado ao uso de antineoplásicos.

Cálculo de risco para associações de antineoplásicos

a. identificar e pontuar o antineoplásico mais emetogênicob. somar 1 ponto para cada outro de nível 3 ou 4c. somar 1 ponto para um ou mais de nível 2

Referências Bibliográficas:1. Diretrizes em Antieméticos MASCC/ESMO 2011- Multinational Association of Supportive Care in Cancer.2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines) – Antiemesis3. ASCO Guidelines – Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update – 201154.7- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO RASH CUTÂNEO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

54.8- TERAPIA PARA PROFILAXIA E TRATAMENTO DO TROMBOEMBOLISMO RELACIONADO AO USO DE ANTINEOPLÁSICOS

Para os pacientes que estejam em uso de outros antineoplásicos associados, sejam eles orais ou venosos o cálculo de risco deve ser realizado como descrito abaixo:

OBS: Para os medicamentos que não estejam nas listas apresentadas acima, a indicação do nível de risco deve ser feita pelo médico assistente baseado na literatura médica.

1. Cobertura obrigatória de antibióticos (tópicos e/ou via oral) e/ou corticóide tópico com ou sem antibiótico para pacientes com rash cutâneo relacionado ao uso de antineoplásicos.

1. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K e/ou aspirina na profilaxia do tromboembolismo, em pacientes ambulatoriais, com diagnóstico de mieloma múltiplo, em uso de agentes antiangiogênicos e quimioterapia.

2. Cobertura obrigatória de heparina fracionada, não fracionada ou de baixo peso molecular e/ou antagonistas de vitamina K na profilaxia secundária ou tratamento do tromboembolismo com diagnóstico prévio de tromboembolismo venoso ou tromboembolismo pulmonar.

Referência Bibliográfica:

a. espasticidade em pacientes paraplégicos;b. espasticidade em pacientes hemiplégicos;c. espasticidade assimétrica em crianças;d. dor neuropática - lesão periférica (deaferentação, membro fantasma, causalgia ou síndrome complexa da dor regional).

56. MONITORIZAÇÃO AMBULATORIAL DA PRESSÃO ARTERIAL - MAPA (24 HORAS)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. suspeita de hipertensão do avental branco;b. avaliação de normotensos no consultório com lesão de órgãos-alvo e suspeita de hipertensão mascarada;c. avaliação da eficácia terapêutica anti-hipertensiva;d. quando a pressão arterial permanecer elevada apesar da otimização do tratamento anti-hipertensivo;e. quando a pressão arterial estiver controlada e houver indícios da persistência, ou progressão de lesão de órgãos–alvos.

57. N-RAS

58. OXIGENOTERAPIA HIPERBÁRICA1. Cobertura obrigatória quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. pacientes com doença descompressiva;b. pacientes com embolia traumática pelo ar;c. pacientes com embolia gasosa;d. pacientes com envenenamento por CO ou inalação de fumaça;e. pacientes com envenenamento por gás cianídrico/sulfídrico;f. pacientes com gangrena gasosa;g. pacientes com síndrome de Fournier, com classificação de gravidade III ou IV;h. pacientes com fascites, celulites ou miosites necrotizantes (inclui infecção de sítio cirúrgico), com classificação de gravidade II, III ou IV;

ESCALA “USP” DE GRAVIDADE - AVALIAÇÃO PARA TRATAMENTO COM OHB *

3. Cobertura obrigatória de inibidores de trombina e/ou inibidor indireto de trombina para pacientes incluídos nos itens 1 e/ou 2 e que apresentem trombocitopenia induzida por heparina.

Journal of Clinical Oncology (2010) – American Society of Clinical Oncology / ESMO Guidelines Working Group (Annals of Oncology 22 supplement 6: v85- v92, 2011/ NCCN National Comprehensive Cancer Network - vol 9, n. 7, 2011.

55. MICROCIRURGIA “A CÉU ABERTO” POR RADIOFREQUÊNCIA DA ZONA DE ENTRADA DA RAIZ DORSAL (DREZOTOMIA - DREZ)

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de elegibilidade de pacientes com indicação de uso de medicação em que a bula determine a análise de presença/mutação dos genes para o início do tratamento.

i. pacientes com isquemias agudas traumáticas, lesão por esmagamento, síndrome compartimental ou reimplantação de extremidades amputadas, com classificação de gravidade II, III ou IV;

j. pacientes em sepse, choque séptico ou insuficiências orgânicas devido a vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas;

k. pacientes diabéticos com ulcerações infectadas profundas da extremidade inferior (comprometendo ossos ou tendões) quando não houver resposta ao tratamento convencional realizado por pelo menos um mês, o qual deve incluir, obrigatoriamente, antibioticoterapia em doses máximas, controle estrito da glicemia, desbridamento completo da lesão e tratamento da insuficiência arterial (incluindo revascularização, quando indicada).

59. PANTOFOTOCOAGULAÇÃO A LASER NA RETINOPATIA DA PREMATURIDADE1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem retinopatia da prematuridade no estágio 3 diagnosticada através de oftalmoscopia indireta.

60. PET-SCAN ONCOLÓGICO

a. para caracterização das lesões;b. no estadiamento do comprometimento mediastinal e à distância;c. na detecção de recorrências.2. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de linfoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. no estadiamento primário;b. na avaliação da resposta terapêutica;c. no monitoramento da recidiva da doença nos linfomas Hodgkin e não-Hodgkin.3. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer colo-retal, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:a. câncer recidivado potencialmente ressecável;b. CEA elevado sem evidência de lesão por métodos de imagem convencional;c. recidivas com achados radiológicos inconclusivos com ou sem CEA aumentado.4. Cobertura obrigatória para avaliação de nódulo pulmonar solitário quando preenchido todos os seguintes critérios:a. ressonância magnética ou tomografia computadorizada inconclusivas;b. nódulo maior que um centímetro;c. não espiculados;d. sem calcificações.

1. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer pulmonar de células não pequenas comprovado por biópsia, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

6. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de cabeça e pescoço, quando pelo menos um dos critérios for preenchido:

7. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de melanoma, quando pelo menos um dos seguintes critérios for preenchido:

61. PROTROMBINA, PESQUISA DE MUTAÇÃO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com trombose venosa recorrente;b. pacientes com trombose venosa em veia cerebral, mesentérica ou hepática;c. pacientes gestantes ou usuárias de contraceptivos orais com trombose venosa;d. pacientes do sexo feminino e idade inferior a 50 anos com Infarto Agudo do Miocárdio (IAM);e. pacientes com idade inferior a 50 anos, com qualquer forma de trombose venosa;f. familiares de pacientes com trombose venosa em idade inferior a 50 anos

62. RIZOTOMIA PERCUTÂNEA COM OU SEM RADIOFREQUÊNCIA

Grupo Ia. limitação das Atividades da Vida Diária (AVDs) por pelo menos seis semanas;b. redução >50% da dor referida medida pela VAS após infiltração facetária utilizando anestésico local;c. falha no tratamento conservador adequado.Grupo IIa. cirurgia espinhal prévia no segmento analisado;b. hérnia discal;c. sinais de estenose ou instabilidade potencialmente cirúrgicas;

63. SUCCINIL ACETONA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. recém-nascidos com teste de triagem neonatal positivo para tirosinemia (concentração sanguínea de tirosina aumentada);b. pacientes com suspeita de doenças do metabolismo da tirosina, especialmente tirosinemia hereditária tipo I.

5. Cobertura obrigatória para o diagnóstico do câncer de mama metastático quando os exames de imagem convencionais apresentarem achados equívocos.

a. presença de imagem pulmonar ou hepática ou em outro órgão que seja suspeita de metástase quando outros exames de imagem não forem suficientemente esclarecedores quanto à natureza da lesão;

b. quando a biópsia por agulha de uma lesão ou linfonodo cervical apresentar como resultado “carcinoma de células escamosas, adenocarcinoma ou carcinoma epitelial anaplásico” cujo tumor primário for desconhecido e se outro exame de imagem não for suficientemente esclarecedor.

a. no estadiamento do melanoma de alto risco (tumor ≥1,5 mm de espessura, ou com linfonodo sentinela positivo, ou com linfonodo clinicamente positivo) sem evidência de metástases e quando os exames convencionais não forem suficientemente esclarecedores;

b. para avaliação de recidiva detectada por outro método diagnóstico em pacientes candidatos a metastectomia (exceto para lesões de SNC ou lesões muito pequenas < 3 mm de espessura).

8. Cobertura obrigatória para pacientes portadores de câncer de esôfago “localmente avançado” para a detecção de metástase à distância, quando outros exames de imagem não foram suficientemente esclarecedores (TC de tórax e USG ou TC de abdome).

Obs. Em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviço para este procedimento na localidade de ocorrência do evento, a operadora deve disponibilizar o mesmo na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade de cobertura de remoção ou transporte.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com dor facetária (lombalgia, dorsalgia ou cervicalgia), quando forem preenchidos todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:

2. Cobertura obrigatória para pacientes com espasticidade focal, intensa e com sintomas incapacitantes, mesmo após a realização de tratamento medicamentoso e fisioterápico.

3. Pacientes portadores de nevralgia de nervo trigêmio, glossofaríngeo, occipital ou intermédio, refratários ou intolerantes ao tratamento clínico contínuo por no mínimo 3 meses.

64. TERAPIA ANTINEOPLÁSICA ORAL PARA TRATAMENTO DO CÂNCER

1. Cobertura obrigatória quando preenchidos os seguintes critérios:

* apesar das evidências relacionadas ao desfecho não demonstrarem os resultados esperados e utilizados pelo Grupo Técnico do Rol como parâmetros de incorporação, os medicamentos orais para rim e melanoma foram incluídos nesta lista de medicamentos obrigatórios por demonstrarem mais benefícios em relação a custo-minimização quando comparados aos medicamentos já cobertos para o mesmo fim.

65. TERAPIA IMUNOBIOLÓGICA ENDOVENOSA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANQUILOSANTE; TERAPIA IMUNOBOLÓGICA SUBCUTÂNEA PARA TRATAMENTO DE ARTRITE

REUMATÓIDE, ARTRITE PSORIÁSICA, DOENÇA DE CROHN E ESPONDILITE ANGUILOSANTE

66. TERMOTERAPIA TRANSPUPILAR A LASER1. Cobertura obrigatória em adjuvância à braquiterapia para pacientes portadores de melanoma de coróide.Referência Bibliográfica:

67. TESTE DE INCLINAÇÃO ORTOSTÁTICA (TILT TEST)1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. síncope recorrente na ausência de doença cardíaca conhecida ou suspeita, para avaliação do componente neurocardiogênico;b. síncope recorrente na presença de doença cardíaca, após exclusão de causas cardiogênicas de síncope;c. quando a demonstração da susceptibilidade à síncope neuromediada e o autonômica possam trazer implicações no tratamento;d. síncope de origem indeterminada ocorrida em situação de alto risco de trauma físico ou com implicações ocupacionais.Referência Bibliográfica:

68. TESTE ERGOMÉTRICO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)Cobertura obrigatória nas seguintes situações:1. Na avaliação do comportamento da pressão arterial em indivíduos com história familiar de hipertensão, com síndrome metabólica ou com diabetes.2. Como teste de screening em pacientes assintomáticos, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. história familiar de DAC precoce ou morte súbita;b. paciente de alto risco pelo escore de Framingham;c. pré-operatório de cirurgias não cardíacas em pacientes com risco intermediário a alto pelo escore de Framingham;d. avaliação de mulheres com mais de 50 anos ou homens com mais de 40 anos candidatos a programas de exercício;e. avaliação de indivíduos com ocupações especiais responsáveis pela vida de outros como pilotos, motoristas de coletivos ou embarcações ou similares;

3. Na investigação da doença coronariana ambulatorial em pacientes com probabilidade pré-teste intermediaria pelo escore de Diamond e Forrester.

a. artrite reumatoide: pacientes com índice de atividade da doença maior que 10 pelo CDAI (Índice Clínico de Atividade da Doença), maior que 20 pelo SDAI (Índice Simplificado de Atividade da Doença) ou maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com pelo menos dois esquemas utilizando drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) de primeira linha, de forma sequencial ou combinada;

b. artrite psoriásica: pacientes com comprometimento periférico, índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações) ou igual ou maior que 5 pela EVA (Escala Visual Analógica) na presença de no mínimo três articulações dolorosas ou edemaciadas, refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de seis meses com pelo menos duas drogas modificadoras do curso da doença (DMCDs) e, nos pacientes com comprometimento axial associado ao periférico, índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs);

c. doença de Crohn: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior a 220 pelo IADC (Índice de Atividade da Doença de Chron), refratários ao uso de drogas imunossupressoras ou imunomoduladoras por um período mínimo de três meses; ou com índice de atividade da doença maior que 3,2 pelo DAS 28 (Índice de Atividade da Doença - 28 articulações), nos casos de comprometimento articular periférico; ou com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), nos casos com comprometimento axial;

d. espondilite anquilosante: pacientes com índice de atividade da doença igual ou maior do que 4 pelo BASDAI (Índice Bath de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante) ou igual ou maior do que 4,5 pelo ASDAS (Escore de Atividade da Doença para Espondilite Anquilosante), refratários ao tratamento convencional por um período mínimo de três meses com doses plenas de pelo menos dois antiinflamatórios não hormonais (AINHs) e, nos pacientes com doença predominantemente periférica com ausência de resposta à sufassalazina ou ao metotrexato, por período adicional de 3 meses.

NHMRC. Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand Ocular and Periocular Melanoma: Supplementary Document.National Health and Medical Research Council. 2008

Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009)-The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC).

f. adultos com arritmias ventriculares que apresentam uma probabilidade intermediária ou alta de doença coronariana pelos critérios de Diamond e Forrester.

4. Na investigação de pacientes de baixo risco, com suspeita de síndrome coronariana aguda.

6. Na avaliação de classe funcional em pacientes selecionados para transplante cardíaco por meio da ergoespirometria.7. Na investigação das arritmias induzidas pelo esforço ou sintomas que possam ser dependentes de arritmia.8. Na estratificação de risco para morte súbita cardíaca nas síndromes arritimogênicas e síndromes elétricas primárias.9. No diagnóstico diferencial de pacientes admitidos em unidade de dor torácica com sintomas atípicos e com possibilidade de doença coronária.10. Na avaliação do prognóstico em pacientes com doença cardiovascular estável.11. Na suspeita de angina vasoespástica.12. Na tomada de decisão em lesões intermediárias após a realização de cineangiocoronariografia.13. Na avaliação seriada em pacientes com DAC em programas de reabilitação cardiovascular

69. TOMOGRAFIA DE COERÊNCIA ÓPTICA1. Cobertura obrigatória quando preenchido um dos seguintes critérios:

b. acompanhamento e confirmação diagnóstica das seguintes patologias retinianas: edema macular cistóide (relacionado ou não à obstrução venosa); edema macular diabético; buraco macular; membrana neovascular sub-retiniana (que pode estar presente em degeneração Macular Relacionada à Idade, estrias angióides, alta miopia, tumores oculares, coroidopatia serosa central); membrana epirretiniana; distrofias retinianas.

70. TRANSPLANTE ALOGÊNICO DE MEDULA ÓSSEA

1.1. Com mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 65 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;b. leucemia mielóide aguda com falha na primeira indução;c. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;d. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;e. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;f. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);g. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;h. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;i. imunodeficiência celular primária;

k. mielofibrose primária em fase evolutiva.1.2. Sem mieloablação:Receptores com idade igual ou inferior a 70 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. qualquer das listadas no item anterior, em pacientes com doença associada (co-morbidade);b. leucemia linfóide crônica;c. mieloma múltiplo;

5. Na avaliação de pacientes com doença coronariana comprovada por coronariografia ou pós-infarto agudo do miocárdio diagnosticado pelos critérios da OMS, para avaliação de risco antes da alta hospitalar e prescrição de atividade física.

a. acompanhamento de pacientes em tratamento ocular quimioterápico (pacientes que apresentem a forma exsudativa, também conhecida com úmida ou neovascular, da Degeneração macular relacionada à idade – DMRI), incluindo o exame inicial realizado antes do início do tratamento antiangiogênico;

1. Os TCTH (transplante de célula tronco hematopoéticas) de medula óssea em que o receptor e o doador são consanguíneos podem ser realizados com ou sem mieloablação, e serão de cobertura obrigatória desde que preenchidos os seguintes critérios:

j. talassemia major, em caso de pacientes com menos de 15 anos de idade, com hepatomegalia até 2 (dois) centímetros do rebordo costal, sem fibrose hepática e tratados adequadamente com quelante de ferro;

d. linfoma não Hodgkin indolente;e. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

a. leucemia mielóide aguda em primeira remissão, exceto leucemia promielocítica (M3), t(8; 21) ou inv. 16;b. leucemia mielóide aguda em segunda ou terceira remissão;c. leucemia linfóide aguda/linfoma linfoblástico em segunda ou remissões posteriores;d. leucemia linfóide aguda Ph+ entre a primeira e a segunda remissão;e. leucemia mielóide crônica em fase crônica ou acelerada (de transformação);f. anemia aplástica grave adquirida ou constitucional;g. síndrome mielodisplásica de risco intermediário ou alto, incluindo-se a leucemia mielomonocítica crônica nas formas adulto e juvenil - LMC juvenil;h. imunodeficiência celular primária;i. osteopetrose;j. mielofibrose primária em fase evolutiva.

71. TRANSPLANTE AUTÓLOGO DE MEDULA ÓSSEA1. Cobertura obrigatória para receptores com idade igual ou inferior a 75 anos, portadores de uma das seguintes patologias:a. leucemia mielóide aguda em primeira ou segunda remissão;b. linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após a primeira recidiva;c. doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;d. mieloma múltiplo;e. tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual;

72. TRATAMENTO CIRÚRGICO DA EPILEPSIA1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

73. TRATAMENTO DA HIPERATIVIDADE VESICAL: INJEÇÃO INTRAVESICAL DE TOXINA BOTULÍNICA

Grupo I (Inclusão)a. bexiga hiperativa há pelo menos 6 meses com incontinência urinária de urgência;b. insucesso no tratamento clínico com modificação comportamental;

d. exclusão de doenças urológicas que possam confundir o diagnóstico (infecção urinária, litíase vesical ou tumor vesical).Grupo II (Exclusão)a. neoplasia ativa da bexiga ou uretra;b. contra-indicações ou alergia ao uso da toxina botulínica;c. resíduo urinário pós-miccional superior a 150 ml, em pelo menos duas determinações objetivas (ultra-som ou cateterismo vesical);d. infecção urinária ativa.

2. Os TCTH de medula óssea em que o receptor e o doador não são consanguíneos são de cobertura obrigatória quando o receptor tiver idade igual ou inferior a 60 anos e apresentar uma das seguintes patologias:

f. neuroblastoma em estádio IV e/ou alto risco (estádio II, III e IVS com nMyc amplificado e idade igual ou maior do que 6 meses, desde que bom respondedor à quimioterapia definida como remissão completa ou resposta parcial), em primeira terapia.

a. pacientes portadores de epilepsia com comprovada refratariedade ao tratamento medicamentoso, estabelecida pela comprovação da persistência das crises ou de efeitos colaterais intoleráveis após o uso de, no mínimo, três antiepilépticos em dose máxima tolerada por no mínimo dois anos de epilepsia;

b. pacientes portadores de epilepsias catastróficas da infância, quando comprovada a deterioração do desenvolvimento psicomotor, independente da duração da epilepsia.

1. Cobertura obrigatória para pacientes com bexiga hiperativa, não responsiva aos tratamentos clínicos, no limite máximo de três aplicações por ano e intervalo superior a 12 semanas, quando o paciente preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. O tratamento deve ser descontinuado caso o beneficiário não preencha o critério do Grupo III:

c. contra-indicações ao uso de antimuscarínico ou efeitos adversos intoleráveis ou insucesso no tratamento com tentativa de pelo menos dois antimuscarínicos por pelo 2 meses cada;

Grupo III (Descontinuidade)a. redução de pelo menos 50% na frequência de episódios de incontinência urinaria após a primeira aplicação.

74. TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERÁPICO COM ANTIANGIOGÊNICO

Grupo Ia. melhor acuidade visual corrigida entre 20/20 e 20/400;b. ausência de dano estrutural permanente da fóvea central;c. tamanho das lesões inferior ou igual a 04 áreas de disco na maior dimensão linear;d. crescimento de novos vasos sanguíneos, constatado por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína e piora da acuidade visual.Grupo IIa. dano estrutural permanente da fóvea, quando não é mais possível a prevenção de mais perda visual;b. evidência ou suspeita de hipersensibilidade a um dos agentes antiangiogênicos.Grupo IIIa. reação de hipersensibilidade a um agente anti-VEGF comprovada ou presumida;

d. OCT que evidencie presença de edema, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas.Referências Bibliográficas:1. NICE. Aflibercept solution for injection for treating wet age-related macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 294. 2013;

3. Ophthalmologists TRC of. Age-Related Macular Degeneration: Guidelines for Management. The Royal College of Ophthalmologists. 2013.

75. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA MORFOLÓGICA

76. ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA COM TRANSLUCÊNCIA NUCAL

77. VITAMINA E, PESQUISA E/OU DOSAGEM1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos que apresentem quadro clínico de ataxia cerebelar.

78. ADEQUAÇÃO DO MEIO BUCAL1. Cobertura obrigatória como tratamento preliminar ao tratamento restaurador, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

79. APLICAÇÃO DE CARIOSTÁTICO

80. APLICAÇÃO DE SELANTE

1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de degeneração macular relacionada a idade (DMRI) quando o olho tratado no início do tratamento preencher todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II. Após o início do tratamento a cobertura não será mais obrigatória caso o olho tratado apresente um dos critérios do Grupo III:

b. redução da acuidade visual no olho tratado para menos de 30 letras (absolutos), diagnosticado e confirmado através de uma segunda avaliação, atribuíveis a DMRI na ausência de outra doença;

c. aumento progressivo do tamanho da lesão confirmada por tomografia de coerência óptica ou angiografia com fluoresceína, apesar de terapia otimizada por mais de três aplicações consecutivas;

2. NICE. Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of agerelated macular degeneration. NICE technology appraisal guidance 155 - Revewed feb 2014. 2012;

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 18 semanas e 24 semanas de gestação no momento da solicitação de autorização do procedimento e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 24 semanas.

1. Cobertura obrigatória para gestantes com idade gestacional entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias de gestação e quando a solicitação de autorização do procedimento ocorrer até a idade gestacional de 13 semanas e 6 dias.

1. Cobertura obrigatória como tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. procedimento restaurador minimamente invasivo em dentes decíduos e permanentes;b. procedimento preventivo em fóssulas e fissuras de dentes decíduos e permanentes.

81. BIÓPSIA DE BOCA

82. BIÓPSIA DE GLÂNDULA SALIVAR

83. BIÓPSIA DE LÁBIO

84. BIÓPSIA DE LÍNGUA

85. BIÓPSIA DE MANDÍBULA/MAXILA

86. CONDICIONAMENTO EM ODONTOLOGIA

87. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS ODONTOGÊNICOS SEM RECONSTRUÇÃO

89. REABILITAÇÃO COM COROA DE ACETATO, AÇO OU POLICARBONATO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto;b. dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura mínima obrigatória de 03 (três) sessões/ano para beneficiários com comportamento não cooperativo/de difícil manejo, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

88. TRATAMENTO CIRÚRGICO DE TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS ÓSSEOS/CARTILAGINOSOS NA REGIÃO BUCO-MAXILO-

FACIAL1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

90. COROA UNITÁRIA PROVISÓRIA COM OU SEM PINO/PROVISÓRIO PARA PREPARO DE RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF)

1. Cobertura obrigatória como procedimento de caráter provisório, em dentes permanentes não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

91. EXÉRESE DE PEQUENOS CISTOS DE MANDÍBULA/MAXILA

92. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL DE CERÔMERO UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

93. REABILITAÇÃO COM COROA TOTAL METÁLICA UNITÁRIA- INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

94. REABILITAÇÃO COM NÚCLEO METÁLICO FUNDIDO/NÚCLEO PRÉ-FABRICADO - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes com tratamento endodôntico prévio, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

95. REABILITAÇÃO COM RESTAURAÇÃO METÁLICA FUNDIDA (RMF) UNITÁRIA - INCLUI A PEÇA PROTÉTICA

a. dentes com comprometimento de 3 (três) ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto;b. dentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas.

96. REDUÇÃO DE LUXAÇÃO DA ATM

97. SUTURA DE FERIDA BUCO-MAXILO-FACIAL

98. TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-NASAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DAS FÍSTULAS BUCO-SINUSAL

100. TRATAMENTO RESTAURADOR ATRAUMÁTICO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:a. tratamento temporário ou definitivo em dentes decíduos;b. tratamento temporário em dentes permanentes.

101. TUNELIZAÇÃO

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes anteriores (incisivos e caninos) não passíveis de reconstrução por meio direto, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores (pré-molares e molares) não passíveis de reconstrução por meio direto nem Restauração Metálica Fundida, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes permanentes posteriores quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente:

1. Cobertura obrigatória na segmentação odontológica quando o procedimento for passível de realização em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

99. TRATAMENTO CIRÚRGICO DOS TUMORES BENIGNOS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL; TRATAMENTO CIRÚRGICO DE HIPERPLASIAS DE TECIDOS MOLES NA REGIÃO BUCO-MAXILO-FACIAL

1. Para a segmentação odontológica, a cobertura será obrigatória quando a extensão, localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial, conforme indicação do cirurgião-dentista assistente.

1. Cobertura obrigatória em dentes multirradiculares com raízes divergentes e Lesão de Furca Grau II avançado ou III com ou sem tratamento endodôntico prévio.

102. CONSULTA COM FISIOTERAPEUTA

103. CONSULTA COM NUTRICIONISTA1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas/sessões, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:a. crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);b. jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);c. idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);d. pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;e. pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;f. pacientes ostomizados;g. após cirurgia gastrointestinal.

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

104. CONSULTA/SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO1. Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);b. pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);c. pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);d. pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);e. dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);f. pacientes com apnéia de sono (G47.3);g. pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);h. pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);i. pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);j. pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);

c. pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);

d. pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);

g. pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes portadores de Implante Coclear;b. pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;

1. Cobertura obrigatória de 2 consultas, por ano de contrato, de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo diagnóstico fisioterapêutico.

2. Cobertura mínima obrigatória, de 18 sessões por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

b. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);

e. pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das corda vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);

f. pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;

d. pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões por ano de contrato.

105. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

106. CONSULTA/SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

107. CONSULTA/SESSÃO COM TERAPEUTA OCUPACIONAL1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento ( CID F82, F83);d. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);e. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

108. SESSÃO DE PSICOTERAPIA1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30a F39);f. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);g. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID 60 a 69).

109. ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10, F14);

c. pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);

a. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);

b. pacientes candidatos a cirurgia de esterilização masculina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Masculina (Vasectomia);

c. pacientes candidatos a gastroplastia e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Gastroplastia (Cirurgia Bariátrica) por videolaparoscopia ou por via laparotômica;

d. pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;

e. pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);

b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor - CID F30, F31);d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).

OBS geral 1: Nas diretrizes de utilização abaixo são considerados:

OBS geral 4: O material inicial a ser utilizado para o sequenciamento é o DNA.Patologias ou síndromes de cobertura obrigatória referentes ao item a desta Diretriz de Utilização:110.1 - ACONDROPLASIA/HIPOCONDROPLASIA

110. ANÁLISE MOLECULAR DE DNA; PESQUISA DE MICRODELEÇÕES/MICRODUPLICAÇÕES POR FISH (FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION); INSTABILIDADE DE MICROSSATÉLITES (MSI), DETECÇÃO POR PCR, BLOCO DE PARAFINA

1. Cobertura obrigatória quando for solicitado por um geneticista clínico, puder ser realizado em território nacional e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas contempladas nos subitens desta Diretriz de Utilização, quando seguidos os parâmetros definidos em cada subitem para as patologias ou síndromes listadas.

b. para as patologias ou síndromes listadas a seguir a cobertura de análise molecular de DNA não é obrigatória: ostecondromas hereditários múltiplos (exostoses hereditárias múltiplas); Neurofibromatose 1; e Fenilcetonúria.

c. na assistência/tratamento/aconselhamento das condições genéticas não contempladas nas Diretrizes dos itens a e b, quando o paciente apresentar sinais clínicos indicativos da doença atual ou história familiar e, permanecerem dúvidas acerca do diagnóstico definitivo após a anamnese, o exame físico, a análise de heredograma e exames diagnósticos convencionais.

OBS relativa apenas ao item c: Os exames realizados por técnicas de pesquisas em painel, tais como PCR Multiplex, CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), Sequenciamento de Nova Geração (NGS), Sequenciamento completo de todos os éxons do Genoma Humano (Exoma) e Sequenciamento do Genoma (Genoma), screening de risco pessoal ou de planejamento familiar em paciente assintomático quando desvinculado de história familiar, não estão contemplados no item “c”.

OBS geral 2: Para as diretrizes de utilização em que o método escalonado contemple a técnica CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 180k. No caso de plataformas que utilizem apenas SNP- array (Polimorfismo de um único nucleotídeo), a resolução mínima obrigatória é a densidade de 750k.

OBS geral 3: O sequenciamento por NGS ou Sanger dos exons dos genes associados a cada síndrome deve ser realizado na região codificadora do gene e se estender também às regiões intrônicas adjacentes aos exons (pelo menos seis, idealmente dez nucleotídeos imediatamente adjacentes às extremidades 5' e 3' dos exons).

1. Cobertura obrigatória para pacientes que apresentem baixa estatura desproporcionada quando restarem dúvidas diagnósticas acerca da doença apresentada após a investigação clínica e radiológica e for preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

a. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia (macrocrania com fronte ampla e/ou rizomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou braquidactilia e/ou configuração das mãos em tridente e/ou geno varo e/ ou ossos tubulares curtos e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou hiperlordose lombar e/ou ilíacos arredondados e acetábulos horizontalizados e/ou incisura sacro isquiática pequena e/ou radioluscência femural proximal e/ou leves alterações metafisárias);

Método de análise:

110.2 - ADRENOLEUCODISTROFIA

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.

110.3 - AMILOIDOSE FAMILIAR (TTR)

a. bloqueio da condução cardíaca;b. cardiomiopatia;c. neuropatia;d. opacidade do corpo vítreo.

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Análise da mutação VAL30MET no gene TTR.3. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 2, 3 e 4 do gene TTR.110.4 - ATAXIA DE FRIEDREICH

a. perda de propriocepção;b. arreflexia;c. disartria;d. liberação piramidal (Babinski);e. miocardiopatia;f. alterações eletroneuromiográficas;g. resistência à insulina ou diabetes;h. atrofia cerebelar em ressonância nuclear magnética.

b. achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia (macrocrania com face relativamente normal e/ou rizomelia e/ou mesomelia e/ou limitação da extensão dos cotovelos e/ou leve frouxidão ligamentar e/ou mãos e dedos curtos e/ou geno varo e/ou hiperlordose lombar e/ou deficiência intelectual e/ou acantose nigricans e/ou epilepsia do lobo temporal e/ou osteoartrite em adultos e/ou encurtamento dos ossos longos com leve alteração metafisária e/ou braquidactilia e/ou estreitamento da distância interpedicular da coluna espinhal e/ou ilíacos encurtados e quadrados e/ou encurtamento do segmento distal da ulna, alongamento do segmento distal da fíbula e/ou teto do acetábulo raso).

1. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Acondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Acondroplasia c.1138G>A e c.1138G>C no gene FGFR3.

2. Em caso de achados clínicos e radiológicos sugestivos de Hipocondroplasia, realizar análise apenas das mutações específicas para Hipocondroplasia c.1620C>A e c.1620C>G no gene FGFR3.

1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com manifestações clínicas (forma cerebral infantil, adolescente e do adulto, adrenomieloneuropatia e doença de Addison) e diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa).

2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com manifestações clínicas de adrenomieloneuropatia com diagnóstico bioquímico (dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa) inconclusivo.

3. Cobertura obrigatória em crianças do sexo masculino assintomáticas, cuja mãe possua diagnóstico molecular confirmado de heterozigota para adrenoleucodistrofia.

4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de mulheres assintomáticas (parentes de 1º, 2º e 3º graus do caso índice na família), com o diagnóstico molecular de adrenoleucodistrofia no caso índice na família.

2. Para os casos não enquadrados no item anterior, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons do gene ABCD1.

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem neuropatia autonômica ou sensório-motora lentamente progressiva com biópsia de tecido demonstrando depósito de substância amiloide, especificamente marcados com anticorpos anti-TTR e quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

2. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular de amiloidose familiar (TTR) no caso índice na família.

1. Cobertura obrigatória para o diagnóstico de pacientes de ambos os sexos com ataxia progressiva e sem padrão de herança familiar autossômica dominante, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:

Método de análise utilizado de forma escalonada:

110.5 - ATAXIAS ESPINOCEREBELARES (SCA)

a. doença de início insidioso e curso progressivo;b. início dos sintomas há mais de 6 meses;

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da expansão no gene específico.

Referências Bibliográficas:1. Bird TD. Hereditary Ataxia Overview. 1998 Oct 28 [updated 2015 Mar 5].

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1138/

110.6 - ATROFIA MUSCULAR ESPINHAL – AME

a. atraso grave do desenvolvimento motor;b. fasciculação da língua;c. tremor postural dos dedos;d. ausência de reflexos tendíneos;e. ausência de perda sensória.

1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos GAA no íntron 1 do gene FXN por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.

1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e com história familiar de herança autossômica dominante.

2. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com ataxia de marcha associada ou não a outros sinais neurológicos (distonia, neuropatia periférica, parkinsonismo e alterações da movimentação ocular) independente da idade e sem história familiar desde que preencha todos os seguintes critérios:

c. ressonância magnética de encéfalo que não sugira outra causa para a ataxia (esclerose múltipla, infecção de sistema nervoso central, tumores, mal formações cerebrais e/ou cerebelares, siderose superficial).

3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos maiores de 18 anos quando o diagnóstico molecular do tipo de SCA tiver sido confirmado na família. No caso em que o diagnóstico molecular confirmar SCA do tipo 10 a cobertura para indivíduos assintomáticos não é obrigatória.

2. Pesquisa de expansão CAG no gene ATXN3 (SCA3 ou Doença de Machado- Joseph) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.

3. Se item anterior for normal, pesquisar simultaneamente expansão de nucleotídeos CAG nos genes ATXN1, ATXN2, CACNA1A, ATXN7, e expansão de pentanucleotídeos ATTCT no gene ATXN10 (SCA1, SCA2, SCA6, SCA7 e SCA10, respectivamente) por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar ou por PCR multiplex fluorescente.

In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, Bird TD, Dolan CR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews®. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from

2. de Castilhos RM, Furtado GV, Gheno TC, Schaeffer P, Russo A, Barsottini O, Pedroso JL, Salarini DZ, Vargas FR, de Lima MA, Godeiro C, Santana-da-Silva LC, Toralles MB, Santos S, van der Linden H Jr, Wanderley HY, de Medeiros PF, Pereira ET, Ribeiro E, Saraiva-Pereira ML, Jardim LB; Rede Neurogenetica. Spinocerebellar ataxias in Brazil--frequencies and modulating effects of related genes. Cerebellum. 2014 ;13:17-28.

3. Sequeiros J, Martindale J, Seneca S, Giunti P, Kämäräinen O, Volpini V, Weirich H, Christodoulou K, Bazak N, Sinke R, Sulek-Piatkowska A, Garcia-Planells J, Davis M, Frontali M, Hämäläinen P, Wieczorek S, Zühlke C, Saraiva-Pereira ML, Warner J, Leguern E, Thonney F, Quintáns Castro B, Jonasson J, Storm K, Andersson A, Ravani A, Correia L, Silveira I, Alonso I, Martins C, Pinto Basto J, Coutinho P, Perdigão A, Barton D, Davis M; European Molecular Quality Genetics Network. EMQN Best Practice Guidelines for molecular genetic testing of SCAs. Eur J Hum Genet. 2010 Nov;18:1173-6.

4. van de Warrenburg BP, van Gaalen J, Boesch S, Burgunder JM, Dürr A, Giunti P, Klockgether T, Mariotti C, Pandolfo M, Riess O. EFNS/ENS Consensus on the diagnosis and management of chronic ataxias in adulthood. Eur J Neurol. 2014 Apr;21(4):552-62.

1 . Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem as formas congênitas de Atrofia Muscular Espinhal (artrogripose múltipla congênita ou neuropatia axonal congênita) com hipotonia grave e dependência de suporte respiratório.

2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo I com início dos sintomas antes dos 6 meses de idade, apresentando hipotonia grave, quando preenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo II com início dos sintomas entre 6 e 18 meses de idade, com hipotonia ou fraqueza muscular progressiva e quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

a. fasciculação da língua;b. tremor postural dos dedos;c. ausência de reflexos tendíneos;d. ausência de perda sensória.

a. fraqueza muscular simétrica proximal;b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;c. tremor postural dos dedos;d. hiporreflexia;e. cãibras.

a. fraqueza muscular simétrica proximal;b. fasciculação da língua ou outros grupos musculares;c. tremor postural dos dedos;d. hiporreflexia;e. cãibras.

Método de análise utilizado de forma escalonada:Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3, 4 ou 5:

a. eletroneuromiografia revelando denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor;b. biópsia muscular com atrofia de fibras do grupo 1 e 2;c. creatinoquinase em valores normais.Para pacientes enquadrados no item 6:

2. Quando o resultado for negativo para a deleção do éxon 7, testar para a mutação familiar do gene SMN1 já detectada.Referências Bibliográficas:

110.7 - CÂNCER DE MAMA E OVÁRIO HEREDITÁRIOS - GENE BRCA1/BRCA21. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 35 anos;b. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 50 anos e mais um dos seguintes critérios:I. um segundo tumor primário da mama (*);II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama e/ou ovário;

d. Diagnóstico de câncer de mama em qualquer idade e mais um dos seguintes:

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal do tipo III com início dos sintomas após 18 meses de idade com fraqueza muscular progressiva, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com quadro clínico de atrofia muscular espinhal tipo IV com início dos sintomas na vida adulta e que apresentem eletroneuromiografia com denervação e redução da amplitude do potencial de ação motor, quando presentes pelo menos dois dos seguintes critérios:

6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos, com parentes de 1º ou 2º graus com diagnóstico molecular confirmado.

1. Realizar análise da deleção ou conversão do éxon 7 de ambas as cópias do gene SMN1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar.

2. Realizar pesquisa de mutação por Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificadora do gene SMN1 quando for diagnosticada heterozigose do éxon 7 do gene SMN1 e o paciente preencher pelo menos dois dos seguintes critérios:

1. Realizar nos pais do paciente reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar para testar a deleção ou conversão do éxon 7 do gene SMN1 para a deleção do éxon 7 do gene SMN1

1. Scheffer H,Cobben JM, Gert Matthijs G, Wirth B.Best practice guidelines for molecular analysis in spinal muscular atrophy Eur J Human Genet (2001) 9, 484-491 www.nature.com/ejhg

2. Wang CH, Finkel RS, Bertini ES, Schroth M, Simonds A, Wong B, Aloysius A, Morrison L, Main M, Crawford TO, Trela A. Consensus Statement for Standard of Care in Spinal Muscular Atrophy J Child Neurol 2007 22: 1027 DOI: 10.1177/0883073807305788

c. Diagnóstico de câncer de mama em idade ≤ 60 anos se câncer de mama triplo negativo (Receptor de estrogênio (RE), Receptor de progesterona (RP) e Receptor HER2 negativos);

I. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama feminino em idade ≤ 50 anos;II. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de mama masculino em qualquer idade;III. ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º graus com câncer de ovário em qualquer idade;IV. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama em qualquer idade;V. ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de pâncreas ou próstata (escore de Gleason > 7) em qualquer idade.

3. Cobertura obrigatória para homens com diagnóstico atual ou prévio de câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar.

a. câncer de mama em qualquer idade e independente da história familiar;b. câncer de ovário em qualquer idade e independente da história familiar;c. câncer de pâncreas em qualquer idade com ≥ 1 familiar de 1º, 2º e 3º. Graus com câncer de mama, ovário, pâncreas ou próstata (escore Gleason ≥ 7).

8. Cobertura obrigatória para indivíduos com câncer de mama, mas com estrutura familiar limitada (ausência de 2 familiares de 1º, 2º ou 3º graus dosexo feminino em uma das linhagens – materna ou paterna - que tenha vivido além dos 45 anos de idade).Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica. Para pacientes de origemjudaica Ashkenazi nos quais a mutação familiar for uma mutação fundadora, está justificada a realização da análise das 3 mutações fundadoras Ashkenazi ao invés da análise somente da mutação familiar pela possibilidade da ocorrência de mais de uma mutação em genes BRCA em famíliasAshkenazi. Se a família for de origem judaica Ashkenazi e a mutação familiar não for uma das 3 mutações fundadoras, ainda assim justifica-sea realização do teste destas 3 mutações além da mutação que sabidamente segrega na família.2. Nos casos de pacientes elencados nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 6 e 8 realizar o exame escalonado conforme descrito abaixo:a. Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificadora de BRCA1 e BRCA2;b. Se o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível iniciar com Sequenciamento bidirecional por Sanger no gene BRCA1, exceto para oscasos que envolvam câncer de mama masculino ou câncer de pâncreas em que se inicia pelo gene BRCA2. Quando o primeiro sequenciamento fornegativo, realizar o sequenciamento do outro gene (BRCA2 ou BRCA1);c. Em caso de resultado negativo nos itens a ou b, realizar MLPA dos genes BRCA1 e BRCA2.3. Nos casos de pacientes enquadrados no item 6, realizar teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2, a saber: BRCA1185delAG (c.66_67delAG, p.Glu23fs), BRCA1 5382insC (c.5263insC, p.Gln1756fs), e BRCA2 6174delT (c.5946delT, p.Ser1982fs). Se nenhuma destasmutações for identificada e outros critérios de elegibilidade forem contemplados conforme descrito nos itens 1, 2, 3, 4, 5, 7 e 8, deve ser realizadaa análise seguindo os critérios de análise escalona descrito para cada item.OBS 1: Nos pacientes em que forem encontradas mutações patogênicas nos genes BRCA1 ou BRCA2, mesmo que assintomáticos, a mastectomia e asalpingo-ooforectomia redutoras de risco, bem como a reconstrução das mamas são de cobertura obrigatória da mesma forma que a cobertura previstapara pacientes com diagnóstico de câncer, quando indicado pelo médico assistente.OBS 2: Para fins desta DUT, tumores invasivos e in situ da mama serão considerados igualmente na definição “câncer de mama”. Para fins desta DUT,serão incluídos na definição “câncer de ovário” os tumores epiteliais de ovário, trompas de falópio e tumores primários de peritônio.Referências Bibliográficas:1. Carraro DM, Koike Folgueira MA, Garcia Lisboa BC, Ribeiro Olivieri EH, Vitorino Krepischi AC, de Carvalho AF, de Carvalho Mota LD, Puga RD, doSocorro Maciel M, Michelli RA, de Lyra EC, Grosso SH, Soares FA, Achatz MI, Brentani H, Moreira-Filho CA, Brentani MM. Comprehensive analysis of BRCA1, BRCA2 and TP53 germline mutation and tumor characterization: a portrait ofearly-onset breast cancer in Brazil. PLoS One. 2013;8(3):e57581. doi:

(*) No caso de câncer de mama bilateral ou duas neoplasias primárias na mesma mama (comprovado por laudos anatomo-patológicos), cada um dos tumores deve ser considerado independentemente.

2. Cobertura obrigatória para mulheres com diagnóstico atual ou prévio de câncer de ovário (tumor epitelial) em qualquer idade e independente da história familiar.

4. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de pâncreas e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

5. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer de próstata (escore de Gleason ≥ 7) e ≥ 2 familiares de 1º, 2º e 3º graus do mesmo lado da família com câncer de mama e/ou ovário e/ou pâncreas ou próstata (escore de Gleason ≥ 7) em qualquer idade.

6. Cobertura obrigatória para teste das 3 mutações fundadoras Ashkenazi nos genes BRCA1 e BRCA2 em pacientes de origem judaica Ashkenazi quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

7. Cobertura obrigatória para pacientes maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, independente do sexo, quando houver mutação deletéria em BRCA1 ou BRCA2 em familiar de 1º, 2º e 3º graus.

10.1371/journal.pone.0057581. Epub 2013 Mar 1.2. Couch FJ, Hart SN, Sharma P, Toland AE, Wang X, Miron P, Olson JE, Godwin AK, Pankratz VS, Olswold C, Slettedahl S, Hallberg E, Guidugli L, Davila

JI, Beckmann MW, Janni W, Rack B, Ekici AB, Slamon DJ, Konstantopoulou I, Fostira F, Vratimos A, Fountzilas G, Pelttari LM, Tapper WJ, Durcan L, Cross SS,

Pilarski R, Shapiro CL, Klemp J, Yao S, Garber J, Cox A, Brauch H, Ambrosone C, Nevanlinna H, Yannoukakos D, Slager SL, Vachon CM, Eccles DM, Fasching

cancer. J Clin Oncol. 2015; 33(4):304-11. doi: 10.1200/JCO.2014.57.1414. Epub 2014 Dec 1.3. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 114. Gadzicki D, Evans DG, Harris H, Julian-Reynier C, Nippert I, Schmidtke J, Tibbn A, van Asperen CJ, Schlegelberger B. Genetic testing for familial/hereditary breast cancer – comparison of guidelines and recommendations from the UK, France, the Netherlands and Germany. J CommunityGenet 2011; 2:53-69. Doi:10.1007/s12687-011-0042-4.

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6. Leegte B, van der Hout AH, Deffenbaugh AM, Bakker MK, Mulder IM, tem Berge A, Leenders EP, Wesseling J, de Hullu J, Hoogerbrugge N, Ligtenberg MJ,

Ardern-Jones A, Bancroft E, Salmon A, Barwell J, Eeles R, Oosterwijk JC. Phenotypic expression of double heterozygosity for BRCA1 and BRCA2 germlinemutations. J Med Genet. 2005 42(3):e20.7. Liede A, Karlan BY, Narod SA. Cancer risks for male carriers of germline mutations in BRCA1 or BRCA2: a review of the literature. J Clin Oncol2004;22:735–742.8. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast andOvarian. Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org9. Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.10. NICE. National Institute for Health and Care Excellence. Familial breast cancer: Classification and care of people at risk of familial breast cancer andmanagement of breast cancer and related risks in people with a family history of breast cancer. NICE Guideline CG 164. June 2013. Disponível em URL:http://www.nice.org.uk/ guidance/cg164. Acessado em 14 de fevereiro de 2015.

11. Peixoto A, Santos C, Pinto P, Pinheiro M, Rocha P, Pinto C, Bizarro S, Veiga I, Principe AS, Maia S, Castro F, Couto R, Gouveia A, Teixeira MR. The role of

targeted BRCA1/BRCA2 mutation analysis in hereditary breast/ovarian cancer families of Portuguese ancestry.Clin Genet. 2014 Jun 10. doi:10.1111/cge.12441. [Epub ahead of print].12. Risch HA, McLaughlin JR, Cole DE, et al. Prevalence and penetrance of germline BRCA1 and BRCA2 mutations in a population series of 649 women withovarian cancer. Am J Hum Genet 2001;68:700–710.13. Walsh T, Casadei S, Lee MK, et al. Mutations in 12 genes for inherited ovarian, fallopian tube, and peritoneal carcinoma identified by massivelyparallel sequencing. Proc Natl Acad Sci USA 2011;108:18032–18037.14. Weitzel JN, Lagos VI, Cullinane CA, Gambol PJ, Culver JO, Blazer KR, Palomares MR, Lowstuter KJ, MacDonald DJ. Limited family structure and BRCAgene mutation status in single cases of breast cancer. JAMA. 2007;297:2587-95.110.8 - COMPLEXO DA ESCLEROSE TUBEROSA1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem Esclerose Tuberosa Possível e preencham um critério do Grupo I ou pelomenos dois critérios do Grupo II*:* Para pacientes que apresentem Esclerose Tuberosa Definitiva e que preencham dois critérios do Grupo I ou um critério do Grupo I e dois critérios do Grupo II, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.Grupo I (Sinais maiores):a. Angiofibromas (três ou mais) ou placas fibróticas cefálicas (face ou couro cabeludo);b. Fibromas ungueais (dois ou mais);c. Manchas hipomelanóticas (três ou mais; ≥ 5 mm de diâmetro);d. Nevo de tecido conjuntivo (Shagreen patch );

PA. Inherited mutations in 17 breast cancer susceptibility genes among a large triplenegative breast cancer cohort unselected for family history of breast cancer. J

e. Múltiplos hamartomas nodulares de retina;f. Displasia cortical, incluindo tuberosidades e linhas de migração radial na substância branca cerebral;g. Nódulo subependimário;h. Astrocitoma subependimário de células gigantes;i. Rabdomioma cardíaco;j. Linfangiomiomatose;k. Angiomiolipoma renal.Grupo II (Sinais menores):a. Múltiplas fossetas espalhadas no esmalte dentário(três ou mais);b. Fibromas intraorais (2 ou mais);c. Hamartoma não renal;d. Mancha acrômica na retina;e. Lesões de pele em "confete";f. Cistos renais múltiplos;OBS: Quando Linfangiomiomatose e angiomiolipomas renais forem concomitantes eles serão considerados sinal clínico único.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticomolecular confirmado.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração de toda região codificante dos genes TSC1 e TSC2.3. Quando não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento por Sanger do gene TSC2. Se não for diagnosticadamutação patogênica através do Sequenciamento do gene TSC2, realizar o Sequenciamento por Sanger gene TSC1.4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens acima, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para o gene TSC2.5. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)para o gene TSC1.Referências Bibliográficas:1. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/2. Gene Review GeneReviews® - NCBI Bookshelf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/3. HADDAD, Luciana A.; ROSEMBERG, Sérgio. Call for awareness of the updated diagnostic criteria and clinical management for patients with tuberous sclerosis complex. Rev. Assoc. Med. Bras., São Paulo , v. 60, n. 2, p. 94-96, 2014 .Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302014000200094&lng=en&nrm=iso>. access on 13 Oct. 2015.http://dx.doi.org/10.1590/1806-9282.60.02.002.110.9 - DEFICIÊNCIA DE ALFA 1 – ANTITRIPSINA1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) ou doença hepática crônica ou paniculitenecrosante ou vasculite com anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos positivo (ANCA) ou bronquiectasia, quando preenchido pelo menos um dosseguintes critérios:a. níveis plasmáticos diminuídos de Alfa-1 Antitripsina;b. presença de inclusões intra-hepáticas positivas para ácido periódico-schiff (PAS);c. presença de enfisema localizado em lobos inferiores em radiografia ou tomografia de tórax em pacientes com menos de 45 anos.Método de análise:1. Pesquisa das variantes S e Z por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou por eletroforese capilar do gene SERPINA1.110.10 - DISPLASIA CAMPOMÉLICA1. Cobertura obrigatória para recém-nascidos e crianças que apresentem displasia óssea e encurtamento de membros, quando preenchido pelo menosum dos seguintes critérios:a. alterações nos achados clínicos e radiológicos sugestivos (macrocrania com fronte ampla e/ou arqueamento do fêmur ou tíbia e/ou hipoplasia deescápula e/ou hipoplasia de púbis e/ou asas ilíacas estreitas e verticalizadas e/ ou deformidades de mãos e pés e/ou platispondilia cervical

e/ou tórax estreito e/ou hipomineralização do esterno e/ou braquidactilia e/ou sequência de Pierre Robin);b. sexo reverso ou genitália ambígua.Método de análise:1. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos três éxons e das regiões de transição éxon/íntron do gene SOX9.110.11 - DISTROFIA MIOTÔNICA TIPO I E II1. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou miotonia que apresente a forma clássica ou tardia, com ou sem história familiarquando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Alterações eletroneuromiográficas;b. Alterações eletrocardiográficas;c. Alterações nos níveis de CK sérica;d. Intolerância à glicose ou diabetes;e. Hipogonadismo;f. Catarata.2. Cobertura obrigatória para pacientes com fraqueza muscular ou hipotonia grave sugestivos da forma infantil ou congênita, com história materna deDistrofia Miotônica.3. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º grau ou 2º grau de caso confirmado através de diagnóstico molecular quando houver previsão de procedimento cirúrgico com anestesia geral.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CTG no íntron 1 do gene DMPK por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel deagarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.2. No caso de pacientes com a forma clássica ou tardia em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através do item acima, realizar pesquisa demutação dinâmica por expansão de repetições CCTG no íntron 1 do gene ZNF9 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) em gel de agarose ou eletroforese capilar ou Método de Southern Blot.110.12 - DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE/BECKER1. Cobertura obrigatória para indivíduos do sexo masculino, sintomáticos (fraqueza muscular proximal com CK total elevada e/ou ENMG[eletroneuromiografia] alterada, com ou sem biópsia muscular), para pesquisar o gene distrofina.2. Para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus do lado materno e do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora– doença recessiva ligada ao X), quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:a. Quando o caso índice tiver diagnóstico molecular estabelecido;b. Quando o caso índice for falecido, mas tiver diagnóstico clínico e laboratorial estabelecido, mesmo sem diagnóstico molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:Para o item 1:a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas porum procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiõescodificantes de todo o gene DMD.Para o item 2:a. No caso da mutação ter sido identificada na família, realizar somente a análise específica desta mutação (deleção, duplicação ou análise do éxonespecífico).b. No caso de parente falecido com Distrofia Muscular de Duchenne ou Becker sem análise molecular, a investigação deve ser escalonada conformedescrito a seguir:I. Pesquisa da mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice):a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por um procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD.II. Caso a mãe portadora obrigatória (mãe do caso índice) for falecida, realizar a pesquisa na mulher em risco:a. Para pesquisa de deleções ou duplicações: PCR multiplex ou MLPA para éxons do gene DMD. Deleções de um éxon simples devem ser confirmadas por

um procedimento independente.b. Apenas se não esclarecido pelos anteriores, Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento Completo bidirecional por Sanger das regiões codificantes de todo o gene DMD.110.13 -DOENÇA DE HUNTINGTON1. Cobertura obrigatória para indivíduos sintomáticos com presença de pelo menos 2 dos seguintes critérios:a. Coreia progressiva ou distonia;b. Distúrbios psiquiátricos (mudanças na personalidade ou declínio cognitivo ou depressão) independente da faixa etária;c. História familiar de coreia progressiva sugestiva de herança autossômica dominante.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos sintomáticos que apresentem familiares de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticode doença de Huntington confirmados por análise molecular.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos acima de 18 anos, em risco, que apresentem familiares de 1º, 2ºou 3º graus confirmados por análise molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de expansões de trinucleotídeos CAG por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com análise de fragmentos por eletroforese capilar do geneHTT.Referências Bibliográficas:1. Saft C, Leavitt BR, Epplen JT. Clinical utility gene card for: Huntington’s disease European Journal of Human Genetics (2014) 22,doi:10.1038/ejhg.2013.206; published online 9 October 20132. Warby SC, Graham RK, Hayden MR. Huntington Disease. 1998 Oct 23 [updated 2014 Dec 11]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Bird TD, DolanCR, Fong CT, Smith RJH, Stephens K, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2014. Available fromhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1305/

TIPO I1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características clínico-radiológicas sugestivas de displasia esquelética porcolagenopatia do tipo 2 e baixa estatura desproporcionada (abaixo do percentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 2 critériosdo Grupo I e pelo menos 3 critérios do Grupo II.Grupo I (Critérios clínicos):a. Alta miopia, acima de 6DP;b. Hipoplasia de terço médio de face com órbita rasa;c. Fenda palatina ou úvula bífida;d. Perda auditiva.Grupo II (Critérios radiológicos):a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com até 28 dias de vida que apresentem baixa estatura desproporcionada (abaixo dopercentil 5) com tronco curto quando preenchidos pelo menos 4 critérios do Grupo II.Grupo II (Critérios radiológicos):a. Atraso de ossificação da epífise proximal da cabeça femoral e do púbis nos lactentes;b. Platispondilia com defeitos de ossificação anterior;c. Hipoplasia de processo odontóide de C2;d. Graus variados de irregularidade epifisária ou metafisária e de encurtamento dos ossos longos;e. Atraso de ossificação da pélvis, com tetos acetabulares horizontalizados, achatamento da cabeça femoral e coxa vara;f. Atraso de ossificação dos ossos do carpo e tarso.

110.14 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 2 (COL2A1), INCLUINDO DISPLASIA ESPÔNDILO-EPIFISÁRIA CONGÊNITA , DISPLASIA DEKNIEST, DISPLASIA ESPÔNDILO-EPI-METAFISÁRIA DO TIPO STRUDWICK, DISPLASIA PLATISPONDÍLICA DO TIPO TORRANCE, SÍNDROME DE STICKLER

3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos de ambos os sexos com parentes de 1º, 2º ou 3º graus com diagnósticomolecular confirmado.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tiver sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene COL2A1.Referências Bibliográficas:1. OMIM: http://omim.org/entry/1201402. Terhal PA et al. A Study of the Clinical and Radiological Features in a Cohort of 93 Patients with a COL2A1 Mutation Causing SpondyloepiphysealDysplasia Congenita or a Related Phenotype. Am J Med Genet A. 2015 Mar;167(3):461-75.

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos que apresentem características sugestivas de síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) tipo IV, semdeformidades esqueléticas quando preenchido 1 critério do Grupo I e pelo menos 2 critérios do Grupo II.*Grupo I:a. Rotura arterial;b. Rotura intestinal;c. Rotura uterina durante gravidez;d. História familial de EDS tipo IV.Grupo II:a. Pele fina e translucente;b. Dismorfismos faciais característicos (lábios e filtro nasogeniano finos, queixo pequeno, nariz afilado, olhos grandes);c. Acrogeria;d. Fístula arteriovenosa em carótida;e. Hiperextensibilidade de pequenas articulações;f. Rotura muscular ou tendínea;g. Varizes precoces;h. Pneumotórax ou pneumohemotorax;i. Hematomas espontâneos ou após trauma mínimo;j. Luxações ou subluxações articulares crônicas;k. Pés equinovaros;l. Recessão gengival;* Para pacientes que preencham dois critérios do Grupo I a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória.2. Cobertura obrigatória para parentes de 1º, 2º, e 3º graus de ambos os sexos sem necessidade de quadro clínico, quando já tiver sido identificadamutação no caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento por Sanger de toda região codificante do gene COL3A1.Referências Bibliográficas:1. http://www.nature.com/ejhg/journal/v21/n1/pdf/ejhg2012162a.pdf2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1494/

OVARIANA PREMATURA - FOP)1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com deficiência intelectual ou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou autismoapresentando pelo menos um dos seguintes critérios:a. História familial positiva de deficiência intelectual na linhagem materna;b. Características físicas ou comportamentais sugestivas da síndrome do X frágil2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com falência ovariana antes dos 40 anos (prematura) sem causa definida e após realização de cariótipo, dosagem de LH e FSH.

110.15 - DOENÇAS RELACIONADAS AO COLÁGENO DO TIPO 3 (COL3A1), EHLERS-DANLOS TIPO IV E ANEURISMA AÓRTICO ABDOMINAL FAMILIAL (AAA)

110.16 - DOENCAS RELACIONADAS AO GENE FMR1 (SÍNDROME DO X FRÁGIL, SÍNDROME DE ATAXIA/TREMOR ASSOCIADOS AO X FRÁGIL - FXTAS E FALÊNCIA

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com mais de 50 anos de idade com quadro de ataxia cerebelar progressiva e tremor de intenção com história familiar positiva de doenças relacionadas ao FMR1 e cujas causas comuns não genéticas de ataxia tenham sido excluídas.4. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado através de diagnóstico molecular.5. Cobertura obrigatória para familiar assintomático de 1º, 2º ou 3º graus de caso confirmado clinicamente, quando o caso índice for falecido semconfirmação molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa de mutação dinâmica por expansão de trinucleotídeos CGG no gene FMR1 por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) por polimorfismo decomprimento dos fragmentos de restrição em gel de agarose ou por eletroforese capilar.2. Em caso de Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) sugestivo de mutação completa ou pré-mutação grande, confirmar por Método de Southern blot oueletroforese capilar.110.17 - FIBROSE CÍSTICA E DOENÇAS RELACIONADAS AO GENE CFTR1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas de Fibrose Cística e pelo menos dois testes bioquímicosduvidosos ou normais realizados em dias diferentes (dosagem de Cloro no suor normais ou limítrofes <60meq/l).2. Cobertura obrigatória para recém-nascido com teste de triagem neonatal alterado para fibrose cística (hipertripsinemia - IRT) em pelo menos duasdosagens realizadas em dias diferentes.3. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com cariótipo normal e azoospermia obstrutiva confirmada através de pelo menos doisespermogramas realizados em dias diferentes e exame de imagem que demonstre agenesia de ductos deferentes.4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de indivíduos assintomáticos e sem história de pai ou mãe com Fibrose Cística, quando oparceiro/cônjuge tiver diagnóstico bioquímico ou molecular de Fibrose Cística.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que as mutações nos dois alelos do gene CFTR já tiverem sido identificadas na família, realizar apenas a pesquisa destas mutaçõesespecíficas.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar análise da mutação DF508 no gene CFTR.3. Para os pacientes enquadrados no item 2, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar Sequenciamento bidirecional pelo método deSanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CFTR.4. Para os pacientes enquadrados no itens 1, 3 ou 4, caso tenham uma ou nenhuma mutação DF508 realizar painel para fibrose cística com pelo menosas seguintes mutações G542X, S549R, G551D, Q552X no gene CFTR. No caso do exame anterior ser negativo, realizar painel de pelo menos 32 mutaçõespara o sexo feminino e 32 mutações e pesquisa variantes poliT no intron 8 para o sexo masculino.Referências Bibliográficas:1. Moskowitz SM, MD Chmiel JF, , Sternen DL, , Cheng E, , Cutting GR,. CFTR-Related Disorders Includes: Congenital Absence of the Vas Deferens,Cystic Fibrosis. Thorax. 2006 Jul; 61(7): 627–635.2. De Boeck K, Wilschanski M, Castellani C, Taylor C, Cuppens H, Dodge J, Sinaasappel M.Can Fam Physician. 2012 Dec; 58(12): 1341–1345.3. Schram CA. Atypical cystic fibrosis -Identification in the primary care setting. Eur J Hum Genet. 2009 Jan;17(1):51-65.4. Dequeker E1, Stuhrmann M, Morris MA, Casals T, Castellani C, Claustres M, Cuppens H, des Georges M, Ferec C, Macek M, Pignatti PF, Scheffer H,

Schwartz M, Witt M, Schwarz M, Girodon E. Best practice guidelines for molecular genetic diagnosis of cystic fibrosis and CFTR-related disorders--updated

European recommendations. Cold Spring Harb Perspect Med. 2012 December; 2(125. Ferec C, Cutting GR. Consensus on the use and interpretation of cystic fibrosis mutation analysis in clinical practice J Cyst Fibros. 2008 May; 7(3):179–196.6. Castellani HC, Cuppens MM, Cassiman JJr, Kerem E, Durie P, Tullis E, Assael BM, Bombieri C, Brown A, Casals T, Claustres M, Cutting GR, Dequeker E,J. Dodge, Doull I, Farrell P, Ferec C, Girodon E, Johannesson M, Kerem B, Knowles M, Munck A, Pignatti PF, Radojkovic D, Rizzotti P, Schwarz M,Stuhrmann M, Tzetis M, Zielenski J, Elborn JS Genet Med. 2008 December; 10(12): 851–868.7. Moskowitz SM, Chmiel JF,. Sternen DL, Cheng E, Gibson RL, Marshall SG, Garry R. Cutting GR. Clinical practice and genetic counseling for cystic fibrosisand CFTR-related disorders Expert Rev Mol Diagn. 2014 Jun;14(5):605-22 http://www.uptodate.com/contents/cystic-fibrosis-clinical-manifestations-anddiagnosis? topicKey=PEDS%2F6367&elapsedTimeMs=0&view=print&displayedVie w=full (acesso em 09/03/2015)

8. Grosu DS, Hague L, Chelliserry M, Kruglyak KM, Lenta R, Klotzle B, San J, Goldstein WM, Moturi S, Devers P, Woolworth J, Peters E, Elashoff B, Stoerker J,

Wolff DJ, Friedman KJ, Highsmith WE, Lin E, Ong FS. Clinical investigational studies for validation of a next-generation sequencing in vitro diagnostic

device for cystic fibrosis testing.110.18 - HEMOCROMATOSE1. Cobertura obrigatória para confirmação diagnóstica em pacientes nos quais as causas secundárias de sobrecarga de ferro tiverem sido excluídas ehaja persistência de índice de saturação de transferrina maior que 45% em pelo menos duas dosagens.Método de análise:1. Detecção de mutações nos alelos C282Y e H63D do gene HFE por Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) com ou sem polimorfismo do comprimentodos fragmentos de restrição (RFLP) ou PCR multiplex.110.19 - HEMOFILIA A1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia no caso em que parentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomática – doença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. No caso da forma grave de hemofilia, realizar:a. PCR longa (Long-range PCR) ou PCR inversa (Inverse-shifting IS-PCR) para a detecção da inversão do íntron 22.b. Sequenciamento Nova Geração dos 26 éxons do gene F8.c. Nos casos em que o Sequenciamento Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 26 éxons do geneF8.3. No caso da forma leve ou moderada de hemofilia, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geraçãodos 26 éxons do gene F8.110.20 - HEMOFILIA B1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético, de pacientes do sexo masculino e com diagnóstico bioquímico de hemofilia, no caso em queparentes de 1º e 2º graus do sexo feminino da linhagem materna tenham desejo de engravidar.2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares do sexo feminino em risco (possibilidade de ser portadora assintomáticadoença recessiva ligada ao X), apenas a partir do diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sequenciamento bidirecional por Sanger dos 8 éxons do gene F9.110.21 - MUCOPOLISSACARIDOSE1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose I (alfa-L-iduronidase- gene IDUA) paraaconselhamento genético de parentes de 1º e 2º graus com desejo de engravidar com finalidade de diagnóstico pré-natal.2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com diagnóstico enzimático de mucopolissacaridose II (iduronato-2- sulfatase/gene IDS)para aconselhamento genético de parentes da linhagem materna de 1º, 2º e 3º graus com desejo de engravidar.3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de mulheres assintomáticas com história familiar de parentes de 1º, 2º e 3º graus do sexomasculino com mucopolissacaridose II e mutação patogênica identificada.4. Cobertura obrigatória de feto de ambos os sexos em risco para mucopolissacaridose tipo I, quando a mutação do caso índice for conhecida.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. No caso em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa de mutação específica.2. Para os casos do item 1 dos critérios de elegibilidade, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geraçãodos éxons do gene correspondente à mucopolissacaridose de acordo com análise enzimática identificada.3. Para MPS II, caso o Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene IDS nãodetecte alterações, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) ou Hibridização Comparativa para pesquisa de deleções docromossomo X.4. Para mulheres em risco de serem portadoras de MPS II, com Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger, Sequenciamento de NovaGeração e MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) normais, realizar pesquisa de rearranjo entre o gene IDS e o pseudogene IDS2.110.22 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO I-MEN1

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos, que apresentem pelo menos 2 critérios do Grupo I com ou sem história familiar de MEN1:Grupo I:a. Tumores das glândulas paratireoides;b. Tumores da glândula pituitária;c. Tumores endócrinos bem diferenciados do trato gastro-entero-pancreático.2. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético de pacientes assintomáticos, familiares de 1º, 2º ou 3º graus de caso índice com diagnósticomolecular de MEN1 .Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos em que a mutação genética ainda não foi identificada na família, realizar Sequenciamento por Nova Geração do gene MEN1.3. Se não for possível o item 2, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene MEN1.4. Para os casos onde os itens 2 ou 3 não forem conclusivos, realizar MLPA.110.23 - NEOPLASIA ENDRÓCRINA MÚLTIPLA TIPO 2A– MEN2A1. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer medular de tireóide com ou sem história familiar.2. Cobertura obrigatória para pacientes que preencham pelo menos um dos critérios do Grupo I e do Grupo II *:Grupo I:Pacientes com diagnóstico de:a. Feocromocitoma;b. Neuromas de mucosas;c. Hiperparatireoidismo;d. Hábito marfanóide.Grupo II:Parentes de 1º e 2º graus com diagnóstico de:a. Carcinoma medular de tireóide;b. Feocromocitoma;c. Neuromas de mucosas;d. Hiperparatireoidismo;e. Hábito marfanóide.*exceto em pacientes que apresentem apenas hábito marfanóide isoladamente nos Grupos I e II.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular do caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger dos éxons 5, 8, 10, 11, 13, 14, 15 e 16 do gene RET ou Sequenciamento de Nova Geraçãodo gene RET.OBS: Nos pacientes assintomáticos em que forem encontradas mutações no gene RET a tireoidectomia profilática é de cobertura obrigatória, quandoindicada pelo médico assistente.Referências Bibliográficas:1. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar – Câncer Medular de Tireóide: Tratamento – 31/01/2011.110.24 - OSTEOGÊNESE IMPERFEITA1. Cobertura obrigatória para pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico sugestivo de alguma das formas de apresentação da doença comou sem histórico familiar, com dosagem sérica de cálcio e fósforo normais e fosfatase alcalina normal ou aumentada quando os seus genitores ou oindividuo sintomático tenham desejo de engravidar.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Pesquisa da mutação única c-14C-T por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger da região 5’UTR do gene IFITM5, apenas noscasos em que houver calcificação da membrana interóssea do antebraço ou perna, deslocamento da cabeça do rádio ou calo ósseo hiperplásico.2. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes COL1A1, COL1A2, CRTAP, LEPR1 e PPIB.3. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descritoabaixo:

I-Sequenciamento por Sanger do gene COL1A1.II-Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene COL1A2.110.25 - POLIPOSE COLÔNICA1. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma clássica de polipose colônica caracterizada pela presença de mais de 100 pólipos, quandoexcluído o diagnóstico de Síndrome Lynch a partir de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos, e nos quais o diagnóstico molecular sejanecessário para avaliação de risco da prole.2. Cobertura obrigatória para pacientes com a forma não clássica de polipose colônica caracterizada pela presença de 10-100 pólipos, quando excluído o diagnóstico de Síndrome Lynch a partir de critérios clínicos, endoscópicos e histopatológicos, e nos quais o diagnóstico molecular sejanecessário para avaliação de risco da prole.3. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica nogene APC no caso índice.

4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de irmãos e irmãs de pacientes que já tenham mutação patogênica identificada no gene MUTYH.

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Nos casos não enquadrados no item acima, realizar o Sequenciamento de Nova Geração dos éxons dos genes APC e MUTYH ou, se este não estiver

disponível, Sequenciamento bidirecional por Sanger dos exons de APC seguido de Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons de MUTYH (se o teste

de APC for negativo).

4. Nos casos com câncer colorretal e/ou polipose colônica em 2 ou mais irmãos(ãs), sem evidência de câncer colorretal e/ou polipose colônica em outras

Geração ou Sequenciamento Sanger dos éxons de MUTYH.OBS: Nos pacientes com polipose adenomatosa, a colectomia é de cobertura obrigatória, quando indicada pelo médico assistente.110.26 - SÍNDROME CHARGE1. Cobertura obrigatória pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e com pelo menos 2 características maiores e pelo menos 2 característicasmenores da síndrome CHARGE.Características maiores:a. Microftalmia ou coloboma ocular (coloboma de íris e/ou retina e/ou coróide e/ou disco);b. Atresia ou estenose de coana (uni ou bilateral);

d. Alterações de orelha característica de charge (orelha displásica, malformações ossiculares em orelha média, malformação de mondini,anormalidades do osso temporal, ausência ou hipoplasia de canais semicirculares).Características menores:a. Hipoplasia genital ou hipogonadismo hipogonadotrófico;b. Atraso do desenvolvimento neuropsicomotor;c. Malformação cardiovascular;d. Déficit de crescimento;e. Fenda orofacial;f. Fístula traqueoesofágica;g. Dismorfismos faciais.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo2. Pesquisa de mutação no gene CHD7 por Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova GeraçãoReferência Bibliográfica:

3. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation dependent Probe Amplification) do gene APC.

gerações, ou nos casos isolados de câncer colorretal e/ou polipose colônica em que os pais são consangüíneos, realizar inicialmente Sequenciamento de Nova

c. Disfunção de nervo craniano (hiposmia e/ou anosmia e/ou paralisia facial e/ou hipoplasia do nervo auditivo e/ou dificuldade de deglutição com aspiração);

GeneReviews: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1117/110.27 - SÍNDROME DE ANGELMAN E SÍNDROME DE PRADER-WILLI1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com atraso do desenvolvimento e manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo) deSíndrome de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi.

UBE3A (para Síndrome de Angelman).Método de análise utilizado de forma escalonada:

gene UBE3A.

da região cromossômica do gene SNRPN (15q11.2):

da região 15q11.2b. Se FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligationdependent Probe Amplification) forem normais, realizar Análise deMicrossatélites para pesquisa de dissomia uniparental da região 15q11.2.3. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman e teste de metilação normal, realizar a pesquisa de

mutações nos éxons do UBE3A por Sequenciamento bidirecional pelo método analítico de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene

UBE3A.110.28 - SINDROME DE COWDEN1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com macrocefalia e pelo menos um dos seguintes critérios:a. Pelo menos um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio, câncer de tireoide folicular);b. Pelo menos uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos um dos itens abaixo:i. múltiplos hamartomas gastrointestinais;ii. ganglioneuromas;iii. pigmentação macular da glande do pênis;iv. um triquilemoma comprovado por biópsia;v. múltiplas queratoses palmo-plantares;vi. papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;vii. inúmeras pápulas faciais.c. Com diagnóstico de transtorno do espectro autista.

da Síndrome de Cowden entendida como presença de pelo menos três dos itens abaixo:a. Câncer de mama;b. Câncer de endométrio;c. Câncer de tireoide folicular;d. Múltiplos hamartomas gastrointestinais;e. Ganglioneuromas;f. Pigmentação macular da glande do pênis;g. Triquilemoma comprovado por biópsia;h. Múltiplas queratoses palmo-plantares;i. Papilomatose multifocal ou extensa de mucosa oral;j. Inúmeras pápulas faciais.

2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar de 1º grau assintomático do caso índice com diagnóstico molecular de mutação no gene

1. Nos casos de Síndrome de Angelman em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica no

2. Para confirmação diagnóstica em pacientes sintomáticos com suspeita de Síndrome de Angelman ou Síndrome de Prader-Willi, realizar teste de metilação

a. Se metilação alterada, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para pesquisa de deleção

2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos três lesões benignas ou malignas

3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos quatro dos critérios menores da Síndrome de

Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular,

adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas dedesenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤75, transtorno do espectro autista).

4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com um câncer do espectro da Síndrome de Cowden (câncer de mama, câncer de endométrio,

câncer de tireoide folicular) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de tireóide

papilífero, ≥3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de tireoide,

5. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de uma lesão benigna típica da Síndrome de Cowden (múltiplos

tireoide papilífero, ≥ 3 Acantoses esofágicas glicogênicas, lipomas, lipomatose testicular, adenoma de tireoide, nódulo de tireoide ou bócio multinodular de

tireoide, anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75, transtorno doespectro autista).6. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico de Bannayan-Riley-Ruvalcaba ou doença de Lhermitte-Duclos no adulto.

por biópsia.8. Cobertura obrigatória para indivíduos maiores de 18 anos, diagnosticados ou não com câncer, com ou sem achados clínicos da Síndrome de Cowden,independente do sexo, quando houver mutação deletéria em PTEN em familiar de 1º, 2º ou 3º graus.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene PTEN.2. Se o item anterior for negativo, realizar MLPA.3. Se os itens anteriores forem negativos, investigar mutações na região promotora do gene por Sequenciamento bidirecional pelo método de Sanger.Referências Bibliográficas:1. Euhus DM, Robinson L. Genetic predisposition syndromes and their management. Surg Clin North Am. 2013; 93(2):341-62. doi:10.1016/j.suc.2013.01.005. Epub 2013 Feb 11.

2. Hampel H, Bennett RL, Buchanan A, Pearlman R, Wiesner GL. A practice guideline from the American College of Medical Genetics and Genomics and the

National Society of Genetic Counselors: referral indications for cancer predisposition assessment. Genet Med. 2015 Jan;17(1):70-87. doi:

Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 15;9:101. doi: 10.1186/1750-1172-9-101.2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Breast andOvarian. Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org . Acessado em: 15 de fevereiro de 2015.3. Pilarski R, Burt R, Kohlman W, Pho L, Shannon KM, Swisher E. Cowden syndrome and the PTEN hamartoma tumor syndrome: systematic review andrevised diagnostic criteria. J Natl Cancer Inst. 2013 Nov 6;105(21):1607-16. doi: 10.1093/jnci/djt277. Epub 2013 Oct 17.110.29 - SÍNDROME DE HIPOFOSFATASIA1. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de pacientes sintomáticos com quadro clínico e radiológico compatível com alguma das formasde apresentação da doença com ou sem histórico familiar, com dosagem sérica de fosfatase alcalina diminuída, quando os seus genitores ou o indivíduo

anomalias vasculares incluindo múltiplas anomalias venosas intracranianas de desenvolvimento, Déficit cognitivo com QI ≤ 75, transtorno do espectro autista).

hamartomas gastrointestinais, ganglioneuromas, pigmentação macular da glande do pênis, triquilemomas, múltiplas queratoses palmo-plantares, papilomatose

de mucosa oral, inúmeras pápulas faciais) e mais três das lesões menores da Síndrome de Cowden (Carcinoma de células renais, Câncer de cólon, Câncer de

7. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos sem macrocefalia com diagnóstico atual ou prévio de pelo menos dois triquilemomas comprovados

10.1038/gim.2014.147. Epub 2014 Nov 13. 1. Jelsig AM1, Qvist N, Brusgaard K, Nielsen CB, Hansen TP, Ousager LB. Hamartomatous polyposis syndromes: a review

sintomático desejarem uma gestação.Método analítico:1. Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TNSAP.110.30 - SÍNDROME DE LI-FRAUMENI1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de sarcoma antes dos 45 anos e história familiar de câncer emum familiar de 1º grau antes dos 45 anos e mais um caso de câncer em um familiar de 1º ou 2º graus do mesmo lado da família com câncer antes dos 45anos ou sarcoma em qualquer idade.2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico atual ou prévio de tumor característico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles,osteossarcoma, tumor de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão) antes dos 46 anosquando preenchido um dos seguintes critérios:a. Diagnóstico de outro tumor primário no mesmo indivíduo típico da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor de SNC,câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão);b. Um familiar de 1º ou 2º graus com câncer antes dos 56 anos;

de Sistema Nervoso Central, câncer de mama, carcinoma adrenocortical, leucemia, adenocarcinoma de pulmão). Se o caso índice tiver sidodiagnosticado com câncer de mama, o familiar deverá ter desenvolvido outro tumor do espectro Li-fraumeni diferente de câncer de mama.3. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma adrenocortical em qualquer idade.4. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com diagnóstico atual ou prévio de carcinoma de plexo coróide em qualquer idade.5. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de câncer de mama ≤ 35 anos de idade.6. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndromede Li-Fraumeni tiver sido confirmado na família.Método de análise utilizado de forma escalonada:Para pacientes enquadrados nos itens 1, 2, 3 e 4:1. Análise da mutação específica p.R337H no gene TP53.2. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.3. Se o item anterior for negativo, realizar pesquisa de rearranjos por MLPA.Para pacientes enquadrados no item 5:1. Para pacientes enquadrados no item 5, deve-se realizar inicialmente a pesquisa de mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 conforme método escalonadodescrito na diretriz específica de BRCA1 e BRCA2.2. Caso os exames anteriores sejam negativos, realizar a mutação específica p.R337H no gene TP53.3. Se o item anterior for negativo, realizar Sequenciamento bidirecional por Sanger ou Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene TP53.110.31 - SÍNDROME DE LYNCH – CÂNCER COLORRETAL NÃO POLIPOSO HEREDITÁRIO (HNPCC)1. Cobertura obrigatória para pacientes com câncer colorretal que preencham um dos Critérios de Bethesda listados abaixo:a. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com menos de 50 anos;b. Presença de pelo menos 2 tumores colorretais sincrônicos, metacrônicos ou pelo menos 2 outras neoplasias extracolônicas associadas à Síndrome deLynch (HNPCC) diagnosticadas em qualquer idade;c. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com instabilidade de microssatélites de alto grau (MSI-H) diagnosticado com menos de 60 anos;

d. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com um ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC),

sendo uma destas diagnosticada antes dos 50 anos;

e. Paciente diagnosticado com câncer colorretal com dois ou mais parentes de 1º grau acometidos por neoplasias associadas à Síndrome de Lynch (HNPCC)

independentemente da idade.2. Cobertura obrigatória para pacientes com diagnóstico de tumores do espectro da Síndrome de Lynch (adenocarcinoma colorretal, adenocarcinoma de

endométrio, carcinoma urotelial [ureter e de pelve-renal], adenocarcinoma de ovário, adenocarcinoma gástrico; câncer de intestino delgado; glioblastoma;

adenocarcinoma sebáceo; câncer do trato biliar e câncer de pâncreas) desde que preenchidos todos os critérios de Amsterdam II para a história familiar.

c. Um familiar de 1º ou 2º graus com múltiplos tumores primários característicos da Síndrome de Li-Fraumeni (Sarcoma de partes moles, osteossarcoma, tumor

Critérios de Amsterdam II :a. Três membros do mesmo lado da família, dois dos quais sejam parentes de 1º grau, com câncer do espectro da S. Lynch (conforme descrito acima);b. Duas gerações sucessivas acometidas;c. Um desses familiares com câncer diagnosticado com menos de 50 anos;d. Excluído o diagnóstico de polipose adenomatosa familiar.

de história familiar.4. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiares de 1º, 2º e 3º graus após o diagnóstico molecular de mutação patogênica no casoíndice.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. No caso de pacientes enquadrados nos critérios 1 e 3:a. Realização de Pesquisa de Instabilidade de Microssatélites (PIM) e Imunohistoquímica (IHQ) para MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2;b. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que há deficiência do sistema MMR; se houver perda de MSH2 ou MSH6 na IHQ,realizar Sequenciamento de Nova Geração ou se não for possível realizar Sanger para estes genes especificamente;c. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MSH2 e MSH6;d. No caso de instabilidade alta (2 de 5 marcadores), considerar que há deficiência do sistema MMR; se houver perda de MLH1 e/ou PMS2 na IHQ,realizar pesquisa da mutação V600E do gene BRAF ou metilação do promotor do gene MLH1 no tumor para diferenciar instabilidade de origem somática ouhereditária;e. Se o resultado da investigação descrita no item d for negativa, realizar Sequenciamento Sanger ou NGS do gene MLH1;f. Se resultado da investigação do item anterior for negativo, realizar MLPA para MLH1;g. Nos casos de ausência conjunta das proteínas MSH2 e MSH6; iniciar com sequenciamento de MSH2 e na ausência de mutações por sequenciamento,realizar MLPA para pesquisa de rearranjos em MSH2 e EPCAM;h. Se as duas análises do subitem g forem negativas, realizar sequenciamento de MSH6.3. No caso de pacientes enquadrados no critério 2:a. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.b. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descritoabaixo:I - Sequenciamento por Sanger do gene MLH1;II - Caso não seja encontrada alteração patogênica no item I, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH2;III - Caso não seja encontrada alteração patogênica nos itens I e II, realizar Sequenciamento por Sanger do gene MSH6.IV Se nenhuma mutação deletéria for identificada em nenhum dos genes acima, realizar MLPA para os genes MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 e EPCAM.Referências Bibliográficas:1. Gould-Suarez M1, El-Serag HB, Musher B, Franco LM, Chen GJ. Costeffectiveness and diagnostic effectiveness analyses of multiple algorithms for thediagnosis of Lynch syndrome. Dig Dis Sci. 2014 Dec;59(12):2913-26.2. National Comprehensive Cancer Network (NCCN). NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Genetic/Familial High Risk Assessment: Colorectal .Version 2.2014. Disponível em URL: www.nccn.org. Acessado em: 19 de fevereiro de 2015.110.32 - SÍNDROME DE MARFAN1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com escore sistêmico ≤ 7 quando preenchido apenas um dos critérios abaixo (caso o pacientepreencha ambos os critérios abaixo, a cobertura do diagnóstico molecular não é obrigatória):a. Luxação de cristalino;b. Dilatação da raiz da aorta com ecocardiograma que demonstre escore Z ≥ 2 em pacientes acima de 20 anos ou Z ≥ 3 em pacientes abaixo de 20 anos.Cálculo do Escore Sistêmico:Sinal do punho e do polegar – 3 (punho ou polegar – 1)Peito carenado – 2 (peito escavado ou assimetria de tórax – 1)Deformidade dos pés – 2 (pés planos – 1)Pneumotórax – 2

3. Cobertura obrigatória para mulheres com adenocarcinoma de endométrio diagnosticado com 50 anos ou menos, mesmo que isoladamente e independente

Ectasia dural – 2Protrusão acetabular – 2Relação Segmento Superior/Segmento Inferior reduzida e Relação Envergadura/Estatura aumentada e escoliose leve – 1Escoliose ou cifose toracolombar – 1Extensão reduzida do cotovelo – 1Características faciais (3/5) – 1 (dolicocefalia, enoftalmia, fendas palpebrais com inclinação para baixo, hipoplasia malar, retrognatia)Estrias na pele – 1Miopia > 3 dpt – 1Prolapso de valva mitral (todos os tipos) – 1Total = 20 pontos; escore ≥ 7 indica envolvimento sistêmico; SS/SI = razão do segmento superior/segmento inferior.2. Cobertura obrigatória para indivíduos assintomáticos em risco de herdarem a mutação e de desenvolverem a Síndrome Marfan que apresentemfamiliares de 1º, 2º ou 3º graus confirmados por análise molecular.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação genética já tenha sido identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Pesquisa de mutação no gene FBN1 por Sequenciamento de Nova Geração3. Se não for possível realizar o Sequenciamento de Nova Geração, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através do item anterior, realizar MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) para ogene FBN1.Referências Bibliográficas:1. Escore sistêmico: http://www.marfan.org/dx/score. Acessado em 19 de março de 20152. Arslan-Kirchner M, Arbustini E, Boileau C, Child A, Collod-Beroud G, De Paepe A, Epplen J, Jondeau G, Loeys B, Faivre L. Clinical utility gene card for:Marfan syndrome type 1 and related phenotypes [FBN1]. Eur J Hum Genet. 2010 Sep;18(9). doi: 10.1038/ejhg.2010.42. Epub 2010 Apr 7.110.33 - SÍNDROME DE NOONAN1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicassugestivas da doença e excluída a Síndrome de Turner.2. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo masculino com ou sem histórico familiar da doença, quando o paciente apresentar manifestações clínicassugestivas da doença.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração envolvendo os genes PTPN1, SOS1, RAF1, RIT1 e KRAS.

a. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene PTPN11.b. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene SOS1.c. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RAF1.d. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene RIT1.e. Sequenciamento bidirecional por Sanger dos éxons do gene KRAS.110.34 - SÍNDROME DE RETT

do desenvolvimento neuropsicomotor seguido por recuperação parcial ou estabilização e que se enquadrem em um dos itens abaixo:a. Para as pacientes com Síndrome de Rett Clássica que preencham todos os critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II;b. Para as pacientes com Síndrome de Rett Atípica que preencham pelo menos 2 critérios do Grupo I e 5 do Grupo III.Grupo I (Critérios principais):a. Perda total ou parcial de habilidades manuais intencionais adquiridas ao longob. Perda total ou parcial de fala ou habilidades de comunicação adquiridas ao longo do desenvolvimento, como a lalação;c. Alterações de marcha: dispraxia ou ausência da habilidade;d. Movimentos estereotipados de mão.Grupo II (Critérios de exclusão):

2. No caso de não estar disponível o Sequenciamento de Nova Geração, realizar Sequenciamento por Sanger de maneira escalonada, conforme descrito abaixo:

1. Cobertura obrigatória para pacientes do sexo feminino e que apresentem inicialmente um período de desenvolvimento normal e um período de regressão

a. Diagnóstico prévio de lesão cerebral secundária a trauma perinatal ou pósnatal, doenças neurometabólicas ou infecções com sequelas neurológicas;b. Desenvolvimento neuropsicomotor com atraso importante nos primeiros 6 meses de vida, sem aquisição de marcos de desenvolvimento.Grupo III (Critérios de apoio):a. Distúrbios respiratórios (apnéia e/ou hiperpnéia) quando a paciente encontrase acordada;b. Bruxismo quando a paciente encontra-se acordada;c. Distúrbios de padrão de sono;d. Tônus muscular alterado;e. Distúrbios vasomotores periféricos;f. Cifose e/ou escoliose;g. Déficit de crescimento;h. Mãos e pés pequenos e frios;i. Risos ou gritos sem motivação aparente;j. Pouca resposta a estímulos dolorosos;k. Comunicação intensa com o olhar.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Realizar Sequenciamento de Nova Geração ou Sanger de toda região codificante do gene MECP2;2. Caso não tenha sido identificada mutação patogênica no item anterior, realizar análise de deleções e duplicações no gene MECP2 por MLPA.Referências Bibliográficas:

1. Neul JL, Kaufmann WE, Glaze DG, Christodoulou J, Clarke AJ, Bahi-Buisson N, Leonard H, Bailey ME, Schanen NC, Zappella M, Renieri A, Huppke P, Percy

2. Northrup H, Koenig MK, Au KS. Tuberous Sclerosis Complex. 1999 Jul 13 [Updated 2011 Nov 23]. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, et al., editors.GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2015. Available from:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1220/.3. Orphanet http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?Expert=778. Acesso em 31 de março de 2015110.35 - SÍNDROME DE WILLIAMS-BEUREN

Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Preferencialmente por MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification), ou FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) quando o MLPA(Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) não estiver disponível.2. No caso em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através da Hibridação in situ fluorescente (FISH), realizar MLPA (Multiplex LigationdependentProbe Amplification).110.36 - SÍNDROME DO CÂNCER GÁSTRICO DIFUSO HEREDITÁRIO1. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e com pelo menos um familiar de 1º, 2º ou 3º grauscom câncer gástrico difuso, sendo um deles com diagnóstico em idade ≤ 50 anos

câncer gástrico difuso em qualquer idade.3. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso em idade ≤ 40 anos.

pelo menos um deles diagnosticado em idade ≤ 50 anos.5. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético dos familiares de 1º, 2º ou 3º graus assintomáticos quando o diagnóstico molecular de Síndromedo Câncer Gástrico Difuso Hereditário tiver sido confirmado na família.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Nos casos em que a mutação já foi identificada na família, realizar apenas a pesquisa da mutação específica.2. Sequenciamento de Nova Geração dos éxons do gene CDH1.

AK. Rett syndrome: revised diagnostic criteria and nomenclature. Ann Neurol. 2010;68:944–50. [PMC free article] [PubMed]. Acesso em 31 de março de 2015

1. Cobertura obrigatória para pacientes com suspeita de Williams-Beuren (del7q11) que apresentem manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).

2. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso com pelo menos dois familiares de 1º ou 2º graus com

4. Cobertura obrigatória para indivíduos de ambos os sexos com diagnóstico de câncer gástrico difuso e um caso de carcinoma de mama do tipo lobular sendo

3. Nos casos em que o Sequenciamento de Nova Geração não estiver disponível, realizar o Sequenciamento bidirecional por Sanger do gene CDH1.4. Nos casos em que o diagnóstico não for estabelecido através dos itens anteriores, realizar MLPA (Multiple Ligation Dependent Probe Amplification) dogene CDH1.Referências Bibliográficas:1. Fitzgerald RC, Hardwick R, Huntsman D, Carneiro F, Guilford P, Blair V, Chung DC, Norton J, Ragunath K, Van Krieken JH, Dwerryhouse S, Caldas C;

future research. J Med Genet. 2010 Jul;47(7):436-44.2. Oliveira C, Pinheiro H, Figueiredo J, Seruca R, Carneiro F. Familial gastric cancer: genetic susceptibility, pathology, and implications for management.Lancet Oncol. 2015 Feb;16(2):e60-e70.110.37 - SÍNDROMES DE ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS SUBMICROSCÓPICAS NÃO RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE (ARRAY)1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo normal e suspeita clínica de anomalias cromossômicas submicroscópicas quandopreenchidos pelo menos dois dos seguintes critérios:a. Deficiência intelectual ou atraso neuropsicomotor;b. Presença de pelo menos uma anomalia congênita maior ou pelo menos três menores;c. Baixa estatura ou déficit pondero-estatural.2. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com cariótipo alterado quando preenchidos um dos seguintes critérios:a. Cromossomo marcador;b. Translocações ou inversões cromossômicas aparentemente balanceadas identificadas pelo cariótipo com fenótipo anormal;c. Presença de material cromossômico adicional de origem indeterminada;d. Presença de alteração cromossômica estrutural (para determinar tamanho e auxiliar na correlação genótipo-fenótipo).3. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variante de significado incerto no CGH-Array(Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) no caso índice.4. Cobertura obrigatória para aconselhamento genético dos pais em que tenha sido identificada uma variação no CGH-Array (Hibridização GenômicaComparativa) por provável micro-rearranjo (translocação equilibrada ou inversões) no caso índice.Método de análise utilizado de forma escalonada:Nos pacientes enquadrados nos itens 1 e 2 e 3:1. Realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo) do caso índice.

(Polimorfismo de um único nucleotídeo) dos pais do caso índice.Nos pacientes (pais do caso índice) enquadrados no item 4:1. Realizar cariótipo.2. Nos casos em que o diagnóstico não for confirmado através do item anterior, realizar FISH (Hibridação In Situ Fluorescente).110.38 - SÍNDROMES DE DELEÇÕES SUBMICROSCÓPICAS RECONHECÍVEIS CLINICAMENTE

Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR(del11p13), quando preenchidos todos os seguintes critérios:a. apresente cariótipo normal;b. manifestações clínicas sugestivas da doença (fenótipo).2. Cobertura obrigatória para o aconselhamento genético de familiar com cariótipo normal e que possuam parentes de 1o e 2o graus com diagnóstico

Magenis (del17p11) ou Deleção 22q11 ou Miller-Dieker (del17p13) ou WAGR (del11p13).Método de análise utilizado de forma escalonada:

MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification).

International Gastric Cancer Linkage Consortium. Hereditary diffuse gastric cancer: updated consensus guidelines for clinical management and directions for

2. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNParray

1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com suspeita clínica de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-

molecular ou citogenético (Cariótipo ou FISH - Hibridação In Situ Fluorescente) de Wolf-Hirschhorn (del4p) ou Cri du Chat (del5p) ou Deleção 1p36 ou Smith-

1. A tecnologia utilizada para o teste deve ser projetada para detectar a deleção da região crítica para a doença por FISH (Hibridação In Situ Fluorescente) ou

2. Nos casos em que o diagnóstico não tenha sido confirmado através dos métodos analíticos anteriores, realizar CGH- Array (Hibridização GenômicaComparativa) ou SNP-array (Polimorfismo de um único nucleotídeo).110.39 - TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA1. Cobertura obrigatória para pacientes de ambos os sexos com manifestações clínicas sugestivas de Transtorno do Espectro Autista, quandopresentes pelo menos um dos critérios do Grupo I e nenhum dos critérios do Grupo II:Grupo I:a. Deficiência intelectual;b. Crises convulsivas;c. Malformação do Sistema Nervoso Central;d. Dismorfias;e. Microcefalia ou macrocefalia.Grupo II:a. Autismo isolado;b. Alterações identificadas no cariótipo;c. Síndrome do X-Frágil.Método de análise utilizado de forma escalonada:1. Excluir anomalias cromossômicas no cariótipo e Síndrome do X Frágil2. Se não forem encontradas alterações no item anterior realizar CGH- Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNP-array do caso índice.

dos pais do caso índice.Referências Bibliográficas:1. Primeiras diretrizes clínicas na saúde suplementar – versão preliminar / organizado por Agência Nacional de Saúde Suplementar, Associação MédicaBrasileira. – Rio de Janeiro: ANS, 2009. http://www.ans.gov.br/portal/upload/biblioteca/Primeiras_Diretrizes_Clinicas.pdf2. Clinical Utility Gene Card: European Journal of Human Genetics. http://www.nature.com/ejhg/archive/categ_ genecard_012013.html3. GeneReviews™. Pagon RA, Adam MP, Bird TD, et al., editors. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2013.http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1116/

5. Aoki et al. Gain-of-function mutations in RIT1 cause Noonan syndrome, a RAS/MAPK pathway síndrome. Am J Hum Genet. 2013 Jul 11;93(1):173-80.

3. Em caso de se identificar uma variante de significado incerto, a cobertura será obrigatória de CGH-Array (Hibridização Genômica Comparativa) ou SNParray

4. OMIM® Online Mendelian Inheritance in Man® An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders Updated 6 December 2013. http://www.omim.org/

Descrição Alterações

20104197 Conforme Comissão de Adequação do Rol transferido para aba sem cobertura

20201052

30307139 Inserido diretiz de utilização conforme Comparativo TUSS/ROL

30404150 Troca de processador de fala

31309038

31309070 Derivações em cirurgia fetal

40710017 Sessão médica para planejamento técnico de radioisotopoterapia

50000462

50000470 Inclusão da DUT nº 108, conforme comparativo TUSS/ROL

50000659 Inserido diretiz de utilização conforme Comparativo TUSS/ROL

Código TUSS

Sessao de psicoterapia de casal (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108)

Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação)

Conforme avaliação do Comitê Consultivo remanejado da Racionalização para Baixo Risco quantidade 1

Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório (com diretriz definida pela ANS - nº 74)

Código criado pela Unimed do Brasil - aba Cobertos Cod-CBHPM_Unimed, confrome ata 75ª do CNA

Assistência ao trabalho de parto, por hora (até o limite de 6 horas). Não deverá ser considerado se o parto ocorrer na primeira hora após o início da assistência. Após a primeira hora, além da assistência, remunera-se o parto (via baixa ou cesariana)

Conforme Comissão e Adequação do Rol alterado quantidade 1 para 6 na classificação Baixo Risco

Conforme Comissão de Adequação do Rol transferido da aba cobertos para aba sem cobertura

Conforme Comissão de Adequação do Rol transferido da planilha de SADT aba cobertos-autorização para planilha de HM para aba cobertos-autorização

Consulta em psicologia (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108)

Inclusão da DUT nº 106, conforme comparativo TUSS/ROL / Conforme Comissão de Adequação do Rol acrescenta diretriz nº 108

Sessão de psicoterapia individual por psicólogo (com diretriz definida pela ANS - nº 105, 106 e 108)

Orientação fonoaudiológica aos pais/escolar/cuidador (com diretriz definida pela ANS - nº 104)

Aba "diferenças entre as versões"

Planilha com função informativa referente às alterações da versão 2016.02 para a 2016.03. Não deve ser utilizada como parâmetro de autorização ou pagamento no Intercâmbio Nacional.