yenİ oral antİkoagÜlanlargunceltipdernegi.org/pdf/tufan-tukek.pdf•yeni oral...
TRANSCRIPT
![Page 1: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/1.jpg)
YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLAR
PROF. DR. TUFAN TÜKEKİSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
İÇ HASTALIKLARI ABD
![Page 2: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/2.jpg)
• Varfarin etkinliğinin kanıtlanmış olmasına rağmen suboptimal ve düşük kullanım oranı nedeniyle yeni oral antikoagülan (YOAK) ilaçlar geliştirilmiştir.
![Page 3: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/3.jpg)
• Dabigatran (RE-LY) Direkt trombin inhibitörü
• Rivaroksaban (ROCKET-AF) Direkt faktör Xa inhibitörü
• Apiksaban (ARISTOTLE) Direkt faktör Xa inhibitörü
![Page 4: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/4.jpg)
Dabigatran Rivaroksaban Apiksaban
• Etki başlangıcı 0,5-2st 3-4st 3-4st
• Doz 2x110-150mg 1x20mg 2x5mg
• Yarı ömür 11-15st 5-13st 9-14st
• Atılım Renal (%80) KC, renal renal, gayta
• Ön ilaç Evet Hayır Hayır
![Page 5: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/5.jpg)
• Her üç YOAK’ın özellikle dabigatranın değişen oranlarda renalatılımı mevcuttur.
• Bu nedenle renal işlevler bu ilaçlar kullanırken rutin takip edilmelidir
![Page 6: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/6.jpg)
• Kreatinin klirensi <30 ml/dk olan hastalarda ve protez kalp
kapağı olan hastalarda YOAK’ların kullanımı önerilmemekte
• Kreatinin klirensi 30-49 mL/dk arasında doz ayarlaması gerekmektedir
• Kreatin klirensi ≤15 ml/dk olan hastalarda bu ajanlar kullanılmamalı
![Page 7: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/7.jpg)
• CHA2DS2-VASc skoruna göre
• 0 iken 1 hastayı kurtarmak için • varfarinle 3333 hasta,
• dabigatranla 2315 hasta,
• rivaroksaban ile 2665 hasta,
• apiksaban ile 2637 hasta tedavi edilmeli
• 1 iken 2000, 1464, 1623, 1611 hasta
![Page 8: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/8.jpg)
• CHA2DS2-VASc skoru 2-9 iken • varfarinle 109 hasta,
• dabigatranla 78 hasta,
• rivaroksaban ile 88 hasta,
• apiksaban ile 87 hasta tedavi edilmeli
![Page 9: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/9.jpg)
Rivaroksaban
Potent selektif Xa inhibitörü
• Geri dönüşümlü faktör Xa inhibisyonu
• GİS emilimi iyi, biyoyararlanımı %80. Günde tek doz.
• Gençlerde 5-9 s, yaşlılarda 11-13 s yarılanma ömrü.
• %66 sı renal, %34 ü feçesle atılıyor.
• Renal yetmezlikte dikkat
• KC de metabolize ediliyor, KC yetmezliğinde dikkat
![Page 10: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/10.jpg)
Rivaroksaban
• Non valvüler atrial fibrilasyonlu 14264 hasta
• İnme ve sistemik embolizasyon açısında varfarinle aynı (2011 NEJM)
• RECORD 1 çalışması: Enoksaparine karşı
• RECORD 2 çalışması: Çift kör, randomize
• RECORD 3 çalışması: Total diz protezi sonrası profilakside.
![Page 11: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/11.jpg)
Rivaroksaban
• RECORD 4: Randomize, çift kör, faz III çalışma, total
diz protezi profilaksisinde
• Sonuç olarak, total kalça ve diz protezi
operasyonlarından sonra VTE profilaksisinde
enoksaparine göre semptomatik VTE önlenmesinde
anlamlı olarak daha başarılı.
![Page 12: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/12.jpg)
Apiksaban
• Faktör Xa’ yı geri dönüşümlü olarak inhibe eder.
• GİS emilimi %50, yarılanma ömrü 9-14 s
• KC de metabolize edilir
• %25 böbreklerden, geri kalanı feçesle atılır.
• INR ve aPTT yi doz bağımlı olarak uzatır, bu etkisi terapötik dozlarda minimaldir.
![Page 13: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/13.jpg)
• Hem nonvalvuler AF de inme profilaksisinde hem de akut DVT tedavisinde varfarine kıyasla noninferior bulunmuştur
• Daha az kanama yan etkisi gözlenmiştir
![Page 14: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/14.jpg)
Dabigatran eteksilat
• Oral trombin inhibitörüdür
• Bir ön ilaç
• KC de metabolize ediliyor (sitokrom P450)
• Biyoyararlanımı %6, bu nedenle etkin plazma düzeyi için çok yüksek dozlarda kullanımı gerekiyor.
• Yarılanma ömrü 8 saat
• %80 i renal atılım
• aPTT yi doz bağımlı olmadan uzatır
![Page 15: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/15.jpg)
• RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term AnticoagulationTherapy) AF hastalarında inme ve sistemik emboli açısından dabigatran ve varfarinin etkinlik ve güvenliliklerinin kıyaslandığı prospektif ve randomize bir çalışmadır
• Dabigatran günde 2 kez 110mg veya 150mg verilmiş, varfarindozu ise INR 2-3 arası tutulacak şekilde ayarlanmıştır.
![Page 16: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/16.jpg)
• Primer sonlanımlarda inme ve sistemik emboli açısından dabigatran 110mg dozu varfarinden non-inferior
• Dabigatran 150 mg dozu ise varfarinden daha üstün
• Major ve ölümcül kanamalar açısından düşük doz dabigatranvarfarine göre daha az riskli iken yüksek doz dabigatranvarfarinle benzer riskli saptanmıştır
![Page 17: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/17.jpg)
• İntrakraniyal kanamalar ise her iki dozda da varfarinden daha düşük oranda gözlenmiştir
![Page 18: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/18.jpg)
Varfarin kullanan bir non-valvüler AF hastasında;
a. İstenen antikoagülasyon seviyesini (INR 2-3) elde etmek mümkün olamıyorsa (TTR < %70 ise),
b. INR takibi çeşitli nedenlerden dolayı düzenli yapılamıyorsa,
c. Varfarine bağlı yan etkiler meydana gelmişse,
d. Varfarin kullanmakta iken tromboembolik bir olay yaşanmışsa
YOAK lar düşünülmelidir
![Page 19: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/19.jpg)
YOAK’ların avantajları
• Varfarine nispetle intrakraniyal kanama açısından daha güvenlidir.
• Tromboembolik olayları önleme açısından en az varfarin kadar etkin, bazıları da varfarinden daha etkindir.
• Koagülasyon takibi gerektirmemektedir.
• Gıdalarla ve ilaçlarla etkileşimleri son derece azdır.
![Page 20: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/20.jpg)
• Yeni nesil oral antikoagülanlara klinik yaklaşım
• Yeni oral antikoagülanların hepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir
• Tüm yeni nesil oral antikoagülanlar hemorajik inme ve intrakraniyel kanama riskinde anlamlı bir azalmaya yol açmış, major kanama riskinde varfarine kıyasla belirgin artışa yol açmamışlardır
![Page 21: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/21.jpg)
• Her üç ajan ile yapılan analizler inme hikayesi olan hasta alt grubunda tekrar edildiğinde, ana çalışmalara paralel sonuçlar ortaya çıkmıştır
![Page 22: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/22.jpg)
• Yeni ilaçların etkinliklerinin hızlı başlaması,
• Yemeklerle belirgin bir etkileşime girmemeleri,
• Monitörizasyon gerektirmemeleri nedeniyle avantajlı gözükmektedirler
![Page 23: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/23.jpg)
• Varfarin tedavisinden yeni oral antikoagülanlardan birine geçerken INR 2’ye düşene kadar beklenmeli, tersi durumda ise INR etkin düzeye çıkana kadar ikili tedavi devam etmelidir
• Benzer şekilde düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinden yeni nesil oral antikoagülanlara geçiş esnasında bir sonraki heparindozundan 2 saat önce yeni nesil oral antikoagülan başlanmalı ve heparin tedavisi hemen sonlandırılmalıdır.
![Page 24: YENİ ORAL ANTİKOAGÜLANLARgunceltipdernegi.org/pdf/Tufan-Tukek.pdf•Yeni oral antikoagülanlarınhepsi vitamin K antagonistlerine kıyasla non-inferiorite göstermiştir •Tüm](https://reader033.vdocuments.net/reader033/viewer/2022052717/5f03f6017e708231d40ba024/html5/thumbnails/24.jpg)
• Dikkat edilmesi gereken diğer önemli bir noktada P-glikoproteininhibitörü kullanan hastalarda (örneğin verapamil, amiodarone, quinidine vb.) bu ajanlardan kaçınılması veya düşük doz kullanımı gerekliliğidir