2INFEKČNÍ IMUNITAPanel markerů vir. hepatitid (A,B,C,D)

Hepatitis A

Hepatitis C WB

Hepatitis D Hepatitis E WB

Hepatitis B

HBsAg anti HBs HBeAg anti HBe anti Hbc total anti HBc IgM

anti HAV IgManti HAV IgG

PCR + kvant.

PCR + kvant.

cHSP-60 (IgG) WB

HIV 1,2 + p24

Chlamydia tr. (IgA, IgG) WB

Lues screening (TP, TPHA, RRR)

Candida albicans (IgA, IgG, IgM)

EBV (EA, VCA, EBNA) WB

CMV (IgG, IgM)

VZV (IgG, IgM) HSV 1/2 (IgG, IgM)

HHV-6 IF

Adenovirus (IgA, IgG, IgM)

Influenza A+B (IgA, IgG, IgM)

RS Virus (IgA, IgG, IgM)

Mycoplasma pn. (IgA, IgG, IgM)

B. pertussis/parapertussis (IgA, IgG, IgM)

WB

Hantaviry (IgG, IgM) WB

Coxsackie A + B (IgG, IgM) IF

Parainfluenza (IgA, IgG, IgM)

Chlamydia pn. (IgA, IgG, IgM)

Legionella pneumophila (IgA, IgG, IgM)

Rubeolla (IgG, IgM) Parotitis (IgG, IgM)

Morbilli (IgG, IgM) Parvovirus B19 (IgG, IgM)

Klíšťová encefalitis (IgG, IgM)

Lymeská borrelioza (IgG, IgM) WB

Echo-viry

Toxoplasma (IgA, IgG, IgM)

Rickettsia con. (IgM, IgG) IF

Anaplasma phag. (IgG, IgM) WB

Babesie Entamoeba

Toxocara sp. (IgG)

Listeria IF Brucella (agl.)

Tularémie (agl.) Leptospira (agl.)

Chlamydia psittaci (IgA, IgG) WB

Enterovirus (IgA, IgG, IgM)

Yersinia enterocolitica (IgA, IgG)

Clostridium tetani (IgG)

ŽÁDANKA NA IMUNOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ

Rodné číslo:(číslo pojištěnce)

Diagnóza: Kód pojištovny:

Samoplátce:Jméno:

Statim:

Telefon pro statim:

Čas odběru:

Odbornost lékaře:IČZ:

/

číslo vzorku INFOLINKA ZDARMA

800 100 316tel.: 353 228 907

fax: 353 228 906

Pohlaví (M/Ž):

Karlovarské imunologické centrum, s.r.o.**Bezručova 10

360 01 Karlovy Vary

www.labin.cz

Datum odběru:Datum narození:

CD3*

CD4* CD16/56*

CD8*

CD19*

CD3

Základní panel*BUNĚČNÁ IMUNITA

HLA B27 Fagocytóza

Gangliosidy (IgG, IgM) WB

SOUBORY

Exathémový souborMycoplasma pn., Adenovirus, HSV 1/2, HHV-6, VZV, Morbilli, CMV, Rubeolla, Parvovirus B19

Gynekologický souborMycoplasma pn., Adenovirus, VZV, Morbilli, HSV 1/2, HHV-6, CMV, Rubeolla, Chlamydia tr.,Toxoplasma

Neurologický souborKlíšťová encefalitida, Parotitis, Mycoplasma pn., Adenovirus, HSV 1/2, VZV, CMV, Borrelia, Onkoneuronální protilátky (Hu, Ri, Yo), Gang- liosidy, MAG

Respirační soubor

Uzlinový soubor

Influenza A + B, Parainfluenza, RSV, Parotitis, Mycoplasma pn., Adenovirus, CMV, Chlamydia pn., Legionella pn.

Parotitis, Mycoplasma pn., Adenovirus, HSV 1/2, CMV, Rubeolla, EBV, Toxoplasma

Perinatální infekční souborToxoplasma, Rubeolla, CMV, HSV 1/2

Ophtalmologický soubor

Toxoplasma, Toxocara, Chlamydia tr., Chlamydia pn., Adenovirus, HSV 1/2

MyokarditidaCoxsackie A + B, Adenovirus, CMV, Parvovirus B19

Revmatologický souborASLO, CRP, RF (latex), RF (třídy), a-CCP, ANA, ds DNA, Nucleosomy, Borrelia, Yersinia entero-colitica

Autoimunitní soubor

ANA, ENA, ds DNA, Nucleosomy, AMA, ANCA, BMG, anti - TG, anti - TPO, APA

Gastroenterologický soubor

Celkové IgE, Deamidovaný gliadin, Kravské mléko, Sója, Endomyzium, Transglutamináza, ASCA, ANCA, Gastroblot, Helicobacter pylori

Hepatologický souborAMA, LKM, LC1, SLA/LP, gp210, sp100, Aktin, ASGPR

Helicobacter pylori (IgA, IgG)

TBC - IFN - Ɣ Quantiferon

Razítko lékaře nebo oddělení s adresou:

Podpis lékaře:

Materiál odebral:

Datum a čas přijetí vzorku laboratoří:

BALstolice

krev (krev, K EDTA)3krev (sérum,gel)

Druhy materiálu: primární (sekundární, preparace zkumavky)

Na vyšetření TBC Quantiferon je nutno vyžádat speciální zkumavky v laboratoři.

Akt

ualiz

ace:

15.

04

. 201

8

MAG WB

NMDAR IF

Aquaporin 4 IF

SOX1/Titin WB

Fosfolipidy screen (IgG, IgM)

ß2 - glykoprotein (IgG, IgM)

FOSFOLIPIDOVÝ SYNDROM

Fosfolipidy typizace WB

Onkoneurální protilátky (Hu, Ri, Yo, Amphiphysin, CV2, PNMA 2) WB

NEUROLOGIE

JINÁ VYŠETŘENÍ:

Sója (IgA, IgG)

tTG (IgA)

EMA (IgA)

Kravské mléko (IgA, IgG, IgM)

ASCA (IgA, IgG)

Gastroblot (APCA, Vnitřní faktor)

Kalprotektin (stolice)

GASTROENTEROLOGIE

Deamidovaný gliadin (IgA, IgG)

tTG (IgG)

EMA (IgG)

PORUCHY FERTILITY

AMH

Zona pellucida

Influenza A, H1N1

Influenza B

HBV průkaz kvantita

HCV průkaz kvantita genotyp

KOMPLEMENT

C2 C3

CIK-PEG CIK C1qC1 INH

C4 C5

AUTOIMUNITA ZÁKLADNÍ BLOK1ANA IF 1ANA EIA

1dsDNA IF 1dsDNA EIA 1ENA

Nucleosomy

ENA typizace

PROTILÁTKY

AMA IF ASMA IFLKM IF ASGPR

ANCA IF

PR3MPO

AUTOIMUNITNÍ HEPATOPATIE

NEFROLOGIE/VASKULITIDY

PLA2R IFGBM

Jaterní profil (AMA, LKM, LC1, SLA/LP,gp210, sp100, Aktin)

anti - TG

ENDOKRINOLOGIE

anti - TPOanti - TSH (TRAK)

IgE ECPSpecifické IgE (uveďte):

ALERGIE/ATOPIE/ASTMA

DETEKCE INFEKČNÍCH AGENS METODOU PCR

BorreliaHerpes simplex HSV-1, HSV-2

Klíšťová encefalitis

Enterovirus

Adenovirus

EBV CMV

Parvovirus B19

Toxoplasma

VZV

B. pertussis/parapertussis/

JCVMycobacterium tuberculosis

bronchiseptica

Parotitis

Patogeny parodontu

** zdravotnická laboratoř č. 8133 akreditovaná ČIA podle ČSN EN ISO 15189

IgMIgG HUMORÁLNÍ IMUNITAIgA

IgE IgG podtřídy

IgD

DIABETOLOGIE ICA (IF) 1

IA2 (tyrosin fosfatása)1GAD651

Chlamydia pneumoniae

Chlamydia trachomatisUreaplasma sp.

Neisseria gonorrhoeae

Trichomonas vaginalis

Listeria monocytogenes

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma genitalium

Mycoplasma hominis

IL1 IL6 IL8 IL10

Ceruloplazmin Albumin

Haptoglobin Prealbumin

Orosomukoid α-1-antitrypsin

Transferin Cystatin C

β-trace protein

β2-mikroglobulin

CRP ASLO

RF (latex) RF (IgA, IgG, IgM)

a-CCP ELFO

ImunoELFOASTALFLC - lambdaFLC - kappa

AchR

OvariaSpermie

a-StMA IF

LG1/caspr

AMPAR1/AMPAR2

krev (krev, heparin)

Horečka papatači (IgG, IgM) WB

WB

Kardiolipin (IgG, IgM)

HPV (Papillomaviry) vč. genotypů

HHV6

MBP

ZKRATKY: WB - western blot IF - imunofluorescence agl. - aglutinace

VYSVĚTLIVKY: 1)2)

O schématu vyšetření rozhoduje laboratoř v souladu s nálezem pacienta a doporučeními odborných společností ČLS JEP.

3)Pokud není na žádance uvedeno jinak, vyšetření se provádí metodou ELISA/ECLIA, vyšetření RRR, TPHA jsou prováděna aglutinačně.

4) Vyšetření je zajišťováno ve smluvní laboratoři. Bližší informace na vyžádání.Vyšetření je ke dni vydání žádanky akreditováno dle ČSN EN ISO 15189.

PrahaRakovník

KadaňKarlovy Vary

Tachov

KladnoŽatec

Plzeň

Most

Aš

Cheb

Mariánské Lázně

Kraslice

2x Sokolov

Nejdek Ostrov

České Budějovice

Přehled laboratoří, ambulancí, odběrových a kontaktních míst

Aš

Cheb

Mariánské Lázně

Kraslice

2x Sokolov

Karlovy Vary

NejdekOstrov

MARIÁNSKÉ LÁZNĚ Hlavní 267, 353 01 Mariánské Láznětel: 722 713 237, skype:sanglab.marianske.laznePo-Pá: 7.00-11.00 hod.

SOKOLOV ZS MichalM. Majerové 1804, 356 05 Sokolovtel: 728 321 573, skype: sanglab.michalPo-Pá: 6.30-11.30 hod.

CHEB Divadelní 594/5, 350 02 Chebtel: 722 713 236, skype: sanglab.chebPo-Pá: 6.30-12.30 hod.

AŠ Nemocniční 52, 352 01 Aštel: 722 713 235, skype: sanglab.asPo-Pá: 6.30-14.00 hod.

KRASLICE Havlíčkova 1431, 358 01 Kraslicetel: 722 713 897, skype: sanglab.kraslicePo-Pá: 7.00-13.00 hod.

OSTROV Hroznětínská 350, 363 01 Ostrovtel: 722 713 895, skype: sanglab.ostrovPo-Pá: 7.00-11.00 hod.

NEJDEK Závodu míru 636, 362 21 Nejdektel: 722 713 896, skype: sanglab.nejdekPo-Pá: 7.00-10.00 hod.

SOKOLOV náb. Petra Bezruče 430/9, 356 01 Sokolovtel: 607 202 436, skype: sanglab.sokolovPo-Pá: 6.00-12 .00 hod.

KARLOVY VARY Diagnostické centrum, Bezručova 10, 360 01 Karlovy Varytel: 353 311 514, 353 311 614 zelená linka zdarma: 800 183 675, 800 100 590skype: sanglab.karlovy.vary, e-mail: operator@labin.czwww.labin.cz Po-Pá: laboratoř 6.30-18.00 hod. /

So: 8.30-10.00 hod. (pouze příjem materiálu)

VÝSLEDKY NONSTOP

SANG LAB - klinická laboratoř, s.r.o.SANG LAB - klinická laboratoř, s.r.o.

KLADNO Jana Palacha 1636, 272 01 Kladnozelená linka zdarma: 800 172 495, skype: sanglab.kladno.palachaPo-Pá: 6.00-14.00 hod.

KARLOVY VARY nám. Dr. M. Horákové 1313/8, 360 01 Karlovy Varytel: 353 112 256

353 112 257www.labin.czPo-Pá: 7.00-14.30 hod.

KARLOVY VARY Bezručova 10, 360 01 Karlovy Varytel: 353 228 907zelená linka zdarma: 800 100 316www.labin.czPo-Pá: 7.00-15.30 hod.

Karlovarské imunologické centrum s.r.o.Karlovarské imunologické centrum s.r.o.

HematoCentrum s.r.o.HematoCentrum s.r.o.

KARLOVY VARY nám. Dr. M. Horákové 1313/8, 360 01 Karlovy Varytel: 353 112 288www.labin.czPo-Pá: 7.00-15.30 hod.

VARAPALO s.r.o.VARAPALO s.r.o.

Uděluji tímto výslovný souhlas ke zpracování mých osobních údajů v souladu sezákonem 101/2000 Sb. Sang Lab - klinické laboratoři, s.r.o. za účelem postoupenívýsledku laboratorního vyšetření. Souhlas je jednorázový a týká se pouze výsledkulaboratorních vyšetření zpracovaných z této Žádanky na laboratorní vyšetření. Pro-hlašuji, že jsem byl/a poučen/a o svých právech dle § 12 a 21, zák. 101/2000 Sb.a byl/a jsem poučen/a o nakládání s výsledky laboratorních vyšetření.

ŽÁDOST O POSTOUPENÍ VÝSLEDKU LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ NEBO JEHO ČÁSTI

Žádám o postoupení výsledku laboratorního vyšetření nebo jeho části ve formě:SMS na telefonní číslo:

přílohy elektronické pošty na emailovou adresu:

Datum: Souhlas lékaře: razítko + podpis

Podpis pacienta:

Žádanka na laboratorní vyšetření je určena pro vyšetření s léčebným cílem nebo pro vyšetření s cílem ochrany lidského zdraví a v souladu s § 58 zákona č. 235/2004 Sb. o DPH jsou tato vyšetření osvobozena od DPH. V opačném případě je žadatel povinen tuto skutečnost oznámit laboratoři.

odběry 6.30-14.00 hod.