zfa 01 2015 - online zfa€¦ · januar 2015 – seite 1-48 – 91. jahrgang 1 / 2015 im fokus...

Z FAZeitschrift für Allgemeinmedizin

German Journal of Family Medicine

Januar 2015 – Seite 1-48 – 91. Jahrgang www.online-zfa.de

1 / 2015

Im Fokus

Chlortalidon vs. Hydrochlorothiazid

Weiterbildungskolleg

Spanisches Gesundheitssystem

Studentische Reflexionen

Demenzversorgung

Neugeborenentötung

Organ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM),der Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA), der Salzburger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SAGAM), der Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SüGAM), der Tiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (TGAM) und der Vorarlberger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (VGAM)

Official Journal of the German College of General Practitioners and Family Physicians, the Society of Professors of Family Medicine, the Salzburg Society of Family Medicine, the Southtyrolean College of General Practitioners, the Tyrolean College of General Practitioners and the Vorarlberg Society of Family Medicine

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DP AG Postvertriebsstück – Entgelt bezahlt – 4402 – Heft 1/2015 Deutscher Ärzte-Verlag GmbH – Postfach 40 02 65 – 50832 Köln

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© Deutscher Ärzte-Verlag | ZFA | Z Allg Med | 2015; 91 (1)

3INHALTSVERZEICHNIS / TABLE OF CONTENTS

EDITORIAL / EDITORIAL 1...............................................................

DANKSAGUNG / ACKNOWLEDGEMENT 4........................................

DEGAM-BENEFITS / DEGAM BENEFITS 5.........................................

EBM-SERVICE / EBM SERVICE ZungenbrennenBurning Mouth Syndrome 8.......................................................................

INR-Kontrollen bei OAKINR-Controlling of OAK 10........................................................................

ÜBERSICHT / REVIEW Chlortalidon versus Hydrochlorothiazid zur Behandlung der primären arteriellen HypertonieChlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide for Treatment of Primary Arterial HypertensionChristina Sommerauer, Andreas Sönnichsen, Michael M. Kochen 13.........

DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLEHessenweites Weiterbildungskolleg für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung AllgemeinmedizinHesse-Wide Vocational Training Courses of Lectures for Doctors Undergoing Specialist Training in Family MedicineMarischa Broermann, Armin Wunder, Susanne Sommer, Erika Baum, Ferdinand M. Gerlach, Monika Sennekamp 18....................................................

ÜBERSICHT / REVIEWUnterschiede und Gemeinsamkeiten der Allgemeinmedizin im deutschen und spanischen GesundheitssystemDifferences and Similarities of Primary Care in the German and Spanish Health Care SystemsMaria Rosa Salvador Comino, Víctor Regife García, Sibylla Krane, Jörg Schelling 23.......

FALLBERICHT / CASE REPORTRetter in der Not? – Studentische Reflexion der hausärztlichen Rolle anhand eines komplexen FallesKnights in Shining Armor? – Students’ Reflection upon the Role as a Family PractitionerLars Platschek, Anne Simmenroth-Nayda 28.......................................................

DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLEDementia Care ManagementNeue Wege in der ambulanten Demenzversorgung – ein FallbeispielDementia Care ManagementGoing New Ways in Ambulant Dementia Care – a Case StudyTilly Eichler, Jochen René Thyrian, Adina Dreier, Bernhard Michalowsky, Diana Wucherer, Stefan Teipel, Wolfgang Hoffmann 31.........................................

Neonatizide und ihre Prävention im deutschsprachigen RaumNeonaticides and Prevention Strategies in Germany, Austria, and SwitzerlandPaula Krüger 38.........................................................................................

DEGAM-NACHRICHTEN / DEGAM NEWS 43....................................

BUCHBESPRECHUNG / BOOK REVIEW 44.......................................

LESERBRIEFE / LETTERS TO THE EDITOR 47.................................

IMPRESSUM / IMPRINT 48................................................................

Titelfoto: © Peter Fellinger

ZFAZeitschrift für Allgemeinmedizin

Organ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien-medizin (DEGAM), der Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA), der Salzburger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SAGAM), der Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SüGAM),der Tiroler Gesellschaft für Allgemein-medizin (TGAM),der Vorarlberger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (VGAM)

Official Journal of the German College of General Practitioners and Family Physicians,the Society of Professors of Family Medicine, the Salzburg Society of Family Medicine,the Southtyrolean College of General Practitioners,the Tyrolean College of General Practitioners,the Vorarlberg Society of Family Medicine

Herausgeber/Editors M. M. Kochen, Freiburg (federführend) H.-H. Abholz, Düsseldorf S. Rabady, Windigsteig W. Niebling, Freiburg im Breisgau A. Sönnichsen, Witten

Internationaler Beirat/International Advisory Board J. Beasley, Madison/Wisconsin, USA; F. Buntinx, Leuven/Belgien; G.-J. Dinant, Maastricht/NL; M. Egger, Bern/CH; E. Garrett, Columbia/Missouri, USA; P. Glasziou, Robina/Australien; T. Greenhalgh, London/UK; P. Hjort-dahl, Oslo/Norwegen; E. Kahana, Cleve-land/Ohio, USA; A. Knottnerus, Maas-tricht/NL; J. Lexchin, Toronto/Ontario, Kanada; C. del Mar, Robina/Australien; J. de Maeseneer, Gent/Belgien; P. van Royen, Antwerpen/ Belgien; F. Sullivan, Dundee/Schottland, UK; C. van Weel, Nijmegen/NL; Y. Yaphe, Porto/Portugal

Koordination/Coordination J. Bluhme-Rasmussen

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Dieselstraße 2, 50859 KölnPostfach/P.O. Box 40 02 54,50832 KölnTelefon/Phone: (0 22 34) 70 11–0www.aerzteverlag.dewww.online-zfa.de


4 DANKSAGUNG / ACKNOWLEDGEMENT

Danksagung an die Gutachter/innen der ZFA

Die kompetente und zeitaufwendige Ar-beit von Gutachterinnen und Gutach-tern ist für die wissenschaftliche Quali-tät und Weiterentwicklung der ZFA –

Zeitschrift für Allgemeinmedizin von unschätzbarem Wert. Die Herausgeber (die selbst nicht gutachten dürfen) möchten sich daher bei den nachfol-

gend genannten Kolleg/innen für ihr unermüdliches Engagement und ihre ehrenamtliche Unterstützung herzlich bedanken:

Erika BaumAnnette BeckerAntje BergmannStefan BilgerEva BlozikKlaus BöhmeDieter BorgersStefan BösnerSilke BrockmannJean-François ChenotMarkus CommonNorbert Donner-BanzhoffAlexander DorschGünther EgidiMaren EhrhardtJoachim FesslerMaria FlammMichael H. FreitagIldikó GágyorPeter Godt

Andreas Graf LucknerMarkus GulichCorina GüthlinJörg HaasenritterJohannes HauswaldtWolfgang HimmelBert HuengesEva Hummers-PradierStefanie JoosHanna KaduszkiewiczHarald KampsIlja KarlAndreas KlementJanka KoschackSimon KostnerThomas KühleinUwe KurzkeThomas LedigKlaus LindeManfred Lohnstein

Christian LüdickeCornelia MahlerArmin MainzGabriela MarxAndy MaunHorst PrautzschAnja RogauschGernot RüterNorbert SchmackeGuido SchmiemannNils SchneiderJoachim SeffrinAndrea Siebenhofer-KroitzschAnne SimmenrothJost SteinhäuserMartin TräderTil UebelHans-Otto WagnerVivien Weiss

DEGAM-NEWSLETTERImmer gut informiert

Seit zwei Jahren verschickt die DEGAM-Bundesgeschäftsstelle exklusiv an die Mitglieder den

E-Mail-Newsletter DEGAM aktuell. Dieser Informationsdienst beinhaltet sowohl Neuigkeiten aus

dem Präsidium, den Sektionen und Arbeitsgemeinschaften sowie der Leitlinien-Geschäftsstelle

als auch aktuelle Mitteilungen zu den Rubriken Personalia, Veranstaltungen und Stellen -

ausschreibungen. Die bisher versandten Ausgaben können im passwortgeschützten internen

Bereich unter

www.degam.de

eingesehen werden. Interessenten schicken bitte einfach eine E-Mail mit dem Betreff

„DEGAM aktuell“ an:

[email protected]


DEGAM-BenefitsDEGAM Benefits

Ausgewählt und verfasst von Prof. Dr. Michael M. Kochen, MPH, FRCGP, Freiburg

5DEGAM-BENEFITS / DEGAM BENEFITS

The use of metronomes to guide the rate at which external chest compressions are delivered is associated with improved rates closer to those recommended in the current resuscitation guidelines.

Haben Sie schon einmal daran ge-dacht, die Funktion des Metronoms (laut Wikipedia ein mechanisches, elektronisches oder elektromecha-nisches Gerät, das ein gleichmäßiges Tempo durch gleichmäßiges Anschla-gen von Notenwerten vorgibt) in Ihrer Notfalltasche zu prüfen? Wie bitte, Ihr Koffer enthält gar keinen solchen Takt-geber?

Über das erstmals 1676 als Faden-pendel vorgeschlagene und 1815 vom Instrumentenbauer Johann Nepomuk Mälzel patentierte Metronom sollen sich bekannte Musiker wie Ludwig van Beethoven gefreut haben.

Die Frequenz der Herzmassage bei Wiederbelebungsmaßnahmen ist be-kanntlich starken Schwankungen unter-worfen. Die entsprechenden Empfeh-lungen haben sich in den jüngsten Leit-linien geändert: War früher eine Rate von 100/Minute und eine Massagetiefe von 4–5 cm Stand der Wissenschaft, sind es heute 100–120 Schläge/Minute und eine Massagetiefe von exakt 4,5 cm. Je näher die Reanimationstechnik sich diesen Werten annähert, desto höher ist die Überlebensrate.

Chris Targett, Notfallmediziner am Hinchingbrooke Hospital im englischen Huntingdon, fragte sich, ob ein Metro-nom Frequenz und Qualität einer Herz-massage verbessern könnte. Er fand in den Datenbanken Medline und Cochra-ne Library 21 relevante Publikationen (davon etliche bei Simulationsübungen an Modellen), deren Details er sorgfältig in einer Tabelle aufführte. Auch wenn jetzt einige Leser/innen enttäuscht sein

Das Metronom in Ihrer (Notfall)TascheA Metronome in Your Medical Bag

Foto: fotolia/philippe Devanne

werden: Randomisierte Studien waren nicht dabei …

Mit der Hilfe eines Metronoms, so die Quintessenz des Autors, lassen sich die in Leitlinien empfohlenen Frequenzraten

besser erreichen als ohne. Nun müssen Sie nicht gleich in den nächsten Musika-lienhandel gehen und sich ein solches, meist voluminöses Gerät zulegen, das es bereits für rund 20 Euro zu kaufen gibt. Sie können auch Ihr Smartphone nutzen, das die meisten von Ihnen in der Tasche tragen und für das es zahlreiche – meist kostenlose – Anwendungen gibt.

Ich selbst nutze ein Metronom-App bei allen Reanimationen: Wenn ich ei-nen leblosen Patienten sehe, schalte ich in aller Ruhe mein iphone ein, blät-tere durch die Seiten, aktiviere das Ge-rät und stelle die korrekte Lautstärke ein. Wenn alles fertig ist und ich sicher-heitshalber meine neuen E-Mails ge-checkt habe, rufe ich ein Notfallein-satzfahrzeug ...

Targett C. Can metronomes improve CPR quality? Emerg Med J 2014; 31: 251–54

Postherpetische Neuralgie wird durch frühzeitige Zoster-Therapie nicht verhindertEarly Antiviral Treatment Cannot Prevent Postherpetic Neuralgia

Hilft dem betroffenen Patienten die rechtzeitige Behandlung eines Herpes zoster (Therapiebeginn innerhalb von 72 Stunden), um die Entwicklung einer postherpetischen Neuralgie zu verhin-dern?

Nein sagt ein kürzlich publizierter Cochrane Review. Die Autoren der im Westen der Volksrepublik China ange-siedelten Cochrane Neuromuscular Disea-

se Group fanden sechs randomisierte,

placebokontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 1.211 Patienten: Fünf Studien untersuchten orales Aciclovir, eine ora-les Famciclovir. Weder nach vier, noch nach sechs Monaten fand sich ein sig-nifikanter Unterschied.

Chen N, Li Q, Yang J, Zhou M, Zhou D, He L. Antiviral treatment for preventing post-herpetic neuralgia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD006866


6 DEGAM-BENEFITS / DEGAM BENEFITS

Transiente globale Amnesie – „erst mal einen Rundschlag ...“Transient Global Amnesia – „First Check Everything Possible …“

Transient global amnesia (TGA) is a transi-tory syndrome of memory loss, lasting less than 24 h. There are seven clear diagnostic criteria for TGA: 1) attacks must be wit-nessed by a capable observer; 2) there must be anterograde amnesia during the

attack; 3) clouding of consciousness and loss of personal identity must be absent, and no other neuro-behavioral deficits such as aphasia or apraxia can be present; 4) there should be no other focal neurologic signs present during or after the attack; 5) evidence of epileptic seizures must be absent; 6) the attacks must resolve within 24 h; and 7) patients with recent head in-jury or an active seizure disorder (or an-other cause of amnesia) are excluded.

Die transiente globale Amnesie ist ein in spätestens 24 Stunden vorübergehender Gedächtnisverlust. Für das klinische Bild gibt es sieben klare diagnostische Krite-rien: 1. Die Attacke muss durch einen in-formierten Beobachter bezeugt werden; 2. Während des Anfalls besteht eine ante-rograde Amnesie; 3. Bewusstseinsstörun-gen oder Verlust der persönlichen Identi-tät sind niemals vorhanden, ebenso keine neuro-behavioralen Defizite wie Aphasie oder Apraxie; 4. Fokale neurologische Ausfälle fehlen während, aber auch nach der Attacke; 5. Krampfanfälle sind abwe-send; 6. Der Anfall sistiert in längstens 24 Stunden; 7. Patienten mit kürzlich erlitte-ner Kopfverletzung oder einer aktiven Epilepsie werden ausgeschlossen.

Eine 65-jährige, gesunde Frau fährt zu einem Begräbnis einer guten Freundin und erlebt dort erschütternde Szenen von Trauer und Verzweiflung. Im Anschluss kommt es bei ihr zu plötzlichen Gedächt-

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nisstörungen und Desorientierung; sie fragt die Umstehenden wiederholt nach Ort und Zeit sowie nach den teilnehmen-den Personen. Es wird ein Krankenwagen gerufen, der sie zur nächsten Klinikambu-lanz bringt. In der Notfallaufnahme tele-foniert sie mit ihrem Bruder ... einem Neu-rologen. Er diagnostiziert am Telefon das, was die meisten von Ihnen auch schon vermutet haben dürften: eine transiente globale Amnesie (TGA).

Die Ätiologie dieses Syndroms (das ur-sprünglich einmal mit Epilepsie, Schlag-anfall und Migräne in Verbindung ge-bracht wurde) ist unbekannt; Rezidive sind extrem selten und Langzeitfolgen unbekannt.

Als positive diagnostische Kriterien gelten: • Anfall von Zeugen beobachtet,• keine fokalen neurologischen oder ko-

gnitiven Defizite,• keine Krampfaktivitäten, • keine Bewusstseins- oder Identitätsstö-

rungen,• Dauer unter 24 Stunden

Alle diese Kriterien werden erfüllt. Der Neurologe spricht mit dem behan-delnden Aufnahmearzt und beide „scher-zen“ über die exzellente Prognose der TGA im Gegensatz zur initial immer wieder alarmierenden Symptomatik. Zwar ist die Patientin innerhalb von rund sechs Stun-den völlig beschwerdefrei, wird aber den-noch für eine Nacht stationär „zur Beob-

achtung“ aufgenommen und einer aus-führlichen Diagnostik unterzogen, darun-ter: • CT-Schädel („zum Ausschluss einer in-

trazerebralen Blutung“), • MRT-Angiogramm der intrazerebralen

und Nackengefäße, • EEG, • kardiologischer Rundumschlag („zum

Ausschluss von Emboliequellen“), • umfangreiches Labor,• diverse Konsile

Alle diagnostischen Resultate sind nor-mal. Wenige Tage nach Entlassung kommt die Rechnung: 42.000 US-Dollar.

Bei Angabe der Währung brauchen Sie nicht mehr zu fragen, in welchem Land sich das abgespielt hat. Aber Hand aufs Herz, glaubt einer von Ihnen, das wä-re in Deutschland anders gelaufen?

Diese Geschichte von übermäßigem Einsatz diagnostischer Technologie an Stelle von klinischen Überlegungen, frag-lichem ärztlichen „Sicherheitsstreben“ (oft zulasten des Patienten) und resultie-render Über- oder besser Fehlversorgung ist natürlich nicht erfunden: Der Autor heißt Steven H. Horovitz, ist praktizieren-der Neurologe und dem renommierten Massachusetts General Hospital der Har-vard Universität assoziiert.

Horowitz SH. Diagnostic decision-making, burdens of proof, and a $6000 per hour memory lapse. JAMA Intern Med 2013; 173: 1493–1494

Ein schmerzhafter DaumenA Sore Thumb

Wenn Ihnen eine 28-jährige Patientin den abgebildeten Daumen zeigt, denken Sie wahrscheinlich an ein Panariti-um. Bei der Frau entwickelten sich seit zwei Tagen neben starken Schmerzen Erythem, Ödem, Lymphknoten-schwellung unter der rechten Axilla und starkes Krank-heitsgefühl. Ein Trauma wurde verneint. Und was tut man als Arzt bei dieser Symptomenkonstellation? Richtig, man nimmt eine Staphylokokkeninfektion an und behandelt mit einem geeigneten Antibiotikum. Unter Flucloxacillin aber tat sich nichts, denn ... es handelt sich um ein sog. Herpes-Panaritium.

Winter A. A sore thumb. BMJ 2014; 348: g114

Abbildung Daumen

einer 28-jährigen Patientin

[Winter 2014]


7DEGAM-BENEFITS / DEGAM BENEFITS

EselsbrückenMnemonics

Validated “students’ 5Fs” mnemonic retains a role in clinical diagnosis of patients suspected of cholelithiasis. However, the factor “familial” should be substituted for “forty” in recognition of the role of inheritance and the changing demographics of gallstone incidence.

Wahrscheinlich erinnern sich alle Le-ser/innen noch aus dem Studium an bestimmte Eselsbrücken (im Eng-lischen heißen solche Gedächtnisstüt-zen „Mnemonics“). Eine der beliebtes-ten ist vielleicht die mit den „fünf F“ für die Wahrscheinlichkeit von Gal-lensteinen:• Fair (hellhäutig bzw. blond)• Fat (übergewichtig)• Female (weiblich)• Fertile (fruchtbar, mindestens ein

Kind)• Forty (40 Jahre [und älter])

Drei Kolleg/innen aus dem Academic Department of Surgery des irischen Royal College of Surgeons in Dublin hatten folgendes Erlebnis, das Sie zu der weiter unten geschilderten Studie motivierte:

In der Ambulanz der Abteilung er-schien ein 16-jähriges Mädchen mit rechtsseitigen Oberbauchbeschwer-den – in Begleitung ihres frustrierten Vaters. Er berichtete, dass die Mutter und alle fünf Tanten des Kindes an ei-ner Cholelithiasis litten und er – unter expliziter Angabe dieser Fakten – in mehreren Notfallstationen vergeblich versucht habe, eine Ultraschallunter-suchung für seine Tochter zu veranlas-sen. Argument der offensichtlich auf sparsamen Technikeinsatz bedachten Kollegen: Das Mädchen sei zu jung, Gallensteine in diesem Alter gebe es praktisch nicht.

Vielleicht wollten die Dubliner Chirurgen initial ja nur den aufgereg-ten Vater beruhigen. Immerhin setz-ten sie den Schallkopf auf den Ober-bauch der jungen Patientin. Und sie-he da, die Gallenblase war voller Stei-ne.

Zugegeben, in Deutschland scheint mir dieser Ablauf eher unwahr-scheinlich – das Kind wäre wahr-

scheinlich gleich zweimal geschallt worden oder schlimmstenfalls im CT gelandet, aber das ist nicht der Punkt, den ich machen wollte …

In die Studie, welche die drei Chi-rurgen daraufhin unternahmen, wur-den von März 2009 bis April 2010 398 konsekutive Patienten mit Oberbauch-beschwerden aufgenommen. Alle wur-den • anamnestisch befragt (inklusive der

fünf Fs, aber auch bezüglich der Fa-milienanamnese),

• körperlich untersucht, • sonografiert • und erhielten eine Blutabnahme zur

Bestimmung einiger Laborwerte.

Diejenigen mit Gallensteinen (n = 198) wurden mit denen ohne Cholelithiasis (n = 200) verglichen [diese 200 steinlo-sen Patienten wurden weiter unter-sucht und erhielten schlussendlich die Diagnosen „Gastritis“ (45 %), Ösopha-gitis (32,5 %) und Duodenalulkus (22,5 %)].

In einer multiplen Regression wur-de dann bestimmt, welche der fünf Fs, ergänzt um die Familienanamnese als sechsten Punkt, die stärkste Vorher-sagekraft für das Vorhandensein von Gallensteinen hatte. Für das prakti-sche Vorgehen bei einem konkreten Patienten leiteten die Kollegen dann einen Punktscore ab.

Bei der Auswertung wurde schnell klar, dass sich einer der fünf Fs, näm-lich das Alter, als wertlos herausstellte

(mittlerer Altersunterschied der bei-den Gruppen: 8 Monate; über 40 Jahre alt waren 41 % der Personen mit und 39,5 % derjenigen ohne Gallensteine – alle Unterschiede statistisch nicht sig-nifikant). Die Familien-Vorgeschichte hingegen erwies sich – ebenso wie Übergewicht, und Hellhäutigkeit bzw. blonde Haarfarbe – als bedeutsamer Vorhersagefaktor (s. Tab.; OR = odds ratio).

Quintessenz: Vier der fünf Fs spielen für die Diagnose Cholelithiasis weiterhin eine bedeutsame Rolle. Beim fünften F aber sollte das Alter („Forty“) durch die Familienanamnese („Famili-al“) ersetzt werden.

Trotz der Tatsache, dass die Famili-enmedizin • integraler Teil der Allgemeinmedi-

zin ist (USA: Allgemeinmedizin = fa-mily medicine),

• die DEGAM Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien-medizin heißt

• und eine gründliche Anamnese mit familiärer Vorgeschichte für Haus-ärzte Routine ist,

scheinen mir familienmedizinische Aspekte im praktischen Alltag (aber auch in der Forschung) oft unterbe-lichtet. Vielleicht kann diese Studie der guten Sache ein wenig auf die Sprünge helfen ...

Bass G, Gilani SN, Walsh TN. Validating the 5Fs mnemonic for cholelithiasis: time to include family history. Postgrad Med J 2013; 89: 638–641

Tabelle Points allocation for items of patient history predictive of symptomatic cholelithiasis

[Bass et al. 2013]

Clinical feature

Fair

Female

Fat

Fertile

Family history

Total

All included clinical features were univariate and multivariate independent predictors of cholelithiasis on regression analysis. Weighting was derived from the OR. The cumulative risk of cholelithiasis was increased significantly with points increase (p < 0.001).

Points scored for positive history

3 points

2 points

3 points

1 point

3 points

12

OR (from regression analysis)

8.085

7.347

8.996

2.559

8.904


8 EBM-SERVICE / EBM SERVICE

ZungenbrennenBurning Mouth Syndrome

FrageWie kann man das Zungenbrennen behandeln, für das keine Veränderung an der Zunge festgestellt und keine Ursache gefunden werden kann?

AntwortDas „idiopathische Syndrom der brennenden Zunge“, wahrscheinlich eine somatoforme Schmerzstörung, spricht auf kognitive Verhaltenstherapie, auf Antidepressiva (SSRI und Amisulpirid) und auf das Lutschen (ohne Schlucken) von Benzodiazepinen an. Letzteres kann aufgrund von eventueller systemischer Absorption und daraus folgenden Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden.

Hintergrund

Unter dem „idiopathischen Syndrom der brennenden Zunge“ versteht man bren-nende oder schmerzhafte Beschwerden der Zunge, an der man keinerlei Verände-rung feststellen kann, und für die eine in-ternistische (z.B. Vitamin B- oder Eisen-mangel, Allergien, (menopausale) hor-monelle Störungen) oder zahnärztliche (Zahnprothesen, Infektionen, Material -unverträglichkeiten) Ursache aus-geschlossen wurde [1–3]. Andere Be-zeichnungen für diese Beschwerden sind Glossodynie, Glossopyrie, Stomato -dynie, Stomatopyrie und orale Dysästhe-sie [4]. In der Literatur wird meist vom burning mouth syndrome gesprochen, welches per definitionem ein „Brennen der Zunge“, eine Glossodynie, beinhaltet [28–31]. Leider wurde bei vielen der ge-fundenen Studien nicht klar zwischen dem „idiopathischen“ und dem „sekun-dären“ (= symptomatischen, mit be-kannter Ursache) Syndrom der brennen-den Zunge unterschieden, was die Aussa-gekraft der Studien schmälert [5–7].

Die Ursachen für das idiopathische Syndrom der brennenden Zunge sind nicht bekannt. Unerkannte hormonelle Störungen [8–10], psychische Faktoren [11, 12] und zum Teil auch neuropathi-sche Ursachen [13–15] oder Medikamen-tennebenwirkungen werden vermutet.

Suchfrage (PICO = Population, Interven-tion, Comparison, Outcome)

Kann bei Patienten mit idiopathischem Syndrom der brennenden Zunge (P) ir-gendeine Therapie (I) im Vergleich zum Placebo (C) die Beschwerden lindern (O)?

Suchstrategie

1. Leitliniensuche SNLG, AWMF, NVL, DEGAM, SIGN, NZGG, NHMRC, NCG, CMA Infobase, EBM-Guideli-nes.

2. Suche nach Reviews und Trials in se-kundären Datenbanken: Cochrane Li-brary, Clinical Evidence, UpToDate, TRIP Database.

3. Suche nach Reviews und Trials in pri-mären Datenbanken: Medline und EMBASE (Zeitbegrenzung: Dez 2008).

Suche: „burning mouth syndrome“ OR „glossodynia“ AND „therapy” ohne Zeitbegrenzung.

Ergebnisse

• In einer Leitlinie der AWMF von 2006 wird Glossodynie im Rahmen von So-matoformen Störungen behandelt.

Als psychotherapeutischer An-satz wird eine Kombination von psy-chodynamischen und kognitiven Komponenten empfohlen [28].

• Ein Cochrane Review von 2005 [16] zum Thema „Interventionen für die Behandlung des burning mouth syn-drome“, eine Clinical Evidence Über-sichtsarbeit aus 2008 [30] zum selben Thema und ein Cochrane Review von 2011 [29] zum Thema „Psychosoziale Interventionen bei chronischen oro-fazialen Schmerzen“, fanden alle die-selbe randomisiert-kontrollierte Stu-die [17], bei der die kognitive Ver-haltenstherapie (12–15 wöchentli-che Sitzungen von einer Stunde) zu ei-ner signifikanten Minderung der Be-schwerden nach 6 Monaten führte (verglichen wurde mit „Placebo-Auf-merksamkeit“ in der Kontrollgruppe, d.h. die Patienten wurden ebenfalls zu 12–15 wöchentlichen Sitzungen ein-bestellt, die jedoch nur ein ausführ-liches Gespräch und eine Inspektion der Mundhöhle beinhalteten). Die ge-fundene Evidenz wird in allen Arbei-ten als schwach bewertet. Jedoch wird die kognitive Verhaltenstherapie beim burning mouth syndrome – ange-sichts ihrer Nicht-Invasivität und des Mangels an sicheren, nebenwirkungs-armen Therapien – von allen Arbeiten empfohlen.

QuestionHow can a burning mouth syndrome/glossodynia be treated when the tongue shows no changes and no cause can be identified?

AnswerBurning mouth syndrome probably is a somatoform pain syndrome and can be treated by cognitive behav-iour therapy, antidepressants (SSRI and Amisulpirid) and by sucking (not swallowing) benzodiazepines. The last cannot generally be suggested because of possible absorption of larger quantities and resulting side ef-fects.


9EBM-SERVICE / EBM SERVICE

• Der oben schon erwähnte Cochrane Review von 2005 [16] zitiert auch ei-ne kleine, aber randomisierte place-bokontrollierte Doppelblindstudie [18], nach der das Lutschen einer Benzodiazepin-Tablette (Clona-zepam 1 mg, Tablette 3 Minuten lut-schen, dann ausspucken, 3 x täglich für 14 Tage) zu einer Linderung der Beschwerden nach 14 Tagen bei zwei Drittel der Patienten führte.

Die Autoren vermuten dabei eine – über den Placebo-Effekt hinaus-gehende – lokale Wirkung des Clo-nazepams auf den Benzodiazepin-GABA-A-Rezeptorkomplex in den Nervenendigungen der Zungen-schleimhaut.

• Während eine doppelt-verblindete randomisiert-kontrollierte Studie [19] mit Trazodon („Trittico“) keine Wir-kung im Vergleich zum Placebo ge-zeigt hatte, konnte eine andere, nur einfach verblindete Studie [20] nach-weisen, dass verschiedene andere An-tidepressiva, nämlich mehrere SSRI und Amisulpirid, das Brennen min-dern können. Dies könnte mit der all-gemeinen Wirksamkeit von Antide-pressiva bei neuropathischem

Schmerz [21] oder auch mit der häufi-gen Assoziation des Syndroms der brennenden Zunge mit Angststörun-gen und Depressionen [22] erklärbar sein.

• Zur topischen Anwendung von Lo-kalanästhetika fanden sich keine randomisierten kontrollierten Studi-en. Die Lokalanwendung von Benzy-damin (Tantum verde, 3 x täglich für Wochen) zeigte keinerlei Wirkung ge-genüber Placebo [16].

• Über einen positiven Effekt des Antioxidans Alpha-Liponsäure (ALA) bestehen nur sehr dürftige Da-ten, die keine Aussagen zu einem eventuellen Nutzen erlauben [23].

• Zur Wirkung einer Hormonersatz-therapie mit Tibolon (Livial) bei Frauen in der Menopause mit Syndrom der brennenden Zunge wurden eine kleine randomisierte chinesische [24] und drei weitere nicht randomisierte [25–27] Studien gefunden, die eine Reduktion der Schmerzen durch Tibolon nahelegen – dies in einem Vergleich zu Vitami-nen oder anderen nicht eingreifen-den Behandlungen, nicht aber mit Placebo.

Kommentar

Da es sich beim „idiopathischem Syn-drom der brennenden Zunge“ wahr-scheinlich um eine somatoforme Schmerzstörung handelt, empfiehlt sich für die Therapie in erster Linie das Ma-nagement nach den Grundsätzen der Psy-chosomatik für die somatoformen Stö-rungen. Je nach Patient und dessen weite-ren Störungen kann also auch eine verhal-tenstherapeutische Intervention sinnvoll sein. Bei anderen Patienten wiederum bzw. auch additiv kann der Einsatz von Antidepressiva nützlich sein. Der Einsatz von topisch wirksamem Clonazepam kann angesichts des Risikos einer systemi-schen Absorption und der eventuellen, wenn auch seltenen Benzodiazepin-abhängigkeit nicht generell, bestenfalls über wenige Wochen, empfohlen werden. Wenn psychische Störungen nicht nach einigen Gesprächen evident sind, kann bei Frauen in der Menopause auch die Ga-be von Tibolon versucht werden.

Dezember 2014Anna Vögele für das EBM-Team

Südtiroler Akademie für

Allgemeinmedizin (SAkAM), Bozen

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INR-Kontrollen bei OAKINR-Controlling of OAK

FrageWie lang dürfen INR-Kontrollen bei stabil im gewünsch-ten Therapiebereich eingestellten Patienten unter oraler Antikoagulantionstherapie mit Cumarinen (OAK) zeitlich auseinanderliegen?

AntwortWenn eine gute Einstellbarkeit des Patienten mehrmalig belegt ist, sollte man dennoch dreiwöchige Kontrollinter-valle nicht überschreiten.

Hintergrund

Die orale Antikoagulation bei Throm-bosen und bei permanentem Vorhof-flimmern sowie bei mechanischem Herzklappenersatz ist eine sehr wirk-same Therapie bzw. Prävention. Der da-zu notwendige Dosierungsbereich ist durch vergleichende Studien – ein-schließlich RCTs – belegt und liegt bei den meisten Indikationen zwischen INR 2 bis 3.

Es ist seit Beginn dieser Therapie vor Jahrzehnten bekannt, dass

a) die INR-Werte über die Einnahmezeit schwanken,

b) dies nur z.T. durch Ernährungsver-änderungen während der Therapie oder manchmal auch durch Gesund-heitsstörungen (z.B. Durchfall, länge-re Bettruhe etc.) erklärbar ist [1].

Ferner weiß man heute, dass keine Form der Therapiekontrolle dazu führt, dass über 80 % aller INR-Werte bzw. über 80 % der Behandlungszeit im therapeutischen Bereich liegen. Selbst unter Studien-bedingungen ist die Zeit im therapeuti-

schen Bereich nur zwischen knapp 30 bis 80 %, wie eine Analyse von Studiendaten aus 47 Studien (davon 15 RCTs) [2], aber auch Praxisanalysen [3–6] zeigen.

Zudem ist bekannt, dass es eine Sub-population von Patienten gibt, die eine genetische Konstellation aufweisen, die diese Therapie wegen extremer Schwan-kungen nicht sicher durchführen lässt [1, 7].

Die unerwünschten Arzneimittel-wirkungen (UAW) bei zu hohem INR sind u.a. teilweise lebensbedrohliche Blutungen. Zu niedrige INR-Werte hin-

QuestionHow long can be the intervals of INR-controlling in pa-tients who are taking coumarines for oral anticoagulation therapy (OAK) and are stable in the wished therapeutic INR-range?

AnswerEven in case of a “good control” shown several times, a 3 weekly control should not be exceeded.


11EBM-SERVICE / EBM SERVICE

gegen sind nicht ausreichend, um ein Optimum an Therapienutzen im Sinne der Reduktion einer Thromboseausbrei-tung oder eines Rezidivs zu erreichen bzw. Lungenembolien oder – bei anderer Indikation – auch kardiale Embolien zu verhindern. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es immer Schwankun-gen im INR gibt; auch unter gleichblei-bender Therapie mit OAK. Diese Schwankungen können in Bereiche fal-len, die den Patienten durch zu hohe, aber auch durch zu niedrige INR-Werte gefährden.

Wie häufig aber muss man die INR-Kontrollen durchführen, um eine sich eventuell entwickelnde „Über- oder Un-terdosierung“ zu verhindern?

Suchfrage (PICO = Population, Interven-tion, Comparison, Outcome)

Wie lange sollte bei Patienten mit guter INR-Einstellung auf OAK (P) der Kon-trollabstand in der Regel sein (I und C), um mehrheitlich (bzw. in der überwie-genden Therapiezeit) im gewünschten Therapiebereich zu liegen (O) und so die Zahlen unerwünschter Wirkungen (schwere Hämorrhagien) zu minimieren sowie erfolgreich behandelter Personen (Verhinderung von Thrombosen, Embo-lien etc.) zu erhöhen?

Suchstrategie

PubMed-Suche unter a): „oral anticoa-gulation AND monitoring AND INR” und b) “anticoagulation AND self con-trol OR self management AND INR”.

Beides für die Jahre 2004 bis 4. Dez 2014 und unter “title/abstract”; aus-gewählt nur Studien oder Reviews.

Gefunden wurden 96 bzw. 76 Arbei-ten, die sich teilweise überlappen. Hilf-reich zur Beantwortung der Frage waren 27 empirische Arbeiten, die hier nicht alle zitiert werden (insbes. nicht die Ein-zelstudien, die in den Metaanalysen ent-halten sind).

Ergebnisse

Die ideale Studie zur Beantwortung die-ser Frage wäre ein RCT mit unterschied-lichen Kontrollabständen. Eine solche

Studie aber gibt es nicht. Hingegen gibt es zahlreiche Studien, aus denen sich ei-ne Antwort mit hoher Plausibilität ablei-ten lässt. Diese sollen hier dargestellt werden. • Im Durchschnitt werden bei Behand-

lungen ohne Selbstmanagement in den dazu angelegten wissenschaftli-chen Studien – retrospektiv und pro-spektiv – zwischen knapp zwei bis vier wöchentliche Kontrollen durch-geführt; alle INR-Tests, auch die bei Abweichungen durchgeführten mit-gerechnet [1].

• Umso mehr INR Tests pro Zeit-abschnitt gemacht werden, umso hö-her ist der Prozentsatz derjenigen, die sich im gewünschten Therapiebereich befinden [8].

• Eine Auswertung von 47 meist retro-spektiven Studien zur Therapiequa-lität – gemessen in „Zeit im Thera-peutischen Zielbereich“ bzw. „Pro-zentsatz der Kontrollwerte im Ziel-bereich“ – lässt sich wie folgt zusam-menfassen: 7 % mehr Personen im Zielbereich führt zu einem Fall weni-ger an „schwerer Hämorrhagie“ be-zogen auf 100 Patientenjahre; also eine Person von 20 profitiert im Zeitraum von fünf Jahren in Bezug auf diese UAW. Und: 12 % mehr der Patienten im gewünschten Thera-piebereich führt zu einer Thromb -embolie weniger in 100 Patienten-jahren; also profitiert damit ein Pa-tient von 20 in fünf Jahren in Bezug auf das eigentliche Therapieziel [2]. Damit liegt die Zahl der NNT sehr günstig!

• Bei INR-Selbstkontrolle (Wertekon-trolle durch den Patient und dann te-lefonische Rücksprache mit dem Arzt) oder INR-Selbstmanagement (ge-schulter Patient entscheidet über Do-sierung selbst) wird in fast allen der rund 30 Studien ein klinisch relevan-ter höherer Anteil von Personen im therapeutischen Bereich bzw. eine im Durchschnitt längere Zeit im ge-wünschten Therapiebereich im Ver-gleich zu Klinik- oder Praxiskontrol-len gefunden. Ein gutes Dutzend die-ser Studien sind RCTs. Hierzu gibt es fünf große Reviews/Metaanalysen [9–13]. Nur eine Einzelstudie – nach den RCTs angefertigt – weist keinerlei Unterschied zwischen Selbstmanage-ment und einer qualitativ hochwerti-gen Klinikkontrolle auf [14].

• In den zitierten Metaanalysen der RCTs zur Frage des Vergleichs von Selbstkontrolle/Selbstmanagement vs. Klinik/Praxiskontrolle wurde zu-dem gefunden, dass thrombembo-lische Ereignisse und Tod in den Selbstmanagement-/Selbstkontrolle-Gruppen deutlich (35 bis 55 %) redu-ziert sind. Hämorrhagische Ereignisse sind hingegen nicht oder nicht sig-nifikant bei Selbstkontrolle/Selbst-management erhöht.

• Die number needed to treat mittels Selbstkontrolle/Selbstmanagement – im Vergleich zur Kontrolle in Klini-ken/Praxis – beträgt in Bezug auf fünf Jahre Behandlung 27 [13].

• Wesentlicher und wahrscheinlich erklärender Unterschied zwischen Klinik/Praxis-Kontrolle und Selbst-management/Selbstkontrolle in den 16 RCTs dazu sind die INR-Kontroll-Abstände bzw. die Zahl der Tests pro Zeitabschnitt: In der Selbstkontrolle liegt der Kontrollabstand immer zwischen einer und drei Wochen; bei den Kontrollen in Kliniken/Pra-xis betragen die Zeitabstände drei bis vier Wochen. Anders aus-gedrückt: In Bezug auf z.B. ein Jahr liegt die Zahl der INR-Tests in den Selbstkontrollen zwischen zwei- bis fünfmal so hoch wie bei den Klinik/Praxiskontrollen, wobei alle Zusatz-tests bei dieser Rechnung mitgezählt sind, die bei unerwünschten Abwei-chungen im INR-Bereich veranlasst werden [13].

• Es gibt keine wesentlichen Unter-schiede der genannten Ergebnisse in Bezug auf die Indikationen Thrombo-se und Vorhofflimmern einerseits und Herzklappenersatz andererseits, ob-wohl der therapeutische INR-Bereiche bei Letzterem näher dem Bereich von > 4 liegt, in dem es eher ernsthafte Blutungen geben kann.

• Studien, die Selbstmessung (gekop-pelt an ärztliche Entscheidung) vs. Selbstmanagement (Patient entschei-det selbst) untersucht haben, zeigen, dass die sich im Selbstmanagement behandelnden Personen besser ab-schneiden; sowohl in Bezug auf die Zeitdauer im gewünschten Therapie-bereich, als auch in verschiedenen kli-nischen Outcome-Parametern [11, 15, 16].

• Auch bei Selbstmanagement von ex-plizit älteren Patienten ergeben sich



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Literatur

keinerlei schlechtere Ergebnisse als bei arztgeleiteten Kontrollen der The-rapie [17].

Kommentar

Sowohl nach der Plausibilität in Ablei-tung aus dem Problem schwankender INR-Werte bei der OAK-Behandlung als auch nach Evidenz aus zahlreichen Stu-dien sollte man eher engere INR-Kon-trollabstände zur Optimierung der Be-handlung und zur Minimierung der UAWs wählen.

Es gilt nach den Studien: Je mehr INR-Tests pro Zeitabschnitt, umso mehr Personen befinden sich im ge-wünschten INR-Bereich. Und dies wie-derum ist mit einem relevant niedrige-ren Thrombembolie-Risiko bei gleich-bleibendem Hämorrhagie-Risiko asso-ziiert.

Es sollten als Richtwert zur Wahl der INR-Kontrollabstände zwei bis maximal drei Wochen gewählt werden, da der in vielen Studien nachgewiesene signifi-kant größere und klinisch bedeutsame Vorteil eines Selbstmanagements/einer Selbstmessung im Wesentlichen auf die-

se engeren Kontrollabstände und weni-ger auf das Empowerment der Patienten zurückzuführen ist.

Bei Befunden außerhalb des thera-peutischen INR-Bereichs und insbeson-dere bei Patienten mit kurzfristig schwankenden Werten sind selbstver-ständlich noch engere Kontrollen not-wendig.

Dezember 2014Heinz-Harald Abholz

für das EBM-Team

Südtiroler Akademie für

Allgemeinmedizin (SAkAM), Bozen


13ÜBERSICHT / REVIEW

Chlortalidon versus Hydrochlorothiazid zur Behandlung der primären arteriellen HypertonieChlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide for Treatment of Primary Arterial HypertensionChristina Sommerauer1, Andreas Sönnichsen1, Michael M. Kochen2

1 Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, Universität Witten/Herdecke, Witten2 Lehrbereich Allgemeinmedizin, Universität FreiburgPeer reviewed article eingereicht: 05.11.2014, akzeptiert: 24.11.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0013–0017

Zusammenfassung: In einer pragmatischen Literatur -recherche in der größten medizinischen Datenbank Med -line (PubMed; US National Library of Medicine, National Institutes of Health) wurden direkte Vergleichsstudien zwi-schen Hydrochlorothiazid (HCT) und Chlortalidon (CTDN) sowie Metaanalysen, systematische Übersichtsarbeiten und Kommentare/Editorials gesucht. HCT ist weltweit, auch in Deutschland, das am häufigsten verschriebene Diuretikum. Seine Wirksamkeit in der Be-handlung der Hypertonie ist hinsichtlich Blutdrucksenkung und kardiovaskulärer Endpunkte gut belegt, aber die meis-ten Studien wurden mit einer weitaus höheren Dosis durchgeführt als heutzutage üblicherweise verschrieben wird. CTDN weist ebenfalls eine positive Studienlage hin-sichtlich kardiovaskulärer Endpunkte und Blutdrucksen-kung auf. Vor allem aufgrund der Daten aus der MRFIT-Stu-die wurde eine Überlegenheit von CTDN gegenüber HCT postuliert. In dieser Studie zeigten stationäre, mit CTDN behandelte Hypertonie-Patienten eine um 44 % niedrigere Mortalität im Vergleich zu Patienten, die mit HCT behan-delt wurden. Da es sich aber um eine post hoc definierte Subgruppenanalyse handelt, sind die Ergebnisse mit Vor-sicht zu interpretieren. In einer im Jahr 2013 veröffentlich-ten retrospektiven Kohortenstudie konnten die MRFIT-Er-gebnisse nicht bestätigt werden. Die mit CTDN behandel-ten Patienten wiesen ein höheres Risiko auf, wegen Elektro-lytentgleisungen hospitalisiert zu werden. Nach einem kürzlich publizierten Cochrane Review wird die maximale Blutdrucksenkung bereits mit täglich 12,5–25 mg CTDN erreicht, während dafür etwa die dreifache Dosis HCT er-forderlich ist. Vor allem bei Nierengesunden erscheint eine antihypertensive Initialtherapie mit 12,5 mg CTDN täglich sinnvoll. Zur abschließenden Klärung der klinischen Über-legenheit ist eine randomisiert kontrollierte Vergleichsstu-die erforderlich.

Schlüsselwörter: Hydrochlorothiazid; Chlortalidon; Hypertonie

Summary: In a pragmatic literature research regarding the two diuretic substances hydrochlorothiazide (HCT) and chlorthalidone (CTDN) we looked into head-to-head comparisons, metaanalyses, systematic reviews and commentaries/editorials. HCT is the most commonly prescribed diuretic world-wide, also in Germany. Blood pressure lowering effec-tiveness and reduction of cardiovascular endpoints are well established, but most endpoint studies have been carried out with a higher dose than usually prescribed nowadays. CTDN has also been proven to be effective in lowering blood pressure and reducing cardiovascular events. Data of the MRFIT-trial suggest that it might be superior to HCT. Hospitalized patients on CTDN reach-ed a 44 % reduction in mortality compared to patients prescribed HCT. These results, however, must be inter-preted with care, because they are derived from post hoc subgroup analyses. They could not be confirmed in a large retrospective cohort study published in 2013 with 29.000 patients. In this study CTDN-patients re-vealed a higher risk for hospitalization due to hypokale-mia. According to a recent Cochrane review maximum blood pressure lowering is already achieved with 12,5–25 mg CTDN daily while about a three times higher dose of HCT is necessary. For patients with nor-mal kidney function an initial antihypertensive treat-ment with CTDN is a rational choice. A final answer to the question of clinical superiority can only be achieved by a large randomized controlled trial

Keywords: Hydrochlorothiazide; Chlorthalidone; Hypertension


Hintergrund

Die medikamentöse Therapie der arte-riellen Hypertonie (nach initialen bzw. parallelen Maßnahmen zur Än-derung des Lebensstils) senkt nach-weislich die Mortalität sowie die Risi-ken für kardiovaskuläre Ereignisse (Myokardinfarkt, Schlaganfall), hy-pertensive Herzkrankheit oder Herz-insuffizienz. Innerhalb der Hyper-tonie-Behandlung nehmen Diuretika sowohl als Kombinationstherapie aber auch als Monotherapie einen wichti-gen Stellenwert ein. Das weltweit am häufigsten verschriebene Diuretikum ist das Thiaziddiuretikum Hydrochlo-rothiazid (HCT). Auch die Verschrei-bungspraxis in Deutschland macht davon keine Ausnahme: HCT wird mehr als 30-mal häufiger verschrieben als Chlortalidon (CTDN) [1], obwohl seit Jahren diskutiert wird, dass CTDN im Hinblick auf Blutdrucksenkung und kardiovaskuläre Endpunkte HCT überlegen sein könnte. Wird Hydro-chlorothiazid also zu Unrecht so häu-fig verschrieben?

Methodik

In einer pragmatischen Literatursuche in der größten medizinischen Daten-bank Medline (PubMed; US National Library of Medicine, National Institu-tes of Health) wurden direkte Ver-gleichsstudien zwischen HCT und CTDN sowie Metaanalysen, systemati-sche Übersichtsarbeiten und Kom-mentare/Editorials gesucht.

Hydrochlorothiazid und Chlortalidon – Antihypertensiva der ersten Stunde

Hydrochlorothiazid (HCT) wurde be-reits 1958 zugelassen und zählt somit zu den ersten Antihypertensiva über-haupt. Bereits 1967 wurde in einer randomisierten, placebokontrollier-ten Endpunktstudie (Veterans Adminis-

tration Cooperative Study Group on Anti-

hypertensive Agents [2]) nachgewiesen, dass eine antihypertensive Behand-lung mit HCT bei Patienten mit schwerer diastolischer Hypertonie kardiovaskuläre Ereignisse verhindern

kann. Im Jahr 1970 wurde dann der gleiche Effekt auch für Patienten mit mäßiggradiger diastolischer Hyper-tonie gezeigt [3]. Die günstigen Ergeb-nisse einer Behandlung mit HCT konnten durch die European Working Party on High Blood Pressure in the El-derly 1985 bestätigt werden [4].

Durch diese Daten erhielt HCT sehr früh einen herausragenden Stel-lenwert in der Behandlung der arte-riellen Hypertonie. Gleichzeitig konn-ten jedoch Studien an jüngeren Pa-tienten mit einem geringen kardiovas-kulären Risiko nur einen bescheide-nen Behandlungseffekt nachweisen, bzw. waren für die Fragestellung nicht ausreichend gepowert. So zeigte die Oslo-Studie von 1980 nach 66 Mona-ten Beobachtungszeit keinen signifi-kanten Nutzen einer täglichen Gabe von 50 mg HCT im Vergleich zu Place-bo auf die Endpunkte Gesamtmortali-tät, kardiovaskuläre Mortalität und kardiovaskuläre Ereignisse (Patienten mit systolischen Ausgangsblutdruck-werten zwischen 150 und 179 mm Hg) [5]. Lediglich zerebrovaskuläre Ereig-nisse traten in der Interventionsgrup-pe signifikant seltener auf.

Zwei Jahre nach HCT wurde CTDN zugelassen. Die erst viel später publi-zierten Endpunktstudien in der Hy-pertoniebehandlung erklären u.a. den „Vorsprung“ von HCT auf dem Markt der Antihypertensiva. Auch für CTDN wurde die Endpunkt-Effektivität in mehreren großen Studien nachgewie-sen, allerdings meist nicht im Ver-gleich zu alleinigem Placebo, sondern zu Placebo plus/oder Vergleichsthera-pie. Zu nennen sind hier vor allem die SHEP-Studie (Systolic Hypertension in

the Elderly Program) [6] und die ALL-HAT-Studie (Antihypertensive and Li-

pid-Lowering Treatment to Prevent Heart

Attack Trial) [7].

Vergleich zwischen HCT und CTDN: klinisch relevante Endpunkte

Wie so oft in der Erforschung der Ef-fektivität verwandter Medikamente gibt es auch für HCT und CTDN prak-tisch keine direkten Vergleichsstudien, sondern lediglich retrospektive Kohor-tenstudien oder Post-hoc- und Sub-gruppen-Analysen. Eine viel zitierte

Untersuchung in diesem Rahmen ist die 1973 begonnene, primärpräventi-ve MRFIT-Studie (Multiple Risk Factor

Intervention Trial), die allerdings nicht primär zum Vergleich der beiden Di-uretika durchgeführt wurde [8]. Primä-res Studienziel von MRFIT war es, den Effekt eines multifaktoriellen Inter-ventionsprogramms zur Reduktion der kardiovaskulären Mortalität bei Pa-tienten mit Hypertonie und/oder an-deren Risikofaktoren nachzuweisen. 12.866 Männer (35–57 Jahre), von de-nen zu Beginn 8.012 (62 %) einen Blut-hochdruck aufwiesen, erhielten ent-weder eine multifaktorielle Interventi-on (u.a. Raucherentwöhnung, Diätbe-ratung) oder die übliche Standard-behandlung. Initial erhielten 6441 al-ler Probanden zusätzlich eine medika-mentöse Therapie mit HCT (n = 4049) oder CTDN (n = 2392). Während sich nach median sechs Jahren keine sig-nifikanten Unterschiede für den pri-mären Endpunkt zwischen der Inter-ventions- und der Standardgruppe zeigten, konnte in einer retrospekti-ven Analyse die Wirksamkeit der medi-kamentösen antihypertensiven Thera-pie nachgewiesen werden. Die kardio-vaskuläre Ereignisrate war bei den me-dikamentös behandelten Patienten signifikant geringer als bei Patienten ohne Medikation. Dies galt sowohl für Patienten, die mit CTDN (adjustierte Hazard ratio [aHR] 0,51 [95%-KI: 0,43–0,61]), als auch für diejenigen, welche mit HCT (aHR 0,65 [95%-KI: 0,55–0,75]) behandelt wurden. Des Weiteren fiel auf, dass Studienzentren, die mit CTDN behandelten, eine signi-fikant geringere Rate für kardiovasku-läre Ereignisse aufwiesen als die Zen-tren, die HCT als First-Line-Therapie einsetzten (aHR CTDN versus HCT: 0,79 [95%-KI: 0,68–0,92]) [8]. Zudem war in den HCT-Zentren eine gegen-über den CTDN-Zentren um 44 % er-höhte kardiovaskuläre Mortalität fest-zustellen. Dies führte damals sogar zur Änderung des Studienprotokolls, in dem fortan CTDN als Medikament der 1. Wahl vorgeschlagen wurde.

Obwohl MRFIT häufig zitiert wird, um eine Überlegenheit von CTDN ge-genüber HCT zu belegen, ist an dieser Schlussfolgerung Kritik geübt worden. So erfolgte keine Randomisierung für die Gabe von HCT oder CTDN, sodass die Ergebnisse auch auf nicht erfasste

14

Sommerauer et al.:Chlortalidon versus Hydrochlorothiazid zur Behandlung der primären arteriellen HypertonieChlorthalidone Versus Hydrochlorothiazide for Treatment of Primary Arterial Hypertension


Eigenschaften der Studienzentren oder andere Störfaktoren zurück-geführt werden könnten. Zudem wur-de CTDN häufiger in einer höheren Dosis verabreicht und CTDN-Patien-ten befanden sich – zufällig – fast dop-pelt so häufig in der MRFIT-Interventi-onsgruppe, erhielten also eine intensi-vere Anleitung zur Änderung von Le-bensstilfaktoren. Nebenwirkungen wie Hypokaliämie und Hyperurikämie traten häufiger bei den CTDN-Behan-delten auf, was in Anbetracht der hö-heren Dosierungen von CTDN nicht überraschend ist. [8]. Innerhalb der Interventionsgruppe ergab sich kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen CTDN und HCT hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse (aHR 0,79 [95%-KI: 0,59–1,08]). Es ist daher frag-lich, ob diese Daten ausreichen, CTDN den Vorzug zu geben. Dennoch kom-men verschiedene Metaanalysen, die diese Studie einschließen, zu dem Schluss, das CTDN HCT überlegen sei [9, 10]. Bei Autoren, die diese Studie kritisch bewerten, fehlt eine so ein-deutige Empfehlung [11, 12].

In einer großen, 2013 veröffent-lichten Studie wird erneut die Frage untersucht, ob eines der beiden Medi-kamente in der Bluthochdruckthera-pie überlegen ist [13]. In dieser retro-spektiven, bevölkerungsbasierten Ko-horten-Studie aus Kanada wurden ins-gesamt 29.873 ältere Patienten ab 66 Jahren eingeschlossen und über fünf Jahre nachverfolgt. Als primärer End-punkt wurde eine Kombination aus Tod oder Hospitalisierung mit akutem Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder ischämischem Hirninfarkt festgelegt. Sekundäre Endpunkte waren jedes einzelne nicht tödlich verlaufende Er-eignis und jede Hospitalisierung. Je-dem CTDN-Patient wurden durch Pro-pensity-Score-Matching zwei Hydro-chlorothiazid-Patienten zugeordnet. In neun Post-hoc-Analysen wurden die einzelnen Initialdosen von 12,5 mg, 25 mg und 50 mg/Tag CTDN mit 12,5 mg, 25 mg und 50 mg/Tag HCT verglichen. Hinsichtlich des primären Endpunktes konnte kein signifikanter Unterschied zwischen CTDN und HCT festgestellt werden (aHR 0,93 [95%-KI: 0,81–1,06]). Ebenso zeigten die sekun-dären Endpunkte keinen signifikan-ten Unterschied. Patienten, die mit CTDN behandelt wurden, mussten

aber signifikant häufiger wegen Hypo-kaliämie (aHR 3,06 [95%-KI: 2,04– 4,58]) oder wegen Hyponatriämie (aHR 1,67 [KI 1,24–2,28]) hospitali-siert werden. Allerdings fand sich kein Unterschied zwischen beiden Grup-pen hinsichtlich der Gesamtrate der Hospitalisierungen [13].

Indirekte Hinweise auf eine eine Unterlegenheit von HCT als anti-hypertensives Diuretikum zeigt die ACCOMPLISH-Studie, in der Hochrisi-ko-Patienten mit Hypertonie unter der Wirkstoffkombination aus Amlo-dipin und Benazepril besser abschnit-ten als unter HCT und Benazepril [14].

Vergleich zwischen HCT und CTDN: Blutdrucksenkung

Nachdem es hinsichtlich klinisch rele-vanter Endpunkte keine direkten Ver-

gleichsstudien mit ausreichend großer

Fallzahl zwischen den beiden Substan-zen gibt, könnte man die Blutdrucksen-

kung vergleichend betrachten. Zu letzterem Aspekt ist ein aktuel-

ler Cochrane Review publiziert wor-den, der sich in erster Linie mit der do-sisabhängigen Senkung des Blut-drucks und in zweiter Linie mit uner-wünschten Wirkungen (UAW) auf das Serumkalium, die Harnsäure oder den Blutzucker beschäftigt [15]. Die Arbeit umfasst 60 randomisierte, doppelblin-de Studien Diuretikum vs Placebo mit sechs verschiedenen Thiaziddiuretika (verlässliche Daten nur für HCT, CTDN und Indapamid). Teilnehmer waren 11.282 im Mittel 55 Jahre alte Patienten, die acht Wochen lang be-handelt wurden. Der Review ergab, dass nur HCT eine dosisabhängige Wirkung auf den Blutdruck entfaltete (mit 6.25 mg wurde eine Senkung um 4/2 mm Hg erzielt, mit 12,5 mg 6/3 mm Hg, mit 25 mg 8/3 mm Hg und mit 50 mg 11/5 mm Hg).

Im Gegensatz zu HCT entfaltet CTDN seine maximale Blutdrucksen-kung bereits in der geringsten Dosis (12,5 mg), eine Dosissteigerung über max. 25 mg erbrachte keinen weiteren Effekt. 12,5 mg CTDN bewirkten eine Blutdrucksenkung zwischen 8/4 und 10/4 mm Hg und waren damit fast ge-nauso effektiv wie 50 mg HCT.

Alle untersuchten Substanzen redu-zierten dosisabhängig das Serumkalium

und erhöhten, ebenfalls dosisabhängig, die Harnsäure, das Gesamtcholesterin und die Triglyceride. Nur für CTDN konnte eine Erhöhung des Blutzuckers eindeutig nachgewiesen werden.

Viele der hier erzielten Ergebnisse sind schon seit Jahren bekannt. Be-reits eine Metaanalyse aus 2012 hatte die unterschiedliche antihypertensive Potenz der drei Diuretika HCT, CTDN und Bendroflumethiazid untersucht und als notwendige Dosis zur Blut-drucksenkung um 10 mm Hg jeweils 1,4 mg, 8,6 mg bzw. 26,4 mg geschätzt [16].

Publiziert sind allerdings drei Ver-

gleichsstudien mit geringen Fallzahlen [17, 18, 19]. Verglichen wurden 2 x 50 mg CTDN versus 1 x 100 mg HCT [17, 18] bzw. 1 x 12,5–25 mg CTDN versus 25–50 mg HCT [19]. In keiner der Arbeiten zeigte sich ein Unterschied zwischen beiden Sub-stanzen.

Zusammenfassende Beurteilung

Die Frage, ob CTDN oder HCT in der Hypertoniebehandlung der Vorzug zu geben ist, lässt sich aus der derzeitigen Daten- und Evidenzlage nicht schlüs-sig beantworten. Das britische Natio-

nal Institute for Health and Care Excel-

lence (NICE) sieht in Anbetracht der vorliegenden retrospektiven Ver-gleichsstudien Vorteile für CTDN und empfiehlt in seiner Leitlinie, statt HCT oder Bendroflumethiazid CTDN in einer Dosis von 12,5–25 mg pro Tag oder Indapamid einzusetzen. Thiazid-diuretika werden von NICE in der Ini-tialtherapie aber überhaupt nur als Medikament der zweiten Wahl emp-fohlen, wenn ein Calciumantagonist nicht vertragen wird [20]. In deut-schen Leitlinien findet sich diese Empfehlung bisher nicht (z.B. abge-laufene Leitlinie der Deutschen Hoch-druckliga und der Deutschen Hyperto-nie Gesellschaft [21]). Die Veröffentli-chung der Nationalen Versorgungs-leitlinie Hypertonie ist erst für 2015 angekündigt [22].

Die wichtigsten Unterschiede zwi-schen HCT und CTDN lassen sich fol-gendermaßen zusammenfassen [23]:• CTDN ist bezüglich seiner Blut-

drucksenkung rund dreimal wirk-

15



samer als HCT (d.h. 12,5 mg CTDN entsprechen ca. 37,5 mg HCT).

• Eine Dosisabhängigkeit der Blut-drucksenkung besteht ausschließ-lich für HCT, nicht aber für CTDN.

• Die maximale antihypertensive Wirkung von CTDN wird mit einer Tagesdosis von 12,5 mg (–25 mg) er-reicht. Höhere Dosen bringen keine weitere Drucksenkung.

• Unerwünschte Wirkungen sind so-wohl bei HCT als auch bei CTDN do-sisabhängig. Bei [nicht gerechtfer-tigter] gleicher Dosierung ver-ursacht CTDN naturgemäß häufige-re UAW.

• Vergleicht man das Hypokaliämie-potenzial der beiden Substanzen, sind laut vorliegenden Studien für eine Verminderung des Serumkali-

ums um 0,4 mmol/l 11,9 mg CTDN, aber 40,5 mg HCT nötig!

• Auf dem deutschen Markt ist für CTDN lediglich ein einziges Mono-präparat verfügbar, das von der Fa. Novartis hergestellt wird: Hygro-ton® 25 mg (100 Tabletten 16,58 €) und Hygroton® 50 mg Tabletten (100 Tabletten 18,55 €)

• Die vorhandene Bruchkerbe der Tabletten erlaubt eine Dosierung von 12,5 mg. Für die Gewährleis-tung einer zuverlässigen Dosierung ist aber generell erforderlich, dass wichtige Basismedikamente in un-geteilter Form zur Verfügung stehen (arznei-telegramm 2003).

• Der Ersatz von z.B. 25 mg HCT (100 Tabletten, 16,58 €) durch 12,5 mg CTDN (100 Tabletten = 200 Tablet-

tenhälften, 16,58 €) ergäbe eine Hal-bierung der Therapiekosten.

• Um weitere belastbare wissenschaft-liche Belege für die Behandlung ei-ner der häufigsten Erkrankungen mit schwerwiegenden kardiovasku-lären Folgen in der Bevölkerung zu erhalten, ist aber nach wie vor die Durchführung einer ausreichend großen, randomisierten, doppel-blinden Vergleichsstudie zwischen HCT und CTDN nötig. Da der Pa-tentschutz für beide Substanzen ausgelaufen ist und die Hersteller keinerlei entsprechendes Interesse haben, sind Ministerien und Kran-kenkassen zum Handeln aufgeru-fen.

Prof. Dr. med. Andreas Sönnichsen

Institut für Allgemeinmedizin und Famili-

enmedizin

Universität Witten/Herdecke

Alfred-Herrhausen-Straße 50

58448 Witten

[email protected]

Korrespondenzadresse

1. Oßwald H, Mühlbauer B. Diuretika. In: Schwabe U, Pfaffrath D (Hrsg.). Arznei-verordnungs-Report 2014. Berlin, Hei-delberg: Springer, 2013: 651–65

2. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbi-dity and hypertension: results in pa-tients with diastolic pressures ave-raging 115 through 129 millimeters of mercury. JAMA 1967; 202: 1028–1034

3. Veterans Administration Cooperative Study Group on Antihypertensive Agents. Effects of treatment on morbi-dity and hypertension: results in pa-tients with diastolic blood pressures averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA 1970; 213: 1143–1152

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17. Bowlus WE, Langford HG. A compari-son of the antihypertensive effect of

Literatur

… ist Ärztin und seit 2013 wissenschaftliche Mitarbeiterin

am Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin an der

Universität Witten/Herdecke. Momentan arbeitet sie an einem

EU-Projekt über Polypharmazie mit.

Dr. med. Christina Sommerauer …

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chlorthalidone and hydrochlorothiazi-de. Clin Pharmacol Ther 1964; 5: 708–11

18. Finnerty FA. A double-blind study of chlorthalidone and hydrochlorothiazi-de in an outpatient population with mild hypertension. Angiology 1976; 27: 738–44

19. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Comparative antihypertensive effects of hydrochlorothiazide and chlor -thalidone on ambulatory and office blood pressure. Hypertension 2006; 47: 352–8

20. National Clinical Guideline Centre. Hypertension: the clinical manage-ment of primary hypertension in adults. 2011. http://www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/cg127-hy-pertension-full-guideline3 (letzter Zu-griff am 03.11.2014)

21. Deutsche Hochdruckliga e.V. DHL – Deutsche Hypertonie Gesellschaft. Leit linien zur Behandlung der arteriel-len Hypertonie. AWMF Register Nr. 046/001; 2008. http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_ Behandlung_der_arteriellen_Hyperto

nie_abgelaufen.pdf (letzter Zugriff am 03.11.2014)

22. Ollenschläger G, für das NVL-Pro-gramm von BÄK, KBV und AWMF. Nationale Versorgungsleitlinie Hyper-tonie. Registernummer nvl – 009. Ge-plante Fertigstellung 1.8.2015. http:// www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/nvl-009.html (letzter Zugriff am 03.11.2014)

23. Kochen MM. Thiazid-Diuretika bei Bluthochdruck: Hydrochlorothiazid oder Chlorthalidon? DEGAM-Benefits vom 24.8.2014

Einladung

zum DEGAM-Kongress vom 17.–19. 9. 2015 in Bozen

Liebe Kolleginnen, liebe Kollegen,

das malerische Bozen erwartet uns zum DEGAM-Kongress 2015 mit dem Thema „Bedeutung der Allgemeinmedizin: für Patient, Familie und Gesellschaft“. Wir sind glücklich, dass es uns – nach Salzburg 2011 und München 2013 – erneut gelungen ist, dieses Ereignis als „Drei-Länder-Kongress“ zusammen mit den allgemeinmedizinischen Fachgesellschaften in Südtirol (SÜGAM) und Österreich (ÖGAM) zu gestalten.

In den letzten Jahren wurden viele Ziele für die Allgemeinmedizin in Deutschland erreicht: Zahlreiche Lehrstühle wurden geschaffen, viele große Forschungsprojekte wurden erfolgreich abgeschlossen und die universitäre Lehre erheblich ausgebaut. Wir finden außerdem Gehör in der Gesundheitspolitik – hierfür ist es auch höchste Zeit, wenn der Bedarf an qualifizierten jungen Hausärztinnen und Hausärzten adäquat gedeckt werden soll. Diesbezüglich werden für die Zukunft sicherlich noch weitere praktikable Ideen und Konzepte von der universitären Allgemeinmedizin erwartet. Damit entstehen gleichzeitig aber auch folgende Fragen: Warum ist die hausärztliche Versorgung so wichtig? Wo liegt die Bedeutung unserer Paradigmen, wie z.B. „erlebte Anamnese“, „ganzheitliche Versorgung“ und „niedrigschwelliger Zugang“? Wie können wir belegen, dass unsere fachspezifischen Leistungen hilfreich sind für den Patienten, die Familien, die wir betreuen, und damit letztlich auch für die Gesellschaft? Dies wollen wir mit Ihnen gemeinsam diskutieren.

Besonders freuen wir uns, dass wir gemeinsam diskutieren und voneinander lernen können. Die länderübergreifenden Freundschaften, die schöne Stadt und die herrliche Landschaft werden uns zusätzlich bereichern, damit wir mit wertvollen neuen Gedanken das Fach Allgemeinmedizin weiter voranbringen. Hochkarätige Gastredner werden uns zum Thema inspirieren, namentlich Prof. Richard Roberts, WONCA Past President, University Wisconsin, USA, Prof. Walter Lorenz, Professor für angewandte Sozialwissenschaften und Rektor der Freien Universität Bozen sowie Prof. Stefan Wilm, Institut für Allgemeinmedizin, Universität Düsseldorf.

Neben den bereits bekannten Formaten für die Abstracteinreichung, namentlich Vorträge, Workshops und Poster, möchten wir aufgrund zahlreicher Anregungen ein neues Format ausprobieren, um noch mehr Praxisnähe herzustellen: den sogenannten Praktiker-Workshop. Hier sollen vom Praktiker für Praktiker Workshops angeboten werden, in denen in Kleingruppenarbeit evidenzbasierte, hausärztliche und patientenorientierte Seminare interaktiv durchgeführt werden. Nun sind wir gespannt auf Ihre wertvollen Beiträge aus den Medizinischen Fakultäten, Akademien und Lehrbereichen in Südtirol, Österreich und Deutschland. Die Website ist ab dem 15.1.2015 für die Einreichung geöffnet.

Wir freuen uns sehr, Sie auf unserem Kongress begrüßen zu können.

Die Kongresspräsidenten

Prof. Dr. med. Antonius SchneiderDirektor des Instituts für Allgemeinmedizin der Technischen Universität München

Dr. med Adolf EnglPräsident der Südtiroler Akademie für Allgemeinmedizin

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18 DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLE

Hessenweites Weiterbildungskolleg für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung AllgemeinmedizinHesse-Wide Vocational Training Courses of Lectures for Doctors Undergoing Specialist Training in Family MedicineMarischa Broermann1, Armin Wunder1, Susanne Sommer2, Erika Baum2, Ferdinand M. Gerlach1, Monika Sennekamp1

1 Institut für Allgemeinmedizin, Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main2 Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin der Philipps-Universität MarburgPeer reviewed article eingereicht: 27.06.2014, akzeptiert: 22.08.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0018–0022

Zusammenfassung: Aufgrund des sich verschärfenden Hausarztmangels wurden deutschlandweit seit einigen Jahren verschiedene Konzepte entwickelt, um die all-gemeinmedizinische Weiterbildung attraktiver und quali-tativ hochwertiger zu gestalten. In Hessen wurde Anfang 2013 ein Weiterbildungskolleg für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung (ÄiW) Allgemeinmedizin eingeführt. Dieses besteht im Kern aus einem die komplette Weiterbildung begleitenden Seminar- und Mentoringprogramm. An den viermal jährlich ganztägig angebotenen Seminartagen werden durch qualifizierte Dozenten/Dozentinnen haus-ärztlich relevante Themen für ÄiW angeboten. Diese die-nen einer Vertiefung und Erweiterung der in den klinisch-praktischen Weiterbildungsabschnitten erworbenen Kom-petenzen. Im Mentoring werden die jungen Ärztinnen und Ärzte persönlich und organisatorisch während ihrer gesamten Weiterbildungszeit durch erfahrene Fachärzte/ärztinnen für Allgemeinmedizin unterstützt. Darüber hi-naus wird sowohl im Mentoring- als auch im Seminarpro-gramm ein Rahmen für den Austausch unter Gleichge-sinnten geschaffen. Hintergrund ist der aufgrund des Hausarztmangels vom Hessischen Sozialministerium ini-tiierte „Pakt zur Sicherstellung der gesundheitlichen Ver-sorgung“, in dessen Rahmen an den Universitäten Frank-furt am Main und Marburg Kompetenzzentren Weiterbil-dung Allgemeinmedizin eingerichtet wurden.

Schlüsselwörter: Weiterbildung; Allgemeinmedizin; Mentoring; Seminare; Hausarztmangel

Summary: As a result of the growing shortage of family doctors, a variety of approaches in Germany should im-prove the quality of specialist training in family medicine and make it more attractive. At the beginning of 2013, specialist training courses of lectures for doctors in specialist training in family medicine was set up. Basically, the courses provide a program of seminars and mentor-ing that accompanies the whole training. Qualified lec-turers cover topics that are important for doctors com-pleting their specialist training in family medicine during full-time seminar days that are offered four times a year. The seminars expand on the skills learned during clinical training. Mentoring provides the young doctors with per-sonal and organizational support at regular group sessions that are provided by experienced specialists in family medicine. In addition, the mentoring and seminar program provides participants with the opportunity to share their experiences with other young doctors. The courses were set up against the background of a “Pact to guarantee the availability of healthcare” initiated by the Hesse Ministry of Social Affairs due to a shortage of family practitioners. The Centers of Excellence for Specialist Training in Family Medicine were set up at the Univer-sities in Marburg and Frankfurt am Main.

Keywords: Vocational Training; Family Medicine; Seminars; Shortage of Family Practitioners


Hintergrund

Um einem sich verschärfenden Hausärz-temangel* in Deutschland entgegen-zuwirken [1], gibt es seit mehreren Jahren das Bestreben, die allgemeinmedizinische Weiterbildung attraktiver und qualitativ hochwertiger zu gestalten. Ein wichtiger Aspekt ist hierbei die sog. Verbundweiter-bildung Allgemeinmedizin. Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) ist seit Jahren in diesem Bereich aktiv und hat einen Leitfaden zur Förderung von Weiterbil-dungsverbünden [2] und Konzepte zur Verbundweiterbildung plus herausgege-ben [3]. Vorreiter dieser Entwicklung ist das Kompetenzzentrum Weiterbildung Allgemeinmedizin in Baden-Württem-berg, das bereits im Jahr 2007 seine Arbeit aufgenommen hat und heute mit einem gut etablierten und strukturierten Ange-bot der Verbundweiterbildung eine quali-tativ hochwertige allgemeinmedizinische Weiterbildung unterstützt [4]. Daneben gibt es auch kleinere Programme: Das Weiterbildungsprogramm des Univer-sitätsklinikums Jena begleitet derzeit fünf angehende Fachärzte für Allgemeinmedi-zin in strukturierter Form und intensiver Betreuung [5], und auch in Bayern wer-den im Rahmen der Verbundweiterbil-dung seit Juli 2014 Seminartage für ange-hende Allgemeinmediziner angeboten [6].

Ein weiteres Modell zur Förderung der Allgemeinmedizin, angelehnt an die DEGAM-Konzepte, entstand 2012 in Hes-sen: Im Rahmen eines vom Hessischen Sozialministeriums initiierten „Pakts zur Sicherstellung der gesundheitlichen Ver-sorgung“ [7] haben vier Partner (Kassen-ärztliche Vereinigung Hessen, Landesärz-tekammer Hessen, Hessische Kranken-hausgesellschaft, allgemeinmedizinische Einrichtungen der Universitäten Mar-burg und Frankfurt am Main) einen Ver-trag geschlossen. Damit handelt es sich um den bundesweit ersten Vertrag, der nach internationalen Vorbildern auch universitäre Einrichtungen einbindet, die in Deutschland bisher ausschließlich für die Ausbildung zuständig sind. Zur kon-tinuierlichen Zusammenarbeit wurde ein Lenkungsausschuss und als gemeinsame Einrichtung eine bei der KV Hessen ange-siedelte Koordinierungsstelle etabliert (Abb. 1). Die in Hessen gefundene, ver-

traglich abgesicherte Konstruktion zielt auf eine Förderung der Weiterbildung All-gemeinmedizin „aus einem Guss“. Auf der einen Seite wird die Gründung von Weiterbildungsverbünden unterstützt, die eine lückenlose Rotation in die für an-gehende Allgemeinmediziner wichtigen Fächer ermöglichen. Zum anderen gestal-ten die Kompetenzzentren ein die gesam-te Weiterbildungszeit begleitendes Wei-terbildungskolleg, bestehend aus einem Seminar- und Mentoringprogramm.

Im Vergleich zu bisher in Deutsch-land bestehenden Modellen stellen so-wohl die klare politische Verortung uni-versitärer Einrichtungen als auch die enge Zusammenarbeit mit der Koordinie-rungsstelle Weiterentwicklungen dar. Au-ßerdem ist die Verknüpfung des Seminar-programms mit einem strukturierten Mentoringprogramm in dieser Form neu.

Im Folgenden wird das Modell näher dargestellt und diskutiert, ob das Modell auf andere Bundesländer übertragbar ist. Für Bundesländer bzw. Regionen ohne etablierte Verbundweiterbildung bietet das Modell eine Möglichkeit der Orientie-rung und gegebenenfalls Nachahmung. Regionen mit etablierter Verbundweiter-bildung können ihre Modelle verglei-chen. Des Weiteren wird dargestellt, wel-che Auswirkungen durch die Kooperati-on mit den verschiedenen Partnern reali-siert werden konnten.

Weiterbildungskolleg Allgemeinmedizin Hessen

Die Kompetenzzentren bieten Ärzten in Weiterbildung (ÄiW) zum Facharzt für Allgemeinmedizin ein Weiterbildungs-kolleg, bestehend aus einem Seminar- und Mentoringprogramm. Dank univer-sitärer Anbindung der Kompetenzzen-tren ist eine kontinuierliche Begleitung und Beratung mit einem nahtlosen Über-gang von der medizinischen Ausbildung in die allgemeinmedizinische Weiterbil-dung möglich. Angehenden Fachärzten stehen von Beginn ihrer Weiterbildung an kompetente Ansprechpartner zur Seite und sie werden durch das Angebot der Kompetenzzentren während ihrer gesam-ten Weiterbildungszeit fachlich, organi-satorisch und persönlich unterstützt.

Interessierte ÄiW können sich über ein Online-System für das Weiterbil-

dungskolleg anmelden (www.weiterbildung-allgemeinmedizin-hessen.de). Im Online-Eintragungssystem erstellen sich ÄiW einen eigenen Account, buchen das kostenlose Einführungsseminar, melden sich jeweils jahresweise für das Kolleg an, erstellen ihre Jahresrechnungen und bu-chen weitere Seminartage. Auf der ande-ren Seite bietet das System den Adminis-tratoren eine Teilnehmer-Übersicht, eine automatische Vergabe von Rechnungs-nummern sowie das automatische Gene-rieren von Teilnehmerlisten zu den Se-minartagen.

Die durch eine Unterstützung des Hessischen Sozialministeriums subven-tionierten Kosten, die sowohl die Teilnah-me an dem Seminar- als auch dem Men-toringprogramm beinhalten, betragen derzeit 39,80 € im Monat, sind im Voraus für ein Jahr zu entrichten und werden in der Regel zumindest anteilig von den je-weiligen Arbeitgebern (Kliniken bzw. Pra-xen) übernommen.

Seminarprogramm

An den Seminartagen erhalten ÄiW durch eine Vielzahl von konkreten, un-mittelbar praxisrelevanten Themen ei-nerseits eine Weiterbildung, die sie sofort in der Klinik bzw. der Praxis umsetzen können; andererseits dienen die Inhalte gleichzeitig als gute Vorbereitung für die Facharztprüfung. Jeder am Weiterbil-dungskolleg angemeldete Teilnehmende hat die Möglichkeit, pro Jahr an vier Se-minartagen, jeweils freitags ganztätig, teilzunehmen. Diese werden in Nord-, Mittel- und Südhessen in regelmäßigen Abständen angeboten.

Die Auswahl der Themen erfolgte nach einer internationalen Literaturre-cherche und ist angelehnt an die Ergeb-nisse zur Konzeption eines Schulungspro-gramms in Baden-Württemberg [8]. Des Weiteren wurden die ersten vier Kohor-ten der Teilnehmer in Hessen (n = 78) zu ihrer Einschätzung bzgl. der Relevanz ver-schiedener Themen befragt. Hier zeigte sich, dass sowohl ein Informationsbedarf an medizinischen Themen, wie der Ver-tiefung der Kenntnisse zu chronischen Er-krankungen und Beratungsanlässen, als auch zu Themen wie Kommunikation, Praxisführung, Praxisorganisation und Praxisverwaltung besteht [9].

* Im Folgenden wird nur die männliche Form verwendet, damit sind beide Geschlechter gleichermaßen gemeint.

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Broermann et al.: Hessenweites Weiterbildungskolleg für Ärztinnen und Ärzte in Weiterbildung AllgemeinmedizinHesse-Wide Vocational Training Courses of Lectures for Doctors Undergoing Specialist Training in Family Medicine


men entstehen können, bleibt jede Grup-pe mindestens ein Jahr in ihrer festen Konstellation. Eine Verbindlichkeit ist auch durch die kostenpflichtige Jahres-Anmeldung zum Weiterbildungskolleg gegeben. Die ÄiW haben die Möglichkeit über die gesamte Weiterbildung und bis zu zwei Jahre nach ihrer Facharztprüfung, am Programm teilzunehmen und werden somit über alle Phasen der Weiterbildung begleitet. Jedes Gruppentreffen wird von der Leitung vor- und nachbereitet.

Die Themen der einzelnen Treffen werden jeweils zu Anfang eines Jahres mit der Gruppe gemeinsam festgelegt und be-handeln relevante Fragen der allgemein-medizinischen Weiterbildung, außerhalb des medizinisch-fachlichen Wissens. Die Themen stammen überwiegend aus drei Bereichen: Organisation der Weiterbil-dung (zum Beispiel: Vorbereitung auf die Facharztprüfung oder Rotation in nächs-te Weiterbildungsabschnitte), die eigene Rolle als Allgemeinmediziner (zum Bei-spiel: Professionalität und Verantwor-tung) und der Umgang mit verschiede-nen Situationen (zum Beispiel: Umgang mit dem Chef, dem Team oder mit schwierigen Patienten). In halbstruktu-rierten Treffen wird nach einer Anfangs-runde das mitgebrachte Thema gemein-sam erarbeitet oder Austauschmöglich-keiten dazu gegeben. Im Anschluss an je-des Treffen bietet die Evaluation die Mög-lichkeit, Feedback zu geben und die kom-menden Treffen mitzugestalten. Ziel des Mentoring ist die persönliche und berufli-che Entwicklung der ÄiW.

Schlussfolgerungen

Das Weiterbildungskolleg Allgemein-medizin bietet durch sein Angebot von Seminaren, Mentoringgruppen und Be-ratung sowie flankierenden Maßnah-men (vorbereitendes Dozententraining, kontinuierliche Evaluation) eine umfas-sende Begleitung während der gesamten Weiterbildung. Das Mentoringpro-

gramm ist eine sinnvolle und notwendi-ge Ergänzung zu den medizinisch-fach-lichen Themen im Seminarprogramm des Weiterbildungskollegs Allgemein-medizin und bietet ÄiW während ihrer Weiterbildungszeit persönliche, emotio-nale Unterstützung. Durch die Teilnah-me an beiden Angeboten treffen sich die ÄiW Allgemeinmedizin achtmal jähr-lich (vier Seminartage und vier Mento-ringtreffen). Durch den so gewährleiste-ten kontinuierlichen Austausch mit an-deren ÄiW und den Kontakt zu kom-petenten Ansprechpartnern entsteht ein vertrauter Rahmen und eine Art „Heimat“. Gerade in der Allgemeinme-dizin, wo die Weiterbildung einige Be-sonderheiten und Schwierigkeiten auf-weist (obligate Stellenwechsel, Abwerbe-versuche in fachfremde Gebiete, wenig Kontakt zu anderen ÄiW während der ambulanten Phase der Weiterbildung), bietet das Weiterbildungskolleg die Möglichkeit einer stärkeren Identifikati-on mit dem Fach Allgemeinmedizin. Ob dadurch weniger Weiterbildungsabbre-cher, kürzere Weiterbildungszeiten und eine höhere Attraktivität der Weiterbil-dung unter Medizinstudierenden die Folge sind, werden die Evaluations-ergebnisse der nächsten Jahre zeigen.

Insbesondere die Kombination von Begleitseminaren mit einem strukturier-ten Mentoringprogramm ist eine Neue-rung gegenüber bisher etablierten Kon-zepten. Ein derart ausgearbeitetes Mento-ringkonzept, das für eine große Anzahl an ÄiW umsetzbar ist, gibt es bislang in Deutschland nicht (vgl. Originalarbeit: „Sinnvoll und vom Nachwuchs er-wünscht: Mentoring in der Weiterbil-dung Allgemeinmedizin“ in Z Allg Med 2014; 90: 502–507).

Die allgemeinmedizinischen Ein-richtungen der Universitäten in Hessen können über besonders gute Erfahrun-gen mit der politischen Verortung be-richten: Die enge Kooperation mit den weiteren Partnern des hessischen Pak-tes (s. Abb. 1) und die Einbindung der

Kompetenzzentren in den Lenkungs-ausschuss der Koordinierungsstelle Weiterbildung Allgemeinmedizin er-möglicht eine hohe Akzeptanz und op-timale Abstimmung mit allen an der Weiterbildung beteiligten Institutio-nen. Die universitäre Anbindung der Kompetenzzentren schafft außerdem eine höhere Präsenz der Allgemeinme-dizin im Studium und die Möglichkeit eines nahtlosen Übergangs von der Aus- in die Weiterbildung.

Die Arbeit der Kompetenzzentren Weiterbildung Allgemeinmedizin Hes-sen und Baden-Württemberg werden als Modellprojekte zur Förderung der all-gemeinmedizinischen Weiterbildung im neuesten Gutachten des Sachver-ständigenrats zur Begutachtung der Ent-wicklung im Gesundheitswesen er-wähnt [1]. Nach deren Vorbild wird eine länderspezifisch angepasste Übernahme der Konzepte auf andere Bundesländer empfohlen, die auch auf umfangreiche Bedarfsanalysen und Evaluationen zu-rückgreifen. Die Verknüpfung des Semi-narprogramms mit dem beschriebenen Mentoringkonzept ist neu und hat posi-tive Resonanz erfahren, beansprucht al-lerdings auch zusätzliche Ressourcen. Neben inhaltlichen Aspekten können wertvolle organisatorische Hinweise zum Aufbau eines solchen Konzeptes ge-geben werden, auch eine Übernahme des Online-Eintragungssystems ist vor-stellbar.

Eine Nachahmung des Weiterbil-dungskollegs Hessen ist von den Konzep-tentwicklern ausdrücklich gewünscht, um den Hausärztemangel bundesweit durch eine attraktive Weiterbildung zu verringern und das Ansehen des Faches zu stärken.

Interessenkonflikte: Das Projekt wird im Rahmen des hessischen „Paktes zur Sicherstellung der gesundheitlichen Versorgung“ vom Hessischen Sozial-ministerium finanziell unterstützt.

Marischa Broermann

Institut für Allgemeinmedizin

Theodor-Stern-Kai 7

60590 Frankfurt am Main

Telefon: 069 63017173

broermann@allgemeinmedizin.

uni-frankfurt.de


… ist Diplom-Pädagogin und seit 2012 als wissenschaftliche

Mitarbeiterin am Kompetenzzentrum Weiterbildung All-

gemeinmedizin (Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am

Main) tätig. Wissenschaftlicher Schwerpunkt ist Beratung und

Mentoring in der (Allgemein-)Medizin.

Marischa Broermann …

21



1. Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheits-wesen. Bedarfsgerechte Versorgung – Perspektiven für ländliche Regionen und ausgewählte Leistungsbereiche. Bonn/Berlin, 2014

2. Sektion Weiterbildung der deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM). Verbund-weiterbildung zum Allgemeinarzt, 2010. http://www.degam.de/files/Inhalte/Degam-Inhalte/Sektionen_ und_Arbeitsgruppen/Sektion_Weiter bildung/degam_verbundweiterbildung %20100108.pdf (letzter Zugriff am 14.07.2014)

3. Steinhaeuser J, Chenot J. DEGAM-Kon-zept Verbundweiterbildung plus. Frank-furt am Main, 22.05.2013. http://www.degam.de/files/Inhalte/Degam-Inhalte/ Ueber_uns/Positionspapiere/DEGAM_ Konzept_Verbundweiterbildung_

plus_130621.pdf (letzter Zugriff am 14.07.2014)

4. Steinhäuser J, Roos M, Haberer K, et al. Bericht aus der Praxis: Das Programm Verbundweiterbildung (plus) des Kom-petenzzentrums Allgemeinmedizin Ba-den-Württemberg – Entwicklung, Umset-zung und Perspektiven. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011; 105: 105–109

5. Büssow R. Neue Generation von Hausärzten wächst heran. http://www.aerztezeitung.de/praxis_wirtschaft/ausbildung/article/864626/uni-jena-neue-generation-hausaerzten-waechst-heran.html (letzter Zugriff am 14.07. 2014)

6. Bayrische Landesärztekammer. Semi-nartage Weiterbildung Allgemeinmedi-zin. http://www.blaek.de/weiterbildung/ koordinierungsstelle/seminartage.cfm (letzter Zugriff am 14.07.2014)

7. Hessischer Pakt zur Sicherstellung der

gesundheitlichen Versorgung für die Jahre 2012 bis 2014. http://www.kvhessen.de/fileadmin/media/docu ments/UEber_uns/Sicherstellung/ 2011_11_09_Hess_Pakt.pdf (letzter Zu-griff am 06.08.2014)

8. Roos M, Steinhäuser J, Laux G, Joos S, Szecsenyi J. Weiterbildung mit Inhalt – Bedarfsanalyse zur Konzeption eines überregionalen Schulungsprogramm in der Verbundweiterbildung plus. Z Evid Fortbild Qual Gesundh wesen 2011; 105: 110–115

9. Sommer S. Seminarprogramm für Ärz-te/innen in Weiterbildung: ein Ange-bot der Kompetenzzentren Weiterbil-dung Allgemeinmedizin in Hessen. Vortrag beim DEGAM-Kongress Ham-burg, 19.09.2014. http://www.clinicopathology.org/static/de/meetings/ degam2014/14degam059.shtml (letz-ter Zugriff am 15.9.2014)

Literatur

22


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Vielen Dank und beste GrüßeIhr EQUIP-TEAM

Kontakt:Prof. Dr. Jochen Gensichen Institut für Allgemeinmedizin JenaE-Mail: [email protected] oder Telefon 03641 9395800


23ÜBERSICHT / REVIEW

Unterschiede und Gemeinsamkeiten der Allgemeinmedizin im deutschen und spanischen GesundheitssystemDifferences and Similarities of Primary Care in the German and Spanish Health Care SystemsMaria Rosa Salvador Comino1, Víctor Regife García1, Sibylla Krane2, Jörg Schelling2

1 Universitätsklinikum Virgen del Rocío, Bereich Allgemeinmedizin, Sevilla, Spanien2 Institut für Allgemeinmedizin, Klinikum der Universität MünchenPeer reviewed article eingereicht: 10.06.2014, akzeptiert: 07.08.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0023–0027

Zusammenfassung: Eine effiziente Grundversorgung ist von enormer Wichtigkeit für jedes Gesundheitssystem. Bei der Umsetzung des gesellschaftlichen Zieles, der Bevölke-rung eine ausreichende und kostengünstige Primärversor-gung zu bieten, sind in einzelnen Ländern signifikante Unterschiede zu finden. Für diesen Artikel haben wir eine selektive Literaturrecherche durchgeführt, die sowohl das wissenschaftliche als auch gesellschaftspolitische Schrift-tum betraf. Die gewonnenen Erkenntnisse dieser Litera-turrecherche werden ergänzt durch die Erfahrungen einer spanischen Ärztin aus Sevilla im letzten Ausbildungsjahr zur Fachärztin für Allgemeinmedizin, die eine viermonati-ge Rotation im deutschen Gesundheitssystem durchlaufen hat. So beleuchten wir unterschiedliche Punkte im Ver-gleich der beiden Länder und beziehen uns auf die Ge-sundheitsausgaben, die Verknüpfung zwischen Primär- und Sekundärversorgung sowie die Organisation im aka-demischen Bereich und die Ausbildung von zukünftigen Allgemeinmedizinern. Es zeigt sich deutlich, dass die Grundversorgung in beiden Ländern eine zentrale Rolle spielt und ein besseres und effizienteres Gesundheitssys-tem gestalten kann. Beide Länder haben Unzulänglichkei-ten zu überwinden, wobei in einzelnen Punkten das eine System vom anderen lernen kann.

Schlüsselwörter: Allgemeinmedizin; Auslandsrotation; Gesundheitssystem; persönliche Erfahrungen

Summary: An efficient primary care is of particular im-portance for any countries’ health care system. Many dif-ferences exist on how distinctive countries try to obtain the goal of an efficient, cost-effective primary care for its population. In this article we conducted a selective litera-ture review, which includes both scientific and socio-political publications. The findings are complemented with the experience of a Spanish physician from Seville in her last year of training in family medicine, who com-pleted a four months long rotation in the German health care system. We highlighted different features by compar-ing both countries, including their health care expendi-ture, the relation between primary and secondary care, the organization in the academic field and the training of future primary care physicians. It is clear that primary care in both countries plays a central role and could build a better and more efficient health care system. Both coun-tries have to deal with shortcomings, which need to be overcome and in some points one system can learn from the other.

Keywords: Family Medicine; External Rotation; Health Care System; Personal Experience


Als Ärztin in Weiterbildung aus Sevilla, Spanien habe ich im Rahmen meiner dortigen Ausbildung die Möglichkeit ei-ner viermonatigen Auslandsrotation in das deutsche Gesundheitssystem wahr-genommen. Die Unterschiede und Ge-meinsamkeiten zwischen den beiden Ländern sollen in diesem Bericht zusam-mengefasst werden.

Wie viele andere glaube ich persön-lich, dass uns internationale Rotationen vor allem auf Ebene der Facharztausbil-dung helfen, als Arzt objektiver und kri-tischer zu sein. In Spanien wird diese Art der Mobilität schon lange für Ärzte in der Facharztausbildung angeboten und jeder Arzt hat im Rahmen dieser Ausbil-dung die Möglichkeit, bis zu 4 Monate an einer nationalen oder eben interna-tionalen Rotation teilzunehmen. Das ei-gentliche Gehalt wird dabei weiter vom ausbildenden Heimatkrankenhaus ge-zahlt. Ich empfehle jedem Arzt in Wei-terbildung, solche Möglichkeiten wahr-zunehmen. Mich hat die Auslandsrota-tion in Deutschland ungemein und nachhaltig bereichert.

Gesundheitssysteme

Das spanische Gesundheitssystem hat sich auf dem Beveridge-System bzw. auf dem Steuersystem gegründet. Das deut-sche System ist Teil der solidarisch fi-nanzierten Sozialsysteme, auch Bis-marck-System genannt. Das spanische System beinhaltete bis 2012 eine univer-selle Abdeckung für alle Personen, die sich in Spanien aufhielten, unabhängig von der Nationalität. Ab 2012 wurden il-legale Immigranten von der öffent-lichen Krankenversicherung aus-geschlossen [1]. Während spanische Ärzte durch den Staat und hierdurch letztlich über Steuereinnahmen finan-ziert werden und ein Festgehalt erhal-ten, sind deutsche Hausärzte vornehm-lich freiberuflich tätige Ärzte, deren Ge-halt von den erbrachten Leistungen ab-hängt [2].

Die Gesundheitsausgaben für das deutsche Gesundheitssystem sind im in-ternationalen Vergleich hoch. Hierfür wurde es teilweise kritisiert, weil der Aufwand nicht immer dem Ergebnis entspricht und andere Länder, die weni-ger Geld für Gesundheit ausgeben, ver-gleichbare Erfolge erzielen [3]. Derzeit entsprechen die Ausgaben für Gesund-

heit 11,3 % des deutschen Brutto-inlandsprodukts (BIP), der Durchschnitt der OECD-Mitgliedsländer liegt bei 9,3 %. Die Gesundheitsausgaben in Spa-nien betragen derzeit in 9,3 % des spa-nischen BIP, werden aber aufgrund der aktuellen Weltwirtschaftskrise pro Kopf zwischen 2009 und 2011 sinken [4]. Spa-nien zählt zu den Ländern innerhalb der OECD, die am wenigsten Geld in der öf-fentlichen ambulanten ärztlichen Ver-sorgung verbrauchen. Diese Aussage bleibt bestehen, wenn der Wert der Aus-gaben am relativen Reichtum der einzel-nen OECD-Länder korrigiert wird. Oft sind die spanischen Bürger aber sogar im Kollektiv noch gesünder, wobei hier ne-ben dem investierten Geld auch weitere Faktoren wie ein gesunder Lebensstil ei-ne wichtige Rolle spielen. Nicht mit ein-gerechnet in diese Kosten sind die Aus-gaben, welche die Bürger auf privater Ebene leisten, um Unzulänglichkeiten in der öffentlichen Gesundheitsversor-gung auszugleichen. So werden Leistun-gen über private Versorger über entspre-chende private Versicherungen in An-spruch genommen, die dann zurück in das öffentliche System geschleust wer-den. Im Gegensatz zu den niedrigen Ausgaben im ambulanten Sektor wird ein höherer Anteil der öffentlichen Ge-sundheitsausgaben den Krankenhäu-sern gewidmet, der in den letzten Jahren sogar weiter gestiegen ist [5].

In Spanien haben etwa 13 % der Be-völkerung eine private Krankenver-sicherung, die komplementär zum staat-lichen System ist, da es in Spanien nicht möglich ist, aus der staatlichen Kran-kenversicherung auszutreten. Somit können Unzulänglichkeiten aus der öf-fentlichen Versorgung über private Ver-sorger ausgeglichen werden. Allerdings bedingt es, dass Privatversicherte theo-retisch eine Parallelversorgung durch zwei völlig voneinander unabhängige Versorger erhalten können, die in vielen Fällen unnötig ist und die Kosten in die Höhe treibt [6].

In Spanien gibt es seit den letzten zwanzig Jahren lediglich eine Gebühr für Medikamente. Seit 2012 zählen die über 65-Jährigen 10 % des zu zahlenden Betrags der Medikamente. Arbeitneh-mer zahlen bis zu 40 %, variierend nach der Höhe des Einkommens. Wie immer gibt es auch hier zahlreiche Ausnahmen. Sonstige Zuzahlungen gibt es im spa-nischen System nicht. Diskussionen

über Zuzahlungen wurden und werden in Spanien häufig in den Medien sowie unter Ärzten, Patienten und Verbänden teilweise polemisch geführt, wobei sich letztlich aufgrund der Erfahrungen an-derer Länder die Erkenntnis durchsetzt, dass hierdurch oft die ausgeschriebenen Ziele wie Kostenreduktion oder verrin-gerte Inanspruchnahme des Gesund-heitssystems nicht erreicht werden kön-nen [7].

Die deutsche Bevölkerung hat die Möglichkeit, den Hausarzt, das Kran-kenhaus und den Spezialisten selbst-ständig zu wählen und ist damit für den individuellen Patienten eines der flexi-belsten Gesundheitssysteme in Europa. Die ambulante ärztliche Versorgung stellt ein Nebeneinander von Hausärz-ten und Fachspezialisten dar, die mit-einander um Patienten konkurrieren. Andere Länder, die ein solches System etabliert haben, sind unter anderem die USA, Belgien und die Schweiz [8]. In Spanien wird jedem Bürger ein Hausarzt bzw. ein Kinderarzt zugewiesen, wobei dieser mit etwas bürokratischem Auf-wand prinzipiell gewechselt werden kann. Mit Ausnahme von Patienten mit privater Versicherung oder Patienten der Berufsgenossenschaft erfolgt die Vorstellung beim Hausarzt, der dann die Überweisung an einen Spezialisten aus-stellt. De facto ist die freie Wahl des Spe-zialisten im staatlichen Gesundheitssys-tem in Spanien nicht vorgesehen. Einige Ärzte haben dies in der Vergangenheit kritisiert und sehen die freie Wahl des Krankenhauses und des Spezialisten als einen notwendigen Schritt bei der Ver-besserung des spanischen staatlichen Gesundheitssystems.

Deutschland ist in Europa und der Welt eines der Länder mit den kürzesten Wartezeiten. In Spanien haben sich die Wartezeiten seit dem Beginn der Krise im Jahr 2008 und insbesondere nach den in 2010 durchgesetzten Kürzungen im Gesundheitssystem stark verlängert und zeigen aktuell die schlechtesten Werte der letzten acht Jahre [9]. Dies wiederum hat für das Gesundheitssys-tem insgesamt erheblich negative Kon-sequenzen. Nach aktueller Gesetzeslage steht dem öffentlich versicherten spani-schen Patienten bei Wartezeiten von über sechs Monaten die Konsultation beim privaten Spezialisten zu, wobei die Kosten dann aber vom Staat übernom-men werden.

24

Salvador Comino et al.:Unterschiede und Gemeinsamkeiten der Allgemeinmedizin im deutschen und spanischen GesundheitssystemDifferences and Similarities of Primary Care in the German and Spanish Health Care Systems


Rolle der Allgemeinmedizin im Gesundheitssystem

Studien belegen, dass Gesundheitssyste-me besser und effizienter sind, die auf ei-ner starken und soliden primären Ge-sundheitsversorgung basieren. Vergli-chen mit der Primärversorgung pro-duziert die Sekundärversorgung oft hö-here Kosten ohne bessere Ergebnisse. Daher sollte ein ideales Gesundheitssys-tem auf einer starken medizinischen Grundversorgung aufgebaut sein [10].

In Spanien ist dieser Filter zur Sekun-därversorgung seit 1984 gegenüber Deutschland sehr stark ausgeprägt. Den-noch gibt es auch in der deutschen Grundversorgung durchaus Programme und Entwicklungen, sich dieses Steue-rungssystem besser zunutze zu machen. Seit 2004 vergeben einzelne Kranken-kassen Boni für Versicherte, die Hausärz-te als Filter für den Besuch beim Spezia-listen einsetzen [11]. Um die Position des Hausarztes als Koordinator der wei-terführenden Versorgung weiter zu stär-ken und die Inanspruchnahme ver-schiedener Fachärzte nebeneinander zu vermeiden, wurden 2007 die Kranken-kassen verpflichtet, ihren Versicherten eine eigene hausarztzentrierte Versor-gung (HZV) anzubieten.

Während die meisten der spa-nischen hausärztlichen Praxen aus mul-tidisziplinären Teams bestehen, ist es in Deutschland häufiger, dass Praxen aus nur einem Arzt und dessen Mitarbeitern bestehen. In den letzten Jahren zeigte sich jedoch auch in Deutschland eine Tendenz für Ärzte [2], sich zu mehreren in einer gemeinsamen Arztpraxis nie-derzulassen. Die Zahl der Allgemeinärz-te pro 100.000 Einwohner ist Spanien mit 75,4 etwas höher als in Deutschland mit 65,8. In beiden Ländern zeigen sich große regionale Unterschiede [12]. Die Vergütung der Hausärzte in Bezug auf den Durchschnittslohn ist in Deutsch-land fast doppelt so hoch wie in Spa-nien. In beiden Ländern verdienen die Hausärzte weniger als andere Spezialis-ten, obwohl die Differenz in Deutsch-land größer ist [13].

Spezielle Qualifikationen und Leis-tungen wie Sonografie, kleinere chirur-gische Eingriffe oder Endoskopien kön-nen im deutschen Gesundheitssystem individuell vergütet werden und werden von den Hausärzten teils selbst durchge-führt. In Spanien ist dies typischerweise

weniger ausgeprägt. Allerdings werden die Unterschiede in der Grundversor-gung auf andere Weise kompensiert: Zum einen arbeitet der typische Haus-arzt in Spanien in einem centro de salud, also einem interdisziplinären Gesund-heitszentrum mit einer Vielzahl von Ärzten, welche auch weiterführende di-agnostische Tests wie Röntgen und La-bor durchführen können. Zum anderen wurden in letzter Zeit zusätzlich ver-stärkt Maßnahmen gefördert, die auf der

Telemedizin basieren. So kann zum Bei-spiel der Hausarzt unter standardisierten Bedingungen ein Foto von einer Haut-erscheinung machen, die dann vom Hautarzt begutachtet wird; abhängig vom Befund wird durch den Hausarzt die weitere Konsultation zeitgerecht ein-geleitet. Eine ähnliche Kooperation be-steht in Sevilla zwischen den Hausärzten und den Augenärzten bezüglich der vom Hausarzt angefertigten Retinogra-fien [14].

Tabelle 1 Gesundheitssysteme Deutschland – Spanien

Gesundheitssystem

Gesundheitsausgaben des BIP

Finanzierung der Allgemeinärzte

Vertragsart der Allgemeinärzte

Allgemeinarzt als Filter

Freie Facharztwahl

Bezahlung pro Besuch

Medikamentengebühr

Deutschland

Bismarck (Sozial -versicherungssysteme)

11,3 %

Leistungen (flexibel)

Selbstständig

Nein

Ja

Nein

Ja

Spanien

Beveridge (Steuersysteme)

9,3 %

Arbeitslohn (fest)

Angestellter des Staates/Bundeslandes (Funktionär)

Ja

Nein

Nein

Ja

Bezeichnung des Facharztes

Zugang

Common Trunk

Zeitdauer

Organisation

Vertragsart

Facharztprüfung

Deutschland

Allgemeinmedizin

Bewerbungsgespräch

Nein

5 Jahre Mindestweiter -bildungszeit

Flexibel, wenig strukturiert

Typischerweise mit verschiedenen Kranken -häusern/Ärzten

Ja

Spanien

Familienmedizin und Medizin der Kommune/Gemeinde

Note nach Staatsexamen

Nein

4 Jahre

Strukturiert, inflexibel

Mit dem Bundesland für ein spezifisches Krankenhaus

Nein

Tabelle 2 Weiterbildung zum Arzt für Allgemeinmedizin Deutschland – Spanien

25



Lehre an den Universitäten

In Deutschland gibt es in den 36 Medizi-nischen Fakultäten des Landes derzeit 23 allgemeinmedizinische Institute oder Abteilungen, vier weitere Professu-ren sind ausgeschrieben oder bereits in Besetzung (Stand Sommer 2014), wobei einige dieser Lehrstühle als Stiftungs-lehrstuhl finanziert werden. Im Jahr 2002 wurden Blockpraktika in All-gemeinmedizin für Studierende Pflicht. Ziel ist es, nicht nur die fachlichen In-halte näher zu bringen, sondern auch insgesamt die Studierenden für dieses Fach zu begeistern und ggf. zu einer Kar-riere in der Allgemeinmedizin zu moti-vieren [15].

In Spanien gibt es derzeit ein all-gemeinmedizinisches Lehrangebot in 25 der 27 Fakultäten. In näherer Zukunft wird es im letzten Jahr des Studiums, ähnlich wie in Deutschland, eine Rotati-on in einer allgemeinmedizinischen Praxis geben, die dann allerdings Pflicht ist. Es gibt knapp ein Dutzend Lehrstüh-le für Familienmedizin. Neue Ansätze werden gesucht und diskutiert, um der Familienmedizin insgesamt mehr Ge-wicht an den Universitäten in Spanien zu verleihen [16].

Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin

Die Allgemeinmedizin heißt in Spa-nien Medicina de Familia y Comunitaria, was wörtlich übersetzt „Familienmedi-zin und Medizin der Kommune/Ge-meinde“ heißen würde. In Deutsch-land ist die Familienmedizin ebenfalls ein integraler Bestandteil der All-gemeinmedizin.

Einer der größten Unterschiede zwi-schen den zwei Systemen besteht bei der Vergabe der Weiterbildungsstellen zum Facharzt. Während in Deutschland das Studium mit dem Staatsexamen abge-schlossen wird und dann eine freie Be-werbung das Standardverfahren ist, ist dies in Spanien komplett anders. Für spanische Medizinstudenten ist dage-gen das Bestehen aller Einzelfächer aus-schlaggebend. Nach dem Studium wird ein zentrales Examen geschrieben, das die Aufnahme zur Facharztausbildung bedingt.

Diese MIR (Médico Interno Residente oder Arzt in interner Weiterbildung) ge-

nannte Prüfung erfolgt jährlich gleich-zeitig in vielen verschiedenen Städten in Spanien am gleichen Tag und zur gleichen Zeit. Die Prüfungsnote, die bei diesem Examen erlangt wird, ist für spanische Ärzte entscheidend, denn sie macht 90 % der Gesamtnote aus, die Studienleistungen aus dem Medizinstu-dium dagegen nur 10 %. Der Absolvent mit der besten Note darf sich seine Stel-le auswählen, danach kommt der zweit-beste mit der Auswahl dran usw., bis al-le der ca. 7.000 Weiterbildungsstellen im ganzen Land vergeben sind. Für jede dieser Stellen gibt es einen Facharztver-trag von 4–5 Jahren je nach Weiterbil-dungsziel.

Alle Ärzte in Weiterbildung fangen im Mai jeden Jahres gleichzeitig mit ih-rer Weiterbildung an. Der Vorteil dieses Systems ist eine gewisse Objektivität und Transparenz bei der Vergabe der Weiterbildungsstellen. Der Nachteil ist, dass es nur ein Auswahlkriterium gibt, nämlich eine einzelne Multiple-Choice-Prüfung [17].

Die Ausbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin in Deutschland dau-ert mindestens 60 Monate. Davon müs-sen 24 Monate in hausärztlicher Versor-gung abgeleistet werden. In Spanien dauert die Ausbildung lediglich 48 Mo-nate. Ein Minimum von 50 % der Ge-samtdauer muss in der hausärztlichen Versorgung geleistet werden. Seit Jahren besteht in Spanien eine Debatte darüber, ob ähnlich zu anderen Ländern eine Art Common Trunk eingeführt werden soll, von dessen Basis aus, man sich dann weiter spezialisieren kann. Gegebenen-falls wird das Fach Allgemeinmedizin bei der Generierung einer solchen Basis-ausbildung eine zentrale Rolle spielen [18].

Anders als in Deutschland ist in Spanien der Facharzt für Allgemeinme-dizin vom ersten bis zum letzten Tag der gesamten Facharztweiterbildung strukturiert. Der deutsche und spa-nische Arzt in Weiterbildung haben prinzipiell ein ähnliches Aufgabenfeld zu betreuen, allerdings besteht ein wichtiger Unterschied: Während Ärzte in Weiterbildung in Deutschland von den Universitäten in erster Linie als Ar-beitskraft eingestellt werden, haben die spanischen residentes, als auszubilden-de Ärzte, ein Anrecht auf Weiterbil-dung. Sie sind per definitionem nicht in den Stellenpool des Krankenhauses mit

einbezogen, sondern gelten als Aus-zubildende. Dies schafft enorme Ge-staltungsmöglichkeiten für definierte Rotationen und Weiterbildungsziele. In Spanien gibt es nicht überall ein Prakti-sches Jahr während des Studiums, wel-ches sich gerade beim unmittelbaren Berufsstart bei der direkten Patienten -interaktion bemerkbar macht.

Dafür ist in Deutschland die Weiter-bildung danach weitgehend unstruktu-riert. Es gibt meist keine formalen Rota-tionen. Ärzte müssen sich diese selbst organisieren, was oft mit großem zeitli-chem Aufwand verbunden ist. Aus die-sem Grund wurde in den letzten Jahren eine Vielzahl von Weiterbildungsver-bünden gegründet, in denen die Ärzte wenigstens eine gewisse Grundstruktur für ihren Facharzt entwickeln können [19].

Der Vorteil des deutschen Systems ist die hohe Flexibilität während der Weiterbildungszeit. Die Assistenzärzte haben die Möglichkeit, sich ihre Fach-arztausbildung in verschiedenen Kran-kenhäusern, Städten und sogar Län-dern zu organisieren. In Spanien ist dies aufgrund der strukturierten Ausbildung so nicht möglich. Typisch ist, dass ein Arzt in Weiterbildung seinen Facharzt an einem Krankenhaus beginnt und dann dort auch abschließt. Dies wird dadurch verstärkt, dass jeder auszubil-dende Arzt einen Facharztvertrag er-hält. Dennoch wird auch den spa-nischen auszubildenden Ärzten die Möglichkeit gegeben, über externe Ro-tationen oder Wahlfächer Erfahrung in anderen Krankenhäusern oder im Aus-land zu sammeln.

Ist die Ausbildungszeit der spa-nischen Ärzte in Weiterbildung er-bracht, erfolgt die Vergabe des Facharzt-titels. Die Beurteilung des Arztes erfolgt kontinuierlich durch die ausbildenden Oberärzte des Ausbildungsprogramms, wobei hier auch Noten vergeben wer-den. Eine abschließende Facharztprü-fung gibt es nicht. Allerdings wird der-zeit intensiv diskutiert, eine solche Ab-schlussprüfung ähnlich der Aufnahme-prüfung einzuführen.

Schlussfolgerungen

Ein weiterer enormer Unterschied, der das ärztliche Arbeiten in Deutschland und damit direkt die Weiterbildung

26



der deutschen Ärzte im Vergleich zu Spanien beeinflusst, ist die unter-schiedliche Aufgabenverteilung zwi-schen Ärzten und Pflegekräften. In Spanien verfügen Krankenschwestern und -pfleger über ein volles Hoch-schulstudium und sind entspre-chend gut qualifiziert. Viele Tätig -keiten, die in Spanien von Kranken-schwestern durchgeführt werden, sind in Deutschland noch Aufgabe von Ärzten. Hierzu gehören z.B. Blutent-nahmen, Nadeln legen und die Gabe von Bluttransfusionen und Chemo-therapeutika.

Es bestehen also tatsächlich eini-ge wichtige Unterschiede zwischen

den beiden Systemen. Die Probleme allerdings, die in der hausärztlichen Versorgung in den kommenden Jah-ren zu lösen sind, ähneln sich sehr. Zu erwähnen ist hier sicherlich der Ver-lust an Hausärzten und Nachwuchs-probleme insbesondere in ländlichen Gebieten, genauso wie die zuneh-mende Spezialisierung und die da-durch bedingte Verteuerung des Ge-sundheitssystems. In diesem Zusam-menhang ist darüber hinaus das man-gelnde Ansehen unserer Fachrichtung in beiden Ländern gleichermaßen ein Problem. Die Integration der kli-nischen Forschung sowie die Notwen-digkeit für eine wirksame Grundver-

sorgung für eine immer älter werden-de Bevölkerung ist eine Herausforde-rung an unsere Fachrichtung, der wir uns zu stellen haben [20]. Nichtsdes-totrotz bleibt festzuhalten, dass der Hausarzt in unseren Gesellschaften als erster und oft auch wichtigster An-sprechpartner für kranke Menschen dient. Aus diesem Privileg entsteht enormes Potenzial, positiv auf unsere Patienten und unsere Gesellschaft einzuwirken – in Deutschland wie in Spanien.

Interessenkonflikte: keine angegeben

1. Real Decreto-ley 16/2012 [die Notver-ordnung 16/2012]. http://www.boe.es/boe/dias/2012/04/24/pdfs/BOE-A-2012–5403.pdf (letzter Zugriff am 02.04.2014)

2. Fernández Del Río MDP. La medicina de familia en seis países europeos [Fa-mily medicine in six European coun-tries]. Aten Primaria 2010; 42: 620–625

3. Healthcare Systems: Germany. http://www.civitas.org.uk/nhs/download/germany.pdf (letzter Zugriff am 03.03.2014)

4. Health at a Glance 2013. http://dx.doi. org/10.1787/health_glance-2013-en (letzter Zugriff am 05.11.2013)

5. Simó Miñana J. El gasto sanitario en España, 2002–2008: ¿empieza el rescate presupuestario de la atención primaria? [Health spending in Spain, 2002–2008. Does the Primary Care budget rescue begin?] Aten Primaria 2011; 44: 20–29

6. Armesto SG. Health systems in transiti-on: Spain. 2010. Economía y salud: bo-letín informativo 2011; 70; 2–10

7. Gérvas Camacho J. Temerás a los copa-gos (y a quienes los impongan en vano) [Be afraid of copayments (and those who impose them vainly)]. http:// www.actasantaria.com (letzter Zugriff am 07.01.2014)

8. Egidi G, Bilger S, Fischer T, Lichte T, Niebling W. Allgemeinmedizin im Rah-men der vertragsärztlichen Versor-

gung. In: Kochen MM (Hrsg.). All-gemeinmedizin und Familienmedizin, 4. Aufl. Stuttgart: Thieme, 2012: 617–625

9. Sistema de Información sobre listas de espera en el sistema nacional de salud [Information System for waiting lists in the National Health System] https://www.msssi.gob.es/estadEstudios/estadisticas/inforRecopilaciones/ docs/LISTAS_DE_ESPERA_Diciem-bre_2012.pdf (letzter Zugriff am 03.12.2013)

10. Starfield BB, Chang H-YH, Lemke KWK, Weiner JPJ. Ambulatory specialist use by nonhospitalized patients in US he-alth plans: correlates and consequen-ces. J Ambul Care Manage 2009; 32: 216–25

11. Gesetz § 73 b in Sozialgesetzbuch V. 2004. http://www.gesetze-im-internet.de/sgb_5/ (letzter Zugriff am 05.12.2013)

12. World Health Organization. Region for Europe. European health for all databa-se. http://data.euro.who.int/hfadb/ (letzter Zugriff am 07.01.2014)

13. Health at a Glance 2011: OECD Indica-tors. http://dx.doi.org/10.1787/he-alth_glance-2011-en (letzter Zugriff am 20.12.2013)

14. Fernández EM, Moll MSV, González MP, et al. [Validation of the electronic mailing of retinographs of diabetic pa-

tients in order to detect retinopathy in primary care]. Aten Primaria 2008; 40: 119–123

15. Schäfer HM, Sennekamp M, Güthlin C, Krentz H, Gerlach FM. Kann das Block-praktikum Allgemeinmedizin zum Be-ruf des Hausarztes motivieren? Z Allg Med 2009; 85: 206–209

16. Bonal Pitz P. Medicina de familia y Espacio Europeo de Educación Superior [Family medicine and the European Space for Higher Education]. Aten Pri-maria 2010; 42: 5–6

17. Formación Sanitaria Especializada [Spe-cialized Health Training]. http:// sis.msssi.es/fse/Default.aspx?MenuId= QE-00 (letzter Zugriff am 10.01.2014)

18. de Serdio Romero E. ¿Que cómo va lo de la troncalidad? [How is european compatability progressing?] Aten Pri-maria 2012; 44: 59–61

19. Deutsche Gesellschaft für Allgemein-medizin und Familienmedizin. http://www.degam.de/weiterbildung.html (letzter Zugriff am 21.12.2013)

20. Gérvas J, Starfield B, Minué S, Violan C. Algunas causas (y soluciones) de la pérdida de prestigio de la medicina ge-neral/de familia. Contra el descrédito del héroe [Some causes (and soluti-ons) of the loss of prestige of general/family medicine. Against the Hero´s discredit]. Aten Primaria 2007; 39: 616–618

Literatur

Prof. Dr. med. Jörg Schelling

Klinikum der Universität München


Pettenkoferstraße 8 a

80336 München

Tel.: 089 5160–3779

[email protected]


... hat Ihre Facharztausbildung in München begonnen und an-

schließend die Weiterbildung zum Facharzt für Familienmedi-

zin am Universitätsklinikum Virgen del Rocío in Sevilla abge-

schlossen. Im Rahmen ihrer Arbeit am Bereich Allgemeinmedi-

zin der LMU München 2013 entstand diese Übersichtsarbeit.

Die Publikation von Forschungsergebnissen zur ambulanten

Palliativmedizin ist geplant.

Dr. Maria Rosa Salvador Comino ...

27



28 FALLBERICHT / CASE REPORT

Retter in der Not? – Studentische Reflexion der hausärztlichen Rolle anhand eines komplexen FallesKnights in Shining Armor? – Students’ Reflection upon the Role as a Family PractitionerLars Platschek, Anne Simmenroth-Nayda

Institut für Allgemeinmedizin, Universitätsmedizin GöttingenPeer reviewed article eingereicht: 03.07.2014, akzeptiert: 28.10.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0028–0030

Hintergrund: Das Wahlfach Allgemeinmedizin im Prakti-schen Jahr (PJ) erfreut sich immer größerer Beliebtheit. Studierende verbringen 16 Wochen in einer hausärzt-lichen Lehrpraxis und erhalten darüber hinaus PJ-Semina-re im zuständigen Institut für Allgemeinmedizin. In Göt-tingen müssen die Studierenden außerdem fünf Patien-tenfälle nach dem SOAP-Schema dokumentieren, deren Reflexion Inhalt der Seminare ist. Fallbericht: Es wird aus Sicht eines PJ-Studierenden ein Patientenfall vorgestellt, der eine komplexe Situation (problematische Versorgung eines geriatrischen Patienten im ländlichen Umfeld) und die Rolle des Hausarztes in dieser Konstellation beleuchtet. Schlussfolgerungen: Im Allgemeinmedizin-Tertial des PJ ist eindrucksvoll erfahrbar, auf wie vielen verschiedenen Ebenen ein Hausarzt seine Patienten versorgt und wie hilf-reich neben der eigenen Reflexion das Wissen von Peers eingesetzt werden kann.

Schlüsselwörter: Medizinstudium; Praktisches Jahr; Allgemeinmedizin; Versorgung im ländlichen Raum; Ethische Fragestellungen

Background: Family practice as a clinical elective is gain-ing popularity. Students spend 16 weeks in an academic teaching practice and attend regular lectures in the uni-versity department of family medicine. In Göttingen, stu-dents are required to present five patient cases according to the SOAP-scheme, which are reflected upon during the lectures. Case report: A patient case is introduced from the stu-dents’ point-of-view. It describes a complex situation (problematic care of a geriatric patient living in a rural area) and the role of the family practitioner in this con-stellation. Conclusions: During this family practice clinical elective students directly experience the many different levels upon which a family practitioner provides patient care. Self-reflection and group input from peers are recognized as helpful tools.

Keywords: Medical Student; Clinical Elective; Family Practitioner; Medical Care in Rural Areas; Ethical Issues

Hintergrund

Das Wahlfach Allgemeinmedizin im Praktischen Jahr (PJ) erfreut sich immer größerer Beliebtheit [1–3], auch an der Universität Göttingen steigt die Anzahl der PJ-Studierenden kontinuierlich an [4]. Die Studierenden verbringen – mög-lichst im 3. Tertial des PJ – 16 Wochen in einer hausärztlichen Lehrpraxis und er-halten darüber hinaus alle zwei Wochen an Mittwochnachmittagen PJ-Seminare

im Institut für Allgemeinmedizin. Be-gleitend müssen fünf Patientenfälle nach dem SOAP-Schema (Subjektive Anamnese – Objektive Befunde – Assess-ment – Plan [6]) dokumentiert und von Mitarbeitern des Institutes korrigiert und kommentiert werden (Teil des DE-GAM-PJ-Logbuches [5]). Die Patienten-fälle beinhalten eine kleine Literaturre-cherche, die eine vom Studierenden selbst gestellte Frage beantworten soll [7]. Sowohl Recherche-Techniken als

auch die konkreten Fallbesprechungen sind Thema der PJ-Seminare.

Im Folgenden soll ein Fall dargestellt werden, der den Studierenden über das gesamte Tertial hin beschäftigt hat, In-halt zweier PJ-Seminare war und zudem ureigene hausärztliche Themen berührt. Wir möchten hierbei den Aufbau nach dem SOAP-Schema belassen, da dies Au-thentizität und Reflexionsarbeit am bes-ten widerspiegelt, der Fallbericht ist da-her in der „Ich-Form“ belassen worden.


Fallbericht

1. SOAP Subjektive Anamnese (Konsultationsanlass)

Herr E., 86 Jahre, Witwer, wohnt mit seiner Familie (Tochter, Sohn und des-sen Ehefrau) zusammen auf seinem Hof, 25 km von unserer ländlichen Praxis entfernt. Er lebt dabei allein in einer Unterwohnung, ist aber auf Mit-hilfe bei Einkäufen, der Wäsche oder anderen Dingen des Alltags angewie-sen. Bezüglich der Körperpflege ist Herr E. noch komplett selbstständig, auch wenn seit kurzer Zeit multiple Unterschenkelulcera, die beidseits ge-wickelt werden müssen, sein Leben er-schweren: „Ach Herr Doktor, die Verbän-

de rutschen eh immer, die müssen aber

morgen wieder neu gemacht werden“. Bislang haben sich die o.g. Ange-

hörigen um Herrn E. gekümmert, die nun aber nichts mehr von ihm wissen möchten. Die gesamte Familie gehört zu unserem Patientenstamm. Herr E. ruft tagtäglich bei uns an und bittet um Hausbesuche. Allein diese Anrufe sind für das Praxisteam eine starke Be-lastung: Aufgrund seiner Altersschwer-hörigkeit ist das Telefonieren nur so laut möglich, dass alle in der Praxis Anwesenden mithören müssen. Oft konnte ein Telefonat nur beendet wer-den, indem die Medizinische Fach-angestellte (MFA) Herrn E. versprach, dass der Doktor nachher in Ruhe zu-rückrufen oder ihn nach Praxisschluss besuchen würde. Sohn und Tochter von Herrn E. (beide arbeitslos) sind wegen anderer Probleme auch oft bei uns in der Praxis und geben an, dass Herr E. sie tyrannisiere und „ob man nicht eine Pflegestufe beantragen könnte“. Mehr Fürsorge als diese Fra-gen kam von der Familie nicht, und wir haben das Gefühl, dass Herrn E. quasi seinem Schicksal überlassen wird.

2. SOAP Objektive Befunde (z.B. körperliche Untersuchung, technische Befunde)

86-jähriger Patient, altersentsprechen-der Allgemeinzustand, multiple Ulcera an beiden Unterschenkeln, keine Dys-pnoe, kein Fötor, leichte Ödeme in den Beinen, Lymphknoten unauffällig,

starke Kyphose, neurologisch o.B., Mi-nimal-Mental-Test: 30 Punkte, Bar-thel-Index: 100 Punkte. Er klagt über Rückenschmerzen mit „linksseitigem Stechen“. Es bestehen etliche Dauer-diagnosen (u.a. KHK, Hypertonie, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus Typ II, Omarthrose, Schwindel, starke Schwerhörigkeit), die unter Kontrolle und momentan für die psychosoziale Problematik nicht von Bedeutung sind. Für eine Pflegestufe gibt es zur-zeit keine Indikation, da Herr E. kör-perlich bis auf die Ulcera komplett selbstständig ist und auch keine Zei-chen einer Demenz zeigt. Haushalt, Einkäufe und Wohnungspflege (Herr E. gehört zu einer Generation, die in diesen Dingen völlig ungeübt bzw. hilflos ist) hatten bisher die Kinder übernommen, die sich nun komplett von Hr. E. abgewandt haben.

3. SOAP: Assessment (subjektiver Eindruck des PJlers, Diagnosen und Differenzialdiagnosen)

· 3a: Subjektiver Eindruck vom Patien-

ten: schlechter Gesundheitszustand, auf Hilfe angewiesen, zu uns immer sehr freundlich

· 3b: Welche Gefühle löst der Patient in

mir aus? Mitgefühl, Trauer, Unsi-cherheit, inwieweit wir aus haus-ärztlicher Sicht helfen können, un-sere Kompetenzen überschreiten oder uns in dem Familienstreit ver-lieren?

· 3c: Diagnose(n): Ulcera cruris, Rü-ckenschmerzen, Familienkonflikt, Hilflosigkeit

4. SOAP: Plan (Therapievorschläge, ggf. weiteres therapeutisches Vorgehen)

Wir (PJler und Lehrarzt) besuchten Herrn E. anfänglich sehr oft und ver-suchten, Ressourcen zu finden, als Schlichter im Familienstreit zu fun-gieren und wickelten die Beine. Die Differenzen der Konfliktparteien in-nerhalb der Familie waren zu unserem Bedauern unüberwindbar, obwohl Sohn und Tochter arbeitssuchend und den ganzen Tag daheim sind, aber jedes Pflichtgefühl von sich wei-sen. Wir organisierten über die Cari-tas eine Pflegekraft, die alle 2–3 Tage vorbei kam, um die Ulcera von Herrn

E. zu versorgen. Die Beantragung ei-ner Pflegestufe, auch der Stufe 0, war ohne Aussicht auf Erfolg, da Herr E. sich um seine Grundpflege bislang selber kümmern kann und will, und auch geistig noch vollständig orien-tiert ist.

Die Rückenschmerzen waren in unseren Augen am ehesten durch sei-ne Schlafsituation verursacht, einer to-tal durchgelegenen uralten Matratze, die für den vorhandenen Lattenrost viel zu groß war und über eine Bettsei-te herüber ragte. Nach dem dritten Hausbesuch konnten wir das Leid nicht mehr mit ansehen und über-schritten unsere hausärztliche Kompe-tenz, indem wir für Herrn E. eine neue Matratze besorgten. Eine Röntgen-untersuchung zum Ausschluss einer Spontanfraktur veranlassten wir eben-falls (diese war ohne pathologischen Befund).

In der Zwischenzeit war eine weite-re Tochter, die 400 km entfernt wohnt, kurzzeitig da gewesen, um mit Herrn E. einkaufen zu gehen. Sie könne auf-grund ihrer Entfernung und Unerfah-renheit aber nicht mehr tun und bat uns, die weitere Organisation zu über-nehmen. Wir konnten dann über die Caritas zusätzlich zur Pflegekraft eine häusliche Hilfe organisieren, die Herrn E. bei gewissen Sachen „unter die Ar-me greift“. Die Finanzierung trägt Herr E. selbst.

5. Am Fall entwickelte Frage

Inwieweit muss ein Hausarzt für die häusliche Versorgung eines Patienten aufkommen? Welche Hilfseinrichtun-gen oder Möglichkeiten gibt es?

6. Recherche und Beantwortung

Ich (LP) suchte im Internet nach mög-lichen Lösungen für den geschilderten Fall und tat mich sehr schwer. Am meisten zur Lösung beigetragen haben für mich zwei PJ-Seminare, in denen ich den Fall schilderte: zum einen das Seminar „Psychische Erkrankungen in der Hausarztpraxis“ und zum anderen das Seminar „Ethische Fragen in der niedergelassenen Situation“. Nach meiner Fallschilderung zeigte sich schnell, dass ich mit meinem Problem einen gesellschaftskritischen Punkt ge-troffen habe, der viele Hausärzte be-

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Platschek, Simmenroth-Nayda:Retter in der Not? – Studentische Reflexion der hausärztlichen Rolle anhand eines komplexen FallesKnights in Shining Armor? – Students’ Reflection upon the Role as a Family Practitioner


trifft: Wer stellt die Versorgung im ländlichen Bereich von einem alten Menschen sicher, der für seine Grund-pflege selber aufkommt, aber nicht mehr in der Lage ist, sich eine Hilfs-kraft zu organisieren, wenn es seine Fa-milie nicht tut? Wer hilft mir mit ethi-schen Konflikten, wie z.B. mit Famili-enstreit umzugehen? Eine hilfreiche Idee aus dem PJ-Seminar war es, den sozialpsychiatrischen Dienst Göttin-gen bei solchen Problematiken ein-zubeziehen.

Der Matratzenkauf wurde von Kommilitonen und Dozenten überein-stimmend als eine Grenzübertretung empfunden: Ein Hausarzt kann nur in begrenztem Rahmen Hilfestellung ge-ben, muss aber zum Selbstschutz seine Distanz wahren.

Fasziniert war ich, als ich im Ethik-Seminar von einer ambulanten ethi-schen Beratung für Niedergelassene hörte, die in Göttingen nun initiiert wird. Im Internet bin ich dies bezüg-lich über ein Beschlussprotokoll der Bundesärztekammer gestoßen, die ei-

ne ambulante Ethikberatung Hausärz-ten zukünftig bei ethischen Grenzfäl-len ermöglichen soll [8]. Der Seminar-dozent schilderte, dass Hausärzte sich oft mit ethischen Problemen aus-einandersetzen müssen, und großer Bedarf einer solchen ambulanten Bera-tung besteht. Dies kann ich aufgrund meines geschilderten Falles nur bestä-tigen. Rückblickend auf meinen Fall würde ich nun definitiv den psycho-sozialen Dienst und/oder, falls zukünf-tig möglich, eine ethische Beratung in Anspruch nehmen. Mir ist klar gewor-den, auf wie vielen verschiedenen Ebe-nen ein Hausarzt seine Patienten ver-sorgt: als Arzt, Ansprechpartner und Vertrauensperson, Freund oder Retter in der Not?

Schlussfolgerungen

Bereits im Praktischen Jahr kann die Komplexität unseres Faches eindrucks-voll und umfassend erlebt werden. Die Beschäftigung mit einem typisch

hausärztlichen Patienten brachte den PJ-Studierenden in Situationen der Ratlosigkeit, Hilflosigkeit und Frustra-tion. Die begleitenden Seminare konn-ten Hilfen aufzeigen und den Blick nicht zuletzt durch die Hilfe der PJ-Kommilitonen erweitern. Ähnlich wie z.B. in der Balint- oder Qualitätszirkel-arbeit kann diese Arbeitsweise eine Form sein, Studierende zur Reflexion über die eigene Rolle anzuregen und Entlastung zu schaffen.

Danksagung: Wir danken Dr. Gün-ther Egidi für den Vorschlag, die Punk-te 3a und 3b in unser SOAP-Schema aufzunehmen. Seither haben die Fall-bearbeitungen z.T. eine deutlich ande-re Gewichtung bekommen: Die PJ-Stu-dierenden werden direkt aufgefordert, eigene Emotionen und den Bezie-hungsaufbau zum Patienten zu reflek-tieren.

Interessenkonflikte: keine angege-ben.

Dr. med. Anne Simmenroth-Nayda


Universitätsmedizin Göttingen

Humboldtallee 38

37073 Göttingen

[email protected]

Tel.: 0551 3922647


1. Böhme K, Kotterer A, Simmenroth-Nayda A. Allgemeinmedizin im Prakti-schen Jahr – eine Lösung für Nach-wuchsprobleme in der hausärztlichen Versorgung? Z Allg Med 2013; 89: 48–54

2. Bergmann A, Erhardt M. Sektions-bericht Studium und Hochschule 2013. Z Allg Med 2013; 88: 375–76

3. Böhme K, Streitlein-Böhme I, Niebling W. Huenges B. Allgemeinmedizinische

Lehre in Deutschland – gut vorbereitet auf die Änderung der ÄAppO? Z Allg Med 2012; 88: 497–505

4. http://www.haeverlag.de/nae/n_beitrag.php?id=4386 (letzter Zugriff am 26.06.2014)

5. http://www.degam.de/files/Inhalte/Degam-Inhalte/Sektionen_und_Arbeits-gruppen/Sektion_StudiumHochschu-le/Muster_PJ-Logbuch_3.1.pdf (letzter Zugriff am 26.06.2014)

6. Reznich CB, Wagner DP, Noel MM. A re-purposed tool: the Programme Evaluation SOAP Note. Med Educ 2010; 44: 298–305

7. Fuchs S, Sommer S, Eberbach A, Donner-Banzhoff N, Klement A. PERLEN – ein In-ternet-basiertes Suchinstrument für (an-gehende) Allgemeinärzte. Z Allg Med 2014; 90: 81–82

8. http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=0.2.23.6205.6342.6382.6387 (letzter Zugriff am 26.6.2014)

Literatur

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Platschek, Simmenroth-Nayda:Retter in der Not? – Studentische Reflexion der hausärztlichen Rolle anhand eines komplexen FallesKnights in Shining Armor? – Students’ Reflection upon the Role as a Family Practitioner

... studiert im klinischen Studienabschnitt an der Georg-Au-

gust-Universität Göttingen (vorklinisches Studium bis zum Phy-

sikum an der Semmelweis-Universität in Budapest). Er befindet

sich aktuell in seinem PJ-Wahltertial Allgemeinmedizin (3. PJ-

Tertial) kurz vor dem Erwerb des 2. Staatsexamens.

Lars Platschek ...


31DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLE

Dementia Care ManagementNeue Wege in der ambulanten Demenzversorgung – ein Fallbeispiel

Dementia Care Management

Going New Ways in Ambulant Dementia Care – a Case Study

Tilly Eichler1*, Jochen René Thyrian1*, Adina Dreier2, Bernhard Michalowsky1, Diana Wucherer1, Stefan Teipel3,4, Wolfgang Hoffmann1,2

1 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Rostock/Greifswald, Greifswald2 Institut für Community Medicine, Abteilung Versorgungsepidemiologie und Community Health, Universitätsmedizin Greifswald3 Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen (DZNE), Rostock/Greifswald, Rostock4 Klinik für psychosomatische Medizin, Universitätsmedizin Rostock * Geteilte ErstautorenschaftClinicalTrials.gov Identifier: NCT01401582Peer reviewed article eingereicht: 30.07.2014, akzeptiert: 07.11.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0031–0037

Zusammenfassung: DelpHi-MV (Demenz: lebensweltori-entierte und personenzentrierte Hilfen in Mecklenburg-Vor-pommern) ist eine hausarztbasierte, Cluster-randomisierte kontrollierte Interventionsstudie zur Entwicklung, Imple-mentierung und Evaluation eines innovativen Modells zur ambulanten Versorgung von Menschen mit Demenz und ihren Betreuungspersonen. Ziel ist die Verbesserung der häuslichen Versorgungssituation, indem den Betroffenen frühzeitig Zugang zu den Angeboten des regional verfüg-baren Gesundheits- und Versorgungssystems ermöglicht wird. Die Intervention wird von Dementia Care Managern (DCM) – speziell qualifizierten Pflegefachpersonen – in der Häuslichkeit der Betroffenen durchgeführt. Die DCM be-stimmen dabei im Rahmen einer umfangreichen Basiserhe-bung zunächst die individuellen Ressourcen und Bedarfe (auf ärztlicher, pflegerischer, medikamentöser, psychosozia-ler und sozialrechtlicher Ebene), um diese im Verlauf der In-tervention in enger Kooperation mit dem behandelnden Hausarzt angemessen zu adressieren. Die Rekrutierung von Probanden für die Hauptstudie begann im Januar 2012. Zurzeit beteiligen sich bereits über 130 Hausärzte mit mehr als 600 Patienten an der DelpHi-Studie (Stand Dezember 2014). Ziel dieses Beitrags ist die Beschreibung der DelpHi-Intervention anhand eines Fallbeispiels.

Schlüsselwörter: hausarztbasierte ambulante Demenzversor-gung; Dementia Care Management; Integrierte Versorgung; DelpHi-MV

Summary: DelpHi-MV (Dementia: life- and person-cen-tered help in Mecklenburg-Western Pomerania) is a family practitioner-based cluster-randomized controlled intervention trial. The intervention aims to provide opti-mum care for community-dwelling people with demen-tia and their caregivers. Procedures contain integration of multi-professional and multimodal strategies to indi-vidualize and optimize treatment of dementia within the framework of the established health care and social ser-vice system. The intervention is conducted by Dementia Care Managers (DCM) – nurses with dementia-specific training – at the patients’ homes. The DCM collect base-line data regarding each patient’s specific medical, nurs-ing, pharmaceutical, psychosocial, and legal situation to identify unmet needs in order to address these needs in close cooperation with the treating family physician. En-rolment into the study started in January 2012. More than 130 family practitioners and more than 600 pa-tients are already included into the study (December 2014). The aim of this paper is to describe the DelpHi-Intervention, illustrated by a case study.

Keywords: Family Practitioner Based Outpatient Dementia Care; Dementia Care Management; Integrated Care; DelpHi-MV


Einleitung

Die alternde Gesellschaft und die da-mit verbundene Zunahme der Inzi-denz und Prävalenz demenzieller Er-krankungen stellen große Herausfor-derungen für das deutsche Gesund-heitssystem dar [1]. Die Entwicklung wirksamer kausaler Therapien ist bis-lang nicht absehbar, sodass neue und effektive Wege insbesondere der am-bulanten Versorgung von Menschen mit Demenz (MmD) unumgänglich sind, um diesen Herausforderungen zu begegnen.

Die Komplexität demenzieller Er-krankungen erfordert eine umfassende und individualisierte Versorgung der MmD und ihrer Betreuungspersonen, die neben physischen auch psycho-logische, pflegerische, medikamentö-se, soziale und rechtliche Aspekte be-rücksichtigt.

Das deutsche Gesundheits- und So-zialsystem bietet bereits ein breites Spektrum an gut etablierten Einrich-tungen und Dienstleistungen für MmD und deren Angehörige, wie zum Beispiel den Facharzt für Allgemein-medizin, Facharzt für Neurologie/Psy-chiatrie, Gedächtnisambulanzen, komplexe geriatrische Rehabilitation, Pflegedienste, Pflegestützpunkte, den Sozialpsychiatrischen Dienst, Tages-pflegeeinrichtungen oder Angehöri-genschulungen. Ein großes Problem besteht jedoch in der unzureichenden Vernetzung und Kooperation dieser vielfältigen Angebote, sodass diese vor allem von älteren, nicht mobilen Be-troffenen unzureichend in Anspruch genommen werden (können). Die Nutzung hängt somit oft weniger vom aktuellen Bedarf als vielmehr von indi-viduellen, regionalen, logistischen oder strukturellen Bedingungen ab [2]. Um eine optimale ambulante Versor-gung von MmD gewährleisten zu kön-nen, scheint die Koordination und In-tegration bereits etablierter Angebote die Methode der Wahl – weniger die Schaffung neuer zusätzlicher Versor-gungsstrukturen.

Die große Mehrheit der MmD wird vom Hausarzt behandelt, sodass der Hausarzt eine Schlüsselrolle bei der Optimierung der ambulanten Versor-gung einnimmt [3]. Bisherige Studien zeigen die Effektivität von integrati-ven Versorgungsmodellen im primär-

ärztlichen Bereich. Eine aktuelle Über-sichtsarbeit über sechs randomisierte kontrollierte Studien mit Case-Ma-nagement-Programmen für MmD im Hausarztbereich zeigt, dass die Intensi-tät des Case Managements sowie der Grad der Integration verschiedener Angebote des Gesundheits- und Sozial-systems mit einer höheren Wirksam-keit verbunden sind [4]. Mit einer Aus-nahme wurden jedoch alle Studien in den USA durchgeführt, sodass die Er-gebnisse nicht ohne Weiteres auf das deutsche Gesundheitssystem übertrag-bar sind.

Die Mehrheit der MmD möchte so lange wie möglich in der eigenen Häuslichkeit leben. Um dies zu ermög-lichen, ist in der Regel die Unterstüt-zung durch eine betreuende oder pfle-gende Bezugsperson notwendig, ins-besondere in fortgeschrittenen Erkran-kungsstadien. Die Bezugspersonen sind dabei oft stark belastet. Unter-suchungen zeigen einen negativen Einfluss auf deren physische und men-tale Gesundheit, häufig verbunden mit einem vorzeitigen Übergang des MmD in die stationäre Pflege [5]. Die adäquate Unterstützung der Bezugs-personen ist daher ein unverzichtbarer Bestandteil der ambulanten Demenz-versorgung.

Im Rahmen der Studie DelpHi-MV (Demenz: lebensweltorientierte und personenzentrierte Hilfen in Mecklen-burg-Vorpommern) wird ein innovati-ves hausarztbasiertes subsidiäres Ver-sorgungsmodell für MmD und deren Betreuungspersonen entwickelt, im-plementiert und evaluiert. Die DelpHi-Intervention soll dabei folgende Be-dingungen erfüllen: • Integration von multiprofessionel-

len und multimodalen Strategien, um eine optimale, individuell an die jeweiligen Ressourcen und Bedarfe angepasste Behandlung im Rahmen des regional verfügbaren Gesund-heits- und Sozialsystems zu ermögli-chen;

• eine frühzeitige Diagnostik, um die Behandlung in einem möglichst frü-hen Stadium zu beginnen und alle notwendigen Schritte einzuleiten, um die Betroffenen auf das Fort-schreiten der Krankheit vorzuberei-ten;

• die adäquate Behandlung von ko-morbiden Erkrankungen;

• die Gewährleistung einer angemes-senen Unterstützung und Entlas-tung der Betreuungspersonen.

Als primäre Ergebnisparameter werden dabei Lebensqualität, neuropsychiatri-sche Symptomatik, Pharmakotherapie und die Belastung der Betreuungsper-son betrachtet. Sekundäre Ergebnis-parameter umfassen unter anderem die Aktivitäten des täglichen Lebens, den kognitiven Status, die soziale Un-terstützung oder die Inanspruchnah-me medizinischer und pflegerischer Leistungen [2]. Die Studie wird im Flä-chenland Mecklenburg-Vorpommern durchgeführt, das durch eine aus-geprägte demografische Alterung, wei-te Versorgungswege und das Wegbre-chen pflegerischer und ärztlicher Un-terstützungssysteme im ländlichen Raum gekennzeichnet ist. Die Ergeb-nisse, die hier gewonnen werden, sind daher auch von hoher Relevanz für an-dere deutsche und europäische Regio-nen, die in Zukunft vor ähnlichen de-mografischen Herausforderungen ste-hen werden wie heute bereits das Bun-desland MV. Bisher beteiligen sich be-reits 131 Hausärzte mit 614 Patienten an der Studie (Stand: Dezember 2014).

Ziel dieses Beitrags ist die Beschrei-bung der DelpHi-Intervention, ver-anschaulicht anhand eines ausgewähl-ten Fallbeispiels.

Methoden

Design, Setting, Probanden

DelpHi-MV ist eine hausarztbasierte, Cluster-randomisierte, kontrollierte In-terventionsstudie (Details siehe [2]). Die teilnehmenden Hausarztpraxen wurden per Losverfahren entweder der Interven-tions- oder der Kontrollgruppe zugeord-net. Im Rahmen der Studie werden in den Hausarztpraxen geeignete Patienten (ab 70 Jahre, nicht im Pflegeheim le-bend) vom Praxispersonal mit dem DemTect [6] auf Demenz gescreent. Pa-tienten, die das Einschlusskriterium (DemTect < 9) erfüllen, werden von ih-rem Hausarzt über die DelpHi-Studie in-formiert und eingeladen, an der Studie teilzunehmen. Kann der Patient eine Be-treuungsperson benennen, wird diese ebenfalls zur Teilnahme an der Studie eingeladen. Sollte der Patient selbst

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Eichler, Thyrian et al.:Dementia Care ManagementDementia Care Management


und der Hausarzt wird um Rückmel-dung gebeten: Für jede Empfehlung soll er entscheiden, ob er die Intervention selbst durchführen oder sie an die DCM delegieren möchte oder sie als „nicht erforderlich“ bzw. „nicht erwünscht“ beurteilt. Der Hausarztbrief ist ein zen-trales Instrument für die Kommunikati-on und Koordination und sichert die zentrale Rolle des Hausarztes im Rah-men der Intervention.

In ihrem Hausarzt-Informationsbrief

für Herrn L. gibt die DCM dem Hausarzt

folgende Empfehlungen: Beantragen der

Pflegestufe 1 und zusätzliche Betreuungs-

leistungen; Unterstützung bei der Vor-

bereitung/Verabreichung der Medikamen-

te; Indikationsprüfung Antidementivum.

Der Stammapotheker stellte keine ABP

fest.

Der Hausarzt delegiert die Beantra-

gung der Pflegestufe sowie der zusätzli-

chen Betreuungsleistungen an die DCM

und übernimmt die beiden anderen Auf-

gaben selbst (Abb. 3).

Im darauffolgenden halben Jahr besucht die DCM den Probanden re-gelmäßig in der Häuslichkeit und ver-sucht in Zusammenarbeit mit den An-gehörigen, behandelnden Ärzten und verschiedenen Vertretern des Gesund-heits- und Sozialsystems alle Interven-tionsaufgaben umzusetzen, die der Hausarzt an sie delegiert hat. Bei Be-darf berät sie zusätzlich die Angehöri-gen zu verschiedenen Themengebie-ten. Im zweiten halben Jahr verfolgt die DCM die Umsetzung der Interven-tionsaufgaben, vorzugsweise per Tele-fon, wenn notwendig können jedoch auch weitere Hausbesuche erfolgen.

Im Rahmen der Interventionsphase

konnten alle Empfehlungen erfolgreich

umgesetzt werden. Zusätzliche Betreu-

ungsleistungen wurden mithilfe der DCM

beantragt und bewilligt (200 Euro). Die

Gelder werden für regelmäßige Spazier-

gänge mit einer Betreuungsperson (zwei-

mal wöchentlich) sowie für die Teilnahme

an sozialen Aktivitäten (z.B. Ausflüge)

der Wohneinrichtung genutzt. Auch die

Pflegestufe 1 wurde beantragt und bewil-

ligt. Davon wird ein ambulanter Pflege-

dienst zweimal pro Woche für Grundpfle-

ge und Hauswirtschaftshilfe finanziert.

Der Hausarzt verordnete Herrn L. das An-

tidementivum Memantin (10 mg) sowie

die Unterstützung bei der Einnahme der

Medikamente durch einen Pflegedienst

(zweimal täglich).

Follow-up-Befragung

Nach einem Jahr ist die Interventions-phase abgeschlossen. Um den Effekt der Intervention bewerten zu können, findet sowohl in der Interventions- als auch in der Kontrollgruppe eine um-fangreiche Follow-up-Erhebung (ana-log der Basisbefragung) statt. Um die Langzeiteffekte der Intervention be-werten zu können, erfolgt mindestens fünf Jahre lang in beiden Gruppen ei-ne jährliche Follow-up-Befragung.

Herr L. befindet sich zur Follow-up-

Befragung in einem recht guten All-

gemeinzustand, trotz vier neuer Diagno-

sen (J44.99; N29.8*; K80.20; I49.9). Er

ist regelmäßig in ärztlicher Behandlung

(Hausarzt, HNO-Arzt). Zur medikamen-

tösen Behandlung nimmt er sechs ver-

schreibungspflichtige Präparate regel-

mäßig (Tiotropiumbromid, Memantin,

Valsartan, Torasemiol, Spironolacon, Iva -

bradin) und sechs freiverkäufliche Prä-

parate bei Bedarf ein. Herr L. zeigt keine

neurologischen oder psychiatrischen Auf-

fälligkeiten. Die Wohnsituation hat sich

seit der Basiserhebung nicht geändert. Die

Alltagsmobilität ist weiterhin nur leicht

eingeschränkt (Timed up & go: 11 Sekun-

den), er ist im vergangenen Jahr nicht ge-

stürzt. Durch die regelmäßigen Spazier-

gänge bewegt sich Herr L. häufiger als zu-

vor, nach eigener Einschätzung hat er bei

der Bewältigung des täglichen Lebens nur

leichte Einschränkungen (B-ADL = 4,7).

Seine Schwester berichtet dagegen in der

Fremdanamnese von deutlichen Schwie-

rigkeiten bei der Bewältigung des Alltags

(B-ADL = 6,5). Sie unterstützt Herrn L.

weiterhin an etwa zehn Tagen im Monat

(jeweils 1,5 Std.) bei Einkäufen, Post, Be-

hördengängen, Finanzen und im Haus-

halt. Sie fühlt sich dadurch weder phy-

sisch noch psychisch belastet. Aufgrund

der Bewilligung der Pflegestufe sowie der

zusätzlichen Betreuungsleistungen hegt

sie keine Befürchtungen mehr, dass die fi-

nanziellen Mittel nicht ausreichen könn-

ten, um eine angemessene Pflege und Un-

terstützung zu ermöglichen.

Diskussion

Anhand des vorliegenden Fallbeispiels wurde ein aus Sicht der Autoren erfolg-reiches Dementia Care Management im Rahmen der DelpHi-Studie beschrie-ben. Die Versorgung des Probanden

konnte durch den Einsatz der DCM ver-bessert werden. Ob das Dementia Care Management die ambulante Versor-gung von Menschen mit Demenz tat-sächlich wirksam verbessern kann, wird jedoch erst der Vergleich der Inter-ventions- und Kontrollgruppe zum Fol-low-up-Zeitpunkt zeigen. Die DelpHi-Intervention erfüllt drei wichtige Be-dingungen für effektives Dementia Care Management [4]: eine hohe Spezi-fität, eine hohe Intensität sowie einen hohen Grad an Integration verschiede-ner vorhandener Angebote des Ge-sundheits- und Sozialsystems. Im Hin-blick auf die primären Ergebnisparame-ter der DelpHi-Studie werden signifi-kante Unterschiede zwischen Interven-tions- und Kontrollgruppe erwartet (in der Interventionsgruppe eine bessere Lebensqualität der Probanden sowie der Betreuungsperson, weniger neuro-psychiatrische Symptome, eine leitlini-engerechte Behandlung mit Antide-mentiva, weniger arzneimittelbezoge-ne Probleme sowie eine geringere Ange-hörigenbelastung).

Die Identifikation von Patienten mit Demenz erfolgt im Rahmen der DelpHi-Studie mithilfe eines Scree-ningtests (DemTect). Auch wenn sich dieses Vorgehen im Studienkontext als gut durchführbar erweist, sprechen sich Leitlinien gegen ein Screening von Patienten auf Demenz aus [17, 23, 24]. Daher wird es im Falle der Wirk-samkeit des DCM-Konzepts notwendig sein, andere Routinen der Patienten -identifikation zu entwickeln und zu testen.

Umfassende gesundheitsökonomi-sche Analysen sind zur Beurteilung der Kosten-Effektivität der DelpHi-Inter-vention geplant. Zusätzlich soll mit-hilfe einer Befragung die Evaluation des Dementia Care Management-Kon-zepts aus Sicht der Interventionshaus-ärzte erfolgen.

Sollte sich die DelpHi-Intervention als wirksam erweisen und aus Sicht der Hausärzte eine sinnvolle Entlastung dar-stellen, ist unser Ziel die Implementie-rung des Dementia Care Management-Konzepts in die Routineversorgung. Ei-ne zentrale Voraussetzung – insbesonde-re im Hinblick auf die Kosten-Effektivi-tät – ist dabei die Fokussierung des De-mentia Care Managements auf seine we-sentlichen wirksamen Bestandteile. Eine große Rolle wird dabei die zielgerichtete

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1. Hampel H, Prvulovic D, Teipel S, et al. The future of Alzheimer’s disease: The next 10 years. Prog Neurobiol 2011; 95: 718–728

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Literatur

Reduktion der umfangreichen Daten-erhebung spielen. So soll beispielsweise die Basiserhebung zur Identifizierung von Interventionsbedarfen auf einen einmaligen Hausbesuch reduziert und die Anzahl der Hausbesuche im Wei-teren individuell und bedarfsgerecht ge-staltet werden. In der weiteren Diskussi-on wird zudem unter Berücksichtigung der Wirksamkeitsanalysen die Frage ge-klärt werden müssen, wer zukünftig die

Funktion des Dementia Care Managers in welcher Form übernehmen kann.


Danksagung: Für ihre Mitwirkung bei der Entwicklung und Implementierung der DelpHi-Studie möchten wir uns herzlich bedanken bei Ines Abraham, Kerstin Albuerne, Aniela Angelow, Grit

Aßmann, Vaska Böhmann, Dr. Georgia Böwing, Kathleen Dittmer, Dr. Thomas Fiß, Daniel Fredrich, Sarah Gardzella, Ja-na Hubert, Ulrike Kempe, Dr. Ingo Kili-mann, Viktoriya Kim, Leonore Köhler, Bernhard Michalowsky, Andrea Pooch, Saskia Moll, Sabine Schmidt, Christiane Schnick, Christine Winckler, Paula Win-ter, Dr. Kerstin Wernecke und Diana Wu-cherer. Unser besonderer Dank gilt allen Hausärzten und ihren Praxisteams sowie allen Studienapothekern, die sich im Rahmen der DelpHi-Studie engagieren.

Dr. Tilly Eichler

DZNE Rostock/Greifswald

Ellernholzstraße 1–2

17489 Greifswald

Tel.: 03834 867591

[email protected]


… sind Diplom-Psychologen und im Rahmen der

DelpHi-Studie als Wissenschaftliche Mitarbeiter

am Deutschen Zentrum für Neurodegenerative

Erkrankungen (DZNE) in Greifswald tätig. For-

schungsschwerpunkt: Interventionelle Versor-

gungsforschung

Dr. rer. med. Tilly Eichler undPD Dr. rer. med. Jochen René Thyrian …

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38 DER BESONDERE ARTIKEL / SPECIAL ARTICLE

Neonatizide und ihre Prävention im deutschsprachigen RaumNeonaticides and Prevention Strategies in Germany, Austria, and SwitzerlandPaula Krüger

Einleitung

In Bezug auf die Prävention der Tö-tung von Neugeborenen (Neonatizide) innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Geburt [1, 2], wird seit Jahren der Nutzen von Babyklappen und der ano-nymen Geburt diskutiert. Vor dem Hintergrund des heutigen Kenntnis-standes erscheint jedoch eine andere Präventionsstrategie erfolgsverspre-chender: potenziell in diese Fälle in-volvierte Fachpersonen sowie die All-gemeinbevölkerung über die Hinter-gründe dieser Taten informieren. Der vorliegende Aufsatz zeigt, warum dies

so ist, und soll gleichzeitig einen Bei-trag hierzu leisten.

Epidemiologie des Neonatizids

Neonatizide werden in der Regel von den Müttern der Opfer begangen. Nur in wenigen Fällen handelt es sich beim Tä-ter um den Vater oder ein anderes Fami-lienmitglied [2]. In der Literatur werden die Kindsmütter häufig als jung, ledig und ungebildet beschrieben [u.a. 3]. Un-ter den bekannten Täterinnen finden sich jedoch Frauen aller Altersklassen und Schichten. Mehrheitlich leiden die

Frauen auch nicht an einer psychischen Störung, wie vielfach angenommen wird; ihre Persönlichkeit wird von den psychiatrischen Gutachter(inne)n je-doch vielfach als passiv und unreif be-schrieben [u.a. 2]. Als Motiv für die Tat werden häufig psychosoziale Probleme (z.B. Angst vor Verlassenwerden) oder die Unerwünschtheit des Kindes ange-geben [u.a. 1, 2, 4].

In Deutschland werden jedes Jahr durchschnittlich 20–40 Fälle bekannt [4, 5]; dies entspricht einer Opferrate von 2,7–4,8 Neonatiziden pro 100.000 Lebendgeburten [4, 5]; aus Österreich werden ähnliche Zahlen berichtet

Hochschule Luzern – Soziale Arbeit, Luzern, SchweizPeer reviewed article eingereicht: 09.09.2014, akzeptiert: 17.11.2014DOI 10.3238/zfa.2015.0038–0042

Zusammenfassung: Die Wirksamkeit von Baby -klappen und anonymer Geburt bei der Prävention der Tötung von Neugeborenen (Neonatiziden) wird interna-tional kontrovers diskutiert. Seit dem 01. Mai 2014 ha-ben Frauen in Deutschland durch die Einführung der vertraulichen Geburt die Möglichkeit, ihr Kind anonym zu gebären. In Österreich wurde bereits 2001 eine rechtliche Grundlage für anonyme Geburten geschaf-fen. In der Schweiz steht eine gesetzliche Regelung noch aus. Aufgrund der in den bekannten Neonatizid-fällen der Tötung vorangegangenen negierten Schwan-gerschaft und der Passivität des sozialen Umfeldes der Frauen ist die Wirksamkeit beider Ansätze jedoch mehr als fraglich. Erfolgversprechender scheint es, potenziell in diese Fälle involvierte Fachpersonen sowie die All-gemeinbevölkerung über die Hintergründe dieser Taten zu informieren. Der Aufsatz soll einen Beitrag hierzu leisten.

Schlüsselwörter: Neonatizid; negierte Schwangerschaft; Prävention; Babyklappe; vertrauliche Geburt

Summary: The efficacy of “baby hatches” and “anony-mous delivery” in preventing neonatal homicide (neo -naticides) has been the object of controversial debate not only in German-speaking countries. Due to the introduc-tion of the “confidential birth” in May 2014, women in Germany have now the opportunity to give birth to their child anonymously without facing legal consequences. In Austria, an anonymous delivery law was implemented in 2001; in Switzerland, legislation is still pending. However, studies show that due to the concealment and/or denial of the pregnancy as well as the passivity of the women’s social environment the mentioned prevention strategies seem to be unsuitable in these cases. A more promising approach seems to be the education of the public and of professionals about the phenomenology of neonaticides and especially about the phenomenon of concealment of pregnancy. This paper is intended as a contribution to this approach.

Keywords: Neonaticide; Denial of Pregnancy; Concealment of Pregnancy; Prevention Strategies; Save Haven Laws


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Krüger:Neonatizide und ihre Prävention im deutschsprachigen RaumNeonaticides and Prevention Strategies in Germany, Austria, and Switzerland

(durchschnittliche Opferrate: 3,1 [6]). In der Schweiz sind die Opferzahlen hingegen deutlich geringer: Hier wer-den 1–3 Fälle im Jahr bekannt, die Op-ferrate liegt bei durchschnittlich 1,5 [2]. Bisher gibt es keine Erklärung für diese Unterschiede. Alle drei Länder sind Wohlfahrtsstaaten und weisen ins-gesamt eine geringe Rate an Tötungs-delikten auf [7]. Auch besteht in allen drei Ländern die Möglichkeit der Frei-gabe eines Kindes zur Adoption oder ei-ner legalen Abtreibung im 1. Trimester der Schwangerschaft (§ 218 DE-StGB, § 97 AT-StGB bzw. Art. 119 CH-StGB). Der Umstand, dass Deutschland den Straftatbestand der Kindstötung (§ 217 aStGB) 1998 abgeschafft hat und Öster-reich (§ 79 StGB) sowie die Schweiz (Art. 116 StGB) noch über solche verfü-gen, scheidet ebenfalls als Erklärung aus, da die Abschaffung des § 217 aStGB keine merklichen Auswirkungen auf die Fallzahlen im Hellfeld gehabt hat; auch stellen sich die Taten vor und nach 1998 ähnlich dar [4, 5].

Eine mögliche Erklärung könnte jedoch in Unterschieden im Dunkel-feld gesucht werden. So ist in Bezug auf Neonatizide insgesamt davon aus-zugehen, dass eine Vielzahl der Fälle unentdeckt bleibt. Der Leichnam eines Neugeborenen lässt sich aufgrund sei-ner geringen Größe leicht verstecken, und aufgrund der Verheimlichung der Schwangerschaft weiß in der Regel niemand von der Existenz des Kindes. Darüber hinaus wird vermutet, dass unter Fällen, in denen der Plötzliche Kindstod diagnostiziert wurde, auch Fälle von Kindstötungen zu finden sind [u.a. 2]. Eventuell lassen sich in der Schweiz mehr und/oder andere Fälle im Dunkelfeld finden als in Deutschland oder Österreich; erste Hinweise auf Unterschiede in Bezug auf die bekannten deutschen und Schweizer Fälle liegen vor (z.B. Angabe religiöser Motive) [2]. Zur Aufdeckung möglicher weiterer Unterschiede in der Deliktsphänomenologie und de-ren Erklärung braucht es jedoch weite-re und vergleichend angelegte Studi-en. Unabhängig davon kann mit Blick auf die Prävention dieser Taten zum jetzigen Zeitpunkt vor dem Hinter-grund des internationalen For-schungsstandes gesagt werden, dass sich die bekannten Fälle sehr ähnlich darstellen [u.a. 1–4].

Aktuelle Rechtsgrundlage präventiver Maßnahmen

Wie eingangs gesagt, werden zur Ver-hinderung dieser Taten seit mehreren Jahren Babyklappen und die sog. ano-nyme Geburt nicht allein im deutsch-sprachigen Raum diskutiert [8]. In Deutschland haben Frauen seit dem 1. Mai 2014 die Möglichkeit, ein Kind anonym zu gebären. Die vertrauliche Geburt, die mit dem „Gesetz zum Aus-bau der Hilfen für Schwangere und zur Regelung der vertraulichen Geburt“ (Gesetz vom 28.08.2013 BGBI. I S. 3458) eingeführt wurde, stelle – so die Bundesregierung in ihrem Geset-zesentwurf – die beste Möglichkeit dar, Frauen, die Angst haben, ihre Identität bei der Geburt preiszugeben, eine Ge-burt mit medizinischer Begleitung zu ermöglichen [9]. Hierdurch sollen die Aussetzung und Tötung von Neugebo-renen verhindert werden, wobei so-wohl dem Wunsch der Mütter nach Anonymität nachgekommen als auch dem Recht des Kindes auf Kenntnis der eigenen Herkunft entsprochen wird [10]. In Österreich wurde bereits 2001 rechtlich die Möglichkeit zur anony-men Geburt geschaffen (JMZ 4600/42-I 1/2001). Laut Klier et al. sei seitdem die Zahl der Neonatizide zu-rückgegangen [6]; allerdings können die Autor(inn)en konfundierende Fak-toren nicht ausschließen, sodass die Gültigkeit ihrer Schlussfolgerung frag-lich ist.

Obwohl auch in der Schweiz die Diskussion um Babyklappen und ano-nyme Geburt immer wieder geführt wird, sieht die Situation hier anders aus: Bisherige politische Vorstöße ge-gen existierende „Babyfenster“ schei-terten, auch wenn der Bundesrat selbst diese 2005 für problematisch erklärte, unter anderem da „unnötigerweise ‚ Niemandskinder‘“ geschafft werden könnten. Die Verantwortung liege je-doch bei den zuständigen kantonalen Instanzen [11]. 2008 wurden weitere politische Vorstöße mit der Begrün-dung abgelehnt, dass man nicht sicher wisse, ob diese Einrichtungen Leben retteten. Das Recht des Kindes auf Kenntnis seiner Herkunft wurde höher gewertet [12]. Mittlerweile betreibt die „Schweizerische Hilfe für Mutter und Kind“ (SHMK), hinter der konservativ-christliche Abtreibungsgegner stehen

[12], vier Babyfenster; weitere sind ge-plant. Unterstützung erhalten die Ba-byfenster aus der Bevölkerung, die von der Wirksamkeit dieser Maßnahmen überzeugt ist, wie nicht nur eine Um-frage der SHMK zeigt, sondern auch ei-ne unabhängige Studie aus dem Jahr 2012, in der die Autorin eine Zufalls-stichprobe der Deutschschweizer All-gemeinbevölkerung sowie von poten-ziell in diese Fälle involvierten Fach-personen (Allgemeinmediziner/innen, Gynäkolog(inn)en etc.) mithilfe eines eigens konstruierten Fragebogens be-fragt hat (N = 374) [13].

Wirksamkeit aktueller präventiver Maßnahmen

Auch wenn die neue Rechtssicherheit betroffener Frauen in Deutschland zu begrüßen ist, muss die Wirksamkeit der vertraulichen Geburt mit Blick auf die Verhinderung von Neonatiziden, vor dem Hintergrund des aktuellen Forschungsstandes jedoch mit einem Fragezeichen versehen werden. So zeigt der Vergleich internationaler Stu-dien, dass die bekannten Neonatizid-fälle unabhängig von den gängigen Werten und sozialen Normen [2, 4, 5, 14, 15] ein gemeinsames Merkmal auf-weisen, das die Wirksamkeit dieser Maßnahmen erschwert: die Verheimli-chung oder Verdrängung der Schwan-gerschaft [2]. Mit anderen Worten, die Frauen leben ihre Schwangerschaft nicht offen und setzen sich nicht mit dem Thema Schwangerschaft und Ge-burt auseinander und damit auch nicht mit legalen Konfliktlösungs-möglichkeiten.

Doch auch wenn die Frauen die Schwangerschaft nicht offen leben, werden nicht wenige von ihnen zu ir-gendeinem Zeitpunkt auf eine poten-zielle Schwangerschaft angesprochen. In der Regel leugnen sie diese jedoch, nicht selten begründen sie dabei die Gewichtszunahme durch eine schwere Erkrankung [2, 5]. In wenigen Fällen suchen die Frauen eine Gynäkologin oder einen anderen Facharzt auf oder vertrauen sich einem Dritten an (Part-ner, Freundin o.Ä.). Erstaunlich in die-sen Fällen ist dann, dass die involvier-ten Ärzte bzw. Ärztinnen die Schwan-gerschaft häufig nicht diagnostizieren und auch das eingeweihte soziale Um-


41


sich selbst gegenüber auf der einen Sei-te und der Verheimlichung der Schwangerschaft anderen gegenüber im Bewusstsein darüber, dass man schwanger ist, auf der anderen Seite fassen. Frauen, die sich zwischen die-sen beiden Polen befinden, ahnen zwar, dass sie schwanger sind, verleug-nen ihren Zustand bis zu einem gewis-sen Maße jedoch sich selbst und ande-ren gegenüber (Abb. 1). Lammel spricht in diesem Zusammenhang von einer abgewehrten Schwangerschaft, wobei die Abwehr entweder stärker die Selbstwahrnehmung der Frau hin-sichtlich der Schwangerschaft betrifft oder die Fremdwahrnehmung [16]. Schlotz et al. sprechen von nicht-wahrgenommener, verleugneter oder ignorierter Schwangerschaft [18]; ihre Kategorien beschreiben dabei im Prin-zip die gleichen Zustände wie Lammels (Abb. 1), wobei sie sich allerdings aus-schließlich auf die Selbstwahrneh-mung der Frauen beziehen.

Mit Blick auf die Wirksamkeit der diskutierten Präventionsmaßnahmen ist das Entscheidende an der negierten Schwangerschaft, dass die Frauen die Schwangerschaft nicht offen leben, keine Vorsorgeuntersuchungen wahr-nehmen und sich keine Gedanken über die Zeit nach der Geburt machen. Infolge werden sie von der Geburt überrascht, deuten die Zeichen zu-nächst falsch und gebären das Kind mehrheitlich alleine zu Hause [2]. Und das trifft auch auf Mehrfachgebärende zu, die zuvor ein Kind behalten oder eine legale Möglichkeit der Konfliktlö-sung gewählt haben. So sind Studien zufolge etwa die Hälfte der Täterinnen Mehrfachgebärende [2, 4]. Dennoch waren diese Frauen nicht bei allen Schwangerschaften in der Lage, eine legale Lösung zu finden. Hieraus folgt die Frage, ob die Negierung der Schwangerschaft zwangsläufig die Tö-tung des Kindes zur Folge hat.

Dagegen spricht der Umstand, dass die Häufigkeit einer „verdrängten“ Schwangerschaft, die erst nach der 20. Schwangerschaftswoche diagnostiziert wird, in Deutschland bei 1 : 475 liegt. Dass die Schwangerschaft erst bei der Geburt entdeckt wird, tritt bei einer von etwa 2.500 Frauen auf [19]. In der Schweiz liegen die Zahlen bei 155 bzw. 30 Schwangerschaften im Jahr [20]. Stellt man dies den genannten Fallzah-

len von bekannt gewordenen Neonatizi-den gegenüber, wird deutlich, dass es beim Vorliegen einer nicht-wahrgenom-menen Schwangerschaft nur selten zur Tötung des Neugeborenen kommt. Was unterscheidet aber die Neonatizidfälle von denen, in denen das Kind nicht ge-tötet wird? Beim Vergleich einer kli-nischen Stichprobe von 10 Frauen, die ihre Schwangerschaft negiert, das Kind aber nicht getötet haben, mit 14 Frauen, die ihr Neugeborenes nach einer negier-ten Schwangerschaft getötet hatten, fanden Schlotz et al. keine Unterschiede in Bezug auf die Dynamik der Schwan-gerschaftsnegierung oder Persönlichkeit der Frauen; allerdings seien die Frauen der klinischen Stichprobe häufiger Erst-gebärende gewesen als die der forensi-schen Stichprobe [18]. Die Autorinnen stellen daher die Hypothese auf, dass Erstgebärende sich eventuell seltener ei-ne Geburt ohne ärztliche Begleitung zu-trauen und sich daher letztlich Hilfe su-chen. Diese Hypothese widerspricht aber nicht zuletzt dem Befund, dass die Frauen sich gerade nicht mit dem The-ma Schwangerschaft und Geburt aus-einandersetzen. Es scheint – und zu die-sem Schluss kommen Schlotz et al. letzt-lich auch [18] – vom Zufall bestimmt zu sein, ob es zur Tötung des Kindes kommt oder nicht. Fälle, in denen Frauen wie-derholt die Schwangerschaft negieren, aber nicht in jedem Fall das Kind töten, unterstützen diese Annahme.

Fazit

Die Abwehr der Schwangerschaft durch die Frauen ist somit die Krux in Bezug auf die Prävention dieser Taten. Die Schwangeren machen sich keine Gedanken über die Geburt und legale Konfliktlösungen; sie holen sich in der Regel auch keine (professionelle) Hilfe. Prävention erscheint unmöglich, je-denfalls wenn man die bekannten Fäl-le betrachtet. Statt des Angebots von Babyklappen und der Möglichkeit der vertraulichen Geburt scheint es vor dem Hintergrund des heutigen For-schungsstandes zumindest in Bezug auf die Prävention von Neonatiziden erfolgsversprechender, das soziale Um-feld zu aktivieren. Den Täterinnen fehlt es an sozialer Unterstützung, was zusammen mit ihrer in der Regel eher passiven und unreifen Persönlichkeit

zur Verheimlichung der Schwanger-schaft, sozialer Isolation und letztend-lich zur Tötung des Neugeborenen führt [2]. Um dies zu verhindern, muss die Bevölkerung sowie potenziell in diese Fälle involvierte Fachpersonen über die Phänomenologie dieser Taten und das Phänomen der negierten Schwangerschaft informiert und hier-für sensibilisiert werden. Dies gilt um-so mehr, als dass das Bild der Täterin-nen vielfach vom Stereotyp der Teen-agermutter oder der psychisch kran-ken Frau bestimmt zu sein scheint [13]. Darüberhinaus gehen insbeson-dere medizinische Laien davon aus, dass eine Frau weiß, wenn sie schwan-ger ist, und dies zumindest in der Spät-schwangerschaft auch nicht verheim-lichen kann [13].

Ansatzpunkte für Präventionsmaßnahmen

Aus den Ausführungen ergeben sich vier Ansatzpunkte für Präventions-maßnahmen: 1. Information und Schulung2. Medizinische Praxis3. Sexualkundeunterricht4. Forschung.

Zu 1: Es gilt, relevante medizinische und nicht-medizinische Fachpersonen (z.B. Sozialarbeitende) zu schulen, wo-bei auch praxisnahe Selbsterfahrungs-elemente integriert werden sollten, die der Aufdeckung der Wirkung von fal-schen Überzeugungen über Neonatizi-de in der eigenen Arbeit dienen. Vor dem Hintergrund der in Studien nach-gewiesenen Hartnäckigkeit derartiger falscher Überzeugungen erscheint eine simple Wissensvermittlung dagegen weniger erfolgversprechend [21]. Be-gleitend und vor allem zur Informati-on der Bevölkerung ist an mediale Kampagnen zu denken, wobei auch hier gilt, die Reflexion bisheriger Über-zeugungen und Einstellungen anzure-gen.

Zu 2: In Bezug auf die medizinische Praxis sollte eine negierte Schwanger-schaft als Differenzialdiagnose in Be-tracht gezogen werden [22], wenn Frauen – unabhängig von ihrem Alter und Parität – mit scheinbar unerklärli-cher Übelkeit, Gewichtszunahme, Bauchschmerzen o.Ä. zum Arzt gehen;


dies gilt auch in Fällen, in denen die Frau eine bestehende Schwangerschaft selbst explizit verneint.

Eine vorgeburtliche Diagnose der Schwangerschaft ermöglicht es, die Frauen über die Vorteile pränataler Vorsorgeuntersuchungen sowie über die Risiken einer unbegleiteten Haus-geburt zu informieren. Ferner können sie begleitend an geeignete psycho-soziale Beratungs- und Unterstüt-zungsangebote vermittelt werden. Ist die Schwangerschaft diagnostiziert und somit sozusagen offiziell, ist in je-dem Fall eine heimliche Tötung des Kindes erschwert.

Zu 3: Nicht allein zur Verhin-derung ungewollter Schwangerschaf-ten ist (weiterhin) an einem flächen-

deckenden, altersgerechten Sexual-kundeunterricht für Kinder vor dem Eintritt in die Pubertät sowie an ent-sprechenden staatlichen Kampagnen festzuhalten; darüber hinaus ist der Zugang zu geeigneten Kontrazeptiva sicherzustellen [22]. Inwieweit dies al-lerdings tatsächlich zur Verhinderung von Neonatiziden führt, ist unklar. Zu-mindest in Bezug auf die mütterliche Tötung unehelicher Neugeborener ge-mäß § 217 aStGB deuten die westdeut-schen Fallzahlen auf keinen Einfluss der Zulassung der „Pille“ oder der Re-form des § 218 StGB hin [17]. Für Ös-terreich und die Schweiz liegen leider keine entsprechenden Zahlen vor.

Zu 4: Mit Blick auf das Phänomen der negierten Schwangerschaft wäre zu-

dem die Identifikation von entspre-chenden Risiko- und Schutzfaktoren wünschenswert. Hierdurch wäre zum ei-nen die Identifikation von Risikofällen erleichtert, zum anderen könnten die Erkenntnisse zur Prävention genutzt werden. Hier besteht jedoch weiterhin großer Forschungsbedarf sowohl was das Verständnis des Phänomens an sich betrifft als auch die Umstände, die zur anschließenden Tötung des Kindes füh-ren bzw. die dies verhindern. Zur Aufde-ckung allfälliger länderspezifischer Fall-merkmale bedarf es zudem explizit ver-gleichender Studien.


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10. Sukop A-E. Neues Gesetz zur Regelung der vertraulichen Geburt. Gynäkologe 2014; 47: 215–218

11. Schliessung des Babyfensters (Motion 05.3310). http://www.parlament.ch/d/ suche/seiten/geschaefte.aspx?gesch_id= 20053310 (letzter Zugriff am 01.09. 2014)

12. Baumann-Hölze R, Abraham A. Unge-wollte Kinder. Eine ethische Abwägung von Babyfenstern. Paediatrica 2013; 24: 31–33

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Literatur

Dr. Dipl.-Psych. Paula Krüger

Hochschule Luzern – Soziale Arbeit

Werftestrasse 1

6002 Luzern

Schweiz

Tel.: 0041 41 3674892

[email protected]


… ist Diplom-Psychologin (Universität Bremen) und Linguistin

(Universitäten Bielefeld und Florenz). Seit 2008 forscht und

lehrt sie an der Hochschule Luzern am Institut Sozialarbeit und

Recht. Zu ihren Forschungsschwerpunkten zählen unter ande-

rem Tötungsdelikte an Kindern und Jugendlichen.

Dr. Paula Krüger …

42



43DEGAM-NACHRICHTEN / DEGAM NEWS

Stellungnahme zum Referentenentwurf des Präventionsgesetzes (PrävG)

Die DEGAM hat unter Federführung von Dr. Uwe Popert (Sprecher der DEGAM-Sektion Versorgungsaufgaben) eine Stellungnahme zum Referenten-entwurf des Präventionsgesetztes (PrävG) erarbeitet und diese dem Bun-desministerium für Gesundheit zur Kenntnis gegeben. Prinzipiell wird der Gesetzesentwurf und die damit inten-dierte Stärkung der medizinischen Prä-vention darin begrüßt, zugleich aber auf das Risiko eines möglichen ineffektiven Ressourcenverbrauchs hingewiesen, der die gesundheitliche Versorgung der Be-völkerung gefährden könnte.

In einer Gesellschaft mit niedriger Geburtenrate und steigender Lebens-erwartung wird ein Anstieg von Multi-morbidität und chronischen Erkrankun-gen erwartet. Die DEGAM sieht deshalb die zukünftige Basisversorgung – ins-besondere die hausärztliche Versorgung – gefordert und fühlt sich durch den vor-liegenden Gesetzesentwurf besonders

angesprochen. Gerade infolge der sehr hohen Inanspruchnahme durch die Be-völkerung bietet die hausärztliche Ver-sorgung eine hervorragende Zugangs-möglichkeit für präventive Ansätze.

Von zentraler Bedeutung ist indes das Vermeiden eines ineffektiven Res-sourcenverbrauchs. Bisher haben nur wenige präventiv ausgerichtete Inter-ventionen in Studien messbare Erfolge zeigen können. Zudem wird die wichti-ge Verhältnisprävention in dem Geset-zesentwurf nur unzureichend berück-sichtigt: Hierzu zählen unter anderem Nikotinstopp und vermehrte Bewe-gung sowie die Vermeidung überflüssi-ger Diagnostik und Therapie durch eine evidenzbasierte hausärztliche Versor-gung.

Vor der Einführung neuer Interven-tionen sollte deshalb geprüft werden, ob die Maßnahmen kosteneffektiv sind. Außerdem ist sicherzustellen, dass die Präventionsziele mit vertretbarem Auf-

wand erreichbar sind. Etwaiger Mehr-aufwand für die entsprechende Versor-gungsebene ist adäquat zu vergüten, zum Beispiel durch zusätzliches Per-sonal oder eine direkte extrabudgetäre Honorierung.

Das vollständige Positionspapier in-klusive Stellungnahmen zu ausgewähl-ten Paragraphen des Referentenent-wurfs ist unter http://www.degam.de/positionspapiere.html verfügbar.

Kongress-Homepage ist online: Call for Abstracts beginnt

Die Kongress-Homepage für den 49. Jah-reskongress in Bozen (17. bis 19. Sep-tember 2015) ist online: www.degam2015.de. Ab sofort können dort be-reits die Abstracts für die wissenschaftli-chen Beiträge eingereicht werden. Die offizielle Anmeldung wird dann im Frühjahr freigeschaltet.

Auch 2015 zahlreiche pharmafreie Fortbildungsveranstaltungen

Die „Tage der Allgemeinmedizin“ (TdA) sind vor allem wegen ihrer pharmafrei-en Ausrichtung bei Hausärztinnen und Hausärzten anerkannt und erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Im ersten Halbjahr 2015 finden an mehreren uni-versitären Standorten entsprechende Fortbildungsveranstaltungen statt. Eine Übersicht:

• TdA Aachen: 21. Februar 2015• TdA München: 7. März 2015• TdA Kassel/Marburg (in Marburg): 18.

März 2015• TdA Düsseldorf: 21. März 2015• TdA Kiel: 30. Mai 2015

Ständig aktualisierte TdA-Termine un-ter: www.tag-der-allgemeinmedizin.de.

Ständig aktualisierte Veranstaltungstermine von den „Tagen der Allgemeinmedizin“ finden Sie unter

www.tag-der-allgemeinmedizin.de


47LESERBRIEFE / LETTERS TO THE EDITOR

Abholz H-H. Mit Studienevidenz zum Profit. Editorial. Z Allg Med 2014; 90: 481

Leserbrief von Dr. Martin Brändle

Kollege Abholz sah Novaminsulfon als „fast drei Jahrzehnte vom Markt genom-men“ – ich nicht. Mein Chefchirurg setzte es in den 80er und 90er Jahren ein; die Agranulozytosewahrscheinlich-keit liegt um 1 : 1 Million und wir erwi-schen die seltenen Patienten meist. Ich zumindest hatte das eine Mal Glück.

Und natürlich ist Paracetamol auch nicht toller für Senioren mit chro-nischen Schmerzen aufgrund seiner he-patischen Nebenwirkungen.

Aber NSAR, Benzodiazepine als Mus-kelrelaxanzien und fixe Schummel-Kombis wie Paracetamol/Codein waren niemals verantwortbar im Einsatz bei multimorbiden alten Menschen mit

chronischen nichttumorbedingten Schmerzen: Hier gilt das WHO-Stufen-schema und berechtigt den Einsatz von Opioiden.

Die Tatsachen, dass Kliniken hier gerne gleich auf Stufe 3 agieren und Oxycodon geben, die Leitlinie zurück-haltender ist, sehe ich auch so. Die „be-trächtlichen UAWs der Opioide“ aber sind m.E. bei achtsamer Dosissteuerung, Beachtung von Nierenfunktion und Wechselwirkungen, viel geringer als et-wa die frühere Einstellung auf Ibuprofen plus Tetrazepam über Jahre.

Und es ist auf jeden Fall falsch, hier mit Drogentoten als Nebenwirkung zu argumentieren: 2,6 Promille der Dro-gentoten 2013 mögen ja durch Aus-kochen von gebrauchten Fentanylpflas-tern verursacht worden sein, aber Me-

thadon und insbesondre Buprenorphin als (mit)verantwortliche Todesursache spielen keineswegs als Analgetika eine Rolle bei tödlichen Intoxikationen.

Wir müssen immer noch aufholen im palliativen Einsatz unserer besten Schmerzmittel, diese nicht Klinikambu-lanzen/Anästhesisten überlassen, die noch nie einen Hausbesuch gemacht haben. Palliation und mutig-adäquate Schmerztherapie muss unser Feld bleiben.

Dr. med. Martin Brändle

Allgemeinarzt, Palliativ- u. Suchtmedizin

Hauptstraße 51

72525 Münsingen

[email protected]


1. Jones CM, Mack KA, Paulozzi LJ. Pharmaceutical overdose deaths, United States, 2010. JAMA 2013; 309: 657–9

2. Rudd RA, Paulozzi LJ, Bauer MJ, et al. Increases in heroin overdose deaths — 28 States, 2010 to 2012. CDC. Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63 (No. 39. October 3, 2014)

3. Baumblatt JA, Wiedeman C, Dunn J, Schaffner W, Paulozzi L, Jones T. High-risk use by patients prescribed opioids for pain and its role in over-dose deaths. JAMA Int Med 2014;174: 796–801

Literatur

Antwort von Prof. Heinz-Harald Abholz

Mir ging es im Editorial mehr um die Darstellung, dass Sichtweisen auf Sub-stanzen sich sehr wandeln können – und dies interessengeleitet sein kann.

So sollte gerade dies meine Aussage zu Novaminsulfon illustrieren, das ich über Jahre als junger Arzt eingesetzt ha-be und das später wegen der seltenen Agranulozytose vorübergehend vom Markt genommen wurde. Danach kam es erneut auf den Markt, als man es – wie ich meine – wieder brauchte; die Studi-enlage dazu war nicht verändert.

Und ich wollte mit gleichem Hinter-grund zu bedenken geben, dass Ähn-liches bald auch bei Paracetamol gesche-hen könnte – Gründe haben Sie hier nachgereicht.

Nur müssen wir uns fragen, warum Sie, Herr Brändle, heute schreiben kön-nen „NSAR, Benzodiazepine als Muskel-relaxanzien und fixe Schummel-Kombis wie Paracetamol/Codein waren niemals verantwortbar im Einsatz bei multimor-

biden alten Menschen“ – dies waren ja die überall empfohlenen Substanzen, auch in Stufe 2 des alten WHO-Schemas. Eine Änderung der Studienlage kann ich nicht erkennen, der Sichtweise aller-dings sehr wohl. Und diese ist oft inte-ressengeleitet (auch bei der WHO).

Bei der Beurteilung eines breiten Opioid-Einsatzes bin ich völlig anderer Ansicht als Sie. Im Editorial konnte es nur ein kurzer Hinweis auf die US-ameri-kanische Diskussion zum bedrohlich schnellen Anstieg der Mortalitätsrate sein. Heute liegt diese bei 1 bis 1,5 / 10.000, zu 75 % bedingt durch Todesfäl-le bei legalem medizinischen Einsatz, nicht bei Drogenabhängigen [z.B. 1–3].

In den USA werden Mortalitätssta-tistiken weitaus detaillierter als bei uns geführt, was u.a. eine solche Aufschlüs-selung erlaubt. Diese Detaillierung ist er-forderlich, denn selbst 1 von 10.000 „er-leben“ wir als einzelne Ärzte nicht mehr. Auf Bevölkerungsebene ist dies aber er-heblich – in den USA entspricht der Tod durch legal verordnete Opioide gut der Hälfte der Todesfälle bei Auto-Unfällen.

Prof. Dr. med. Heinz-Harald Abholz

Abt. Allgemeinmedizin (Emeritus)

Heinrich-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

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48 IMPRESSUM / IMPRINT

Organschaft / AffiliationDeutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM; www.degam.de),DEGAM-Bundesgeschäftsstelle Goethe-Universität, Theodor-Stern-Kai 7, Haus 15, 4. OG, 60590 Frankfurt; Gesellschaft der Hochschullehrer für Allgemeinmedizin (GHA; www.gha-info.de); Salzburger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SAGAM; www.oegam.at/c1/page.asp?id=35);Südtiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (SüGAM; www.suegam.it); Tiroler Gesellschaft für Allgemeinmedizin (TGAM; www.tgam.at);Vorarlberger Gesellschaft für Allgemeinmedizin (VGAM)Official Journal of the German College of General Practitioners and Family Physicians, the Society of Professors of Family Medicine, the Salzburg Society of Family Medicine, the South-tyrolean College of General Practitioners, the Tyrolean College of General Practitioners and the Vorarlberg Society of Family Medicine

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