BAB IITINJAUAN PUSTAKA

G. Diagnosis Diagnosis awal menjadi tantangan tersendiri selama stadium prodromal penyakit yang biasanya berlangsung 1-2 hari tapi bisa bertahan hingga tiga minggu sebelum munculnya lesi kulit. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang: 81. Anamnesis Pasien harus memiliki riwayat cacar air sebelumnya, dan disertai keluhan ruam bervesikel pada telinga luar untuk mendiagnosa herpes zoster otikus, meskipun virus herpes zoster otikus mungkin saja mengalami reaktivasi tanpa ruam. Selain itu, pasien mungkin memiliki riwayat penyakit immunocompromised atau infeksi HIV yang menggangu fungsi kekebalan tubuhnya.9Pasien yang terinfeksi herpes zoster biasanya melalui tiga stadium perkembangan: (1) stadium prodromal, (2) stadium aktif (juga disebut stadium akut), dan (3) stadium kronis. Namun, beberapa pasien tidak mengalami semua stadium perkembangan penyakit. Pada beberapa pasien bisa saja tidak terbentuk erupsi vesikular pada stadium aktif, tidak mengalami rasa sakit yang terbatas pada dermatom, dan kondisi ini dinamakan zoster sine herpete yang mempersulit diagnosis penyakit yang tepat. Sindrom stadium prodromal dideskripsikan sebagai sensasi terbakar, kesemutan, gatal, berduri, atau sensasi seperti tertusuk pisau yang terjadi di kulit di atas distribusi saraf yang terkena. Diyakini bahwa perubahan sensorik adalah hasil dari degenerasi fibril saraf akibat aktivitas infeksi virus. Proses ini biasanya mendahului munculnya ruam pada stadium aktif yang terjadi selama beberapa jam sampai beberapa hari. Pasien dapat datang dengan keluhan odontologia yang mungkin menjadi satu-satunya gejala prodromal.8Tahapan sindrom nyeri kronis disebut neuralgia post herpetik (PHN). PHN didefinisikan sebagai nyeri yang berlangsung di luar masa penyembuhan dari lesi kulit yang aktif. Nyeri ini digambarkan sebagai nyeri yang berlangsung 1-3 bulan setelah lesi kulit telah bersih tapi sebenarnya bertahan selama bertahun-tahun dan dekade. Nyeri PHN telah digambarkan sebagai nyeri yang terdiri dari tiga komponen berbeda: (i), nyeri konstan, biasanya nyeri dalam; (ii) Rasa tertembak berulang yang singkat dan mengejutkan tic-like pain; dan (iii) sensasi dysaesthesia yang muncul tajam ditimbulkan oleh sentuhan yang sangat ringan pada kulit, atau disebut alodinia.82. Pemeriksaan FisisPatognomonik untuk herpes zoster otikus adalah kelumpuhan saraf perifer wajah dan ruam bervesikel pada telinga luar, kanal audiotori eksternal (yang hanya dapat dilihat dengan menggunakan otoskop), dan / atau mukosa bagian ipsilateral dari lidah atau palatum, dan biasanya disertai dengan keluhan otalgia.10

Gambar. Gambaran klinis Ramsay Hunt Syndrome : 10 a). Kelumpuhan saraf perifer pada wajahb). Ruam vesikuler di aurikula pada fase remisi

Stadium aktif ditandai dengan munculnya ruam yang dapat disertai dengan keluhan kelemahan umum, sakit kepala, demam ringan, dan kadang-kadang mual. Ruam muncul bertahap dari papul eritem dan edema menjadi vesikel selama 12-24 jam dan akhirnya berkembang menjadi pustul dalam 1-7 hari. Pustul mulai mengering dengan membentuk kerak yang akan terkelupas selama 14-21 hari, dan meninggalkan lesi makula eritem yang akan menghasilkan jaringan parut hiperpigmentasi atau hipopigmentasi. Pada kasus yang parah, daerah epidermis dan sejumlah bagian dermis bisa saja hilang karena perdarahan nekrosis. Lesi intra-oral biasanya muncul setelah ruam kulit.8

3. Pemeriksaan Penunjang :a. Hapusan tzank Hapusan tzank merupakan pemeriksaan yang murah dan dapat digunakan untuk mendeteksi multinucleated giant cells pada spesimen lesi, tetapi pemeriksaan ini tidak dapat secara spesifik membedakan antara virus varicella zoster dan virus herpes zoster.11 b. Kultur jaringanVirus herpes zoster yang diperoleh dari lesi dapat diidenfikasi dengan menggunakan kultur jaringan, tetapi pemeriksaan ini membutuhkan waktu beberapa hari dan dapat diperoleh hasil negatif palsu dikarenakan sulitnya memperoleh virus yang viabel dari lesi kulit.11c. Pemeriksaan DNA PCR (polymerase chain reaction)Polymerase chain reaction (PCR) merupakan teknik yang dilakukan di sebuah laboratorium khusus yang berpengalaman dan dapat digunakan untuk mendeteksi DNA virus varicella zoster secara cepat dan sensitif.11

H. Diagnosis BandingDiagnosis banding untuk herpes zoster otikus antara lain Bell palsy, otitis eksterna dan neuralgia trigeminal : 121. Bell PalsyBell palsy didefinisikan sebagai kelumpuhan akut saraf perifer wajah yang tidak diketahui penyebabnya, meskipun penelitian terbaru menghubungkannya dengan berbagai infeksi virus, terutama virus herpes simpleks tipe 1. Diagnosis bell palsy didasarkan adanya keluhan kelumpuhan wajah perifer yang bersifat unilateral secara tiba-tiba. Gejala tambahan seperti keluarnya air mata, hyperacusis, hilangnya sensasi indera perasa pada bagian dua pertiga anterior dari lidah dan otalgia. Bell palsy tidak ada kaitannya dengan vesikel yang berada di meatus eksterna telinga. 2. Otitis EksternaOtitis eksterna merupakan peradangan pada bagian liang telinga eksterna atau daun telinga, biasanya disertai dengan keluhan otalgia, pruritus, keluar cairan, dan gangguan pendengaran. Pada pemeriksaan biasanya memperlihatkan nyeri dengan penekanan tragus dan liang telinga tampak edema kemerahan. Kelumpuhan wajah sama sekali tidak ada kaitannya dengan otitis eksterna. 3. Neuralgia trigeminalNeuralgia trigeminal bermanifestasi sebagai serangan yang tiba-tiba, biasanya bersifat unilateral, parah, durasi singkat, disertai rasa tertusuk, episode nyeri berulang pada distribusi dari satu atau lebih cabang saraf trigeminal. Hal yang paling penting, neuralgia trigeminal tidak menyebabkan defisit neurologis, dan rasa nyerinya tidak ada kaitannya dengan penyebab lain.

I. Terapi 1. Farmakologia. AntiviralAgen antiviral telah terbukti mengurangi durasi ruam herpes zoster dan keparahan nyeri yang terkait dengan ruam. Dosis agen anti-viral yang direkomendasikan dalam penatalaksanaan infeksi herpes zoster, antara lain:81) Asiklovir : 800 mg secara oral 5 kali sehari selama 7-10 hari, atau 10 mg per kg intravena setiap 8 jam selama 7-10 hari.2) Famsiklovir : 500 mg secara oral 3 kali sehari selama 7 hari3) Valasiklovir : 1 gram secara oral 3 kali sehari selama 7 hari4) Brivudin : 125 mg sekali sehari selama 7 hari

b. KortikosteroidTerapi yang paling direkomendasikan untuk Ramsay Hunt Syndrome adalah kombinasi asiklovir dan prednison. Asiklovir merupakan suatu agen antimikroba yang efektif melawan replikasi virus herpes zoster secara aktif. Asiklovir tidak aktif dengan sendirinya. Asiklovir harus difosforilasi terlebih dahulu oleh thymidine kinase virus untuk membentuk suatu trifosfat. Asiklovir trifosfat menghambat polymerase DNA virus dan replikasi DNA.13Penelitian retrospektif terbesar mengenai pengobatan Ramsay Hunt Syndrome (Herpes zoster otikus) menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik pada pasien yang diobati dengan prednison dan asklovir dalam waktu onset 3 hari. 80 pasien dipisahkan secara berkelompok berdasarkan perbadaan waktu dimulainya pengobatan yaitu 3 hari, 3-7 hari, dan setelah 7 hari. Semua pasien diobati dengan prednison oral (1 mg / kg/ hari selama 5 hari dilanjutkan dengan dosis tapering off selama 10 hari), serta dengan intravena asiklovir (250 mg tiga kali sehari), atau asiklovir oral (800 mg lima kali sehari). Selanjutnya, pasien dipantau selama 6-12 bulan dengan pemeriksaan klinis berulang, pemeriksaan stimulus saraf, dan audiogram pada pasien yang mengeluhkan tinnitus atau gangguan pendengaran. Hasilnya, pemulihan sempurna terlihat pada 21 (75%) pasien yang diberikan pengobatan dalam 3 hari pertama, 14 ( 48%) pasien yang diberikan pengobatan dihari ke 3-7 dan 7 (30%) pada pasien yang pengobatannya tidak dimulai sampai setelah hari ke-7. Selanjutnya 46 (50%) pasien yang tidak diobati dalam 3 hari pertama kondisinya berkembang hingga kehilangan respon terhadap stimulasi saraf wajah. 12 pasien dengan ganguan pendengaran ringan sampai sedang dipantau dengan audiogram serial, hasilnya 6 pasien pulih secara sempurna, 3 pasien mengalami pemulihan parsial, dan 3 pasien hasilnya tetap sama. Tidak ada perbedaan hasil yang signifikan secara statistik yang dicatat antara pasien yang diobati dengan asiklovir intravena atau pun oral. Karena meningkatnya tingkat resistensi virus terhadap asiklovir, obat-obat baru seperti valasiklovir, famsiklovir, pensiklovir, dan brivudin banyak digunakan. Terapi steroid tambahan dapat membantu dalam penanganan paralisis wajah dari kasus ramsay hunt syndrome.13,14 2. Non FarmakologiProgram rehabilitasi untuk kelumpuhan wajah (facial palsy) termasuk stimulasi elektrik, radiasi infrared, dan latihan neuromuskular wajah seperti latihan relaksasi, penghambatan synkinesis, latihan koordinasi dan latihan ekpresi emosional.13

3. Penatalaksanaan Neuralgia Post HerpetikTerdapat beberapa pilihan terapi untuk penanganan neuralgia post herpetik diantaranya:a. Agen topikal :81) Krim capsaicin : aplikasikan pada daerah yang bermasalah 3-5 kali setiap hari.2) Lidokain (xylocaine) patch : aplikasikan padadaerahyangbermasalah setiap 4-12 jam atau jika dibutuhkan.b. Tri-cyclic anti-depressants:8 1) Amitriptilin 25 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan dosis sebanyak 25 mg setiap 2-4 minggu sampai respon adekuat, atau sampai dosis maksimum yaitu 150 mg per hari.2) Notriptilin 25 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan dosis sebanyak 25 mg setiap 2-4 minggu sampai respon adekuat, atau sampai dosis maksimum yaitu 125 mg per hari.3) Impramin 25 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan dosis sebanyak 25 mg setiap 2-4 minggu sampai respon adekuat, atau sampai dosis maksimum yaitu 150 mg per hari.4) Desipramin 25 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan dosis sebanyak 25 mg setiap 2-4 minggu sampai respon adekuat, atau sampai dosis maksimum yaitu 150 mg per hari.c. Antikonvulsan :81) Fentoin 100-300 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan sampai respon adekuat, atau kadar obat dalam darah sebanyak 10-20 mg/ml2) Karbamazepin 100 mg secara oral sebelum tidur, tingkatkan dosis100 mg setiap 3 hari sampai dosis 200 mg tiga kali sehari, atau sampai respon adekuat atau sampai kadar obat dalam darah 6-12 mg/ml3) Gabapentin 100-300 mg secara oral, tingkatkan dosis 100-300 mg setiap 3 hari sampai dosis mencapai 300-900 mg tigakali setiap hari atau respon adekuat.

J. Komplikasi Perkembangan herpes zoster pada regio kranial memiliki makna yang penting. Keterlibatan dari nervus kranialis membuatnya memiliki risiko komplikasi yang tinggi. Nervus fasialis (nervus kranial ketujuh) dimana hanya telinga bagian luar yang terlibat disebut herpes zoster otikus. Penekanan pada serabut motorik nervus fasialis dapat menyebabkan kelumpuhan wajah. Penekanan pada nervus vestibulocochlear dapat menyebabkan gejala gangguan pendengaran seperti kehilangan kemampuan pendengaran, tinnitus, pusing dan vertigo.8a. Komplikasi akut : penyebaran varicella zoster perkutaneus superinfeksi bakteri, zoster gangrenosum, zoster haemoragik, septisemia, kelumpuhan saraf kranial dan perifer.8 b. Komplikasi Kronik : pembentukan skar (skar atrofik, skar hipertrofik), hypo/depigmentation, neuralgia post herpetik, gangguan pendengaran/ tuli.8

K. Pencegahan VaksinasiUntuk orang dengan usia 60 tahun atau lebih, dianjurkan untuk vaksinasi mereka terhadap virus varicella zoster, vaksinasi ini akan secara efektif menurunkan risiko herpes zoster dan nyeri post herpetik terlepas ada atau tidaknya paparan virus varicella zoster sebelumnya pada orang ini. Patofisiologinya berasal dari efek booster kekebalan tubuh yang dimediasi sel terhadap virus varicella zoster yang dorman. Pada anak-anak, tentu saja infeksi varicella zoster primer (cacar air) secara nyata akan lebih ringan ketika divaksinasi dalam waktu 3 hari dari paparan. Vaksinasi dapat ditoleransi dengan baik oleh tubuh dan menghasilkan peningkatan 2,1 kali lipat antibodi terhadap virus varicella zoster pada pasien dengan riwayat herpes zoster positif.10

L. Prognosis Prognosis untuk pemulihan fungsi wajah normal secara spontan pada herpes zoster otikus lebih kecil dibandingkan Bell palsy. Kembalinya pergerakan wajah secara memuaskan terjadi pada sekitar 50% pasien, sisanya akan menderita berbagai tingkat kelemahan, synkinesis, kontraktur dan spasme. Tidak seperti pada kasus Bell palsy, dimana degenerasi belangsung cepat dalam 2 minggu pertama setelah onset, degenerasi saraf wajah pada herpes zoster otikus dapat berkembang lebih lambat selama 3 minggu. Terdapat risiko hilangnya kemampuan pendengaran secara permanen pada sekitar satu per tiga penderitanya.8,9

DAFTAR PUSTAKA8. Vineet et al. Oro-facial Herpes Zoster : A Case Report with a Detailed Review of Literature.Oral Max Path J.Jan-Jun 2013; 4(1).p. 346-3549. Gadre ER et al. Infections of the Labyrinth in Bailey BJ, Johnson JT, Kohut RI, Pillsbury HC, Tardy ME. Head and Neck Surgery Otolarngology, 2006. Vol 1. Fourth Edition. JB Lippincot Comp. Philadelphia.10. Rasmussen et al. Ramsay Hunt Syndrome Revisited Emphasis on Ramsay Hunt Syndrome with Multiple Cranial Nerve Involvement.Virol Discov.2014; 2:1. p.1-7.11. Deshmukh et al. Herpes zoster (HZ): A Fatal Viral Disease : A Comprehensive Review. IJPCBS.2012; 2(2).p.138-145.12. Kim D, Bhimani M. Ramsay Hunt Syndrome Presenting as Simple Otitis Externa.CJEM.2008;10(3). P.247-50.13. Gondvikar S, Parikh V, Parikh R. Herpes Zoster Otikus : A Rare Clinical Entity.Contemporary Clinical Dentustry. Apr-Jun 2010; 1(2). P.127-129.14. Sweeney CJ, Gilden DH. Ramsay Hunt Syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry.2001;71. P.19-154.