Рациональная антибактериальная терапия

в хирургии

Зайцев М.Ю.врач - клинический фармаколог

БУ «Республиканская клиническая больница»главный внештатный эксперт МЗ ЧР

2

МНН количество упаковок

сумма по ЛПУ, млн. рубл.

Имипенем+циластатин 2 026 14 523 948 Цефтриаксон 23 950 12 893 418 Эртапенем 2 450 6 370 000 Ампициллин+[Сульбактам] 17 835 4 205 101 Цефепим 9 420 3 559 320

Цефазолин 167 101 3 300 244

Цефотаксим 96 130 2 656 071 Меропенем 141 2 406 009 Кларитромицин 1 600 2 092 613 Ванкомицин 4 955 2 090 613 Даптомицин 360 2 040 000 Цефтазидим 5 440 2 011 113 Метронидазол 50 277 2 011 080

Закупки антибиотиков на 1 полугодие 2013 года по Чувашской республике

К селекции определенных резистентных патогенов приводит чрезмерное использование антибиотиков

определенных классов

1.Clin Infect Dis. 2004;38(suppl 4): S341-S345. 2. Antimicrob Chemother. 1999;43:261-266. 3. Shock. 2000;14:259-264. 4. Antimicrob Agents Chemother. 2004;48:392-395. 5. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21:455-458. 6. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42:53-58. 7. Clin Infect Dis. 1996;23:118-124. 8. QJM. 2004;97:423-429. 9. Aliment Pharmacol Ther. 1998;12:1217-1223. 10. J Antimicrob Chemother. 2004;54:168-172. 11. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22:572-575. 12. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21:621-623. 13. Clin Infect Dis. 2003;37:1643-1648. 14. N Engl J Med. 2005;353:2433-2441. 15. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925. 16. JAMA. 1998;280:1233-1237. 17. Clin Infect Dis. 2003;36:1268-1274.

Яковлев С. В.

Основные принципы рациональнойантибактериальной терапии

• Адекватная стартовая эмпирическая терапия– Знание возбудителей и резистентности

• Оптимизация этиотропной терапии– Адекватная микробиологическая диагностика– Знание клинической фармакологии антибиотиков

• Адекватный режим дозирования– Фармакокинетика/Фармакодинамика

Антимикробная активностьцефалоспоринов

• I поколение

– цефазолин

• II поколение ограниченный спектр

– цефуроксим преим. Грам(+)

– цефамандол

• III поколение

– цефотаксим, цефтриаксон,

– цефтазидим, цефоперазон широкий спектр

• IV поколение Грам(-) и Грам(+)

– цефепим

Фторхинолоны

Ранние: ципрофлоксацин преим. Грам(-)

офлоксацин Ципро >

офлоксацин = пефлофлоксацин

Новые:

левофлоксацин преим. Грам(+)

моксифлоксацин

Клиническое применение:

Ранние: госпитальные инфекции (Ципро в ОРИТ)

Новые: внебольничные инфекции в стационаре

(Лево – КиМТ, Мокси – ИАИ) 6

Аминогликозиды

Гентамицин

• Стафилококковые инфекции (в комбинации с оксациллином/ванкомицином)

• Энтерококковые инфекции (+ампицллин/ванкомицин)

Амикацин

• ОРИТ

• Инфекции, вызванные P. aeruginosa ( в комбинации с пенициллинами/цефалоспоринами)

Режим дозирования

• Гентамицин 5-10 мг/кг/сут, Амикацин 15 мг/кг/сут

Вся суточная доза в одно введение!

Инфекции кожи и мягких тканей:чем лечить?

Staphylococcus aureus

фурункул, карбункул, гидраденит, мастит, послеоперационные раневые инфекции

Оксациллин 1-2 гр х 4-6 р/сут (максимально до 12гр/сут)

Цефазолин 1-2 гр х 2-3 р/сут (максимально до 12гр/сут)

Амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 х 3 р/сут

Инфекции кожи и мягких тканей:чем лечить?

Staphylococcus aureusMethicillin = оксациллин (ORSA)

Resistant

Staphylococcus

Aureus

ВанкомицинЛинезолидКо-тримоксазолФузидин

При устойчивости к оксациллину:

• Устойчивость ко всем бета-лактамам

• Устойчивость к аминогликозидам, макролидам, линкозамидам

Инфекции кожи и мягких тканей:чем лечить?

Streptococcus pyogenes

рожистое воспаление, стрептодермия, пиомиозит, мастит, послеоперационные раневые инфекции,

целлюлит

амоксициллин 1,0 гр – 3 р/сут

или амоксициллин/клавулановая кислота,ампициллин/сульбактам, амоксициллин/сульбактам

цефазолин 1-2 гр х 2-3 р/сут

Инфекции костей и суставов:чем лечить? (септический артрит)

Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes

Оксациллин 1-2 гр х 4-6 р/сут (максимально до 12 гр/сут)

Цефазолин 1-2 гр х 2-3 р/сут (максимально до 12 гр/сут)

Амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 гр х 3р/сут.

Инфекции костей и суставов:чем лечить? (остеомиелит)

ГематогенныйStaphylococcus aureus

Не гематогенный посттравматическийStaphylococcus aureus

послеоперационныйStaphylococcus aureus

St. epidermidis

Интраабдоминальные инфекции

Первичный спонтанный бактериальный перитонит

Enterobacteriaceae,S. pneumoniaeS. pyogenes

Амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 гр х 3р/сут в/вАмоксициллин/сульбактам 1,0 гр х 3 р/сут в/вАмпициллин/сульбактам 1,0 гр х 3 р/сут в/в

Альтернатива:

Цефалоспорины III-IV + метронидазол 0,5 гр х3 р/сут в/вЭртапенем 1,0 гр х 1 р/сут

Интраабдоминальные инфекции

Вторичный внебольничный перитонит

Enterobacteriaceae,Enterococcus ssp,Bacteroides ssp.

Амоксициллин/клавулановая кислота 1,2 гр х 3р/сут в/вАмоксициллин/сульбактам 1,0 гр х 3 р/сут в/вАмпициллин/сульбактам 1,0 гр х 3 р/сут в/в

Альтернативная терапия:

Цефалоспорины III-IV + метронидазол 0,5 гр х 3 р/сутЭртапенем 1,0 гр х 1 р/сутЦипрофлоксацин 0,6 гр х 2 р/сут + метронидазол 0,5 гр х 3 р/сутЦефоперазон/сульбактам в\в 2-4 гр х 2р/сутКарбапенемы

Локализация инфекции – ориентир для выбора эмпирической терапии

Источник инфекции Возбудители Режим терапии

Почки E.coli ЦС II-IV

Брюшная полость E.coli Бета-лактам + ингибитор

Enterococci ЦС III-IV + метронидазол

Анаэробы Карбапенемы

В/с катетер Staphylococci Оксациллин

Ванкомицин

Линезолид

Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa

• Нет «идеального» антибиотика

• Сложности планирования терапии при отсутствии данных локального мониторинга устойчивости

• При сохранения чувствительности лечения целесообразно начинать с антипсевдомонадного цефалоспорина

• Оправданы максимальные дозы

• В случае панрезистентных штаммов целесообразно определение МПК

Инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa

Комбинация 2-3 следующих препаратов

Пиперациллин/тазобактам в/в 4,5 гр х 4/с

Цефтазидим в/в 2-3 гр х 3-4 р/сут

Цефепим в/в 2,0 гр х 3 р/сут

Меронем в/в 2,0 гр х 3 р/сут

или

Колистин в/в

или Аминогликозиды (амикацин в/в 15-20 мг/кг 1 р/сут)

или Ципрофлоксацин в/в 0,8 гр х 2 р/сут.

18

Эмпирический выбор антибиотика при ангиогенных КАИ

Риск MRSА Нет риска MRSА

Ванкомицин Оксациллин

линезолид цефазолинРиф + ципро цефуроксим

Коррекция терапии после уточнения этиологии

При отсутствии эффекта в течение 48-72 ч присоединить антибиотик против Грам(-) флоры

Достоверные данные по профилактике КАИ кровотока [CDC, 1996; 2001]

• Регулярная замена катетеров не приводит к снижению частоты инфекций

• Парентеральное питание – фактор риска инфекций

• Тип повязок в месте введения катетера не влияет на частоту развития инфекций кровотока

• Хлоргексидин более эффективен, чем настойка йода и этиловый спирт

Антибиотикопрофилактика в хирургии

Мета-анализ 147 исследований: Результаты

1. Антибиотикопрофилактика эффективнее плацебо

2. 1 предоперационная доза не уступает многократному введению АБП

3. Нет необходимости дополнительного интраоперационного введения АБП при продолжительности операции свыше 2 часов

4. Цефалоспорины III поколения не превосходят цефалоспорины I или II поколений

Song F, Glenny AM. Health Technology Assessment 1998;2(7)

Программа профилактикиПрограмма профилактики Введение антибиотика в/в за 0,5-1 час до операции:

• Амоксициллин/клавуланат 1,2 г или• Цефуроксим 1,5 г или

• Цефазолин 2 г

Введение антибиотика после операции:

Факторов риска нет Факторы риска есть1

не целесообразно после операции ввести

1-2 дозы (1/2 исходной) с

интервалом 8 ч1 Сахарный диабет, ожирение, иммунодефицит

Спасибо за внимание !