Клейнер Игорь

магистр естественных наук (Haifa university)

эксперт в области психологии восприятия

и алгоритмов искусственного интеллекта

Клиническая психология Шизофрения

Обо мне

Сериал «Обратная Сторона Луны»

• Серия 12 , с момента 3м 55с

• ”Что для меня шизофрения? Это усталость и неразбериха. Это попытки разделить все события на реальные и нереальные, иногда не понимая, когда они накладываются друг на друга. Это попытки отыскивать путь в лабиринте переживаний, когда мысли непрерывно вытекают из головы и так сложно разговаривать с

людьми” (Rollin 1990)

• «Завтра я всегда бывала львом» Арнхильд Лаувенг

Загадка шизофрении

• Шизофрения:– «рак» психических заболеваний (с) Даниель Вайнбергер.

– Возможно одно из самых серьезных и загадочных заболеваний

(Levy Reiner 1996)

– Разрушительное расстройство – мыслей, эмоций, поведения и потери связи с реальностью (APA 2000)

Шизофрения

• Тяжелое психическое заболевание при котором страдают:

– Личная жизнь– Профессиональная деятельность– Социальная деятельность

Последствия Шизофрении

• 5% заболевших совершают попытки суицида• Многие бродяжничают• Большинство не работает• Порядка 30% психических пациентов клиник (50% в прошлом)• Тяжелое бремя для членов семьи• Повышается риск злоупотребления психоактивными веществами

(Fowlet 1998) ( коморбидность 50% Kossten 1997)

Миф 1

Шизофрения – расщепление личности

Шизофрения и DID

• Шизофрения – расщепленный разум (Ойген Блейер 1911)

• Диссоциати�вное расстро�йство иденти�чности -  очень редкое психическое расстройство, при котором личность человека разделяется

• Фильм – три лица Евы (The Three Faces of Eve)

Статистика

• Распространённость ~1% (0.4-0.7 по разным оценкам) (Saha 2005)

• В США проживают порядка 2.5 миллиона больных• Траты на лечение более 100 миллиардов долларов (больше чем

на лечение рака)• Тяжелое бремя для членов семьи• Повышенный риск суицида (Gilmore 2001)• Наиболее уязвимы люди с низким уровнем дохода (причина

или следствие?)

Статистика

• Мужчины страдают чаще женщин - 1.4 к 1

• У мужчин шизофрения чаще начинается в более раннем возрасте и протекает в более тяжелой форме (Moriarty 2001)

• Среди лиц, не состоящих в браке, около 3% шизофреников (причина или следствие?)

Статистика

• Шизофрения обычно развивается в возрасте 20-30 лет• Как правило мужчины заболевают раньше женщин

• Обычно заболевание характеризуется:– несколькими тяжелыми эпизодами– ремиссиями, в которых симптомы хоть и менее серьезны,

но достаточно значимы

(АРА 2000)

Симптомы шизофрении

• Одного симптома недостаточно для постановки диагноза

• Симптомы и причины возникновения заболевания чрезвычайно разнообразны

• Возможно, шизофрения – группа расстройств, обладающих сходными признаками

 Сильвано Ариети известный специалист по шизофрении

• Энн закончила среднюю школу и школу прикладного искусства... В возрасте 18 лет она стала встречаться с Генри... Вскоре после этого они обручились и часто встречались до свадьбы...

• Жизнь в браке для обоих супругов оказалась скучной рутиной. Они очень редко разговаривали... Энн все больше разочаровывалась в Генри. У них не оказалось ничего общего; она была склонна к артистизму, в то время как Генри обладал обыкновенным, традиционным взглядом на жизнь. В это время она стала ходить на танцы и затем встретила Чарльза. Ее интерес к нему увеличивался, но... католическая церковь не приемлет развода. Внутренний конфликт возрастал и поверг Энн в состояние глубокого стресса...

 Сильвано Ариети известный специалист по шизофрении

• ...Однажды вечером она вернулась домой с танцев и сказала матери, что собирается бросить своего мужа Генри, выйти замуж за Чарльза, уехать с ним в Бразилию и родить двадцать детей. Энн говорила очень быстро, и многое было совершенно невозможно понять. Тогда же она сказала матери, что ей являлась в видениях Дева Мария. Затем Энн направилась к свекрови и сказала, чтобы она забрала своего сына Генри, поскольку тот слишком незрел. На следующий день Энн пошла на работу, где попыталась заставить всех служащих в офисе встать на колени, пока она будет читать молитвы. Несколько дней спустя ее мать отвела Энн к священнику, которого та недвусмысленно «отругала» и под конец даже плюнула в него. Психиатр, к которому они обратились, рекомендовал госпитализацию (Arieti)

Симптомы шизофрении

• Позитивные симптомы

• Негативные симптомы

• Когнитивные симптомы

Позитивные симптомы

• Кажутся избытками, т.е. необычными дополнениями к мышлению, поведению и чувствам– Бред - ложное умозаключение, несоответствующее

действительности. Неразрушаемое и вопреки доказательствам и логике

– Галлюцинации – восприятие несуществующих объектов, звуков, запахов, ощущений

– Расстройства мышления – дезорганизованное нерациональное мышление

– Психомоторные нарушения

Позитивные симптомы - бред

• Бред – сильные, несоответствующие действительности, представления– Бред преследования: (65% Sartorius 1974)

• Прослушка• Правительственный шпионаж• Облучение соседями• Трансляция песен в мозг с целью свести с ума

– Паразиты в теле– Бред отношения – «дорожные знаки сообщают мне тайную

информацию», «если светофор красный, лучше вернуться»– Необыкновенная романтичность и сексуальность– Бред контроля

Позитивные симптомы - бред

• «Я размышляла о своей матери, как вдруг, все мои мысли были высосаны из меня. И я почувствовала себя пустой»

• Бред также может присутствовать и у пациентов с биполярным расстройством или депрессией

• При шизофрении, как правило, бред более невероятный (Coe 1992)

Позитивные симптомы

• Галлюцинации – сенсорные ощущения в отсутствии внешнего стимула

• Как правило звуковые(74% Sartorius):– Комментирующие– Приказные (ассоциируются с агрессией) «Ударь его»

Binder 2000• Зрительные• Осязательные • Вкусовые• Тактильные – покалывание, жжение, ток• Висцеральные – «внутри меня ползают змеи»

Слуховые галлюцинации

• «Голоса … обычно звучали у меня в голове, но также я часто слышал их в воздухе, в телевизоре и разных частях квартиры. Все они были разные, одни пели, другие спорили и ругались. Я делил их на добрые и злые»

Слуховые галлюцинации• Многие из нас используют внутреннюю речь

• Возможно, при шизофрении, некоторые заболевшие путают внутреннюю речь с голосами других людей, так как нарушены пути, соединяющие области, ответственные за понимание речи

и за произношение (Ford 2002, Frith 1996)

Слуховые галлюцинации

• Люди, страдающие галлюцинациями, реже узнавали свой голос на аудиозаписи, чем контрольная группа (Allen 2004)

Психомоторные нарушения

Психомоторные нарушения

• Скованные движения• Странные гримасы• Повторение одного и того же действия• Кататонический ступор – больные остаются неподвижными,

перестают реагировать на сторонние стимулы• Кататоническое возбуждение

Психомоторные нарушения

• Все реже встречаются сегодня

• Возможно, из за появления более эффективных лекарств

• Возможно, раньше неверно диагностировали летаргический энцифалит (энцефалит Экономо), как шизофрению

Sacks, Boyle

Негативные симптомы

• Паталогический дефицит• Свойства, которые пропали или которых не хватает

– Алогия – бедность, скудность речи– Абулия – дефицит воли, апатия, утрата желаний– Эмоциональное уплощение (66%)

• Некоторые не демонстрируют эмоций• Другие проявляют неадекватные эмоции• Слабое внешнее проявление эмоций

– Социальное избегание\изоляция– Агедония

Негативные симптомыАгедония

– Агедония – потеря интереса• Мгновенная – «здесь и сейчас»• Отложенная – удовольствие в будущем, за нынешние

поступки

– У пациентов с шизофренией, чаще наблюдается отложенная агедония

– В переживаниях мгновенной агедонии нет различий (Gard 2007, Kring 2006)

Негативные симптомы

• Важны с прогностической точки зрения

• Наличие большого количества негативных симптомов является хорошим предиктором низкого качества жизни и частых госпитализаций (Flaum 1998)

Плоские эмоцииосторожно

Когнитивные симптомы

• Проблемы с вниманием и концентрацией

• Сложности в обучении

• Проблемы с памятью

• Слабое абстрактное мышление

Расстройство речи

• Человек перескакивает с темы на тему

• Следствие нарушения мышления (Meehl 1962)

• Словесный салат

• Шизофазия – речевая разорванность

• Фразы строятся правильно, однако не несут смысловой нагрузки

Шизофазия

• « В кинохронику ходят и зажигают в кинохронике большой лист. В библиотеке маленький лист разжигают. Огонь… эээ… будет вырабатываться гораздо легче, чем учебник крепкий. А крепкий учебник будет весомее, чем гастроном на улице Герцена. А на улице Герцена будет расщепленный учебник. Тогда учебник будет проходить через улицу Герцена, через гастроном № 22, и замещаться там по формуле экономического единства. Вот в магазине 22 она может расщепиться, экономика! На экономистов, на диспетчеров, на продавцов, на культуру торговли… Так что, в эту сторону двинется вся экономика.»

Расстройство речи

• Одно время расстройство речи считалось главным симптомом шизофрении

• Тем не менее, у многих заболевших речь не нарушена

• Пациенты с другими диагнозами, например, расстройство настроения, могут выражаться сходным образом (Andreasen 1979)

Симптомы шизофрении

• Как правило, проявляются постепенно (3-5 лет – продромальный период)

• Первыми появляются негативные симптомы• Следующие когнитивные• Спустя несколько лет - позитивные (психоз)

• Порядок появления симптомов может говорить о том, какие зоны мозга повреждены (Carlson)

Симптомы шизофрении

• «В средней школе Ричард учился посредственно. После окончания школы был призван в армию... Ричард вспоминал период после демобилизации... как один из наихудших в своей жизни... Любое, даже смутное ожидание неприятности могло вызвать у него приступы тревоги...

• Приблизительно через два года после возвращения к гражданской жизни Ричард оставил работу, поскольку больше не мог выносить чувства неуверенности в себе, и отказался искать другую. Большую часть дня он находился дома. Мать ворчала, что Ричард слишком ленив и не хочет ничего делать. Он стал медлительнее, ленился одеваться и ухаживать за собой. Когда он выходил из дома, то чувствовал, что вынужден «давать комментарии» всему, что видел. Ричард не знал, что делать вне дома, куда идти, куда поворачивать

• Если он видел красный сигнал светофора на перекрестке, то интерпретировал его как сообщение, что ему не следует идти в этом направлении, а если замечал на дорожном знаке стрелку, то следовал ей, расценивая это как посланный Богом знак, указывающий, куда ему направляться. Чувствуя, что заблудился, Ричард пугался, возвращался домой и оставался там, боясь выходить, поскольку выйти из дома значило принимать решения или делать выбор, на что он не чувствовал себя способным. Он дошел до того, что оставался дома большую часть времени. Но даже дома симптомы мучили Ричарда.

• Он не мог ничего делать; почти любое движение казалось ему непреодолимым препятствием, он ощущал его как создание новой реальности и не знал, следует ему это делать, или нет. Ричард все больше боялся сделать что-то неправильное. Этот страх мешал ему одеваться, раздеваться, есть и так далее. Он чувствовал себя парализованным и лежал в постели без движения. Постепенно состояние Ричарда ухудшалось, он стал совсем неподвижен и должен был быть госпитализирован...

• Будучи не в состоянии принять решение, Ричард чувствовал себя блокированным и часто целыми днями оставался немым и неподвижным, как статуя» (Arieti, 1974)

Течение шизофрении

• Первые признаки обычно появляются в период 18-35 лет (АРА)

• В основном больные проходят три стадии– Продромальная

• Симптомы шизофрении еще не очевидны• Функционирование уменьшается

– Активная• Симптомы шизофрении – заметны

– Резидульная• Позитивные симптомы активной фазы, уменьшаются• Некоторые или все негативные симптомы, как правило, остаются

Луис Вайн (1860-1939)

Видео

• https://www.youtube.com/watch?v=wH9J4faA68A

• Какие симптомы присутствовали у девочек из фильма?

Диагностика шизофрении

• Учитывая, что при шизофрении могут присутствовать разнообразные симптомы, неудивительно, что так сложно понять истинные ее причины

• Патогенез и этиология заболевания пока еще не ясны

Диагностический статистический справочник

• Надежное и валидное средство классификации психических заболеваний

• Под редакцией АРА

Дифференциальная диагностика DSM-4-TR

• Признаки заболевания продолжаются более 6 месяцев• Наблюдается постоянное ухудшение в профессиональной и

социальной деятельности• Снижение способности заботиться о себе• Уровень функционирования упал после начала заболевания

Дифференциальная диагностика DSM-4-TR

• Как минимум два симптома присутствуют значимую часть времени в течении месяца– Бред– Галлюцинации– Дезорганизованная речь– Дезорганизованное поведение или кататония– Негативная симптоматика

Дифференциальная диагностика DSM-5

• Общие идеи не изменились

• Было убрано деление шизофрении на типы

• Деление на типы уменьшало валидность и больше путало, чем помогало

Основные типы шизофрении

• Параноидная форма

• Шизофрения дезорганизованного типа

• Кататоническая форма шизофрении

• Детская шизофрения - как правило, более тяжелая форма обычной шизофрении

Параноидная форма

• Характеризуется бредом и галлюцинациями• Наиболее распространены:

– бред преследования– бред грандиозности (всемогущества)

• Другие мыслительные аспекты могут быть не затронуты

• Самый благоприятный прогноз среди других типов шизофрении

Шизофрения дезорганизованного типа

• Дезорганизованная речь и поведение• Парадоксальная эмоциональность – непредсказуемый смех• Инверсия аффективных (эмоциональных) проявлений• Бред, если и существует - как правило, плохо организован

• Человек, страдающий подобным расстройством, может смеяться над обычным телефонным звонком или сигналом светофора

Кататоническая форма шизофрении

Кататоническая форма шизофрении

• Один или несколько кататонических симптомов• Нарушения в двигательной сфере, характеризуются ступором

или возбуждением• Пациенты могут отказываться от общения, игнорировать

вопросы или повторять услышанное (эхолалия)• Пациенты могут нанести вред себе или окружающим, когда они в

ступоре или очень возбуждены

(APA 2000)

Психомоторные нарушения

• Все реже встречаются сегодня

• Возможно, из-за появления более эффективных лекарств

• Возможно, раньше неверно диагностировали летаргический энцифалит (энцефалит Экономо), как шизофрению

Sacks, Boyle

Типы шизофрении за кадром

• Недифференцированный тип шизофрении• Резидуальный тип шизофрении

• Тип 1 шизофрении• Тип 2 шизофрении

• Шизоидное расстройство личности• Шизотипическое расстройство личности• Параноидное расстройство личности

Краткий итог

• Шизофрения – одно из самых тяжелых психических заболеваний

• Симптомы шизофрении разнообразны

• Симптомы шизофрении делятся на:– позитивные– Негативные– когнитивные

Вопросы

• Какие симптомы описываются в нижеследующих историях?

• «Вася очень любит смотреть футбольные матчи. Его отец был очень удивлен узнав это, ведь во время просмотра лицо Васи ничего не выражало»

• «Мария, убеждая врача в том, что она здорова, перешла в разговоре к здоровому образу жизни, затем к программе «здоровье» по телевизору, к анализу внешнего вида ведущей передачи, и затем к внешнему виду президента страны»

Ответы

• Какие симптомы описываются в нижеследующих историях?

• «Вася очень любит смотреть футбольные матчи. Его отец был очень удивлен узнав это, ведь во время просмотра лицо Васи ничего не выражало» - плоские эмоции

• «Мария, убеждая врача о том, что она здорова, перешла к здоровому образу жизни, затем к программе «здоровье» по телевизору, к анализу внешнего видеа ведущей передачи, и затем к внешнему виду президента страны» - нарушения мышления, речи

Миф 2• Во многих незападных культурах, шизофреников

рассматривают, как обладателей тайных способностей. Относятся к ним, как к шаманам или целителям.

Миф 2

• Во многих незападных культурах, шизофреников рассматривают, как обладателей тайных способностей. Относятся к ним, как к шаманам или целителям.

• Джейн Мурфи 1976 – полагает, что жители Нигерии и других стран, разделяют шаманов и психически больных людей. Два различных слова

“out of mind and crazy”

“out of mind and not crazy”

Этиология шизофрении

• Шизофрения чаще развивается у людей генетически к ней предрасположенных

• Большинство ученых полагает, что психосоциальные факторы также играют роль

Миф 3Шизофреногенная мать

• Шизофреногенная мать (производящая шизофрению)– Виноваты родители– «перекос в супружеских отношениях»– Доминирующая мать– Сверхопекающая– Контролирующая– Отвергающая

– (Arieti 1959, Lidz 1973)

Миф 3Шизофреногенная мать

• Поведение родителей не является причиной шизофрении, а скорей всего, является следствием жизни стрессового опыта воспитания ребенка с шизофренией (Gottesman 1991 Walker 2004)

• Неадекватное поведение членов семьи, может спровоцировать рецидив(Halweg 1989) – Критицизм– Высокая эмоциональная напряженность– Враждебность

• Альтернативное объяснение

Истоки шизофрениианомалии головного мозга

• Обычно желудочки мозга у шизофреников немного увеличены

• «Доктор, может мне сделать МРТ, чтобы понять есть ли у меня шизофрения?»

Истоки шизофрениианомалии головного мозга

• Обычно желудочки мозга у шизофреников немного увеличены

• Увеличение желудочков положительно коррелирует с усилением симптомов

• «Если что-то увеличилось, что-то другое должно уменьшиться» (Barta, Pearson 1990)

• Уменьшение близлежащих частей мозга связывают с нарушениями мышления

Аномалии головного мозга

• Изменения в префронтальной коре, также ассоциируются с шизофренией

• Префронтальная кора – речь, принятие решений, планы, мораль

• Сниженная активность нейронов префронтальной коры в момент выполнения абстрактных задач - Гипофронтальность

• Чем ниже активация, тем хуже негативные

симптомы (Grace 1998) (Hofman 2000)

Истоки шизофрениианомалии головного мозга

Уменьшение количества шипиков дендритов

Истоки шизофрениианомалии головного мозга

• Уменьшенный гиппокамп (морской конек, архивариус нашего мозга) (Hempel 2003)

аномалии головного мозгагиппокамп

• Мета анализ показал, что даже у родственников больных шизофренией гиппокампус в среднем меньше, чем у родственников людей контрольной группы (Aleman 2007)

• Уменьшение размера гиппокампа, наблюдается и при других заболеваниях, например, посттравматический синдром

• Хронический стресс также может приводить к уменьшению размера гиппокампа

аномалии головного мозгаЛимбическая система

• Уменьшенный гиппокамп

• Сниженная активность в амигдале

• Нарушения в височной коре

Шизофрениястресс и гиппокамп

Ось: гипоталамус – гипофиз – кора надпочечников

• формирует реакцию на стресс

• влияет на и подвержена влиянию гиппокампа

Пациенты с шизофренией более реактивнореагируют на стресс

Истоки шизофрениианомалии головного мозга

• Важный вопрос – аномалии это причина или следствие? (Hanson 2005)

Истоки шизофрениибиохимия мозга

• Нейротрансмиттеры – химические посланники нейронов

Истоки шизофрениибиохимия мозга

• Дофаминовая гипотеза – избыток дофамина в лимбической системе ассоциируется с позитивными симптомами

Истоки шизофрениибиохимия мозга

• Дофаминовая гиптоза:– Одно из первых объяснений– Результат опосредованных наблюдений и экспериментов:

• Амфетамины (стимуляторы), блокируют обратный захват дофамина и вызывают симптомы похожие на позитивные симптомы шизофрении (Koreen 1973)

• Большинство лекарств от шизофрении блокируют рецепторы дофамина

• Первая группа антипсихотических препаратов, лекарств, которые снимают симптомы шизофрении – фенотиазины, была открыта в 1950 учеными, искавшими новые лекарства для лечения аллергии

Допаминовая гипотеза

Допаминовые нейроны префрон-тальной коры, могут иметь cниженную активность, и не сравляться с торможением допаминовых нейронов лимбической системы.

Нарушения в работе этих нейроновсоотносят с негативными симптомами

Многие антипсихотические лекарствавлияют только на допаминергическиенейроны лимбической системы

Истоки шизофрениибиохимия мозга

• Дофаминовая гипотеза

• Все не так просто

• Альтернативное объяснение:– Абнормальная работа рецепторов дофамина, а не само

наличие дофамина влияет на позитивные симптомы (Brandano 2004)

• Возможно также влияют другие нейротрансмиттеры – глютамат, норэпинефрин, серотонин

Биохимия шизофрении

• Некоторые новые лекарства, помимо блокировки рецепторов допамина группы D2, блокируют также рецепторы серотонина 5НТ2 (Burris 2002)

• Нарушение активности GABA в префронтальной коре (Volk 2000)

• Низкий уровень глютомата в цереброспинальной жидкости (Carlson 1999)

• Нарушения в работе NMDA рецепторов

Все намного сложнее

Истоки шизофрениинаследственность

Шизофрения - наследственность

• Четверняшки Генайн - Нора, Ирис, Эстер и Мира• Родились в бедной семье• Отец алкоголик, склонен к насилию• К 20 годам, трое из сестер были хотя бы раз госпитализированы

с диагнозом шизофрения

Истоки шизофрениинаследственность

• Наследственность или среда?

• Причина или следствие?

• Вопросов больше, чем ответов

Истоки шизофрениигенетическое влияние

Одно и двуплацентные близнецы

Истоки шизофрениинаследственность

• Одно из главных свидетельств тому, что шизофрения это биологическое заболевания, это то, что наследственность играет большое значение

• Исследования близнецов (одинаковые гены, одинаковая среда) и усыновленных близнецов(разная среда) помогают проверить влияние наследственности (Kety 1968 Gottesman 1982)

Истоки шизофрениинаследственность

• В семьях, где многие больны шизофренией, чаще наблюдают более серьезное проявление негативных симптомов

• Возможно влияние генов на негативные симптомы более сильное (Malaspina 2000)

• Степень родства положительно коррелирует с риском заболеть шизофренией

• Усыновленные дети, больных шизофренией, чаще страдали психическими заболеваниями (среда или гены?) (Heston 1966) (Tienari 2000)

Истоки шизофрениинаследственность

• В Дании исследовали более 2 миллионов семей (Gotessman 2010)

• Возможно существует генетическая предрасположенность общая для шизофрении и биполярного расстройства

Истоки шизофрениинаследственность

• В оригинальных исследованиях (Fisher 1971) показала, что даже если дети шизофреников, не заболевают, вероятность того, что заболеют дети этих детей 12%

• Эти результаты подтверждает важность влияния генетических факторов

Исследования усыновленных детей

• Помогают уменьшить влияние общей среды на близнецов, чьи родители больны

• Риск заболеть у усыновленных детей, больных биологических родителей, выше, чем в контрольных группах. (Heston 1966, Tienary 2000)

Близнецы

Исследования семей в группе риска

• Лонгитюдное исследование судеб детей, чьи родителя больны шизофренией

• В семьях заболевших детей, с преимущественно негативными симптомами, чаще наблюдались – осложнения при родах и беременности

• Заболевание детей с преимущественно позитивными симптомами чаще ассоциировалось с нестабильностью в семье (Cannon 1990)

Исследования семей в группе риска

• Низкий IQ чаще наблюдался у большинства госпитализированных детей

• Сниженные способности к концентрации, моторные нарушения, также положительно коррелируют с вероятностью заболеть (Marcus 1987)

Истоки шизофрениигенетические факторы

• Возраст отца имеет значение(Brown 2002)

• Ген шизофрении еще не найден

• Гетерогенное заболевание

Молекулярные механизмы развития шизофрении

• Гетерогенное заболевание

• Различные кандидаты на роль влияющих генов:

DTNBP1,NGR1, COMT, BDNF

COMT – влияет на исполнительные функции префронтальной коры

BDNF – ассоциируется с когнитивными функциями

NGR1 – связан с процессом миелинизации

Не все исследования подтвердили влияние этих генов (Sullivan 2011)

Истоки шизофрениивлияние окружающей среды

• Что является причиной структурных и биохимических аномалий?– Плохое питание– Нарушение внутриутробного развития – грипп (Mednick

1994)– Токсины– Осложнения при родах (Brown 2011)– Вирусное заражение во внутриутробный период (Torrey

1993)

Истоки шизофрении

• Если аномальное развитие мозга начинается так рано, почему шизофрению, как правило, диагностируют в 20-30 лет?

• Префронтальная кора развивается и после рождения

• Альтернативное объяснение – более активный прунинг нейронов (Hoffman 2000)

Истоки шизофрениипсихологические факторы

• Люди с шизофренией, в среднем подвергаются уровню стресса сопоставимому с контрольной группой (Walker 2008)

• Но они более реактивно реагируют на стресс (Ventura 1989)

• Высокий уровень стресса увеличивает вероятность рецидива

Истоки шизофрениивлияние семьи

• Ученые изучали и изучают влияние различных аспектов семьи на развитие и прогноз при шизофрении

• В приемных семьях, с нарушенной семейной средой, чаще наблюдалось развитие психических патологий

Причина или следствие?

Истоки шизофрениивлияние семьи

• Семейная обстановка влияет на вероятность последующих рецидивов и повторных госпитализаций

причина или следствие?

Истоки шизофрениипсихология развития

• Ретроспективные исследования людей, заболевших в взрослом возрасте показали:– Средний IQ в детстве был ниже нормы– Будучи детьми они чаще демонстрировали

делинквентное поведение– Девочки чаще демонстрировали пассивное поведение– Мальчики чаще конфликтовали с учителями

Предрасположенность к шизофрении

• Знаки и сигналы– Социальное избегание– Расстройства мышления – Двигательные нарушения– Расстройства памяти– Нарушения обучения– Нарушенное внимание– Нарушение паттернов движения глаз

• Mittal 2007, Volgamer 2000, Iacono 1985

Предрасположенность к шизофрении

• Некоторые заболевшие в подростковом возрасте:– Испытывали социальный дискомфорт– Считались чудаками – Использовали необычную речь, мышление– Странное восприятие– В тестах часто выбирали ответы типа:

• «Вдруг я почувствовал, что мое тело не существует»– Магическое мышление

Магическое мышление

СТОП• А как же?

• Где?

• Фрейд, Юнг, Адлер?

• Где Эрик Берн?

Куда все пропали?

Причины шизофренииТеория Фрейда

Регрессия к стадии несформиро-ванного эго

Эго хочет вернуть контроль

Причины шизофренииТеория Фрейда

Теория не получила научного подтверждения (Willick 2001)

Краткие итоги

• Учитывая сложность заболевания, вероятно, многие факторы влияют на его возникновение и развитие

• Генетическое влияние, трудно недооценить, учитывая результаты исследований близнецов и усыновленных детей

• Гетерогенетическое заболевание• Влияние различных нейротрансмитеров• Абнормальное состояние разных отделов и ядер мозга

Краткие итогиТеории возникновения шизофрении

• Биологический подход – генетические, биохимичесие, структурные и вирустные причины

• Социокультруный подход - социальное клеймо «шизофреника», нарушения в семье

• Теория предрасположенности к стрессу – сочетание биологических, психологических и социокультурных факторов

• Психологический подход – теории Фрейда, когнитивные теории

Уязвимостьдиастез-стрессовая модель

Уязвимостьдиастез-стрессовая модель

• Шизофрения – это результат действия генетической уязвимости (диастез) и стрессоров, которые задействуют уязвимость (Zubin 1977)

Шизофрения = диастез + стресс

• Порядка 10% генетически предрасположены к шизофрении, но болеет лишь 1% (Meehl 1990)

Мифы шизофрении

• Галлюцинации – это почти всегда признак серьезной психической болезни

• Все кататонические шизофреники неактивны и лежат, свернувшись «калачиком»

• Шизофрения неизлечима

• Шизофреники опасны и агрессивны

(Коммер, Лилиенфельд)

Шизофрения - последствия

• Более 50% страдают от серьезных ограничений– Потеря работы– Отсутствие семьи и крепких отношений (Harvey 2006)– Бродяжничество

• Большая пропорция бродяг с диагнозом (Сornblat 1999)

– Высокий риск суицида (12 раз)– Возрастает риск погибнуть от любой причины (Saha

2007)

Методы лечения шизофрении

• Раньше считалось, что помочь пациентам с шизофренией невозможно

• Сегодня врачи достигают относительно больших успехов (McGuire 2000)

• Основная заслуга - антипсихотические препараты

Лечение шизофрении

• В 1793 больных шизофренией начали помещать в специальные клиники (Филип Пинель)

• К пациентам начали относиться как к людям

Префронтальная лоботомия

Префронтальная лоботомия

• Игес Мониц – первые операции• Отсутствие клинических испытаний• Мировое признание

• Более 10000 пострадавших• Одна из самых позорных нобелевских

премий

Пренебрежение в больницах

Техника цепь

• Беспокойного пациента приковывают к более спокойному (Тайвань)

Филиппины – современная больница

Терапия - наши дни

• В большинстве случаев терапия состоит из:– непродолжительной госпитализации в

острый период– медикаментозного лечения– психосоциальной помощи

Терапия - наши дни

• Главная проблема в лечении:– отсутствие понимания собственного состояния

пациентом– отрицание необходимости лечения (Amador 1994)

• Многие, благодаря лечению, могут жить в обществе, лишь иногда возвращаясь в госпиталь

Лечение - статистика

• Маленький процент полностью излечивается после одного эпизода (как определить излечение?)

• Около 50% улучшают свое состояние после лечения (Robinson 2004)

Шизофрение лечение -лекарства

• Хлорпромазин (производное фенотиазина)– Первое антипсихотическое лекарство– Впервые пациенты перестали проводить длительное

время в госпитале– Эффективен для лечения позитивных симптомов– Побочные эффекты - («Паркинсон»)– Нейролептик - побочные эффекты, похожие на эффекты

других неврологических заболеваний

Антипсихотические лекарства первого поколения

• Переворот в лечении шизофрении• Нашли широкое применение• Включают в себя: фенотиазины, бутирофеноны

(галопередол) и тиоксантены (тиотиксен)• Снижают проявление позитивных симптомов• Блокируют рецепторы дофамина D2 в лимбической системе • Почти не влияют на негативные симптомы

Лекарства статистика

• Лекарства первого поколения не оказывают положительного влияния примерно на 30% заболевших

• В течении первых двух лет около 50% людей перестают принимать лекарства из за их побочных эффектов (Liberman 2005)

• Прием поддерживающих доз уменьшает вероятность возникновения рецидива(Wang 2010)

Лекарства – побочные эффекты

• Седативный эффект• Головокружение • Нечеткое зрение• Усталость• Сексуальные нарушения• Экстрапирамидальные нарушения – нарушения двигательной

сферы• Дистония• Дискинезия

Лекарства – побочные эффекты

• Экстрапирамидальные эффекты («Паркинсон»)– Тремор– Ригидность мышц– Странные движения лица, шеи, сильный мышечный тремор– Сложность в инициации движении– Tardive dyskinesia - поздняя дискенизия( затрагивает 10-

20% пожилых пациентов, использующих лекарства первого поколения) (Sweet 1995)

– Злокачественный нейролептический синдром – 1%(возможен летальный исход)

Лекарства

• Учитывая риск побочных эффектов АРА, рекомендует начинать прием лекарств с минимальной дозировки (АРА 2004)

Лекарства второго поколения

• Вторая волна исследований (25 лет назад)• Клозапин:

– механизм действия до конца не понятен– влияет также на рецепторы сератонина– побочные эффекты

• нарушения работы иммунной системы – 1%(Meltzer 1993)

Лекарства второго поколения

• Оланзапин

• Рисперидон

• Поздние исследования опровергли заявления, о превосходстве лекарств второго поколения (Komossa 2009) (Conley 2001) (Jones 2006)

Лекарства второго поколения

• Побочные эффекты– Экстрапирамидальные нарушения– Набор веса (Cohen 2010)– Повышенный уровень холестерина– Повышенный уровень глюкозы (причина или следствие)– Риск панкреатита– Агранулацитоз – опасное падение уровня лейкоцитов

Медикаментозная терапияитоги

• Несмотря на побочные эффекты, лекарства остаются одним из значимых элементов лечения

• Ученые продолжают работу и разработку новых средств

• Как правило врачи начинают лечение с назначения минимально допустимой терапевтической дозы

Психосоциальные методы помощи

• Терапия средой • Жетонная система• Психотерапия• Социотерапия• Семейная терапия• Тренировка необходимых навыков и умений• Когнитивная терапия

(Dixon 2010)

Психологические методы лечения

• У пациентов, получающих комбинированное лечение – лекарства и психосоциальную поддержку:– реже случались рецидивы– они лучше восстанавливались – реже прекращали прием лекарств (Guo 2010)

Тренировка социальных навыков

• Обучение паттернам успешного поведения в различных социальных ситуациях– беседа с психиатром– прохождение интервью– обращение с просьбой о помощи– поведение в ресторане– чтение газет

• Обучение, как правило проходил в группах, ролевые игры (Heinssen 2000)

Семейная терапия

• Многие заболевшие живут со своими семьями• Поведение родственников может влиять на риск рецидива• Семейная терапия включает:

– образовательные лекции о заболевании– лекции о лекарствах и их влиянии– лекции о том, как вести себя с заболевшими членами

семьи– расширение социальных связей

(Fallon 1982) (Liberman 1998) ( Penn 1996)

Когнитивно-поведенческая терапия

• Раньше,полагали, что бесполезно пытаться повлиять на когнитивные нарушения, такие как бред и галлюцинации

• Новые исследования показывают, что иногда, когнитивно-поведенческая терапия может помочь (Fowler 2000, Tarrier 2008)

Когнитивно-поведенческая терапия

• Заболевших поощряют, тестировать и подвергать сомнению свои идеи

• КПТ иногда помогает уменьшить влияние негативных симптомов

• Одно из последних метаисследований показало умеренную пользу КПТ, для лечение позитивных, негативных симптомов и расстройств настроения (Wykes 2008)

Психопросвещение

• Психопросвещение вкупе с медикаментозным лечением, улучшает прогноз, снижает риск рецидива, увеличивает период между госпитализацией (Xia 2011)

• Психопросвещение включает:– история заболевания– симптомы – способы лечения и их продолжительность– факторы риска

Терапия средой

• Учережедния помогают пациенту, путем создания подходящей социальной среды и климата

• Среда и климат, помогают обрести самоуважение, чувство личной вовлеченности и ответственности

• Пациенты могут вести собственную жизнь, самостоятельно принимать решения

• Атмосфера, взаимоуважения и поддержки

Терапия средой

• Терапия средой используется на Западе и в Америке

• Лонгитюдные исследования показали преимущество данной программы (Paul 1977)

• Терапия средой, часто применяется в сочетании с другими лечебными подходами (Dobson)

Жетонная система

• Применение техник оперантного обуславливания для помощи больным с шизофренией (Aylon 1963)

• Пациент получает подкрепление\награждение каждый раз, когда ведет себя нужным\правильным образом

• Жетоны\награждения можно использовать для приобретения привилегий и приятных вещей

• Жетонная система показала определенные успехи

• Критика – что меняется поведение человека или его способность имитировать желаемое поведение?

Майкл Лаудор

Wisconsin Card Sorting Test

http://www.millisecond.com/download/library/v3/CardSort/CardSortTest.web

Wisconsin Card Sorting Test

• Нейропсихологический тест, проверяющий гибкость к изменениям в задании и подкреплении

• http://www.youtube.com/watch?v=iJ9MAuDcFgA

Шизофрения диагностикавиртуальная реальность

Гибридные изображения

Гибридные изображения

• Patients with schizophrenia are biased toward low spatial frequency to decode facial expression at a glance (Neuropsychologia 48)

Литература

За кадром

Спасибо за внимание

• Скоро – видео курс – «Шизофрения просто о сложном» http://www.youtube.com/user/igorkle1

• Вопросы и пожелания igkleiner@gmail.com