Эмнэлзүйн тохиолдол

• Өвчтөн 54 настай эрэгтэй сүүлийн 3 сар турсан. • 14 настайдаа шарласан HCV (+) B вирус (-)• Элэгний хатууралтай, архи уудаг• ЭХО-д элэгний арын дээд хэсэгт 5х5см хэмжээтэй эхо

холимог үүсгэвэртэй.• СТ-д 4,5 см сүүдэр илэрсэн

ЭЛЭГНИЙ ХАВДАР?

• 1. Элэгний өмөн• 2. Гемангиома - Элэгний судасны хоргүй хавдар юм.• 3. Элэгний уйланхай. Голчлон эмэгтэйчүүдэд

тохиолддог.• 4.Элэгний бэтэг - элэг аажимаар томордог.• 5. Элгэнд дэхь үсэрхийлсэн хавдар - Нарийн бүдүүн

гэдэс болон ходоод нойр булчирхайн хорт хавдраас элгэнд үсэрхийлэл өгсөн байна.

Элэгний хавдар(Liver cancer)

Тодорхойлолт

• Элэгний эд эсийн эмгэг хэт ургалтыг элэгний өмөн гэнэ.

Шалтгаант хүчин зүйлс

Элэгний B, C, D вирусууд Хорт зуршил (архи ба тамхи) Хоол хүнс Афлатоксин Элэгний үрэвсэлт өвчин Элэгний цирроз

• Элэгний анхдагч өмөнгөөр эрэгтэйчүүд илүү өвчилдөг. • Эрэгтэй эмэгтэй хүмүүсийн харьцаа 3:1 байна. • Голчлон 50-с дээш насныхан өвчилдөг.

• Удаан хугацаагаар архийг хэрэглэсний улмаас элэгний хатуурал үүсдэг.

• Цирроз нь өмөнгийн урьдал өвчин юм.• Дан махан хоол, өөх тос ихтэй, шарсан хуурсан

хоол нь элэгний тэжээлд өөрчлөлт оруулж улмаар өмөн үүсэхэд нөлөөлдөг

• Афлатоксин- aspergilus flavus мөөгөнцрөөс үүсдэг хорт бодис юм. Хугацаа нь дууссан, лаазалсан, утсан хүнсний бүтээгдэхүүнд их байдаг.

Эмнэл зүй

1. Эхэн шат буюу ЭЗ-н шинж тэмдгүүд илрээгүй үе - Өмөн үүсчихсэн боловч өмөнг илэрхийлэх шинж илрэхгүй.

2. Турах, ядрах, бие сулрах, гэдэс дүүрэх, томрох, өтгөний гаралт өөрчлөгдөх, хоолонд дургүй болох, бөөлжис цутгах, хэвлийн дээд хэсгээр өвдөх зэрэг шинжүүд илэрдэг.

2. ЭЗ-н шинж эмдэг тод илрэх үе шат- Гэнэт халуурах, шарлах, толгой өвдөх, юм мартах, элэг томрох, хавдар тэмтрэгдэх, хэвлийн хөндийд шингэн хуримтлагдах

3. Хавдар үхжиж задарснаас болж халуурах буюу лейкоцитоз илэрнэ. Өмөнгийн хам шинжүүд гардаг: гиперпаратиреойдизм геникомасти үүсч өвдөх, яс, үе мөчөөр өвдөх, булчин мэдрэл дагаж өвдөх, даралт ихдэх

Ангилал

Элэгний өмөнг нь үүсэлтээр нь: Элэгний эсээс гаралтай буюу

гепатоцеллюляр Цөсний замын хучуур эдийн эсээс

гаралтай буюу ХолангиоцеллюлярГепато-холангиоцеллюляр /холимог/

Эмнэл зүйн үүднээс элэгний хорт хавдрыг

• Анхдагч• Хоёрдогч /өөр эрхтэнээс ургаж, үсэрхийлсэн/ гэж ангилдаг.

Элэгний анхдагч өмөн нь :o Тодорхой зааггүйo Цайвардуу өнгийнo Олон тооны, эсвэл ганцаарчилсан

Үсэрхийлсэн буюу элэгний хоёрдогч өмөн нь өөр эрхтэнд анхлан үүссэн үед үсэрхийлэх байдлаар үүсдэг.

Эмгэг бүтцийн ангилал

Элэгний анхдагч өмөнг ургалтын хэлбэрээр нь 3 ангилдаг.

1. Голомтот хэлбэр- Дотор нь нэг ба олон зангилаатай, үсэрхийлэлтэй, хөндийт гэж хуваадаг. 25%г эзэлдэг, мэс засал хийх боломжтой.

2. Зангилаат хэлбэр- Элэгний хатуурлын зангилаанаас үүсдэг. 60-85%г эзэлдэг, мэс засал хийх боломжгүй.

3. Нэвчмэл хэлбэр- Хавдар элэгний хатуурлын суурин дээр үүсч, тодорхой хязгаар зааг байхгүй элэгний эд рүү нэвчин ургадаг. 5-15%г эзэлдэг, зөвхөн хөнгөвчлөх эмчилгээ хийнэ

Эсийн ялгарлын зэргээр

• Ялгарал ихтэй (high differentiation)• Дунд зэргийн (moderate defferentiation)• Бага ялгаралтай (low defferentiation)• Ялгарал байхгүй(anaplastic type)

Эмгэг жам

• С вирусын халдвартай бол 300 дахин өвчлөх эрсдэлтэй байдаг

• C вирус нь элэгний эсийн геномд орж, эсийн хуваагдлыг зохицуулагч р53 генийн идэвхийг саатуулж онкогенийг идэвхжүүлж улмаар өмөн үүсгэдэг.

• .

Үсэрхийлэл ба тархалт

1. Цусаар 50-60%

2. Тунгалагаар 30%

3. Элгэн дотроо 22,2%

4. Хүрэлцэх замуудаар дамжиж үсэрхийлэл өгдөг.

Үе шат ба TNM-ийн систем

• Т1-хавдрын хэмжээ <2см-с бага үсэрхийлэл өгөөгүй Т1N0M0

• Т2- хавдрын хэмжээ <5см-с доош, судасруу нэвчиж үсэрхийлсэн буюу жижиг олон хавдар байна T2N0M0

• Т3- хавдрын хэмжээ >5см-с их, олон хавдартай, элэгний болон үүдэн венийн гол салаануудад нэвчиж ургасан T3N0M0

• Т4- цөсний хүүдийнээс бусад зэргэлдээ эрхтэнүүдэд цөмөрч ургасан. Орчны тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлэлтэй.T4N1M0

Оношлогоо:

Лабораторийн шинжилгээ:

• ЦЕШ: Цагаан эсийн тоо ихсэнэ Цус багадалт Улаан эсийн тунах хурд ихсэнэ.• Биохимийн шинжилгээнд: Лактат дегидрогенеза, шүлтлэг фосфатоз, гамма-

Глютамилтранспептидаза , альфа- гидрооксибутиратедегидрогенеза, глютамат дегидрогенеза, С-реактивный уураг зэрэг ферментүүд циррозын болон хорт хавдарын үед ихэсдэг.

• Индоцианы ногоон сорил• Энэ нь элэгний ялгаруулах үйл ажиллагааг

тодорхойлдогоороо эмнэл зүйн ач холбогдолтой сорил юм.

• Элэгний эдийн шинжилгээ(биопси). Энэ нь ихэвчлэн ямар төрлийн хавдар байгааг батлах үүднээс хийгддэг. Таслан авсан эдийн жижиг хэсгээ өсгөгч дурангаар харж хэвийн бус эсийг хайж шинжилдэг..

Хавдарын маркерууд:

• 1. Альфа-фетопротеин /АФП/- элэгний өмөнгийн үед өвөрмөц уураг бий болдог уг уураг юм. АФП нь хэвийн үедээ 0-20 ng/ml байна. Энэ сорилын өвөрмөц чанар нь 60% байдаг.

• 2. DES-гамма-карбоксипротромбин PIVKA-II - Энэхүү өвөрмөц уураг нь элэгний архаг өмөнгийн үед үүсч бий болж цусанд илэрдэг. Өвчтөний 60-80%-д илэрдэг.

• 3. Альфа-фетопротеин - L3 Энэ бол 3 дахь хэлбэр юм. Энэ маркер нь элэгний эс нь хорт хавдарт шилжсэнийг илэрхийлдэг.

• Хавдрын бусад маркерууд байдаг боловч тэдгээр нь элэгний архаг өмөнд мэдрэг биш байдаг.

Багажийн шинжилгээ: Чанд авиа

• Элгэн дэхь 0.5-2см хэмжээтэй хавдрыг илрүүлж чадна. элэгний циррозийн үед жижиг өмөнг илрүүлэх боломж бага байдаг. Учир нь эхо нь нэг төрлийн байдаг учраас цирроз өмөн хоёр хоорондоо ялгардаггүй.

• Жижиг өмөн (<2см) нь ерөнхийдөө эхо ойлт бага байдаг. Харин хавдар томрохын хэрээр өөх хуримтлагдаж, холбогч эдүүд үүсч бий болдог тиймээс эхо ойлт ихэсдэг. ЭХО энэ шинж нж элэгнүү өмөнгийн үед илэрдэг сонгомол шинж гэж үздэг. ЭХО-д үхрийн нүд шиг шинжүүд илэрдэг. Энэ нь ойлт ихэссэн хүрээгээр хрээлэгдэн дундаа эxо ойлт багассан хавдар харагддаг.

• Хавдар 4см-ээс дээш томороход эхо ойлт холимог юм шиг болдог. Өнгөт Доффлер чанд авиан тусламжтай хавдарын эрт үе дэхь судасжилтын байдлыг харуулж, нөхөн төлжилтийн зангилаа, булчирхайлаг хэт ургалтын өөрчлөлтүүдээс ялгаж оношлох боломжтой болдог.

CT

• Энэ нь маш их мэдрэмжтэй арга юм. Жижиг хавдар болон циррозтой элгэн дэхь хавдарыг илрүүлнэ.

• Хавдрын хэмжээ, бүрхүүл, хавдар дахь, өөхний хувиралт өөрчлөлт, артери, үүдэн венийн хоорондын судасжилт үүсэлт зэргийг илрүүлж оношлодог. Мөн үсэрхийлэлтийг илрүүлнэ.

Соронзон долгионы дүрс оношлогоо /MRI/:

• Хүний биеийн бүх чиглэлээр зүслэг хийдэг тул хавдрын байрлалыг нарийн тогтоож чаддаг. Элэгний хавдар болон болон гаднах үсэрхийлэлийг илрүүлдэгээрээ онцлогтой.

• ПЕТ шинжилгээ:• Элгэн дэхь анхдагч хавдар, үсэрхийлэлийг эрт

илрүүлдэг сүүлийн үеийн мэдрэмж сайтай арга юм. ПЕТ шинжилгээ нь КТГ-ийн шинжилгээнээс илүү тод тодорхой байна.

Судасны шинжилгээ /Angiography/

• Судасны шинжилгээгээр ЭАӨ нь судасжилт ихтэй хавдрын сүүдэр илэрдэг. Хавдар нь судасжилт байхгүй байхгүй ба бага байгаа бол хавдар үхэжсэн эсвэл цус алдсаны шинж тэмдэг юм. Хатууралтай элгэнд маш их судасжилттай, бут, сөөг шиг дүрс илэрдэг. Үүнийг ЭАӨ-ийн тодорхой шинж гэнэ. Элгэн доторх үсэрхийлэлийг илрүүлдэг давуу талтай.

• Цөмийн оношлогоо:• Цөмийн изотопийн /А-98 Иод-131/ тусламжтайгаар хавдрыг

оношлодог аргын нэг юм. • Лапароскопий:• Хэвлийг дурандаж элэгний хатуурал, үсэрхийлэл, хавдрыг

нүдээрээ шууд харж түүнээс эс болон эдийн шинжилгээ авна. Элэгний холбоосууд өрц, зэргэлдээх эрхтэнүүд дэхь өөрчлөлт, тунгалгийн булчирхай дахь үсэрхийлэл, хэвлий дэхь сул шингэн зэргийг илрүүлж, өвчний үе шатыг тогтооход их ач холбогдолтой арга юм.

• Рентген шинжилгээ:• Элэгний хавдрын улмаас үүсдэг шууд бус шинжүүдийг илрүүлнэ.

Баруун өрц дээшээ татагдана.

Эмчилгээ:

• Мэс засал нь хавдрыг эмчлэх эмчилгээний гол сонголт болдог. Хэрвээ хавдар хэмжээгээр жижиг, бусад эрхтэнд үсэрхийлэл өгөөгүй, үлдсэн элэгний хэсэг нь эрүүл бол элэгний хавдартай хэсгийг тайрч авч болно. Хэрвээ хавдартай хэсгийг тайрч авбал элэгний үлдсэн эрүүл хэсэг нь хэдхэн долоо хоногийн дотор хэмжээгээр дахин бүтэн болж ургаж төлждөг. Гэсэн хэдий ч хэрвээ таны элэг хүнд хэлбэрийн элэгний хатуурал өвчтэй (энэ нь элэгний анхдагч хавдартай олон хүнд тохиолддог) бол хагалгаа хийх нь зохимжгүй юм.  

• Этанол эмчилгээ:• Элэгний анхдагч өвчтэй <3см бага хэмжээтэй 2-3

хавдрын зангилаанд этанол эмчилгээ хийнэ. Этанол эмчилгээ гэж этилийн цэвэр спирт /96-99%/ хавдрын голомтод чанд авианы хяналтан дор хатгалт хийж эмчилдэг арга юм. 1 курс эмчилгээ 5-7 хонгойин зайтай 3 удаа хийгддэг. Этанолын хэмжээ хавдрын хэмжээнээс хамаарч 1-10 мл байна. Этанол нь хавдарт түргэн тархаж эсийг үхүүлж, хавдрыг дотор талаас нь бөгөлж бүрэн эмчилнэ. Жижиг хабдрыг Этанолоор бүрэн эмчилч эдгэрүүлдэг. Иймэс орчин үед Этанолыг төгс эмчилгээний арга гэж үздэг.

Артерийн судсыг химийн эмээр бөглөх эмчилгээ:

• Элэгний өмөн үүсэхдээ артерийн судсаар тэжээгдэж ургадаг онцлогтой байна. Тиймээс тэр судсыг нь бөглөж тэжээлгүй болгох нь эмчилгээны онолын үндэс юм. Энэ хөнгөвчлөх эмчилгээний арга бөгөөд Сельдингрийн аргаар гуяны артерийн судсыг сэтгүүрдэж хавдрыг тэжээгч судсанд хавдрын эсрэг эм /доксорубомицин, флуороурацил, цисплатин, митомицин/ бусад эмтэй хослуулан бөглөх эмчилгээ хийнэ. Эмчилгээний үр дүн 20-30% байдаг.

Хими эмчилгээ:

• Хэсгийн хими эмчилгээ:• Элэгний артерт нарийн гуурс тавьж түүгээр хавдрын

эсрэг эм тарьж хэрэглэнэ. Элэгний артерт гуурс тавьж арьсан дор бэхлэж үлдээдэг. Үүнийг байнгын буюу Vital port гэж нэрлэдэг. Нөгөө нэг нь гуурсыг хэвлий дээр гадагш гаргаж бэхэлнэ. Үүгээр 2-3 удаа курс эмчилгээ хийгээд буцаагаад авна. Үүнийг байнгын биш гуурс гэнэ.

• Давуу тал: Элгэн дэхь хавдарт очих эмийн тун хэмжээ ихээр хуримтлагдаж, удаан хугацаагаар үйлчилдэг. Хордлого өгөх нь бага үр дүн харьцангуй сайн байдаг.

• Ерөнхий хими эмчилгээ:• Элэгний анхдагч өмөнтэй өвчтөнг химийн нэг буюу

олон эмээр хавсруулан эмчлэхэд түүний үр дүн 5-15% байдаг. ЕXЭ-ний үед хүндрэл гаж нөлөө үүсдэг. Элэгний циррозтой өвчтөнд хүндрэл илүү их гардаг

• Даавар эмчилгээ:• Тамоксифен 10-20мг-аар өдөрт 2 удаа уудаг,

эмчилгээний үр дүн хангалттай биш байдаг.

Элэг шилжүүлэн суулгах:

• Элэгний дутагдалд эргэлтгүй орсон, элэгний хатууралттай өвчтөн, элэгний хорт хавдартай, мэс заслаар авах боломжгүй өвчтөний элгийг сольж суулгана.

• Элэг шилжүүлэх заалт болон шалгуур• -Элэгний хавдар <5см• -Хавдрын тоо 3-аас ихгүй хавдар тус бүрийн хэмжээ

<3см түүнээс бага• -Элэгнээс бусад эрхтэнд тархаагүй• -Том судсанд хавдар нэвчээгүй г.м

Бусад эмчилгээ

• Спиртээр аблаци хийх. Аблаци гэдэг нь түлэх устгах гэсэн утгатай. Энэ эмчилгээний үед хавдарт спирт шахдаг.Спирт нь хавдрын эсийг устгадаг.

• Радио давтамжаар аблаци хийх. Энэ эмчилгээний үед элэгний гаднаас хатган хавдарт нарийнхан зүү байрлуулна. Зүүгээр өндөр давтамжит радио долгион эсвэл лазер туяа дамжуулна. Зүүний үзүүр халснаар хавдрын эсийг шатааж устгана.

• Хөлдөөх эмчилгээ. Азотын шингэнээр дүүргэгдсэн жижиг метал биетийг хавдар дотор байрлуулна. Шингэн азот нь маш их хүйтэнийг үүсгэснээр хавдрын эсийг хөлдөөж устгадаг.

• Химиэмболизаци. Энэ эмчилгээ нь химийн эмчилгээнд ашиглагддаг эмүүдийг тосон  уусмалтай хольж хэрэглэдэг. Энэ холимогоо элгэн дэх хавдрыг тэжээж байгаа артерийн судсаар шахна. Тосон уусмал нь химийн эмүүдийг элгэнд удаан барьж тэгснээрээ хавдрын эсүүдийг илүү үр дүнтэйгээр устгадаг.

• Радио эмчилгээ. Өндөр энерги бүхий цацраг туяагаар элэгний хавдартай хэсгийг шардаг эмчилгээ юм. Энэ нь хавдрын эсийг устгах эсвэл хавдрын эсийн ургалтыг зогсоодог. Радио эмчилгээ нь холангиокарцинома зэрэг ховор тохиолддог хавдраас бусад хавдрууд буюу элэгний анхдагч хавдруудад цөөн хэрэглэгддэг.

Эмчилгээний үр дүн:

• Эмчилгээний үр дүн, өвчний үе шат, элэгний хатууралтай эсэхээс шууд хамаарна. Элэгний анхдагч өмөн нь эрт үе шатандаа /1 ба 2-р шат/ мэс засал хийгдвэл өвчтөний 5 ба түүнээс дээш жил амьдрах хугацаа 65-70%-р нэмэгддэг.

• Харин 3-р үе шатандаа мэс засал хийгдвэл 5 жил амьдрах хугацаа 28.2% байдаг.

• Өвчтөн элэгний хатууралгүй бол амьдрах хугацаа уртасч 45-50% хүртэл нэмэгддэг.

Урьдчилан сэргийлэлт:

• Нярай хүүхдийн В вирусын эсрэг вакцинжуулалтанд хамруулах. (Манай улс 1990 оноос эхлэн шинээр төрсөн бүх нярайг вакцинжуулалтанд хамруулж байгаа)

• Элгийг хордуулдаг архи зэрэг хорт зуршилаас татгалзах

• Мах, амьтны гаралтай өөх тосыг хэтрүүлэн хэрэглэхээс зайлсхийх.

• Хөгцөрч муудсан үр тариа, самар хэрэглэхгүй байх• Хэрэв эрсдэлт бүлэгт хамаарагдаж байгаа бол тогтмол

урьдчилан сэргийлэх үзлэгт хамрагдаж байх нь зүйтэй юм.