Сигнальные лимфатические узлы в онкологии

Шаповал Е.В.отдел онкомаммологии с

онкогинекологической группой

Осложнения лимфодиссекции

Ранние осложнения:

- длительная лимфорея- формирование лимфокисты

Поздние осложнения:

- отек - боль- нейропатия- ограничение движений

Теория Холстеда

- поэтапное распространение раковых клеток (от первого ко второму, затем к третьему уровню) - лимфоколлекторы как «сторожевые» бастионы на этом пути

Теория Фишера

Вопрос о лимфодиссекции у пациенток, страдающих раком молочной железы, впервые был поднят в одной из главных работ B. Fisher (NSABP B-04), которая была инициирована в США в 1971году

NSABP B-04

25-летние результаты лечения пациенток, страдающих раком молочной железы, в зависимости от метода лечения (NSABP B-04)

Работы, посвященные вопросам лимфодиссекции у пациенток с РМЖ

- подмышечная лимфодиссекция или облучение подмышечных лимфоузлов

- облучение подмышечных лимфоузлов или наблюдение

- подмышечная лимфодиссекция или наблюдение

Исторические факты

1960г. – E. Gould – дал определение сигнального лимфатического узла как анатомически постоянно расположенного первого лимфатического узла на пути лимфооттока от органа

1977г. – R.M. Cabanas – опубликовал сообщение о существовании сторожевого лимфатического узла

1977г. – E. Holmes – предложил применять метод лимфосцинтиграфии с целью визуализации сторожевого лимфатического узла

Сигнальный лимфоузел

Первый лимфоузел (либо несколько лимфоузлов), в который в первую очередь попадают опухолевые клетки из первичного очага прежде, чем произойдёт их дальнейшее распространение по коллектору регионарного лимфооттока

Trial 10-93

1993-2002 гг. International Breast Cancer Study Group 473 пациентки, страдающие РМЖ T1-3N0M0 Возраст 60 лет и старше (средний возраст – 74 года) 2 группы: - лимфодиссекции (n=234)- наблюдения (n=239). Всем пациенткам выполнялось хирургическое вмешательство на молочной

железе (мастэктомия - 45% или органосохраняющие операции -55%)

Срок наблюдения – 6 лет

Результаты лечения пациенток, страдающих раком молочной железы, в зависимости от метода лечения

(Trial 10-93 )

Исторические факты

90-е годы ХХ века – предложено исследование сторожевого лимфатического узла у пациенток , страдающих раком молочной железы

1991г. – D.L. Morton – предложил использование красителя « Isosulfan blue due» для визуализации сторожевого лимфатического узла

1994г. – J.C. Alex – предложил применять лимфотропный радиоактивный коллоид

Способы идентификации сигнальных лимфатических узлов

- контрастно-визуальный способ

рядом с опухолью вводится специальная краска – 1% раствор синего изосульфана (Lymphazurin). Происходит прокрашивание лимфатических узлов, и сигнальные лимфатические узлы выявляются наглядно во время хирургической операции

- изотоп-ассоциированный метод

изотопный препарат (Nanocoll) вводится подкожно рядом с опухолью за день до операции. Во время операции используется ручной

γ- детектор для облегчения обнаружения и диссекции сигнального лимфатического узла

- комбинация методов

NSABP B-32

2010 год5611 пациенток, страдающих РМЖ, без поражения регионарных

лимфатических узлов 2 группы: - биопсия сигнального лимфатического узла и лимфодиссекции- биопсия сигнального лимфатического узла: N+ - лимфодиссекция N- - наблюдениеСрок наблюдения - 95,3 мес.

Результаты лечения (NSABP B-32)

Z00101999 год American College of Surgeons Oncology Group 5210 пациенток РМЖ T1-2N0M0Результаты опубликованы в 2011 годуПоказатели 5-летней выживаемости в группах пациенток с наличием или отсутствием

опухолевых клеток в сигнальных лимфатических узлах (по данным иммуногистохимического исследования) оказались практически одинаковыми – 95,1% и 95,7% соответственно (Р=0,64)

Выводы:- рутинное применение иммуногистохимического метода для выявления

микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах не показано, так как выявляемые только иммуногистохимическим методом метастазы не влияют на тактику ведения больных;

- изолированные опухолевые клетки и даже метастазы размером до 2 мм (микрометастазы) в одиночном сигнальном узле не рассматриваются как показание для удаления всех подмышечных лимфатических узлов вне зависимости от типа оперативного вмешательства на молочной железе

Z0011

1999 год American College of Surgeons Oncology Group 891 пациентка РМЖ Т1-2После выполнения лампэктомии и биопсии сигнальных лимфатических узлов при

гистологическом исследовании были диагностированы метастазы в 1-2 узлах Пациенты были разделены в группы:

- лимфодиссекции (n=445);- наблюдения (n=446). Всем пациенткам проводилась тангенциальная лучевая терапия на молочную

железу. Средний срок наблюдения составил 6,3 года.

Результаты лечения (Z0011)

Европейские стандарты- Состояние подмышечных лимфоузлов остается наиважнейшим фактором

отдаленного прогноза. Биопсия сентинальных лимфоузлов (БСЛ), равно как и полное их удаление, по-прежнему являются стандартными процедурами стадирования при раннем раке молочной железы, если клинически или по данным ультразвукового исследования есть подозрения на их поражение

- БСЛ позволяет уменьшить число осложнений и сократить время пребывания больного в стационаре. Повышение качества выполнения этой процедуры за последние 10 лет обеспечивает гарантии безопасности и позволило широко распространить этот метод в Европе

- Наличие макрометастазов в сентинальных лимфоузлах является показанием к выполнению подмышечной лимфодиссекции. Оптимальная тактика при наличии микрометастазов или изолированных опухолевых клеток в сентинальных лимфоузлах является предметом изучения

Симпозиум ASCO 2013

Определение пораженных сторожевых или сигнальных лимфатических узлов при раннем раке молочной железы является важным для выбора дальнейшей тактики ведения пациента. У пациенток с ранними стадиями РМЖ и клинически неопределяемым поражением региональных лимфоузлов (N0) процедура удаления сторожевого лимфатического узла заменила подмышечную лимфодиссекцию. При отсутствии поражения сторожевого лимфоузла вероятность регионального рецидива варьирует от 0,5% до 2%

Положения Европейской Организацией по Изучению и Лечению Рака (EORTC)

- процедура должна выполняться командой хирургов, патоморфологов и лучевых диагностов

- команда должна пройти обучение, предполагающее выполнение по крайней мере 20 самостоятельных процедур сигнальной биопсии

- сигнальные лимфатические узлы должны быть идентифицированы более чем у 90% больных

- частота ложноотрицательных заключений о наличии метастазов в несигнальных лимфоузлах не должна превышать 5%

- число осложнений (серома, гематома, инфекция) должно быть менее 5%

Показания к биопсии сигнального лимфатического узла

- рак молочной железы Tin situ, T1, T2 (размер опухоли до 3,0см)- наличие верификации диагноза- отсутствие признаков поражения регионарных лимфатических узлов (по

данным обследования)- отсутствие неоадъювантного лечения- отсутствие оперативных вмешательств на молочной железе в анамнезе

Противопоказания к биопсии сигнального лимфатического узла

- неоадъювантная терапия рака молочной железы- мультицентрический рост опухоли- поражение регионарных лимфатических узлов (по данным обследования)- отечная форма рака молочной железы- наличие рубцов на молочной железе и в аксиллярной области

ЗаключениеРазвитие концепции о сигнальных лимфатических узлах явилось

важнейшей вехой в понимании закономерности диссеминации солидных злокачественных опухолей.

Постепенное внедрение программ скрининга с последующим ранним выявлением опухолей неизбежно приведет к пересмотру стандартов хирургического лечения злокачественных опухолей различных органов.

Лимфатическое картографирование с последующей биопсией сигнальных лимфатических узлов становится стандартным компонентом комплексного обследования и лечения пациентов, страдающих раком молочной железы, меланомой кожи, опухолями других локализаций.

Дальнейшие исследования, касающиеся прогностического значения микрометастазов в сигнальных лимфатических узлах, создание новых технологий определения статуса лимфатических узлов, позволят адекватно стадировать и лечить опухолевый процесс.