بسمه تعالیجمهوری اسالمی ايران

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی بوشهرمديريت تحقيقات و اطالع رسانی پزشکی

فرم پيش نويس طرح پژوهشی(PROPOSAL)

عنوان طرح به فارسی:

عنوان طرح به انگليسی:

نام و نام خانوادگی طرح دهندگان:نام و نام خانوادگی دانشجويان کميته تحقيقات دانشجويی:

دانشکده/ آموزشکده/ مرکز تحقيقاتی:

1

قسمت اول- توضيح نكات الزم و ضروري توجه : پاسخ بسياري از پرسشهاي شما درباره مندرجات اين فرم در مطالب زير ارائه شده است، بنابراين خواهشمند است قبل از تكميل اين فرم مطالب زير رابه دقت مطالعه فرموده ودر نظر

داشته باشيد.

مطابق با آيين نامه اجرايي طرحهاي تحقيقاتي روند-1 دانشكدهها و مراكز تحقيقاتيرسيدگي به طرحهاي پيشنهادي در

دانشگاه و شوراي گسترش دانشگاه هاي علوم پزشكيمصوب مشابه يكديگر بوده و در مورد مراكزي كه وابسته به دانشكده ها

ميباشند از طريق دانشكده مربوطه عمل ميشود. تحقيقاتي بدين ترتيبخالصه روند بررسي طرحهاي-2

است ، براين اساس اين فرم بايد پس از تكميل جهت بررسي و طي مراحل تصويب به معاونت پژوهشي دانشكده مورد نظر

طرح دهنده تحويل شود. تكميل و ارائه پيش نويس طرح به معاونت پژوهشيا-

دانشكده و ثبت آن ارائه طرح پيشنهادي به شوراي پژوهشي گروه مربوطهب-

جهت بررسي و و انجام تغييرات احتمالي در گروه مربوطهتصويب موضوع در شوراي پژوهشي گروهج- ارائه طرح مصوب به شوراي پژوهشي دانشكده جهتد-

ادامه روند بررسيتصويب موضوع در شوراي پژوهشي دانشگدهه- ارائه طرح مصوب دانشكده به حوزه معاونت پژوهشيو-

دانشگاه ثبت در فهرست نوبت شورا و ارجاع به كارشناسان جهتز-

بررسي هاي كلي تكميل اطالعات و قرارگرفتن طرح در دستور كار شورايح-

پژوهشي دانشگاهتصويب موضوع در شوراي پژوهشي دانشگاهط-اعالم به مجري و مقدمات قرارداد …ي-

همكDDاريدر مواردي كه اج\\راي ط\\رح پيش\\نهادي مس\\تلزم -3 باشد, طرح دهنده بايد قبال" نظرموافقبخشها يا سازمانهاي ديگر

سازمانهاي مربوطه را كسب نموده و موافقت نام\\ه كت\\بي ايش\\انرا ضميمه اين پيش نويس نمايند.

كليه طرحهايي كه به تصويب شوراي پژوهشي دانشگاه-4 ميرسد بر اساس قراردادي كه بين معاونت پژوهشي دانشگاه و

معاونتمجري طرح منعقد ميشود قابل اجرا خواهد بود. بنابراين پژوهشي دانشگاه هيچگونه مسئوليتي در برابر فعاليتهاي قبل ازتصويب طرح وآنچه كه خارج ازمحدوده قرارداد منعقده انجام

.پذيرد نخواهد داشت ضDDوابط و قDDوانين طرح دهن\\دگان مل\\زم ب\\ه رع\\ايت كلي\\ه -5

عل\\وم پزش\\كيمندرج در آئين نامه طرحهاي تحقيقDDاتي دانشDDگاه ميباشند. لذا پيشنهاد ميگردد ت\\ا مجري\\ان و ط\\رح دهن\\دگانبوشهر

2

محترم جهت آگاهي ازمفاد آيين نامه مذكور به مع\\اونين پژوهش\\يدانشكده ها يا مراكز تحقيقاتي مراجعه نمايند.

چنانچه انجام ط\\رح پژوهش\\ي در مرحلهاي از پيش\\رفت آن-6 منجDDر بDDهاعم از اينكه به نتيج\\ه نه\\ايي رس\\يده ي\\ا نرس\\يده باش\\د،

، مجري ط\\رف ق\\راردادكشف يا اختراع و يا تحصيل حقوقي شود موظف است مراتب را كتبا" به معاونت پژوهشي دانشكده ذيربط ويا معاونت پژوهشي دانشگاه اطالع دهد. در اين رابط\\ه حق\\وقي كه در اثر اجراي طرح تحقيقاتي ايجاد گردي\\ده اس\\ت ب\\ا توج\\ه ب\\ه

متن قرارداد منعقده و يا متمم آن مشخص ميگردد. در صورت تمايل مجري به انتشار يا ارائ\\ه نت\\ايج حاص\\له در-7

داخل يا خارج از كشور ) بجز نش\ريات دانش\گاه (, الزمس\ت قبال" نظ\\ر مواف\\ق مع\\اونت پژوهش\\ي دانش\\گاه را در اين زمين\\ه جلب

ذكDDر حمDDايت مDDالي و همكDDاري دانشDDگاه درنمايد. بديهي است كه مذكور الزامي خواهد بود. اجراي طرح براي انتشارات

ازتجهيزات و لوازم مصرفي و غيرمصرفي باقيماندهكليه -8 اجراي طرح كه از محل اعتبار آن تهيه ش\\ده اس\\ت، پس از اتم\\ام اجراي طرح متعل\\ق ب\\ه دانش\\گاه ب\\وده وهرگون\\ه تص\\رفي در آنه\\ا

منوط به كسب مجوزهاي قانوني است. در صورتيكه قراردادي در مورد تجهيزات و لوازم و م\\وادي-9

ك\\ه از مح\\ل اعتب\\ار پژوهش\\ي تهي\\ه ش\\ده اس\\ت بين پژوهش\\گر و سازمانهاي ديگر و دانشگاه منعقد شده باشد مط\\ابق اين ق\\رارداد

عمل خواهد شد. و … رع\\ايت12 و 4و3و2در ص\\ورتيكه هري\\ك از بن\\دهاي -10

نشود بررسي طرح ممكن نبوده و مس\\ئوليتي از اين ب\\ابت متوج\\هشوراهاي پژوهشي گروه دانشكده و دانشگاه نمي باشد.

راهنماي تكميل اين فرم اين فرم بايد به زبان فارسي )ودرصورت ل\\زوم انگليس\\ي(-11

معDDاونت تايپ شده و فاقد هرگونه ابهامي، تكميل گردد. بن\\ابر اين پژوهشي دانشكده و يا دانشگاه ميتواند از پذيرفتن فرمهDDايي كDDه

به نحو نامطلوب تكميل شده است، خودداري نمايند. كليه قسمتهاي فرم بايد به نحو مناسب تكميل شده و طرح-12

دهنده بايد به كليه نك\\ات وت\\ذكرات متن ف\\رم توج\\ه كام\\ل داش\\ته. هيچ موردي بي جواب و بدون عالمت و توضيح نباشدتاباشند

در پاره اي از موارد كه فض\\اي ك\\افي ب\\راي توض\\يحات م\\د-13 توضDDيحات اضDDافه را درنظر طرح دهنده وجود ندارد، وي ميتواند

به بند و قسمت مورد نظر ب\\هبرگه أي بصورت ضميمه و با اشاره فرم اضافه نمايند. چنانچه طرح دهنده از شكل رايانه اي اين ف\\رم استفاده مينمايد هيچ محدوديتي در فضاهاي پيش بيني شده وج\\ود

ندارد. براي ارائه فرم رايانه اي طرح ، اين فرم بايد در قالب نرم-14

و يا ويرايش هاي باالتر از آن باشد.Word 95(arabic edition)افزار خالصDDه مشخDDDصاتهنگ\\ام ارائ\\ه اين ف\\رم تكمي\\ل ص\\فحه -15

طرح الزامي است.3

(12)بن\\د جدول همكاران اصDDلي طDDرح هنگام ارائه اين فرم -16 باشد.بايد تكميل شده و به امضا و تاييد فرد مورد اشاره رسيده

براي تكميDDل قسDDمت روش اجDDرايالزم است طرح دهنده -17 كليDDه( توج\\ه كام\\ل داش\\ته و 23 به ج\\دول ن\\وع تحقي\\ق ) بندطرح

در بند مربوطه را توضيح دهد. موارد اشاره شده الزم است طرح دهن\\ده توض\\يح ك\\املي در رابط\\ه ب\\ا اب\\زار-18

جمع آوري اطالعات )پرسشنامه و يا …( ارائه نم\\وده و نمون\\ه اياز آن را ضميمه نمايد.

در صورتيكه مال حظ\\ات اخالقي ب\\راي اج\\راي ط\\رح وج\\ود-19 دارد الزم است طرح دهنده توضيح كاملي در باره اين نكات ارائ\\ه نموده و نمونه اي از رض\\ايت نام\\ه م\\ورد اس\\تفاده ب\\راي ط\\رح را

ضميمه نمايد. در صورتيكه محدوديتهايي براي اجراي طرح تص\\ور ميش\\ود-20

الزم است طرح دهنده به اين مح\\دوديتها اش\\اره نم\\وده و توض\\يحكاملي براي مقابله با اين محدوديتها ارائه نمايد.

زم\\ان ش\\روع ط\\رح، بع\\د از تص\\ويب آن بوس\\يله ش\\وراي-21 پژوهش\\ي دانش\\گاه و ب\\ا هم\\اهنگي م\\دير اج\\رايي ط\\رح و ح\\وزه م\\ديريت ام\\ور پژوهش\\ي، از هنگ\\ام ت\\امين اعتب\\ار در نظ\\ر گرفت\\ه

ميشود دريافت گزارشهاي علمي و اجرايي طرح با توجه به ج\\دول-22

گانت طرح مصوب صورت ميپذيرد. براين اساس الزم است طرح دهنده در جدول مذكور زم\\ان ارائ\\ه گزارش\\هاي پيش\\رفت ط\\رح و

محتواي پيش بيني شده گزارش خود را مشخص نمايد. )درحجم فعاليتهزينه هاي كارمندي )پرسنلي( با توجه به -23

جدول زماننظر گرفتن ساعات كار براي افراد شاغل در طرح( و )كه فعال مد نظر دانش\\گاهپيوست شماره يك اجراي طرح و بندي

قرار دارد( تكميل ميشود. طرح دهنده بايد توجه داشته باشد كه حد اكثر ساعات ك\\ار-24

64براي افراد شاغل در طرح مطابق ق\\وانين اداري واس\\تخدامي ساعت در هر ماه است. رقم حق الزحمه ساعتي افراد با توجه به موقعيت اس\\تخدامي و رتب\\ه علمي، در پيوس\\ت ش\\ماره ي\\ك آم\\ده است. بنابر اين طرح دهنده ميتواند ب\\ا تغي\\ير در س\\اعات ك\\ار رقم

كلي حق الزحمه افراد همكار را تغيير دهد پيشهرگونDDه نقص يDDا اشDDتباهي درمحاسDDبه هزينDDه هDDاي-25

عهده تكميDDلنويس كه در تصميمات متخذه دخالت داشته باشد به و دانش\\گاه تعه\\دي در خص\\وص ت\\امين كس\\ريكننDDده فDDرم است

موارد اشتباه شده ندارد. در موارديك\\ه مج\\ري مح\\ترم در تكمي\\ل اين ف\\رم نيازمن\\د-26

نشDDاني انتهDDاي باشد ، اين حوزه ب\\ا هم\\اهنگي قبلي ب\\ه راهنمايي در خصوص راهنماييهاي مورد نظرآمادگي كامل دارد.اين صفحه

توضيح مفاهيمشما

رهمفهومكلمه

فرد يا افرادي هستند كه پيشنويس طرح را تهيه نموده و معموال اجراي تحقيق نيز بوسيلهطرح دهندگان14

ايشان انجام ميپذيرد. بر اين اساس و با توجه به آيين نامه طرحهاي تحقيقاتي در اين نوشتار.عبارات مجريان يا مجريان اصلي و طرح دهندگان معادل يكديگرهستند

مدير اجرايي2طرح

فردي است كه ازبين مجريان طرح انتخاب شده ومسوليت اجراي طرح از نظر مالي ، حقوقي واداري بعهده ايشان است. بين مدير اجراي طرح وسايرمجريان امتيازخاصي وجود ندارد و مديراجراي طرح صرفا مسئول اجرايي وطرف مذاكره و عامل اجراي طرح شناخته

.ميشود.. يك طرح تحقيقاتي نميتواند بيش از يك مديراجرايي داشته باشد همكاران اصلي3

طرحهمكاراني هستند كه حضور شخص يا همكاري تخصص ايشان در انجام طرح ضروريست

طرحي است كه داراي نتايج بالفعل بوده و نتايج حاصل از انجام آن بال فاصله پس از اتمامطرح كاربردي4طرح قابل استفاده باشد

طرحي است كه داراي نتايج بالقوه بوده و نتايج حاصل از انجام آن بال فاصله پس از اتمامطرح بنيادي5طرح قابل استفاده نباشد

طرح جامعه6نگر

طرحي است كه بر اساس نياز بهداشتي درماني جامعه ، در تالش براي رفع مشكل ويايافتن پاسخ سوال مشخصي باشد

7HSRHealth System Research تحقييقاتي را شامل ميشود كه در قالب طرحهاي جامعه نگر ارائه ميشوند

هدف اصلي8طرح

general objective هدفي است كه طرح در انتها بدنبال دستيابي به آن است. اين هدف بايد با انجام طرح قابل حصول باشد

اهداف فرعي9طرح

Specific objectives اهدفي هستند كه قبل يا همگام با هدف اصلي طرح حاصل خواهند شد.

اهدف كاربردي10طرح

Applied objectives اهدافي هستند كه بصورت عملي پس از انجام طرح بدست آمده و جزو .نتايج بالفعل طرح ميباشند

انتظارات و پيشفرضهايي است كه طرح دهنده بر اساس آن اقدام به تنظيم Hypothesisفرضيات11.پيش نويس طرح نموده است

مالحظات12اخالقي

Ethical points Or Ethics Considerations …كليه اصول و مباني اخالقي، انساني، مذهبي، و است كه بايد در حين پژوهش از سوي آزمايشگر بر روي آزمودني اعم از انسان و حيوان و

… رعايت شود جدول زمان13

بندي مراحلاجراي طرح

Gantt Chart جدولي است كه طي آن محقق ابتدا و انتهاي فعاليتهاي اجرايي و طول زمان .مراحل مختلف پژوهش را در آن مشخص ميكند

5

قسمت دوم - خالصه مشخDصات طرح

عن\وان طرح :

: دانش\\\\\كده / مرك\\\\ز تحقيق\\\\اتي :2م\\\\دير اج\\\\رايي ط\\\\رحگ\روه :

محيط پژوهش : مدت اجرا :

خالصه ضرورت اجرا و اهداف كاربردي طرح :

خالصه روش اج\راي طرح :

خالصه هزينه ها ................................هزينه پرسنلي

................................هزينه مسافرتريالريال

هزينه آزمايشات و خدمات تخصصي

................................ ................................هزينه هاي ديگرريال

ريال ...............................هزينه مواد و وسايل مصرفي

...............................جمع كلريالريال

...............................هزينه وسايل غير مصرفيريال

............................... ريال

6

-نام و نام خانوادگی طرح دهنده: 1-رتبه علمی:2- محل خدمت:3

نشانی محل خدمت:-4بودجه مورد تقاضا: -5نشانی پست الکترونيک:-6پيش بينی زمان الزم برای اجرای کامل طرح:-7

- سابقه طرح های تحقيقاتی که طرح دهنده قبالً در آن همکاری و ي\ا هم اکن\ون در ح\\ال8اجرا دارد. ذکر شود.)طی پنج سال اخير(

نوع همکاریوضعيت طرحمدت اجرامحل اجراعنوان طرح

- مشخصات همکاران اصلی طرح: 9رديف

نوعدرجه علمیشغلنام و نام خانوادگیهمکاری

امضای همکاری

- دانشکده ها، مراکز تحقيقاتی و سازمان هايی که در طرح مشارکت دارند:10

نام دانشکده/ مرکزتحقيقاتی

نام فرد مسئولسازمان

آدرسنوع همکاری

قسمت سوم- اطالعات مربوط به مجری طرح وهمکاران

قسمت چهارم- اطالعات مربوط به طرحپژوهشی

7

- نوع طرح:11 بنيادی- کاربردی□بنيادی□کاربردی

(Justification literature revieu- بيان مسئله و بررسی متون) 12 لطفاً تمام مستندات و مراجع ذکر و حداقل سه رفرانس اصلی پيوست شود.*در صورت نياز از صفحات اضافی می توان استفاده کرد.*

- فهرست منابعی که در بررسی متون استفاده شده است.)بترتيب ورود در13متن درج گردد(

8

(General Objectives- اهداف اصلی طرح )14

(Specific Objectives- اهداف فرعی طرح) 15

- اهداف کاربردی16

(Hypothesis- فرضيات يا سواالت پژوهش با توجه به اهداف طرح )17

9

رها اقدام نمائيد . يي- در صورت تمايل نسبت به تکميل جدول متغ18 نوععنوان متغيررديف

متغير نحوه اندازهتعريف علمي - عمليكيفيكمي

گيريمقياس

ستقم

ل

ستهواب

10

- روش اجرا شامل انواع مطالعه، جامعه مورد مطالعه، تجربه و مداخله )19Summary of Methodology)

(Research Procedures- مشخصات ابزار جمع آوری اطالعات و نحوه جمع آوری آن) 20

(Sample Size Procedures- روش محاسبه حجم نمونه و تعداد آن) 21

(Statistical Analysis- نحوه توصيف و تحليل اطالعات)22

- محدوديتهای اجرايي طرح و روش کاهش آنها :23

(Ethical Review- مالحظات اخالقی )24 در ضمن در صورت مداخله ای بودن پروژه فرم پيوستی ويژه اخالق در پژوهش نيز*

می بايست تکميل شود. 11

« فرم اظهار نامه مجری طرح و ارزيابی اخالق در پژوهش » اين فرم بايد توسط مجری طرح تکميل و همراه با طرح تحقيقاتی به شورای پژوهشی

دانشگاه يا مؤسسه مربوطه ارائه شود.موضوع تحقيق:

نام و نام خانوادگی مجری طرح:- آيا باورها، رفتارها و سنن جامعه مورد تأکيد قرار گرفته است؟1

□خير□بله□بله- آيا مطالب موهن و زننده بکار نشده است؟ 2

□خير□بله- آيا در بازنگری مدارک، رعايت صداقت و امانت شده است؟3

□خير□بله- آيا از منابع مشکوک و فاقد اعتبار استفاده شده است؟4

□خير□بله- آيا از جديدترين روشهای تحقيق استفاده شد ه است؟5

□خير- آيا از روشهايی که سبب آسيب جسمی يا روحی شود استفاده نمی گردد؟6

□خير□بله□بله- رعايت آزادی فردی افراد داوطلب يا بيمار شده است؟7

□خير- آيا موافقت نامه تنظيم شده و به امضای افراد خواهد رسيد؟8

□خير□بله خسارتهايی که ممکن است بصورت ناخواسته به افراد مورد بررسی وارد شود آيا جبران خواهد- 9

□خير□بلهشد؟ - حقوق افراد صغيرو يا کسانی که قيم الزم دارند حفظ شده است؟10□خير□بله□بله( به اطالع بيمار خواهد رسيد؟Placebo- استفاده از دارونما )11

□خير

12

□بله( اشکالی ندارد؟Placebo- آيا از نظر اخالقی تجويز دارونما )12□خير- اطالعات مربوطه به افراد مورد بررسی محرمانه باقی خواهد ماند؟13□خير□بله

تاريخامضای مجری طرح

□مثبتنظريه نهايی شورای پژوهشی )اخالق در پژوهش(□منفی

13

(Gant Chart- جدول زمانی مراحل اجرای طرح) 26رديف

شرح هر يک از فعاليت های اجرائی طرح به

تفکيک طولمدت

سال سومسال دومسال اول سه

ماههاول

سه ماههدوم

سه ماههسوم

سه ماههاول

سه ماههدوم

سه ماههسوم

سه ماههاول

سه ماههدوم

سه ماههسوم

- جدول هزينه پرسنلی:27 تعدادنوع فعاليت

افراد کل ساعات

کار حق الزحمه در

ساعتکل مبلغ)ريال(

- جدول هزينه آزمايشات و خدمات تخصصی:28جمع)ريال( هزينه برای هرتعداد دفعات مرکز سرويس موضوع آزمايش يا خدمات

قسمت پنجم- هزينه ها

14

دفعه)ريال(دهندهتخصصی

جمع هزينه های آزمايشات و خدمات تخصصی)ريال(:

- جدول هزينه های وسايل و مواد:29 نام دستگاه و يا

مواد کشور و نام کارخانه يا نماينده

فروشنده

مصرفی يا غير

مصرفی

تعداد يا مقدارالزم

کل مبلغ)ريال(مبلغ واحد)ريال(

ساير هزينه ها)در صورت نياز(:-30 توضيح درباره کميت و يا کيفيتموضوع هزينه

موضوع هزينه کل مبلغ )ريال(

15

جمع هزينه های طرح:-31مبلغ)ريال(نوع هزينه

پرسنلیآزمايشات و خدمات تخصصی

وسايل و موادساير

جمع )ريال(

مبلغی که از منابع ديگر کمک خواهد شد و نحوه مصرف آن ............................. ريال با قيمانده هزينه های طرح که تامين آن از دانشگاه درخواست می

شود ...........................ريال با مطالعه قسمت اول اين فرم و رعايت مفاد آن بدينوسيله صحت مطالب مندرج در پيش

نويس را تائيد مي نمايد و اعالم می دارد که اين تحقيق صرفاً به صورت * يک طرح تحقيقاتي در دانشگاه علوم پزشکي بوشهر ارائه شده است .

* بصورت مشترک با ..................... ارائه شده است . * در قالب پايان نامه در .................... ارائه شده است .

صحت مطالب مندرج در پرسشنامه را تاييد می نمايم.

محل امضای معاونمحل امضای مجری طرحپژوهشی

16

ييوست شماره يكبخشنامه مورد استفاده جهت پرداخت هزينه هاي حق التحقيق

/د مورخ4805 بنا به پيشنهاد شماره 18/4/1376هيات وزيران در جلسه مورخ سازمان امور اداري و استخدامي كشور تصويب نمود.30/7/1375

( تصويب نامه شماره17ميزان حق الزحمه تحقيقاتي موضوع بندهاي الف و ب ماده ) ( آن , همچنين اصالح بعدي آن –1 هيات وزيران و تبصره ) 20/9/1365 مورخ 64032

به شرح زير اصالح17/3/1373ه مورخ 74/ت 183226موضوع تصويب نامه شماره :ميشود

الف – اعضاي هيات علمي آموزشي و پژوهشي موضوع آيين نامه استخدامي اعضاي هياتعلمي دانشگاهها و موسسات آموزش عالي

ريال000/10حداكثر ساعتي - استاد 1 ريال000/9حداكثر ساعتي - دانشيار 2 ريال000/8حداكثر ساعتي - استاديار3 ريال000/7حداكثر ساعتي - مربي 4 ريال 000/6حداكثر ساعتي - مربي آموزشيار 5

ب – اعضاي غير هيات علمي ريال000/8حداكثر ساعتي - دكترا1 ريال000/7 حداكثر ساعتي - فوق ليسانس 2 ريال000/5حداكثر ساعتي - ليسانس3

ريال3200حداكثر ساعتي -كمتر از ليسانس 4

17