П О Л Н Ы Й С П Р А В О Ч Н И К ПО М Е Д И Ц И Н Е И К Л И Н И Ч Е С К О Й ПРАКТИКЕ

ЕЖЕНЕДЕЛЬНОЕ ИЗДАНИЕ

ТЕЛО Н О М Е Р

84

ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

I S S N 1999-6764

9 771999 676774" 0 0 0 8 4 >

ЦЕЛИАКИЯ: Ведение пациентов с непереносимостью глютена ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ: Симптомы и причины данного заболевания печени ОБСЛЕДОВАНИЕ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ: Тактика действий при травмах руки ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ: Принятие решения завести ребенка ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: Строение этих органов пищеварения

С D4AGOSTINI

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА Снаружи и внутри

Содержание данной публикации предназначено для общей инфор­мации и не может заменить консультацию специалиста. Журнал не должен использоваться в качестве учебного пособия по медицине. Текст публикации не должен использоваться в целях диагностики или лечения каких-либо болезненных состояний и их осложнений. В случае возникновения или осложнения заболевания рекомендуется незамедлительно проконсультироваться с лечащим врачом. Издательство и авторы публикаций не несут ответственности за ущерб, нанесенный чьему-либо здоровью в результате таких дей­ствий, как лечение, самолечение или отказ от лечения, предпринятых на основании информации, содержащейся в данном издании.

НОМЕР 84 СОДЕРЖАНИЕ СКОРАЯ ПОМОЩЬ

НЕОТЛОЖНЫЕ ПРОЦЕДУРЫ: Экстренное обследование верхней конечности Травмы рук часто случаются в быту и на производстве. Если повреждение серьезное, пациента доставляют и отделение неотложной помощи- Проведение поэтапного обследования пострадавшей конечности крайне важно для постановки правильного диагноза. Автор: Теодор Велш.

ТЕРАПИЯ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ: Целиакия Пелиакия - заболевание, связанное с непереносимостью глютена (белка, содержащегося в пшенице и других злаках). Характеризуется неспособностью организма человека абсорбировать нутриенты (питательные вещества) вследствие повреждения слизистой оболочки тонкого кишечника. Автор: Роджер Хендерсон.

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА РЕПРОДУКТИВНАЯ СИСТЕМА МУЖЧИНЫ: Краткий обзор Особенности строения репродуктивной системы мужчины обеспечивают процесс оплодотворения яйцеклетки. Нару­шение функции половых органов может приводить к бес­плодию и требует проведения тщательного обследования. Автор: Бет Гиббоне.

ПЕДИАТРИЯ ПЕДИАТРИЯ: Нарушение половой дифференциации Половая дифференциация происходит в период эмбрионального развития. В редких случаях ребенок рождается с неопределенной половой принадлежностью. Автор: Пол Керр.

ПЕДИАТРИЯ ПЕДИАТРИЯ: Коррекция гермафродитизма у детей При половой двойственности у ребенка к медицин­скому заключению о его принадлежности к женскому или мужскому полу необходимо подходить с предель­ной деликатностью, так как оно во многом определяет его последующую жизнь. Автор: Пол Керр.

Печень и билиарная система Печень - самый большой орган брюшной полости, выполняющий ряд важных функций, включая выработку желчи, которая способствует перевариванию жиров в тонком кишечнике. Автор: Кристина Рут.

ПЕРИОДЫ ЖИЗН1 Планирование семьи Решение завести ребенка - одно из самых важных для семейной пары. Отцовство и материнство кардинально меняют приоритеты и обязанности партнеров. Автор: Джанет Фрикер.

ИНДЕКС БОЛЕЗНЕЙ Вирусный гепатит Гепатит - это воспаление печени, вызываемое вирусами и токсичными веществами. Известно по крайней мере шесть видов вирусного гепатита. Наиболее клинически значимыми из них являются гепатиты А, В и С. Автор: Тина Эмбери.

КАТАЛОГ ЛЕКАРСТВ. Автор: Йен Гудман.

ОРГАНИЗМ ОТ А ДО Я. Автор: Иджеома Укачукву.

РЕДАКТОР-КОНСУЛЬТАНТ П Р О Ф Е С С О Р ПИТЕР АБРАХАМС Бакалавр медицины, бакалавр естест­венных наук, член Королевской коллегии хирургов (Эдинбург), член Королевской коллегии радиологов. Клинический анатом Междуна­родного медицинского колледжа Кигези в рамках Кембриджской зарубежной медицинской програм­мы, врач общей практики, член Гертон-колледжа Кембриджского университета, эксперт Королевской коллегии хирургов Эдинбурга. Автор нескольких академических справочных изданий по анатомии.

ТЕОДОР ВЕЛШ Бакалавр медицины, член Королевской коллегии хирургов. Теодор Велш семь лет преподавал хирур­гию в Таиланде Являлся в течение 18 лет консультантом отделения экстренной и неотложной помощи больницы Нортвик Парк. Хэрроу В настоящее время препода­ет клиническую анатомию в Кембридже

Д Ж А Н Е Т ФРИКЕР Имеет научную степень в области физиологии.

НАШИ АВТОРЫ В течение 10 лет является автором меди­цинских статей.

БЕТ ГИББОНС Бакалавр наук. Имеет ученую степень по биологии, известна как автор и редактор медицинских статей

РОДЖЕР ХЕНДЕРСОН Бакалавр медицины, бакалавр наук. Доктор Хендерсон работает врачом общей практики в Шропшире Специализируется на гастроэнтерологии Является медицин­ским редактором Санди Тайме.

ПОЛ КЕРР Бакалавр медицины. бакалавр хирургии, член Королевской коллегии врачей общей практики. Пол Керр является ведущим врачом центра общей медицинской практики в Ирвине. Шотландия, а также внештатным корреспо ндентом, пишущим на медицинские темы

ИДЖЕОМА УКАЧУКВУ Бакалавр медицины, бакалавр естественных наук, член Королевской коллегии акушеров и гинекологов. Доктор Укачукву в настоящее время работает врачом-терапевтом В сфере

ее интересов - инфекционные болезни и женское здоровье.

КРИСТИНА РУТ Бакалавр медицины. Доктор Рут четыре года проработала в области медицинской микробиологии, в настоящее время пишет статьи на медицинские темы

ТИНА ЭМБЕРИ Член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Эмбери работает врачом общей практики в Хартфоршире Она также является журналистом-фрилансером. пишущим на медицинские темы.

ЙЕН ГУДМАН Бакалавр медицины, бакалавр хиро­практики, член Королевской коллегии врачей общей практики. Доктор Гудман имеет опыт общей медицинской практики. Широко публикуется на эту тему

Отдельную благодарность за помощь в редактировании и советы выражаем ЭЛЕОНОРЕ КЛАРК и РОДЕРИКУ КРЮСУ

ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри

№84. 2010 РОССИЯ

ИЗДАТЕЛЬ: ООО «Де Агостини». Россия Юридический адрес: 105066, г. Москва, ул. Александра Лукьянова, д 3, стр. 1 ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Николаос Скилакис РЕДАКТОР-КООРДИНАТОР: Анастасия Жаркова ФИНАНСОВЫЙ ДИРЕКТОР: Наталия Василенко КОММЕРЧЕСКИЙ ДИРЕКТОР: Александр Якутов МЕНЕДЖЕР ПО МАРКЕТИНГУ: Юлия Лапшина МЕНЕДЖЕР ПО ПРОДУКТУ: Михаил Ткачук

Телефон бесплатной горячей линии для читателей России: 6-800-200-02-01

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Россия, 170100. г. Тверь, Почтамт, а/я 245. «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

Пожалуйста, указывайте в письмах свои контактные данные для обратной связи (телефон или e-mail).

ПЕРЕВОД НА РУССКИЙ ЯЗЫК И РЕАЛИЗАЦИЯ ПРОЕКТА: ООО «Чайкадизайн» ПЕЧАТЬ: OGDA, Италия ТИРАЖ: 300 000 экз

Свидетельство о регистрации СМИ в Феде­ральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия ПИ № ФС77-31321 от 26.02.2008

УКРАИНА ИЗДАТЕЛЬ И УЧРЕДИТЕЛЬ: ООО «Де Агостини Паблишинг», Украина. 04107, г. Киев, ул. Лукьяновская, д 11

ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР: Екатерина Клименко

Телефон бесплатной горячей линии для читателей Украины: 8-800-500-8-400

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Украина, 01033, г Киев, а/я ДЕ АГОСТИНИ УкраУна, 01033. м. KHIB, а/с ДЕ АГОСТ1Н1

Свидетельство о государственной регистрации печатного СМИ Министерства юстиции Украины KB № 13635-2609Р от 16.01 2008

КАЗАХСТАН РАСПРОСТРАНЕНИЕ: ТОО «КГП «Бурда-Алатау Пресс»

БЕЛАРУСЬ Импортер в Республику Беларусь ООО «РЭМ-ИНФО» г. Минск, пер. Козлова, д. 7 г, тел : (017) 297-92-75

АДРЕС ДЛЯ ПИСЕМ ЧИТАТЕЛЕЙ: Беларусь. 220037. г. Минск, а/я 221. ООО «РЭМ-ИНФО», «Де Агостини», «Тело человека: Снаружи и внутри»

Рекомендуемая цена: 69 руб., 10,90 грн, 4900 бел. руб., 250 тенге

Издатель оставляет за собой право изменять последовательность номеров и их содержание. Издатель оставляет за собой право увеличить рекомендуемую цену.

© 2010 ООО «Де Агостини» © 1999 Midsummer Books Ltd. ISSN 1999-6764

Информация к иллюстрациям: Раздел № /Лист N9 /Лицевая (Л) или Оборотная (О) Лицевая обложка: Г. Томпкинсом/SPL, W. & D. Mclntyre/ SPUSPL; 3/33/Л: М. Розенфилд Яопу Stone Images. д-рП. Марацци/SPL, Дж. Стивенсон/SPL; 3/33/0: WTMPL. Midsummer, Princess Margaret Rose Orthopedic Hospital/SPL; 9/13'Л: NMSB, С. Джоэл /SPL, Medipics; 9/14/Л: NMSB. Medipics. С. Терри /SPL; 9/13/0: BSIP Boucharlat/SPL. NMSB, Г. Томпкинсон /SPL, А. Рив /SPL; 9/14/Л: NMSB, Medipics. С Терри /SPL: 9/14/0: St Bartholomews Hospital/SPL. д-р П. Марацци /SPL. С. Фрейзер/SPL: 40/1/Л: С. Терри /SPL. WTMPL. П Плейли/Eurelios/ SPL; 40/1/О: д-р А. Тукер /SPL, д-р Т. БрейнЯРи SPL. д-р П. Марацци /SPL. Pictor. WTMPL: 49/29/ Л. S. & R Greenhill. NMSB. Petit Format/SPL; 49/29/0: NMSB, Дж Грейм /SPL. BA/SPL. Dept of Clinical Cytogenetics, Addenbrookes Hospital/SPL. NMSB; 49/30/Л: BSIP Laurent/SPL. С. Персивал /SPL. NMSB; 49/30/O: Дж. Кинг-Холмес /ICRF/SPL, Дж. Грайэм/ SPL: 81/59/Л: П Джентью Яопу Stone Images. С. Миллер Яопу Stone Images. С. Кохен Яопу Stone Images: 81/59/0: X Янг /Bubbles. Д. Оливер Яопу Stone Images. Дж. Фэрроу /Bubbles: 82/69/Л: С. Форд/ SPL, П Мензел /SPI, Custom Medical Stock Photo/ SPL; 82/69/0: W.& D. Mclntyre/SPL, Г. Томпкинсон /SPL. A. & H. Michtef/SPL; 83/42/Л: С. Моллоу /SPL. WTMPL; 83/42/0: д-р П. Марацци /SPL, St Bartholomews Hospital/SPL. 84/84/Л: WTMPL, X. Янг/ SPL. А. Бенджамин /SPL; 84/84/0: WTMPL. NMSB.

SPL = Science Photographic Library. BA = Biophoto Associates, RHPL = Robert Harding Picture Library. WTMPL = Wellcome Trust Medical Pthtographic Library. NMSB = National Medical Slide Bank

Иллюстрации: Лицевая обложка: Джо Кэмерон; 79/94/Л: Джо Кэмерон, Аманда Уильяме; 79/94/0: Джо Кэмерон; 84/84/0: Дайен Кинтон.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е п р о ц е д у р ы РАЗДЕЛ

3

Экстренное обследование верхней конечности

Травмы рук часто случаются при использовании различных устройств и механизмов на производстве, в быту, а также во время занятий спортом. Поэтапное обследование верхней конечности с целью

диагностики повреждений важно для предотвращения нарушения ее функций в будущем. Верхние конечности у человека задействованы постоянно, позволяя решать повседневные за­дачи. Повреждение сухожилий и нервов может привести к нарушению функций руки, что огра­ничивает возможность заниматься обычной бытовой и профессиональной деятельностью.

Обильное кровотечение в таких ситуациях на­блюдается редко, но, как и при любой травме, его необходимо остановить прямым пережатием поврежденных сосудов. Кольца и браслеты с трав­мированной руки следует снять, так как они могут действовать подобно жгуту, способствуя усилению отека. Кроме того, необходимо обра­тить внимание на потерю чувствительности участков кожи. В некоторых случаях в область по­вреждения вводится обезболивающее средство.

Купирование боли обычно облегчает дальней­ший осмотр и позволяет оценить объем движений пораженной конечности. При этом становятся более заметными ее деформации. С руки необхо­димо удалить загрязнения, особенно тщательно следует очистить место вокруг раны.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ЛИСТ 33

В беседе с пациентом врач выясняет обстоя­тельства, при которых была получена травма. Важно исключить перелом костей и проник­новение в ткани инородных тел. Инородные тела могут попадать в ткани верхних конеч­ностей, например, при работе с шлангом под высоким давлением.

ЧАСТЫЕ ТРАВМЫ ПАЛЬЦЕВ КИСТИ Пальцы кисти особенно подвержены случай­ным повреждениям. К распространенным

травмам относятся кровотечение в результа­те травмы ногтя, отрыв ногтя, рваные раны и порезы. Для определения тяжести повреж­дения пальца необходимо проведение рентгенографии.

• Травмы рук и пальцев нередко происходят в ре­зультате несчастных случаев на производстве. Наиболее часто встречаются обширные рваные раны или даже потеря части пальца. В таких случаях необ­ходимо оказание экстренной медицинской помощи.

Наиболее частыми травмами верхних конеч­ностей, с которыми пациенты обращаются в отделения неотложной помощи, являются вывихи пальцев, рваные раны и переломы костей. Тщательная диагностика и своевре­менное оказание помощи очень важны.

Частые травмы

• ВЫВИХ ПАЛЬЦА Вывих межфалангового сустава диагно­стируется на основании клинического осмотра. Он может возникать при падении на руку или неловкой ловле мяча. Если вывих сопровождается разрывом сухожи­лия дистальной фаланги пальца, говорят о «молоткообразном пальце». При этом его кончик загибается вниз.

• ПОВРЕЖДЕНИЕ СУХОЖИЛИЯ Сухожилия могут повреждаться при относительно небольших травмах рук. Частичное их рассечение может остаться незамеченным. Поэтому очень важно тща­тельно обследовать все раны в области проекции сухожилий. Целостность сухожи­лия можно оценить по объему движений пальцев и лучезапястного сустава.

• ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ Переломы костей пальцев руки часто происходят в результате падения, при дра­ках, во время охоты и занятий спортом. Большинство из этих травм сопровождают­ся болью, подкожными кровоизлияниями и отеком. Квалифицированная помощь таким пациентам обычно оказывается в травматологических пунктах больниц.

С К О Р А Я П О М О Щ Ь : Н е о т л о ж н ы е п р о ц е д у р ы

Поэтапное обследование руки При отсутствии своевременного лечения травма руки может привести к нарушению

ее функций. Поэтому необходимо проведение тщательного поэтапного обследования верхней конечности пациента.

j ПЕРВАЯ помощь I Для остановки кровотечения

накладывают давящую марлевую повязку, смоченную физиологиче­ским раствором, а пострадавшей конечности придают приподнятое положение. Необходимо исклю­чить повреждение сухожилий и переломы костей.

СНЯТИЕ ЮВЕЛИРНЫХ УКРАШЕНИЙ

Все ювелирные украшения, такие как кольца и браслеты, необходимо снять с травмиро­ванной руки. Это помогает избежать нарушения циркуля­ции крови в результате сдав-ления и уменьшить отек.

ОЧИЩЕНИЕ РАНЫ I Пострадавшую

конечность необходимо тщательно очистить, удалив загрязнения и инородные тела из раны. В противном случае повышается риск развития инфекции.

I ВЫЯСНЕНИЕ АНАМНЕЗА \ Важно тщательно собрать

анамнез. В ходе беседы с па­циентом врач выясняет обстоя­тельства травмы и механизм повреждений (например, ранение острым предметом, таким как осколок стекла, или перелом костей).

Н ОЦЕНКА КРОВОСНАБЖЕНИЯ При обледовании необхо­

димо убедиться, что кровооб­ращение в тканях не нарушено. Об уровне циркуляции свиде­тельствует окраска кожных покровов, а также их способ­ность к восстановлению цвета после надавливания.

ОТЕЧНОСТЬ Внешний вид травмиро­

ванного участка руки позволяет предположить, какие подлежа­щие структуры повреждены. Обнаруженная при пальпации отечность может свидетель­ствовать о повреждении сустава или переломе кости.

ОЦЕНКА ДВИГАТЕЛЬНОЙ | ФУНКЦИИ

Врач просит пациента подви­гать всеми пальцами кисти, последовательно оценивая объем движений в каждом суставе. При разрыве связок движения будут нечеткими.

ПОВРЕЖДЕНИЕ НЕРВОВ I Нервы могут повреждаться

при резаных ранах боковой поверхности пальца. Характер­ный признак при этом - потеря чувствительности. Точно опре­делить локализацию участка с нарушением чувствительно­сти можно спустя 24 часа.

Дальнейшие исследования При переломах, вывихах и поре­зах осколками стекла необходимо провести рентгенографическое исследование. С его помощью часто выявляются: • спиральный перелом тела пястной кости - можно заподо­зрить при нарушении выпрямле­ния пальца; • «перелом боксера» - перелом дистальной головки пястной кости мизинца; часто возникает при ударе кулаком о стену;

Ч На данных рентгенограммах показан перелом фаланги ука­зательного пальца левой кисти. Такие переломы часто возни­кают вследствие ушиба кисти, например при ущемлении дверью автомобиля.

• перелом Беннетта - внутрису­ставной перелом основания большого пальца; • вывих пястно-фалангового сустава (по типу шарнира); • «палец егеря» - характеризуется разрывом связки между пястной ко­стью и проксимальной фалангой с медиальной стороны большого пальца; это распространенная трав­ма в результате падения при скорост­ном спуске по горнолыжному склону; • смещение эпифиза фаланги пальца - часто встречается у детей.

Самым распространенным методом лечения переломов фаланг является шинирование -поврежденный палец прибинто­вывают эластичным бинтом к здоровому в качестве опоры.

Т Е Р А П И Я : Г а с т р о э н т е р о л о г и я

Целиакия РАЗДЕЛ

Целиакия (глютеновая энтеропатия) - это хроническое заболевание, обусловленное непереносимостью глютена - белка, содержащегося в злаках. При употреблении в пишу

продуктов, содержащих глютен, наблюдается повреждение ворсинок тонкого кишечника.

Целиакия характеризуется гиперчувствительиостью к глю-тену - белку, содержащемуся в пшенице и других злаках. Употребление в пищу продуктов, содержащих глютен, вызывает изменения слизистой оболочки верхних отделов тонкого кишеч­ника. Это ведет к нарушению функции тонкой кишки, особен­но способности абсорбировать питательные вещества. Данное заболевание также называют глютеновой энтеропатией.

В мировом масштабе его распро­страненность составляет 1 случай на 300 человек.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ Целиакия встречается во всех возрастных группах, но особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Вероятность заболевания возра­стает, если им страдают и другие члены семьи.

К группе риска также относят­ся пациенты, страдающие: • инсулинозависимым сахарным диабетом; • заболеваниями щитовидной железы; • эпилепсией; • остеопорозом.

Наибольшая заболеваемость наблюдается на западе Ирландии, в регионе Пенджаб (Индия), Па­кистане, на севере Африки и Среднем Востоке.

4 Целиакия характеризуется непереносимостью глютена. Гпютен - белок, содержащийся в пшенице и некоторых других злаках, включая рожь и ячмень.

• Одним из симптомов целиа-кии является синдром мальаб-сорбции, который сопровож­дается снижением уровня протеинов крови, что, в свою очередь, ведет к развитию отеков.

Клинические проявления Целиакия характеризуется широ­ким диапазоном клинических проявлений. Обычно они разде­ляются на две группы: желудоч­но-кишечные и связанные с мальабсорбцией.

В различных возрастных груп­пах заболевание имеет отличи­тельные особенности: • у детей младшего возраста оно обычно сопровождается хроническим поносом (диареей), снижением аппетита, потерей веса, мышечной слабостью и вздутием живота; • у детей более старшего и под­росткового возраста, наряду с плохим аппетитом и замедлен­ным ростом, отмечается измене­ние ритма дефекации (чередо­вание диареи или запоров), а также анемия. Характерны

4 Целиакия сопровождается синдромом мальабсорбции. Больные дети часто имеют диспропорциональное телосло­жение с истощенными конеч­ностями и раздутым животом.

повышенная утомляемость и раздражительность; • у взрослых наиболее распро­страненными симптомами являются диарея, потеря веса и повышенная утомляемость, а также анемия. Целиакия может быть заподозрена во время сто­матологического осмотра - при обнаружении дефектов зубной эмали или язв в ротовой полости. У некоторых взрослых пациентов симптомы выражены слабо и ча­сто остаются незамеченными.

ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Трудности в диагностике целиакии могут возникать при малосим-птомном течении или отсутствии клинических проявлений. Поэтому многие пациенты даже не подозре­вают о наличии у них заболевания. Оно может обнаруживаться только в том случае, если соответствующий диагноз ставится близкому род­ственнику - или случайно при ана­лизе крови по другому поводу.

9 ЛИСТ 13

Т Е Р А П И Я : Г а с т р о э н т е р о л о г и я

Диагностика целиакии

Для подтверждения диагноза целиа­кии проводится ряд исследований.

ИНТЕСТИНАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

Наиболее достоверным методом исследования является биопсия тканей с поверхности ~онкого ки­шечника с последующей микро­скопией с целью выявления изме­нений, связанных с гиперчувстви­тельностью к глютену. Характер­ным микроскопическим призна­ком заболевания является атро­фия кишечных ворсинок, в норме выступающих в просвет кишки.

Обра ?ец ткани для исследова­ния можно получить с помощью эндоскопа (гибкой оптической трубки), вводимого через рот в желудок и верхний отдел тонко­го кишечника. Биопсию также можно провести с помощью спе­циальной капсулы на конце узкой трубки, которую проглатывает пациент, имеющей проволочный

• Наличие множества микро­скопических складок (ворсинок) значительно увеличивает пло­щадь поверхности слизистой оболочки тонкого кишечника. При целиакии наблюдается их атрофия и сглаживание, пак на данном снимке.

Для диагностики целиакии часто проводится анализ крови, который выявляет наличие железодефи-цитной анемии, дефицита белков, признаки воспалительного процес­са и недостаточной абсорбции витаминов и минералов.

В некоторых случаях необходим более сложный анализ крови с опре­делением эндомизиальных антител. При активной форме заболевания

• Для диагностики целиакии проводится эндоскопическое исследование. С помощью оп­товолоконной трубки (эндоско­па) можно визуализировать внутреннюю поверхность тон­кой кишки и провести биопсию.

электрод-петлю с дистанционным управлением.

ПОВТОРНАЯ БИОПСИЯ При выявлении патологии прово дится повторная биопсия после исключения глютена из рациона питания.

Она должна показать восстанов­ление слизистой кишечника. Если диагноз остается под сомнением, можно повторить биопсию, вновь включив глютен в рацион питания

количество их увеличивается. При положительном результате ана­лиза для подтверждения диагноза проводится интестинальная биопсия. В случае выраженной абдоминаль­ной симптоматики или сохранения симптомов на фоне проводимого лечения проводится завершающее исследование - рентгенография кишечника с использованием кон­трастной бариевой взвеси.

•4 Анализ крови при целиакии позволяет выявить дефицит витаминов и железа. Также могут быть обнаружены признаки воспалительного процесса и низкое содержа­ние белка.

• Для выявления причины абдоминальных симптомов проводится рентгенологиче­ское исследование с исполь­зованием бариевой взвеси, как на данном снимке.

Т Е Р А П И Я : Г а с т р о э н т е р о л о г и я РАЗДЕЛ

9 ЛИСТ 14

• Важно, чтобы больной целиакией получил рекомен­дации по соблюдению диеты. Врач-диетолог или гастроэн­теролог может подсказать, какие из доступных продуктов не содержат глютен.

заболевания, отличающего их от других людей, и могут ощу­щать себя ущербными, когда едят вне дома.

Однако со временем рацион питания с исключением глютена для большинства пациентов пере­стает быть большой проблемой.

• Пациенты с целиакией должны соблюдать безглюте-новую диету в течение всей жизни. В противном случае возможен рецидив таких симптомов, как потеря веса и мышечная слабость.

Фрукты, свежее мясо, молочные продукты и овощи не содержат глютена, а рисовая лапша и кукурузные макароны являются приемлемой пищей с достаточным содержанием углеводов для больных целиакией.

Пожизненная терапия При подтверждении диагноза целиакии необходимо немед­ленное исключение глютена из рациона питания во избежа­ние дальнейшего повреждения кишечника и развития осложнений.

Глютен оказывает вредное воздействие на тонкий кишеч­ник больного всю жизнь. Многие

•4 Безглютеновые продукты питания в настоящее время являются общедоступными. Это позволяет значительно легче справиться с болезнью.

пациенты, особенно страдающие этим заболеванием с детства, почувствовав улучшение после изменения режима питания, считают себя излечившимися.

Если глютен снова попадает в организм, симптомы целиакии возвращаются.

В редких случаях, при сомни­тельном диагнозе или незначитель­ном улучшении на фоне диеты, глютен снова включают в ра­цион до следующей биопсии с целью окончательного выясне­ния причины симптомов.

Лечение целиакии Пациенты, страдающие целиакией, должны соблюдать строгую

диету с исключением продуктов, содержащих глютен. После изменения режима питания большинство из них могут вести нормальный образ жизни,

однако им необходимо проходить регулярные обследования. Пациентам с целиакией необхо­димо исключить глютен из ра­циона питания до конца жизни. Однако примерно половина из них не придерживается дие­ты. После изменения рациона большинство пациентов чув­ствуют себя лучше, а тонкий ки­шечник приходит в нормальное состояние за несколько недель.

СОБЛЮДЕНИЕ ДИЕТЫ Подавляющее большинство пациентов с целиакией могут вести полноценную активную жизнь при условии строгого соблюдения диеты.

Все пациенты с диагнозом целиакии должны наблюдаться у диетолога, который составляет подробную диетическую карту и дает соответствующие реко­мендации по питанию.

ПРОДУКТЫ, НЕ СОДЕРЖАЩИЕ ГЛЮТЕН Важно, чтобы из рациона питания были исключены продукты на ос­нове пшеницы, ржи или ячменя. Большинство специалистов реко­мендуют также исключить овес, поскольку в некоторых его сор­тах может содержаться глютен. В начале лечения такие меры часто пугают пациентов, так как глютен входит в состав многих продуктов питания, таких как кексы, печенье, хлеб, макароны, различные пудинги, соусы и супы.

Однако в настоящее время выпускаются безглютеновая мука, хлебобулочные и макарон­ные изделия, которые можно приобрести в диетических отде­лах продуктовых магазинов.

Многие пациенты, особенно подростки и молодые люди, испы­тывают дискомфорт из-за своего

Т Е Р А П И Я : Г а с т р о э н т е р о л о г и я

У пациентов с целиакией отмеча­ется предрасположенность к не­которым заболеваниям. К ним относят следующие:

• Лимфома тонкой кишки Редкий вид опухоли тонкого кишечника; в 50-100 раз чаще встречается у пациентов с целиа­кией, не придерживающихся безглютеновой диеты. Риск забо­левания повышается, если це-лиакия диагностирована в более позднем возрасте. Соблюдение правильной диеты снижает веро­ятность развития лимфомы.

• Остеопороз Почти половина больных с це­лиакией подвержена остеопоро-зу. При выявлении заболевания во взрослом возрасте рекоменду­ется проведение остеосцинтигра-фии, которую затем повторяют у мужчин в возрасте 55 лет и у женщин в период менопаузы. Для максимального снижения риска развития остеопороза важно,чтобы пациенты

5 ddt придерживались строгой безглю­теновой диеты с достаточным со­держанием кальция, а также отка­зались от курения и употребления алкоголя. Для женщин дополни­тельно рекомендуется прием кальция, витамина D, гормоно-заместительная терапия.

• Бесплодие При отсутствии лечения целиакия может вызвать бесплодие у жен­щин, а также сокращение репро­дуктивного периода. Также часто наблюдается позднее начало

•4 Остеопороз поражает до 50% пациентов с целиакией. Он может приводить к перело­мам остистых отростков позвонков и их деформации.

менструаций и более раннее на­ступление менопаузы по сравне­нию со здоровыми пациентками.

• Патология беременности Дети, родившиеся от женщин с нелеченой целиакией, часто имеют дефицит массы тела при рождении и укороченный период грудного вскармливания. Заболевание может впервые проявиться во время беременно­сти - его необходимо исключить, если в этот период возникает диарея или наблюдается потеря веса. Привычное невынашивание также может являться признаком нелеченой целиакии.

Правильно подобранная диета заметно сокращает риск

• Гиперчувствительность к глютену может проявляться дерматитом, сопровождающимся покраснением, зудом, шелуше­нием и депигментацией кожи.

развития патологии. Кроме того, пациенткам рекомендуется дополнительный прием фолие-вой кислоты до и во время беременности.

• Герпетиформный дерматит Гиперчувствительность к глютену может сопровождаться поражени­ем кожи в виде волдырей с интен­сивным зудом, которое, однако, носит кратковременный характер. Большинство пациентов с герпе-тиформным дерматитом страдают мягкой формой целиакии.

К сожалению, многие больные целиакией после постановки диагноза не получают амбула­торного лечения. В идеале паци­ентам рекомендуется не реже одного раза в год наблюдаться у гастроэнтеролога.

Консультация На приеме врач проводит беседу с пациентом по поводу диеты и возможных проблем, связанных с питанием. Также проводится взвешивание и забор крови на об­щий анализ и определение анти­тел. Анализ на антитела часто позволяет определить, насколько пациент придерживается диеты, так как их количество возрастает при поступлении в организм с пищей большого количества глютена.

Многим пациентам удается на много лет избавиться от сим­птомов целиакии. Однако

при появлении необъяснимой диа­реи, потери веса, болей в животе или анемии на фоне соблюдения диеты требуется дополнительная консультация специалиста.

Группы поддержки В некоторых регионах России существуют общества больных целиакией. Их работа направлена на обучение правилам безглюте-нового питания, оказание психоло гическои поддержки страдающим этим заболеванием, актуализацию проблемы среди общественности.

• Амбулаторное наблюдение пациентов с целиакией вклю­чает регулярный контроль веса. Если у пациента отме­чается необъяснимая потеря веса, необходима консульта­ция специалиста.

РАЗДЕЛ

ЛИСТ 1

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА Репродуктивная система мужчины

Репродуктивная система мужчины: краткий обзор

Особенности строения репродуктивной системы мужчины позволяют осуществлять процесс оплодотворения женской яйцеклетки. Нарушение функции репродуктивной

системы может привести к мужскому бесплодию и требует тщательного обследования.

Репродуктивная система мужчи­ны включает семенники (яички), заключенные в мошонку, поло­вой член, систему протоков и вспомогательных желез, включая простату.

Семенники отвечают за выра­ботку сперматозоидов - мужских половых клеток, необходимых для оплодотворения. Пенис -половой орган, функция которо­го состоит в доставке спермы (семенной жидкости, содержа­щей сперматозоиды) в женские половые пути во время полового акта.

ФЕРТИЛЬНОСТЬ Для того чтобы мужчина был способен к зачатию, в его орга­низме должно вырабатываться необходимое количество здоро­вых подвижных сперматозоидов, способных легко проходить через шеечную слизь у входа в матку и далее вверх по маточным (фаллопиевым) трубам, чтобы встретиться с выделившейся яйцеклеткой.

Для осуществления транспор­тировки сперматозоидов мужчи­на прежде всего должен быть способен достигнуть эрекции и семяизвержения.

НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ В репродуктивной системе муж­чины могут наблюдаться функ­циональные нарушения, для кор­рекции которых требуется

определенное лечение. Для выяв­ления причины расстройства врач выясняет симптомы, осма­тривает пациента, проверяет рефлексы и назначает необходи­мые анализы.

На основании диагноза и результатов анализов подбира­ется соответствующая терапия. Пациенту может назначаться ме­дикаментозное лечение, консуль­тация хирурга, также он получа­ет рекомендации по изменению образа жизни. Часто бывает до­статочно простых мер, например сокращения количества употреб­ляемого алкоголя.

В некоторых случаях мужчин с нарушениями репродуктивной функции направляют в специа­лизированный стационар.

4 При микроскопиче­ском исследовании спер­

мы проводится подсчет сперматозоидов и определя­

ется их подвижность.

А При бесплодии оба партнера должны пройти обследование у специалиста. Для выяснения причины мужского бесплодия обычно проводится ряд тестов.

Исследование репродуктивной функции мужчины Пары, имеющие проблемы с зача­тием ребенка, могут быть направ­лены в клинику, специализиру­ющуюся на лечении бесплодия. Обследование при мужском бесплодии включает: • выяснение особенностей обра­за жизни, например половой ак­тивности, употребления алкоголя; • осмотр репродуктивных органов; • микроскопический анализ семенной жидкости для подсчета сперматозоидов и определения их подвижности и качества;

4 Часто возникает необходимость в анализе семенной жидкости. В ходе исследования определя­ется, вырабатывается ли у муж­чины достаточное количество здоровых сперматозоидов.

• тестикулярную биопсию с по­следующим гистологическим ис­следованием структуры спермы; • цитологическое исследование для оценки проходимости семя-выносящих протоков.

ДРУГИЕ ПРОБЛЕМЫ Патологией репродуктивной системы, не связанной с беспло­дием, обычно занимается врач-уролог.

К нарушениям в данной сфере относят инфекции, врожденные аномалии, сосудистые и воспа­лительные заболевания, а также опухоли половых путей. Обсле­дование включает клинический осмотр, методы визуализации (например, УЗИ) и анализы крови.

РЕПРОДУКТИВНАЯ МЕДИЦИНА Репродуктивная система мужчины

Распространенные нарушения функции репродуктивной системы мужчины

Ряд соматических заболеваний может сопровождаться пораже­нием репродуктивной системы мужчины, что нарушает его спо­собность вступать в половые от­ношения или иметь детей.

ИМПОТЕНЦИЯ Импотенция - это неспособность к достижению или сохранению эрекции во время полового сно­шения. С этой распространенной проблемой на определенных эта­пах жизни сталкиваются многие

А При патологии сперматоге­неза может наблюдаться не­достаточная подвижность или аномальная структура сперматозоидов (как показано на иллюстрации). Такие сперматозоиды не способны оплодотворить яйцеклетку.

мужчины. Импотенция встречает­ся во всех возрастных группах, и некоторые мужчины долго не решаются обсудить это состоя­ние с врачом. Наиболее типичны­ми причинами импотенции, обусловленными образом жизни, являются усталость, переутомле­ние и стресс. К соматическим при­чинам относят побочные эффекты некоторых препаратов, наруше­ние кровообращения, сопровож­дающееся изменением кровена­полнения полового члена.

Если импотенция обусловлена соматическими или психологи­ческими причинами, существует множество вариантов ее лечения. С помощью лекарственных средств у большинства мужчин удается восстановить способ­ность к достижению эрекции.

ПОДСЧЕТ СПЕРМАТОЗОИДОВ

У некоторых мужчин семенная жидкость не содержит спермато­зоиды - это состояние называется азооспермией. Причиной его мо­жет быть непроходимость семя-выносящих протоков, идущих от яичек к семенным пузырькам, что препятствует секреции спер­матозоидов в семенную жидкость.

В других случаях имеет место на­рушение функции мышц, которые обеспечивают продвижение семен­ной жидкости через половой член. Также причинами азооспермии могут быть первичная тестикуляр-ная недостаточность, при которой

половые железы не вырабатывают сперматозоиды, или, реже, гормо­нальный дисбаланс.

Во многих случаях причиной бесплодия является низкий объем эякулята (олигоспермия). Часто это является следствием варико-целе - варикозного расширения вен семенного канатика, которое обычно успешно лечится хирур­гическим путем.

Объем эякулята также может уменьшаться из-за стресса, куре­ния, злоупотребления алкоголем и приема некоторых лекарств. Причиной бесплодия может быть также снижение качества спермы.

А На иллюстрации хорошо видно варикоцеле (красного цвета) - варикозное расшире­ние вен семенного канатика.

ПАТОЛОГИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Предстательная железа вырабатыва­ет жидкость, которая нейтрализует кислую среду влагалища, создавая благоприятные условия для выжи­вания сперматозоидов в женских половых путях. Она может воспа­ляться и увеличиваться в размерах. Патология предстательной железы является причиной учащенного мо­чеиспускания у пожилых мужчин.

Следующие статьи раздела «Репродуктивная с и с т е м а мужчины» в ж у р н а л е «ТЕЛО ЧЕЛОВЕКА: Снаружи и внутри»

Бесплодием называют не­способность пары зачать ребенка спустя год с момен­та вступления в половые отношения без контрацеп­ции. Причины мужского бесплодия многообраз­ны: от врожденных ано­малий до повышения температуры в мошонке. В статье описаны методы определения количест­венных и качественных показателей спермы.

Б Е С П Л О Д И Е : Л И С Т 2

Г Ш

Когда супруги больше не планируют иметь детей, мужчина может решить­ся на вазэктомию. В ходе этой операции пресе­кается семявыносящий проток, по которому сперматозоиды продви­гаются из яичка в семен­ную жидкость. Совре­менные хирургические методы иногда позво­ляют вернуть фертиль-ность после вазэктомии.

В А З Э К Т О М И Я : Л И С Т З

Импотенция - неспособ­ность достигать и удер­живать эрекцию, доста­точную для совершения полового акта. Это со­стояние на определен­ном жизненном этапе возникает у многих мужчин. Причины его могут носить психологи­ческий или соматиче­ский характер, а лечение обычно бывает доста­точно эффективным.

Л t И М П О Т Е Н Ц И Я :

Л И С Т 8

Предстательная желе­за выделяет свой секрет в сперму, что способствует сохране­нию жизнеспособно­сти сперматозоидов в кислой среде влага­лища. У пожилых мужчин часто наблюда­ется патология проста­ты, сопровождающаяся учащенным мочеиспу­сканием и чувством дискомфорта.

О Б С Л Е Д О В А Н И Е ПРЕД СТАТЕЛЬНОЙ Ж Е Л Е З Ы

Л И С Т 1 0 Я

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к а я т е р а п и я

Нарушение половой дифференциации

В редких случаях дети рождаются с нечетко дифференцируемыми первичными половыми признаками. В такой ситуации крайне важен деликатный медицинский

подход, так как принадлежность к полу играет одну из ключевых ролей в формировании чувства самосознания.

Половой дифференциацией на­зывают процесс физических из­менений эмбриона, в результате которых он приобретает мужские либо женские первичные половые признаки. Обычно этот процесс развивается в одном направлении. Однако иногда половая диффе­ренциация может нарушаться, и при рождении бывает сложно определить принадлежность ребенка к полу.

ОСНОВНЫЕ ТЕРМИНЫ Для описания индивидуума, имеющего признаки как женско­го, так и мужского пола, использу­ется термин «гермафродит». У некоторых видов животных это является нормой. У человека такая патология относится к нарушени­ям половой дифференциации.

• Пол ребенка имеет огром­ное социально-культурное значение. Половые роли при­сущи детям с самого раннего возраста и сопутствуют человеку всю жизнь.

ЛИСТ 29

Гермафродитизм Как происходит половая дифференциация Слово «гермафродит» происходит от имени бога, сына Гермеса и Афродиты, по древнегреческой мифологии соединенного в одном теле с женщиной-нимфой.

В медицине этот термин ис­пользуется для обозначения не­которых видов интерсексуальных состояний:

Истинный гермафродитизм Характеризуется развитием у пло­да одновременно мужских и жен­ских репродуктивных органов.

У такого индивидуума имеются как мужские, так и женские гона­ды, а в некоторых случаях - ком­бинированная половая железа (овотестис), имеющая тканевые элементы яичников и яичек. Ис­тинный гермафродитизм встреча­ется очень редко. В мировой ме­дицинской литературе описано лишь около 400 таких случаев. У этих пациентов отмечалась значи­тельная вариабельность строения внутренних и наружных половых органов. Большинство новорожден­ных гермафродитов, однако, име­ли более выраженные признаки мужского пола.

Псевдогермафродитизм Характеризуется наличием сме­шанных наружных половых орга­нов, в то время как половые же­лезы сформированы правильно по мужскому или женскому типу.

4 Интерсексуальные состояния характеризуются значительной вариабельностью строения внутренних и наружных поло­вых органов. Большинство гермафродитов при рождении имеют более выраженные признаки мужского пола.

До семи недель все эмбрионы имеют недифференцированную гонаду. Y-хромосома в мужском эмбрионе имеет так называемый SRY-ген, определяющий пол. Он детерминирует преобразова­ние недифференцированной го­нады в семенник.

При отсутствии Y-хромосомы недифференцированная гонада превращается в яичник, и эм­брион становится женским. На поздних сроках развития эмбриона и после родов процесс

формирования половых органов зависит от ряда ферментов, регулирующих гормональный фон. Хромосомные или генные аномалии, а также патология ферментной системы могут нарушать процесс половой диф­ференциации с развитием гермафродитизма.

Т До семи недель эмбрион имеет неопределенный пол. При наличии Y-хромосомы у него развиваются мужские половые органы.

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к а я т е р а п и я

Псевдогермафродитизм Мужской псевдогермафродитизм Псевдогермафродитизм - группа патологических состояний, при которых у индивидуума имеются наружные признаки обоих полов, а половые железы сформированы по мужскому или женскому типу.

У таких людей имеются либо яички, либо яичники, а не одно­временно и то и другое. Псевдо­гермафродитизм - достаточно редкое заболевание, однако оно встречается гораздо чаще, чем истинный гермафродитизм.

Существует два основных типа псевдогермафродитизма: муж­ской и женский. При женском гермафродитизме увеличенные половые 176Ы и клитор напоми­нают мошонку и пенис.

Т У детей с псевдогермафро­дитизмом наружные генита­лии имеют неопределенный вид. Однако внутренние ре­продуктивные органы сфор­мированы по типу одного пола.

Псевдогермафродиты мужского пола имеют нормальный хромо­сомный набор (46, XY). Тем не менее наружные половые органы сформированы по сме­шанному типу. Например, у них может быть маленький пенис (микропенис), или он вообще отсутствует.

ПРИЧИНЫ Половая двойственность псевдо­гермафродитов мужского пола может быть обусловлена не­сколькими причинами,напри­мер нарушением формирования семенников в периоде эмбрио­нального развития (дисгенезией гонад), нечувствительностью тканей организма к тестостеро­ну, дефицитом ферментов, обес­печивающих реакцию тканей на тестостерон.

А Псевдогермафродиты муж­ского пола имеют наружные половые органы, сформирован­ные по смешанному типу. У них может быть очень маленький пенис, или же он отсутствует вовсе, как у этого ребенка.

Т Мужской набор хромосом отличается от женского одной парой половых хромосом (на иллюстрации внизу справа). Нормальный мужской хромо­сомный набор - 46, XY.

Женский псевдогермафродитизм Псевдогермафродиты женского пола имеют женский хромосом­ный набор (46, XX), но их наруж­ные половые органы сформиро­ваны частично или полностью по мужскому типу. Они могут иметь гипертрофированный

клитор, напоминающий пенис. Вагинальное отверстие часто бывает закрыто. Мужеподобная внешность обычно обусловлена избыточной продукцией мужских гормонов надпочечниками в пе­риод эмбрионального развития.

ФЕРМЕНТНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Причиной этого необычного заболевания может быть нару­шение выработки ферментов надпочечниками, чаще всего 21-гидроксилазы. Этот фермент

А Псевдогермафродиты жен­ского пола могут иметь мужские наружные половые органы. Уве­личенный клитор часто напоми­нает пенис, а вагинальное отвер­стие может быть закрыто.

4 Женщины, включая псевдо­гермафродитов женского по­ла, имеют половые хромосомы XX (в отличие от мужчин с хро­мосомами XY), а следователь­но, хромосомный набор 46, XX.

необходим для продукции двух важнейших гормонов надпо­чечников - кортизола и альдо-стерона. 11ри дефиците 21-гидроксилазы эти гормоны вырабатываются в недостаточ­ном количестве.

На гормональный дисбаланс организм реагирует усилением выработки адренокортико-тропного гормона, в свою очередь стимулирующего фун­кцию надпочечников.

МУЖСКИЕ ПОЛОВЫЕ ГОРМОНЫ

При повышении уровня адре-нокортикотропного гормона надпочечники активизируют­ся, продуцируя среди прочих мужские половые гормоны -андрогены. Под их влиянием в женском организме прояв­ляются мужские признаки. Детям с такими отклонениями на протяжении всей жизни необходима заместительная терапия аналогами кортизола и альдостерона. Однако вос­полнить недостающий фер­мент невозможно.

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к а я т е р а п и я РАЗДЕЛ

Половая двойственность бывает очевидна уже при рождении. Поэтому крайне важно принять экстренные меры. Неделикатное обращение с ребенком-гермаф­родитом может привести к серьез­ным проблемам как у него само­го, так и у его родителей. Соот­ветствующее лечение обычно на­значается сразу после появления малыша на свет.

МАЛЬЧИК ИЛИ ДЕВОЧКА? Все матери и отцы хотят знать, какого пола их новорожденный. Когда возникают сомнения по этому поводу, быстрый ответ давать не следует. Однако для медицинских работников бывает трудно не ответить на главный вопрос родителей -они вынуждены сказать, мальчик это или девочка.

ЗАТЯГИВАНИЕ С РЕШЕНИЕМ

Трудность заключается еще и в том, что решение о половой принадлежности, принятое сразу после рождения, в последующем очень сложно поменять. С самого начала родители и родственники

• Если есть сомнения в отно­шении пола ребенка при его рождении, медицинский персо­нал должен проявить предель­ную деликатность. Некорректное решение, принятое поспешно, может повлечь за собой дальнейшие проблемы.

обращаются с мальчиками и де­вочками по-разному.

Эта разница проявляется сразу же - например, новорожденных мальчиков одевают в голубую одежду, а девочек - в розовую. Более того, осознание ребенком своего пола формируется при­близительно до полутора лет.

Поэтому в некоторых случаях лучше отложить объявление по­ла, чем принять поспешное и не­корректное решение.

• Первый вопрос, который задают большинство родите­лей, когда у них рождается ребенок, - мальчик это или девочка. Но если на этот счет существуют сомнения, немед­ленный ответ давать не стоит.

Психологические последствия Доктора и пациенты должны за­думываться о будущем и учиты­вать, что критическое отношение человека к своей внешности -и особенно к полу - может по­влечь серьезные психологические последствия.

ДЕТСТВО Дети-гермафродиты Moiyr осозна­вать, что они отличаются от дру­гих, когда начинают общаться со своими ровесниками в школе. Они также могут замечать

4 В пубертатном периоде у юношей-гермафродитов может наблюдаться увеличе­ние молочных желез (гинеко­мастия). Часто это является причиной для сильного беспокойства.

обеспокоенность родителей их половой двойственностью.

ПУБЕРТАТНЫЙ ПЕРИОД Пубертатный период является важным этапом развития для каждого человека. Проблемы в этом возрасте, связанные с по­ловой идентичностью или внеш­ним видом, общеизвестны и мо­гут быть очень травмирующими. У гермафродитов пубертатный период может проходить еще тяжелее. У некоторых из них воз­можна задержка полового созре­вания. Других могут беспокоить заметные изменения тела, например рост волос на лице и увеличение клитора у девушки, развитие молочных желез у юноши.

49 ЛИСТ 30 Коррекция

гермафродитизма у детей Если у ребенка имеется половая двойственность, необходимо принять решение,

будет ли он мужского пола или женского. При этом необходимо учитывать интересы ребенка.

П Е Д И А Т Р И Я : Д е т с к а я т е р а п и я

Установление пола Перед принятием решения о выборе пола гермафродита врач должен подробно обсудить с родителями, что лучше для ребенка.

свидетельство о рождении не мо­жет быть выдано.

До окончательного вывода все заинтересованные лица (в том чис­ле друзья и родственники) по отно­шению к ребенку должны воздер­живаться от употребления слов, обозначающих половую принад­лежность, например «он» или «она».

Правильная тактика действий в отношении ребенка-гермафро­дита подразумевает воздержание от поспешного заявления о его половой принадлежности.

КОНСИЛИУМ Для каждого пациента собирается консилиум с участием врачей-пе­диатров, а также профильных спе­циалистов. Опираясь на генетиче­ские исследования и результаты УЗИ, определяется наиболее прием­лемый пол для ребенка. Ультразву­ковое исследование позволяет ви­зуализировать внутренние органы, такие как матка или не достигшие нормального положения яички.

Родители при этом часто испы­тывают самые разные эмоции: потрясение, беспомощность, раз­дражение или страх.

Эта сложная ситуация требует досконального обсуждения и про­ведения бесед с родителями.

ПРИНЯТИЕ РЕШЕНИЯ Врачам иногда требуется не один день для принятия решения, ка­кой пол наиболее приемлем для ребенка. В то же время, учиты­вая обеспокоенность родителей, на это должно уйти как можно меньше времени. До того как бу­дет сделан окончательный вывод.

УЧАСТИЕ РОДИТЕЛЕЙ Окончательное решение относи­тельно пола ребенка принимает­ся совместно с родителями. При этом учитывается хромосомный набор, наследственность, актив­ность ферментов, а также особен­ности анатомии и физиологии организма.

Бывает трудно донести до со­знания родственников эту ин­формацию. Однако в задачу спе­циалистов, имеющих отношение к решению этой проблемы, вхо­дит изложить ключевые момен­ты как можно более доходчиво, одновременно проявляя сопере­живание и сочувствие.

• Генетические исследования помогают решить, какой пол больше подходит ребенку. Однако окончательное реше­ние необходимо принимать, руководствуясь практической точкой зрения.

Принятие окончательного решения Окончательным решением должен быть выбор пола, с которым ребе­нок сможет благополучно прожить всю свою жизнь.

Чаще специалисты рекомен­дуют воспитывать ребенка как де­вочку. Это объясняется тем, что гермафродитам женского пола с помощью пластической опера­ции легче скорректировать внеш­ние признаки мужского пола. Как правило, в дальнейшем они успешно вписываются в социум как женщины.

Совсем другое - феминизиро­ванный мальчик, чью внешность трудно изменить настолько, чтобы придать ему мужские черты. Поэтому такого ребенка предпо­чтительнее воспитывать как девоч­ку. В дальнейшем он будет выгля­деть как обычная девочка, а позже как женщина (однако иметь детей она не сможет). В соответствии

4 С самого раннего возраста отношение к мальчикам и де­вочкам в обществе различа­ется. Поэтому важно выбрать наиболее подходящий пол для ребенка-гермафродита.

с законом в свидетельстве о рож­дении ребенка будет указан жен­ский пол.

Если такое решение принято, вся тестикулярная ткань удаляется. Во-первых, потому что в яичках может вырабатываться тестосте­рон, что может привести к прояв­лению некоторых мужских призна­ков (например, росту волос на лице). Во-вторых, в тестикуляр-ной ткани в более позднем возра­сте могут наблюдаться опухоле­вые изменения.

Если принято решение растить ребенка-гермафродита как мальчика и у него имеется очень маленький пенис (микропенис), необходимо как можно раньше начать лечение. Таким образом, можно добиться того, что по мере взросления у него будет формиро­ваться близкая к норме мужская внешность.

Заглядывая вперед При принятии любого решения не­обходимо думать о будущем, пред полагая, какой образ жизни будет вести ребенок в дальнейшем и как он адаптируется в обществе.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Печень и билиарная система

Печень - самый крупный орган брюшной полости, который у взрослого мужчины достигает веса 1,5 кг. Она играет важную роль в пищеварении, а также вырабатывает

желчь, которая затем выводится в двенадцатиперстную кишку.

ЛИСТ 94

Печень располагается под диаф­рагмой в правой половине брюшной полости. Большая часть ее защищена реберным каркасом грудной клетки.

Печеночная ткань мягкая, но в то же время упругая, красновато-коричневого цвета. Она обильно кровоснабжается печеночной ар­терией и воротной веной, поэто­му повреждения печени часто сопрово;кдаются интенсивным кровотечением.

ДОЛИ ПЕЧЕНИ Печень имеет четыре доли, одна­ко функционально она делится на две части - правую и левую. Каждая из них имеет автономное кровоснабжение. Две меньшие доли (хвостатая и квадратная) видны только на нижней поверх­ности печени.

ПОКРЫТИЕ БРЮШИНОЙ Большая часть печени покрыта брюшиной - слоем соединитель­ной ткани, выстилающей стенки и многие органы брюшной поло­сти. Складки брюшины образуют связки печени.

• Так как печень прижимается к диафрагме, при дыхании ее положение может меняться. Она смещается вниз во время вдоха и поднимается вверх на выдохе.

Венечная связка Располагается на верхнем крае печени; образована брюшиной, переходящей на диафрагму.

Диафрагма

Левая доля

Правая доля

Круглая связка Представляет со­бой трубку из во­локнистой соеди­нительной ткани; располагается на нижнем сво­бодном крае сер­повидной связки

Серповидная связка Образована складкой брюшины на передней поверхности печени; соединяет печень с изгибом диафрагмы.

Печень

Микроскопическое строение печени

• Синусоидные капилляры внутри каждой доли содержат мелкие, выполняющие определенную функ­цию клетки, известные как купферовские. Они удаляют дебрис и отработанные клет­ки из крови, прежде чем она вернется в сердце.

Портальная триада Состоит из желчного протока, ветви воротной вены и печеночной артерии

Купферовские клетки

Центральная вена Проходит в центре каждой доли

Синусоидные капилляры Принимают кровь из портальной триады.

Долька печени представляет со­бой шестигранную призму, осно­ву которой образуют гепатоциты (печеночные клетки). Она имеет особую структуру - гепатоциты в ней располагаются, подобно спицам в колесе, вокруг цен­тральной вены, которая является ветвью печеночной вены. Кровь поступает через гепатоциты в центральную вену по крошеч­ным сосудам - синусоидным капиллярам.

Синусоидные капилляры полу­чают кровь из сосудов портальной триады, которая образована тремя анатомическими структурами, расположенными на шести гранях доли. Каждая портальная триада состоит из мелкой ветви воротной вены, печеночной артерии и желчного протока, который со­бирает желчь из клеток печени.

Висцеральная поверхность печени

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

А Н А Т О М И Ч Е С К И Й А Т Л А С

Пищеводное вдавление

Левая доля

Хвостатая доля

Нижняя полая I вена

Правая доля

Почечное вдавление Образовано прилегающей правой почкой

Желудочное вдавление

Квадратная доля

Желчный пузырь

Двенадцатиперстно-кишечное вдавление Образовано прилегающим начальным отделом двенадцатиперстной кишки

Ободочно-кишечное вдавление Образовано печеночным изгибом ободочной кишки

Нижняя (висцеральная) поверхность печени располагается близко к другим органам брюшной полости. На ней имеются вдавления от прилежащих органов и сосудов, например нижней полой вены и желчного пузыря.

Печень тесно прилежит ко мно­гим органам брюшной полости. Так как ткань печени мягкая и упругая, окружающие анато­мические структуры могут оста­влять ямки на ее поверхности. Наиболее крупные и заметные борозды видны на поверхности правой и левой долей.

ВОРОТА ПЕЧЕНИ Ворота печени по строению напо­минают ворота легких. Они яв­ляются местом входа и выхода кр>пных сосудов и покрыты соеди­нительной тканью (брюшиной).

Через ворота печени проходят воротная вена, печеночная арте­рия, желчные протоки, лимфати­ческие сосуды и нервы.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ Печень получает кровь из двух источников:

• Печеночная артерия Доставляет 30% общего объема крови, поступающей в печень. Является ветвью общей печеноч­ной артерии и несет очищенную, оксигенированную (насыщен­ную кислородом) кровь.

Ворота печени Являются местом входа и выхода крупных сосудов.

А На висцеральной поверхности печени имеются борозды, обра­зовавшиеся от давления на нее других органов. Также на ней располагаются ворота печени, являющиеся местом входа и выхода крупных сосудов.

На входе в печень она разделяет­ся на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю, а левая ветвь -хвостатую, квадратную и левую доли.

• Воротная вена Доставляет 70% общего объема крови, поступающей в печень. Со­бирает кровь от органов желудоч­но-кишечного тракта. Кровь в во­ротной вене богата питательными

веществами. Она делится на пра­вую и левую ветви с системой более мелких сосудов. Венозная кровь, оттекающая от печени, возвращается к сердцу по пече­ночной вене.

Билиарная система

Пузырный проток Имеет длину около 4 см. обеспечивает отток желчи в желчный пузырь

Желчный пузырь Служит местом хранения и концентрирования желчи

Большой (фатеров) сосок двенадцатиперстной кишки Через него желчь попадает в двенадцатиперстную кишку

Печеночные протоки Выводят желчь из печени

Общий печеночный проток

Общий желчный проток

Проток поджелудочной железы Выводит секрет поджелудочной железы и сливается с общим печеночным протоком.

4 Желчь вырабатывается в печени и выводится в двенадцатиперстную кишку. Избыток желчи накапли­вается в желчном пузыре -небольшом мешочке на нижней поверхности печени.

Желчь - жидкость зеленоватого цвета, которая способствует расщеплению жиров в тонком кишечнике. Она секретируется печеночными клетками.

ОТТОК ЖЕЛЧИ Желчь поступает в мелкие желчные протоки, которые сливаются, обра­зуя правый и левый печеночные протоки. Они выходят через ворота печени, затем объединяются и об­разуют общий печеночный проток.

ОБЩИЙ ПЕЧЕНОЧНЫЙ ПРОТОК

Общий печеночный проток, в свою очередь, сливается с пу­зырным протоком, образуя общий желчный проток, который далее проходит вниз к двенадцатиперст­ной кишке. Там вместе с секретом поджелудочной железы желчь изливается через фатеров сосок в двенадцатиперстную кишку.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И

Планирование семьи Решение завести ребенка - одно из самых важных для семейной пары.

На желание человека создать семью и иметь детей влияют многие факторы.

ЛИСТ 59

Стремление стать родителями часто связано с наступлением важного этапа в отношениях партнеров. Подсознательно или осознанно, для многих муж­чин и женщин дети являются ос­новной целью в жизни.

С учетом наличия в настоящее время эффективных средств кон­трацепции, у пар как никогда раньше сущесгвует возможность планировать создание семьи. Они могут выбирать время рождения детей, их количество, а также ин­тервал между рождением каждо­го из них. Супруги даже могут принять решение не иметь детей. Несмотря на это, появление на свет ребенка часто оказывает­ся вовсе не запланированным.

РЕШЕНИИ ИМЕТЬ ДЕТКЙ Каждому человеку в той или иной степени присуще естественное стремление иметь детей. Обычно первое, что обсуждают молодые пары, которые хотят создать семью, - это когда им следует завести ребенка. Одни хотят это сделать, пока они молоды и здо­ровы, но не имеют финансовой стабильности, другие - решают подождать, пока станут старше и состоятельнее в материальном отношении, однако, вероятно, и менее активными.

КОЛИЧЕСТВО Д Е Т Е Й _ После появления первого ребенка пары обычно решают, хотят ли они еще детей и через какое время. Одним из доводов в пользу увели­чения интервала между рождени­ем детей является необходимость

• Супруги, выбирая время для рождения второго ребенка, должны учитывать такой фак­тор, как детское соперничество. Взаимное неприятие обычно сильнее выражено между детьми с небольшой разницей в возрасте.

восстановления организма жен­щины после родов.

Некоторые пары решают родить только одного ребенка. Возможно, супруги считают, что так смогут посвящать ему больше времени, или они не могут иметь детей по медицинским показаниям и состоянию здоровья.

БОЛЬШИЕ СЕМЬИ Существует мнение, что единствен­ный ребенок в семье часто бывает избалованным, а лучшая подготов­ка к будущей взрослой жизни - это быть членом большой семьи. Стар­шие братья и сестры могут благо­приятно влиять на духовное

• Некоторые пары решают завести детей в сравнительно молодом возрасте. Не всегда располагая стабильным финан­совым положением, они при этом обычно бывают более активными.

и социальное развитие ребенка, однако результаты некоторых ис­следований свидетельствуют о том, что дети из многодетных семей менее успешно учатся в школе.

Часто пол второго ребенка является решающим фактором для супругов в отношении коли­чества детей. Некоторые стре­мятся к тому, чтобы в семье были как мальчики, так и девочки, и упорно продолжают рожать однополых детей, пока не родит­ся ребенок другого пола.

На количество детей в семье оказывают влияние такие факто­ры, как уровень образования родителей и общественно-эконо­мический статус. Кроме того, в настоящее время играет роль искусственное оплодотворение немолодых матерей, которое получает все более широкое распространение.

СОПЕРНИЧЕСТВО МЕЖДУ БРАТЬЯМИ И СЕСТРАМИ

Психологи определили несколько форм соперничества между

• Старшие дети могут являться хорошим примером для млад­ших. Многие родители считают, что большая семья - это наилучшая подготовка к будущей взрослой жизни.

братьями и сестрами. Оказалось, что оно усиливается с уменьше­нием разницы в возрасте. Поль­зующийся авторитетом старший брат или сестра может служить примером для подражания. Если же у детей враждебные отноше­ния, то старший ребенок может встречать открытое сопротивление со стороны младшего.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

П Е Р И О Д Ы Ж И З Н И

РОДИТЕЛЬСКИЙ СТАТУС С рождением детей у супругов ме­няются приоритеты и появляются новые обязанносги. Родители об­наруживают, что теперь они вы­нуждены отдавать предпочтение потребностям ребенка. Когда они планируют пойти на прогулку, им прежде нужно решить, кто присмотрит за младенцем. Также они могут уставать от обязанно­стей по уходу за малышом и ис­пытывать стресс от возникших финансовых трудностей.

11оначалу многие считают, что статус родителей скорее су­зит, чем расширит их возможно­сти. Часто молодые пары хотят какое-то время пожить для себя и проверить свои отношения.

• С появлением ребенка взаимоотношения партнеров кардинально меняются. Забота о малыше может вызвать у супруга чувство ревности.

Однако, как правило, вопрос о том, чтобы завести детей, состоит лишь в выборе определенного вре­мени для этого. На одном этапе жизни для молодых людей это мо­жет быть сравнимо с пожизненным тюремным заключением, на дру­гом - казаться не таким страшным.

МАТЕРИНСТВО Беременность с биологической точ­ки зрения - вполне естественное состояние. Детородный возраст жен­щины ограничен периодом от на­ступления первых менструаций

до менопаузы. Возможность избе­жать рождения детей в критические периоды (слишком рано или слиш­ком поздно) позволяет снизить потенциальный риск как для мате­ри, так и для плода. Женщины в возрасте от 35 до 40 лет осознают, что у них остается все меньше времени для рождения ребенка.

Женщине, быстро продвига­ющейся по карьерной лестнице, выбрать время для рождения ребенка особенно сложно. Многие обнаруживают, что у них нет вре­мени для создания семьи. Некото­рые из них считают, что перерыв в работе на важной ступени карьерного роста может снизить их шансы в будущем подняться выше определенного уровня в выбранной ими профессии.

Это может привести к конфликтам с партнером - мужчины способны производить детей на протяжении всей своей жизни и не понимают женщин, испытывающих чувство упущенного момента. Однако прак­тически всегда может быть найдено компромиссное решение.

РЕШЕНИЕ НЕ ИМЕТЬ ДЕТЕЙ

Решение не иметь детей может быть связано с боязнью ответ­ственности, печальным опытом

А Для женщины, занимающей­ся карьерой, бывает сложно найти подходящее время для создания семьи. Матерям часто приходится совмещать воспитание детей с работой.

из собственного детства, опасени­ем не справиться с родительски­ми обязанностями. Некоторые люди предпочитают заниматься карьерой с такой же самоотдачей, с какой могли бы посвятить себя своим отпрыскам.

ПОДГОТОВКА К РОЖДЕНИЮ РЕБЕНКА

Подготовка к рождению здорового ребенка должна начинаться за не­сколько месяцев до зачатия. Жен­щинам обычно рекомендуется:

• отказаться от курения и прие­ма наркотических веществ; • уменьшить употребление алкоголя; • начать прием фолиевой кисло­ты с целью профилактики разви­тия дефектов нервной трубки у будущего плода (например, врож­денной спинномозговой грыжи); • проконтролировать, была ли сделана прививка от краснухи во избежание развития этого забо­левания во время беременности; • отменить оральные контра­цептивы за несколько месяцев до желаемого зачатия.

ШАНСЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ Для повышения вероятности зача­тия парам рекомендуется иметь по­ловые контакты через день в самый благоприятный для оплодотворения период каждого менструального цикла. Он начинается приблизи­тельно за восемь дней до ожида­емой овуляции и продолжается до первого дня после овуляции.

4 Статус родителей подразу­мевает необходимость брать на себя повышенную ответствен­ность и заранее продумывать свои действия, например орга­низовывать присмотр за ребен­ком, прежде чем отправиться на вечернюю прогулку.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

Вирусный гепатит Гепатит - диффузное воспаление печени, причинами которого могут быть злоупотребление алкоголем, прием наркотиков (токсическое воздействие или передозировка), вирусная инфекция. Существует множество вирусов, способных вызывать гепатит, включая вирус Эпштейна - Барр и ВИЧ.

Термин «вирусный гепатит» традиционно относят к заболева­нию, возбудителем которого является один из шести известных в настоящее время вирусов гепа­тита - А, В, С, D, Е и F. Наиболее клинически значимыми из них являются гепатиты А, В и С.

СИМПТОМЫ Острый гепатит имеет сходную клиническую картину, независи­мо от возбудителя. У пациентов наблюдается мягкая форма грип-поподобного заболевания с тош­нотой, рвотой и потерей аппетита, иногда со значительным ухудше­нием общего самочувствия. К другим симптомам относят: • лихорадку; • утомляемость; • боли в животе; • диарею. Так как вирус поражает клетки пе­чени, обычно появляется желтуш-носгь кожи и темная окраска мочи.

Симптомы

Желтуха (пожелтение ножи и склер глаз) - характерный симптом гепатита. Она явля­ется следствием избыточного накопления в крови билиру- • бина. метаболизм которого ' осуществляется в печени. .

Виды гепатита I Вирусный гепатит А Инфицирование вирусом гепатита А происходит при употреблении за­раженной воды или пищи. Вирус размножается при нарушении ги­гиенических норм приготовления пищи, в местах с неудовлетвори­тельным санитарным контролем.

Во время инкубационного перио­да, длящегося около четырех недель, вирус быстро размножается в ки­шечнике и выделяется с калом.

Выделение вируса прекращается с проявлением первых симптомов заболевания. Поэтому обычно

к моменту постановки диагноза больной уже незаразен.

У части людей заболевание протекает бессимптомно, и боль­шинство из них полностью выздора­вливают без специального лечения, хотя обычно им рекомендуется постельный режим.

ш Вирусный гепатит В Инфицирование вирусом гепатита В происходит при контакте с зараженной кровью и другими биологическими жидкостями. Несколько десятков лет назад отмечались частые случаи

передачи вируса при гемотрансфузи-ях, однако современные программы контроля донорской крови позволили снизить риск инфицирования до ми­нимума. Чаще всего инфекция рас­пространяется в среде наркоманов, которые пользуются общими иглами. В группу риска также входят лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, и медицинские работники.

Обычно симптомы заболевания проявляются постепенно после ин­кубационного периода, длящегося от 1 до 6 месяцев. Около 90% забо­левших выздоравливают. Однако у 5-10% гепатит переходит в хрони­ческую форму. Редко встречающая­ся молниеносная форма гепатита В характеризуется быстрым развити­ем клинической симптоматики и высокой летальностью.

• Вирусный гепатит С Инфицирование происходит таким же образом, как при вирусном ге­патите В, однако половой путь

А Гепатит А редко протекает в тяжелой форме. После инку­бационного периода, дляще­гося до 40 дней, у больного развивается лихорадка, а затем желтуха.

А Вирус гепатита А быстро распространяется в местах большого скопления людей, где не соблюдаются санитарные нормы. Эпидемии часто возни­кают в развивающихся странах. распространения наблюдается ре­же. В 80% случаев вирус переда­ется через кровь.

Инкубационный период длится от 2 до 26 недель. Часто больные не знают о том, что они заражены.

Чаще всего вирус выявляется при анализе крови у практически здоровых людей. Протекая бессимп­томно, вирусный гепатит С чаще других переходит в хроническую форму (до 75% случаев). Выздорав­ливают не более 50% заболевших.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ И Н Д Е К С Б О Л Е З Н Е Й

ОТ К

п X

Е О)

Я Н S н

Диагностика В осфой фазе гепатита А в орга­низме вырабатываются иммуно­глобулины М (IgM), которые затем замещаются иммуноглобулинами G (IgG). Таким образом, обнару­жение в крови больного IgM сви­детельствует о наличии острого гепатита. Если пациент перенес гепатит А в прошлом и имеет иммунитет к этому заболеванию, в его крови будут выявляться IgG.

АНТИГЕНЫ ГЕПАТИТА В Гепатит В имеет три системы ан­тиген - антитело, которые позво­ляют отличать активную форму заболевания от выработанного иммунитета и создавать эффек­тивные вакцины. • Поверхностный антиген -HBsAg - является первым марке­ром инфицирования, который исчезает при выздоровлении. Anti-HBs - антитела, появляющиеся после выздоровления и сохраня­ющиеся на всю жизнь, свидетель­ствуют о перенесенной инфекции. Стойкое выявление HBsAg и низ­кий уровень Anti-HBs говорят о хроническом гепатите или но-сительстве вируса. Поверхност­ный антиген является главным диагностическим маркером гепатита В. • Сердцевинный антиген -HBcAg - обнаруживается в инфици­рованных клетках печени. Обычно он появляется при обострении

заболевания, а затем его уровень снижается. Может являться единственным признаком недавно перенесенной инфекции. • Оболочечный антиген -HbeAg - обнаруживается только при наличии поверхностного ан­тигена и свидетельствует о высо­ком риске заражения контактных лиц и повышенной вероятности перехода в хроническую форму.

ВАКЦИНЫ На сегодняшний день выделяют несколько разновидностей виру­са гепатита С, которые разли­чаются в зависимости от региона проживания больных. Кроме того, у носителей вирус может видоизменяться со временем. По наличию в крови антител к вирусу диагностируют активную форму заболевания.

Для защиты от гепатита А и ге­патита В были созданы вакцины, с помощью которых вырабатыва­ется активный иммунитет к ви­русу. Их можно использовать од­новременно или по отдельности. Однако антигенное многообразие вируса гепатита С исключает возможность разработки вакцины против него.

• С помощью анализа крови выявляется наличие 1дМ. Это исследование позволяет выявить острую форму вирусного гепатита.

Лечение

Прогноз Если гепатит длится более шести месяцев, говорят о его хрониче­ском течении. Выраженность па­тологии может варьировать от умеренного воспаления до цир­роза, при котором пораженные

4 На данной микрофотографии виден выраженный цирроз печени. Печеночные клетки (темно-розового цвета) заме­щаются участками фиброза (синего цвета).

клетки печени замещаются фун­кционально неактивной фиброз­ной тканью.

Гепатиты В и С имеют острое течение лишь в одной трети слу­чаев. Чаще всего они развиваются постепенно и сопровождаются неспецифическими симптомами, такими как утомляемость, отсут­ствие аппетита и ухудшение об­щего самочувствия без выражен­ного острого периода.

Пассивная иммунизация (инъек­ции иммуноглобулинов) помога­ет снизить риск заболевания при контакте с вирусами гепатитов А и В. Активная иммунизация пре­дотвращает развитие острой формы заболевания и переход его в хроническую форму.

Единственным средством лече­ния гепатита С является введение интерферонов (противовирусных препаратов), которые не всегда эффективны и имеют побочное действие.

4 Инъекции иммуноглобулинов обеспечивают пациенту времен­ную защиту от гепатита А или В при контакте с вирусом. Таким образом создается пассивный противовирусный иммунитет.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ Многие больные не подозревают о наличии у них хронического гепатита. Часто заболевание длится на протяжении многих лет, иногда даже десятилетий.

Однако известно, что при дли­тельном течении хронический гепатит часто переходит в цир­роз печени и гепатоцеллюляр-ную карциному (первичный рак печени).

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В

^Характеристика^ Метадон - синтетический наркотический анальгетик, разработанный в 1940-х годах для купирования боли. С 1960-х годов и до настоящего времени применяется в качестве замены героина при лечении героиновой зависимости. Отличается от героина по химическому строению, однако обладает сходными эффектами.

Побочные эффекты ^ Тяжелые • Угнетение и остановка дыхания. • Недостаточность кровообращения. • Шок, остановка сердца. Распространенные • Сонливость. • Тошнота, рвота. • Эйфория. • Головная боль. • Тревожное возбуждение (ажитация) и дезориентация. Менее распространенные • Учащенное сердцебиение, обмороки. • Задержка мочи. • Снижение либидо и потенции. Взаимодействие • Одновременный прием других пре­паратов, воздействующих на централь­ную нервную систему, может усиливать седативный эффект опиатов.

(Фармакологическое^ действие J\

Наркотические анальгетики воздействуют, главным образом, на центральную нервную систему, начиная действовать примерно через час после приема. Происходит изменение восприятия боли и эмоцио­нальной реакции на нее.

Меры предосторожности

• Потенциальная возможность злоупотребления. • Беременность - сразу после рождения у ребенка может развиться абстинентный синдром. • Кормление грудью - применяется толь­ко под тщательным наблюдением врача. • Вождение автомобиля - снижает концентрацию внимания. • Алкоголь - может усиливать седа­тивный эффект метадона.

<ПР именение • Героиновая зависимость - обладает некоторой эффективностью при лечении пристрастия к героину. • Купирование боли - по силе анальгези-рующего эффекта сравним с морфином. • Средство от кашля - может приме­няться для лечения неукротимого кашля при неизлечимых заболеваниях.

Метадон лист

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Опиоидный анальгетик.

ФОРМА ВЫПУСКА Раствор для перорального приема, таблетки, раствор для инъекций.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

• Метадон обычно назначается перорально. В виде инъекций его применяют для снижения некупируемой боли в терминальной стадии заболевания.

Метокарбамол < П р именение г и е ) - н

• Болезненные мышечные спазмы -метокарбамол применяют, наряду с по­коем и физиотерапией, для лечения травм и другой патологии мышц. • Дополнительное средство лечения столбняка - назначается одновременно с внутривенным введением других препаратов.

СФармакологическое"\ действие /~|

Механизм действия окончательно неясен. Препарат не оказывает прямого воз­действия на скелетные мышцы. Вероятно, его эффект связан с седативными свойствами.

М. еры предосторожности

• Не рекомендуется пациентам с по­чечной недостаточностью и эпилепти­ческими припадками в анамнезе. • Не применяется при беременности. • Кормление грудью - прием препа­рата не рекомендован. • Детям до 12 лет прием препарата противопоказан. • Седативный эффект - при приеме препарата не следует управлять транс­портными и механическими средствами. • Изменяет окраску мочи при отстаива­нии до черного, синего или зеленого цвета.

Побочные эффекты^ Распространенные • Запор. • Темная окраска мочи. • Раздражение глаз, заложенность носа. • Головокружение, обмороки. • Эпилептические припадки. • Кожный зуд, сыпь. • Замедление сердцебиения. • Рвота. Менее распространенные • Нечеткость зрения. • Сонливость, головокружение. • Покраснение кожи. • Головная боль. • Тошнота, металлический вкус во рту. • Повышенная возбудимость, помрачение сознания. Взаимодействие • Седативные средства, такие как алкоголь и транквилизаторы, усиливают седативный эффект. Передозировка При появлении симптомов передозиров­ки (сонливость, рвота и учащенное сердцебиение)необходимо: • промывание желудка; • освобождение дыхательных путей; • обильное питье.

Характеристика Метокарбамол - миорелаксант. Его дей­ствие заключается в блокировании бо­левых нервных импульсов, посылаемых в головной мозг.

ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Миорелаксант.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, раствор для инъекций.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

• Токсин, продуцируемый столбнячной палочкой, вызывает сокращение мышечных волокон. Это состояние сопровождается болезненной деформацией и ригидностью частей тела.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

К А Т А Л О Г Л Е К А Р С Т В

(г н о н О) о

Метотрексат ГРУППА ПРЕПАРАТОВ

Антиметаболит.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки, раствор для инъекций.

ОТПУСКАЕТСЯ ТОЛЬКО ПО РЕЦЕПТУ

П р и м е н е н и е • Злокачественные новообразования - ис­пользуется для лечения многих видов опухо­лей в качестве монотерапии или в сочетании с другими препаратами. • Псориаз - при этом заболевании наблюда­ется усиленное образование клеток эпителия кожи; метотрексат применяют для снижения пролиферации клеток. • Ревматоидный артрит - метотрексат с не­давнего времени применяется в терапии рев­матоидного артрита. Обычно эффект проявля­ется через 3-6 месяцев после начала лечения.

• Утолщенные красные бляшки на коже, покрытые серебристыми чешуйками, ха­рактерны для псориаза. Для лечения этого заболевания применяется метотрексат.

г - ( Побочные эффекты ^ Распространенные • Тошнота. • Рвота, диарея. • Боли в животе. • Кожная сыпь. • Выпадение волос. Менее распространенные • Печеночная недостаточность. • Угнетение функций костного мозга. • Фиброз легких. Взаимодействие • При одновременном приеме с пени­циллином, триметопримом, пробенеци-дом, салицилатами и другими НПВС (нестероидными противовоспалитель­ными средствами) может наблюдаться изменение картины крови; эти препара­ты блокируют выведение метотрексата почками. Следует также исключить рети-ноиды, так как они увеличивают концен­трацию препарата в плазме и повышают риск проявления гепатотоксичности (отравляющего действия на печень). Не рекомендуется принимать одновре­менно с ко-тримоксазолом.

(Фармакологическое^^ действие j \

Метотрексат имеет структурное сходство с фо-лиевой кислотой, которая играет важную роль в процессе синтеза ДНК. Ее действие связано с ингибированием фермента дигидрофолатре-дуктазы, участвующего в синтезе ДНК-единиц.

Препарат воздействует на раковые клетки, которые быстро размножаются и поэтому нуж­даются в более интенсивном синтезе ДНК.

-^Характеристика/ Метотрексат - широко распространенный противоопухолевый препарат. Однако он на­ходит все большее применение в качестве препарата, модифицирующего течение рев­матоидного артрита и других воспалительных заболеваний соединительной ткани.

-Q Меры предосторожности

• Почечная недостаточность - при этом за­болевании метотрексат задерживается в ор­ганизме; его содержание в сыворотке крови и клетках органов повышается. • Беременность - метотрексат может стать причиной внутриутробной гибели плода. • Анемия - перед применением необходимо исключить нарушение функций костного мозга. • Грудное вскармливание. • Заболевания печени, хронический алкоголизм. • Детям и лицам пожилого возраста назна­чается с осторожностью.

О) н S

о> U

U S s=l о w 03

Метилцеллюлоза ГРУППА ПРЕПАРАТОВ Слабительное средство.

ФОРМА ВЫПУСКА Таблетки.

ОТПУСКАЕТСЯ БЕЗ РЕЦЕПТА

Меры предосторожности ^

• Запор - метилцеллюлоза (как и другие слабительные) нельзя применять при выра­женных запорах, особенно на фоне болей в животе. • Обильное питье - необходимо употреблять достаточное количество жидкости.

• На данной рентгенограмме толстого кишечника с использованием контрастной бариевой взвеси визуализируется дивертикулез с кровоизлиянием. Для лечения дивертикулеза в некоторых случаях используется метилцеллюлоза.

r-Q Побочные эффекты Распространенные • Диарея. • Метеоризм. Менее распространенные • Вздутие живота. • Боли в животе.

- ( ^ П р и м е н е н и е ) - .

• Запор - метилцеллюлоза размягчает твердые фекальные массы благодаря своей способности абсорбировать воду. Это, в свою очередь, стимулирует перистальтику кишеч­ника и способствует выведению фекалий. • Препарат также используется для сниже­ния частоты и закрепления стула при хрони­ческой диарее, а также для регуляции стула после колостомии и илеостомии. • Снижение веса - считается, что метил­целлюлоза уменьшает чувство голода, так как она абсорбирует воду, разбухает и соз­дает ощущение наполненного желудка.

(Фармакологическое^ действие / |

При пероральном приеме метилцеллюлоза не всасывается в кровоток, оставаясь в про­свете желудочно-кишечного такта. Она по­глощает воду (в 25 раз больше собственного объема), тем самым размягчая каловые массы и увеличивая их объем.

-^Характеристика^-! Метилцеллюлоза - мягкое слабительное средство, часто применяемое при запорах, дивертикулезе и синдроме раздраженного кишечника.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ 61 О Р Г А Н И З М О Т А Д О Я

РАЗДЕЛ

84

HYDRAMNIOS Гидрамнион (многоводие) -патологическое состояние,харак­теризующееся избыточным коли­чеством околоплодных вод. Может быть обнаружено с 20-й недели беременности. Для под­тверждения диагноза проводится ультразвуковое исследование. Гидрамнион часто связан с мно­гоплодной беременностью, а так­же пороками развития плода.

HYDRARTHROSIS Гидрартроз (водянка сустава) -избыточное скопление синовиаль­ной жидкости в суставной полости, в результате чего сустав значитель­но увеличивается в объеме. Чаще наблюдается в крупных суставах, например в коленном. Гидрартроз может являться ранним признаком ревматоидного артрита, однако ча­сто возникает без видимых причин и исчезает спонтанно.

HYDROCELE Гидроцеле (водянка яичка) -избыточное образование и скоп­ление серозной жидкости в обо­лочках яичка. Может встречаться в любом возрасте и сопровожда­ется безболезненным увеличени­ем мошонки. Гидроцеле нередко сочетается с паховой грыжей. Лечение заключается в откачива­нии жидкости или хирургическом удалении оболочек яичка.

Т На иллюстрации изображе­но двустороннее гидроцеле -безболезненное скопление жидкости в оболочках обоих яичек. Заболевание лечится путем создания дренажа.

А Гидроцефалией называют скопление ликвора в желудоч­ках мозга. Для визуализации пораженных участков череп ре­бенка просвечивается, как по­казано на данной иллюстрации.

HYDROCEPHALUS Гидроцефалия (водянка голов­ного мозга) - избыточное скопле­ние ликвора в желудочках мозга. Причиной ее могут быть наруше­ние абсорбции или оттока ликво­ра. Гидроцефалия сопровождается повышением внутричерепного давления, головной болью, сонли­востью, рвотой и, в некоторых случаях, коматозным состоянием.

У грудных детей, у которых еще не произошло заращение череп­ных швов, гидроцефалия ведет к видимому увеличению объема черепа. Врожденная гидроцефалия может сочетаться с расщеплением позвонков. Лечение направлено на отведение ликвора в брюшную полость или предсердие.

HYDROCHLORIC ACID Соляная кислота - бесцветная жидкость с резким запахом, кото­рая вырабатывается в желудке и является компонентом желу­дочного сока. Избыточная секре­ция соляной кислоты в желудке называется гиперхлоргидрией; она играет определенную роль в развитии язвы желудка и две­надцатиперстной кишки.

HYDRONEPHROSIS Гидронефроз - патологическое состояние, развивающееся вслед­ствие нарушения оттока мочи из почки. Характеризуется расши­рением почечной лоханки и повы­шением риска развития инфекции и камнеобразования. Препятствие оттоку мочи может локализовать­ся в области устья мочеточника, в самом мочеточнике или уретре (мочеиспускательном канале). Для его устранения часто требует­ся хирургическое вмешательство.

HYDROPERICARDIUM Гидроперикард - скопление се­розной жидкости вокруг сердца

в полости перикарда (околосердеч­ной сумки). Часто наблюдается при перикардите (воспалении пе­рикарда). Если в результате этого происходит сдавление сердца, производится отсасывание жид­кости через специальную иглу.

HYDROPNEUMOPERICARDIUM Гидропневмоперикард - нали­чие жидкости и воздуха в полости перикарда; встречается редко. Воздух может попадать в около­сердечную сумку во время отса­сывания из нее жидкости при лечении гидроперикарда.

HYDROPNEUMOPERITONEUM Гидропневмоперитонеум - нали­чие жидкости и газа в полости брю­шины. Может быть связан с перфо­рацией пищеварительного тракта или развитием газообразующей бактериальной флоры в перитоне-альной жидкости. Кроме того,

ЛИСТ 84 анемии при гемолитической бо­лезни новорожденных. При этом у плода до рождения возникают выраженные отеки. Избыток жид­кости обнаруживается в плевраль­ной и перитонеальной полостях. Современные методы лечения позволяют избежать данной пато­логии при условии ранней диагно­стики и проведения внутриутроб­ного переливания крови.

HYDROSALPINX Гидросальпинкс - скопление транссудата в маточных (фаллопиевых) трубах.

HYDROSTATIC ACCOUCHEMENT Роды в воде - способ естественно­го родоразрешения, при котором роженица частично погружается в воду. Данная процедура нахо­дит все более широкое примене­ние во многих родильных домах в развитых странах.

А Применение теплых ванн для обезболивания родовых схваток - один из видов гид­ротерапии. В некоторых слу­чаях родоразрешение также может проходить в воде.

воздух может попадать в полость брюшины через троакар (полую иг­лу), вводимую для удаления избыт­ка жидкости, например при асците.

HYDROPNEUMOTHORAX Гидропневмоторакс - наличие воз­духа и жидкости в плевральной по­лости. Часто обнаруживается, когда плевральный выпот осложняет пневмоторакс. Для нормализации респираторной функции и сниже­ния риска развития инфекции уста­навливается дренажная трубка.

HYDROPS Водянка - патологическое скоп­ление жидкости в какой-либо полости или тканях. Может воз­никать при любых хронических заболеваниях сердца, почек или органов дыхания.

HYDROPS FETALIS Водянка плода - патологическое со­стояние, развивающееся вследствие

HYDROTHERAPY Гидротерапия - использование водных процедур для уменьше­ния боли и лечения различных соматических заболеваний. Метод широко используется фи­зиотерапевтами для реабилита­ции после травм и инсультов. Также он эффективен при неко­торых заболеваниях суставов.

HYDROTUBATION Гидротубация - диагностический метод, часто используемый при бесплодии. Заключается во введе­нии контрастного вещества через шейку матки с целью визуализа­ции маточных (фаллопиевых) труб во время абдоминоскопии.

HYDROURETER Гидроуретер - избыточное скопление мочи в мочеточнике вследствие нарушения ее отто­ка. Может обнаруживаться слу­чайно. При ультразвуковом исследовании или экскретор­ной урографии обнаруживается значительное расширение мо­четочника. Если причина выяв­лена, она устраняется хирурги­ческим путем.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

HYDROXYAPATITE Гидроксиапатит - кальцийсодер-жащее вещество, образующее кри­сталлы. Является компонентом костей и зубов. В синтетической форме используется в некоторых суставных протезах, а также в хирургии среднего уха.

HYGIENE Гигиена - наука о здоровье челове­ка и влиянии на него окружающей среды. Гигиена изучает возможно­сти укрепления здоровья за счет совершенствования жизнедеятель­ности человека и условий жизни.

HYGR-Гигр- - часть слова, обозначающая влажность. Например, гигрометр -прибор для измерения влажности воздуха.

Язык

особи в кишечнике человека. Часто заболевание протекает бессимптом­но. Большое количесгво гельминтов может вызвать непроходимость кишечника, анемию, головокруже­ние, у детей - снижение успеваемо­сти в школе. Для лечения назначают­ся антигельминтные препараты.

HYMENOTOMY Гименотомия - иссечение девствен­ной плевы с целью открытия входа во влагалище. Операция проводится при первичной аменорее у девочек (отсутствие менархе в пубертатном периоде), а также пациенткам, испы­тывающим боль при половых сноше­ниях из-за узкого входа во влагалище.

HYOGLOSSUS Подъязычная мышца - мышца шеи, идущая от подъязычной кости

Подъязычная кость

HYGROMA Гигрома - кистозное объемное образование, содержащее жидкость. Различают два типа гигром. Кис-тозная гигрома представляет собой скопление расширенных лимфати­ческих сосудов. Субдуральная гигрома - скопление цереброспи­нальной жидкости (ликвора) в субдуральном пространстве.

HYMEN Гимен (девственная плева) -складка слизистой оболочки, при­крывающая вход во влагалище, присутствующая у девочек с рожде­ния. В некоторых культурах наличие девственной плевы является дока­зательством девственности, так как считается, что она может разрывать­ся только во время полового акта. Однако это не совсем верно - гимен может самопроизвольно лопаться в пубертатном периоде.

HYMENOLEPIS Гименолепис - род гельминтов (лен­точных червей), способных вызывать кишечные заболевания у людей. Заражение происходит при употребле­нии инфицированного мяса и рыбы, со­держащих личинки гельминта, которые затем развиваются до половозрелой

Подъязычная мышца Оттягивает язык вниз и назад

• Подъязычная мышца -тонкая мышца, идущая от подъязычной кости и заканчивающаяся в языке. При ее сокращении поперечный размер языка уменьшается и он оттягивается назад.

к языку. Иннервируется подъязыч­ным нервом, а ее функция заклю­чается в опускании языка.

HYOID BONE Подъязычная кость - подвиж­ная подковообразная косгь, рас­полагающаяся у основания язы­ка. С помощью мышц крепится к щитовидному хрящу, черепу,

нижней челюсти, грудине и ло­патке. Подъязычная кость лежит в передней части шеи над гор­танью, под нижней челюстью.

HYPALGESIA Гипалгезия - пониженная реак­ция на болевое раздражение.

HYPER-Гипер- - часть слова, обознача­ющая превышение чего-либо. Например, гипертиреоз - заболе­вание, характеризующееся избы­точной продукцией гормонов щитовидной железы.

HYPERACUSIS Гиперакузия - патологическое состояние, характеризующееся аномально острым слухом. Больной воспринимает звуки резкими и слишком громкими.

Гиперакузия обусловлена пара­личом стременной мышцы в ре­зультате перенесенного воспале­ния среднего уха, опоясывающего герпеса, опухоли, травмы или неврита лицевого нерва.

HYPERADRENALISM Гиперадренализм - патологиче­ское состояние, характеризую­щееся гииерактивностью коры надпочечников. Наблюдается

• Одним из симптомов гипер-адренализма у женщин являет­ся алопеция по мужскому типу. Она развивается в результате избьп-очной продукции мужских половых гормонов.

• Появление характерных стрий на коже может быть признаком синдрома Кушинга. Стрии возникают в результате потери эластичности и избы­точного растяжения кожи.

при различных заболеваниях, например синдроме Кушинга.

HYPERAEMIA Гиперемия - повышенное кро­венаполнение сосудов. Наблю­дается, например, в месте трав­мы или ишемии. При этом химические вещества, выделяе­мые в тканях, воздействуют на стенки сосудов, расслабляя их и тем самым увеличивая приток крови.

HYPERAESTHESIA Гиперестезия - повышенная чувствительность к тактильным раздражителям (например, прикосновению).

HYPERALGESIA Гипералгезия - повышенная чувствительность к болевым раздражителям. Возникает в ре­зультате повреждения спинота-ламического пути, а также при поражении таламуса (области головного мозга).

HYPERANDROGENISM Гиперандрогенизм - избыточ­ная продукция андрогенов (мужских половых гормонов) у женщин. Может быть врож­денным или приобретенным. Последствием гиперандроге-низма является вирилизация. Клинические проявления зави­сят от возраста пациентки на момент возникновения за­болевания. К ним относят ало­пецию (облысение), гирсутизм (рост грубых волос с пигмента­цией кожи на лице, груди и животе), появление угрей, понижение голоса, аменорею (отсутствие месячных), атро­фию матки и молочных желез наряду с увеличением клитора. Гиперандрогенизм также может быть следствием генной мутации.