胰腺癌胰腺癌Pancreatic CarcinomaPancreatic Carcinoma

中山市陈星海医院外二区中山市陈星海医院外二区

概 述概 述 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 (( 约占约占 9090

％％ )) 全身各种癌肿全身各种癌肿 11 ％～％～ 44 ％％ 消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤 88 ％～％～ 1010 ％ ％ 发病率达发病率达 6.1/106.1/10 万万 居恶性肿瘤发病率的第 居恶性肿瘤发病率的第 6 6 位位 发病年龄以发病年龄以 4545 ～～ 6565 岁最为多见岁最为多见 男男 :: 女 国外为女 国外为 1.3:11.3:1 国内为国内为 1.8:1 1.8:1

病因与发病机制 病因与发病机制 吸烟因素吸烟因素 发病率比不吸烟者高发病率比不吸烟者高 22 ～～ 33 倍 倍 发病平均年龄提前发病平均年龄提前 10~1510~15 年年 机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激机制：烟草有害成分经胆管排泌，刺激

胰管上皮，最终导致癌变 胰管上皮，最终导致癌变 烟草中致癌物入血后经胰腺排泌烟草中致癌物入血后经胰腺排泌 烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释烟草中尼古丁促进体内儿茶酚胺释

放，导致血液中胆固醇水平明显升高 放，导致血液中胆固醇水平明显升高

病因与发病机制病因与发病机制 饮酒因素饮酒因素 酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性酒精 持续刺激胰腺细胞分泌活性

胰腺慢性炎症 胰腺损害胰腺慢性炎症 胰腺损害

酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌酒精致癌物质（亚硝胺） 致癌

病因与发病机制病因与发病机制 饮食因素饮食因素高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 高甘油三酯 高胆固醇 低纤维素 胰腺癌 胰腺癌

咖啡饮料 咖啡饮料

病因与发病机制病因与发病机制 环境因素环境因素某些金属某些金属焦碳焦碳煤气厂工作煤气厂工作石棉石棉干洗中应用祛脂剂干洗中应用祛脂剂β-β- 萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、 N-N- 亚硝基亚硝基

甲胺、乙酰氨基芴、烃化物 甲胺、乙酰氨基芴、烃化物

病因与发病机制病因与发病机制

胰腺炎胰腺炎 糖尿病 糖尿病 内分泌功能紊乱 内分泌功能紊乱

病因与发病机制病因与发病机制 遗传因素遗传因素人种：黑人＞白种人人种：黑人＞白种人 犹太人＞其他人群 犹太人＞其他人群 家族性家族性

病 理 病 理 发病部位 发病部位 胰头部 胰头部 6060 ％％ 体部 体部 2525 ％％ 尾部 尾部 55 ％％ 弥漫性或多灶性 弥漫性或多灶性 1010 ％％

病 理病 理 大体病理大体病理小癌肿 不规则结节感 小癌肿 不规则结节感 大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚大癌肿 与周围胰腺组织分界不清楚 切面呈灰白或淡黄白色切面呈灰白或淡黄白色 形态不规则 形态不规则 棕红色出血斑点或坏死灶 棕红色出血斑点或坏死灶

病 理病 理 组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 组织学改变 成熟胰腺腺管状组织 高分化 细胞呈柱状或高立方体高分化 细胞呈柱状或高立方体 大小相近大小相近 胞浆丰富胞浆丰富 核亦相仿，多位于底部核亦相仿，多位于底部 呈极化分布 呈极化分布

病 理病 理 分化不良 无腺管状结构 分化不良 无腺管状结构 实心索条状、巢状、片状、 实心索条状、巢状、片状、

团簇状弥漫浸润 团簇状弥漫浸润 细胞 大小和形态不一，边界不清细胞 大小和形态不一，边界不清

楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 楚，核位置不一，核大染色深，无核仁 电镜见粘原颗粒电镜见粘原颗粒 (mucinogen granules)(mucinogen granules) 无酶原颗粒无酶原颗粒 (zymogen granules) (zymogen granules)

病理分类 病理分类 来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 来自胰管 ：质地坚硬 统称为硬癌 胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型 胰腺泡细胞 ：质地柔软 成肉质型

HermreckHermreck 分期分期 II期：肿瘤仅位于胰腺原位期：肿瘤仅位于胰腺原位

ⅡⅡ 期：肿瘤已浸润及周围组织期：肿瘤已浸润及周围组织 ((如十二指如十二指肠、门静脉、肠系膜血管等肠、门静脉、肠系膜血管等 ))

ⅢⅢ 期：肿瘤已转移到局部淋巴结期：肿瘤已转移到局部淋巴结

ⅣⅣ 期：伴远隔转移或腹腔种植期：伴远隔转移或腹腔种植

TNMTNM 分期分期 (( ＵＩＣＣ，ＵＩＣＣ， 20022002) ) ＴＴ --原发肿瘤原发肿瘤 Ｔｘ原发肿瘤无法评估Ｔｘ原发肿瘤无法评估 ＴＴ 00 无原发肿瘤证据无原发肿瘤证据 Ｔｉｓ原位癌Ｔｉｓ原位癌 ＴＴ 11 肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺 ,,长径≤长径≤ 22ｃｍｃｍ ＴＴ 22 肿瘤局限于胰腺肿瘤局限于胰腺 ,,长径长径 >2>2ｃｍｃｍ ＴＴ 33 肿瘤向胰腺外扩展肿瘤向胰腺外扩展 ,,但尚未累及腹腔干或肠但尚未累及腹腔干或肠系膜上动脉系膜上动脉

ＴＴ 44 肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉

TNMTNM 分期分期 (( ＵＩＣＣ，ＵＩＣＣ， 20022002)) ＮＮ --区域淋巴结区域淋巴结

Ｎｘ区域淋巴结转移无法评估Ｎｘ区域淋巴结转移无法评估

ＮＮ 00 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移

ＮＮ 11 有区域淋巴结转移有区域淋巴结转移

TNMTNM 分期分期 (( ＵＩＣＣ，ＵＩＣＣ， 20022002)) ＭＭ --远处转移远处转移

Ｍｘ远处转移无法评估Ｍｘ远处转移无法评估

ＭＭ 00 无远处转移无远处转移

ＭＭ 11 有远处转移有远处转移

TNMTNM 分期分期 (( ＵＩＣＣ，ＵＩＣＣ， 20022002)) Ｇ组织病理学分级Ｇ组织病理学分级 ＧｘＧｘ :: 分化程度无法评估分化程度无法评估 ＧＧ 1:1: 高分化高分化 ＧＧ 2:2: 中分化中分化 ＧＧ 3:3: 低分化低分化 ＧＧ 4:4: 未分化未分化

UICCUICC 胰腺癌临床分期胰腺癌临床分期

0 期 Ｔ is Ｎ 0 Ｍ 0

Ⅰ Ａ 期 Ｔ 1 Ｎ 0 Ｍ 0

Ⅰ Ｂ 期 Ｔ 2 Ｎ 0 Ｍ 0

Ⅱ Ａ 期 Ｔ 3 Ｎ 0 Ｍ 0

Ⅱ Ｂ 期 Ｔ 1 、Ｔ 2 、Ｔ 3 Ｎ 1 Ｍ 0

Ⅲ 期 Ｔ 4 任何Ｎ Ｍ 0

Ⅳ 期 任何Ｔ 任何Ｎ Ｍ 1

转移方式 转移方式 直接蔓延 直接蔓延 淋巴转移淋巴转移 血行转移血行转移 沿神经鞘转移沿神经鞘转移

临床表现 临床表现 临床特点：病程短、发展快、迅速恶化临床特点：病程短、发展快、迅速恶化 腹痛 轻 重 腹痛 轻 重 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 压迫胰管 压力增高 持续性或间歇性胀痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰腺炎 内脏神经痛 胰头癌 右上腹痛胰头癌 右上腹痛 胰体尾部癌 偏左胰体尾部癌 偏左 // 全腹 全腹 进展期 腰背痛 束带状痛进展期 腰背痛 束带状痛 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈膝 仰卧加重（夜间明显） 坐起或向前弯腰、屈膝

临床表现临床表现 体重减轻体重减轻 食欲不振食欲不振 进食减少进食减少 胰腺外分泌功能不良胰腺外分泌功能不良 胰液流出受阻 消化胰液流出受阻 消化 // 吸收功能 吸收功能 进行性消瘦 进行性消瘦

临床表现临床表现 黄疸黄疸 胆总管下端受侵犯 被压迫胆总管下端受侵犯 被压迫 进行性进行性 梗阻性黄疸梗阻性黄疸CourvoisierCourvoisier 征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义 而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义

临床表现临床表现 腹块腹块 属晚期体征属晚期体征 肿块：形态不规则肿块：形态不规则 大小不一大小不一 质坚固定质坚固定 有明显压痛有明显压痛 腹块多见于胰体尾部癌腹块多见于胰体尾部癌

临床表现临床表现 其他消化道症状其他消化道症状 消化不良症状 消化不良症状 l0l0 ％严重便秘％严重便秘 1515 ％腹泻％腹泻 脂肪泻为晚期表现 脂肪泻为晚期表现 上消化道出血 上消化道出血 (10(10 ％％ ) ) 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 侵犯邻近空腔脏器 急性或慢性出血 继发门静脉高压症 大出血 继发门静脉高压症 大出血

临床表现临床表现 症状性糖尿病症状性糖尿病 血管血栓性疾病 血管血栓性疾病 1010 ％～％～ 2020 ％ ％ 胰体、胰尾癌多见胰体、胰尾癌多见 多发生于下肢多发生于下肢 分化较好的腺癌更易发生分化较好的腺癌更易发生 动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、动脉血栓多见于肺动脉，偶发生于脾、肾、冠状动脉及脑动脉 肾、冠状动脉及脑动脉

临床表现临床表现 精神症状精神症状 焦虑、急躁、忧郁、个性改变焦虑、急躁、忧郁、个性改变 发生机制不明发生机制不明 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 可能与疼痛、不能进食 、安睡 有关 急性胆囊炎或胆管炎急性胆囊炎或胆管炎 44 ％％ 突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或突发右上腹绞痛伴发热、黄疸等急性胆囊炎或

急性化脓性胆管炎为首发症状急性化脓性胆管炎为首发症状 可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结可因肿瘤压迫、胆总管下端梗阻，同时合并结

石引起石引起

临床表现临床表现 其他症状其他症状 发热发热 明显乏力明显乏力 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 小关节红、肿、痛、热、关节周围皮下 脂肪坏死脂肪坏死 原因不明的睾丸痛原因不明的睾丸痛 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 锁骨上、腋下或腹股沟淋巴结转移肿大 发硬 发硬

XX 线检查线检查 钡剂造影钡剂造影 低张十二指肠造影 ：低张十二指肠造影 ： 十二指肠壁僵硬十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏 胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽 胃大弯和横结肠间隙增宽

XX 线检查线检查 逆行胰胆管造影（逆行胰胆管造影（ ERCPERCP ）） 诊断率诊断率 8585 ％～％～ 9090 ％左右、较％左右、较 BB超或超或 CTCT

高 高 对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义 表现为表现为 ::阻塞型阻塞型 局部狭窄型局部狭窄型 进行性狭窄型进行性狭窄型 异常分枝型 异常分枝型 优点优点 ::观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头 及胰管和胆管的形态变化 及胰管和胆管的形态变化

XX 线检查线检查 选择性腹腔动脉造影选择性腹腔动脉造影 诊断准确率约诊断准确率约 9090 ％左右％左右 通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影膜上动脉及其分支作选择性造影

表现表现 :: 胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，胰内或胰周动脉、静脉形态的变异，包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现包括血管壁呈锯齿状改变、狭窄、成角现象，即移位、中断和阻塞等 象，即移位、中断和阻塞等

XX 线检查线检查 经皮肝穿刺胆管造影（经皮肝穿刺胆管造影（ PTCPTC ）） 显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别 如肝内胆管扩张，在如肝内胆管扩张，在 BB超引导下，穿刺成超引导下，穿刺成

功率在功率在 9090 ％以上％以上

CTCT 检查检查 诊断率诊断率 7575 ％～％～ 8888 ％左右 ％左右 非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺

的位置、轮廓、肿瘤等 的位置、轮廓、肿瘤等 表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区 性密度减低区

MRIMRI 显像显像 TlTl 值的不规则图像值的不规则图像 瘤体中心瘤体中心 TlTl 值更高值更高 如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特如同时有胆管阻塞，则认为是胰腺癌的特异性表现异性表现

对鉴别良恶性肿瘤有意义 对鉴别良恶性肿瘤有意义

MRCPMRCP （磁共振胆胰管造影）（磁共振胆胰管造影） 非侵入性非侵入性 无创伤无创伤 无严重并发症无严重并发症 检查时间短检查时间短 不需注人造影剂不需注人造影剂 无无 XX射线损害射线损害 能够清楚显示胆管及胰管情况 能够清楚显示胆管及胰管情况

BB 型超声显像型超声显像 可了解：可了解： 肝内外胆管有无扩张肝内外胆管有无扩张 胰头或胆总管下端有无肿块胰头或胆总管下端有无肿块 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 表现：表现： 胰腺局限性肿大或分叶状改变胰腺局限性肿大或分叶状改变 边缘不清晰边缘不清晰 回声减低或消失 回声减低或消失

超声内镜检查超声内镜检查 早期诊断胰腺癌早期诊断胰腺癌 评估手术切除可能性 评估手术切除可能性 表现：表现： 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，

呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边缘呈火焰状病变其边缘呈火焰状

胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现 粗糙及被肿瘤压迫等表现

腹腔镜检查腹腔镜检查 胰头癌：根据间接征象作出诊断 胰头癌：根据间接征象作出诊断 表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大表现：胆囊明显增大，绿色肝，胃窦部大弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜弯侧有不整的块状隆起及变形，右胃网膜动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及动静脉及胰十二指肠上动脉曲张和肝脏及腹腔转移等改变 腹腔转移等改变

胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块 胰腺体、尾部癌：直接征象为胰腺肿块

胰腺活检和细胞学检查胰腺活检和细胞学检查 术前细针穿刺胰腺活检术前细针穿刺胰腺活检 (FNA)(FNA) 术中术中 FNAFNA 获取胰腺细胞的方法有：获取胰腺细胞的方法有： 经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿经十二指肠镜从胰管、十二指肠壁直接穿

刺胰腺刺胰腺 BB超、超、 CTCT 或血管造影引导下经皮细针穿刺或血管造影引导下经皮细针穿刺

胰腺组织胰腺组织 术中直视下穿刺胰腺。术中直视下穿刺胰腺。 是诊断胰腺癌有效方法之一是诊断胰腺癌有效方法之一

实验室检查 实验室检查 癌胚抗原（癌胚抗原（ CEACEA ）） 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 结肠腺癌中提取的肿瘤相关抗原，为一 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 种肿瘤胚胎性抗原，是一种糖蛋白 3030 ％的进展期胰腺癌患者能检测出血清％的进展期胰腺癌患者能检测出血清 CC

EAEA 增高增高 对胰腺癌的诊断只有参考价值 对胰腺癌的诊断只有参考价值 不能用作无症状人群的筛选试验不能用作无症状人群的筛选试验 亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法 亦不能作为胰腺癌早期诊断的方法

实验室检查实验室检查 糖抗原决定簇糖抗原决定簇 CA19-9 CA19-9 从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白从结肠癌细胞株中提取出来的一种糖蛋白 有高度敏感性及相对特异性有高度敏感性及相对特异性 正常人血清正常人血清 CAl9-9CAl9-9值为值为 8.4±4 U/ml8.4±4 U/ml 临界值为临界值为 37 U/ml37 U/ml 诊断敏感性达诊断敏感性达 7979 ％，结肠癌仅％，结肠癌仅 1818 ％。而胰腺％。而胰腺

炎患者无一例升高，有助于鉴别。炎患者无一例升高，有助于鉴别。 应用免疫过氧化酶法检测应用免疫过氧化酶法检测 CAl9-9CAl9-9 ，对胰腺癌诊，对胰腺癌诊断准确率可达断准确率可达 8686 ％。％。

CAl9-9CAl9-9 的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平的含量与癌肿的大小呈正相关，低水平者手术切除的可能性较大。者手术切除的可能性较大。

肿瘤切除后肿瘤切除后 CAl9-9CAl9-9 明显下降至正常者的预后较明显下降至正常者的预后较好好

实验室检查实验室检查 胰癌胚抗原（胰癌胚抗原（ POAPOA ）） POAPOA 是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞

的抗原的抗原 正常值为正常值为 4.0±1.4 U/ml4.0±1.4 U/ml ＞＞ 7.0 U/ml7.0 U/ml 为阳性为阳性 诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为 7373 ％％和和 6868 ％％

1010 ％左右胰腺炎病例可呈假阳性。％左右胰腺炎病例可呈假阳性。 特异性不高，广泛应用尚受到一定限制特异性不高，广泛应用尚受到一定限制

实验室检查实验室检查 胰癌相关抗原（胰癌相关抗原（ PCAAPCAA ） ） 从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋从胰腺癌病人腹水中分离出来的一种糖蛋

白白 正常血清正常血清 PCAAPCAA 上限为上限为 16.2 µg/L16.2 µg/L 胰腺癌患者胰腺癌患者 PCAAPCAA 阳性者占阳性者占 5353 ％，其中％，其中 II期患者阳性率为期患者阳性率为 5050 ％％

但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分但慢性胰腺炎和胆石症患者的阳性率亦分别高达别高达 5050 ％和％和 3838 ％％

提示提示 PCAAPCAA 诊断胰腺癌的特异性较差 诊断胰腺癌的特异性较差

实验室检查实验室检查 胰腺特异性抗原胰腺特异性抗原 (PSA)(PSA) 从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种从正常人胰腺提取出来的单肽链蛋白质，为一种酸性糖蛋白酸性糖蛋白

正常人为正常人为 8.2 µg/L8.2 µg/L ＞＞ 21.5 µg/L21.5 µg/L即为阳性即为阳性 胰腺癌患者血清胰腺癌患者血清 PSAPSA阳性者占阳性者占 6666 ％，其中％，其中 II期期患者阳性率为患者阳性率为 6060 ％％

良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为良性胰腺疾病和胆石症患者的阳性率分别为 2525％和％和 3838 ％％

PSAPSA和和 PCAAPCAA 联合检测胰腺癌的敏感性和特异联合检测胰腺癌的敏感性和特异性较单项检测有显著提高，分别达性较单项检测有显著提高，分别达 9090 ％和％和 8585 ％％

胰腺癌相关基因检测胰腺癌相关基因检测 抑癌基因：抑癌基因： DPC4DPC4 、、 p16p16 、、 RBRB 、．、． APCAPC 、、 nm23nm23

以及以及 KAI1KAI1等的突变，缺失，甲基化和表达异常等的突变，缺失，甲基化和表达异常 ))原癌基因：原癌基因： rasras 基因包括基因包括 K-rasK-ras ，， H-rasH-ras和和 N-rasN-ras

三个家族三个家族 RasRas 基因的突变率最高，基因的突变率最高， K-rasK-ras 基因突变率为基因突变率为 9090 ％％ K-rasK-ras 基因在胰腺癌中的突变主要发生在基因在胰腺癌中的突变主要发生在 1212密码子，密码子，采用采用 PCRPCR和直接排序法分析由和直接排序法分析由 FNAFNA获得的组织标获得的组织标本中本中 K-rasK-ras 基因基因 1212密码子附近密码子附近 DNADNA 的顺序，可以的顺序，可以作出正确的病理诊断作出正确的病理诊断

通过检测通过检测 K-rasK-ras 基因基因 DNADNA 排列顺序也有助于区分排列顺序也有助于区分胰腺癌与壶腹周围癌胰腺癌与壶腹周围癌

实验室检查实验室检查 DU-PAN-2DU-PAN-2 （阳性率 （阳性率 8080 ％）％） 人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原人胰腺癌细胞所制备的单克隆抗体，其抗原决定簇也是一种糖蛋白，分子量＞决定簇也是一种糖蛋白，分子量＞ 2020 万万

正常人血清值为正常人血清值为 81 U/ml 81 U/ml 消化道良性肿瘤时可达消化道良性肿瘤时可达 200 U/ml 200 U/ml 胰腺癌达正常值胰腺癌达正常值 5050 倍以上 倍以上 胃、结肠癌为正常值胃、结肠癌为正常值 55 ～～ 1010 倍倍 临界值为临界值为 400 U/ml400 U/ml ，＞，＞ 400 U/ml400 U/ml 为阳性 为阳性

实验室检查实验室检查 CA-50CA-50 CAl9-9CAl9-9 共同抗原决定簇 共同抗原决定簇 正常值＜正常值＜ 35 U/ml35 U/ml 胰腺癌阳性率为胰腺癌阳性率为 8888 ％ ％ 部分部分 CAl9-9CAl9-9 正常者，正常者， CA-50CA-50 仍可阳性仍可阳性

实验室检查实验室检查 正常值＜正常值＜ 30 U/ml30 U/ml 敏感性－－－敏感性－－－ 8181 ％％ 特异性－－－特异性－－－ 6868 ％ ％ 癌肿≤癌肿≤ 2cm2cm 病人中仅病人中仅 5656 ％的患者其血清％的患者其血清

中中 Span-1Span-1 水平升高 水平升高

实验室检查实验室检查 KMO1KMO1 结肠癌细胞制备的单克隆抗体结肠癌细胞制备的单克隆抗体 阳性率－－－阳性率－－－ 7575 ％～％～ 8080 ％％ 与与 CAl9-9CAl9-9 有相同的临床应用价值有相同的临床应用价值 KMO1KMO1 检测方法简便，易于临床应用检测方法简便，易于临床应用

实验室检查实验室检查 CA-242CA-242 敏感性－－－－敏感性－－－－ 66.266.2 ％％ 与与 CA50CA50 联合检测，敏感性提高至联合检测，敏感性提高至 7575 ％ ％

其他实验室检查其他实验室检查 血、尿淀粉酶 血、尿淀粉酶 糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低 肝功能 ：血清胆红素进行性升高 肝功能 ：血清胆红素进行性升高

诊 断 诊 断 胰腺癌的诊断目的：胰腺癌的诊断目的： 明确诊断明确诊断 术前判明临床分期术前判明临床分期 确定有无剖腹手术必要确定有无剖腹手术必要 估计根治或姑息手术相对可能性估计根治或姑息手术相对可能性

诊断程序 诊断程序 安全－有效、费用－效果 、互补－深入 安全－有效、费用－效果 、互补－深入 首选首选 BB超或超或 CTCT 进行检查进行检查 胰头癌：胰头癌： CTCT 发现肿块，并有胆管扩张存在，可发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做直接手术，而不必再做 FNAFNA 或其他检查或其他检查

胰体、尾癌：胰体、尾癌： CTCT检查阳性并伴有转移者，可通检查阳性并伴有转移者，可通过过 FNAFNA获得确诊，从而可避免不必要的手术获得确诊，从而可避免不必要的手术

CTCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过再进一步通过 ERCPERCP 或／和或／和 FNAFNA检查以明确诊检查以明确诊断 断

鉴别诊断鉴别诊断 慢性胃部疾病慢性胃部疾病

胃病 胰腺癌 胃病 胰腺癌 定位 准确、局限 不准、范围广 定位 准确、局限 不准、范围广

腹痛 节律性、周期性 持续性 腹痛 节律性、周期性 持续性

病程 无 进行性加剧，消瘦明显病程 无 进行性加剧，消瘦明显

鉴别诊断鉴别诊断 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症 胰腺癌 胆囊炎、胆石症 胰腺癌

腹痛 阵发性、绞痛 持续性痛 腹痛 阵发性、绞痛 持续性痛

黄疸 腹痛黄疸 腹痛 4848 小时内出现 较长时间小时内出现 较长时间

抗炎治疗 有效 无效抗炎治疗 有效 无效

鉴别诊断鉴别诊断 慢性胰腺炎慢性胰腺炎

慢性胰腺炎 胰腺癌 慢性胰腺炎 胰腺癌

病程 慢性 、反复发作 进行性加剧 病程 慢性 、反复发作 进行性加剧

腹泻 多见 少见 腹泻 多见 少见

黄疸 少见 多见黄疸 少见 多见

鉴别诊断鉴别诊断 VaterVater 壶腹癌和胆总管癌壶腹癌和胆总管癌 XX线线 ((钡餐检查及低张性十二指肠造影钡餐检查及低张性十二指肠造影 )) ERCPERCP 检查 检查

治 疗 治 疗 根治手术根治手术 术式：术式： Whipple Whipple 、、 Child Child 切除率：胰头癌－切除率：胰头癌－ 1515 ％左右％左右 胰体尾部癌：胰体尾部癌： 55 ％以下％以下 姑息手术姑息手术 放射治疗放射治疗 化学治疗化学治疗 对症治疗 对症治疗

胰、十二指肠切除术胰、十二指肠切除术 胰头癌首选根治性切除术式胰头癌首选根治性切除术式 也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶也适用于壶腹周围癌（胆总管下端癌、壶腹部癌、十二指肠乳头部癌 ）腹部癌、十二指肠乳头部癌 ）

范围：胰头、远端范围：胰头、远端 ll ／／ 22 胃、全段十二指肠、胃、全段十二指肠、下段胆总管及下段胆总管及 TreitzTreitz韧带以下约韧带以下约 15cm15cm 空空肠 肠

手术手术 33 个步骤：探查、切除、重建 个步骤：探查、切除、重建

探 查探 查 目的：目的： 了解肿瘤是否已侵犯重要血管了解肿瘤是否已侵犯重要血管 了解肿瘤是否已侵犯其他脏器了解肿瘤是否已侵犯其他脏器 若病变已超出切除范围，则应放弃根治性若病变已超出切除范围，则应放弃根治性手术 手术

探 查探 查 探查步骤：探查步骤： 胰腺肿瘤部位及大小胰腺肿瘤部位及大小 有无腹膜或肝转移有无腹膜或肝转移 有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹有无结肠中动脉根部、小肠系膜根部或腹腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯腔动脉旁淋巴结的转移或肿瘤侵犯

作作 KockerKocker 切口将十二指肠翻起，探查肿瘤切口将十二指肠翻起，探查肿瘤是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉是否侵及下腔静脉、右肾或右肾静脉

探 查探 查 剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下剪开胃结肠韧带，沿结肠中静脉在胰腺下缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受缘找到肠系膜上静脉，探查此静脉是否受肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉肿瘤侵犯，若未累及，则在肠系膜上静脉与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以与胰腺之间可容易地用血管钳或手指予以钝性分开钝性分开

剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；剪开小网膜，显露肝总动脉及肝固有动脉；在胃十二指肠动脉根部切断在胃十二指肠动脉根部切断

显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，显露胰腺上缘处的门静脉及肠系膜上静脉，探查肿瘤是否侵及探查肿瘤是否侵及

切 除 切 除 胰十二指肠切除次序：胰十二指肠切除次序： 先切胃 先切胃 清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织清扫肝十二指肠韧带脂肪、淋巴结组织 胆囊切除 胆囊切除 十二指肠上十二指肠上 11 ～～ 2cm2cm 切断胆总管 切断胆总管 肠系膜上静脉左缘水平切除胰头肠系膜上静脉左缘水平切除胰头 结扎切断十二指肠第结扎切断十二指肠第 33 、、 44 段血管支，游段血管支，游离离 TreitzTreitz韧带和切除近端约韧带和切除近端约 15cm15cm 空肠空肠

淋巴结清除 淋巴结清除 胰头前后淋巴结胰头前后淋巴结 肠系膜上动脉周围淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结 横结肠系膜根部淋巴结横结肠系膜根部淋巴结 肝总动脉周围淋巴结肝总动脉周围淋巴结 肝十二指肠韧带内淋巴结肝十二指肠韧带内淋巴结

消化道重建 消化道重建 WhippleWhipple 术吻合顺序 术吻合顺序 胆—肠吻合、胰—肠吻合及胃—肠吻合胆—肠吻合、胰—肠吻合及胃—肠吻合 ChildChild 术吻合顺序 术吻合顺序 胰—肠吻合、胆—肠吻合和胃—肠吻合 胰—肠吻合、胆—肠吻合和胃—肠吻合

保留幽门的胰、十二指肠切除术保留幽门的胰、十二指肠切除术 19781978 年年 TraversoTraverso 和和 LongmireLongmire 提出 提出 不作远端不作远端 ll ／／ 22 胃切除，保留全部胃、幽门胃切除，保留全部胃、幽门及十二指肠及十二指肠 lcm lcm

只需作十二指肠—空肠端侧吻合 只需作十二指肠—空肠端侧吻合 优点：简化优点：简化 WhippleWhipple 术术 减少减少WhippleWhipple 术后并发症术后并发症 缺点 ：可能发生吻合口溃疡 缺点 ：可能发生吻合口溃疡 是否符合肿瘤根治术原则 ？是否符合肿瘤根治术原则 ？

全胰切除术全胰切除术 优点：优点： 彻底切除胰内多中心病灶 彻底切除胰内多中心病灶 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底 完全避免胰瘘的产生 完全避免胰瘘的产生 缺点：缺点： 失去胰腺外分泌及内分泌功能 －－糖尿病失去胰腺外分泌及内分泌功能 －－糖尿病 生活质量比生活质量比 WhippleWhipple术者差 术者差 术后术后 55 年生存率与年生存率与 WhippleWhipple术尚无显著统计学差术尚无显著统计学差别 别

胰头癌扩大切除术 胰头癌扩大切除术 Whipple/Whipple/ 全胰切除＋受癌肿侵犯大血管切全胰切除＋受癌肿侵犯大血管切除除

优点：提高胰头癌切除率优点：提高胰头癌切除率 缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高缺点：手术死亡率及术后并发症发生率高 术后生存期 ？ 术后生存期 ？

胰体尾部癌根治性切除胰体尾部癌根治性切除 胰体尾部切除及脾脏切除胰体尾部切除及脾脏切除 确诊时多为晚期确诊时多为晚期 根治性切除者不到根治性切除者不到 55 ％％ 切除时已有胰外转移切除时已有胰外转移 术后生存期常不满术后生存期常不满 11 年年

姑息性手术姑息性手术 胆管减压引流术胆管减压引流术 外引流术外引流术 (( 胆总管胆总管 TT 管引流、胆囊造瘘管引流、胆囊造瘘 )) 内引流术内引流术 (( 胆囊或胆总管—空肠吻合胆囊或胆总管—空肠吻合 ) ) 胃—空肠吻合术 胃—空肠吻合术 不能延长病人生存期 不能延长病人生存期

止痛治疗止痛治疗 胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 胰体尾部癌侵犯腹腔神经丛 腹腔神经丛阻滞 腹腔神经丛阻滞 (6(6 ％石炭酸％石炭酸 // 无水酒精无水酒精 ) ) 腹腔动脉二侧分别注射无水酒精腹腔动脉二侧分别注射无水酒精 5ml5ml 双侧内脏大神经切断术 双侧内脏大神经切断术 左侧内脏大神经切断术 左侧内脏大神经切断术

化学治疗化学治疗 途径：途径： 全身化疗全身化疗 经动脉介入化疗经动脉介入化疗 局部注射药物化疗 局部注射药物化疗 药物：药物： 吉西他滨（吉西他滨（ Gemcitabine GEMGemcitabine GEM ）为主 ）为主

胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案 吉西他滨 吉西他滨 600 mg/m2600 mg/m2 ，， d1d1 ，， 8 288 28天天顺铂 顺铂 40 mg/m2 40 mg/m2 ，， d1 d1 表阿霉素 表阿霉素 40 mg/m240 mg/m2 ， ， d1 d1

5-FU(5-FU( 持续输注持续输注 ) 200 mg/m2/d3-5) 200 mg/m2/d3-5

吉西他滨 吉西他滨 1000 mg/m21000 mg/m2 ，， d1d1 ，， 8 28 211天天伊立替康 伊立替康 100 mg/m2 100 mg/m2 ，， d1d1 ，， 88

胰腺癌化疗方案胰腺癌化疗方案 吉西他滨 吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1 ，， 88 ，， 15 2815 28天天 奥沙利铂 奥沙利铂 135 mg/m2 d1135 mg/m2 d1 吉西他滨 吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1 ，， 8 218 21天天

5-FU 200 mg/m2/d d15-FU 200 mg/m2/d d1 ，， 1515 吉西他滨 吉西他滨 1000 mg/m2 d11000 mg/m2 d1 ，， 88 ，， 15 2815 28天天顺铂 顺铂 30mg/m2 d4-630mg/m2 d4-6

吉西他滨 吉西他滨 1000mg/m2 d11000mg/m2 d1 ，， 88　　 　　 2121天 天 紫杉醇 紫杉醇 175mg/m2 d1175mg/m2 d1

不良反应 不良反应 血液学毒性：血液学毒性： 具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞具有骨髓抑制作用，应用后可出现白细胞降低，贫血和血小板减少降低，贫血和血小板减少

非血液学毒性：非血液学毒性： 常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症常见恶心、呕吐、皮疹、气喘、流感样症

状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度状、轻微肝功能异常、周围性水肿、轻度蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等蛋白尿、血尿、腹泻和口腔炎等

放射治疗放射治疗 术前、术中和术后放射治疗 术前、术中和术后放射治疗 三维适形放射治疗 三维适形放射治疗 粒子植入组织间隙放射治疗 －术中粒子植入组织间隙放射治疗 －术中

免疫治疗免疫治疗 常用的免疫制剂有：常用的免疫制剂有： 左旋咪唑左旋咪唑 胸腺肽胸腺肽 干扰素（干扰素（ INFINF ）） 白介素白介素 (IL-Ⅱ)(IL-Ⅱ) TILTIL 细胞细胞 LAKLAK 细胞细胞 CIKCIK 细胞治疗 细胞治疗

预 后 预 后 疗效不满意 疗效不满意 根治术后根治术后 55 年存活率年存活率 33 ％～％～ 44 ％ ％ 倡导早诊断、早治疗、提高治愈率 倡导早诊断、早治疗、提高治愈率