Хвороби плеври

Межі легень та плеври

Межі легень та плеври

плевра• Серозна оболонка, має 2 листки-парієтальний та

вісцеральний;• Між листками рідина-1-2мл(до 15 мл) транссудату;• За добу продукується та всмоктується до 15 л;• При фізичному навантаженні може збільшуватися

до 20мл;• В нормі плевральна рідина схожа по складу на

сироватку крові (пит.вага-1008-1015; кольорсолом’яно-жовтий; ер.-3-5 в п/з; лейк.-8-10в п/з; нейтрофіли-10%,є-1%, б-1%, лімф.-23%, мезотелій-1%, пл.кл.-5%, білок-5-25г/л, ЛДГ-1,4-1,7 ммоль/л, глюкоза-2,1-2,2 ммоль/л,рН-7,2)

Плевральний випіт

• Збільшення в плевральній порожнині рідини більше 3-4 мл(15мл) при запальних процесах у органах або листках плеври або при порушенні співвідношення між колоїдно-осмотичним тиском плазми крові та гідростатичним тиском у капілярах.

• Це не самостійне захворювання, а синдром.

• Хвороби плеври включають плеврити, новоутворення, паразитарні захворювання і травми плеври.

• Найбільше значення в практиці терапевта мають плеврити, власне первинні захворювання плеври зустрічаються рідко (вади розвитку, мезотеліома, туберкульоз плеври).

• Частіше плеврит є ознакою ураження грудної клітини, легень і судин легень, серця, а в ряді випадків – печінки, підшлункової залози, нирок і т.д.

плеврит

-запальне захворювання плеври, що проявляється болем, який підсилюється при кашлі та диханні

Етіологія• Інфекційні причини: • 1. Бактеріальна інфекція (пневмокок, стрептокок,

грампозитивні бактерії (ін.). • 2. Вірусні, рікетсіозні і мікоплазменні збудники. • 3. Грибкові (кандидомікоз, кокцидіоідоз, бластомікоз). • 4. Туберкульоз (25%). • 5. Сифіліс, бруцельоз, черевний і висипний тифи,

туляремія. Слід відмітити, що інфекційні плеврити спостерігаються при пневмоніях різної етіології (пара- і метапневмонічні плеврити) туберкульозі, рідше – при абсцесі легень, нагноєних бронхоектазах, піддіафрагмальному абсцесі.

Етіологія

• Неінфекційні причини: • 1.Пухлини (40%).• 2.Системні захворювання сполучної тканини (2%). • 3.Системні. васкуліти.• 4. Травма та операційні втручання. • 5.Тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легень

(7%).• 6.Інші причини: панкреатит (ферментний плеврит),

лейкози, геморагічні діатези, постінфарктнийсиндром Дреслера, періодична хвороба і ін (13%).

Патогенез.• 1. Безпосереднє ураження плеври збудником, який проникає в

неї контактним шляхом з субплеврально розташованих вогнищ (пневмонія, абсцес, бронхоектази, нагноєна кіста, травми, операції), гематогенне або лімфогенне занесення інфекції та інфекційно–алергічне ( мікоз, туберкульоз, дифузні захворювання сполучної тканини).

• 2. Підвищення проникливості кровоносних і лімфатичних судин як прояв системного васкуліту і під впливом токсичних продуктів (ендотоксини, пухлинний процес), протеолітичних ферментів (гострий панкреатит).

• 3. Порушення циркуляції лімфи в результаті блокади шляхів її відтоку.

• 4. Розвиток місцевих і загальних алергічних реакцій, зміна загальної реактивності організму.

Патологічна анатомія.

• Зміни плевральних листків носять або специфічний, або неспецифічний характер, що відповідає захворюванню, що привело до ураження плеври.

Класифікація• Згідно класифікації Н.П. Путова, (1984) плеврити поділяють: • І По етіології на: • 1. Інфекційні: а) пневмококовий, б) стафілококовий, в)

стрептококовий, г) іншої бактеріальної природи, д) вірусний, е) грибковий.

• 2. Неінфекційні (асептичні): а) карциноматозний, б) ревматичний, в) панкреатичний, г) при емболії легеневої артерії, д) при паразитарних захворюваннях, е) алергічний.

• ІІ По характеру ексудату: • 1. Фібринозний. 2. Серозний. 3. Серозно–фібринозний. 4.

Гнійний. 5. Гнильний. 6. Геморагічний. 7. Еозинофільний. 8. Холестериновий. 9. Хілусний.

Класифікація

• ІІІ По перебігу: • 1. Гострий. 2.Підгострий. 3.Хронічний. • ІV За локалізацією випоту: • 1. Дифузний. • 2. Осумкований: а) верхівковий (апікальний);

б) пристіночний (паракостальний); в) костодіафрагмальний; г) діафрагмальний(базальний); д) парамедіастінальний; е) міждольовий (інтерлобарний).

Рентгенологічні синдроми ексудативного плевриту

Схематичне зображення зростаючої кількості рідини вплевральній порожнині, г- плевральне вікно із зміщенням середостінняу протележний бік

Кількість рідини при різних плевритах

Вільна рідина у вигляді затемнення реберно-діафрагмальнихсинусів-об’єм у кількості близько 200мл

На ренгені видно наддіафрагмально розміщена рідина, сформована лінія Домуазо– 500 – 1000 мл

По средньоключичній лінії лінію Домуазо перетинає відрізок 5 ребра – 1000 мл

При збільшенні рідини на кожне ребро додаємо 500 мл

клініка• Гострий фібринозний плеврит :• Загальне недомагання, болі в грудній клітці, які посилюються при

диханні, кашлі. При діафрагмальному плевриті біль іррадіює у верхню половину живота або по ходу діафрагмального нерва – в ділянку шиї.

• Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. При верхівкових плевритах є болючість при пальпації трапецієвидних і великих грудних м'язів (симптом Штернберга і Потенджера).

• Дихальна рухомість легень обмежена, при аускультації – шум тертя плеври.

• При лабораторному обстеженні хворих виявляють збільшення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз, підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот.

• Рентгенологічно "ізольований” сухий плеврит не розпізнається, але можуть бути встановлені ознаки основного захворювання (пневмонія, туберкульоз, пухлина і т. д.).

Ренген ознаки сухого плевриту

Полоска потовщеної плеври впродовж реберного краюЗаокруглення кута синусаЗменьшення глибини кута синусаЗниження прозорості легеніОбмеження рухливості діафрагмиВідставання діафрагми при диханніСимптом неповного розкриття синусівПолоска рідини вздовж реберного краю збільшується

Сухий плеврит

Интенсивна тінь поблизу правого кореня-внаслідок перенесенного

сухого плевриту.

клініка• Випітний плеврит.• В одних випадках виникає вслід за фібринозним

плевритом, в інших – розвивається первинно і проявляється такими симптомами: загальна слабість, задуха, висока температура тіла з ознобом (емпієма плеври), пітливість, відсутність апетиту, відставання відповідної половини грудної клітки при диханні і зглаженість міжреберних проміжків; при медіастінальному осумкованому плевриті –дисфагія, набряк обличчя, шиї, охриплість голосу; при перкусії – масивний тупий звук; аускультативно– відсутність дихання, тахікардія, приглушеність тонів серця.

Випітний плеврит

Осумкований плеврит- це плеврит, при якому ексудат накаплюється у

просторі між злуками та швартами Класифікация

по

Розміщенню у плевральній порожниніступеню обмеженнячасу виникнення обмеження

ж,з,и,к –паракостальные отделы плевральной полости

Схема вариантов осумкованных плевритов

а,б- малая междолевая щельв,г- главная междолевая щель

КТ – осумкований плеврит

неінфекційний плеврит ознаки лівошлуночкової недостатності

Эмпієма плеври – це обмежене та дифузне запалення

вісцеральної та парієтальної плевриз накопленням гною у плевральнихпорожнинах, що супроводжуєтьсяОзнаками гнійної інтоксикації,

та гострої дихальної недостатностіпризнаками гнойной интоксикации

Емпієма (гнійне розплавлення) плеври справа.

• Лабораторно у всіх хворих виявляють ознаки анемії, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення вмісту сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, a2 і g - глобулінів. При дослідженні плевральної рідини виявляють: вміст білка більше на 3%, відносна щільність 1018, вміст ЛДГ більше 1,6 ммоль/л год., позитивна проба Рівальта, в осаді переважають нейтрофіли, колір солом'яно – жовтий , при емпіємі – гній. Рентгенологічне дослідження показує інтенсивне затемнення з косою верхньою границею, зміщення середостіння у протилежну сторону. Ультразвукове дослідження: рідина в плеврі.

• В клініці зручніше класифікувати плевральні випоти на транссудати і ексудати. Зважаючи на викладене вище, причиною транссудату є застійна лівошлуночкова серцева недостатність і перикардит. При накопиченні транссудату (гідроторакс) листки плеври не втягуються в первинний патологічний процес. Відносна щільність транссудатів від 1002 до 1015, ексудатів – більше 1015. Транссудати містять не більше 5–25 г/л білка, ексудати — від 30 г/л та вище. Особливо великим вмістом білка відрізняються гнійні ексудати (до 70 г/л). Також в ексудаті кількість лейкоцитів значно перевищує таку в транссудаті (більше 1000 в мм3).

• Проба Рівальта використовується для орієнтовного диференціювання ексудату та транссудату, базується на появі помутніння при додаванні у розчин оцтової кислоти краплини ексудату з відносно вищим вмістом білка. Якщо помутніння виглядає як біла хмаринка та повільно опускається на дно пробірки, то плевральна рідина вважається ексудатом (проба позитивна), якщо помутніння має вигляд пластівців, що швидко розчиняються, такий пунктат вважають транссудатом (проба негативна).

• Візуально транссудати прозорі або представлені світло-жовтою водянистою рідиною, ексудати темно-жовтого або янтарного кольору, трохи мутні, з випадінням осаду при відстоюванні.

• Транссудати в більшості своїй є двосторонніми, ексудати — односторонніми. Клінічна і рентгенологічна оцінка накопичення рідини в плевральній порожнині внаслідок надмірної транссудації чи ексудації з поверхні плеври залежить від її кількості. При об’ємі випоту до 100 млвиявлення його загальноклінічними методами малоймовірно, від 100 до 300 мл можна виявити, але не при кожному рентгенологічному дослідженні. Клінічне дослідження є інформативним при випотах понад 500 мл.

Діференційна діагностика

• Розвиток плевриту при крупозній пневмонії, обумовлений переходом запального процесу на плевру, буває раннім і закономірним. Вогнищеві пневмонії ускладнюються плевритом не постійно в пізні терміни, частіше зустрічаються в дитячому і юнацькому віці.

Діференційна діагностика• Парапневмонічні плеврити звичайно маскуються симптоматикою

гострої пневмонії і характеризуються невеликим випотом. Приєднання плевриту погіршує стан хворого, призводить до появи болю, посилення інтоксикації, наростання дихальних порушень.

• Метапневмонічний ( постпневмонічний) плеврит проявляється через деякий час після початку зворотнього розвитку пневмонії і зникнення температури. Він протікає з повторним підвищенням температури тіла до фебрильних цифр і набуває характер самостійного захворювання.

• Виявлення серозно – фібринозного плевриту потребує настороженості лікаря і особливого виключення активізації туберкульозної інфекції.

• Сприятливий перебіг і швидке розрішення захворювання характерне для плевритів не туберкульозного генезу. При специфічному характері процесу після поступового початку захворювання протягом 2–4 тижнів наступає дальніше погіршення стану хворого, наростають симптоми інтоксикації, появляється випіт у плевральній порожнині.

Дифференційна діагностика

• Туберкульозний плеврит діагностується на основі:• 1) виявлення туберкульозної мікобактерії в

харкотинні або в плевральній рідині; • 2) високих позитивних шкірних реакціях з

туберкуліном; • 3) рентгенологічному виявленні поряд з невеликою

кількістю рідини в плевральній порожнині вогнищевих або інфільтративних змін в легенях, характерних для туберкульозного процесу;

• 4) рості мікобактерій туберкульозу при появі плевральної рідини ( лише у 25%) випадків.

Діференційна діагностика

• Грибкові плеврити – складають не більше 1% серед всіх захворювань плеври. Зустрічаються при аспергільозі, актиномікозі, бластомікозі, криптококозі, гістоплазмозі, нокардіозі. Діагноз ставлять на основі бактеріоскопії харкотиння, плевральної рідини і отримання позитивних даних при посіві їх на гриби.

Діференційна діагностика• Плеврит як наслідок паразитарних захворювань може розвинутися при амебіазі,

ехінококозі, парагонімозі . При амебіазі печінки можливий правобічний плеврит при переході запального процесу на діафрагму або при прориві абсцесу в плевральну порожнину. Плевральна рідина виглядає як "шоколадний сироп” через вміст в ній домішок крові і зруйнованих тканин печінки. Подібно розвивається плеврит при ехінококозі. Плеврит внаслідок парагонімозу можливий у людей, що побували в південних і східних країнах. Захворювання діагностують при виявленні яєць легеневої двоустки в харкотинні, плевральному ексудаті або калі.

• Парагонімоз — гельмінтоз, що уражує легені, рідше мозок. Збудник-сосальщик Paragonimus westermani длиною 7 —13 мм. Зараження парагонімозом – вживанні в їжу сирих крабів, раків. іДля парагонімозу характерно спочатку ентерит, піздніше —бронхит, пневмония, сухий або екссудативний плеврит. Можливо легеневі кровотечі, гнійний плеврит, занесення гельмінтів у мозок, з розвитком менінгоенцефалиту, синдрому пухлини.

• Плеврит при емболії легеневої артерії характеризується болями в грудях, субфебрильною температурою. Діагноз ставлять на основі всебічної оцінки клінічних ознак хвороби і даних перфузійного сканування легень.

Діференційна діагностика• Панкреатогенний плеврит – виникає у хворих з гострим

панкреатитом у 15 – 20% випадків. У цих хворих в плевральному ексудаті завжди знаходять високий вміст ферментів підшлункової залози. При сприятливому перебігу панкреатиту наступає швидке розсмоктування плеврального випоту. В разі ускладнення захворювання, абсцедування, панкреонекрозі ліквідувати панкреатогенний плеврит не вдається, що свідчить про ускладнений перебіг основного захворювання і необхідність хірургічного втручання.

• Причиною плевриту може бути піддіафрагмальний або внутріпечінковий абсцес. Характерною діагностичною ознакою цього плевриту є виявлення на рентгенограмах черевної порожнини, виконаних стоячи, горизонтального рівня рідини в піддіафрагмальному просторі. Достовірним і безпомилковим методом діагностики у всіх випадках є комп'ютерна томографія черевної порожнини.

Діференційна діагностика• Плеврит іноді виникає при защемленні діафрагмальної грижі.

Діагностичним методом є оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнини, на якій виявляється горизонтальний рівень рідини в защемленій кишці.

• Іноді плеврити виникають при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчаку, імунобластній лімфоаденопатії. Ці плеврити розвиваються через деякий час або навіть багато років після початку основного захворювання. Початок цих плевритів непомітний. Переважає клініка основного захворювання, ексудат фіброзно-серозний, ШОЕ різко прискорена, еозинофілія. При рентгенологічному обстеженні тінь випоту невелика, можуть бути зміни конфігурації серця. Для таких захворювань характерні “летючі” випоти – мають бистрий регрес. При цитологічному обстеженні виявляють еозинофіли, лейкоцити.

• Плеврит Лібмана-Сакса при захворюванні на системний червоний вовчак. Ексудат розташований з обох сторін, часто супроводжується перикардитом і провідними симптомами дифузного ураження сполучної тканини.

Діференційна діагностика• При тривалому або повторному призначенні фурадоніна,

прокарбазіна, метотрексата, практололу можуть виникнути плеврити як наслідок медикаментозної терапії . Після відміни медикаменту вони звичайно розсмоктуються.

• Пухлинні плеврити викликаються раком легень, молочної залози, рідше – метастазами раку яйників, матки, шлунку, саркомою. Плеврит може бути першим симптомом первинного раку плеври –мезотеліоми. Злоякісна мезотеліома характеризується стійким болем в грудях, що наростає протягом декількох тижнів. Біль може іррадіювати в плече. Наростає задишка, приєднується сухий кашель. Хвороба діагностується на основі цитологічного дослідження плеврального випоту і закритої біопсії плеври. Досить інформативна комп'ютерна томографія, яка дозволяє визначити об'єм і межі ураження плеври. Для пухлинних плевритів характерне багаторазове накопичення рідини, після її евакуації, характер ексудату частіше геморагічний, цитологічне обстеження виявляє атипові клітини.

• Синдром Мейгса – асцит, плевральний випіт при доброякісних (фіброма або кіста яєчника, фіброміома матки) та деяких злоякісних пухлинах органів малого тазу. Їх особливість: значна секреція перитоніальної рідини (частіше ексудат). Після видалення пухлини: через кілька неділь у хворого повне розсмоктування плеврального випоту

Діференційна діагностика

• Хілоторакс утворюється при розриві грудного лімфатичного протоку в результаті травми, хірургічного втручання на органах грудної клітки, лімфоми середостіння. При пункції отримують з плевральної порожнини білу, як молоко, рідину без запаху.

Діференційна діагностика• Клінічні прояви гемоторакса залежать від величини

втраченої крові і ступеня здавлення легені на стороні пошкодження. Клініка його проявляється дихальними порушеннями і ознаками гіповолемії. Кінцевопереконатися в наявності гемотораксу вдається при плевральній пункції (при цьому гематокрит плевральної рідини складає 50% і більше в порівнянні з гематокритом крові)

• З допомогою пункції можна встановити припинилась кровотеча чи ні. Якщо аспірована кров протягом 1 – 2 хв. в пробірці згортається, то це говорить про те, що кровотеча продовжується, а збереження крові в рідкому стані – про її припинення.

• Для уточнення характеру ураження плеври використовують хірургічні методи діагностики: торакоскопію, біопсію плеври.

Характер ексудату можна визначити не тільки різноманітністю причин, але й співвідношенням накопичення

і резорбції випоту, тривалістю його існування:

• а) помірний випіт і хороша його резорбція – фібринозний плеврит; • б) швидкість ексудації перевищує всмоктування ексудату – серозний або

серозно – фібринозний плеврит;• в) інфікування ексудату гноєрідною мікрофлорою – гнійний плеврит (емпієма

плеври); • г)швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації – утворення злук при

розсмоктуванні; • д) карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легені і травма, панкреатит,

геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів – геморагічний випіт; • е) переважання алергічних процесів - еозинофільний ексудат; • є) травматизація грудного протоку при пухлинному або туберкульозному

ураженні - вірусний ексудат;• ж) хронічний багаторічний перебіг ексудативного плевриту, а саме, при

туберкульозі – холестериновий випіт. • В практиці лікаря найчастіше доводиться диференціювати плеврити пухлинні,

туберкульозні, пневмонічні та при системних захворюваннях.

Приклад формулювання діагнозу:

• 1. Пневмококова вогнищева пневмонія з локалізацією в нижній долі лівої легені, ускладнена обмеженим парапневмонічнимлівобічним плевритом.

• 2. Мезотеліома плеври. Правобічний геморагічний плеврит, підгострий перебіг.

• 3. Правобічна нижньодольова пневмонія, важка форма. Правобічний пневмококовий, серозно-фібринозний плеврит, гострий перебіг. ЛН ІІ.

Лікувальні заходи при плевральних випотах різного походження

• Застійна серцева недостатність-Інотропні серцеві та сечогонні препарати, периферійні вазодилятатори, інгібітори АПФ, проведення періодичних

пункцій для евакуації транссудату

• Цироз печінки-в/в білкові гідролізати та амінокислоти, плазма крові, альбумін

• Нефротичний синдром-Покращення мікроциркуляції та відновлення функції нирок

• Метастатичне ураження плеври-Періодичні пункції + цитостатики внутрішньоплеврально

• Мезотеліома-Радикальне видалення пухлини, променева та хіміотерапія неефективні

• Системні захворювання сполучної тканини-Лікування основного захворювання + пункції + ГКС внутрішньоплеврально

• ТЕЛА- Гепарини + нікотинова к-та + ацелізин + пункції звведенням антибіотиків

• Пара- та метапневмонічний плеврит-Лікування основного захворювання + евакуація випоту + інтраплевральні інстіляції антибіотиків + фібринолітики

при осумкуванні

• Гострий панкреатит-в/в інгібітори панкреатичних ферментів

Лікування.

• Терапія плевритів в першу чергу повинна бути етіологічною. Якщо плеврит має туберкульозну етіологію, проводиться специфічна протитуберкульозна терапія; при пневмонії проводиться відповідна антибактеріальна терапія; якщо діагностовано системне захворювання сполучної тканини, проводиться лікування імунодепресантами (глюкокортикоїдами і цитостатиками).

• Якщо не вдається встановити етіологію ексудативного плевриту, його розцінюють як самостійне захворювання і призначають антибактеріальну терапію, як при пневмонії.

• Якщо наявність плевральної інфекції встановлено, необхідно почати лікування великими дозами антибіотиків. Якщо результати посівів невідомі, слід застосовувати поєднання 2х антибіотиків, потенційно визнане найбільш ефективним: пеніциллін або цефалоспорин (другого або третього покоління) спільно з метронідазолом, також аміноглікозиди, фторхінолони, резервні антибіотики (карбопенеми, ванкоміцин). Лікування треба проводити парентерально в/венно, ступенево.

• Сприяють більш швидкій ліквідації плевриту і мають болезаспокійливу дію протизапальні середники. Призначають нестероїдні протизапальні засоби, симптоматичну терапію, внутрішньоплевральневведення антибактеріальних препаратів .

• В якості десенсибілізуючих засобів використовують 10% розчин кальцію хлориду по 1 ст. ложці 3 рази на день і інші препарати.

• При сухих плевритах і вираженому болючому кашлі призначають протикашлеві засоби (кодеїн по 0,01 г 2 – 3 рази на день та ін.).

• При великих ексудатах, які викликають задишку, зміщення серця або якщо межа рідини вище 4 ребра, слід евакуювати плевральну рідину. Одномоментновидаляють не більше 1,5 л рідини для запобігання колапсу. При ексудативному плевриті неспецифічної інфекційної етіології після видалення ексудата доцільно вводити в плевральну порожнину антибактеріальні засоби.

• При затяжному перебігу фібринозного плевриту призначають препарати для підвищення загальної реактивності організму і імуномодулюючу терапію.

• З дезінтоксикаційною метою призначаються внутрівенне крапельне вливання реосорбілакт, розчину Рінгера, 5% розчин глюкози.

• Для корекції білкового дефіциту проводиться переливання 150 мл 10% розчину альбуміна 1 раз в 2–3 дні, 3–4 рази, 200–400 млнативної і свіжомороженої плазми 1 раз в 2–3 дні 3–4 рази, вводиться в/м 1 мл ретаболілу 1 раз в 2 тижні, 2–3 ін'єкції.

• З фізіотерапевтичних методів в ранній стадії фібринозного плевриту рекомендується напівспиртові зігріваючі компреси, електрофорез з кальцію хлоридом. При ексудативному плевриті фізіотерапія проводиться в фазі розрішення з метою швидкого зникнення ексудату, зменшення плевральних злук. Рекомендується електрофорез з кальцію хлоридом, гепарином, дециметрові хвилі, парафінотерапія. Після стихання гострих явищ показаний масаж грудної клітки.

• Після лікування в стаціонарі хворі можуть бути направлені на санаторно – курортне лікування в місцеві санаторії і на курорти Південного берега Криму.