NEURO DESARROLLO

Dra. Miriam Alarcón GuzmánHospital Guillermo Almenara

EsSalud

NEURODESARROLLO• “El examen de la conducta de un lactante es esencialmente

examen de su sistema nervioso central” Gesell y Amatruda 1947.

• Durante la infancia la tarea primordial del sistema nervioso es la adquisición y perfeccionamiento de diversas funciones por lo tanto una perturbación del desarrollo es el signo guía de una alteración de la maduración cerebral

• El ND es una disciplina médica con fronteras no bien definidas que posee un amplio campo de investigaciones que se ha ido ampliando, diversificando, enriqueciéndose y aclarando diferentes incógnitas

• El conocimiento de un DPS normal es la base fundamental para el diagnostico de lo anormal y una valoración correcta permite una detención y un tratamiento temprana.

PRINCIPIOS DEL DESARROLLO

• Proceso continuo• Depende básicamente de la maduración del

sistema nervioso• Es céfalo caudal• La secuencia es la misma en todos los niños,

pero la velocidad de desarrollo varia de un niño a otro

• Las respuestas generales masivas dan paso a movimientos individuales

OBSTETRA

NEUROPEDIATRA

EPIDEMIOLOGO

NEONATOLOGO

PSIQUIATRA

NEURODESARROLLO

FISIATRA

PEDIATRA

DESARROLLO PRE-NATAL DEL SNC.Durante los 5 primeros meses

• Gastrulacion, Inducción, Segmentación, neurulacion• Plan corporal fundamental: simetría bilateral,

cefalizacion (rostral y caudal), superficie

( ventral y dorsal)• Morfogénesis cerebral. Cierre del tubo neural,

formación de vesículas telen cefálicas

• Formación de las células nerviosas

• Migración neuronal

La Gastrulación

“No es el nacimiento, matrimonio, o la muerte, pero la gastrulación es verdaderamente el tiempo más importante de la vida”

Lewis Wolpert, 1978

• La gastrulación es el nacimiento del sistema nervioso. Es el proceso a través del cual se forma el disco embrionario trilaminar, que contiene cada una de las capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo)

LA INDUCCION• Denota la influencia de un tejido embrionario sobre otro.

• Usualmente ocurre entre las capas germinales, es así como la notocorda (mesodermo) induce la formación de la lámina basal del tubo neural (ectodermo).

• La inducción neural es la diferenciación o maduración de estructuras del sistema nervioso a partir de ectodermo indiferenciado debido a la influencia de los tejidos embrionarios vecinos.

• Ocurre durante una precisa ventana temporal

Segmentación

• La segmentación del tubo neural crea compartimentos intrínsecos que restringen el movimiento celular a través de barreras físicas y químicas entre los compartimentos adyacentes

• Estos compartimentos embrionarios son conocidos como neurómeros.

• La creación de neurómeros permite el desarrollo de estructuras dentro de regiones del cerebro sin que los neuroblastos que forman esos núcleos se dirijan a otras partes del neuroaxis donde estos no serían capaces luego de establecer las relaciones sinápticas requeridas.

GENES DEL DESARROLLOGenes organizadores genes que determinan la polaridad y

gradientes de los ejes anatómicos, Simetría derecha izquierda o asimetría, Proliferación celular.

Genes reguladores programan la diferenciación de estructuras específicas y tipos celulares en el sistema nervioso y conservan su identidad, además media en procesos de desarrollo como migración neuroblástica y sinaptogénesis.

La diferencia entre un gen organizador y uno regulador es su función, y frecuentemente el mismo gen sirve de ambos roles en diferentes etapas del desarrollo

Neurulación

• El plegamiento de la placa neural para formar el tubo neural requiere fuerzas mecánicas intrínsecas y extrínsecas, en adición a los efectos genéticos de dorsalización y ventralización.

3-4ta semana de vida fetal

MORFOGENESIS CEREBRAL

55 días

37 días

28 días

44 días

1.- Tubo Neural

2.- Prosencéfalo

3.- Mesencéfalo

4.- Rombo encéfalo

5.- Telen céfalo

6.- Di encéfalo

7.- Meten céfalo

8.- Miel encéfalo

9.- Cuarto ventrículo

10.- Acueducto de Silvio

11.- Tálamo

12.- Tercer ventrículo

13.- Ventrículo lateral

• Principales etapas de la morfogénesis

1. Prosencéfalo

2. Mesencéfalo

3. Rombo encéfalo

4. Futura médula espinal

5. Di encéfalo

6. Telen céfalo

7. Miel encéfalo, futuro bulbo

8. Médula espinal

9. Hemisferio cerebral

10. Lóbulo olfatorio

11. Nervio óptico

12. Cerebelo

13. Meten céfalo

Procesos fisiológicos y anatómicos del desarrollo del sistema nervioso central

1.-Redundancia• La redundancia de algunos genes con dominios sobrepuestos y su

habilidad de compensar la falta del otro

• Una sobreproducción de neuroblastos de alrededor del 30 al 50% ocurre en todas las regiones del sistema nervioso en desarrollo.

• Las sinapsis también son en esta etapa sobre producidas, para

posteriormente con el “podamiento” sináptico alcanzar mayor precisión.

Procesos fisiológicos y anatómicos del desarrollo del sistema nervioso central

2.- Separación y migración de las crestas neurales

3.- Proliferación de las células neuroepiteliales

4.- La apoptosis: dos fases• La primera es la muerte celular programada de células

indiferenciadas • La segunda fase es la muerte celular de las células maduras, bien

diferenciadas.• Este proceso continúa hasta el periodo postnatal temprano

MIGRACION NEURONAL• Al final del 2do mes hasta la 12 ava semana de gestación

las neuronas migran de su sitio de origen a lo largo de la fibra radiada hasta la corteza.

• Las que migran mas tempranamente se localizan en la parte mas profunda las que migran tardíamente se localizan en la parte mas superficial del cortex.

• Cualquier insulto (vascular, infeccioso, teratogenico) durante esta etapa produce una anomalía de la migración neuronal.

• Anomalías que incluyen : agiria, paquigiria, polimicrogiria, heterotopia de la sustancia gris.

MIGRACION NEURONAL

DESARROLLO PRE-NATALDespués del 5to mes

• Maduración y crecimiento de neuronas• Crecimiento rápido cerebral• Formación de surcos y circunvoluciones

(secundarias y terciarias)• Se establecen contactos sinápticos entre las

neuronas• Las células gliales se multiplican• La mielinizacion se inicia y continua hasta la etapa

post-natal

MIELINIZACION• Proceso de aislamiento de las células nerviosas,que acelera la

trasmicion de los impulsos nerviosos

• La mielina es una vaina lipoproteica que envuelve a ciertas fibras nerviosas

• los ciclos de mielinización (el tiempo dado entre el inicio y la finalización de la mielinización de un tracto determinado) son específicos para cada tracto y ligados al tiempo en forma precisa.

• Se inicia en el 4to mes de gestación en dirección caudocefalico. y desde lo

dorsal hacia lo ventral y de posterior a anterior. Intensidad máxima en el ultimo trimestre de gestación hasta el 2do año y finaliza a los 30 años

• La mielinización depende de la normal diferenciación e integridad de los oligodendrocitos en el SNC y las células de Schwann en el sistema nervioso periférico.

PLASTICIDAD CEREBRAL• Es la adaptación funcional del SNC para

minimizar los efectos de las alteraciones estructurales o fisiológicas sean cual sean las causas que lo originan

• Siendo posible gracias a la capacidad de cambio estructural o funcional que tiene el SNC por influencias exógenos o endógenas, las cuales pueden ocurrir en cualquier momento de la vida

PLASTICIDAD CEREBRAL

Es la capacidad del Sistema Nervioso Central para adaptarse• sea para recuperar funciones perdidas-después de un ACV- o de

una lesión de médula espinal-• para adaptarse a nuevos requerimientos ambientales; o sea

aprender Esto quiere decir en alguna medida que nuestro cerebro está

permanentemente cambiando, si se pudieran entender mejor estos mecanismos se podrían

instrumentar estrategias para modificarlo con un fin determinado.

CAMBIOS EN LA NEURONAS ….

Estos cambios en la neurona se producirían:

• nuevas redes neuronales• reemplazando a las redes

neuronales. • Nacimiento de nuevas neuronas.

• Ciertas conexiones neuronales , que antes de la lesión no tenían una significación funcional pasan a interactuar y a conectarse.

TIPOS DE PLASTICIDAD CEREBRAL

Por edades:

• Plasticidad del cerebro en desarrollo

• Plasticidad del cerebro en aprendizaje

• Plasticidad del cerebro adulto

Por patología

• Plasticidad del cerebro malformado

• Plasticidad del cerebro con enfermedad adquirida

• Plasticidad del cerebro con enfermedad metabólica

Por sistemas afectados

• Plasticidad en lesiones motrices

• Plasticidad en lesiones de sistemas sensitivos

• Plasticidad en la afección del lenguaje

• Plasticidad en las lesiones que alteran la inteligencia

• Es una verdad universal que cuanto mas temprano se produzca la lesión, mas posibilidades de recuperación existen ya que es mas probable que otras áreas del cerebro pasen a remplazar a aquella perdida en la lesión.

• Pero también es cierto que el cerebro adulto tiene la posibilidad de experimentar cambios plásticos de enorme importancia y magnitud.

El grado de recuperación depende

Intrínseco• Edad• Área del cerebro afectado• Extensión de la lesión• Velocidad de instauración de la enfermedad• Mecanismos de reorganización cerebral

Extrínseco• Ambientales• Psicosociales• Orientación en al rehabilitación

DESARROLLO MADURATIVO NORMAL

Estructuras cerebrales indemnes

Experiencias ambientalesOportunidad

social

Circuitos de retroalimentación

DESARROLLO NORMAL

FASES DEL NEURODESARROLLO PERIODO PRIMITIVO

Predominan los reflejos

Espinales:• movimientos involuntarios que coordina patrones de

flexo-extensión• retirada flexora • rechazo extensor• extensor cruzado.

Tallo cerebral:• tónico asimétrico y simétrico del cuello• tónico laberíntico• reacción de soporte.

PERIODO TRANSICIONAL

Predominan los reflejos del cerebro medio, por encima del tallo, sin incluir la corteza

• Enderezamiento del cuello• Enderezamiento del cuerpo• Enderezamiento laberíntico• Reacción de anfibio• Reacción óptica• Reacción de movimiento automático por cambios en la

posición de la cabeza• Propioceptivos del cuello: moro, Landau y paracaídas

PERIODO CORTICAL

Predominan reacciones mediadas por la interacción de la corteza cerebral, ganglios basales y cerebelo.

• Permite adoptar posición bípeda, sedante, supino y prono cuadrúpedo y arrodillado

• Predominan dos tipos de reacciones de : estabilidad y Equilibrio

APARICIÓN Y DESAPARICIÓN DE REFLEJOS REFLEJO APARICIÓN DESAPARICIÓN

Retirada flexora Nacimiento 2 meses

Extensión cruzada Nacimiento 2 meses

Reacción de marcha Nacimiento 4 meses

Moro Nacimiento 4 meses

Búsqueda Nacimiento 3 - 4 meses

Presión palmar Nacimiento 4 meses

Presión plantar Nacimiento 9 - 11 meses

Reacción de soporte Nacimiento 4 - 6 meses

Tónico de cuello Nacimiento - 2 m 5 - 6 meses

Defensas laterales 4 meses Persiste

Paracaídas 9 meses Persiste

Landau 4 - 6 meses 30 meses

:

REFLEJOS EN EL LACTANTE

Reflejo de moro

Reflejo de marcha

Reflejo de búsqueda

Reflejo de succión

R. PRENSION

PALMAR

R. PRENSION

PLANTAR

Tónico simétrico

Reflejo de enderezamiento

Tónico asimétrico

Reflejo de Paracaídas

El examen del desarrollo requiere “ una cierta aptitud naturalmente abierta , ojo observador, oído atento y

amplia experiencia en el manejo de niños pequeños y de los difíciles”

Primer mes

• - Reacciona con movimientos reflejos.

- Evacua hasta seis veces al día.

- Puede seguir pidiendo dos comidas durante la noche.

- Normalmente, regurgita leche después de comer

Tercer mes

• Es capaz de mantener la cabeza

• Cuando está tendido boca abajo, consigue mantener alzados el pecho y la cabeza durante algunos segundos.

- Puede levantar un brazo y extenderlo hacia delante para poder mirarse las manos.

- Golpea los objetos con los puños cerrados.

Cuarto mes

• Gran movilidad de miembros superiores e inferiores

• Pasa de la posición boca abajo a la de espaldas.

- Utiliza las dos manos

- El número de sus comidas suele reducirse a cuatro, aunque algunos niños siguen pidiendo la tetada nocturno.

Quinto mes

• - En prono levanta la cabeza y los hombros y el pecho.

- Se chupa los dedos de los pies. Toca, sostiene, zarandea y "prueba" los objetos.

- Transfiere objetos de una mano a otra.

Sexto mes

• Comienza a arrastrarse de barriga por los suelos. Gira de la cabeza con toda facilidad.

- Permanece sentado si tiene un apoyo. Coge los objetos que cuelgan delante de él.

- Por la noche, duerme unas diez horas seguidas.

Octavo mes• Voltea de posición supino a

prono• Camina a gatas, hacia delante

o hacia atrás.

- Se mece estando de rodillas.

- Permanece perfectamente sentado por sí solo, durante algunos minutos.

Décimo mes• Adopta con facilidad la

posición erguida.

- Puede permanecer de pie, si tiene cerca alguna cosa en la que sujetarse.

- Si le sostenemos, consigue dar algunos pasos.

• Coordina las manos y utiliza la pinza

- Cuando le vestimos, colabora introduciendo sus brazos en las mangas.

Decimosegundo

• Intenta sostenerse de pie sin ninguna sujeción.

• Anda cogido de una mano

- Tiende a comer sin que le ayuden a ello.

- Le basta con dormir la siesta por la tarde.

Se sienta sin soporte

Pasa un objeto de una mano a otra

Coucou3 6 9

De pie con apoyoPinza fina

Papa-mamahace bravo

rotaCoge un objeto

CarcageaSonrisa

espontanea

Sostiene la cabeza derecha

Movimientos simetricosReacciona a la sonajaSonrisa / respuesta

DESARROLLO PSICOMOTOR DE 0 A 12 MESES

18

Camina soloTorre de 2 cubosAsocia 2 palabrasUtiliza la cuchara

Desarrollo psicomotor de 12 a 24 meses

Se sienta sobre una silla pequeña

Torre de 4 cubosNombra las imagenes

Se lava sus manos

2,5 ans

Salta sobre su sitioTraza lineas verticales

Usa pluralesColoca la muñeca en

su cama

DESARROLLO PSICOMOTOR 2 A 3 AÑOS

Se soporta sobre un pie por un segundo

Hace circulosDice su nombre

Se desviste

Camina sobre una lineaDibuja una cruz

Diferencia entre niño/ niña

Se pone los zapatos

Développement psychomoteur de 3 à 6 ans

Camina hacia atrazDefine las palabras

Se viste y se desviste

4 5Se soporta en un pie

por 10 segundosDibuja cuadrados y

triangulosColores

Se abotona

• El conocimiento de la psicomotricidad es un instrumento clínico básico indispensable

• Deriva de estudios múltiples y de metodología diversa

• Métodos longitudinales y transversales• Las pautas de referencia del DPM han sido

codificadas en numerosas escalas• Test de GESELL, Test de BRUNET-LESINE, Test de

SOMAIRE, Test de McCARTHY (1970) a niños de 2 a 8 años y medio

• Son un complemento de la exploración neurológica.

ESCALAS DE DESARROLLO

Evaluación del desarrollo

•Decúbito prono•Decúbito supino

Maniobra de tracción M. Suspensión ventral M. Suspensión vertical

EDAD MOTRICIDAD ADAPTACION LENGUAJE PERSONAL SOCIAL

4 Semanas Postura asimétrica en Fijación y breve Facies impasible Se fija en el entornoen decubito dorsal seguimiento ocular pequeños ruidos Escucha los ruidos

Deja caer un juguete guturales

16 Semanas Sostiene la cabeza3 1/2 mes derecha Observa la sonaja Ríe a carcajadas Juega con sus manos

Actitud simétrica en que coge en lasdecúbito dorsal manos

28 Semanas En posición sentada Dirige las manos a un Gritos agudos Mete los pies a la boca6 1/2 mes se apoya hacia objeto y lo coge M-M (gritos)

adelante Transfiere los juguetes

48 semanas Se sienta y gatea Combina 2 juegos Dada-Mama Es capaz de coger una9 Meses galleta

52 Semanas Camina agarrado de Introduce los cubos Copera cuando lo visten1 AÑO la mano dentro de una taza

Ensaya construir Responde al dametorre con dos cubos

EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Test de Somaire

15 meses Camina solo Construye torre de 2 Dice 4 a 6 palabras Indica lo que desea concubos gestos o sonidos

18 Meses Marcha correctamente Construye torre de Dice 10 palabras Transporta un juguetese sienta solo en 3 a 4 cubosuna silla baja Imita movimientos

2 años Corre imita un circulo Une de 2 a 3 palabras Avisa para ir al bañoSube y baja escaleras Construye torre de Nombra 3 a 5 cosas

6 a 7 cubos

3 Años Pedalea triciclo Imita una casa con Dice frases Come solo correctamentecubos Dice su nombre y sexo Se pone los zapatos yImita una cruz desabotona.

4 Años Salta de un pie Copia un punto Cuenta una historia Va al baño soloDibuja un hombre compara la longitud Juega con otros niñoscon 2 a 4 partes Cuenta hasta 4

5 Años Salta la soga Copia el triángulo Nombra 4 colores Se viste y se desvistey el cuadrado Compara pesos

Pregunta el significadode las palabras

EDAD MOTRICIDAD ADAPTACION LENGUAJE PERSONAL SOCIAL

4 Semanas Postura asimétrica en Fijación y breve Facies impasible Se fija en el entornoen decubito dorsal seguimiento ocular pequeños ruidos Escucha los ruidos

Deja caer un juguete guturales

16 Semanas Sostiene la cabeza3 1/2 mes derecha Observa la sonaja Ríe a carcajadas Juega con sus manos

Actitud simétrica en que coge en lasdecúbito dorsal manos

28 Semanas En posición sentada Dirige las manos a un Gritos agudos Mete los pies a la boca6 1/2 mes se apoya hacia objeto y lo coge M-M (gritos)

adelante Transfiere los juguetes

48 semanas Se sienta y gatea Combina 2 juegos Dada-Mama Es capaz de coger una9 Meses galleta

52 Semanas Camina agarrado de Introduce los cubos Copera cuando lo visten1 AÑO la mano dentro de una taza

Ensaya construir Responde al dametorre con dos cubos

EVALUACION DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

Test de Somaire

9meses22/02/08

15 meses Camina solo Construye torre de 2 Dice 4 a 6 palabras Indica lo que desea concubos gestos o sonidos

18 Meses Marcha correctamente Construye torre de Dice 10 palabras Transporta un juguetese sienta solo en 3 a 4 cubosuna silla baja Imita movimientos

2 años Corre imita un circulo Une de 2 a 3 palabras Avisa para ir al bañoSube y baja escaleras Construye torre de Nombra 3 a 5 cosas

6 a 7 cubos

3 Años Pedalea triciclo Imita una casa con Dice frases Come solo correctamentecubos Dice su nombre y sexo Se pone los zapatos yImita una cruz desabotona.

4 Años Salta de un pie Copia un punto Cuenta una historia Va al baño soloDibuja un hombre compara la longitud Juega con otros niñoscon 2 a 4 partes Cuenta hasta 4

5 Años Salta la soga Copia el triángulo Nombra 4 colores Se viste y se desvistey el cuadrado Compara pesos

Pregunta el significadode las palabras

3 años22/02/08

Función Promedio Margen

Sonrisa 4 a 6 s 1 a 8 s

Coger objetos 5 meses 4 a 6 meses

Sedestacion 7 meses 4 a 12 meses

caminar 13 meses 8 a 18 m.

palabras 12 meses 8 y 24 m

frases 21 a 24 m 10 a 36 m

vestirse 3 a 4 años 33 a 72 m

Control esfínteres día

2 años 16 a 48 meses

Control esfínteres noche

3 años 18 a 72 m

Signos de alarma

• A los tres meses• Pobre seguimiento ocular,

no interés visual.

• No vocaliza. • Sonríe pobremente, apático. • No sostén cefálico.

• Irritabilidad, excitabilidad.

• Manos cerradas, no llevadas a la línea media.

• Reacción de susto exagerada

• A los seis meses• Falta de inversión fisiológica

del tono muscular, hipertonía de miembros, hipotonía de cuello y tronco.

• Persistencia de reflejos primarios

• Ausencia de sed estación con apoyo

• Ausencia de prensión voluntaria

• Ausencia de balbuceo y no hace gorgoritos

• A los 9 meses• Espasticidad de

miembros inferiores• Hipotonía de tronco• Ausencia de pinza

manipulativa• Ausencia de monosílabos

o bisílabos

• A los 12 meses • Ausencia de

bipedestación• Presencia de reflejos

anormales• Presencia de

movimientos involuntarios• No repite los sonidos que

oye

Signos de alarma

• A los 18 meses• Ausencia de marcha

autónoma• No sube escalones a

gatas• No emite ninguna

palabra• No nombra o señala

dibujos

• A los 24 meses • No corre• No asocia dos

palabras• No pide de comer o

de beber

Signos de alarma

SIGNOS DE ALARMA A CUALQUIER EDAD

• Movilidad, tono y postura anormal• Presencia de reflejos anormales• Retraso en la adquisición de los ítems

madurativos• Movimientos involuntarios

Seguimiento del Neurodesarrollo del RN de Alto Riesgo

OBJETIVOSOBJETIVOS

•Optimizar el seguimiento integrado multidisciplinario de Optimizar el seguimiento integrado multidisciplinario de aquellos RN de alto riesgo que requieran estudios o tratamiento aquellos RN de alto riesgo que requieran estudios o tratamiento especiales en los primeros años de vida.especiales en los primeros años de vida. •Detectar oportunamente los trastornos característicos de este Detectar oportunamente los trastornos característicos de este grupo como son alteraciones neurológicas, motoras, déficit grupo como son alteraciones neurológicas, motoras, déficit visuales o auditivos, crecimiento inadecuado, anemia, visuales o auditivos, crecimiento inadecuado, anemia, raquitismo, enfermedad pulmonar crónica entre otras.raquitismo, enfermedad pulmonar crónica entre otras.

Situaciones Perinatales Capaces de Condicionar Secuelas Neurológicas

Candidatos para ingresar a un programa de seguimiento:

1. Menores de 34 semanas de edad gestacional 2. Menores o igual a 1,500 g de peso al nacer

3. Asfixia grave al nacimiento

4.Encefalopatía hipoxico isquemia 5. Necesidad de ventilación mecánica

5. Hemorragia intraventricular 6. Hidrocefalia post hemorrágica

7. Sepsis neonatal. Meningoencefailtis 8. Crisis convulsivas neonatales

9. Hiperbilirrubinemia mayor de 25 10. Antecedente de recambio sanguíneo

11.- Hipoglucemia persistente

Ubicación y Realización del Seguimiento

a) Planta física: Consultorio Externo

b) Equipo de: Será dirigido por un Neonatólogo. Será conformado por las siguientes especialidades:

1. Neuropediatria 2. Oftalmología pediatra 3. Rehabilitación 4. Psicología infantil

5. Trabajo social 6. Nutrición 8. Terapia de Lenguaje 9.Otorrinolaringología

GRACIAS