Dr Arjaty W Daud Ketua IMRK

Daud MARSKetua IMRK

CURICULUM VITAE

Nama : dr. Arjaty W. Daud, MARSAlamat : Jl Kemang Timur XIV / 56 Jak SelTmpt / tgl. Lahi : Manado,17 Januari 1969 Status : Menikah Email : arjaty19@gmail.com,Hp : 0812 1830 7169

PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam RatulangiS-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas

2005

PELATIHAN / SEMINAR

Arjaty/IMRK/2008

PELATIHAN / SEMINAR2011 : Practicum Acreditation JCI Seoul

Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam

Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

Certified Profesional Healthcare Risk ManagementChicago USARisk Management Base Training, Joint CommisionPatient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI)

Singapura2005 : Lead Audior ISO 9001 2000, International Registered Certificated

Auditor (IRCA)

CURICULUM VITAE

: dr. Arjaty W. Daud, MARSJl Kemang Timur XIV / 56 Jak Sel

ahi : Manado,17 Januari 1969

Ratulangi - Manado , Lulus 1995ersitas Indonesia, Lulus

Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA

anagement course,

Commision Resources (JCR)International (JCI)

2000, International Registered Certificated

PENGALAMAN KERJA

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

2010 : Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

Konsultan RS Aini, RS Sardjito

2007 : Direktur RS Zahirah

Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

2006 Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,

2004 - 2005 : Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre

2003 - 2004 : Direktur Operasional RS Sentra Medika

2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika2002 - 2003 : Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

2000 - 2001 : Kepala Bagian Humas RS MMC

1999 - 2000 : Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

1999 : Asisten Konsultan WHO Umbrella Project

1996 -1999 : Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

ORGANISASI

2007 2012 : Ketua Bidang IV (Pelaporan Insiden) KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS

2005 - Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK

Member of ASQ (American Quality Society)

Member of Profesional Risk Management International Association

2012 : Konsultan JCI RSUP Fatmawati, RSUP Wahidin Sudirohusodo Makasar, RS Medistra

2011 : Konsultan JCI RSCM, Konsultan Manajemen Risiko & Keselamatan Pasien RS Tarakan Kaltim

Konsultan Manajemen risiko RSUP Fatmawati Jakarta, RS Bieuren, RS Lhoksemawe Aceh

2009 : Konsultan Manajemen risiko & Kes Pasien RS Wahidin Makasar, RS Pelni Jakarta

Konsultan Manajemen risiko RS Persahabatan, RS Dharmais

Konsultan Manajemen RS Asri, Konsultan Manajemen RS Medika BSD,

: Manajer Operasional Medika Plaza International Clinic

2003 : General Manajer Cempaka Medical Centre

: Direktur Operasional RS Sentra Medika

: Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika: Wakil Direktur Medik & Asist Direktur RS Sentra Medika

: Kepala Bagian Rehabilitasi Medik RS MMC

Umbrella Project Depkes

: Kepala Puskesmas Sindang Barang Kabupaten Cianjur

KKP RS PERSI , Sterring Committe KKP RS

Saat ini:Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) / ICRMI

Member of ASQ (American Quality Society),

Member of Profesional Risk Management International Association

Meninggal krn :KLL :

43,458Cancer :

42,297

HIPPOCRATESS TENET (460-335 BC)

42,297AIDS :

16,516

IOM (2000):44.000 98.000

Adv eventEstimasi

biaya: $17 -$50 milyar

Meninggal krn :

43,458Cancer :

42,29742,297AIDS :

16,516

IOM : To Err is HumanBuilding a Safer Health System

Fear of Fear of Blame Blame

FRAME WORKArjaty@IMRK

Arjaty/IMRK/2008

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH

REDESAIN SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH

Investigation Investigation & Analysis & Analysis Reporting Reporting

IOM : To Err is HumanBuilding a Safer Health System

Redesign Redesign system system

(Improve)(Improve)

FRAME WORKArjaty@IMRK

SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH

SISTEM AGAR ORANG MUDAH UNTUK BERBUAT BENAR & SULIT UNTUK BERBUAT SALAH

Leassons Leassons Learned Learned Investigation Investigation

& Analysis & Analysis

Safety :

DOMAINS OF QUALITY

Arjaty/IMRK/2008

Safe Practice consistent withCurrent medical knowledge

Safety : reduce risk

Best practice,

Meeting customer

DOMAINS OF QUALITY

Practice consistent withCurrent medical knowledge

Customization

Best practice, EBM

customer value &

expectations

Process of careProcess of careInputInput Health

STOP

Arjaty/IMRK/2008

InputInput HealthServices Activities

How ?

Why ?

SYSTEM

APPROACH :

Bukan berarti semua orang dapat melakukan kecerobohan

Process of careProcess of care HealthHealthPatientPatientImpactImpact

Who ?

PERSON

APPROACH : Focuses on

the errors & violations Of individuals

HealthHealthOutcomeOutcome

Services

How ?

Why ?

ImpactImpact

Traces the causal factorsback into the system As a whole

Bukan berarti semua orang dapat melakukan Setiap orang harus waspada dan

bertanggung jawab terhdp apa yg dikerjakan

MEDICAL ERROR

Arjaty/IMRK/2010

MEDICAL ERRORSlips

Error inExecution 8

Similar Vials: Cefazolin and Vecuronium

Similar Vials: Atropine &

Phenylephrine

9

Medication Cart Drawer

10

Medication Cart Drawer

Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

Hati-hati ..... SEDACUM & ROCULAX

Poor handwriting

Lotrison or Lotrimin ?

Arjaty/IMRK/2008

Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ?

Poor handwriting

Coumadin or Kemadrin ?

Pentobarbital or Phenobarbital ?

LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Arjaty/IMRK/2008

LOOK ALIKE SOUND ALIKE

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Arjaty/IMRK/2008

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

Arjaty/IMRK/2008

Arjaty/IMRK/2008

Examples

Arjaty/IMRK/2008

Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. U should be

written out as unit.

Intended dose of 4 units in patient history interpreted as 44 units. U should be

written out as unit.

Examples

Arjaty/IMRK/2008

Intended dose of .4 mg interpreted as 4 mg from medication order. Should be written as 0.4 mg.

Intended dose of .4 mg interpreted as 4 mg from medication order. Should be

Examples

Arjaty/IMRK/2008

Intended recommendation of less than 10 was interpreted as 4.

Using Technology to Reduce Medication errorCPOE or BPOC / BBCR

Sejak laporan IOM tahun 1999 , penggunaan CPOE telah membantu mereduksi medication errors. Penelitian menunjukkan CPOE mereduksi error sebesar 55%.

Arjaty/IMRK/2008

mereduksi error sebesar 55%. Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan

dengan informasi lain dari pasien spt pemeriksaan laboratorium.

Using Technology to Reduce Medication errorCPOE or BPOC / BBCR

Sejak laporan IOM tahun 1999 , penggunaan CPOE telah membantu

Penelitian menunjukkan CPOE mereduksi error sebesar 55%.mereduksi error sebesar 55%.Idealnya, pemesanan ini diintegrasikan dengan informasi lain dari pasien spt

Wayne meninggal dunia di QUeens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi Vincristine yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.

Arjaty/IMRK/2008

belakang adalah Cytosine.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya sangat muda.

Wayne meninggal dunia di QUeens Medical Center, Nottingham, Inggris, tepat j 08.00 setelah diberi Vincristine yang harusnya IV, tapi diberikan ke tulang belakang. Yang harusnya disuntikkan di tulang belakang adalah Cytosine.belakang adalah Cytosine.

Dr Feda M dikenai hukuman 8 bulan penjara setelah mengakui secara tidak sengaja membunuh pasien leukemia yang usianya sangat muda.

PELAPORAN(Incident report)

Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.

Tujuan Incident reportUntuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam terjadinya klaim.

Arjaty/IMRK/2008

PELAPORAN INSIDEN(Incident report)

Laporan tertulis setiap keadaan yg tidak konsisten dgn kegiatan rutin terutama untuk pelayanan kepada pasien.

Incident reportUntuk mengingatkan kepada manajemen bahwa ada risiko / keadaan yg mengancam

Mengapa pelaporan insiden penting?Pelaporan sebagai awal PROSES PEMBELAJARAN untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Bagaimana memulainya ? Dibuat Sistem pelaporan insiden RS

Arjaty/IMRK/2008

Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ? Kondisi potensial terjadi cedera Kejadian nyaris terjadi cedera Kejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak

Mengapa pelaporan insiden penting?PROSES PEMBELAJARAN

untuk pencegahan kejadian terulang kembali.

Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Dibuat Sistem pelaporan insiden RS Sosialisasi pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan ?Kondisi potensial terjadi cederaKejadian nyaris terjadi cederaKejadian yang sudah terjadi, baik cedera maupun tidak

Laporan Insiden RS (Internal)Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Arjaty/IMRK/2008

Laporan insiden keselamatan pasien KKPPelaporan secara anonim dan tertulis ke KKPPotensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi pada PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya.

Pelaporan secara tertulis setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden yang menimpa pasien, keluarga pengunjung, maupun karyawan yang terjadi di rumah sakit.

Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Eksternal)

Laporan insiden keselamatan pasien KKP-RS (Eksternal) Pelaporan secara anonim dan tertulis ke KKP-RS setiap Kondisi Potensial cedera dan Insiden Keselamatan Pasien yang terjadi

PASIEN, dan telah dilakukan analisa penyebab,

JENIIS INSIDEN1. KEJADIAN SENTINEL

Suatu KTD yang menyebabkan

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Insiden yang mengakibatkan cedera

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)Insiden yang sudah terpapar kepada

Arjaty/IMRK/2008

Insiden yang sudah terpapar kepadamenimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Insiden yang belum terpapar kepada

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial menimbulkan

insiden

JENIIS INSIDEN

menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)kepada pasien tapi tidakkepada pasien tapi tidak

KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)menimbulkan cedera tapi belum terjadi

Proses of CareError

Pasientidak terpapar

-Kesalahan proses

JENIS INSIDEN

Pasienterpapar

-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit-Pakai Plan action ygsalah -Krn berbuat :

commission-Krn tidak berbuat :

omission

tidak terpapar

Near Miss

- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)

No Harm EventTidak cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

JENIS INSIDEN

Adverse Event

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Pasien cidera

(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)

- Dpt obat c.i., tdk timbul (chance)- Dpt obat c.i., diket, beri anti-nya

(mitigation)

Dpt dicegah

Proses of CareNon Error

significant potential for harm

situation

JENIS INSIDEN

Pasienterpapar

reportable circumstance

Tidak cidera

(KPC=Kondisi Potensi Cedera)

JENIS INSIDEN

Adverse Event

-TIDAK Dpt dicegah

(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)

Pasien cidera

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Arjaty/IMRK/2008KTC

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

Arjaty/IMRK/2008

LAPORAN I(KKP-RS) PERSI

RAHASIA LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP) Hanya dibuat jika timbul INSIDEN

MENYEBABKAN HARM pada bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya

diperlukan rincian kejadian Segera kirim ke KKP RS PERSI

Arjaty/IMRK/2008

LAPORAN IKPRS) PERSI

KESELAMATAN PASIEN (IKP)INSIDEN yang DAPAT

MENYEBABKAN HARM pada pasien.bersifat anonim, tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadianSegera kirim ke KKP RS PERSI

Laporan Insiden Eksternal

(Panduan e- report

Akses Website KKPRS yaitu : http://www.inapatsafety

Klik Banner Laporan Insiden Rumah Sakit Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :

Bagi Rumah Sakit yang telah mempunyai Bagi Rumah Sakit yang telah mempunyaimelanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KKP

Bagi Rumah sakit yang belum mempunyai kodediharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan rumah sakit yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form Laporan Insiden, KKP-RS.

Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi SEKRETARIAT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok AKelapa Gading - Jakarta Utara 14240Telp : (021) 45845303/304Jakarta,

Arjaty/IMRK/2008

Laporan Insiden Eksternal

report bagi RS)

http://www.inapatsafety-persi.or.id

Laporan Insiden Rumah Sakit di sebelah kanan atas.Setelah tampil terdapat 2 isian yang perlu diperhatikan yaitu :

telah mempunyai kode rumah sakit untuk telah mempunyai kode rumah sakit untuk melanjutkan ke form laporan Insiden keselamatan pasien KKP-RS

belum mempunyai kode rumah sakitdiharapkan mengisi Form data isian RS untuk mendapatkan kode

yang dapat digunakan untuk melanjutkan ke form

Apabila masih kurang jelas silahkan hubungi :SEKRETARIAT KKPRS PERSI d/a Kantor PERSI : Jl. Boulevard Artha Gading Blok A-7 A No. 28,

Jakarta Utara 14240Jakarta,

Arjaty/IMRK/2008

Tipe Insiden

1. Administrasi Klinis2. Proses / Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi / Cairan Infus6. Darah / Produk darah7. Gizi / Nutrisi

Arjaty/IMRK/2008

8. Oxigen / Gas medis9. Alat Medis 10.Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan14. Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium

Insiden

Infrastruktur / Sarana / Bangunan

0r

?

Arjaty/IMRK/2008

?

Why do people get things wrong?

Arjaty/IMRK/2008

Why do people get things wrong?

Sorry boss I was

Sorry boss I was doing my best

Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident

Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya

Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau supervisornya

Arjaty/IMRK/2008

Siapa yang bertanggung Jawab dalam Incident Report ?

Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau

Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau Staf RS yang terlibat dgn kejadian atau

JANGAN melaporkan incident JANGAN menunda incident report

up atau ditanda tangani JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat

dalam incident report

DO & DONT

dalam incident report JANGAN meletakkan incident report

rekam medik pasien JANGAN membuat copy incident report

apapun CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

Arjaty/IMRK/2008

ncident lebih dari 48 jamincident report dengan alasan di follow

JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah tercatat

DO & DONT

incident report sebagai bagian dari

incident report untuk alasan

CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

ALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP

A

Arjaty/IMRK/2008

ALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

A

B

A+ B =C

ALUR INVESTIGASI

1 : Lengkapi laporan Kejadian 1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3a Low3a Low 3b Moderate3b Moderate

4a4aInvestigasi SederhanaInvestigasi Sederhana

1 minggu1 minggu

4b4bInvestigasiInvestigasi SederhanaSederhana

2 2 mingguminggu

Ka Bgn / Unit

Arjaty/IMRK/2008

5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu 5 Tim Keselamatan, Risiko & Mutu Menerima Insiden report yg lengkap diisiMenerima Insiden report yg lengkap diisi Menganalisa Grading / RegradingMenganalisa Grading / Regrading

6 6 Membuat Materi Membuat Materi untuk Pembelajaran untuk Pembelajaran

Feedback bulanan ke Unit terkait :Feedback bulanan ke Unit terkait :(Insiden yg sdh diupdate untuk (Insiden yg sdh diupdate untuk

Lap KuartalLap KuartalKe Komite MedikKe Komite Medik

Semua unit pelayanan / Instalasi

INVESTIGASI INSIDEN

1 : Lengkapi laporan Kejadian 1 : Lengkapi laporan Kejadian

2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal2 : Ka Bgn memeriksa laporan Insiden dan membuat Grading Awal

3d 3d ExtremeExtreme3c High3c High

SederhanaSederhana

Tim

Reporting

4c 4c Investigasi Investigasi

Komprehensif / AAM Komprehensif / AAM (RCA)(RCA)

Max : 45 hari (1,5 bln)Max : 45 hari (1,5 bln)

Feedback bulanan ke Unit terkait :Feedback bulanan ke Unit terkait :(Insiden yg sdh diupdate untuk (Insiden yg sdh diupdate untuk

membuat Trend Analisis)membuat Trend Analisis)

Tim

Semua unit pelayanan / Instalasi

Investigasi& Analisa

Pembelajaran(Improve)

KPC

KTC

SENTINEL

Arjaty/IMRK/2008

Laporan berdasarkanPROSES / PROSEDUR KLINIS Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena

hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/ SpR

DOKUMENTASIDOKUMENTASI Salah cetak nama pasien di label ID : TARA Salah ID hasil ekspertise CT Scan Rekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama

DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy Diabetes.

Salah menulis no lab oleh kasir UGD

Arjaty/IMRK/2008

berdasarkan Tipe Insiden

Kematian yg disebabkan keterlambatan penanganan karena hasil CT Scan yg terlambat dibaca o/ SpR

Salah cetak nama pasien di label ID : TARA TORASalah ID hasil ekspertise CT ScanRekam medik pasien dengan 2 data yg berbeda : Nama sama DIAH, umur beda : 25 thn dan 64 thn, alamat sama Majalaya, dokter sama, diagnose berbeda : DHF dan CKD ec. Nefropathy

Salah menulis no lab oleh kasir UGD

Laporan berdasarkanKECELAKAAN Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabel Kemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat

INFRASTRUKTUR Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas

ALAT MEDIS / ALAT KESEHATAN Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada 3

operasi cito) 3 operasi tertunda j.00 Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar

pada pasien Tabung oksigen terjatuh dan bocor Kepala meja operasi jatuh dari handlenya

Arjaty/IMRK/2008

berdasarkan Tipe Insiden

Pasien tersengat listrik saat di px EKG, terjadi letupan pada roll kabelKemerahan post pyelolithotomy akibat mesin penghangat

Asap fogging masuk melalui ventilasi AC, pasien sesak nafas

Kerusakan alat steril : tidak tersedia lagi jas operasi steril (sebelumnya ada 3 3 operasi tertunda j.00 04.30.

Warm mattress rusak tidak terdeteksi sehingga mengakibatkan luka bakar

Kepala meja operasi jatuh dari handlenya

Laporan berdasarkan Tipe InsidenLABORATORIUM / PATOLOGI Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya.

Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg mirip Salah memberikan informasi hasil laboratorium Petugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn Y

Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak sesuai klinis

Salah input order laboratorium kedalam computer Hasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokter Spesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratorium Petugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratorium Petugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu golongan

darah Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan

reagen sisaArjaty/IMRK/2008

Laporan berdasarkan Tipe Insiden

Hasil lab berbeda lab on line dgn hasil print out : trombosit 88.000 164.000Hasilsudah ada di computer, padahal pasien belum diambil darahnya. Ternyata petugas lab salah entry nama pasien yg miripSalah memberikan informasi hasil laboratoriumPetugas laboratorim memeriksa darah Ny X menggunakan sampel Tn YPengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak Pengambilan sampel tidak sesuai prosedur sehingga hasil laboratorium tidak

Salah input order laboratorium kedalam computerHasil laboratorium lambat diberitahukan ke dokterSpesimen darah pasien tidak dikerjakan oleh petugas laboratoriumPetugas laboratorium salah menyerahkan hasil laboratoriumPetugas laboratorium salah menuliskan golongan darah pada kartu golongan

Pemeriksaan pasien Hipokalemi dengan mesin elektrolit menggunakan

KET, syok , 5 jam baru dikonsul ke Obst gyn

Fraktur fibula, tdk terdeteksi, hy di hecting di UGD

Tidak px anus by baru lahir

Kasus multi trauma--> CT Scan, tidak distabilkan dulu

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

Arjaty/IMRK/2008

Kasus multi trauma--> CT Scan, tidak distabilkan dulu

Salah tulis nama di gelang bayi ---> bayi tertukar

Perawat triage / konsul tdk dipx dr

Perawat melakukan persiapan operasi (cukur bulu mata & desinfeksi), dr blm menentukan mata yg akan di vitrektomi krn mshkonsul dr 1 & dr 2

KET, syok , 5 jam baru dikonsul ke Obst gyn --> meninggal di meja OK

Fraktur fibula, tdk terdeteksi, hy di hecting di UGD

> CT Scan, tidak distabilkan dulu ---> meninggal

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

> CT Scan, tidak distabilkan dulu ---> meninggal

> bayi tertukar

Perawat melakukan persiapan operasi (cukur bulu mata & desinfeksi), dr blm menentukan mata yg akan di vitrektomi krn msh

Post op BPH meninggal 25 mnt stlh dipindahkan dari OK

Katarak jufenil, pre op tdk lngkp, -> saat kritis tdk ada dr pesialis SpMSpAn-> SpA-> meninggal

Gips tanpa jendela ---> kaki busuk

Arrest di meja OK ---> tidak jelas datanya

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

Arjaty/IMRK/2008

Dekubitus

Diberi midriatikum pada retinopati diabetika mempercepat terjadi glaukoma

Salah org (wrong person) saat operasi (palatoschizis & kista duc choledocus)

Psn TB diberi MDT, konsul ke poli paru diberi MDT juga (double MDT)

Handover tdk ada antar dr SpAn --> psn meninggal

Post op BPH meninggal 25 mnt stlh dipindahkan dari OK

> saat kritis tdk ada dr pesialis SpM->

> tidak jelas datanya

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

Diberi midriatikum pada retinopati diabetika mempercepat terjadi

saat operasi (palatoschizis & kista duc

Psn TB diberi MDT, konsul ke poli paru diberi MDT juga (double MDT)

> psn meninggal

Psn sopor --> Bolus KCL 80 mg---> meninggal

Psn sesak tdk dirwt, plg, dtg lg tmbh sesak

Efusi pleura, punksi--> Ro lagi; perburukan tdk dipunksi lagi

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

Arjaty/IMRK/2008

Old MCI DD Decomp, hemiparesa --di k mnd--> meninggal

Kassa tertinggal post insici abses

Retensio plasenta, partus o/ bidan

Masih ada pus post app, --> debridemant

> meninggal

Psn sesak tdk dirwt, plg, dtg lg tmbh sesak-> meninggal

> Ro lagi; perburukan tdk dipunksi lagi --> meninggal

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

--> terlalu cepat mobilisasi--> pingsan

> debridemant

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

Salah baca obat (AA) : ottopan ottopain TT Salah input obat Motilex --> Natrilex --> (wrong drug)

Salah baca: carmaryl drop --> gentamicin Eye drop

Salah input obat Fevrin --> Ferlin drop (wrong drug)

Arjaty/IMRK/2008

Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25 mg dikemas 15 mg

Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5

salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik, Acetosal isinya tp labelnya smecta(wrong label)

salah baca R/ Napoek diberi Nifural (wrong drug)

salah itiket r/ tertukar dik & kakak (wrong label)

Laporan insiden ke KKP RS PERSI

ottopain TT (wrong drug)

(wrong drug)

> gentamicin Eye drop (wrong drug)

(wrong drug)

Salah kemas obat (input benar) : Topamax 25 mg dikemas 15 mg (Wrong label)

Salah baca : sanmol 3x2,5 diberikan 3 x 0,5 (wrong dose)

salah label obat : smecta isinya tp label Antibiotik, Acetosal isinya tp labelnya smecta

(wrong drug)

(wrong label)

Salah tulis R/ TM TT

Salah obat & salah rute : IM --IV

Salah tulis dosis - keracunana digitalis

Salah suntik Vitk K - CPZ

Salah dosis 1,5 mg 1,5 ml (10x dosis yg diberikan)

Arjaty/IMRK/2008

Salah dosis 1,5 mg 1,5 ml (10x dosis yg diberikan)

Salah route : kenacort IM diberi IA

Salah obat Evocef epicef, strocain- stugeron

Salah obat metronidazol metoclopramid

1,5 ml (10x dosis yg diberikan)1,5 ml (10x dosis yg diberikan)

stugeron

metoclopramid

Arjaty/IMRK/2008

Safety begins with youDont wait for someone else

Arjaty/IMRK/2008

Dont wait for someone else

Safety begins with youDont wait for someone elseDont wait for someone else