Evaluación Evaluación Evaluación Evaluación CardiológicaCardiológicaCardiológicaCardiológica

Candidatos Candidatos Candidatos Candidatos Trasplante RenalTrasplante RenalTrasplante RenalTrasplante Renal

Guillermo Aldama LópezGuillermo Aldama LópezServicio de Servicio de CardiologíaCardiología

Congreso de la SociedadCongreso de la SociedadGallega de NefrologíaGallega de NefrologíaGallega de NefrologíaGallega de Nefrología

Ferrol 23Ferrol 23--24 Octubre 201524 Octubre 2015

Los peligros de la percepciónLos peligros de la percepción

IRC y CorazónIRC y Corazón Algunos datosAlgunos datos

IAMIAM 60%60%

20%20%550%0% X 10X 10

IRCTIRCTIAMIAM 60%60%

74%74%20%20% X 10X 10

TxRTxR

40%40%

60%60%

OKOK

10%10%PrevalenciaPrevalenciaFGFG

< 80 < 80 ml/minml/min

10%10%

10%10%IRCTIRCT

ECVECVOKOK

PrevalenciaPrevalencia

ml/minml/min 10%10%OKOK

Candidatos a Candidatos a TxTx renal…renal…

SintomáticosSintomáticosSintomáticosSintomáticos1.1. SCASCA Consulta Consulta 

CardiologíaCardiologíaSuspender/RetrasarSuspender/Retrasar

Cirugía deCirugía de TxTx2.2. ICCICC3.3. ArritmiasArritmias

CardiologíaCardiología

++Cirugía de Cirugía de TxTx

4.4. EnfEnf. Valvular. Valvular++

AsintomáticosAsintomáticos

¿¿CúalCúal es la mejor estrategia para mejorar el es la mejor estrategia para mejorar el ó ti d t i t ?ó ti d t i t ?pronóstico de estos pacientes?pronóstico de estos pacientes?

¿Para qué ¿Para qué ScreeningScreeningen ECV silente?en ECV silente? en IRCTen IRCTen ECV silente?en ECV silente?

Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))1111 Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))yy p pp p (( ))

M j M j l i i d l i j t l i i d l i j t

112211 yy p pp p (( ))

Mejorar Mejorar la supervivencia del injerto y la supervivencia del injerto y del individuo a largo del individuo a largo plazoplazo22

Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333

Fisiopatología del IAMPFisiopatología del IAMPSCASEST SCASEST  SCACEST SCACEST SCA SCA perioperatorioperioperatorio (SCAP)(SCAP)

IAM IAM perioperatorioperioperatoriop pp pLe Le ManachManach. Anesthesiology’05. Anesthesiology’05; 102:885; 102:885

CA

CA

NO IAMPNO IAMP8080

100100

%)

%)

CA

RDÍA

CC

ARD

ÍAC

MortalidadMortalidad30 30 díasdías

NO IAMPNO IAMP

IAMPIAMP4040

6060

8080

rvie

ncia

rvie

ncia

(%(%

23,523,5McFallsMcFalls EO. Chest’98; 113:681EO. Chest’98; 113:681

Cx

Cx

NO

CN

O C

00

2020

00 11 22 33 44

Supe

Supe

AñosAños4,24,2

CC

100100

00 11 22 33 44no IAMPno IAMP IAMPIAMP

28 628 6DÍA

CA

DÍA

CA

6060

8080100100

encia

encia(%

)(%

) NO IAMPNO IAMP

IAMPIAMPMortalidadMortalidad30 30 díasdías

OnoratiOnorati F. ATS’05; 79:837F. ATS’05; 79:8376,66,6

28,628,6

Cx

Cx

CA

RDC

ARD

20204040

Supe

rvie

Supe

rvie

DíasDías

Costa MA. Circulation’01;104:2689Costa MA. Circulation’01;104:2689no IAMPno IAMP IAMPIAMP

CC

00 100100 200200 300300 400400

Revascularización ProfilácticaRevascularización Profiláctica2004;351:2795 CARP TRIALCARP TRIAL

1818

510510EXCLUSIONEXCLUSION

Mortalidad a largo plazoMortalidad a largo plazo

++

510510 TCITCIFEVI <20%FEVI <20%EAoEAo severasevera

++

252252TtoTto médicomédico252252

ICP ProfilácticaICP Profiláctica258258

Revascularización ProfilácticaRevascularización Profiláctica

DECREASED VDECREASED V2007;49:1763

66

101101101101

Extensa +Extensa +

4949TtoTto médicomédico4949

ICP ProfilácticaICP Profiláctica5252

¿Para qué detectar¿Para qué detectarECV silente?ECV silente? en IRCTen IRCTECV silente?ECV silente?

Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))11 yy p pp p (( ))1122 M j l i i d l i j t M j l i i d l i j t Mejorar la s per i encia del injerto Mejorar la s per i encia del injerto 2222 Mejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y

del individuo a del individuo a largo plazolargo plazoMejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y

del individuo a del individuo a largo plazolargo plazo22Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333

Candidatos a Candidatos a TxTx renal…renal…

SintomáticosSintomáticosSintomáticosSintomáticos1.1. SCASCA Consulta Consulta 

CardiologíaCardiologíaSuspender/RetrasarSuspender/Retrasar

Cirugía deCirugía de TxTxPrevalenciaPrevalencia

IRCTIRCT40%40%

2.2. ICCICC3.3. ArritmiasArritmias

CardiologíaCardiología

++

Cirugía de Cirugía de TxTx

ECVECV IRCTIRCT70%70%

4.4. EnfEnf. Valvular. Valvular++

OKOK 110%0%

AsintomáticosAsintomáticos

¿Aplicamos las guías válidas en la población¿Aplicamos las guías válidas en la poblaciónl i t IRCl i t IRC TT ??general a pacientes con IRC general a pacientes con IRC preTxpreTx??

Qué dicen las guíasQué dicen las guías

Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative(KDOQI 2005)

American Societyof Transplantation

(AST 2001)

GuidelinesGuidelinesPerioperative Perioperative cardiovascularcardiovascularevaluation evaluation for for noncardiacnoncardiacsurgerysurgery

2007

Lisbon Conference

20072007 Cardiac Disease Evaluation and Cardiac Disease Evaluation and ManagementManagement Among KidneyAmong Kidney and Liverand Liver

20122012

Management Management Among Kidney Among Kidney and Liver and Liver Transplantation CandidatesTransplantation Candidates

100%100%

((--))*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: Edad (>45 varón, 55 mujer), Edad (>45 varón, 55 mujer), Fumador, HVI, DL, Hª familiar Fumador, HVI, DL, Hª familiar CICI

*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: HVI, HTA, >1 año HVI, HTA, >1 año diálisis, Edad>60ª, DLdiálisis, Edad>60ª, DL

*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: ECV previa, ECV previa, EnfEnf. . Cerebrovascular Cerebrovascular previa IRC DMprevia IRC DM

12m12m*Factores de Riesgo: *Factores de Riesgo: 

álálCICI previa, IRC, DMprevia, IRC, DMDM, DL, HTA, HVI, ECV, Diálisis DM, DL, HTA, HVI, ECV, Diálisis >1 a, Fumador, Edad>60ª>1 a, Fumador, Edad>60ª

CúalCúal es la mejor?es la mejor?Clin J Am Soc Nephrol ‘11; 

6:1185

11204204 Pre Pre TxRTxR204204 Pre Pre TxRTxR

178178Tasa de Tasa de ScreeningScreening con con TestsTests de Estrésde Estrés

178178

9,6%9,6%

99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono

99(+):(+): 22MultivMultiv//77MonoMono,,(17)(17)

5%5%

99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono

99(+): (+): 22MultivMultiv//77MonoMono5%5%(9)(9)

Tasa de (+) en el Tasa de (+) en el TestsTests de Estrésde Estrés 44(+): (+): 22MultivMultiv//22MonoMono

ScreeningScreening en asintomáticosen asintomáticos

DIAD TRIALDIAD TRIAL

77

2009;301(15):1547

Incidencia acumuladaIncidencia acumuladaTasa de CG y RevascularizaciónTasa de CG y Revascularización11231123

DMDM

dde eventos cardíacose eventos cardíacosTasa de CG y RevascularizaciónTasa de CG y Revascularización

562562

AsintomáticosAsintomáticosDMDM

No No ScreeningScreening562562

561561561561ScreeningScreening

ScreeningScreening en asintomáticosen asintomáticos

FACTOR 64FACTOR 64

45452014;312(21):2234

<100 <100 mg/dlmg/dl

PAsPAs<130<130HHMortalidadMortalidad

900900AsintomáticosAsintomáticos

DMDMmg/dlmg/dl mmHgmmHg

NORMAL 30%NORMAL 30%

MortalidadMortalidad

448448

AsintomáticosAsintomáticos33‐‐5 años5 años

NORMAL 30%NORMAL 30%

ANORMAL 70%ANORMAL 70%

No No ScreeningScreening <70 <70 mg/dlmg/dl

>50 >50

14%14% CGCG8%8%

452452S iS i

50 50 mg/dlmg/dl

<150 <150 mg/dlmg/dl

PAsPAs<120<120mmHgmmHg

6%6%ScreeningScreening mmHgmmHg

TestsTests de estrés en IRCTde estrés en IRCTS E Prev VPP VPN

90% 90% 10% 50% 50%El rendimiento de un testEl rendimiento de un test DxDx dependedepende:: 90% 90% 10% 50% 50%90% 90% 20% 69% 69%90% 90% 30% 79% 79%90% 90% 40% 86% 86%

El rendimiento de un test El rendimiento de un test DxDx dependedepende::1.1. La precisión del testLa precisión del test2.2. La población a la que se apliqueLa población a la que se aplique

Población n % DM Test CG Prev S E VPP VPNCTxR 80 100% SPECT ≥70% 53% 86% 79% 82% 83%

90% 90% 40% 86% 86%

CTxR 80 100% SPECT ≥70% 53% 86% 79% 82% 83%CTxR 50 78% ED ≥70% 24% 75% 71% 45% 90%CTxR 89 ED ≥70% 38% 44% 87% 53% 60%CTxR 125 39% ED ≥70% 29% 89% 94% 49% 95%

¿Es isquemia lo que pretendemos ¿Es isquemia lo que pretendemos detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?detectar en estos pacientes?

Valor Valor PxPx de los testde los testMetanálisisMetanálisis

740174015252 MORTALIDADMORTALIDAD

ScreeningScreening CTxRCTxR

SPECTSPECT

EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta

Transplantation 2015;99: 731

CGCG

Valor Valor PxPx de los testde los testMetanálisisMetanálisis

740174015252

MortalidadMortalidadMortalidad CVMortalidad CVMACEMACEScreeningScreening CTxRCTxR

SPECTSPECT

EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta

Transplantation 2015;99: 731

CGCG

Valor Valor PxPx del ecocardiogramadel ecocardiogramaClin J Am Soc

Nephrol ‘10; 5:1793

Prognostic Value of Reduced Left Ventricular Ejection Fraction at Start of Hemodialysis Therapy on Cardiovascular and All‐Cause Mortality in End‐

11

Nephrol 10; 5:1793 Hemodialysis Therapy on Cardiovascular and All Cause Mortality in EndStage Renal Disease Patients

Mortalidad a 7 5 añosMortalidad a 7 5 añosCausas mortalidad CV (7,5 años)Causas mortalidad CV (7,5 años)

12541254Mortalidad a 7,5 añosMortalidad a 7,5 años

1º 1º mesmesHDHD

¿Para qué detectar¿Para qué detectarECV silente?ECV silente? en IRCTen IRCTECV silente?ECV silente?

Disminuir el IAM y la mortalidad Disminuir el IAM y la mortalidad perioperatoriaperioperatoria ((TxRTxR))11 yy p pp p (( ))1122 M j l i i d l i j t M j l i i d l i j t 22 Mejorar la supervivencia del injerto y Mejorar la supervivencia del injerto y

del individuo a del individuo a largo plazolargo plazo

Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos33 Seleccionar a los mejores candidatosSeleccionar a los mejores candidatos3333 jj33

Contraindicaciones al Contraindicaciones al TxRTxR

Neoplasia activaNeoplasia activaeop as a ac aeop as a ac a

Enfermedad Pulmonar severaEnfermedad Pulmonar severa

Enfermedad vascular periférica severaEnfermedad vascular periférica severa

E f d d H áti E f d d H áti Enfermedad Hepática severaEnfermedad Hepática severa

Enfermedad coronaria no Enfermedad coronaria no revascularizablerevascularizableEnfermedad coronaria no Enfermedad coronaria no revascularizablerevascularizable

Deterioro cognitivo severoDeterioro cognitivo severo

Adicción activa alcohol o drogasAdicción activa alcohol o drogas

Falta de adherencia al tratamientoFalta de adherencia al tratamiento

Causas exclusión lista Causas exclusión lista TxRTxRCardiac Survival after Pre‐emptive Coronary Angiography in Transplant Patients and Those Awaiting Transplantation

Clin J Am SocNephrol ‘11; 6:1912

11

Patients and Those Awaiting TransplantationNephrol 11; 6:1912

No cardíacasNo cardíacas CardíacasCardíacas OtrasOtras13041304 PreTxRPreTxR

657657>50 a>50 aDMDMSíntomasSíntomasAltAlt ECGECGAltsAlts ECGECG

Negativa a Negativa a revascularizarserevascularizarse

EnfEnf. . CorCor. NO . NO revascularizablerevascularizable

Disfunción severa VIDisfunción severa VI

Seleccionando candidatosSeleccionando candidatosMetanálisisMetanálisis

740174015252 ¿Cuándo NO nos ayudan ¿Cuándo NO nos ayudan 

los test a seleccionar los los test a seleccionar los mejores candidatos?mejores candidatos?

ScreeningScreening CTxRCTxR

SPECTSPECT

EcoEco DobutaDobutaEco Eco DobutaDobuta

Transplantation 2015;99: 731

CGCG

Un resumen por favor…Un resumen por favor…

FNFN NormalNormal Buen Buen PxPx

IsquemiaIsquemia

Buen Buen PxPx

RevascularizaciónRevascularizaciónFPFP

NormalNormal PxPxFNFNCambio de paradigma:Cambio de paradigma:IsquemiaIsquemia PxPx

Marcador Marcador PxPx

Cambio de paradigma:Cambio de paradigma:

DE:DE:ScreeningScreening a TODOS y tratar a algunosa TODOS y tratar a algunos

Factor Factor PxPxFPFPA:A:Tratar a TODOS y Tratar a TODOS y ScreeningScreening a algunosa algunos

¿Es isquemia lo que pretendemos detectar¿Es isquemia lo que pretendemos detectaren estos pacientes?en estos pacientes?

¿Entonces qué hacemos?¿Entonces qué hacemos? CTxR CTxR asintomáticosasintomáticos

Hª Hª CLÍNICACLÍNICA ConsultaConsulta

asintomáticosasintomáticos

CLÍNICACLÍNICA Ondas Q + CVI + Ondas Q + CVI + QTcQTc

VálvVálv

Consulta Consulta CardiologíaCardiología

DMDMDD

VálvVálv..VIVIHVIHVIFEVIFEVI

RevisiónRevisiónclínica/aclínica/a

DislipemiaDislipemia

ECVECV

DD22

EE

FEVIFEVIPSAPPSAP ETT/2aETT/2a

≥3≥3AgeAge>60>60AA IsquemiaIsquemia

TabacoTabacoT’ diálisis>1aT’ diálisis>1aTT22

FPFPFNFN Marcador Marcador PxPx

ExtensaExtensa

HTA+HVIHTA+HVIHHFPFP Factor Factor PxPx