2016 joulukuu diabetes ja lääkäri · 5 2016 joulukuu 45. vuosikerta suomen diabetesliitto hyvÄ...

• Käsitykset ASA-hoidosta muuttuivat

• Diabeteksen hoidon osaamiskeskukset ja -verkostot

• Tiedonlouhinta tulee diabetestutkimukseen

Diabetes ja lääkäri

5 ❘ 2016 ❘ joulukuu45. vuosikerta

Suomen Diabetesliitto

HYVÄ STARTTI T2DM-HOITOON

Varmista onnistunut lähtö diabetespotilaan hoitoon. Hyödynnä laajaammattilaisille tarkoitettu työkaluvalikoima verkossa ja mobiilissa.

DIABETESHOITOON

TUTUSTU, KÄYTÄ JA HYÖDYNNÄ:

diabeteshoitoon.fi

Diabeteshoitoon.fiMonipuolinen valikoima kliinikon ohjeita, jotka helpottavat diabetespotilaan tutkimista ja hoidon suunnittelua

Asiantuntijavideoiden avulla päivität osaamistasi diabetespotilaan kohtaamiseen.

Diabetes hoitoon -mobiilisovellusAvustaa mm. verensokerin, painon ja verenpaineen seurannassa

Auttaa sitouttamaan potilaita omahoitoon

Kattavat seuranta-arvot tallentuvat PDF-raporteiksi.

FI/D

IF5/

0816

/000

6

Diabetes hoitoon -mobiilisovellus

TALLENNA

Verensokeri

Paino

Verenpaine

Diabetesliitto kouluttaa ja kuntouttaa

Koulutusta terveydenhuollon ammattilaisille• Diabeteksen hoidon peruskoulutus ja syventävät koulutukset• Koulutuksia eri elämäntilanteissa olevien diabeetikoiden hoidosta• Tilauskoulutuksia työpaikoille tilaajan tarpeiden mukaan

www.diabetes.�/koulutus

Kursseja diabeetikoille• Kursseja diabeetikkolasten perheille, nuorille diabeetikoille, työikäisille ja eläkeläisille

www.diabetes.�/kuntoutus

Diabetes ja lääkäri

Sisältö

Tästä Diabetes ja lääkäri -lehden rinnakkaispainoksesta on poistettu lääkemainontaa koskevien säädösten edellyttämällä tavalla reseptilääkemainokset. TIETEELLISET TOIMITTAJAT: dosentti Jorma Lahtela, 0400 920 672, jorma.lahtela@uta.�, LK (väit.), kansainvälinen koordinaattori Carol Forsblom, p. 09 4717 1905, carol.forsblom@hus.� ❘ DIABETESHOITAJAT RY:N EDUSTAJA: Heidi Mäkinen, tiedotus@diabeteshoitajat.� ❘ TOIMITUS: päätoimittaja Laura Manninen, p. 050 433 5629, laura.manninen@diabetes.�, toimitussihteeri Mervi Lyytinen, p. 050 564 9126, mervi.lyytinen@diabetes.� ❘ LEHDEN YHTEYSTIEDOT: Diabetes ja lääkäri -lehti, Kirjoniementie 15, 33680 Tampere, p. 03 2860 111 (ma–pe klo 8–13), sähköinen arkisto ja pdf-lehti: www.diabetes.�/lehdet, selailtava näköislehti: www.diabetes.�/ ediabetesjalaakari ❘ JULKAISIJA: Suomen Diabetesliitto ry ❘ ILMOITUKSET: myyntisihteeri Tarja Pentti, p. 050 310 6621, tarja.pentti@diabetes.� ❘ TILAUKSET JA OSOITTEEN-MUUTOKSET: jäsensihteerit Anneli Jylhä, p. 050 310 6611 ja Juha Mattila, p. 050 310 6612, jasenasiat@diabetes.� ❘ ILMESTYMINEN JA TILAUSHINTA: Lehti ilmestyy helmi-, huhti-, kesä-, syys- ja joulukuussa Diabetes-lehden liitteenä. Vuosikerta 15 e + Diabetes-lehden tilaushinta 40 e/vuosikerta (10 numeroa), jäsenetuhinta 14 e/vuosikerta ❘ ULKOASU: Aino Myllyluoma • PAINO: PunaMusta ❘ 45. vuosikerta ❘ ISSN-L 1455-7827 ❘ ISSN 1455-7827 (Painettu) ❘ ISSN 2242-3036 (Verkkolehti)

Diabetes ja lääkäri -lehti verkossa uDiabetes ja lääkäri -lehden selailtava näköislehti on luettavissa verkossa www.diabetes.�/ediabetesjalaakari. Verkkojulkaisusta on karsittu reseptilääkeilmoitukset, kuten laki edellyttää. Lehden kaikki numerot julkaistaan edelleen myös pdf-muodossa nettiarkistossa www.diabetes.�/lehdet.

4 Ajankohtaista: Diabetesliitto tarjoaa ensi vuonna aiempaa enemmän maksusitoumuskursseja diabeetikoille

5 Pääkirjoitus: Tutkimuksen valossa Jorma Lahtela

6 Seuraamo

9 Käsitykset diabeetikoiden asetyylisalisyyli - happohoidosta muuttuivat. ASAa vai ei? Mikko Syvänne

16 Miksi Diabetesliitto ajaa diabeteksen vaativan hoidon keskittämistä? Pirjo Ilanne-Parikka

18 Verkosto korvaa seinät Mervi Lyytinen

22 Sotelta toivotaan tasa-arvoa Mari Vehmanen

25 Nuori diabetestutkija: Tiedonlouhinta ja muut uudet tutkimusmenetelmät avaavat diabeettisen munuaistaudin mekanismeja Niina Sandholm

30 D1-avain: Aikuiset tyypin 1 diabeetikot voivat nyt arvioida omahoito-osaamisensa verkossa Sari Koski

35 Diabeteshoitajat: Diabeteshoitajien kokemuksia aikuisten maahanmuuttajien hoidonohjauksesta Eija Rajaniemi, Arja Halkoaho ja Anna-Maija Pietilä

40 Koulutusta

Nouseva tähti Geenikartoitusten valtavien tietomäärien tarkastelu vaatii uudenlaisten menetelmien, kuten tiedonlouhinnan, käyttöönottoa. Innovatiivinen tutkimusote toi Niina Sandholmille Euroopan nuoren diabetestutkijan Rising star -palkinnon.

Diabeetikon sote Useat sairaanhoitopiirit ovat sote-uudistuksen alla rukanneet diabeetikoiden hoitojärjestelyjä. Pyrkimyksenä on ollut päästä parempiin hoitotuloksiin – useimmiten samalla rahalla kuin ennenkin. Esittelemme muutamia diabeteksen osaamiskeskuksia tai -verkostoja, joista osa on toiminut jo pitkään, osa on käynnistysvaiheessa.

Kenelle ASA? Asetyylisalisyylihappohoito eli ASA-hoito on osoittautunut tehottomaksi diabeetikoiden valtimotaudin ehkäisyssä. Se ei näytä tehoavan diabeetikoiden tavallista kiukkuisempiin verihiutaleisiin.

18

25

9

4 Diabetes ja lääkäri joulukuu 2016

Diabetesliitto tarjoaa ensi vuonna aiempaa enemmän maksusitoumuskursseja diabeetikoille

Tutustu Diabetesliiton maksusitoumuskursseihin:

www.diabetes. /kurssit

Diabetesliiton Diabeteskeskuksessa Tampereella on pitkään järjestetty perheiden ja nuorten diabeteskursseja oman hoitoyksikön tai kotikunnan maksusitoumuksella.

Nyt laajennamme maksusitoumuskurssiemme tarjontaa. Tarjoamme ensi vuonna kursseja myös aikuisille tyypin 1

diabetesta ja tyypin 2 diabetesta sairastaville. Osa kursseista on suunnattu pumppuhoitoisille diabeetikoille.

Kursseilla on mahdollisuus yksilölliseen hoidon ongelma kohtien ratkomiseen ja hoitokonsultaatioon sekä asiantuntevaan moniammatilliseen ohjaukseen.

Järjestämme ensi vuonna myös Raha-automaatti-yhdistyksen rahoittamia kursseja eläkkeellä oleville dia beetikoille, mielenterveyskuntoutujille ja kehitys-vammaisille sekä yhteistyössä Munuais- ja maksaliiton kanssa nefropatiaa sairastaville diabeetikoille.

Diabeteskeskuksessa aiemmin kurssilla olleille järjes-tämme jatkokursseja. Viikonlopputreffit on tarkoitettu tyypin 1 diabeetikoille ja Tietojen tuuletuspäivät eläkkeellä oleville. Yhdessä Yksi elämä -terveystalkoiden kanssa tarjo-amme verkkokursseja.

Kelan kurssit vähenevät

Kelan järjestämät kurssit Diabeteskeskuksessa vähenevät aiempiin vuosiin verrattuna. Saimme järjestettäväksem-me vuonna 2017 yhden tyypin 1 diabetesta sairastavien nuorten sopeutumisvalmennuskurssin sekä neljä lasten perhekurssia.

Kela kilpailuttaa kuntoutuksen palvelutuottajat neljän vuoden välein. Kilpailu ratkaistaan edullisimman vuoro-kausihinnan tarjouksen perusteella.

Diabeteskurssien tarjouskilpailu vuosien 2017–2020 kurs-seista on ratkaistu ja palvelutuottajasopimukset allekirjoitettu lokakuun lopussa. Myös kurssien standardit on uusittu.

Diabetesliitto jätti tarjoukset kaikista Kelan diabetes-kursseista. Tarjoamamme hinta ei ollut kilpailukykyinen aikuisten diabeteskursseilla. Metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 diabetesta sairastavien aikuisten sopeutumis-valmennuskursseja järjestävät vuosina 2017–2020 Kun-toutus Peurunka, Härmän kuntoutus, Huoltoliitto ry /Kunnonpaikka, Kuntoutuskeskus Petrea, Kruununpuisto Oy ja Verve Oulu.

Aikuisten tyypin 1 diabeteskursseja järjestävät Kuntou-tus Peurunka, Härmän kuntoutus, Kruununpuisto Oy ja Kuntoutuskeskus Petrea.

Nuorten kursseja järjestävät Diabetesliiton ohella Taukokangas Oy ja Kuntoutuskeskus Kankaanpää ja perhe-kursseja Kuntoutuskeskus Kankaanpää ja MLL:n Lasten ja Nuorten Kuntoutussäätiö Paimiossa.

Kelan sopeutumisvalmennuskurssit sopivat parhaiten vasta diabetekseen sairastuneille tai muutaman vuoden sairastaneille. Kursseille haetaan suoraan Kelan kautta. Hakemuksen liitteeksi tarvitaan hoitavan lääkärin B-lau-sunto. Kurssien ajankohdat ja paikat tulevat Kelan sivuille Kuntoutuskurssihakuun.

Kelan diabeteskurssit toteutetaan Kelan yleisen stan-

dardin ja palvelulinjakohtaisten standardien mukaan.

Kelan verkkosivuilta löytyvät tyypin 1 diabetesta

sairastavien lasten perhekurssin, tyypin 1 diabetesta

sairastavien nuorten, tyypin 1 diabetesta sairastavien

aikuisten ja metabolista oireyhtymää ja tyypin 2 dia-

betesta sairastavien aikuisten kurssien palvelulinja-

kohtaiset standardit, www.kela.fi/3908.

Ajankohtaista Ku

vat:

Ant

ti Yr

jöne

n

5Diabetes ja lääkäri joulukuu 2016

Pääkirjoitus

Tutkimuksen valossaJORMA LAHTELA

Kuluneen vuoden aikana diabeteksen lääkehoidossa on otettu useampia menestysaskeleita. Hiukan yli vuosi sitten raportoitiin, että munuaisen glukoosi kynnystä las-keva lääke parantaa merkittävästi verisuonisairauksien ennustetta suuren valtimotautiriskin diabetespotilailla (EMBA-REG-tutkimus). Diabeteslääkkeestä saatiin en-simmäisen kerran tällaisia tuloksia. Saman tutkimuksen jatkoanalyyseissa osoitettiin, että myös munuaissairaus hidastuu merkittävästi. Kesällä raportoitiin liragluti-dista samansuuntaiset tulokset (LEADER).

Lääkkeiden vaikutusmekanismit ovat hyvin erilai-set. Ensin mainitun tutkimuksen (embagliflotsiini) hyvä tulos liittyi suurelta osin sydämen vajaatoimintaan, kun taas liraglutidin tulos näytti sopivan paremmin glu-

koosiin liittyvään mekanismiin. Sitagliptiinilla ei havaittu mitään haitalliseen viittaavaa vaikutusta sydämen vajaatoimintaan (TECOS).

Tutkittu tieto on hoitokäytäntöjemme perusta. Asetyylisalisyylia suositeltiin vain muutama vuo-si sitten verenkiertolääkkeeksi diabeetikoille. Suositus perustui suuren valtimotautiriskin potilaiden hoidosta saatuihin tutkimushavaintoihin. Pienen riskin primaaripreventiopotilailla tulokset eivät olleet odotusten kaltaisia, ja nyt suosituksia on täsmennetty (ks. Mikko Syvänteen artikkeli sivulla 9 tässä numerossa).

Diabeteksen lääkehoidon korvausjärjestelmä on mutkikas. Siihen kaavaillaan muutoksia, joilla sekä siirretään kustannuksia potilaille että ohjataan lääkevalintaa. Muutos ei välttämättä perustu tutkittuun tietoon. Kaavailtu korvaustason huonontaminen, joka kohdistuu tavallisimmin tyypin 2 diabeteksen hoidossa käytettyihin lääkkeisiin, siirtää hoitoa insuliinien suuntaan. Tämä tuskin on kokonaiskustannusten kannalta hyvä ratkaisu.

Diabeteksen hoito edellyttää kokemusta. Diabeteksen hoidon osaamiskeskukset ja jatkuva työs-sä oppiminen voivat harjaannuttaa sekä vanhoja tekijöitä että opettaa uusia. Muutamiin julkisen sairaan hoidon yksiköihin syntyneitä osaamiskeskuksia esitellään tässä numerossa sivulla 16. Tyypin 1 diabeetikoille tarkoitetusta uudesta omahoidon osaamisen arviointityökalusta kerrotaan sivulla 30.

Diabetes ja lääkäri -lehden toimitus toivottaa hyviä lukukokemuksia, rauhaisaa joulua ja valoisampaa uutta vuotta!

Kuva: Shutterstock


Raskausdiabeteksen voi estää

● Tämäpä iloinen uutinen laajasta suomalaisesta raskaus-diabeteksen ehkäisytutkimuksesta! Tutkimukseen osallistui 269 naista, jotka olivat aiemmin sairastaneet raskaus-diabeteksen ja/tai joiden painoindeksi (BMI) ylitti 30 kg/m2 ja joiden raskaus oli kestänyt tutkimuksen alkaessa alle 20 viikkoa. Heidät arvottiin interventio- ja verrokkiryhmiin. Molemmat ryhmät saivat rutiiniohjauksen terveellisistä elämäntavoista, ja raskautta seurattiin molemmissa ryh-missä samalla tavoin.

Tutkimuksen alussa interventioon valikoituneille järjes-tettiin yksi ryhmätilaisuus, jossa puhujana oli dieteetikko. Sen jälkeen interventioryhmäläiset kävivät kolme kertaa tutkimushoitajan yksilövastaanotolla.

Tutkimushoitajat antoivat yksilöllistä ohjausta ruoka-valiosta, liikunnasta ja painon seurannasta. Terveelliseen ruokavalioon sisältyi runsaasti kuituja, vitamiineja, marjoja, kalaa ja vähärasvaisia ruokia. Naisia kehotettiin lisäämään fyysistä aktiivisuutta ja harrastamaan kohtalaisen intensii-vistä liikuntaa vähintään 150 minuuttia viikossa. He saivat myös vapaalipun uimalaan ja pääsivät maksutta ohjattuun ryhmään kuntosalille kerran viikossa.

Raskausdiabetes testattiin 75 gramman oraalisella glu-koosirasituskokeella 24. – 28. raskausviikon aikana.

Raskausdiabetes ilmaantui 13,9 %:lle interventio- ja 21,6 %:lle verrokkiryhmässä (p = 0,044). Melko vähäi-nen liikunnan lisäys ja ruokavalion muutos vähensivät raskausdia beteksen ilmaantuvuutta riskiryhmään kuulu-

neilla peräti 39 %. Pienellä lisäohjauksella turvattiin normaali sikiönkehitys ja vähennettiin äidin diabetesriskiä myöhempinä vuosina. Hyöty on mittaamaton, kustannus hyvin pieni. Raskaana olevat naiset ovat motivoituneita toimimaan sikiön terveyden hyväksi.

Veikko Koivisto

Koivusalo SB ym: Gestational diabetes mellitus can be prevented by lifestyle intervention: The Finnish gestational diabetes preven-tion study (RADIEL). A randomized controlled trial. Diabetes Care 2016;39:24-30.

● Itä-Suomen yliopistossa tehty tutkimus osoittaa, että hiljattain löydetyllä uudella immuunijärjestelmän T-solu-tyypillä saattaa olla keskeinen rooli tyypin 1 diabeteksen kehittymisessä. Näiden follikulaaristen auttaja-T-solujen määrä lisääntyy veressä tyypin 1 diabeteksen puhkeamisen yhteydessä.

Ilmiö havaittiin ainoastaan niillä lapsilla, joilla todettiin useita tyypin 1 diabetekseen liittyviä autovasta-aineita veres-sä. Tämä viittaa follikulaaristen auttaja-T-solujen aktivaation

ja autovasta-aineita tuottavien B-solujen väliseen yhteyteen. On mahdollista, että follikulaarisiin auttaja-T-soluihin

kohdistuvilla immunologisilla hoidoilla pystytään tulevai-suudessa ehkäisemään taudin puhkeaminen.

Akatemiatutkija Tuure Kinnusen johtamassa tutki-muksessa hyödynnettiin kansainvälisesti tunnettua suo-malaista DIPP-tutkimuskohorttia. Tutkimusyhteistyöhön osallistui tutkijoita Turun, Helsingin, Tampereen ja Oulun yliopistoista.

Uusi immuunisolutyyppi avain tyypin 1 diabeteksen ehkäisyyn?

Viisanen T, Ihantola E-L, Näntö-Salonen K, Hyöty H, Nurminen N, Selvenius J, Juutilainen A, Moilanen L, Pihlajamäki J, Veijola R, Toppari J, Knip M, Ilonen J, Kinnunen T, Circulating CXCR5+PD-1+ICOS+ follicular T helper cells are increased close to the diagnosis of type 1 diabetes in children with multiple autoantibodies. Diabetes 2016 Oct; db160714. http://dx.doi.org/10.2337/db16-0714

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

Seuraamo


Myös tyypin 1 diabeetikon beetasolu voi toimia pitkään

● Oppikirjoissa mainitaan, että insuliinin eritys loppuun tyystin muutamassa vuodessa tyypin 1 diabeteksen diagnoosin jälkeen. Näin ei välttämättä kuitenkaan aina käy. Englantilainen tutkijaryhmä mittasi virtsan C-peptidi- kreatiniinisuhteen 144:ltä tyypin 1 diabeetikolta keski-määrin 23 vuoden kuluttua diagnoosista (1). Potilaiden ikä diagnoosin aikaan vaihteli yhdestä 22 vuoteen, miehiä oli 47 %. Diagnoosihetken verinäytteistä tehdyssä uusinta-mittauksessa kaikilla tutkittavilla oli vähintään yksi ja 88 %:lla kaksi tai useampia saarekesoluvasta-aineita.

Virtsanäyte kerättiin kotona kaksi tuntia päivän pääate-rian jälkeen – hetkellä, jolloin insuliinineritys stimuloituu,

jos sitä vielä on. Endogeeninen C-peptidieritys oli todet-tavissa 35,4 %:lla. Mitä myöhemmällä iällä diabetes oli diagnosoitu, sitä korkeampi oli C-peptidi-kreatiniinisuhde (p = 0,002). Alle viisivuotiaina diagnosoiduilla ei C-peptidi-eritystä todettu.

Vähintään yksi saarekesoluvasta-aine oli todettavissa 86 %:lla, kaksi tai useampia 33 %:lla. C-peptidieritys ei korreloinut taudin kestoon. Heikko korrelaatio todettiin C-peptidierityksen ja GADA-vasta-aineitten (p = 0,045), mutta ei muiden saarekesoluvasta-aineitten kanssa.

Tutkimus osoittaa, että haiman beetasolut voivat erittää insuliinia – ainakin vähäisessä määrin – vielä pari vuosi-kymmentä tyypin 1 diabeteksen diagnoosin jälkeen. Löydös on mielenkiintoinen sekä kliinisesti että tyypin 1 diabetek-sen patofysiologian kannalta. Aiemmin on saatu viitteitä siitä, että endogeenisen insuliininerityksen vähäinenkin säilyminen stabiloi glukoositasapainoa ja vähentää vaikei-den hypoglykemioiden riskiä (2).

Jos siis diabetes on kohtuullisen stabiili pitkään sairas-tumisen jälkeen, selittyisikö se endogeenisen insuliinin-erityksen osittaisella säilymisellä? Suurella osalla potilaista C-peptidi eritys jatkui, vaikka autoimmuuniprosessi oli edelleen käynnissä. Onko niin, että osa beetasoluista on suojassa autoimmuuni tuholta, vai niin, että sittenkin syntyy uusia beetasoluja? Kysymyksiä on ilmassa, tutkimus jatkuu.

Veikko Koivisto

1. Williams GM ym: Beta cell function and ongoing autoimmunity in long-standing childhood onset type 1 diabetes. Diabetologia, online September 3, 2016.2. Kuhtreiber WM ym: Low levels of C-peptide have clinical significance for established Type 1 diabetes. Diabet Med 2015;32:1346-1353.

Seuraamo

● Turun yliopiston tutkijoiden kehittämä älypuhelinsovellus tunnistaa sydäninfarktin. Sovellus ei vaadi toimiakseen mitään lisälaitteita. Älypuhelimen herkät anturit pystyvät mittaamaan sydämen lyönneistä aiheutuvia mikroliikkeitä. Käytetty tekno logia on pitkälti samaa kuin eteisvärinän tunnistavassa älypuhelin sovelluksessa, josta tutkimusryhmä raportoi elokuussa.

Puhelin asetetaan rintakipupotilaan rinnan päälle ja mittaus käynnistetään. Tiedonkeruuvaihe kestää noin kaksi minuuttia. Tämän jälkeen sovellus analysoi datan ja antaa heti tuloksen.

Sovelluksen toivotaan nopeuttavan sairaalahoitoon hakeutu mista. Sen testikäyttö on tarkoitus aloittaa vuoden 2017 aikana.

Koivisto T, Lahdenoja O, Hurnanen T, Jafari Tadi M, Lehtonen E, Vasankari T, Saraste A, Kiviniemi T, Airaksinen J, Pänkäälä M. Detecting indica-tions of acute myocardial infarction using smartphone only solution. European Congress on e-Cardiology & e-Health, Berliini 26.–28.10.2016.

Älypuhelinsovellus tunnistaa sydäninfarktin

Saarekesoluvasta-aineet tunnistavat virheellisesti beetasolun pinnassa olevia antigeeneja vieraiksi ja sitoutuvat niihin.

Kuva: Shutterstock

Kuva

: Shu

tter

stoc

k


Käsitykset diabeetikoiden asetyylisalisyylihappohoidosta muuttuivat

MIKKO SYVÄNNE

Käsitys diabeteksesta valtimotautina johti takavuosina suositukseen hoitaa asetyylisalisyylihapolla (ASA) myös niitä diabeetikoita, joilla ei ollut valtimosairauden oireita. 2000-luvulla kertynyt tutkimusnäyttö ei tue tällaista käytäntöä, eivätkä hoitosuosituksetkaan siihen enää kehota. Sen jälkeen kun diabeetikolla on todettu valtimotauti, ASAa käytetään kuten muillakin.

Kirjoittaja on professori ja kardiologian, sisätautien ja

yleislääketieteen erikoislääkäri. Hän toimii Sydänliiton ylilääkärinä.

mikko.syvanne@sydanliitto.�

ASA vähentää verihyytymän muodostumista sen alku-vaiheessa estämällä verihiutaleiden syklo-oksygenaa-si-1 (COX-1) -entsyymiä. Tämä entsyymi muodostaa tromboksaani A2:ta (TxA2) arakidonihaposta. TxA2 on keskeinen tekijä verihiutaleiden aggregaatiossa (ka-

sautumisessa tai toisiinsa tarttumisessa). ASA ehkäisee parhaiten valtimo-

tukoksia, jotka syntyvät plakin repe-ämisen tai eroosion seurauksena. Trombosyytit aktivoituvat tukki-maan repeämää kuin vuotavaa

haavaa, ja hyytyminen käynnistyy. Tämä johtaa nopeasti suonen trom-boottiseen tukkeutumiseen.

ASA valtimotaudin sekundaarisessa ehkäisyssä

ASA kuuluu sepelvaltimotaudin hoitoon sen kaikissa vaiheissa alkaen ensiavusta

epäillyssä sydäninfarktissa. Pallolaajennuk-sen ja stentin asennuksen jälkeen verihiutale-esto

on elintärkeä, sillä se estää hyytymän muodostusta vierasesineen ja hoidon aiheuttaman valtimohaavau-man kohdalle. Tässä ASAn teho ei riitä, vaan tarvitaan verihiutaleiden kaksoisestoa. Siinä toinen komponentti on adenosiinidifostaatti (ADP) -reseptorin salpaaja (ti-kagrelori, klopido greeli tai prasugreeli käytön nykyi-sessä yleisyys järjestyksessä). Sama koskee tilannetta sydäninfarktin tai epästabiilin angina pectoris -kohta-uksen (epävakaan rasitusrintakivun) jälkeen myös sil-loin, kun hoito on konservatiivista.

Kuva

: Shu

tterst

ock


Älä unohda näitä

- sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

● Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria

● Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä ● Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia ● Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia ● Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

1/2 kg

Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleenTuoreutta ravitsemusohjaukseen

Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt:• Pienetkin valinnat vaikuttavat • Puoli kiloa kasviksia päivässä • Vaihda pehmeään rasvaan

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä. Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoillaEsite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvallaKasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti jaedullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Tilaukset:www.diabetes.fi/[email protected]

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisiaHinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

DiabeteskeskusKirjoniementie 1533680 Tampere

p. 03 2860 111www.diabetes.fi

Tuoreutta_ravitsemusohjaukseen_2015.indd 1 20.11.2015 13.58

Tilan vakaannuttua, millä yleensä ymmärretään aikaa vuoden kuluttua tapahtumasta, hoitoa jatke-taan yhdellä verihiutale-estäjällä, useimmiten ASAlla. Samoin menetellään alun perin vakaassa sepelvaltimo-taudissa. ASAn ollessa vasta-aiheinen allergian tai muun intoleranssin vuoksi monoterapia voidaan yhtä hyvin toteuttaa klopidogreelilla.

Iskeemisten aivoverenkiertohäiriöiden jälkeen käytetään ASAa (mieluiten yhdistettynä dipyridamo-liin) tai klopidogreelia, kun taustalla on ateroskleroot-tinen valtimotauti tai pienten aivovaltimoiden tauti. Eteisvärinään liittyvän verihyytymän aiheuttaman aivoinfarktin jälkeen käytetään varfariinia tai suoraa antikoagulanttia.

ASA kuuluu lääkitykseen myös alaraajojen tukki-vassa valtimotaudissa.

Sekundaarisessa ehkäisyssä ASAa ja muita veri-hiutale-estäjiä käytetään samalla tavoin niin diabeeti-koiden kuin muidenkin hoidossa.

ASA primaarisessa ehkäisyssä yleisesti

Primaariehkäisyllä tarkoitetaan ehkäisevän lääkityk-sen aloittamista ennen kuin kliinisiä merkkejä sai-raudesta on ilmaantunut. Meta-analyysissa (1), joka käsitti 95 000 primaaripreventiopotilasta ja 660 000 henkilövuotta kuudessa satunnaistetussa tutkimuk-sessa, ASA-ryhmissä oli 12 % vähemmän vakavia valtimotautitapauksia kuin vertailuryhmissä. Abso-luuttinen vähenemä oli kuitenkin vähäinen (ASA 0,51 %, verrokit 0,57 % vuodessa). Tapahtumatyypeistä ai-noastaan ei-fataalit sydäninfarktit vähenivät merkitse-västi, kuoleman tapauksissa tai iskeemisissä aivoveren-kierron häiriöissä eroa ei ollut.

Haittatapahtumista ASA-hoitoon liittyi vähäinen ja tilastollisesti rajapintainen aivoverenvuotojen lisään-tyminen (0,04 vs. 0,03 % vuodessa). Maha-suolikana-van vuodot ja muut kallonulkoiset vuodot lisääntyivät ASA-ryhmissä merkitsevästi (0,10 vs. 0,07 % vuodessa).

Kun lasketaan yhteen vakavat verisuonitapahtu-mat ja kallonulkoiset vuodot, näitä oli ASA-ryhmissä 2 006:lla ja verrokkiryhmissä 2 202:lla. Jos rajoitutaan merkitsevästi vähentyneisiin tai lisääntyneisiin ta-pahtumiin (ei-fataalit sydäninfarktit ja kallonulkoiset vuodot), niitä oli vastaavasti 931:llä ja 975 tutkittaval-la, joten haitat lähes kumosivat ASA-hoidon pienen hyödyn.

Sitä vastoin sekundaaripreventiossa ASAn hyöty-suhde näyttäytyy edullisena, koska verisuonitapah-tumien riski on kertaluokkaa suurempi, mutta vuoto-vaara samanlainen kuin primaarisessa ehkäisyssä.

Jotkut asiantuntijat ja suositukset suosittelevat ASAa ”suuren riskin” primaaripreventiossa. Tämä perustuu analogiaan primaari- ja sekundaaripreventi-on välisestä hyöty- ja haittasuhteen erosta. Suuren riskin potilaiden verisuonitapahtumien primaari preventiosta saatu hyöty ikään kuin lähenisi sekundaari prevention hyötyä, jolloin kokonaisvaikutus olisi suotuisa.

Meta-analyysi ei tue eikä kumoa ”ASA suuren riskin primaaripreventiossa” -konseptia. Alaryhmä-analyysissa, jossa tutkimuksiin osallistuneet jaettiin neljään laskennallisen riskin kategoriaan (vakavan verisuonitapahtuman riski viiden vuoden aikana < 2,5 %, 2,5–5 %, 5–10 % tai > 10 %), ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ASAn vaikutuksen suhteen. Suurimman riskin ryhmässä piste-estimaatti oli jopa ASAlle kielteinen. Tautitapahtumien pienen määrä vuoksi luottamusväli oli kuitenkin laaja ja sopu-soinnussa 24 %:n suhteellisen hyödyn tai 50 %:n haitan kanssa.

Alaryhmäanalyysi ei myöskään osoittanut te-hoeroa diabeetikoiden ja ei-diabeetikoiden välillä, vaikka edellisten absoluuttinen riski oli suurempi kuin jälkimmäisten (taulukko, sivu 13).

Diabeetikot: erityinen ASAn kohderyhmä – vai ei?

1990-luvulta lähtien diabeteksen hoidossa paino-piste on siirtynyt pelkästä glukoosin hallinnasta ja mikro vaskulaarikomplikaatioiden ehkäisystä makroangiopatiaan eli aterotromboottiseen veri-suonitautiin, johon 70–80 % diabeetikoista kuolee. ”Diabetes on valtimotauti” -käsityksen myötä dia-beetikoiden dysli pidemia ja kohonnut verenpaine nostettiin – aiheellisesti – keskeiseen asemaan. Tästä oli lyhyt matka siihen, että alettiin suosittaa ASA-preventiota valtaosalle diabeetikoista, jotka ovat suu-ressa sydäninfarktin, aivoinfarktin ja verisuoniperäi-sen kuoleman vaarassa. Suositus perustui kuitenkin pikemmin analogiaan diabeteksen ja valtimotaudin välillä ja suppeaan tutkimustietoon kuin vahvaan tieteelliseen näyttöön. ASAn tueksi esitetty tutki-musnäyttö perustui lisäksi tutkimuksiin ajalta, jolloin tehokkaiksi osoitetut preventiokeinot, kuten statiinit ja ACE:n estäjät, eivät olleet käytössä.

Noin 10 000 diabeetikkoa käsittäneen viiden primaari preventiotutkimuksen meta-analyysin (2) mukaan ASA-hoidossa vakavat verisuonitapahtu-mat vähenivät 10 %, verisuoniperäiset kuolemat 6 % ja kokonaiskuolleisuus 7 %. Erot lume- tai hoitamat-tomiin ryhmiin eivät olleet tilastollisesti merkitseviä.

Älä unohda näitä

- sopivat myös muiden kuin diabeetikoiden ohjaukseen

● Monipuolisia aterioita 350–400 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Monipuolisia aterioita 500–600 kcal • lautasmallin mukaan koottuja aterioita ● Esimerkki päivän aterioista 1 400 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Esimerkki päivän aterioista 2 000 kcal • koko päivän ateriat sekä aamupala-, eväs- ja välipalavaihtoehtoja ● Ole hyvä – Pohjolan/Itämeren ruokavalio / Lautasmalliateria • toisella puolella Pohjolan ruokakolmio ja toisella lautasmallin mukainen lohiateria

● Monta syytä syödä kuitua • tietoa kuidun hyödyistä ja lähteistä ● Suojaruokaa diabeetikon munuaisille • hoidonohjaukseen diabeetikoille, joilla on alkavia munuaismuutoksia ● Hiilihydraattien arviointi: Noin 10 g/20 g hiilihydraattia/annos • 10 ja 20 grammaa hiilihydraattia sisältäviä ruoka-annoksia ● Sinä valitset • ruokien ja pikkupurtavien energiamääriä

1/2 kg

Repäisylehtiöiden valikoima kasvaa edelleenTuoreutta ravitsemusohjaukseen

Diabetesliiton uudet repäisylehtiöt:• Pienetkin valinnat vaikuttavat • Puoli kiloa kasviksia päivässä • Vaihda pehmeään rasvaan

Hoidonohjaukseen tarkoitettuja esitteitä saa 50:n ja 100 repäisysivun lehtiöinä. Osassa lehtiöitä on kansilehti, jossa on lisätietoa ohjaajalle. Diabetesliiton asiantuntijat ovat suunnitelleet kaikki julkaisemamme repäisylehtiöt.

Pienetkin valinnat vaikuttavat / Helli sydäntä hyvillä rasvoillaEsite havainnollistaa, miten tuotevalinnoilla voi vaikuttaa päivän aterioista kertyvän rasvan laatuun ja kokonaisenergian määrään.

Puoli kiloa kasviksia päivässä saa kokoon helposti ja halvallaKasvisten syömiseen kannustava esite näyttää, miten helposti jaedullisesti puoli kiloa kasviksia tulee täyteen.

Miten lisään pehmeää rasvaa ruokavalioon?Repäisylehtiön kuvien ja tietojen avulla ravitsemusohjaaja voi havainnollistaa ruokavalion kovan ja pehmeän rasvan lähteitä.

Tilaukset:www.diabetes.fi/[email protected]

Koko: A4, repäisysivut kaksipuolisiaHinnat: 50 sivun lehtiö 17 euroa, 100 sivun lehtiö 24 euroa Hinnat sisältävät lähetyskulut.

DiabeteskeskusKirjoniementie 1533680 Tampere

p. 03 2860 111www.diabetes.fi

Tuoreutta_ravitsemusohjaukseen_2015.indd 1 20.11.2015 13.58

Tilaukset: p. 050 310 6616 Satu Kiuru, p. 050 310 6615 Sirpa [email protected]

Kirjojen ohjeisiin merkitty energia- ja hiilihydraattisisältö

Makumatka kevyeen kotiruokaan 28 €• Laaja ja monipuolinen keittokirja kaikille, jotka haluavat valmistaa

maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa. • Arki- ja juhlaruokia sekä leivonnaisia. • 225 ohjetta, 157 sivua• Koko 21 x 24 cm, kierresidonta

Diabetes-lehden ruokavinkit 15 €• Diabetes-lehden reseptejä vuosien varrelta. • 53 ohjetta, 54 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

• KIMPPATARJOUS: Saat Diabetes-lehden ruokavinkit hintaan 5 €, kun ostat normaalihintaisen Piiraat pullat pasteijat-, Kalaa, kanaa ja kasviksia- tai Makumatka-keittokirjan.

Hinnat sisältävät lähetyskulut.

Kalaa, kanaa ja kasviksia 26 €• Kaikille, jotka haluavat siirtää syömisen painopistettä kasvisten

suuntaan. Pääruoka- ja jälkiruokaohjeita. Hiilihydraatti- ja energia-sisältö sekä proteiinin määrä ja gluteenittomat ohjeet merkitty.

• 125 ohjetta, 107 sivua• Koko 21 cm x 24 cm, kierresidonta

Piiraat pullat pasteijat – Leivonnaisohjeita 20 €• Sydäntä helliviä herkkuja, joihin on piilotettu hyviä pehmeitä rasvoja.

Leivonnaisissa maistuvat kasvikset, sienet, marjat ja pähkinät.• Suolaisissa leivonnaisissa kasvis-, kala- ja lihavaihtoehtoja.• 23 suolaisen ja 15 makean leivonnaisen ohjetta, 52 sivua• Koko 20 x 20 cm, kierresidonta

www.diabetes.fi/d-kauppa

Helppoa halpaa hyvää – kaikkina vuodenaikoina 22,50 €• Hyviä arkiruokia edullisesti ja näpertelemättä. Näillä ohjeilla

kehnokin kokki onnistuu.• 69 vuodenajan mukaan ryhmiteltyä ruokaohjetta, 106 sivua• Koko A5, kierresidonta

Diabetesliiton keittokirjat

Maukasta ruokaa ilman turhaa rasvaa ja suolaa

Diabetes_keittokirjat_ilmo_2016.indd 1 25.1.2016 15.15


Vuotohaittojen riskisuhde oli 2,5, mutta luottamusväli oli liian laaja päätelmien tekemiseen.

Yksittäisistä tutkimuksista nostan esiin skottilai-sen POPADAD-tutkimuksen (3), joka sisältyy edellä mainittuun meta-analyysiin. Siinä 1 276 vähintään 40-vuotiasta diabeetikkoa satunnaistettiin saamaan ASAa 100 mg vuorokaudessa tai lumetta. Tutkittavilla ei ollut oireista valtimosairautta, mutta suuren riskin piir-teenä oli nilkka-olkavarsipaineiden suhde alle 1,0 eli tutkittavilla oli piileväoireinen perifeerinen valtimotauti. Seuranta-ajan mediaani oli 6,7 vuotta.

Tutkimuksessa onnistuttiin suuren riskin potilaiden valitsemisessa primaa-ripreventioaineistoon, sillä seuranta-aikana valtimotautitapahtumia ilmaantui lähes joka viidennelle diabeetikolle. Tautitapahtumia oli lähes identtisesti 18,2 %:lla ASA-ryhmässä ja 18,3 %:lla vertailu ryhmässä. Vastaavat sydäninfarkti- tai aivo-halvauskuolemien määrät olivat 6,7 ja 5,5 %, mikä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Diabeetikoiden kiukkuiset verihiutaleet

ASAn tehottomuuteen diabeetikoiden valtimosaira-uksien ehkäisyssä on haettu selitystä diabeetikoiden verihiutaleiden ominaisuuksista (4,5). Verihiutaleiden elinkaari (turnover) on diabeetikoilla lyhyempi kuin muilla. Tämän johdosta diabeetikoilla on ensinnäkin verenkierrossa nuoria trombosyyttejä, jotka ovat ak-tiivisempia ja suurikokoisempia kuin kypsät verihiu-taleet. Suuri koko merkitsee suurempaa pinta-alaa trombosyyttien takertuvuutta välittäville reseptoreille. Toiseksi nopea vaihtuvuus lisää niiden neitseellisten verihiutaleiden määrää, jotka eivät ole olleet kosketuk-sissa ASAan sen lyhyen (20 minuutin) puoliintumis-ajan kuluessa.

Diabeetikoiden verihiutaleiden ”kiukkuisuuden” taustalla on useita tekijöitä, kuten hyperglykemia, insuliiniresistenssi, oksidatiivinen stressi ja proinflam-

matorinen ympäristö, endoteelidysfunktio ja lipidi-aineenvaihdunnan poikkeavuudet. Nettovaikutuk-sena on kiihtynyt TxA2:n tuotanto.

ASAn heikkoon vaikutukseen saattaa – diabeeti-koiden verihiutaleiden ominaisuuksien ohella – vai-

kuttaa myös matala-asteisen tulehduksen aiheuttama kiihtynyt TxA2:n tuotanto muis-sa soluissa, kuten monosyyteissä ja makro-fageissa. Oksidatiivisen stressin vallitessa arakidonihaposta syntyy ei-entsymaattisesti eikosanoideja (F2-isoprostaaneja), jotka akti-voivat verihiutaleiden tromboksaaniresep-toreja. Nämä aktivaatiotiet ovat resistenttejä ASAn vaikutukselle.

Teoriassa verihiutaleiden kiihtyneen vaihtuvuuden vaikutuksia voitaisiin lievittää

annostelemalla ASA kahdesti vuorokaudessa tavan-omaisen yhden kerran asemesta. Tätä lähestymistapaa ei kuitenkaan ole testattu kliinisissä tutkimuksissa.

Ei ole myöskään tutkittu, tehoaisiko klopido greeli diabeetikoilla paremmin kuin ASA. Perustutkimus ei tue tätä lähestymistapaa, koska klopidogreeliresis-tenssi on diabeetikoilla yleisempää kuin muilla.

Mitä hoitosuositukset sanovat?

Vuoden 2013 eurooppalainen diabetesta ja valtimotau-tia käsittelevä suositus (6) suosittelee varauksetta ASAa diabeetikoille sekundaaripreventiossa. Suhtautuminen suuren riskin potilaiden verisuonitautitapahtumien primaaripreventioon on pidättyvä: voidaan harkita yksilöllisin perustein (suosituksen aste IIb, näytön as-te C). Pienen riskin diabeetikoille ASAa ei suositella ennaltaehkäiseväksi lääkehoidoksi (suosituksen aste III, näytön aste A).

American Diabetes Association (ADA) (7) suosittaa yksiselitteisesti ASAa diabeetikoille, joilla on todettu ateroskleroottinen valtimotauti. Primaaripreventiossa suositetaan ”harkitsemaan” (C-luokan näyttö) ASAa niille diabeetikoille, joiden kymmenen vuoden kardio-vaskulaaririski ylittää 10 %.

Taulukko. ASAn vaikutus vakavien valtimotautitapahtumien vuotuiseen ilmenemiseen meta-analyysissa (1)diabeetikoilla ja muilla. Alaryhmäanalyysin interaktion P = 0,9.

Diabetes Tapahtumia, ASA

Tapahtumia, verrokit

Tapahtumia %/v, ASA

Tapahtumia %/v, verrokit

Riskisuhde Riskisuhteen 95 %:n luottamusväli

Kyllä 176 194 1,63 1,87 0,88 0,67–1,15

Ei 1 417 1 609 0,45 0,51 0,87 0,79–0,96

ASAn yllättävään tehottomuuteen diabeetikoiden valtimosairauksien ehkäisyssä on haettu selitystä diabeetikoiden verihiutaleiden ominaisuuksista.


Eurooppalaisissa vuoden 2016 sydän- ja verisuoni-sairauksien ehkäisysuosituksissa (8) ASAa ei suositella primaariseen ehkäisyyn diabeetikoille eikä muille.

Vuonna 2016 päivitetty diabeteksen Käypä hoito -suositus (www.kaypahoito.fi) suosittaa ASAa kaikille diabeetikoille, joilla on todettu valtimosairaus ja joilla ei ole vasta-aiheita. Vaihtoehtona tulee kyseeseen klopidogreeli. Primaarisesta ehkäisystä todetaan, ettei näyttöä hyö-dyllisyydestä ole. Ruotsalaisen rekisteri-tutkimuksen perusteella riskin ja hyödyn välinen suhde saattaa olla naisilla erityisen epäedullinen.

Muuttuvatko käsitykset?

Edellä mainitussa meta-analyysissa (2) oli noin 10 000 diabeetikkoa, mikä jätti tilastolliseen voimaan toivomi-sen varaa. Käynnissä olevassa ASCEND-tutkimukses-sa yli 15 000 diabeetikkoa, joilla ei ole tiedossa olevaa valtimosairautta, käyttää satunnaistetusti ASAa tai lu-metta faktoriaalisessa asetelmassa, jonka toinen haara tutkii pitkäketjuisia omega-3-rasvahappoja. Tuloksia odotetaan vuoden 2017 aikana. Toinen suuri käynnissä oleva tutkimus on ACCEPT-D, jonka osallistujat satun-naistetaan saamaan pelkkää simvastatiinia tai ASAa simvastatiinin lisäksi.

Miten toimia primaariehkäisyssä,kun potilaalla on diabetes?

Nykynäytön ja -suositusten perusteella ei ole ai-heellista käynnistää valtimotautitapahtumia ehkäise-vää ASA-hoitoa diabeetikoilla, joilla ei ole ollut kliinisiä aterotromboottisia tautitapahtumia eikä pitkäaikaisen valtimotaudin merkkejä.

Oireettomille diabeetikoille, joilla on kuvantamis-tutkimuksissa (kaulavaltimoultraääni tai sepelvalti-moiden TT-tutkimus) todettu ateroskleroottisia muu-toksia, ei voi antaa näyttöön perustuvia suosituksia, vaan menettely on yksilöllinen ja hoitavan lääkärin harkinnassa. POPADAD-tutkimuksen (3) perusteella oireeton perifeerinen valtimotauti ei ole ASA-hoidon aihe.

Entä diabeetikko, joka jo käyttää ASAa primaa-ripreventiotarkoituksessa? Tutkimustietoa ASAn lo-pettamisesta tällaisissa tapauksissa ei ole. Koska ”jury

is still out” sen suhteen, olisiko jokin ASA-hoidosta hyötyvä diabeetikoiden alaryhmä, ja koska hoitosuosituksista voi lukea tietyn-laista väljyyttä, ei voine moittia enempää hoidosta luopumista kuin sen jatkamista-kaan – jälkimmäisessä tapauksessa edellyt-täen, ettei aiemmassa käytössä ole ilmennyt haittavaikutuksia.

Tärkeintä on, että näyttöön perustuvat primaariprevention keinot – statiinihoito ja verenpainelääkitys – toteutetaan hoitosuosi-tusten mukaisesti.

Kirjallisuutta

1. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin in the prima-ry and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

2. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GFM, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, Nicolucci A. Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ 2009;339:b4531.

3. Belch J, MacCuish A, Campbell I, ym. The prevention of prog-ression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease. BMJ 2008;337:a1840.

4. Kumbhani DJ, Marso SP, Alvarez CA, McGuire DK. State-of-the-Art: Hypo-responsiveness to oral antiplatelet therapy in patients with type 2 diabetes mellitus. Curr Cardiovasc Risk Rep. 2015;9:4.

5. Santilli F, Simeone P, Liani R, Davì G. Platelets and diabetes melli-tus. Prostaglandins Other Lipid Mediat. 2015;120:28-39.

6. Rydén L, Grant PJ, Anker SD, Berne C, ym. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J 2013 34:3035-87.

7. American Diabetes Association. 8. Cardiovascular Disease and Risk Management. Diabetes Care 2016; 39(Suppl 1):S60-S71.

8. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, ym. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts): Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular Prevention & Rehabilita-tion (EACPR). Eur Heart J 2016 May 23. [Epub ahead of print]

Tärkeintä on, että näyttöön perustuvat primaariprevention keinot – statiini- ja verenpainelääkitys – toteutetaan hoitosuositusten mukaisesti.


Insuliinihoitoiset diabeetikot tarvitsevat erityisosaajista koostuvaa diabetestiimiä päivittäisen omahoitonsa tueksi. Hoitotaidot karttuvat vähitellen, diabetesosaajaksi ei voi pikakouluttaa ketään.

Miksi Diabetesliitto ajaa diabeteksen vaativan hoidon keskittämistä?

PIRJO ILANNE-PARIKKA

Lääketieteen tohtori Pirjo Ilanne-Parikka toimii Diabetesliiton ylilääkärinä.pirjo.ilanne-parikka@diabetes.�

Kuva: Shutterstock


Diabetesta ja sen liitännäissairauksia sekä lieväasteisia lisäsairauksia hoidetaan nykyään Suomessa monin paikoin perusterveydenhuollossa tai työterveyshuol-lossa. Tyypin 2 diabetes on niin yleinen ja kokonais-valtainen sairaus – ja usein osa laajempaa sairauskirjoa – että sen hoito ja hoidonohjaus onnistunee parhaiten perusterveydenhuollon lääkäri-hoitajatyöparilta. Tarvittaessa työpari konsultoi muita ammattilaisia. Sen sijaan perusterveydenhuollossa ei välttämättä ole riittävää ammattitaitoa tyypin 1 diabetesta tai vaikeahoitoista tyypin 2 diabetesta sairastavien hoi-toon, eikä sitä potilaiden suhteellisen vähäisyyden vuoksi myöskään kerry siellä työskenteleville.

Diabetesliiton näkemyksen mukaan vaativan diabeteksen, kuten insuliinin-puutosdiabeteksen, hoito pitää jatkossa keskittää osaamiskeskuksiin ja -verkos-toihin. Diabeteksen hoidon koordinoi-miseksi ja laadun parantamiseksi on pe-rustettava maakunnalliset diabetesosaamis keskukset ja -verkostot. Näin varmistetaan myös potilaiden tasa-vertaisuus ja hoitotarvikkeiden saatavuus.

Organisaatiolähtöisyydestä potilaskeskeisyyteen

Hoitoketjut on perinteisesti muodostettu organisaation näkökulmasta. Jatkossa on tärkeää, että moniammatil-lisesti toimiva hoitoketju rakennetaan asiakkaan lähtö-kohdista. Potilaan pitää saada tarpeitaan ja tavoittei-taan vastaavaa ohjausta ja ajanmukaista, tavoitteellista ja kustannusvaikuttavaa hoitoa. Diabetesosaamiskes-kukset, -verkostot ja niihin jäsennetyt alue- ja paikal-listasoille ulottuvat hoitoketjut lisäisivät asiakasläh-töisyyttä ja tehostaisivat terveydenhuollon toimintaa.

Suomessa ei ole systemaattista diabeteksen hoi-don ja hoidonohjauksen laadun seurantaa. Tietoa hoitotulosten, hoidon ja oman hoitoyksikön toimin-nan kehittämiseksi on saatavissa vain harvassa pai-kassa. Tarvitaan hoitoyksikkökohtaista, alueellista ja valtakunnallista tietoa hoidon tuloksista ja parhaista käytännöistä. Hoitoketjujen toimintaa on mahdoton-ta kehittää ilman systemaattista ja yhdenmukaisesti kerättyä tietoa hoidon saavutettavuudesta ja tulok-sista. Laadun seurantaa varten tarvitaan yhtenäiset, valtakunnallisesti määritellyt kriteerit.

Asuinpaikka ei saa vaikuttaa hoitoon

Osaamiskeskusten, niihin liittyvien hoitoketjujen ja hoidon laadun seurannan avulla sosiaali- ja terveys-palveluita uudelleen järjesteltäessä on mahdollista saa-vuttaa koko maassa nykyistä turvallisempi, vaikutta-vampi ja tasa-arvoisempi diabeteksen hoito.

Riittämätön hoito ja puutteellinen omahoidon tu-ki altistavat tyypin 1 diabetesta sairastavat vakaville

lisäsairauksille, jotka voivat johtaa toi-minta- ja työkyvyn heikentymiseen, elämän laadun huonontumiseen ja en-nenaikaiseen kuolemaan. Lisäsairaudet kuormittavat diabeetikoita, hankaloit-tavat heidän arjessa pärjäämistään ja monin kertaistavat hoidon kustannuk-set.

Lisäsairauksia voidaan ehkäistä ja niiden kehittymistä jarruttaa hyvällä omahoidolla, oikein toteutetulla insu-liinin puutoksen korvaushoidolla, ter-veellisillä elintavoilla ja muilla lääke-

hoidoilla. Diabeteksen hyvä ja pitkäjänteinen hoito sekä monialainen, ammattitaitoinen ohjaus ja tuki heti diabeteksen toteamisesta lähtien vähentävät myöhem-pinä vuosina kehittyvien lisäsairauksien vaaraa.

Eläköityvien diabetesammattilaisten tilalle tarvitaan uusia osaajia

Nykyään diabetesta sairastavat lapset hoidetaan keski-tetysti erikoissairaanhoidossa lastentautien yksiköissä, mutta 16–20-vuotiaina heidän hoitonsa siirtyy monin paikoin perusterveydenhuollon vastuulle. Aikuisten keskitetty diabeteksen hoito on ensivaiheen hoitoa lukuun ottamatta yleisesti purettu. Erityisosaamista vaativa vakavan pitkäaikaissairauden ohjaus ja hoito on hajautettu, ja diabeteshoitajien toimia lopetettu.

Suuri joukko kokeneita diabetesammattilaisia on jäänyt viime vuosina eläkkeelle. Uusia pitäisi saada tilalle.

Hoitoketjujen toimintaa on mahdotonta

kehittää ilman systemaattista ja yhdenmukaista tietoa hoidon

saavutettavuudesta ja tuloksista.


Siun sote, Pohjois-KarjalaPäivi Rautiainen, ylilääkäri, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä, erikoissairaanhoidon diabetespoliklinikka. Alueen vastaava diabeteslääkäri / alueellisen diabetestyöryhmän puheenjohtaja:

• 170 000 asukasta, 14 kuntaa• Noin 1 050 yli 20-vuotiasta tyypin 1

diabeetikkoa (vuonna 2015)• 3 diabeteslääkäriä erikoissairaanhoidon

diabetespoliklinikalla• 8 kunnassa diabetesvastuulääkäri

(vuoden 2015 tilanne)• Diabeteksen hoidon erityispätevyys yhteensä

3 lääkärillä, lisäksi 3 koulutuksessa• Vähintään 1 diabeteshoitaja kaikissa alueen

kunnissa • 2 diabeteshoitajaa erikoissairaanhoidon dia-

betespoliklinikalla; alueellinen diabeteshoita-ja aloittaa 2017

Pohjois-Karjalan maakunnan (sairaanhoitopiirin) alueella diabeteksen hoito on järjestetty yhteis-

työverkostoksi, eikä toimi fyysisesti yhdessä paikassa. Verkosto on toiminut vuosikymmeniä, mutta toiminta on tiivistynyt sähköisen sairauskertomusjärjestelmän käyttöön ottamisen jälkeen 2010.

Vuoden 2017 alusta Pohjois-Karjalassa aloittaa Siun sote -kuntayhtymä, jolloin kaikkien 14 kunnan perus-terveydenhuolto ja erikoissairaanhoito siirtyvät saman työnantajan alaisuuteen. Sen jälkeen kuntien välinen konsultointi helpottuu. Myöhemmin on tarkoitus aloittaa myös videokonsultaatiot.

Kuva: Shutterst

ock

Verkosto korvaa seinät

Toimittaja: Mervi LyytinenDiabetes ja lääkäri -lehti

mervi.lyytinen@diabetes.

Tyypin 1 diabeetikoiden ja insuliinihoitoisten tyypin 2 diabeetikoiden hoito voidaan järjestää monella eri tavalla. Diabeteksen osaamiskeskus ei tarvitse seiniä, vaan osaavan, verkostoituneen henkilökunnan. Siitä on esimerkkinä Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin Siun sote.

Pitkien etäisyyksien maassa diabeteksen hoidon keskittäminen fyysisesti yhteen paikkaan ei ole välttämättä järkevää, eivätkä potilaatkaan mielel-lään matkusta kymmeniä kilometrejä hoidon takia.

Siun sote yhdistää perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon diabetesosaajat kuntien rajat ylittäväksi verkostoksi. Yhteinen alueellinen diabe-testietojärjestelmä tukee työskentelyä. Diabetesam-mattilaiset ovat kehittäneet sitä yhteistyössä, niin että se vastaa tarpeita ja mahdollistaa myös sään-nöllisen laadun seurannan.

Siun sote on vasta alkutaipaleellaan, mutta maassamme toimii myös diabetesosaamiskeskuk-sia, joilla on ikää jopa kymmeniä vuosia, kuten Turussa.

Alla muutamia esimerkkejä niille, jotka mietti-vät, miten parantaa diabeteksen hoitoa alueellaan. Esimerkit osoittavat, että on monia tapoja edistää diabeetikoiden hyvinvointia ja parantaa hoitotu-loksia. Välttämättä ei kannata panostaa seiniin, vaan etsiä uusia innovatiivisia tapoja yhdistää voi-mavarat.


Kunnissa potilaita voi hoitaa oman kunnan diabe-teshoitaja tai lääkäri tai jonkin muun lähikunnan henki-lökunta. Tavoitteena on ollut nimetä jokaiseen kuntaan diabetesvastuulääkäri, mutta käytännössä siinä ei ole lääkäripulan vuoksi onnistuttu.

Vuonna 2017 aloittaa alueellinen diabeteshoitaja, joka kouluttaa ja koordinoi diabeteksen hoitoa kunnissa. Lisäksi on tarkoitus saada kaksi alueellista jalkatera-peuttia, jotka kiertävät kunnissa. Ravitsemusterapeutit käyvät jo nyt Joensuusta alueen kunnissa pitämässä vastaanottoa.

Länsi-Vantaan diabetesyksikkö

Diabetesyksikkö on aloittanut toimintansa hel-mikuussa 2008. Se toimii Myyrmäen terveysase-

malla Vantaalla viitenä päivänä viikossa. Hoidamme Länsi-Vantaan alueen aikuiset (yli 16-vuotiaat), joilla on tyypin 1 diabetes ja monipistoshoito sekä vaikeasti sairaat tyypin 2 diabeetikot. Tulevaisuudessa hoidam-me myös insuliinipumppupotilaat, jos asiat etenevät suunnitelmien mukaisesti.

Hoito on kokonaisvaltaista, eli esimerkiksi myös potilaan astma tai korvakipu hoidetaan meillä.

Ravitsemusterapeutti työskentelee yksikössä päivän kolmessa viikossa. Vantaalla toimii koko kaupungin yhteinen jalkojenhoitoyksikkö, jossa työskentelee kaksi jalkaterapeuttia ja yksi jalkojenhoitaja.

Diabeetikoiden vuositarkastukset pidetään vuosittain yhteisvastaanottona, eli potilas, diabeteshoitaja ja lääkä-ri ovat kaikki yhtä aikaa samassa vastaaanottohuonees-sa. Väliaikoina diabeetikot käyvät yksilöllisen tarpeen mukaan diabeteshoitajan ja lääkärin vastaanotolla.

Vuositarkastuksen yhteydessä pyrimme tekemään terveys- ja hyvinvointisuunnitelman (THS). Tyypin 1 diabeetikoille järjestetään ryhmäohjaustilaisuuksia 1–2 kertaa vuodessa, tästä esimerkkinä Hiilari-ryhmä. Silmänpohjakuvaukset järjestetään HUS:n kuvantamis-yksikön kautta.

Hoitovälineet jaetaan terveysaseman yhteisen hoitotarvikejakelun kautta. Fysioterapeutin, liikunnan-ohjaajan, psykiatrisen erikoissairaanhoitajan ja suun terveydenhuollon konsultaatioon mahdollisuus on terveysaseman sisällä.

Osallistumme prediabetes- ja T2D-ensitietoryhmä-toimintaan sekä ENED-painonhallintaryhmiin. Tarpeen mukaan koulutamme hoitohenkilökuntaa diabetesai-heista ja vastaamme matalan kynnyksen periaatteella diabetekseen liittyviin konsultaatioihin.

Seuraava suurempi muutos käytännön vastaan-ottotoimintaan on pumppupotilaiden siirtyminen perusterveydenhoitoon. Tämä vaatii henkilökunnan huolellista kouluttamista. Vantaalle on myös visioitu yhtä Diabeteskeskusta, joka yhdistäisi perustervey-denhoidossa nykyisin toimivat kolme keskusta. Isompi Diabeteskeskus mahdollistaisi hoitohenkilökunnan sys-temaattisemman koulutuksen ja potilaille kattavamman ryhmätoiminnan.”

Alueellinen diabeteskoulutus järjestetään vuosittain koko henkilökunnalle. Lisäksi järjestetään erikseen tiimi-koulutusta, jossa diabeteshoitaja-diabeteslääkärityöpa-rit keskustelevat yhteistyöstä ja hoitolinjoista. Kahden vuoden välein järjestetään hoitajien koulutuspäivät. Ensi vuodesta tarkoitus on kehittää verkkokoulutusta.

Sähköisestä sairauskertomusjärjestelmästä kukin terveysasema voi seurata oman yksikön diabeetikoiden hoidon laatumittareita. Ne on kuvattu myös alueellisessa hoitoketjussa sekä soten toimintasuunnitelmassa.”

Merja Laine, LT, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabetologi, Vantaan terveyskeskus, päävastuu Länsi-Vantaan diabetesyksikön perustamisessa:

• 70 000 asukasta• noin 400 yli 16-vuotiasta tyypin 1 diabetesta

sairastavaa • 3 lääkäriä, joista 1 diabetologi• 3 kokopäiväistä diabeteshoitajaa


Tyypin 1 diabeetikon hoitoketju Pirkanmaalla

Tavoitteena on luoda tyypin 1 diabeteksen hoidon ammattilaisten verkosto, joka pystyy yhteistyössä

takaamaan kaikille pirkanmaalaisille tyypin 1 diabeeti-koille tasalaatuiset ja oikea-aikaiset palvelut. Hoitoketjun jalkautus on alkuvaiheessa.

Tyypin 1 diabeteksen hoitoketjun jalkauttamisen yhteydessä on tarkoitus, että tyypin 1 diabeteksen hoitoon perehtyneet lääkärit, hoitajat, jalkaterapeutit, ravitsemusterapeutit, psykologit ja muut ammattilaiset verkostoituvat aikaisempaa paremmin. Yhteistyö toisten yksiköiden ja erikoissairaanhoidon kanssa mahdollistaa yhtenäisen hoidon ja resurssien tasaisemman jakautu-misen Pirkanmaalla.

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin tyypin 1 diabeteksen hoitoketjuun on kuvattu potilaan näkökulmasta sai-rauden eri vaiheissa tarvittavat tutkimukset ja hoidot, hoidonohjausmateriaali ja tiedonkulku ammattilaisten välillä.

Lisäksi hoitoketjuun on kuvattu terveydellisten on-gelmien monimutkaisuuden ja potilaan pärjäämisen mukaan määritellyt asiakkuudet. Tavoitteena on arvioida asiakkaan tarpeet ja tarjota niiden mukaisia palveluja. Tämä ajattelutapa sai meidät huomaamaan merkittäviä puutteita palveluvalikoimassamme, ja aiomme seuraa-vaksi yhdessä korjata sitä.

Hoitoketjussa on tarkastuslista, jonka avulla jokainen yksikkö voi määrävälein arvioida hoitoketjun toimintaa oman yksikkönsä osalta.

Hoidon laadun mittarit on kuvattu hoitoketjussa. Nykyjärjestelmässä hoidon laadusta on vaikea saada tietoa, koska tieto on hajallaan eri tietojärjestelmissä. Työskentelemme aktiivisesti ongelman ratkaisemiseksi, ja uskon vahvasti, että onnistumme ennen sote-lain voimaan astumista.”

Perusterveydenhuollon diabetesvastaanotto, Turku

Anne Artukka, yleislääketieteen erikoislääkäri, diabeteksen hoidon erityispätevyys, vastaava diabeteslääkäri, Diabetesvastaanotto, Turun kaupunki:

Saara Metso, osastonylilääkäri, TAYS endokrinologia, Pirkanmaansairaanhoitopiirin (PSHP) diabeteksen ehkäisyn ja hoidon työryhmän puheenjohtaja, PSHP:n tyypin 1 diabeteksen hoitoketjun päivitystyöryhmän puheenjohtaja:

Kuva

: Shu

tter

stoc

k

• 500 000 asukasta, 23 kuntaa• 5 700 tyypin 1 diabeetikkoa

Kuva: T

ampe

reen

kau

punk

i


Diabetesvastaanotolla hoidetaan turkulaisia ja Turun terveyskeskuksen valinneita yli 20-vuoti-

aita tyypin 1 diabeetikoita sekä vaikeahoitoisia tyypin 2 diabeetikoita. Tyypin 2 diabeetikot hoidetaan pääasiassa terveysasemilla. Jos tyypin 2 diabeetikon hoidossa on erityisiä ongelmia, omalääkäri voi ohjata potilaan meille konsultaatioon. Konsultaatiopotilaat käyvät diabeteshoi-tajalla ja/tai diabeteslääkärillä 1 - 3 kertaa. Ongelmien selvittyä heidän hoitonsa siirtyy takaisin terveysaseman omalääkärille.

Alle 20-vuotiaat hoidetaan lasten ja nuorten polikli-nikalla erikoissairaanhoidossa.

Diabetesvastaanoton toiminta sai alkunsa jo 30 vuotta sitten, kun erikoislääkäri Markku Vähätalo ja diabeteshoitaja Irmeli Hämäläinen aloittivat Mäntymä-en terveysasemalla tyypin 1 diabetespotilaiden hoidon keskitetysti.

Tyypin 1 diabeetikot voivat tulla hoitoon ilman lähe-tettä. Puhelinsoitto diabeteshoitajalle riittää. Tyypin 2 diabeetikoista ohjeistamme tekemään lähetteen.

Turussa on käytössä e-Terveyspalvelut, johon kuu-luu sähköinen ajanvaraus ja viestipalvelu. Lähes kaikki vastaanottoajat ovat sähköisesti varattavissa. Rohkai-semme potilaita olemaan tarvittaessa yhteydessä e-Terveyspalveluiden kautta. He voivat lähettää sitä kautta myös verensokeri- ja verenpainetietoja.

Kaikki uudet potilaat täyttävät esitietolomakkeen ja käyvät ensikäynnillä diabeteshoitajalla, joka selvittää perusteellisesti potilaan diabeteshistorian ja lääkityksen, tutkii pistospaikat, pistostekniikan ja jalat sekä hoitaa sähköiset asiointisopimukset.

Oman diabeteshoitajan vastaanotolla käydään läpi omahoitoon liittyviä asioita. Lääkärillä potilaat käyvät yksilöllisen tarpeen mukaan; suurin osa noin puolen vuoden välein, huonossa hoitotasapainossa olevat useammin. Suuri osa potilaista käy myös välikäynneillä diabeteshoitajalla.

Glukoosisensorointeja tehdään paljon, ja osa poti-laista on saanut FreeStyle Libre -sensorointijärjestelmän käyttöön.

Lasten ja nuorten poliklinikalta meille siirtyville nuorille järjestetään tapaaminen, johon osallistuvat sekä diabetesvastaanoton että lasten ja nuorten poliklinikan diabeteslääkäri ja -hoitaja sekä potilas. Tällä tavoin nuori siirtyy pehmeästi saattaen aikuisten puolelle.

Diabetesvastaanotolla ei ole endokrinologia, jalkate-rapeuttia, ravitsemusterapeuttia tai psykologia. Kaikki nämä palvelut ovat kuitenkin saatavana ja yhteistyö sujuu hyvin. Teemme yhteistyötä muun muassa TYKS:n endokrinologian poliklinikan, kaupunginsairaalan si-sätautipoliklinikan, lasten ja nuorten poliklinikan sekä hoitotarvikejakelun kanssa.

Jalkojenhoito on kilpailutettu, ja potilaat saavat lääkärin lähetteellä riskiluokan mukaan jalkojenhoitoa maksimissaan kuusi kertaa vuodessa.

Diabeteshoitajat järjestävät ryhmiä muun muassa jalkojenhoidosta, ravitsemuksesta, diabeteksen lisä-sairauksista, omahoidosta. Lisäksi meillä on kerran vuodessa insuliinipumppuryhmä.

Hoitosuunnitelma tehdään jokaiselle potilaalle, ja sitä pyritään myös päivittämään. Hoitotarvikkeita insuliinihoitoiset saavat puoleksi vuodeksi kerrallaan, tablettihoitoiset vuodeksi. Hoitotarviketilaus tehdään sähköisesti e-Terveyspalveluiden kautta tai soittamalla hoitotarvikejakeluun kolme viikkoa ennen hoitotarvik-keiden tarvetta. Tarvittaessa hoitotarvikkeita saa nope-amminkin, jos ne ovat päässeet loppumaan.

Osallistumme moniin projekteihin ja työryhmiin. Osa tiimistämme on mukana Varsinais-Suomen sai-raanhoitopiirin diabetestyöryhmässä, joka järjestää vuosittain alueellisen diabeteskoulutustilaisuuden. Pidämme luentoja muun muassa hyvinvointitoimialan ammattilaisille. Vastaamme konsultaatioihin, joita tulee sähköisen potilastietojärjestelmän kautta, puhelimitse tai lähetteellä.

Sähköiseen sairauskertomusjärjestelmään liittyvän tietovarastohankeen ansiosta olemme ensimmäistä kertaa saaneet tilastoja hoitotuloksista, muun muassa siitä, mitä lääkityksiä ja diagnooseja potilailla on. Tieto-varastohanke on kesken, mutta olemme jo havainneet sen avulla, että esimerkiksi lipidien hoidossa on vielä tehostamista.

Tavoitteenamme on jatkossa tehostaa erityisesti hälyttävän huonossa hoitotasapainossa olevien diabee-tikoiden hoitotasapainoa. Jos HbA1c on yli 86 mmol/mol, tarjoamme potilaalle mahdollisuutta käydä lääkärikäyn-nin jälkeen kahdesti kuukauden välein diabeteshoitajalla ja kolmen kuukauden kuluttua uudelleen lääkärillä.”

• 190 000 asukasta• lähes 1 000 yli 20-vuotiasta tyypin 1

diabeetikkoa ja noin 400 tyypin 2 diabeetikkoa• 95 %:lla potilaista pistoshoito• noin 40 insuliinipumppupotilasta• 3 yleislääketieteen erikoislääkäriä, joista

yhdellä diabeteksen hoidon erityispätevyys • 4 diabeteshoitajaa


Sotelta toivotaan hoidon tasa-arvoa

Diabetesliiton suurtapahtuma, Diabetesmessut, kokosi Tampere-taloon lähes 4 000 kävijää syyskuussa. Messujen kainalossa järjestettiin terveydenhuollon päättäjille ja ammattilaisille diabeteksen hoidon kehittämiseen keskittynyt kutsuseminaari, toimijasymposium. Kysyimme osallistujilta, mitä uutta he odottavat sote-uudistuksen tuovan diabeteksenhoitoon.

Toimittaja: Mari VehmanenKuvat: Antti Yrjönen

Toivon sote-uudistuksen merkitsevän entistä suurempaa yhdenvertaisuutta diabeteksen hoidossa. Tähän tarvitaan verkostoituneita

osaamiskeskuksia. Lisäksi toivon, että yhä useampi lääkäri innostuu hankkimaan erityispätevyyden dia-beteksen hoitamiseen. Diabeetikot itse haluavat ennen kaikkea pysyviä hoitosuhteita.”

Lääkäri Eija ValtonenValkeakosken aluesairaala

Toivon, että etenkin diabetesta sairastavien lasten ja nuorten hoidon tulokset ja laatu

kohenisivat soten myötä. Tähän tarvitaan uusia hoi-donohjaus- ja seurantatyökaluja, jollaisia on käytetty esimerkiksi Ruotsissa menestyksekkäästi. Yhä struktu-roidummasta hoitomallista on meillä Turussakin lasten ja nuorten poliklinikalla jo erittäin hyviä kokemuksia.

Kaikilla diabetesta sairastavilla tulisi olla mahdollisuus mahdollisimman hyvään ja tasavertaiseen hoitoon. Keskitetyille, osaaville hoitotiimeille pitää taata riittä-vät resurssit. Henkilökunnan jatkuva kouluttautumi-nen on turvattava.”

Lastenlääkäri Ritva AhomäkiTurun lasten ja nuorten poliklinikka


Itse haluaisin soten tuovan diabeteksen hoi-toon alueellista yhtenäisyyttä. Olisi suotavaa, että tulevaisuudessa kunkin sote-alueen sisäl-

lä vallitsisi yhteinen käsitys diabeteksen hoitolinjoista.

Sen sijaan en usko hoidon maantieteelliseen keskittä-miseen hyvin laajalta alueelta tai siihen, että samanlai-set järjestelyt toimisivat kaikkialla maassa. Esimerkiksi meillä Savossa terveydenhuollon realiteetit ovat hyvin erilaiset kuin ruuhka-Suomessa. Potilasvolyymi on toistaiseksi mahdollistanut meillä tyypin 1 diabeteksen hoidon keskittämisen. Yksiköiden diabetesosaaminen on varmistettava sote-ratkaisuissa.”

Ylilääkäri Timo TuominenSavonlinnan keskussairaala

Toivoisin sote-uudistuksen ennen kaikkea ta-soittavan resurssien epätasaista jakautumista terveydenhuollossa.

Esimerkiksi meidän ravitsemusterapeuttien palveluita on saatavilla erittäin vaihtelevasti: monessa kunnassa perusterveydenhuollossa ei työskentele ainoatakaan ammattikuntamme edustajaa. Kun taas esimerkiksi omassa kotikaupungissani Valkeakoskella palveluita on tarjolla hyvin myös diabeetikoille.”

Ravitsemusterapeutti Marjukka LauhkonenValkeakosken sosiaali- ja terveyskeskus


NUORESTA AIKUISEKSI - NÄKÖKULMIA OMAHOIDON TUKEMISEEN

Nouseva tutkijatähtiEuroopan diabetestutkimussäätiö EFSD myönsi Niina Sandholmille Euroopan diabetestutkijoiden EASD:n syyskuisen kokouksen yhteydessä nuorille lupaaville tutkijoille tarkoitetun palkinnon (EFSD Rising Star Research Fellowship). Palkinto on suuruudeltaan 30 000 euroa. Kuvassa vasemmalta oikealle: EASD:n puheenjohtaja Juleen Zierath, Rising Star -symposiumin palkinnonsaajat Sander Kooijman (Alankomaat), Francesca D’Addio (Italia), Niina Sandholm ja Angus G. Jones (UK) sekä symposiumin puheenjohtaja Per-Henrik Groop.

Suomen diabetestutkijoiden ja diabetologien yhdistyksen Nuori tutkija -kilpailussa 2015 Sandholm sijoittui toiseksi. Referaatti palkitusta artikkelista sivulla 25.

9.00–9.15 Aamukahvi ja voileipä9.15–9.30 Tervetuloa9.30–10.30 Myöhäisnuoruusikä – kohti omaa hoitomotivaatiota, nuorisopsykoterapeutti Minttu Niemi10.30–10.45 Tauko ja näyttelyyn tutustuminen10.45–11.30 Nuoren aikuisen puheenvuoro, Cia Päivänurmi 11.30–12.45 Lounas 12.45–13.00 Näytteilleasettajien puheenvuorot13.00–14.00 Ammattilainen nuoren diabeetikon tukena, endokrinologian erikoislääkäri Päivi Hannula ja diabeteshoitaja Maritta Määttä TAYS14.00–14.30 Kahvi 14.30–15.00 Kokeillaan jotain toisin – kokemuksia nuorten aikuisten verkkokursseilta, psykologi Kirsi Ikuli ja diabeteshoitaja Kati Hannukainen, Diabetesliitto/ Yksi elämä terveystalkoot15.00–15.15 Seminaarin yhteenveto ja palaute 15.30 alkaen Suomen DESG ry:n sääntömääräinen vuosikokous

Osallistumismaksu: Desg:n jäsenille 80 €, ei-jäsenille 100 €, opiskelijat 60 €, sisältää lounaan ja kahvit.Ilmoittautumiset 27.1.2017 mennessä: www.desg.fi tai [email protected] tai p. 03 2860 315

Ravintola Selma, Rongankatu 8 (käynti Tuomiokirkonkadun puolelta)

Desg-seminaari 10.2.2017 TAMPEREELLA


Nuori diabetestutkija

Tiedonlouhinta ja muut uudet tutkimusmenetelmät avaavat diabeettisen munuaistaudin mekanismeja

Diabeettinen munuaistauti on diabeteksen vakava liitännäissairaus, joka vaikuttaa suuresti diabeetikoiden elämänlaatuun ja elinajanodotteeseen. Geneettisen tutkimuksen tavoitteena on ymmärtää paremmin diabeettisen munuaistaudin taustalla olevia mekanismeja ja tarjota sitä kautta mahdollisuuksia uusien, parempien diagnoosimenetelmien sekä hoitomuotojen kehittämiselle.

NIINA SANDHOLM

DI, TkT Niina Sandholm työskentelee tutkijana Folkhälsanin tutkimuskeskuksessa Helsingissä,Helsingin yliopistollisen keskussairaalan vatsakeskuksessa. ja Helsingin yliopiston diabetes- ja lihavuustutkimusohjelmassa.niina.sandholm@helsinki.�

Noin joka kolmannelle diabeetikolle kehittyy jonkin-asteinen diabeettinen munuaistauti (1), ja arviolta jopa 10–20 %:lla tyypin 1 diabetesta (T1D) sairastavista munuaistauti etenee dialyysihoitoa vaativaan loppu-vaiheeseen (2,3). Loppuvaiheen munuaistautia sai-rastavilla kuolleisuuden riski on yli kahdeksantoista-kertainen muihin suomalaisiin verrattuna, kun taas munuaistautia sairastamattomilla diabeetikoilla riski on verrattavissa muuhun väestöön (4).

Tärkeimpiä diabeettisen munuaistaudin riski-tekijöitä ovat kohonnut verensokeri (5) ja verenpaine (6), mutta nämä tekijät eivät yksin riitä selittämään lii-tännäissairauden riskiä. Perhetutkimuksissa onkin to-dettu diabeettisen munuaistaudin rikastuvan joihinkin perheisiin, mikä viittaa siihen, että myös perintötekijät vaikuttavat taudin puhkeamiseen (7–9). Näitä perintö-tekijöitä on kuitenkin alettu löytää vasta viime vuosina.

Miksi perintötekijöitä kannattaa tutkia?

Diabeettisen munuaistaudin syntymekanismit tun-netaan vielä varsin huonosti. Tätä kuvastaa muun muassa se, että diabeettiselle munuaistaudille ei ole parantavaa, erityisesti munuaisiin kohdistuvaa hoi-toa, vaan taudin etenemistä pyritään hillitsemään lä-hinnä hyvällä diabeteksen hoitotasapainolla ja veren-painelääkityksellä.

Taudille altistavien perintötekijöiden tunnistami-nen voisi antaa tärkeää lisätietoa taudin mekanismeis-ta, mikä puolestaan avaisi oven myös uusille hoitorat-kaisuille: geenitiedon pohjalta voitaisiin kehittää uusia biomarkkereita, joiden avulla riskiryhmään kuuluvat potilaat voitaisiin tunnistaa ajoissa ja ohjata tehostet-tuun hoitoon. Löydösten perusteella voi olla myös mahdollista kehittää uusiin kohdemolekyyleihin vai-kuttavia lääkehoitoja.

Ravintola Selma, Rongankatu 8 (käynti Tuomiokirkonkadun puolelta)


Mitä aiemmat geenitutkimukset ovat paljastaneet?

Monen perheaineistoista tehdyn tutkimuksen mukaan kromosomialue 3q21–25 näyttäisi periytyvän diabeet-tisen munuaistaudin kanssa, tosin tulokset eivät aivan saavuta tilastollisen merkittävyyden rajaa (10–12). Perhe tutkimusten lisäksi diabeettisesta munuais-taudista on tehty lukuisia kandidaattigeenitutkimuk-sia sellaisten potilasaineistojen pohjalta, joissa potilaat eivät ole sukua toisilleen. Tutkimukset ovat kuitenkin olleet pääsääntöisesti pieniä ja tulokset varsin vaihte-levia.

Tutkimuskirjallisuuteen pohjautuvassa meta- analyysissa tukea löytyi 17 geenialueen assosiaatiolle (13). Kun näitä alueita arvioitiin GENIE-konsortion (Genetics of Nephropathy, an International Effort) yli 6 000 tyypin 1 diabetesta sairastavan potilaan joukos-sa, mikään näistä geneettisistä tekijöistä ei kuitenkaan saavuttanut tilastollista merkittävyyttä; yhdistettynä aiempiin tuloksiin assosiaatio säilyi erytropoietiinia koodaavan EPO-geenin varianttien ja loppuvaiheen munuaistaudin välillä (14,15).

Genominlaajuinen etsintä käynnissä

Kandidaattigeenitutkimusten suuri ongelma on usein riittämättömien potilasaineistojen lisäksi, että tutki-mukset rajoittuvat verrattain heikkoon tietoon tai ole-tuksiin diabeettisen munuaistaudin mahdollisista me-kanismeista. Näin ollen ne eivät voi paljastaa täysin uutta tietoa taudin synnystä.

Viime vuosina teknologian kehittyminen ja tiedon lisääntyminen ovat mahdollista-neet genomin laajuisen riskitekijöi-den etsinnän GWAS-menetelmillä (genome-wide association study). Näissä tutkimuksissa tuhansille po-tilaille määritetään yhdellä kertaa satojatuhansia geneettisiä markke-reita (alleeleja tai DNA-sekvens-sejä) koko genomin alueelta, sekä geeneistä että geenien välisestä DNA:sta. Laskennallisilla menetelmillä ja kansainvä-lisiin referenssiaineistoihin pohjautuen markkereiden määrä voidaan nostaa miljooniin.

Ensimmäinen GWAS, jossa löydettiin tilastollisesti merkittäviä geeniehdokkaita diabeettiselle munuais-taudille, julkaistiin GENIE-aineistosta. Potilaista noin puolet on peräisin suomalaisesta FinnDiane-tutkimuk-sesta, minkä lisäksi mukana on potilaita Irlannista ja Isosta-Britanniasta sekä Yhdysvalloista. Lopullisessa

meta-analyysissa oli mukana yli 12 000 tyypin 1 dia-betesta sairastavaa. Vahvin löydös yhdistää AFF3-geenissä sijaitsevat markkerit loppuvaiheen munuais-tautiin (16).

AFF3 koodaa tuman transkriptioaktivaattoria, jon-ka toiminnasta tiedetään entuudestaan varsin vähän. Solumalleissa tehtyjen tutkimusten perusteella AFF3 näyttäisi vaikuttavan TGF-ß1:n aiheuttamaan fibrootti-seen vasteeseen munuaisen epiteelisoluissa (16). Toinen tilastollisesti merkittävä assosiaatio loppu vaiheen mu-nuaistaudille löytyi RGMA- ja MCTP2-geenien välisel-tä alueelta, mutta toistaiseksi on epä selvää, miten tämä geenialue vaikuttaa munuaistaudin syntyyn. Samassa tutkimuksessa löydettiin viitteitä tyrosiinikinaasin reseptoria koodaavassa ERBB4- geenissä sijaitsevi-en varianttien assosiaatiosta diabeettiseen munuais-tautiin. Löydöstä tukevat aiemmin julkaistut hiiri-mallissa saadut tulokset, joiden mukaan geenillä on tärkeä merkitys munuaisten, ja erityisesti munuais-tiehyiden, kehittymiselle (17).

Kun loppuvaiheen munuaistaudille altistavia perintötekijöitä etsittiin erikseen miehiltä ja naisil-ta, löydettiin CDCA7- ja SP3-geenien välistä kaksi varianttia, joilla oli erittäin vahva riskisuhde loppu-vaiheen munuaistautiin naisilla. Tulokset toistuivat myös GENIE-tutkimuksessa. Miehillä nämä variantit eivät vaikuttaneet mitenkään taudin kehittymiseen (18). Tutkimuksen perusteella ei vielä kyetä päätte-lemään, minkä geenin toimintaan löydetyt variantit vaikuttavat, mutta varianttien lähistöllä sijaitsevista geeneistä mielenkiintoisin lienee SP3-transkriptiote-

kijä: se säätelee monia diabeettiseen munuaistautiin liitettyjä geenejä, kuten VEGFA:ta, CD2AP:ta sekä TGFBI:tä. Tämän lisäksi Sp3 sitou-tuu suoraan estrogeenireseptori-alfaan, ja estrogeeni aktivoi tämän proteiinikompleksin. Tämä saattaa selittää, miksi assosiaatio nähdään ainoastaan naisilla.

Tapaus-verrokkiasetelman li-säksi GWAS-tutkimuksia on tehty myös siten, että al-bumiinin eritys on ollut jatkuvana muuttujana. Finn-Dianen 1 900 potilaan GWAS-tutkimuksessa löydettiin vahva assosiaatio GLRA3-geenistä, joka koodaa glysii-nireseptorin yhtä aliosaa (19). Reseptori muun muassa säätelee glukagonin eritystä haiman alfasoluissa, mikä saattaa vaikuttaa sokeritason säätelyyn ja sitä kautta liitännäissairauksien kehittymiseen. Löydetyt variantit assosioituivat albumin uriaan myös kahdeksan muun

Potilasmääriä, ja siten myös tilastollista voimaa,

yritetään kasvattaa tutkimusryhmien

yhteistyössä tekemillä genominlaajuisilla meta-

analyyseilla.


EPEPE OPOPAFFFFF 3F3F RGMAMAM MCMCM TPTPT 2P2P

EREREBB

4CDCDC CACAC 7 SPSPS 3P3P

VEVEVGEGE

FGFG

AFAF

CDCDC2D2DA2A2 P TGTGT FBFBF I,I,I GLGLG RARAR 3, WNWNW T4T4T

Kuva: Rodeo

tiedetään, että Wnt-4-proteiini vaaditaan munuaistie-hyeiden kehittymiseksi, ja geeni ilmentyy munuaisissa munuaisvaurion jälkeen. Signaali vaatii kuitenkin vie-

lä vahvistuksen isommissa potilas-aineistoissa.

GWAS-tutkimusten suuri mark-ke reiden määrä luo tilastollisia haasteita: miljoonien tilastollisten testien takia tilastollisen merkittä-vyyden saavuttamiseksi vaaditaan p-arvoa < 0,00000005 = 5 × 10-8. Sen saavuttaminen vaatii suuria poti-lasmääriä. Potilasmääriä, ja siten myös tilastollista voimaa, yritetään tyypillisesti kasvattaa tutkimus-

ryhmien yhteistyössä tekemillä genominlaajuisilla meta-analyyseilla.

Eurooppalaisessa SUMMIT-yhteistyössä (Surro gate markers for micro- and macro-vascular hard end points for innovative diabetes tools) on meneillään diabeetti-sen munuaistaudin GWAS-tutkimukset sekä tyypin 1 että tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla (21). Suuren potilasmäärän lisäksi tutkimuksen vahvuuksia

Sekä genotyypityksen että tilastollisten

menetelmien kehityttyä olemme nyt palaamassa takaisin hyödyntämään

geneettisessä tutkimuksessa myös

pieniä perherakenteita ja sukulaissuhteita.

tutkimuksen meta-analyysissa, mutta vastakkaiseen suuntaan kuin FinnDiane-tutkimuksessa. Tämä viittaa siihen, että löydetty variantti ei ole kausaalinen, vaan periytyy yhdessä mahdollisesti harvinaisten ja populaatiokohtais-ten geneettisten tekijöiden kanssa. Koska geenialueen alustavassa sekven soinnissa näitä harvinaisia variantteja ei onnistuttu identifioi-maan, FinnDianessa on meneillään tutkimus löydöksen vahvistami-seksi aiemmin tutkimattomissa tyypin 1 diabeetikoissa.

Tiedonlouhintaa ja muita uusia menetelmiä

Tavanomaisten GWAS-tutkimusten lisäksi diabeetti-sen munuaistaudin perintötekijöitä on etsitty FinnDia-nen potilasaineistossa myös uusilla tiedonlouhinnan menetelmillä (20). Yksi mielenkiintoisimmista me-netelmän ehdottamista signaaleista sijaitsee WNT4-geenin lähellä, sillä WNT-signalointi on aiemmin liitetty diabeettisen munuaistaudin syntyyn. Lisäksi

28 Diabetes ja lääkäri joulukuu 201628 Diabetes ja lääkäri joulukuu 2016


on diabeettisen munuaistaudin määrittely useita kri-teereitä ja vakavuusasteita hyödyntäen. Meneillään on myös JDRF:n (Juvenile Diabetes Research Founda-tion) käynnistämä GWAS-meta-analyysi, joka kokoaa yhteen yli 20 000 tyypin 1 diabeetikkoa diabeettisen munuaistaudin genetiikan tutkimiseksi.

GWAS-tutkimuksilla voidaan löytää erityisesti populaatiossa yleisesti esiintyviä geneettisiä riskiteki-jöitä, jotka lisäävät taudin riskiä maltillisesti. Taudin perinnöllisyyden taustalla voi lisäksi olla harvinaisia variantteja, joiden vaikutus taudin kehittymiseen saat-taa olla yksilön kannalta huomattavasti suurempi.

Diabeettiselle munuaistaudille altistavien harvi-naisten varianttien ”eksominlaajuinen” etsintä sekven-soimalla koko proteiineja koodaava DNA on jo käyn-nissä SUMMIT-yhteistyössä, jossa sekvensoitiin 500 FinnDiane-potilaan sekä yhteensä 500 ruotsalaisen ja tanskalaisen tyypin 1 diabetesta sairastavan potilaan eksomit. Eksomi on se osa perimää, joka pitää sisäl-lään oleellisimman tiedon eli ohjeet valkuaisaineiden valmistamiseksi.

Lisäksi ainakin FinnDiane-tutkimuksessa on käyn-nistymässä harvinaisten varianttien etsintä 600 poti-laassa koko genomin kattavalla sekvensoinnilla. Näi-den sekvensointimenetelmien toivotaan paljastavan sekä yksittäisiä harvinaisia variantteja että kokonaisia geenejä tai geenialueita, joihin on kerääntynyt useita proteiinin toimintaa häiritseviä mutaatioita.

Siinä missä tapaus-verrokkiasetelmalla on parhaat edellytykset löytää yleisiä taudin riskiin vaikuttavia variantteja, perheaineistoista on mahdollista löytää harvinaisempia mutaatioita, jotka periytyvät perheissä yhdessä taudin kanssa. Sekä genotyypityksen että ti-lastollisten menetelmien kehityttyä olemme nyt palaa-massa takaisin hyödyntämään geneettisessä tutkimuk-sessa myös pieniä perherakenteita ja sukulaissuhteita, joita aineistossamme esiintyy.

Kirjallisuus

1. Pambianco G, Costacou T, Ellis D ym. The 30-year natural history of type 1 diabetes complications: the Pittsburgh Epidemiol-ogy of Diabetes Complications Study experience. Diabetes 2006;55:1463-1469.

2. Finne P, Reunanen A, Stenman S ym. Incidence of end-stage renal disease in patients with type 1 diabetes. JAMA 2005;294:1782-1787.

3. Harjutsalo V, Maric C, Forsblom C ym. Sex-related differences in the long-term risk of microvascular complications by age at onset of type 1 diabetes. Diabetologia 2011;54:1992-1999.

4. Groop PH, Thomas MC, Moran JL ym. The presence and severity of chronic kidney disease predicts all-cause mortality in type 1 diabetes. Diabetes 2009;58:1651-1658.

5. The DCCT Research Group. Effect of intensive therapy on the development and progression of diabetic nephropathy in the Dia-betes Control and Complications Trial. Kidney Int 1995;47:1703-1720.

6. Parving HH, Smidt UM. Hypotensive therapy reduces microvas-cular albumin leakage in insulin-dependent diabetic patients with nephropathy. Diabet Med 1986;3:312-315.

7. Seaquist ER, Goetz FC, Rich S ym. Familial clustering of diabetic kidney disease. N Engl J Med 1989;320:1161-1165.

8. Borch-Johnsen K, Norgaard K, Hommel E ym. Is diabetic nephropathy an inherited complication. Kidney Int 1992;41:719-722.

9. Harjutsalo V, Katoh S, Sarti C ym. Population-based assessment of familial clustering of diabetic nephropathy in type 1 diabetes. Diabetes 2004;53:2449-2454.

10. Osterholm AM, He B, Pitkaniemi J ym. Genome-wide scan for type 1 diabetic nephropathy in the Finnish population reveals suggestive linkage to a single locus on chromosome 3q. Kidney Int 2007;71:140-145.

11. Rogus JJ, Poznik GD, Pezzolesi MG ym. High-Density Single Nucleotide Polymorphism Genome-Wide Linkage Scan for Sus-ceptibility Genes for Diabetic Nephropathy in Type 1 Diabetes. Diabetes 2008;57:2519-2526.

12. Wessman M, Forsblom C, Kaunisto MA ym. Novel susceptibility locus at 22q11 for diabetic nephropathy in type 1 diabetes. PLoS One 2011;6:e24053.

13. Mooyaart A, Valk EJJ, van Es L ym. Genetic associations in dia-betic nephropathy: a meta-analysis. Diabetologia 2011;54:544-553.

14. Tong Z, Yang Z, Patel S ym. Promoter polymorphism of the eryth-ropoietin gene in severe diabetic eye and kidney complications. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:6998-7003.

15. Williams WW, Salem RM, McKnight AJ ym. Association testing of previously reported variants in a large case-control meta-analysis of diabetic nephropathy. Diabetes 2012;61:2187-2194.

16. Sandholm N, Salem RM, McKnight AJ ym. New susceptibility Loci associated with kidney disease in type 1 diabetes. PLoS Genet 2012;8:e1002921.

17. Veikkolainen V, Naillat F, Railo A ym. ErbB4 modulates tubular cell polarity and lumen diameter during kidney development. J Am Soc Nephrol 2012;23:112-122.

18. Sandholm N, McKnight AJ, Salem RM ym. Chromosome 2q31.1 associates with ESRD in women with type 1 diabetes. J Am Soc Nephrol 2013;24:1537-1543.

19. Sandholm N, Forsblom C, Mäkinen VP ym. Genome-wide as-sociation study of urinary albumin excretion rate in patients with type 1 diabetes. Diabetologia 2014;57:1143-1153.

20. Sambo F, Malovini A, Sandholm N ym. Novel genetic susceptibil-ity loci for diabetic end-stage renal disease identified through robust naive Bayes classification. Diabetologia 2014;57:1611-1622.

21. Sandholm N, Van Zuydam N, Ahlqvist E, ym. The genetic landscape of renal complications in type 1 diabetes. J Am Soc Nephrol. 2016, Sept 19, Epub ahead of print.


Kirjoittaja on Yksi elämä -terveystalkoiden projektipäällikkö.sari.koski@diabetes.�

Aikuiset tyypin 1 diabeetikot voivat nyt arvioida omahoito-osaamisensa verkossa

SARI KOSKI

Suomessa tyypin 1 diabetesta sairastaa 35 000 aikuista. Diabetes on heillä läsnä kaikissa tilanteissa koko elä-män. Tyypin 1 diabeetikoilla insuliininpuutoksen kor-vaaminen ja omahoito vaihtelevassa arjessa on vaikea tehtävä sekä sairastuneelle että terveydenhuollon am-mattilaiselle. Tyypin 1 diabetes on hyvin yksilöllinen sairaus: jokaisen sairaus on hoitotarpeiltaan erilainen, eikä kahta samanlaista tyypin 1 diabeetikkoa ole. Tämä asettaa isoja haasteita sekä diabeetikon omahoidolle että terveydenhuollon ammattilaisten tehtäviin kuu-luvalle omahoidon ohjaukselle.

Diabetesliiton Yksi elämä -terveystalkoissa on kehitetty uusi, verkossa toimiva omahoidon arviointiväline tyypin 1 diabetesta sairastaville aikuisille. Työkalun nimi on D1-avain.

Vaikka diabeteksen hoito on edistynyt isoin harp-pauksin viime vuosikymmenten aikana ja samalla diabeteksen aiheuttamat vakavat lisäsairaudet ovat vähentyneet, tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon tulokset ovat monelta osin jääneet riittämättömiksi. Verensokerin hoitotasapaino ei ole juurikaan parantu-nut 1990-luvulta lähtien (1,2)), keskimääräiset veren-painearvot ovat nousseet 2000-luvun aikana (2) ja yli-kuolleisuus esimerkiksi sydän- ja verisuonisairauksiin on muuhun väestöön verrattuna suuri (3).


D1-avain on vapaasti saatavilla Diabetesliiton verkkosivuilla www.diabetes.�.

Tyypin 1 diabeteksen hoidon perusta on pysynyt jo jonkin aikaa hyvin samankaltaisena: diabetesta sai-rastava pistää insuliinia päivittäin ja jaksoittain vaihte-levan insuliinintarpeen mukaan omatoimisesti. Tarve vaihtelee erilaisissa elämäntilanteissa ja sairauden eri vaiheissa. Jokapäiväistä elämää varjostaa toisaalta liian matalalle laskevan verensokerin vaara ja toisaalta tieto siitä, että pitkään liian korkeana pysyvä verensokeri altistaa vakaville lisäsairauksille.

Omahoitoisuus tarkoittaa, että hoito on joka päivä diabetesta sairastavan omalla vastuulla. Hoidon ko-konaisuuden hallinta ja soveltaminen omaan elämään on iso haaste. Jotta omahoito onnistuisi, diabetesta sairastava tarvitsee hyvän ohjauksen, jossa huomioi-daan sairauden yksilöllinen luonne. Ohjauksen ja tuen tulee olla jatkuvaa ja perustua yksilölliseen tarpeeseen. Omahoito ei tarkoita yksinhoitoa. (4)

D1-avaimen tausta-ajatus

Tyypin 1 diabeteksen omahoidossa kokonaisuuden hahmottaminen ja insuliinihoito ovat olennaisia. Nii-den oppiminen vaatii aikaa ja asiaan paneutumista. Usein verensokeritasa painon saavuttaminen on vai-keaa, eikä ole helppoa selvittää, miksi hoitotulokset jäävät toivotuista.

Tyypin 1 diabetesta sairastavan tulee hallita mo-nenlaisia asioita. Diabeetikon tulisi ymmärtää laajal-ti aineenvaihduntaa ja sitä, mitä omassa elimistössä tapahtuu. Hänen pitää ymmärtää ruuan, insuliinin ja liikunnan vaikutukset arjes-sa ja myös erityistilanteissa sekä osata verensokerin seurannan avulla säädellä niitä. Käytännössä oppiminen tapahtuu kokeillen, usein yrityksen ja erehdyksen kautta. Hoidossa keskeistä on riittävän hallinnan tunteen saavuttaminen, tunne että pystyy omalla toiminnallaan ennakoimaan verensokerin vaihtelua ja vaikuttamaan siihen. Muussa tapauk-sessa päivittäinen hoito on vain reagoimista senhet-kiseen verensokeriin, mikä johtaa usein veren sokerin heittelyyn. Tämä tasapainoilu voi altistaa vähitellen myös uupumiselle. (4)

Hoidon kokonaisuuden hahmottamiseen liittyy sen ymmärtäminen, miten diabetes vaikuttaa elimis-tössä pitkään jatkuessaan. Keskustelu lisäsairauksista ja niiden ehkäisystä on tärkeä osa omahoidon ohjausta. Keskustelun tulee olla rohkaisevaa ja toivoa antavaa, koska lisäsairauksiin liittyy paljon pelkoja. Diabetes-ta sairastavan tulee olla tietoinen, mitä asioita hoito-paikassa seurataan ja miksi. Hänen tulee olla myös

perillä siitä, mitä hoitopaikassa tehtävien seuranta-kokeiden tulokset tarkoittavat.

Ohjaa potilas D1-avaimen käyttöön

Tyypin 1 diabetesta sairastava aikuinen voi selvittää tietämystään kaikista edellä mainituista taustatekijöis-tä D1-avaimella ja arvioida sen pohjalta osaamistaan. D1-avain on vapaasti saatavilla Diabetesliiton verkko-sivuilla www.diabetes.fi. Se toimii ilman rekisteröity-mistä oman päätelaitteen verkkoselaimella.

D1-avain sisältää seitsemän tyypin 1 diabetekseen liittyvää osaamisaluetta: tyypin 1 diabetes sairautena, monipistoshoidon toteuttaminen, pumppuhoito, lii-an korkea verensokeri, liian matala verensokeri, kun olen sairaana tai sairaalassa sekä diabeteksen hyvän hoidon merkitys ja lisäsairauksien ehkäisy. Jokaisessa osa- alueessa on useita väittämiä, joihin vastataan kyllä tai ei.

Väittämät on jaettu kolmeen tasoon: perusosaa-miseen, sujuvaan arkeen ja erityisosaamiseen. Perus-osaaminen sisältää asioita, joita jokaisen dia betesta sai-rastavan pitää tietää. Sujuva arki käsittää omahoidon soveltamisen joka päiväiseen elämään – näihin väittä-miin vastatessaan dia betesta sairastava pohtii omaa ar-keaan. Erityis osaaminen sisältää syvempää tietämystä vaativia asioita, joihin ei välttämättä ole törmännyt omahoidossa ja joita kaikkien ei edes tarvitse osata. Jokaisen väittämän kohdalla on hyvä pohtia, miten

hyvin se kuvaa omaa osaamista ja vastata it-selleen rehellisesti. Vain siten D1-avaimesta saa hyödyn irti.

Jokaisen osion jälkeen on omat tavoit-teet -kohta, johon voi kirjata osion täyttä-misen aikana mieleen juolahtaneita asioita ja ihmetyksen aiheita. Osioiden lopussa voi

myös klikata sydämillä oman kiinnostuksensa määrän aiheesta ja ilmaista, kuinka paljon osaamisalueen ke-hittämiseen olisi juuri nyt potkua omassa elämässä. Näiden avulla D1-avaimen käyttäjä voi miettiä, missä järjestyksessä mahdollisiin kehittämistar peisiin kan-nattaa käydä käsiksi.

Kysymyksiin vastattuaan vastaaja voi jatkaa suoraan D1-avaimen seuraavaan osioon, tarkastella tarkemmin omia ei-vastauksiaan tai lopettaa ja jatkaa myöhemmin uudelleen. Vastaukset tallentuvat selaimeen, ja ne säily-vät siellä seuraavaan kertaan. Yhteenvedosta vastaukset nähdään kootusti: kyllä-vastausten määrät osa-alueit-tain ja osaamistasojen mukaan jaoteltuina sekä kyllä- ja ei-vastausten prosenttiosuudet osa- alueittain. Yhteen-vedossa nostetaan tarkemmin tarkasteltavaksi jokaisen

Tietoa, materiaalia, videoita, tehtäviä teemoista:Perhearki • Liikunta • Ruoka ja syöminen • Lasten ylipaino

Uutta: Verkkomateriaali ylipainoisen lapsen vanhemmalleKysy lastenlääkäriltä -palsta • Sähköinen Neuvokas perhe -korttiOhjauskuvia maahanmuuttajien terveysneuvontaan

Aivoliiton, Diabetesliiton ja Sydänliiton käynnistämien Yksi elämä -terveystalkoiden tavoitteena on terveempi Suomi.

Seuraa meitä myös Facebookissa

neuvokasperhe.fi – iloa, innostusta ja kannustusta

lapsiperheiden elintapoihin


D1-avain auttaa keskittymään olennaiseen.

osa-alueen ei-vastaukset. Näin niitä voi jälkikäteen tarkastella ja miettiä, mistä haluaisi lisätietoa. Yhteen-vedon voi halutessaan tallentaa omalle koneelleen tai lähettää haluamaansa sähköpostiosoitteeseen.

Mitä oman arvioinnin jälkeen?

D1-avaimessa tulokset perustuvat subjektiiviseen arvioon omasta osaamisesta. Yhteenvedon ei-vas-tauksista löytyy linkkejä lisätiedon lähteille. Linkkien avulla voi tutustua joko yksittäisten termien merkitykseen tai isompiin asiakoko-naisuuksiin, joiden avulla tietojaan voi täy-dentää.

D1-avaimen raportti helpottaa asioiden puheeksi ottamista diabeteshoitajan- tai -lääkärin vastaanotolla. D1-avain antaa sanoja keskustella niistä itselle tärkeis-tä asioista, joista kaipaa lisätietoa. Lisäksi D1-avaimen avulla on mahdollista selvittää itselleenkin mahdollisia tekijöitä, joita ei tiedä tai joista pitäisi tai haluaisi tietää enemmän.

Mitä hyötyä D1-avaimesta on?

Tyypin 1 diabeteksen hoito on tasapainoilua ruuan, liikkumisen ja insuliininannostelun välillä. Verenso-keritasapainoon vaikuttavat myös tunteet, stressi, jän-nitys, ilo, suru, sairaus, hormonit, lääkkeet, alkoholi ja muut arjen tekijät. Tästä johtuen verensokeritasa-painon hallinta on useimmille tyypin 1 diabetesta sai-rastaville vaativaa.

Diabetesta sairastava joutuu omahoidossaan päi-vittäin useisiin valintatilanteisiin. Omahoidon tu-eksi diabetesta sairastava tarvitsee lääkäriltä ja dia-beteshoitajalta sekä muilta ammattilaisilta tietoja ja taitojen opetusta, mutta ennen kaikkea tukea ja roh-kaisua omien tuntemusten kuunteluun, omaseuranta-tulosten tulkintaan sekä tarvittavien arjen valintojen tekemiseen. Jokapäiväiseen hoitoon liittyvät päätökset tekee kuitenkin diabetesta sairastava itse (5).

Aina ei kuitenkaan päästä samoihin tuloksiin samalla hoidolla. Joskus jää myös epäselväksi, miksi hyvää hoitotasapainoa ei saavuteta ponnisteluista huo-limatta. Tavallisesti keskustelu vastaanotolla kääntyy silloin osaamiseen ja mahdollisiin osaamisvajeisiin. Saattaa olla, että lääkäri tai diabeteshoitaja olettaa diabeetikon tiedot ja taidot todellisuutta paremmiksi. Ohjausta aihepiiristä ei esimerkiksi ole annettu tai se

on annettu niin kauan sitten, että se on pääs-syt unohtumaan, eikä asiaa ole sen jälkeen kerrattu.

Diabetesta sairastavan on vaikea tietää, mitä hän ei tiedä tai osaa. Tähän tilanteeseen

D1-avain on suunniteltu. Sen avulla voi löytyä osaa-misvajeita ihan perusosaamisessa tai muuten sujuvaa arkea haittaavia tietojen tai taitojen puutteita. Joille-kin diabeetikoille myös erityisosaamisella saattaa olla suuri merkitys esimerkiksi urheillessa, matkatyössä tai vuorotyössä.

Diabetesta sairastavan on helpompi kysyä ohjeita vastaanotolla, kun hän tietää, mikä omahoitoa haittaa tai mistä hän tarvitsee lisätietoa. Kommunikoinnista tulee vastaanotolla asiakaslähtöisempää. D1-avaimen avulla diabetesta sairastava näkee myös, mikä sairau-dessa kiinnostaa eniten ja mihin on eniten voima varoja panostettavaksi – tai sen, onko mihinkään. Asiaan perehtyminen ja ajattelemaan pysähtyminen motivoi-vat diabetesta sairastavaa omahoitoon. D1-avain aut-taa keskittymään olennaiseen.

Kirjallisuus

1. Forsblom C. Henkilökohtainen tiedonanto. Huhtikuu 2014.2. Valle T ja työryhmä. Diabeetikkojen hoitotasapaino Suomessa

vuosina 2009 - 2010. Dehko-raportti 2010:5. Suomen Diabetes-liitto ry. Tampere 2010.

3. Forssas E, Sund R, Manderbacka K, Arffman M, Ilanne-Parikka P, Keskimaki I. Diabeetikoilla yhä suuri ylikuolleisuus muuhun väestöön verrattuna. Suomen Lääkärilehti 2010;65(26-31):2359-2367.

4. Diabetesliitto 2014. Tyypin 1 diabetesta sairastavien hoidon kehit-täminen. Asiantuntijaryhmän raportti. www.diabetes.fi/files/3903/Tyypin_1_diabeteksen_hoidon_kehittaminen_-raportti.pdf

5. Diabetes 2015. Toimittajat Ilanne-Parikka P, Rönnemaa T, Saha M-T, Sane T. Tammerprint, Tampere 2015.

Tietoa, materiaalia, videoita, tehtäviä teemoista:Perhearki • Liikunta • Ruoka ja syöminen • Lasten ylipaino

Uutta: Verkkomateriaali ylipainoisen lapsen vanhemmalleKysy lastenlääkäriltä -palsta • Sähköinen Neuvokas perhe -korttiOhjauskuvia maahanmuuttajien terveysneuvontaan

Aivoliiton, Diabetesliiton ja Sydänliiton käynnistämien Yksi elämä -terveystalkoiden tavoitteena on terveempi Suomi.

Seuraa meitä myös Facebookissa

neuvokasperhe.fi – iloa, innostusta ja kannustusta

lapsiperheiden elintapoihin

Uusi opas auttaa ratkaisemaan iäkkään diabeetikon hoitoon liittyviä arjen pulmatilanteita: • Mitä on diabetesta sairastavan ikäihmisen väsymyksen ja huonovointisuuden taustalla?

• Mitä verensokerimittaukset kertovat? Milloin ja miksi mitataan?

• Mitä pitää tietää iäkkään diabeetikon insuliinihoidosta? Miten huolehdin hoidon turvallisuudesta?

• Miksi ruoka ei maistu? Mitä lautaselle päivän mittaan? Miten turvaan hyvän ravitsemuksen?

• Mitä tarkoittaa iäkkään diabeetikon kokonaisvaltainen hoito? Mitä siihen kuuluu?

Opas on tarkoitettu kotihoidon ammattilaisille ja omaishoitajille.

Tilaukset:

Diabetesliitto / MateriaalitilauksetKirjoniementie 1533680 TampereP. 03 2860 111 keskus (ma–pe klo 8–13) [email protected]/d-kauppa

Opas ilmestyy pian.Tilaus- ja hintatiedot julkistetaan sivulla www.diabetes.fi/d-kauppa. Seuraa sivua!Seuraa sivua!

Uutta Diabetesliitosta

Iäkäs tyypin 2 diabeetikko kotona– opas kotihoidon ammattilaisille

ja läheisille

Diabetestutkimussäätiö julistaa haettavaksi apurahoja diabetekseen liittyvään tutkimukseen. Säätiö tukee korkea -tasoista diabetestutkimusta alkaen perus tutkimuksesta. Säätiö tukee myös muuta kuin lääketieteellistä diabetek-seen liittyvää tieteellistä tutkimusta. Hakemusten ensi-sijainen arviointiperuste on tutkimushankkeen tieteellinen taso.

Vuonna 2017 apurahoina jaettava summa on 500 000 euroa ja haettavana on kolme kaksivuotista suurapu rahaa (yksi 50 000 euroa/v ja kaksi 25 000 euroa/v) merkittäviin tutkimushankkeisiin. Tavoitteena on, että myös nuoret seniori tutkijat hakisivat suurapurahoja. Lisäksi haettava-na on useita yksivuotisia hankeapurahoja (noin 25 000 euroa), jotka on tarkoitettu ensisijaisesti väitelleille tutkijoille ja useita noin 5 000–10 000 euron henkilökohtaisia apu-rahoja (= työskentelyapurahoja), jotka on tarkoitettu pää-sääntöisesti väitöskirjantekijöille.

Kukin apurahahakemus arvioidaan vain yhdessä kategoriassa. Apurahojen myöntämisessä noudatetaan Diabetestutkimussäätiön hyvää hallintotapaa.

Diabetestutkimussäätiö suosittelee apurahaa haetta-vaksi vähintään neljän kuukauden työskentelyä varten, jolloin apurahan saajan eläkevakuuttaminen toteutetaan maatalousyrittäjien eläkelain mukaisesti. Apurahan saajalta edellytetään selvitystä apurahan käytöstä sekä tieteellisistä tuloksista kahden vuoden kuluessa apurahan myöntämi-sestä.

Apurahoja haetaan sähköisellä lomakkeella Diabetes-tutkimussäätiön verkkosivujen kautta, www.diabetestutkimus.fi/apurahat. Hakuaika on 2.1.–31.1.2017.

Hakemuksesta tulee ilmetä, mitä apurahatyyppiä haetaan sekä apurahan budjetti ja hankkeen kokonaiskustannus-arvio. Budjetissa tulee ilmoittaa miten apuraha jakautuu työskentelyapurahaksi sekä laite- ja muihin kuluihin ja kuinka monelle kuukaudelle työskentely apurahaa haetaan. Hakemuksesta tulee ilmetä selvästi, mitä haetulla apu-rahalla aiotaan tehdä. Jos kyseessä on väitöskirjatyö, tulee hakemuksesta ilmetä, missä vaiheessa väitöskirjatyö on.

Lisätietoja antaa tarvittaessa säätiön tieteellinen sihteeri Leena Moilanen

p. 017 173311/haku ❘ p. 040 595 0646 ❘ [email protected]

DIABETESTUTKIMUSSÄÄTIÖSTIFTELSEN FÖR DIABETESFORSKNING

Diabetestutkimussäätiön vuoden 2017 apurahat

Kulttuurisen osaamisen vaatimukset perustuvat lainsääntöön ja yhteiskunnan eettisiin periaatteisiin kansalaisten yhdenvertaisuudesta terveyspalvelujen käyttäjinä.


Diabeteshoitajien kokemuksia aikuisten maahanmuuttajien hoidonohjauksesta

iabeteshoitajat

Diabeteshoitajat kohtaavat vastaanotoillaan yhä useammin diabetesta sairastavia potilaita, joiden kulttuuritausta poikkeaa valtaväestöstä. Heidän hoitonsa ja hoidonohjauksensa edellyttävät uudenlaista osaamista diabeteshoitajilta. Hoitajat ovat keskeisessä asemassa diabeteksen hoidonohjauksen kehittämisessä potilaan kulttuurisia piirteitä huomioivaksi.

Potilaan kulttuuria huomioivan hoidonohjauksen ja diabeteshoitajien kulttuurisen osaamisen vaatimuk-set perustuvat lainsääntöön ja yhteiskunnan eettisiin periaatteisiin kansalaisten yhdenvertaisuudesta ter-veyspalvelujen käyttäjinä. Yhdenvertaisuus toteutuu potilaan yksilölliset, kulttuuriset, kielelliset ja uskon-nolliset tarpeet huomioivassa hoidossa ja kohtelussa. Ymmärrettävä tieto sairaudesta mahdollistaa sen, että potilas voi osallistua hoitoonsa ja sitä koskevaan pää-töksentekoon oman tahtonsa ja toiveidensa mukaises-ti. Tieto ja osallisuus sitouttavat potilaan omahoitoon ja lisäävät hoidon turvallisuutta. (1,2,3)

Diabeteksen huonon hoidon tie detään lisäävän diabeteksen lisä-sairauksien riskiä sekä heikentävän potilaan elämänlaatua ja ennustet-ta. Diabetes lisä sairauksineen lisää myös terveydenhuollon menoja. (4)

Aikaisempien tutkimusten mu kaan Itä-Euroopan, Aasian, Afrikan ja Lähi-idän alueilta toiseen maahan muuttaneiden diabetes on ollut lähtömaassa usein alidiagnosoitu, eivätkä he ole saaneet asianmukaista hoitoa ja hoidonohjausta oma-hoitonsa tueksi (5,6). Uudessa asuinmaassa potilaan matala koulutustaso, mielenterveydelliset ongelmat sekä puutteellinen kieli taito vaikeuttivat selviytymis-tä sairauden kanssa (7). Nämä seikat haastoivat myös kehittämään hoidonohjaajien osaamista.

Diabeteksen hoidonohjaukseen osallistuvilta eri

ammattiryhmiltä on todettu puuttuvan tietoa tunnis-taa potilaan kulttuuritaustaan liittyviä tekijöitä, joilla on merkitystä diabeteksen omahoidon ohjauksen, tukemisen ja omahoidon tuloksellisuuden kannalta. Tällaisia olivat esimerkiksi kulttuurin mukaisten ruo-katottumusten (8,9) tai uskonnollisten tapojen tunnis-taminen (esimerkiksi Ramadanin vietto) (10).

Tutkimuksen toteuttaminen

Tämän tutkimuksen (Rajaniemi 2015) aineisto kerättiin ryhmä- tai yksilöhaastatteluin. Haastatellut (n = 11)

olivat 34–55-vuotiaita eteläsuomalaisia diabeteshoitajia, joilla oli kokemusta eri kulttuuritaustaisten aikuisten diabe-tespotilaiden hoidonohjauksesta. Tut-kimukseen osallistuneet hoitajat työs-kentelivät joko erikoissairaanhoidossa tai perusterveydenhuollossa.

Etelä-Suomi valikoitui tutkimus-alueeksi, koska siellä toimivilla hoitajil-

la oli kokemusta tutkittavasta ilmiöstä, maahanmuut-tajien hoidonohjauksesta ja hoitotyöstä. Tiedetään, että Suomessa ulkomaalaisten enemmistö asuu Uuden-maan läänissä.

Haastatelluilta hoitajilta kysyttiin kokemuk-sia eri kulttuuritaustaisten diabetesta sairastavien aikuis potilaiden hoidonohjauksesta. Eri kulttuuri-taustaisilla diabetespotilailla tarkoitettiin tässä tutkimuksessa Itä-Euroopan, Aasian, Afrikan ja Lähi- idän alueilta tulleita maahanmuuttajia. Suomessa ei


ole saatavilla eriteltyjä rekisteritietoja diabeteksen esiintyvyydestä maahan muuttaneilla.

Tulokset

Tutkimustulosten mukaan hyvään diabeteksen hoidon-ohjaukseen kuuluivat potilaan tukeminen arjessa, omahoitoon motivointi, lääketieteellisen hoidon on-nistumisen seuranta sekä suomalaisesta diabeteksen hoito käytännöistä tiedottaminen potilaalle. Hoidon-ohjaus käytiin potilaan hallitsemalla kielellä.

Hoidonohjauksessa huomioitiin potilaan yksilölli-set valmiudet omahoidon toteuttamiseksi. Konkreetti-sia esimerkkejä sekä kirjallisia materiaaleja käytettiin hoidonohjauksen apuna. Potilaan omahoitoon vai-kuttivat hoidonohjausta edistävät tekijät (esimerkiksi arvoperusta ja monialainen yhteistyö) ja estävät tekijät (esimerkiksi potilaan arkielämän ongelmat ja puutteel-linen tieto diabeteksen hoidosta).

Hoidonohjausta edistävät tekijät

Perustan hoidonohjaukselle muodostivat keskeiset arvot: toisen kunnioittaminen, tasa-arvoisuus ja luot-tamus. Hoitosuhteessa potilasta lähestyttiin yksilöl-lisesti ja kulttuuristen tekijöiden koettiin olevan osa kokonaisuutta.

”….vähemmän sitä sitten sillä tavalla miettiny sellasena kulttuurisena asiana. Et mä lähen aina jokaisesta ihmisestä…” (Hoitaja 1)Potilaiden hoidonohjausta tuki diabeteshoitajien yhteistyö lääkäreiden, ravitsemusterapeuttien, jalka-terapeuttien, fysioterapeuttien ja ammattitulkkien kanssa. Hyvä hoidonohjaus edellytti potilaan oma-hoidon valmiuksien kartoittamista. Diabeteshoitajat tarvitsivat taustatietoja potilaan diabeteksen aiem-masta hoidosta, potilaan koulutustasosta sekä potilaan nykyisestä elämästä Suomessa.

”Ja se onko sairautta hoidettu siellä omassa maassa millä tavalla. Et onko siellä tai täällä ollu jonkinlaista lääkitystä.” (Hoitaja 5)Perheen merkitys potilaan omahoidon tukemisessa koettiin tärkeäksi. Perhe auttoi potilasta toteuttamaan ruokavalio-ohjeita ja seurasi lääkehoidon toteutusta kotona. Perheenjäsenet olivat myös tulkkeina hoidon-ohjauksen aikana potilaan omasta toivomuksesta tai tilanteissa, joissa ammattitulkin saaminen oli vaikeaa harvinaisemman kielen vuoksi. Yhteydenotot potilaa-seen hoidonohjauksen jälkeen tapahtuivat usein per-heenjäsenten kautta, koska diabeteshoitajalta ja poti-laalta puuttui yhteinen kieli.

Kuva: Shutterstock


”…jos on kovin iäkkäitä potilaita niin se on mun mielestä ihan hyväkin, että siellä on joku omainen mukana. Et se tukee kyl sitä hoidon ohjausta.” (Hoi-taja 6)Diabeteksen hoidossa ja hoidonohjauksessa koros-tuivat hoitajan saama erikoiskoulutus diabeteksen hoitoon sekä kokemus diabeteshoitotyöstä. Diabetek-sen vahva osaaminen vapautti hoitajan keskittymään potilaan entistä yksilöllisempään hoidonohjaukseen. Myös diabeteshoitajan persoonallisilla ominaisuuksil-la, kuten iällä ja sukupuolella, todettiin olevan merki-tystä hoidonohjauksessa. Potilaiden koettiin luottavan enemmän ikävuosiltaan vanhempiin hoitajiin. Naishoitajien oli luontevaa toimia hoitotilanteissa nais-potilaiden kanssa, esimerkiksi pistospaikkoja tai jalko-jen kuntoa tarkistettaessa naispotilaat saattoivat kokea tilanteet arkaluonteisiksi.

Hoidonohjausta estävät tekijät

Potilaiden arkielämän ongelmat heijastuivat oma-hoitoon ja hoitoon sitoutumiseen. Hoitajat kertoivat potilailla olevan työttömyydestä johtuvia taloudelli-sia ongelmia, osa potilaista oli yksinäisiä perheiden hajottua ja osalla potilaista todettiin olevan mielenter-veyden ongelmia muun muassa kotimaassa koettujen väkivaltaisuuksien seurauksena.

”Toki heillä on (masennusta), mutta puhuvat eri tavalla, että jotain haluttomuutta ja tämmöstä elämänilon puutetta.… koska kuitenkin ihmisestä näkee sen, että hän on meidän termeillä masentu-nut.” (Hoitaja 11)Potilaiden tietämys suomalaisen terveydenhuollon käytännöistä ja diabeteksen hoidosta todettiin puut-teelliseksi. Potilaiden omahoitoon sitoutuminen oli huonoa, ja tämä näkyi sovittujen hoidonohjauksen vastaanottoaikojen laiminlyönteinä ja aloitettujen lää-kehoitojen keskeyttämisinä.

”…kirjoitin sitten myös seuraavan ajanvaraus-kortin, että tulee sinä ja sinä aamuna. Tarkoitus oli jatkaa oikeesti heti, oliko se viikko-kaks se seuraa-va aika, niin he eivät tulleet vastaanotolle. Että tavallaan just se, kun yrittää sitä hoitoa tehostaa ja yrittää oikeesti tehdä heidän kanssaan asioita paljon. Sit kuitenkin jossakin vaiheessa se hoitoon tuleminen kuitenkin katkee.” (Hoitaja 4)

”… kun se lääke loppuu, sitä ei lähdetä hake-maan apteekista. Ei ymmärretä lähtee, että vaikka insuliinihoito on aloitettu. Kun se kynä loppuu, niin se loppuu.” (Hoitaja 2)

Omaisten puutteellisten tietojen diabeteksen hoi-dosta koettiin vaikuttavan potilaan omahoitovalintoi-hin negatiivisesti. Tämä tuli esille esimerkiksi diabetek-sen lääkehoidon tehostamisen vastustuksena. Luku- ja kielitaidottomat potilaat puolestaan eivät olleet itse-näisiä hoitosuhteessa, vaan riippuvaisia omaisistaan diabeteksen hoidossa.

Diabeteshoitajilla oli ajanpuutetta, oman työn si-sältöjen rajaamiseen liittyviä haasteita sekä omaan osaamiseen liittyviä riittämättömyyden tunteita moni-ongelmaisten potilaiden hoidossa. Hoitajat kokivat kulttuuriset tietonsa puutteellisiksi vähäisen koulu-tuksen vuoksi. Hoitajan työpäiviä kuvattiin kiireisik-si ja hektisiksi, eikä potilaiden vastaanottokäynteihin valmistautumiseen, kuten potilaan kulttuurista kerto-van tiedon etsintään, jäänyt riittävästi aikaa muun työn ohella. Potilaat toivoivat saavansa vastaanotolta apua moninaisiin arkielämän ongelmiinsa, joiden ratkaise-miseen diabeteshoitajien vastaanottoaika ja koulutus eivät riittäneet.

”Ja sillon kun ne on vastaanotolla mä oon huoman-nu usein, että ne haluis, että kaikki asiat hoitus, niiku kaikki todistukset tulis tästä asuntoo varten ja sitten ne ajokorttitodistukset ja kaikki että… Sitä on vaikee ra-jata ja niitten on vaikee ollu ymmärtää sitä, että nytkö puhutaan vaan tästä diabeteksesta.” (Hoitaja 9)

Diabeteshoitajien koulutuksen puute korostui etenkin potilaan psyykkisten ja sosiaalisten ongelmien hoidossa. Moniammatillinen yhteistyö todettiin riittä-mättömäksi eri kulttuuritaustaisten diabetespotilaiden hoidossa. Diabeteshoitajat kuvasivat puutteita olevan psykologien, psykiatristen hoitajien ja sosiaalityönteki-jöiden palveluiden saatavuudessa.

Yksilölliset erot saman kulttuurin sisällä

Tutkimuksessa korostui potilaan ja hänen kulttuuri-taustansa kunnioittaminen hoidonohjauksen aikana. Tämän lisäksi erityisen tärkeää on tunnistaa potilaiden yksilölliset erot saman kulttuurin sisällä, kun kartoi-tetaan potilaan omahoidon tarpeita ja suunnitellaan omahoitoa potilaan kanssa.

Diabeteshoitajat tarvitsevat koulutusta kulttuuriin liittyvistä tekijöistä, jotta potilas voidaan kohdata vas-taanotolla entistä kokonaisvaltaisemmin ja ymmärtää paremmin potilaan omahoitoon vaikuttavia tekijöitä.

Rinnalle tarvitaan tutkimustietoa potilaiden näkökulmasta, jotta eri kulttuuritaustaisten diabetesta sairastavien potilaiden hoidonohjausta voidaan kehit-tää potilaiden kulttuuria entistä paremmin huomioi-vaksi.

Eija RajaniemiSairaanhoitaja, TtM Pieksämäen kaupunkiDiabetesvastaanotto/akuuttiosastoeija.rajaniemi@pieksamaki.

Arja HalkoahoKehittämispäällikkö, TtTPohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymäTutkimuseettinen toimikunta/tiedepalvelukeskus

Anna-Maija PietiläProfessori, THTItä-Suomen yliopistoKuopion perusturvan ja terveydenhuollon palvelualueet

Artikkeli perustuu pro gradu -tutkielmaan: Rajaniemi Eija. Eri kulttuuritaustaisten, dia-betesta sairastavien aikuispotilaiden hoidon-ohjaus: haastattelututkimus diabeteshoitajille. Itä-Suomen yliopisto, 2015. Artikkelin suorat lainaukset ovat pro gradu -tutkielmasta. Artikkeli on esitetty FEND 2016 -konferens-sissa posterina.

Kirjallisuus

1. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. 1992/785.2. Terveydenhuoltolaki. 2010/1326.3. Yhdenvertaisuuslaki. 2014/1325.4. Diabeteksen Käypä hoito -suositus. 2013. Suomalaisen Lääkäri-

seuran Duodecimin, Suomen Sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton Lääkärineuvoston asettama työryhmä.

5. Wallin A-M & Ahlström G. From diagnosis to health: a cross-cul-tural interview study with immigrants from Somalia. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2010;24:357-365.

6. Barko R, Corbett C, Allen C & Armstrong Shultz J. Percep-tions of diabetes symptoms and self-management strategies: a cross-cultural comparison. Journal of Transcultural Nursing 2011;22:274-281.

7. Xu Y, Pan W & Liu H. 2010. Self-management practices of Chinese Americans with type 2 diabetes. Nursing and Health Sciences 2010;12:228-234.

8. Fagerli R, Lienb M & Wandela M. Experience of dietary advice among Pakistani-born persons with type 2 diabetes in Oslo. Appetite 2005;45:295-304.

9. Brämberg E, Dahlborg- Lyckhage E & Määttä S. Lack of individualized perspective: A qualitative study of diabetes care for immigrants in Sweden. Nursing and Health Science 2012;14:244-249.

10. Gaborit B, Dutour O, Ronsin O, Atlan C, Darmon P, Gharsalli R, Pradel V, Dadoun F & Dutour A. Ramadan fasting with diabetes: An interview study of inpatients’ and general practitioners’ attitu-des in the South of France. Diabetes & Metabolism 2011:1-8.

Diabetesliiton uusi perusopas tyypin 2 diabeetikoille

Lisätietoa ja tilaukset: www.diabetes.fi/[email protected]. 03 2860 111 / Materiaalitilaukset (ma–pe klo 8–13)

• hoidonohjaukseen pian sairastumisen jälkeen tai sairauden myöhemmissä vaiheissa

• sopii myös itseopiskeluun diabeetikoille, läheisille ja työssään diabetestietoa tarvitseville.

44-sivuisen oppaan hinta on 4 euroa/ kappale tai 45 euroa/50 kappaletta. Hinnat sisältävät lähetyskulut.


Koulutusta

www.diabetes.fi/koulutus

P = peruskoulutusS = syventävä koulutus

Diabeteskeskuksessa 2017

Koulutukset terveydenhuollon ammattilaisille

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Malla Honkanen I p. 050 310 6614 [email protected] I www.diabetes.fi/koulutus/ilmoittautuminen

Kysy tilauskoulutuksista! Järjestämme työyhteisöjen tarpeisiin räätälöityä koulutusta.

Lisätietoja ja tilaukset:Diabetesliittop. 03 2860 111 (klo 8-13)[email protected]/d-kauppa

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistotDiabetes ja jalkojen omahoito• 6,50 euroa• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake• Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

JalkajumppaRepäisylehtiö• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

KenkäreseptiRepäisylehtiö• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaanRepäisylehtiö• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat? – Jalkojen pikkuvammojen hoitoRepäisylehtiö• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän omahoitoon• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat• 50 sivun lehtiö 17 euroa• 100 sivun lehtiö 24 euroaHinnat sisältävät lähetyskulut

TEK

STI:

JA

LKO

JEN

HO

ITA

JA J

AA

NA

HU

HTA

NEN

, D

IAB

ETES

LIIT

TO |

KU

VAT:

JA

NN

E V

IIN

AN

EN

Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua. Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu, millaiset kengät valitset.

Valitse kengät käyttötarkoituksen ja vuodenajan mukaan• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulko käyttöönkin. Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.

Oikea koko löytyy mallipohjallisella • Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetes liitosta. Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.

Sukansuu ei saa kiristää• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtä ville sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irto poh jal lisille. Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisä puolen puhtaana. Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille tukipohjallisille.

Kantapää tarvitsee tukea• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti kantapään mukainen ja riittävän napakka. Arvioi kengän kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän kengän kanta painuu sisään.

Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa

• Askeleen alussa kantapää koskettaa lattiaan.

• Kantapäältä paino siirtyy jalan etuosaan.

VINKKEJÄ KENKIEN VALINTAAN

• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin. Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.

• Huomaatko, miten jalan pituus ja leveys muuttuvat askeleen aikana?

Jalkojen_hoitoon_liittyvat_aineistot ilmo.indd 1 22.3.2016 10.05

Kevät2.–3.2. Diabeetikon hoito, koulutus lääke- ja hoitotarvike - alan ammattilaisille (P)13.–17.3. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P)22.–24.3. Lasten ja nuorten diabeteksen hoito ja hoidon - ohjaus (P)4.–5.4. Ikäihmisten diabetes (P)24.–25.4. Diabeetikon hoidon kurssi lääkäreille (P)8.–9.5. Insuliinipumppuhoidon koulutus11.–12.5. Työterveyslääkäreiden ja -hoitajien diabetespäivät (P)

Syksy18.–22.9. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P)27.–29.9. Tyypin 1 diabeetikon hoidon tehostaminen (S)2.–4.10. Tyypin 2 diabeetikon haastava hoito (S)8.–10.11. Diabeetikon hoidon kurssi osastotyötä tekeville (P)26.–27.10. Diabetes ja raskaus (S)30.–31.10. Insuliinipumppuhoidon koulutus (S)1.11. Glukoosisensoroinnin hyödyntäminen diabeetikoiden ohjauksessa (S)13.–17.11. Diabeetikon hoidon peruskurssi (P)

Suunnitteilla: apteekkihenkilökunnan koulutus, Diabetes nuoren elämässä -seminaari (S), koulutus painonhallinta-ryhmien ohjaajille Diabeteskeskuksessa (P) sekä Diabetes ja jalat -koulutus

Lisätietoja ja ilmoittautumiset: Koulutussihteeri Malla Honkanen I p. 050 310 6614 [email protected] I www.diabetes.fi/koulutus/ilmoittautuminen

Lisätietoja ja tilaukset:Diabetesliittop. 03 2860 111 (klo 8-13)[email protected]/d-kauppa

Jalkojenhoitoonliittyvät aineistotDiabetes ja jalkojen omahoito• 6,50 euroa• Selkeä perusopas diabeetikoille ja muille jalkojen kunnosta huolehtiville• Koko B5, sivuja 36, saatavana myös ruotsiksi

Diabeetikon jalkojen tutkimus- ja seurantalomake• 7 euroa / 50 sivun repäisylehtiö• Diabeetikon jalkojenhoidon laatukriteereissä (Dehko-raportti 2003:6) julkaistu lomake• Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko A4, mustavalkoinen

JalkajumppaRepäisylehtiö• Lähes kaikille sopivia perusharjoitteita lämmittely- ja venyttelyohjeineen• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

KenkäreseptiRepäisylehtiö• Kenkäreseptiin piirretään mallipohjallinen, jolla on helppo mitata kengät ja varmistaa, että niissä on riittävä käyntivara • Tarkoitettu hoidonohjaukseen • Koko 14,5 x 31 cm

Vinkkejä kenkien valintaanRepäisylehtiö• Ohjeita sopivien ja turvallisten kenkien valintaan• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Mihin riskiluokkaan jalkasi kuuluvat? – Jalkojen pikkuvammojen hoitoRepäisylehtiö• Tietoa riskijalan tuntomerkeistä, neuvoja ihorikkouman ja hiertymän omahoitoon• Tarkoitettu hoidonohjaukseen• Koko A4

Repäisylehtiöiden hinnat• 50 sivun lehtiö 17 euroa• 100 sivun lehtiö 24 euroaHinnat sisältävät lähetyskulut

TEK

STI:

JA

LKO

JEN

HO

ITA

JA J

AA

NA

HU

HTA

NEN

, D

IAB

ETES

LIIT

TO |

KU

VAT:

JA

NN

E V

IIN

AN

EN

Hyvät kengät eivät hierrä eivätkä purista, ja niillä on huoletonta liikkua. Ne pitävät jalat lämpiminä ja terveinä – siksi ei ole pikku juttu, millaiset kengät valitset.

Valitse kengät käyttötarkoituksen ja vuodenajan mukaan• Kenkiä tulisi olla työhön, vapaa-aikaan, harrastuksiin ja juhlaan. Niitä tarvitaan niin sisä- kuin ulko käyttöönkin. Kiinnitä erityistä huomiota eniten käyttämiesi kenkien valintaan. Materiaaleista nahka on paras, koska se hengittää ja mukautuu hyvin jalkaan.

Oikea koko löytyy mallipohjallisella • Pyydä avustajaa piirtämään molempien jalkojen ääriviivat paperille. Lisää pidempään piirrokseen yhden senttimetrin käyntivara. Leikkaa pohjallinen irti ja työnnä se kenkään. Jos pohjallisen reunat rypistyvät, kenkä on liian pieni. Jos jaloissa on rakennemuutoksia, tarvitaan hoidon ammattilaisen laatima kenkäresepti. Reseptilomakkeita saa Diabetes liitosta. Myös mittalaite auttaa oikean koon löytymisessä.

Sukansuu ei saa kiristää• Hyvissä kengissä on tilaa kosteutta imeville ja siirtä ville sukille ja pestäville, iskua vaimentaville irto poh jal lisille. Ne pitävät jalat lämpiminä ja kenkien sisä puolen puhtaana. Joskus tarvitaan tilaa yksilöllisesti valmistetuille tukipohjallisille.

Kantapää tarvitsee tukea• Kengän kanta tukee parhaiten kantapäätä, kun se on tiukasti kantapään mukainen ja riittävän napakka. Arvioi kengän kannan tukevuus painamalla sitä peukalolla. Liian löysän kengän kanta painuu sisään.

Hyvät kengät tukevat jalkaa askeleen kaikissa vaiheissa

• Askeleen alussa kantapää koskettaa lattiaan.

• Kantapäältä paino siirtyy jalan etuosaan.

VINKKEJÄ KENKIEN VALINTAAN

• Askeleen aikana jalkaterät osoittavat suoraan eteenpäin. Varpaat leviävät alustaan ja työntävät kehoa eteenpäin.

• Huomaatko, miten jalan pituus ja leveys muuttuvat askeleen aikana?

Jalkojen_hoitoon_liittyvat_aineistot ilmo.indd 1 22.3.2016 10.05


H O I D A

1

.

S å

Y L L Ä P I DÄ

Kliinisesti tehokkaaksi todistettu hoito diabeetikon kuiville, karheille ja halkeileville kantapäille

UUTUUSTehokas hoito jaloille

ENNEN14

PÄIVÄNJÄLKEEN

NÄKYVIÄ TULOKSIA päivässä

Flexitol-tuotteet tarjoavat tehokkaan ratkaisun kuivien jalkojen iho-ongelmiin. Sarjaan kuuluu Flexitol Heel Balm kantapääbalsami (25 % ureaa), joka on kliinisesti tehokkaaksi todistettu syväkosteuttava tehohoito sekä Flexitol Moisturising Foot Cream (10 % ureaa), joka sopii päivittäiseen jalkojen hoitoon.

Tehokas ja nopea alkuhoito Flexitol Heel Balm – 25% Urea

Flexitol Moisturising Foot Cream pitää kantapäiden ihon terveenä ja pehmeänäFlexitol Heel Balm hoidon jälkeen on tärkeää suojata kantapäiden ihoa kuivumasta uudelleen.

Suosittele Flexitol Moisturising Foot Cream voidetta perusvoiteen sijaan ihon päivittäiseen ylläpitoon ja hoitoon. Mieto ja nopeasti imeytyvä voide pitää ihon pehmeänä, sileänä ja erittäin ravittuna, sekä auttaa ihon normaalin tasapainon palautumista. Voidetta voi myös käyttää itsenäisesti ilman Flexitol Heel Balm alkuhoitoa.

• Sisältää 10 % ureaa, joka pehmentää ja kosteuttaa kuivaa ihoa• Sisältää E-vitamiinia, joka lisää voiteen suojaavaa vaikutusta• Diabeetikoiden terveiden kantapäiden ja jalkojen ihon

säännölliseen hoitoon • Käytetään ennaltaehkäisyyn ja päivittäiseen jalkojen ja säärien ihon ylläpitohoitoon

Päivittäinen ylläpito Flexitol Moisturising Foot Cream – 10 % Urea

Urean hyödylliset vaikutukset Miksi käyttää Flexitolia eikä pelkästään perusvoidetta?Flexitolin sisältämä urea on ihon luonnollinen kosteuttava ainesosa, joka parantaa ihon kosteustasapainoa:

Flexitol Heel Balm hoitaa nopeasti ja tehokkaasti Moni kärsii kuivista ja halkeilevista kantapäistä. Etenkin diabeetikolle kuivat kantapäät ovat vakava ongelma. Flexitol Heel Balm balsamilla voit saavuttaa näkyviä tuloksia jo yhdessä päivässä.

• Sisältää 25 % ureaa, joka lisää ihon kykyä pidättää ihon omaa kosteutta ja vähentää veden haihtumista iholta.

• Sopii erityisesti diabetespotilaille, joilla on lisääntynyt riski saada jalkahaava

• Käytetään kunnes iho on parantunut ja tuntuu sileältä sekä pehmeältä

• Kliinisesti todistettu hoito: näkyviä tuloksia yhdessä päivässä

LISÄÄMÄLLÄ IHON PIDÄTTÄMÄN VEDEN MÄÄRÄÄ

VÄHENTÄMÄLLÄ VEDEN HAIHTUMISTA IHOLTA

LISÄÄMÄLLÄ IHON KYKYÄ VARASTOIDA VETTÄ

POISTAMALLA KUOLLEITAIHOSOLUJA- KERATOLYYTTINEN OMINAISUUS

www.flexitol.fiFlexitol tuotteet ovat saatavissa apteekista.

Jälleenmyyjä SuomessaSTADA Nordic, PL 1310, 00101 Helsinki, puh +358 207 416 888 e | [email protected] w | www.flexitol.fi

Flexitol Moisturising Foot Cream voidetta voi käyttää myös muualla vartalolla, jossa näkyy merkkejä diabeteksen aiheuttamasta kuivuudesta.

HOIDAPÄIVITTÄIN

Flexitol_annonce_352x250_FI.indd 1 16.11.2016 15:07:22

H O I D A

1

.

S å

Y L L Ä P I DÄ

Kliinisesti tehokkaaksi todistettu hoito diabeetikon kuiville, karheille ja halkeileville kantapäille

UUTUUSTehokas hoito jaloille

ENNEN14

PÄIVÄNJÄLKEEN

NÄKYVIÄ TULOKSIA päivässä

Flexitol-tuotteet tarjoavat tehokkaan ratkaisun kuivien jalkojen iho-ongelmiin. Sarjaan kuuluu Flexitol Heel Balm kantapääbalsami (25 % ureaa), joka on kliinisesti tehokkaaksi todistettu syväkosteuttava tehohoito sekä Flexitol Moisturising Foot Cream (10 % ureaa), joka sopii päivittäiseen jalkojen hoitoon.

Tehokas ja nopea alkuhoito Flexitol Heel Balm – 25% Urea

Flexitol Moisturising Foot Cream pitää kantapäiden ihon terveenä ja pehmeänäFlexitol Heel Balm hoidon jälkeen on tärkeää suojata kantapäiden ihoa kuivumasta uudelleen.

Suosittele Flexitol Moisturising Foot Cream voidetta perusvoiteen sijaan ihon päivittäiseen ylläpitoon ja hoitoon. Mieto ja nopeasti imeytyvä voide pitää ihon pehmeänä, sileänä ja erittäin ravittuna, sekä auttaa ihon normaalin tasapainon palautumista. Voidetta voi myös käyttää itsenäisesti ilman Flexitol Heel Balm alkuhoitoa.

• Sisältää 10 % ureaa, joka pehmentää ja kosteuttaa kuivaa ihoa• Sisältää E-vitamiinia, joka lisää voiteen suojaavaa vaikutusta• Diabeetikoiden terveiden kantapäiden ja jalkojen ihon

säännölliseen hoitoon • Käytetään ennaltaehkäisyyn ja päivittäiseen jalkojen ja säärien ihon ylläpitohoitoon

Päivittäinen ylläpito Flexitol Moisturising Foot Cream – 10 % Urea

Urean hyödylliset vaikutukset Miksi käyttää Flexitolia eikä pelkästään perusvoidetta?Flexitolin sisältämä urea on ihon luonnollinen kosteuttava ainesosa, joka parantaa ihon kosteustasapainoa:

Flexitol Heel Balm hoitaa nopeasti ja tehokkaasti Moni kärsii kuivista ja halkeilevista kantapäistä. Etenkin diabeetikolle kuivat kantapäät ovat vakava ongelma. Flexitol Heel Balm balsamilla voit saavuttaa näkyviä tuloksia jo yhdessä päivässä.

• Sisältää 25 % ureaa, joka lisää ihon kykyä pidättää ihon omaa kosteutta ja vähentää veden haihtumista iholta.

• Sopii erityisesti diabetespotilaille, joilla on lisääntynyt riski saada jalkahaava

• Käytetään kunnes iho on parantunut ja tuntuu sileältä sekä pehmeältä

• Kliinisesti todistettu hoito: näkyviä tuloksia yhdessä päivässä

LISÄÄMÄLLÄ IHON PIDÄTTÄMÄN VEDEN MÄÄRÄÄ

VÄHENTÄMÄLLÄ VEDEN HAIHTUMISTA IHOLTA

LISÄÄMÄLLÄ IHON KYKYÄ VARASTOIDA VETTÄ

POISTAMALLA KUOLLEITAIHOSOLUJA- KERATOLYYTTINEN OMINAISUUS

www.flexitol.fiFlexitol tuotteet ovat saatavissa apteekista.

säärien ihon ylläpitohoitoon

Jälleenmyyjä SuomessaSTADA Nordic, PL 1310, 00101 Helsinki, puh +358 207 416 888 e | [email protected] w | www.flexitol.fi

Flexitol Moisturising Foot Cream voidetta voi käyttää myös muualla vartalolla, jossa näkyy merkkejä diabeteksen aiheuttamasta kuivuudesta.

HOIDAPÄIVITTÄIN

Flexitol_annonce_352x250_FI.indd 1 16.11.2016 15:07:22

Orion onsuomalainenavainlippuyritys.

itsehoitoapteekki.f iLisätiedot numerosta 010 426 2928 ark. klo 8–16.

03/2016

UUTUUSUUTUUSUUTUUSUUTUUSUUTUUS

Vain apteekis ta.

VALMIS TE T TU SUOMES SA .

Suussa hajoava mansikan makuinen tabletti

Suussa Suussa

Tarvitsetko B-vitamiinilisää?

B12-vitamiinin tarve lisääntyy mm. ikääntyessä, suoliston alueen imeytymishäiriöissä sekä

kasvisruokavaliota noudattavilla.

Beko Strong B12 1 mg on pienikokoinen, helposti nieltävä B12-vitamiinitabletti.

B12-vitamiini edistää normaaleja psykologisia

toimintoja, hermoston ja solujen normaalia toimin-taa sekä vähentää väsymystä ja uupumusta.

VAHVA B12-VITAMIINITABLETTI

MUISTISI TUEKSI

2016 joulukuu diabetes ja lääkäri · 5 2016 joulukuu 45. vuosikerta suomen diabetesliitto hyvÄ...

Documents