8. insuficiencia hepatica

7/27/2019 8. Insuficiencia Hepatica

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D R . R O B E RTO N AVA E S P I N O S A F I S I O PATO L O G A

M E D I C I N A H U M A N A U . A . Z .

Insuficiencia heptica


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Funciones del hgado Produccin de sales biliaresEliminacin de bilirrubinaMetabolismo de hormonas esteroideas. Sexuales, glucocorticoides, aldosteronaMetabolismo de frmacosMetabolismo de hidratos de carbono

Almacena glucgeno, sintetiza glucosa a partir de aminocidos, cido lctico yglicerolMetabolismo de las grasas

Forma lipoprotenasConvierte carbohidratos y protenas en grasasFormacin de cetonas a partir de cidos grasos

Metabolismo de protenasSntesis de protenas plasmticasFormacin de urea a partir del amoniaco.

Sntesis de los factores de coagulacin (V, VII, IX y X) Almacena vitaminas y mineralesFiltra la sangre, elimina bacterias y partculas por las clulas de Kupffer


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Insuficiencia heptica

Sndrome que se produce por una necrosis masiva delos hepatocitosSe manifiesta por una falla brusca en las funciones

hepticas Aparece encefalopata heptica y coagulopata


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Clasificacin

De acuerdo al intervalo de aparicin de encefalopataheptica despus de la ictericiaHiperaguda

Menor a 7 das Aguda

De 7 a 21 das

SubagudaMayor de 21 das, pero menor a 26 semanas

Fulminante Antes de las 2 semanas previo a la ictericia


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Causas

Virus. Hepatitis A y BHepatotoxicidad por paracetamolOtros virus. Epstein Barr, citomegalovirus, herpessimpleEmbarazo. Hgado graso del embarazo,preeclampsia, HELLPHgado de choque

Infiltracin malignaTxicos. Disolventes industrialesDrogas ilegales. Cocana, extasis


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Fisiopatologa

Hepatitis virales Enfermedad heptica inducida por drogas

Dao hepatotxicodirecto

Reaccionesidiosincrticas

Reaccionescolestsicas

Respuestaexagerada delsistema inmuneque condicionalisis masiva dehepatocitosinfectados

Dao directo porsu metabolismoheptico o por laproduccin demetabolitos txicos Paracetamol Isoniacida

Fenitoina

Reaccionesimpredecibles queno dependen de ladosis delmedicamento

Disminuyensecrecin de bilis oproducenobstruccin de la va biliar

Clorpromazina Eritromicina

Amoxicilina


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Insuficiencia hepticaaguda leve

Insuficiencia hepticaaguda grave

Ictericia

Astenia, adinamia Anorexia, nauseas, vmitosDisminucin delapetitoColuria Acolia

Encefalopata hepticaMayor ictericiaHemorragiasHipoglucemiaInsuficiencia renalComplicacionesinfecciosasDesequilibrios hidro-electrolticosDesequilibrios A-B

Cuadro clnico


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Encefalopata heptica

Alteraciones del SNC secundario a:Insuficiencia heptica (aguda, crnica, fulminante)Derivaciones porto-sistmicas

Se presenta por acumulacin de neurotoxinas ya queel hgado pierde su capacidad de desintoxificacin


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Clasificacin

Tipo A Por falla heptica aguda

Tipo B

Secundaria a cortocircuitos porto-sistmicos en ausencia deenfermedad heptica intrnseca

Tipo CEn pacientes con cirrosis heptica, hipertensin portal y

cortocircuitos porto-sistmicos


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Causas desencadenantes

Elevacin de nitrgeno porHemorragia gastrointestinalUremiaIngesta excesiva de protenas

Anormalidades electrolticasHipocalemia

AcidosisHiponatremia

Procesos infecciosos Vas urinarias o respiratoriasPeritonitis bacteriana espontnea

Frmacos/drogas AcetaminofenBenzodiazepinasNarcticos

Abuso de alcoholEnfermedad heptica terminal y carcinoma hepatocelular


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Clasificacin de la Encefalopata heptica(West Heaven)

Grado Manifestaciones 0 1

2

3

4

Sin anormalidades clnicasInversin del ciclo vigilia-sueo, dificultad para actividadesmanuales finas, disminucin leve en la atencin, irritabilidad,

euforia, ansiedad, asterixis leve.Somnolencia, letargo, apata, desorientacin en tiempo y espacio,cambios en la personalidad, comportamiento inapropiado, disartria,asterixis franca.Confusin, estupor, lenguaje incomprensible, desconexin con el

medio externoComa profundo


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Hepatopatas crnicas


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Hepatopatas crnicas

ExisteNecrosis celular heptica e inflamacin de severidad variable persistentes durante mas de 6 meses

Puede ser secundaria aInfeccin viralFrmacosToxinas

Factores metablicosGenticos o causas desconocidas


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Hepatopatas crnicas

Curso silentePuede autolimitarse y permanecer estable pormucho tiempo

La severidad varia:Padecimiento asintomticoCuadro severo y gradualmente progresivo

Culmina en cirrosis , insuficiencia heptica y muerte


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Alcohol

ADH

MEOS

Catalasa

Acetaldehdo

Radicaleslibres

Sistema mitocondrialde transporte de electrones

Sntesis de protenas

Favorece:

Sntesis de colgenofibrognesis

H+

Sntesis lpidosCetognesis

Hgado graso

CIRROSIS

Hipertensin portal

Fisiopatologa de la cirrosis alcohlica


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Fisiopatologa de la cirrosis

Hepatopata viral Alcohlica

Hgado graso

Prdida de depsito Vitamina A en clulas estrelladas

Formacin de colgeno

Destruccin de clulasendoteliales de los

sinusoides

Se altera intercambioentre plasma y los

hepatocitosLesin hepatocelular

Fibrosis perivenular y perisinusoidalFormacin de fibroblastos

Depsito de colgenoTabiques reticulares en zonas periportalesy pericentrales

Destruccin persistente y aspecto nodular


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Hgado Normal Hgado Fibrtico


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Hepatopatas crnicas

Se presenta enPacientes con enfermedadheptica de largo tiempo deevolucin

Como secuelas dehepatitis

Virales AlcohlicasToxicas

Manifestaciones clnicas: AnorexiaNuseas VmitosPruritoDebilidadDolor abdominal


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Hepatopatas crnicas

IctericiaHepatomegaliaEsplenomegaliaEritema palmarHedor hepticoTeleangiectasias Atrofia muscularHipertrofia de partidasGinecomastia Atrofia testicularPrdida de vello Amenorrea, atrofiamamaria


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CIRROSIS

Insuficiencia heptica Hipertensin portal

Ictericia Encefalopata Ascitis Hemorragiavariceal

Peritonitis Sndromebacteriana hepatorrenalespontnea


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Insuficiencia heptica crnica


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Hipertensin portal y ascitis


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Hipertensin portal

Definicin Sndrome caracterizado por una elevacin de la presin en elsistema venoso portal como consecuencia de obstruccin alflujo sanguneo

Presin de la vena porta5-10 mm Hg (HP > 12 mm Hg)

Venas tributariasEsplnica, mesentrica superior, mesentrica inferior, gstricaizquierda y derecha, cstica, periumbilicales


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Circulacin portal


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Fisiopatologa de la hipertensin portal


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Hipertensin portal y vrices esofgicas


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Hipertensin portal y ascitis


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Grados de ascitis

Grado 1LeveDetectable por ultrasonido

Grado 2ModeradaEvidente por distensin simtrica del abdomen

Grado 3

ImportanteMarcada distensin abdominal


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I N T E R P R E TA C I N D E L A S P R U E B A S D EF U N C I N H E P T I C A

Estudio de la funcin heptica


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Pruebas de funcin heptica

Enzimas sricasDao hepatocelular. TGO, TGP (AST, ALT)Colestasis. Fosfatasa alcalina, 5-nucleotidasa, GGT

Productos sintticos AlbminaGlobulina

Factores de coagulacin

Productos de excrecinBilirrubinas


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TGO/TGP (AST/ALT)

Se elevan enenfermedades

Hepticas agudas y crnicasEnfermedades infiltrantesObstruccin de la va

biliarIndican lesinhepatocelular y necrosis

TGO (AST)HgadoMsculo cardiacoMsculo esquelticoRionesCerebroPncreas

PulmonesLeucocitos y eritrocitosTGP (ALT)

Slo en hgado

PFH. Dao hepatocelular


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PFH. Colestasis

Se elevan cuando existeColestasis (obstruccin de la va biliar)Tambin en: Enfermedades hepticas infiltrantes,enfermedades seas

Fosfatasa alcalina y 5-nucleotidasaLocalizadas en la membrana canalicular de los hepatocitos

Gama-glutamil-transpeptidasa (GGT)

Localizada en el reticulo-endotelial y en las clulas epitelialesde los conductos biliares


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Productos sintticos Factores de coagulacin

Albmina

Protena de vida medialargaDisminuye enhepatopatas crnicas

GlobulinaSe elevan en hepatopatascrnicas

Todos se producen enhgado, excepto factor VIIIFactores dependientes de vitamina K

II

VIIIXXProtena C y S

PFH


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Pruebas de funcin heptica

Aminotransferasas o transaminasas AST o TGO ALT o TGP

Protenas totales AlbminaGlobulinaRelacin A/G

Bilirrubinas totalesBilirrubina conjugada (directa)Bilirrubina no conjugada (indirecta)

Fosfatasa alcalina


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Clasificacin Child-Pugh

Clase A. 5-6 Clase B. 7-9 Clase C. Ms de 10


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