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Jornadas de Primavera 2018Filial Aconcagua

16 y 17 de Noviembre del 2018

Dr. Humberto Soriano Brücher

Pediatra Hepatólogo,

Universidad Católica de Chile

Presidente,

Sociedad Chilena de Pediatría

INSUFICIENCIA HEPATICA

AGUDA

Declaración

Conflictos de Interés

• Sin intereses financieros, salarios,

consultorías, etc., en compañías o con

productos.

• Sin financiamiento para viajes ni regalos o

incentivos de empresas ni compañías.

Insuficiencia Hepática Aguda

OBJETIVOS

▪ Anatomía y Funciones del Hígado

▪ Definición

▪ Etiologías por edad

▪ Etiologías tratables

▪ Manejo general y específico

▪ Prevenir y tratar complicaciones

▪ Transferir a tiempo a centro TX

http://cirrosisss.blogspot.com/

Anatomía y Circulación del

Hígado

Circulación Portal

http://www.nvasi.com/hepatic-portal-circulation/

¿Qué pasa si se dañan las

células: Hepatocitos?

• ALT - SGPT

• AST – SGOT

• Se elevan las Transaminasas:

Figura: Hepatocitos normales, la base

de la función metabólica hepática

• GGT

• Fosfatasas Alcalinas

• Se elevan enzimas:

¿Qué pasa si se dañan los

conductos biliares?

Figura: Conductos Biliares, parte de la función

excretora hepática

Profesor de Biología Celular, ‘El Hepatocito’ :

“El Hígado NO se divide y hepatocitos NO proliferan”

Hígado: Funciones

• Sintética

• Digestiva

• Detoxificadora – Metabolismo drogas

• Inmune

• Excretora

La Falla Hepática

daña estas funciones

Función Sintética

¿Que fabrica el hígado?

• Albúmina, Prealbúmina

• Factores Coagulación - PT

• Glucosa

• Colesterol

• Muchos Otros…Excepto Ig’s

¿Funciónes Digestivas

Del Hígado?

• Ácidos Biliares

• Emulsificación de Lípidos

• Vitaminas Liposolubles A D E K

• Micronutrientes (fierro, zinc, otros)

Malabsorción

Función Detoxificadora

• Drogas

• Toxinas absorbidas por

intestino

• NH4 => Urea

• Encefalopatía

• Edema Cerebral

Fisiopatología Pediátrica

Función Inmune

• Mas de 1/3 de la células del hígado pertenecen al sistema reticuloendotelial, linfocitos, macrófagos, células de Kupffer

• ‘Filtra’…Pero FHC da shunts vasculares hepáticos

• Infección causa 1/3 de las muertes en Insuficiencia Hepática

Fisiopatología Pediátrica

Función Excretora

• Bilirubina Total

• Bilirubina Conjugada

• Colesterol

Figura: hígado con pigmento biliar café de colestasia

▪ INR > 1,5 con encefalopatía

o

INR > 2,0 sin encefalopatía

▪ No se corrige con Vit K

▪ INR alto dentro de las 8 semanas de la

aparición de los síntomas

▪ Sin enfermedad hepática crónica

▪ Evidencia de injuria hepática aguda


Definición en Niños

Pediatric Tansplantation 2013; 17:362-368

Clinics and Research in Hepatology and Gastroenterology 2012; 36:278-283


EPIDEMIOLOGÍA

▪ Incidencia IHA en USA 17 x 100.000 habitantes

▪ USA: 10-15% TH pediátricos por FHA.

▪ Mortalidad hasta 80% en la era pre TH.

▪ Sobrevida a 1 año post TH x IHA 70-90%

Uribe M, et al. Transp Proc 2005; 37: 3375-7.

Squires R, et al. J Pediatr 2006; 148 (5): 652-8.

Bucuvalas J, et al. Clin Liver Dis 2006; 10 (1): 149-68.


Causa de Trasplante

▪ Entre 1994 y 2009

▪ < 18 años.

▪ Causas de FHA:

▪ Indeterminada 48,1%

▪ Infección VHA 37%

Uribe, M. Et al. REV. MED. CLIN. CONDES - 2010; 21(2) 254 - 265

DIAGNÓSTICO PORCENTAJE

AVB 48%

FHA 28%

OTROS SD

COLESTÁSICOS

9%

ENF. METABÓLICAS 7%

HAI 4%

HEPATOBLASTOMA 1%

OTROS 3%

RETRASPLANTE 23%

ETIOLOGÍAS n=209

20100223-GIDAC-S1-02-Salix-CoreSlides


Encefalopatía

Falla Hepática Aguda

Encefalopatía

Llanto o irritabilidad

Compromiso consciencia

EEG Normal o lentitud

Falla Hepática Aguda

Encefalopatía

Cortesía Dra. Marcela Godoy

Insuficiencia Hepática aguda

ETIOLOGÍA

Ciocca, M. Insuficiencia Hepática Aguda. Grupo De Trabajo, SLAHGNP. 2015

FHA

METABÓLICA

TÓXICA

MEDICAMENTOS

AUTOINMUNE

TUMORAL

VASCULAR

INFECCIOSA

FHA

METABÓLICA

TÓXICA

MEDICAMENTOS

AUTOINMUNE

TUMORALVASCULAR

INFECCIOSA

INDETERMINADADEBE

BUSCARSE

ACTIVAMENTE

Insuficiencia hepática aguda

Etiología


Etiologías < 3 meses

Pesca con Mosca en Chile


Hepatitis Fetal Aloinmune

• Antecedentes obstétricos (abortos

recurrentes, oligohidramnios)

• Antecedentes de hermanos

fallecidos en período neonatal,

con signos de hepatopatía

IGIV semanal 1g/Kg desde

14 semanas de gestación

Hepatitis Fetal Aloinmune

Prevención

J Pediatr 2014; 164 (2): 407- 409


Linfohistiocitosis Hemofagocítica

LABORATORIO

Función hepática

Etiología

Complicaciones

Newland, C.Et al. PEDIATRIC ANNALS • Vol. 45, No. 12, 2016

LABORATORIO

FUNCIÓN HEPÁTICA:

GOT, GPT, BT-BD, FA, GGT, albúmina, proteínas totales, glicemia, amonio,

pruebas de coagulación y

factores de coagulación, colesterol,

triglicéridos, ferritina.

OTROS:

Hemograma con frotis y reticulocitos, grupo sanguíneo y

coombs, gases, función renal, ELP,

calcio, fósforo, magnesio, screening

infeccioso y ácido láctico.


Etiologías Tratables

Paracetamol

Hepatitis neonatal alloinmune

Hepatitis Autoinmune

Virus Herpes --- CMV

Def. Oxidación Ac. Grasos

Galactosemia

Tirosinemia

Déficit de Carnitina (CDSP)

Déficit de Citrina (colestasia)

Wilson

Amanita y Hongos

Etiologías Tratables Examenes Diagnósticos

Paracetamol Niveles acetaminofeno, Gases, Creatinina

Hepatitis neonatal

alloinmune

PT alta, glucosa baja, enzimas no altas, ferritina, gld

saliv

Hepatitis Autoinmune AAN, Ig’s altas, LKM, ASMA

Virus Herpes --- CMV PCR

Def. Oxidación Ac. Grasos Tamizaje Acidos Orgánicos, Acylcarnitina, Carnitina

- Inta

Galactosemia Amino Ácidos en sangre

Tirosinemia Succinil Acetona en orina

Déficit de Carnitina (CDSP) Acil Carnitina en sangre

Déficit de Citrina (colestasia) Amino Ácidos en sangre

Wilson Ceruloplasmina, Cobre orina 24 horas.

Amanita y Hongos Historia clínica, P. Hepáticas

Causa Tratamiento Específico

Paracetamol Carbón Activado 1g/Kg. N.Acetylcysteína 140mg-

Kg1ra

Hepatitis neonatal

alloinmune

IG i.v. 1g/Kg lento diario X 3 días – Exanguineo Tx

Hepatitis Autoinmune Metilprednisolona 1mg/Kg c12h

Virus Herpes

--- CMV

Aciclovir 150mg/mt2/día e.v. hasta PCR (-)

--- Ganciclovir

Def. Oxidación Ac. Grasos Evitar ayuno, TCM

Galactosemia Suspender Lactosa en la dieta

Tirosinemia NTBC (Nitisinona) 1mg/Kg/día oral en dos dosis

Déficit de Carnitina (CDSP) L-Carnitina 50-400 mg/kg/día

Déficit de Citrina (colestasia) Suspender Lactosa y dar TCM

Wilson D-Penicilamina 250-500mg en aumento

Amanita y Hongos Penicilina G 300K/U/Kg/d iv,

Silimarina 40mg/Kg/d oral

MANEJO

SOPORTE

TRASPLANTE HEPÁTICO

ETIOLÓGICO

▪ Si FHA Contactar centro de trasplante, para

organizar traslado

▪ Evitar hipoglicemia. Meta glicemia 90 mg/dl

▪ IBP profilácticos. Omeprazol 1 mg/Kg/dosis c12h

▪ Restricción de volumen a 80-90%,

para ↓ riesgo Edema Cerebral

Pediatr. 2013 May 8;50(5):477-82


Tratamiento-1


Tratamiento-2

▪ Controlar niveles de Amonio

▪ ATB no reabsorbibles (rifaximina) y/o Lactulosa

▪ Proteínas aporte adecuado para edad

▪ ¿antibióticos profilácticos?

▪ Evidencia No profilaxis,

…pero SI pancultivar,

y ante sospecha iniciar ATB

▪ Esteroides dosis adecuada si Hepatitis Autoinmune

▪ Intubación electiva y VMI Considerar en

Encefalopatía grado 2-3

▪ N-acetylcysteina (NAC)

▪ Sólo si Intoxicación por paracetamol (Carbón OK)

▪ Aciclovir en RN con IHA

▪ Gamma EV lo antes posible si sospecha Hepatitis

aloinmune

Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555


Tratamiento-3

▪ Coagulopatía corregir solo si sangrado o procedimiento

Indicador de activad de enfermedad

• Manejo de coagulopatía con tromboelastograma y producción de trombina. I.C. Hematología.

• Hipofibrinogenemia(<100 mg/dL) Crioprecipitado

• Transfusión de Plaquetas:

Si <50.000/mm3 y procedimiento o sangrado

Si <20.0000.

• Vitamina K e.v. Pediatr Transplantation 2013: 17: 550–555

Clin Res Hepatol Gastroenterol 2011; 35,430-437


Tratamiento-4

TROMBOELASTOMETRÍA Y

TROMBOELASTOGRAFÍA

▪ Propiedades viscoelásticas de la sangre

▪ Medición dinámica y global

▪ Integra las diferentes fases de la coagulación y la fibrinólisis.

▪ Identifica con precisión el defecto subyacente de la cascada de

coagulación permite ofrecer una terapia dirigida a corregir el trastorno hemostático de base, ↓ necesidad de hemoderivados.

Lopez, M., Et al. Acta Bioquím Clín Latinoam 2016; 50 (2): 319-28

Sistemas de soporte

hepático


MANEJO : MARS

http://remi.uninet.edu/2004/12/REMIC23.htm

Trasplante de Hepatocitos

Houston 1989-1998

Edad Dx. M. Cells NH4 PT Encef. Resultado # Inf.

Complic.

16 y Suicidio 40 = = Died 2 ds 1 No

12 y TB, INH 100 = = = Died 1wk 3 No

3 y Idiopática 4,000 3 1 Sana 9 No

3 wk Neonatal 712 = = Dir. Gaze OLT 1 wk 4 BP x 1

10 y M-Sz-Ab-Ph 2,800 ? Died 1 wk 3 No

3 m Idiopática 500 * 3-2 1 OLT 6 wks 3 O2 x 2

5 y Idiopática 2,048 * 4 3 OLT 4 ds 7 No

* = factor VII usado

Soriano et al. Hepatology 34:250, 2001


Falla Aguda - Niños


Desafío: Rechazo

▪ Crigler Najjar tipo 1 responde a trasplante de hepatocitos luego pierde el efecto metabólico

▪ Demuestra que la Incompatibilidad HLA causa rechazo

K Allen et al. Liver Transplantation 2008

▪ La administración de altas dosis de

esteroides para todos los niños con

sospecha de de FHA podría incrementar la

tasa de complicaciones.

▪ Salvadores en falla autoinmune

Liver Int 2010;30:733-40.

J Pediatr 2011;159:813-8.

J Pediatr 2014; 2:407-9

InsuficienciaHepática Aguda

Tratamiento

¿Esteroides?

▪ El paracetamol es seguro y de elección para

tratar la fiebre y el dolor en niños.

▪ La Falla Hepática Aguda luego de dosis

terapéuticas repetidas es rara pero puede

ocurrir.

▪ Enzimas muy altas 5-10 mil

▪ Terapia de N-acetilcisteína exitosa.

▪ => Dar paracetamol SOS, y no por horario.

Paracetamol

¿Es Buena Opción ?

22 %46 %

31 %

22 %


Pronóstico

Figura 1: Resultado de 54 niños con IHA

Perfil Hepático

Alterado

Protrombina

INR

NORMAL

ESTUDIAR

ANORMAL

Iniciar GAMMA EV

Suspender Lactosa

Iniciar Aciclovir

Asegurar Glucosa

Manejo en RN

Manejo en Niños

Con criterios de IHA

INR > 1,5 en pacientes con encefalopatía hepática

o INR > 2,0 en pacientes sin encefalopatía

Perfil Hepático

alterado

Protrombina INR

NORMAL ANORMAL

Vit K y Control

6 a 8 horas

MEJORA NO MEJORA

Trasladar Centro TH

MANEJO ESTUDIO

ESTUDIAR

Cortesía Dra. M. Godoy

Criterios Trasplante Hepático

Probabilidades

Balancear el Riesgo

Temprano

Menos Mortalidad

Pero… ¿Necesario?

Tardío

Mas Mortalidad

• Conocer etiologías por edad

• Buscar Etiologías Tratables

• Prevenir y tratar complicaciones

•Transferir a tiempo a centro de

trasplante hepático pediátrico

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

Mensajes

Filadelfia 2002-2007

¡Gracias por la atención!


Dr. Humberto Soriano

[email protected]

+569 8527 6390

mailto:[email protected]

INSUFICIENCIA HEPATICA

AGUDA

REFERENCIAS▪Di Giorgio A, Sonzogni A, Piccichè A. Successful management of acute liver failure in

Italian children: A 16-year experience at a referral centre for paediatric liver

transplantation. Dig Liver Dis. 2017 Oct;49(10):1139-1145.

▪Jain V, Dhawan A. Extracorporeal Liver Support Systems in Paediatric Liver Failure.J

Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017 Jun;64(6):855-863.

▪Rajanayagam J, Coman D, Cartwright D, Lewindon PJ. Pediatric. Pediatric acute liver

failure: Etiology, outcomes, and the role of serial pediatric end-stage liver disease

scores. Pediatr Transplantation 2013: 17: 362–368

▪Savino F, Lupica MM, Tarasco. Fulminant Hepatitis After 10 Days of Acetaminophen

Treatment at Recommended Dosage in an Infant .Pediatrics 2011;127:e494–e497

▪Sundaram SS, Alonso EM, Narkewicz MR, Zhang S, Squires RH; Pediatric Acute Liver

Failure Study Group. Characterization and outcomes of young infants with acute liver

failure.J Pediatr. 2011 Nov;159(5):813-818.e1.

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