A krónikus szívelégtelenség A krónikus szívelégtelenség korszerű kezelésekorszerű kezelése

Dr. Hőgye Márta

SZTE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika és Kardiológiai KözpontSZEGED

Klinikai Farmakoterápia Speciál Kollégium

A szívelégtelenség definíciójaA szívelégtelenség definíciója

Komplex pathofiziológiai folyamatok által létrejött

progresszív klinikai szindróma, melynek lényege a

szív pumpafunkciójának csökkenése.

„Consensus Recommendation for the

Management of CHF. 1999. jan.”

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Definíció

A szívelégtelenség olyan klinikai szindróma, amikor funkcionális vagy strukturális okból a szív nem képes a bal kamra töltésére.

(ACC/AHA)

Patofiziológiai állapot, amikor a kóros szívműködés miatt a szív pumpafunkciója nem elégíti ki a metabolikus szükségletet.

(E.S.C)

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Epidemiológia:

A szívelégtelenség prevalenciája Európában 0,4-28%. (10 millió beteg)(Magyarországon kb: 300.000)USA-ban: 5 millió!

Elsősorban idősek betegsége.

A szívelégtelen betegek 80%-a 65 évnél idősebb

Szisztolés szívelégtelenség prevalenciája 7 1,3%Diasztolés szívelégtelenség prevalenciája = 1,7%

A krónikus szívelégtelenség diagnózisa és A krónikus szívelégtelenség diagnózisa és therápiájatherápiája

European Heart Journal (2001) 22, 1527-1560

Task Force Report

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic

heart failure

Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,

European Society of Cardiology: W. J. Remme and K. Swedberg

(Co-Chairmen)

ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in theManagement of Chronic Heart Failure in the

Adult : Executive SummaryAdult : Executive Summary

Hunt SA, Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, Feldman AM,

Francis GS, Ganiats TG, Goldstein S, Gregoratos G, Jessup ML,

Noble RJ, Packer M, Silver MA, Stevenson LW.

J. Am. Coll. Cardiol. 2001; 38:2101-13.

Terminológia I.

Elavult elnevezések:

„Pangásos szívelégtelenség” - mivel a szívelégtelenség nem jár feltétlenül folyadékretencióval.

„Dekompenzáció” - mivel ez a kifejezés csak a destabilizálódott szívelégtelenségre van fenntartva.

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Terminológia II.

Efogadott elnevezések:

• szisztolés és diasztolés szívelégtelenség• akut és krónikus szívelégtelenség• jobb és balszívfél-elégtelenség

Tünetes (NYHA II-IV), vagy aszimptomatikus balkamra diszfunkció. (NYHA I.)

A jelen ajánlások a felnőttkori krónikus szisztolés formára vonatkoznak.

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

A szívelégtelenség progresszív folyamat

Legfontosabb prognosztikai tényezők:

- ejectiós fractio (EF)- NYHA stádium

Az átlagos 5 éves túlélés tünetes szívelégtelenségben = 50%

Szívelégtelenség szemléletének fejlődése

KardiorenalisDigitalis és

diuretikum avesevérellátás

javítására

HemodinamikaiVasodilatorok vagy

pozitív inotrop szereka kamrafalfeszülés

befolyásolására

Neurohormonalis

ACE inhibitor,

β-blocker, és

más gyógyszerek a

neurohormonalis

aktivitás gátlására

1950-60 1960-1970 1990-2000 évek

Papper, Arch Intern Med 1999.

Szívelégtelenségben szerepet játszó Szívelégtelenségben szerepet játszó „neuromodulátorok”„neuromodulátorok”

• ACE-gátlók

• Angiotenzin II receptor blockolók

∀ β - blockolók

• Aldosteron antagonisták

Dzau és Braunwald után. Am Heart J. 1991;131:1244-1263.

Rizikó faktorokHyperlipidaemia

HypertensióDiabetes

Inzulin rezisztencia

AtherosclerosisBKH

ISZB

Myocardialis ischaemia

Koronariathrombosis

Myocardialisinfarctus

NeurohormonalisNeurohormonalisaktivációaktiváció

Izomtömegvesztés

Arrhythmia

Hirtelen halál

Remodeling

Kamrai tágulás

SzívelégtelenségSzívelégtelenség

Halál

Cardiovascularis kontínuumCardiovascularis kontínuum

New York Heart Association New York Heart Association Classification (NYHA-osztályozás) Classification (NYHA-osztályozás)

szívelégtelenségbenszívelégtelenségben

NYHA I. st. → Nincs panasz, bár szívbetegség ténye fennáll

NYHA II. st. → Enyhe panaszok jelentős fizikai terhelésre

NYHA III. st. → Súlyos panaszok fizikai terhelésre

NYHA IV. st. → A legkisebb fizikai terhelés sem végezhető el,

a panaszok nyugalomban is fennállnak

(E.S.C.)

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Az ESC ajánlás a NYHA st-kat használja:E.S.C terápiás elvek:

Stádium Tüneti Túlélést javítóNYHA I. — ACE-I

Béta-blokkolóNYHA II. foly.retenció esetén

diuretikumACE-IBéta-blokkoló

NYHA III. diuretikum+digitalis

ACE-i + Béta-blokkoló, +spironolakton

NYHA IV. mintNYHA III. +poz. inotrop

mintNYHA III.

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Az új ACC/AHA módszertani javaslat új stádium – beosztásának

Célja: a prevenció, és a progresszió lassítása,ezzel a túlélés javítása

Mindezek érdekében a terápiás elvek meghatározása

A NYHA stádiumokkal szemben astádiumokat ABCD betűkkel jelölik

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

A diagnozishoz és stádiumba soroláshoz az alábbi diagnosztikus vizsgálatokra van szükség.

(ACC/AHA ajánlás)

• Anamnézis, fizikális státusz• Volumen státusz (foly. retenció)• Laborvizsgálatok: chol, LDL, HDL, triglic, Hgb, Htk, T3-T4, TSH, vese, májfunkció, elektrolitek• EKG és MRtg• 2D és Doppler-echo• Koronarográfia (angina vagy revaszkularizáció lehetősége esetén)• 6 perces séta-teszt• Dobutamin-stress echo (életképesség)• BNP (magas negatív prediktív értékű)

Magas, rizikóCHF-re, de nincs strukturális eltérés és CHF-tünet(Celluláris inzultus?)

Strukturális szívbetegség áll fenn, de nincs CHF tünet

Strukturális szívbetegség definitív CHF tünetekkel

Reftrakter, végstádiumú CHF (Spec. teendőt igényel, igen gyors progressio!)

Betegek:- ISZB- Hypertonia- Diab. mellitus- cardiotox. agensek

Therápia:

Rizikó reductio!

„A” st. „B” st. =(NYHA I.) „C” st. (NYHA II-III. és stabil IV.)

„D” st. (NYHA IV. instabil st.)

Betegek:- St. p. AMI (remodelling)- BK. syst. dysf.- bill. betegség

Betegek:- ismert strukturális szívbetegség- dyspnoe!

Betegek:- gravis CHF tünetek nyugalomban is

(kórházi kezelésben)

Therápia:Az „A” st-ú teendők mellett:- ACE-I- β- blokkoló

Therápia:Az „A” st.- Diuretikumok- ACE-I- β -blokk., digitális

Therápia:Az „A” , „B” és „C” st-ú kezelések mellett i.v. inotropkeringésjavító eszközök, Htx.

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Terápiás elvek az ABCD st-k szerint:

„A” stádium = magas rizikó prevenció!

Magas a rizikó a bal kamra-diszfunkció kialakulása szempontjából!

Ez a st. jeleníti meg az ACC/AHA ajánlás új prevenciós szemléletének lényegét!

Paradigma váltás = nem rizikófaktorokról , hanem rizikóról beszélünk

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Magas rizikót jelent:

• Hypertonia (HOT, HOPE, PROGRESS)• Diabetes mellitus• Atherosclerosis (chol, trigl↑), (4S, HPS)• Toxicus ágensek (kiiktatásuk, dohányzás,

NSAID elhagyása) Szűrés jelentősége!

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

„A” st

Rizikó redukció

- Hypertonia kezelése (ACE-I)- Dohányzás abbahagyása- Antilipaemiás kezelés (chol, triglic. csökkentés)- Fizikai tréning- Alkohol, drog elhagyása

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Az „A” stádium terápiás elvei a prevenció elvei!(ACC/AHA ajánlás)

1. Sziszt.-s és diaszt.-s vérnyomás normalizálása az ajánlások szerint

2. Lipid-szintek normalizálása

3. Életmód-változtatás (dohányzás, alkohol, gyógyszerek)

4. ACE-gátlók

hypertonia, diabetes mellitus, és atherosclerosis esetén

5. Frekvenciakontroll supraventr. tachyarrhytmiákban

6. Pajzsmirigyfunkció kezelése

7. Szűrés szívelégtelenség tünetei és panaszai irányába ismételten

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

„B” stádium (NYHA: I.)

Panaszmentes balkamra – diszfunkciós betegek

Echocardiográfiás szűréssel fedezhetők fel!

Terápiás elvek:• Az „A” stádiumú ajánlások +

- ACE-gátlók (SAVE, SOLVD, HOPE)- Béta-receptor blokkolók- Billentyű műtét

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség„C” stádium (NYHA: II-III és stabil IV) tünetes szívelégtelenség

Terápiás elvek: (ACC/AHA ajánlás)

Az „A” + „B” stádiumú ajánlások +- vízretenció esetén diuretikum - ACE-gátló mindenkinek- Béta-blokkoló mindenkinek- Digitális- NSAID, antiarritmiás szerek (kivéve amiodaron) és calcium-antagonista szerek (kivéve amlodipin) elhagyása- Aldosteron-antagonista (kis adagban) („RALES”)

ARB csak ACE-I intolerancia esetén javasolt! („CHARM”)

Hármas kombináció:Azaz ACE-I + béta-blokkoló + ARB, együtt nem adható! (Val-Heft)

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség„D” stádium (refrakter, végstádiumú szívelégtelenség)

= Instabil, decomp. NYHA: -IV.

Terápiás elvek: ACC/AHA ajánlás

Az „A” + „B” + „C” stádiumú ajánlás +- a vízretenció gondos kezelése - Refrakter szívelégtelenség kezelése, specializált központba irányítás- Szívtransplantációra jelöltek kiválasztása

Speciális ellátás: - i.v. pozitív inotróp szerek - mechanikus keringéstámogatás (IABP, LVAD) - szívtransplantáció, műszív - mitr. insuff. miatt műtét, fordított remodelling (RESTORE)

Krónikus szívelégtelenségKrónikus szívelégtelenség

Összefoglalás

Az ACC/AHA és az E.S.C. ajánlás lényege a hármas terápiás elv követése:

1. A szívelégtelenség prevenciója szűréssel

2. A szívelégtelenség progressziójának lassítása

3. A szívelégtelenség tüneti kezelése

Fő különbség az ACC/AHA új stádiumbeosztása

Szívelégtelenség kezeléseSzívelégtelenség kezelése

ACE-gátlók (ARB)

Béta-blokkolók

Spironolacton

Digoxin

Diuretikumok

RAAS: a vérnyomás szabályozása

RR ↓ juxtaglomerularis sejtek renin-szekréció

Plazma: a renin angiotenzinogenből angiotensin I (AI)-et hasít le ez konvertálódik angiotensin II (AII)-vé az angiotenzin-konvertáz enzim (ACE) által

Angiotenzin II emeli a vérnyomást:

Arteriolák kontrakciója

Mellékvesekéreg aldoszteron szekréció

hypothalamus ADH szekréció

↑ TPR ↑ vértérfogat

Vérnyomás emelkedik

Vérnyomásemelkedés: gátolja a további renin felszabadulást (negatív feedback)

A RAAS 600 millió évvel ezelőtt, a kétéltűekkel egyidőben alakult ki.

ACE-I TúlélésACE-I Túlélés

0.8

CONSENSUSN Engl J Med 1987;316:1429

Placebo

Enalapril

12111098765

Hal

áloz

ás v

alós

zínű

sége

Hónapok

0.1

0

0.2

0.3

0.7

0.4

0.5

0.6p< 0.001

p< 0.002

43210

ACE-I TúlélésACE-I Túlélés

48

%Mortalitás

50

40

30

20

10

0

Hónapok0 6 12

p = 0.0036

2418 30 36 42

Enalapriln=1285

Placebon=1284

SOLVD (Treatment)N Engl J M 1991;325:293

n = 2589CHF - NYHA II-III- EF < 35

ACE-I Túlélés

50

SOLVD (Prevention)N Engl J Med 1992;327:685

40

30

20

10

0

Hónapok0 6 12

p = 0.30

2418 30 36 42 48

Enalapriln=2111

Placebon=2117

%Mortalitás

n = 4228No CHF symptomsEF < 35

XSOLVED - TreatmentXSOLVED - Treatment

XSOLVED - PreventionXSOLVED - Prevention

AAssessment of ssessment of TTreatment with reatment with LLisinopril isinopril aand nd SSurvival Study ATLASurvival Study ATLAS

Packer M et al, Circulation 1999;100: 2312-2318

High-dose

Low-dose

0 6 12 18 24 30 36 42 480

25

50

75

100

Follow-up (months)

Event Free*

Survival%

*Combined all-cause mortality plus all-cause hospitalisations

Risk reduction 12% p=0.002

Az ACE-gátló kezelés alapja krónikus szívelégtelenségben

Neurohumorális hatások

Hemodinamikai hatások

Strukturális hatásokkeringő RAS ↓szöveti RAS ↓aldoszteron szekréció ↓szimpatikus aktiváció ↓

utóterhelés↓előterhelés↓perctérfogat↑perifériás perfúzió ↑

kardiális remodelling↶vaszkuláris remodelinget ↶

Javulás a NYHA stádiumbanJavulás CHF-tüneti score-okbanJavulás a terhelhetőségben

Lassítják a betegségprogressziótNövelik a túlélést

Az ACE-gátlók adagolása a szívelégtelenségbenACE-gátló Kezdő adag Fenntartó adag

Benazepril 2,5 mg 5-10 mg 2x Captopril 6.25 mg 3x 25-50 mg 3x♥ Enalapril 2,5 mg 10 mg 2x♥ Lisinopril 2,5 mg 5-20 mg Quinapril 2,5-5 mg 5-10 mg♥ Perindopril 2 mg 4 mg♥ Ramipril 1,25-2,5 mg 2,5-5 mg 2x Cilazapril 0,5 mg 1-2,5 mg Fosinopril 10 mg 20 mg Trandolapril 1 mg 4 mg

RAAS-on ható szerek hatása

Adapted from Hollenberg NI. Am J Man Care 1998:4(suppl 7)S384-387

NNemem-ACE -ACE útút ACE ACE útút

AngiotenAngiotenzzinoginogéénn

AngiotenAngiotenzzin IIin II

AngiotenAngiotenzzin Iin IACEACE

ReninRenin

InaInakkttíívvmetabolitokmetabolitok

BradykininBradykinin

AT1-receptorAT1-receptor

SSzizimpathmpathikusikusaktivációaktiváció

Só és vízSó és víz retentio retentioCellCellularisularishypertrophiahypertrophia

VasoconstrictioVasoconstrictio

SzövetiSzöveti pla plazzminogminogéénnakaktivtiváátortor,,chymase, stb.chymase, stb.

ARBARB

ACEiACEi

Szöveti vs. nem szöveti ACE-gátlók

• Szöveti ACE-gátlókSzöveti ACE-gátlók– ramiprilramipril– trandolapriltrandolapril– quinaprilquinapril– fosinoprilfosinopril

• Zsíroldékonyság nagyZsíroldékonyság nagy

• Nem-szöveti ACE-gátlókNem-szöveti ACE-gátlók– captoprilcaptopril– enalaprilenalapril– benazeprilbenazepril– cilazaprilcilazapril– perindoprilperindopril– spiraprilspirapril

• Vízoldékonyság nagyVízoldékonyság nagy

Gyógyszeres kezelés krónikus szívelégtelenségben (gyógyszerenként)

ACE inhibitorok (E.S.C)

Első vonalbeli szerek: asymptomatikus

balkamra diszfunkciótól a súlyos CHF-ig

(NYHA I-IV-ig) („A”)

Kis dózissal kezdve feltitrálandók az effektív,

legnagyobb tolerálható dózisig („A”)

ACE-gátlók - ProblémákACE-gátlók - Problémák

Tünetmentes hypotonia - nincs teendő

Tünetes hypotonia - dózis csökkentés

Köhögés - megszakítás

Angioneurotikus oedema - azonnali stop

Vesefunkció romlás - seK, kreatinin

Catecholaminok és mortalitásCatecholaminok és mortalitás

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1 2 3 4 5

NA 400 ng/lNA 600 ng/lNA 800 ng/ltú

lélé

s

év

b-blokkolók szívelégtelenségbenb-blokkolók szívelégtelenségben

.

1.0

0.9

0.8

0.7

0.6

0.5

Carvedilol(n=696)

Placebo(n=398)

Survival

Days0 50 100 150 200 250 300 350 400

65% rizikó csökkenés65% rizikó csökkenésp<0.001

Packer et al (1996)Packer et al (1996)

US Carvedilol Programme

CIBIS-II Investigators (1999)CIBIS-II Investigators (1999)

0 200 400 600 800

1.0

0.8

0.6

Bisoprolol

Placebo

Time after inclusion (days)

p<0.0001

Survival

32% rizikó csökkenés

CIBIS-IICIBIS-II

The MERIT-HF Study Group (1999)The MERIT-HF Study Group (1999)

34% rizikó csökkenés34% rizikó csökkenés

100100

9090

8080

6060

7070

5050242400 2020161612128844

PlaceboPlacebo

Metoprolol CR/XLMetoprolol CR/XL

HónapokHónapok

% % TúlélésTúlélés MERIT-HFMERIT-HF

p=0.0062

35% rizikó csökkenés35% rizikó csökkenés

.

100100

9090

8080

6060

7070

5050242400 2020161612128844 2828

PlaceboPlacebo

CarvedilolCarvedilol

HónapokHónapok

% % TúlélésTúlélés COPERNICUS

p=0.00014

ββ-blokkolók szívelégtelenségben-blokkolók szívelégtelenségben

NYHA I.NYHA I. NYHA II.NYHA II.NYHA III.NYHA III.

NYHA IV.NYHA IV.

CAPRICORNCAPRICORN COPERNICUSCOPERNICUSUS CPUS CPCIBIS IICIBIS II

MERIT HFMERIT HF

Béta-receptor blokkolók CHF-ben

Minden CHF-betegnek ajánlott enyhétől a súlyos fokú

CHF-ig ischaemiás és nem ischaemiás erdetű bal

kamra diszfunkcióban egyaránt. („A”)

diuretikummal és ACE-gátlóval együtt

Béta-receptor blokkolók

Adagolási séma a tanulmányok alapján

Béta-blokkoló Első ds. Napi ds. Cél ds. Titrációs idő

mg mg/nap mg/nap

Bisoprolol 1,25 2,5- 3,75- 5- 7,5- 10 10 hetek-hónapok

Metoprolol succ.CR 12,5/25 25, 50, 100, 200 200 hetek-hónapok

Carvedilol 3, 125 6,25-12,5-25-50 50 hetek-hónapok

Béta-blokkolók - Hogyan alkalmazzuk?Béta-blokkolók - Hogyan alkalmazzuk?

Alacsony dózissal kezdeni

Két hetes időközökben emelni

Céldózisra törekedni (maximális tolerálható dózisig)

Felvilágosítás!

Béta-blokkolók - ProblémákBéta-blokkolók - Problémák

A panaszok rosszabodása - csak kezdetben

Bradycardia tünetekkel - dózis csökkentés

Tünetes hypotonia - dózis csökkentés

Csak fokozatosan szabad abbahagyni!

SpironolactonSpironolacton

Súlyos szívelégtelenségben (NYHA III.-IV.)

Hogyan alkalmazzuk?

25 mg naponta

seK szintet ellenőrizni

RRandomized andomized AlAldactone dactone EEvaluation valuation SStudy (RALES)tudy (RALES)

Pitt B et al. N Engl J Med 1999;10:709-717

0.00

0.45

0.500.55

0.600.65

0.700.75

0.800.85

0.90

0.951.00

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

Spironolactone

Placebo

Probability of survival

Risk reduction 30%p<0.001

Hónap

DIGOXIN hatása a CHF progressziójáraDIGOXIN hatása a CHF progressziójára

100

%%CHF RomlásCHF Romlás

p = 0.001DIGOXIN: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml)EF < 35%Class I-III (digoxin+diuretic+ACEI)

RADIANCE N Engl J Med 1993;329:1

Placebo n=93DIGOXIN megvonás

DIGOXIN n=85

30

10

0

20

80200 40 60NapokNapok

Digoxin

A szokásos napi dózis (p. os) 0,25 - 0,375 mg, ha a serum kreatinin normál

Telítő dózisra nincs szükség. Kezdő dózis 0,25 mg/nap

Digoxin therápia előtt se-K, és vesefunkció ellenőrzés szükséges

Diuretikumok I.

A diuretikumok alapvető fontosságúak a tünettel bíró CHF-s

betegek kezelésében amikor oedema van jelen, akár

tüdőpangás, akár perifériás oedema formájában („A”) annak

ellenére, hogy ezek hatását a túlélésre még egyetlen

tanulmány sem bizonyította

Gyors javulás észlelhető a dyspnoét illetően („B”)

ACE-gátlóval adandó („C”)

Angiotensin II. receptor antagonisták

ACE gátló intolerancia esetén:

Angiotensin II. receptor antagonisták (ARBs) javasoltak („C”)

ACE-gátlóval kombinálva az ARB -k javítják a CHF

tüneteit, csökkentik a hospitalizációk számát és a

szívelégtelenség progresszióját („B”)

Angiotensin II. receptor antagonisták

Jelenleg elérhető ARB-k:

Gyógyszer Napi dózis (mg)Losartan 50-100

Valsartan 80-320

Irbesartan 150-300

Candesartan cilexetil 4-16

Telmisartan 40-80

Eprosartan 400-800

A diastolés szívelégtelenség kezelése I.A diastolés szívelégtelenség kezelése I.

Az ajánlás spekulatív, mivel megfelelő számú adat mégnem áll rendelkezésre („C”)

1. Béta-receptor blokkoló: a szívfrekvencia lassítására, hogy a diasztolés idő nyúljon

2. Verapamil tipusú Ca-antagonisták hasonló céllal. Néhány tanulmány szerint Verapamillal némi funkcionális javulást értek el HCM-ben

A diastolés szívelégtelenség kezelése II.

3. ACE-gátlók javíthatják a relaxációt, és hosszútávon a hypertrofia regressiojához vezethetnek, valamint csökkentik a hypertoniát

4. Diuretikumok hasznosak lehetnek, ha folyadék retenció áll fenn, de óvatosan használandók, mert a preload csökkentése a stroke volumen és a perctérfogat csökkenéséhez vezethet

A szívelégtelenség kezelésének lehetőségeiII. (általános és gyógyszeres)

Gyógyszeres kezelés:

ACE-inhibitorok Diuretikumok Bétareceptorok blokkolók Aldosteron antagonisták Angiotensin receptor antagonisták Szívglikozidok Vasodilatátorok (nitrátok/hydralizin) Pozitív inotróp szerek Anticoagulánsok Antiarrhytmiás szerek Oxygén (E.S.C.)

A szívelégtelenség kezelésének lehetőségei III.

Eszközös és sebészi kezelés Revaskularizáció (kathéteres intervenciók és szívsebészet) Pacemakerek ICD Szívtranszplantáció Keringéstámogató készülékek (IABP) Műszív Ultrafiltráció, haemodialysis

Általános irányelvek a szívelégtelenség kezelésében: II.

Válogatott esetekben:

A pitvarfibrilláció megszüntetése vagy frekvenciájának kontrollálása

Pitvarfibrillációnál anticoaguláns kezelés bevezetése, különösen

ha korábban thromboembólia már volt

Coronaria-revascularizációs eljárások ischaemiás, de viabilis

myocardium esetén (ABG, PTCA, Stentek)

Secunder prevenció ( β - rec.blokkók, Aspirin, ACE-I, lipidcsökk.)

Thromboemboliás komplikációk Thromboemboliás komplikációk megelőzése és kezelésemegelőzése és kezelése

Rutinszerűen anticoagulálni nem szükséges a DCM-es betegeket.

kivéve:

A magas kockázatúakat, akiket tartósan anticoagulálni kell (Syncumar)- paroxism., vagy chron. pitvarfibrilláció

- korábbi thromboemboliás esemény

- extrém balkamra dilatáció

- intracavitális thrombus jelenléte

- jelentősen csökkent ejectios fractio

Javasolt: PF-ban az INR érték optimálisan: 2,0 - 3,0 között

Előzetes thromboembolia esetén: 3,0

Antiarrhytmiás kezelésAntiarrhytmiás kezelésAntiarrhytmiás therápia rutinszerűen nem javasolt. (eltekintve a β-blokkolóktól)

- pitvarfibrilláció - nSVT - SVT esetén gyógyszeres, vagy eszközös therápia - VT - resusc. után amiodaron ICD

Első pitvarfibrilláció esetén cardioversio Sikeres cardioversio SR fenntartása amiodaronnal Sikertelen cardioversio digitális, β-blokkoló, és/vagy amiodaron

Általános irányelvek a szívelégtelenség kezelésében: III.

A gyógyszeres therápiában kerülni:

Antiarrhytmiás gyógyszert tünetmentes kamrai arrhytmiáknál A legtöbb Ca-antagonistát Non-steroid gyulladáscsökkentőket

Egyéb irányelvek:

Influenza és pneumococcus ellen immunizáció Szoros ambuláns kontroll, gondozás, hogy azonnal felismerhető legyen a progressio megindulása!

A jövő

00

2525

5050

7575

100100

21. század21. század

Kez

elés

i str

atég

iák

Kez

elés

i str

atég

iák

PalliációPalliáció KezelésKezelés PrevencióPrevenció

Köszönöm a Köszönöm a figyelmet!figyelmet!