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ABORDAJE DE ASPECTOS
CONDUCTUALES Y EMOCIONALES
Dra. Verónica L. Kurlat Tratamiento Rehabilitador en Neuropsicología
Clase n°11 (18/10/12) Facultad Psicología- UBA
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ALTERACIONES COMPORTAMENTALES:
Cambios en comportamiento consecuencia común luego de una injuria cerebral.
Principal estresor para flia., amigos, staff profesional.
Limitan participación social, integración comunitaria y posibilidad de beneficiarse del tratamiento.
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Factores contribuyentes al cambio comportamental (Prigatano, 1992):
1) Orgánicos: sitio, tipo, severidad de injuria, etc.
2) Reactivos: sentimientos de pérdida y frustración.
3) Caracterológicos: control comportamental premórbido, estilos de interacción social, autoestima, personalidad, etc.
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Algunas asunciones básicas útiles:
1) Problemas de comportamiento no ocurren al azar, están relacionados con eventos y circunstancias que los preceden y suceden.
2) Suelen tener un objetivo, propósito (cambiar situaciones, comunicar algo, etc.)
3) Su objetivos/s es más importante que su forma.
4) El cambio requiere comprender y dirigirse a estos objetivos o propósitos.
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Cambios conductuales frecuentes:
DesinhibiciónImpulsividadComportamiento socialmente inapropiadoFalta de iniciación, ApatíaAgitación, Agresión. IrritabilidadEtc.
Intervenciones: Control externo Autocontrol/ Regulacion interna
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Intervenciones según etapas:
Inicio: confusión, desorientación, agitación, etc.Reducir frecuencia o intensidad de conductas disruptivas, aumentar nivel de cc de situación, manejo de factores “externos”, intervenciones conductuales
Etapa intermedia: gana insight pero pobre control de impulsos, alt. interacción social, falta de cooperación con tto., trastornos cognitivos, + miedo, depresión, desesperanza, frustración ante pérdidas, ansiedad, evitación, agresión, rechazo de participar, etc.
Etapas finales: aumento nivel de cc e insight, aumenta capacidad de autocontrolFacilitación de rutinas conductuales exitosas, entrenamiento en estrategias compensatorias
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Terapias de Manejo Ambiental:
Alterar el ambiente en el que se observa la conducta.
Ideal en estadios iniciales post- injuria.
Establecer influencias externas, situacionales y contextuales sobre la conducta.
Controlar sobreestimulación.
Ej.: Cambios de iluminación, regular visitas, nivel de ruidos, introducir estímulos tranquilizadores, etc.
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Estrategias de Comunicación para Cuidadores:
Atender y modificar expectativas, estilos de comunicación, conocimiento acerca de cómo cambiar la conducta.Ej.
• Ignorar selectivamente ciertos comportamientos (no reforzarlos con atención).
• Redireccionar la atención del paciente a otra actividad (rompe ciclo de perseveración o frustración).
• Proveer elecciones: actividades, momentos, lugares, maneras.• Reducir expectativas sobre paciente.• Volver atrás y tratar de nuevo.• Hablar lentamente y mantener neutralidad.• Identificar signos de estrés en el paciente para volver atrás,
redireccionar o modificar la situación.• Evitar confrontación y peleas de poder.
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Terapias Comportamentales:Cuando hay conductas particularmente persistentes o disruptivas.Ideal para incrementar conductas adaptativas.Modificar eventos y circunstancias antecedentes!! Uso de pistas, contingencias que se reducen paulatinamente con mantenimiento del comportamiento deseado
1. ANALISIS APLICADO DE LA CONDUCTA:
Identificar factores que influencian aparición de conducta:Observación y registro de la conducta (c/ atención a situación, condiciones de ocurrencia) + respuestas en otros: Antecedentes + Conducta + Consecuencias
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Aumento o disminución de una conducta se logra a través de: control antecedentes o cambio consecuencias.
2. ELICITACION DE COMPORTAMIENTOS DESEADOS:
Claves o pistas: verbales o no verbales para hacer algo.Moldeamiento: reforzar variaciones o formas de conducta que se asemejan gradualmente a la conducta blanco.Encadenamiento: enseñar secuencia completa ordenada de conductas.
3. OTRAS TÉCNICAS:Entrenamiento en Discriminación: uso de claves para disminuir una conducta en determinadas situaciones(ej. “Hablador”= cuadrados verdes/rojos).
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Inhibición Recíproca: involucrar en una conducta puede impedir hacerlo en otra.
Ej.: mov. Involuntarios faciales= sorbete para aspirar al inicio de los mismos (gesto recíproco): disminuye mov. involuntarios.
Coste de Respuesta: se le retira algo preciado en respuesta a una conducta que se desea reducir
Ej. Economía de fichas: retirar fichas para obtener objetos, actividades, privilegios en respuesta a una conducta determinada.
Entrenamiento en control inhibitorio: exabruptos verbales, se entrena en entregar fichas y explicar razón. Aumenta control, disminuye conducta y se mantiene meses después del tto.
Programación Positiva (La Vigna, 1988): proceso de educación gradual con instrucción sistemática para construcción de habilidades a largo término. Construcción de nuevo repertorio de conductas, mantenidas en contextos naturales:
Ej: “ordenar swaters”Dra. V. Kurlat- 2012 12
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Terapias Metacognitivas de Auto- Regulación:
Ideal en estadios finales de recuperación, mayor cc.Intentan reestablecer la cc y relaciones entre demandas sociales/ ambientales y respuestas deliberadas del S. Objetivo: cambiar conductas a través de internalizar estrategias de auto-control y rutinas necesarias para la vida e interacción social.Entrenamiento con pistas, claves y refuerzos que van desapareciendo gradualmente.
Se entrena en pasos o procesos para manejo de conducta
Ej: manejo de estrés, ira, entrenamiento en asertividad, HS!.
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FAMILIA, CUIDADORES, PROFESIONALES, OTROS SIGNIFICATIVOS
INVOLUCRADOS EN DISEÑO E IMPLEMENTACION PLAN+
EDUCACIÓN + ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ALTERACIONES CONDUCTUALES
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Ej. Agresividad e Irritabilidad
Incrementar tiempos de descanso
Simplificar ambiente, controlar E desencadenantes de conductas disruptivas
Simplificar instrucciones, uso de técnicas no verbales (modelado, ayuda gestual)
Proporcionar feedback adecuado, continuado y consistente
Mantener la calma y reorientar objetivos y tareas, introducir variaciones en la tarea, favorecer “éxito” en tareas
Educar al entorno para responder satisfactoriamente (conocimientos, actitudes y estrategias de manejo). No realizarcomentarios, extinguir conducta, reorientar hacia nueva actividad, uso de “tiempo fuera”
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Ej.: Apatía
Diferenciar sindrome de apatía vs. síntoma de apatía dentro de trastorno depresivoUso de terapias de apoyo, restructuración cognitiva
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ALTERACIONES PSICOEMOCIONALES:
Cambios psicoemocionales consecuencia común luego de una injuria cerebral.
Cambios psicoemocionales pueden resultar del compromiso de estructuras cerebrales y/o pueden ser resultado de consecuencias o secuelas de la injuria (impacto emocional de la injuria).
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Factores contribuyentes (Lewis, 1991):
1) Sindrome neurológico/ neuropsicológico/ comportamental/ emocional.
2) Impacto psicológico de la injuria.
3) Factores psicológicos independientes de la injuria: personalidad premórbida, dinámica familiar, estrategias de afrontamiento, locus de control, etc.
4) Contexto social de la injuria: reacción de flia, etc. a la injuria y sus consecuencias.
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Cambios emocionales frecuentes:
DepresiónAnsiedadBaja auto- estimaDependenciaDesesperanzaPerplejidadEtc.
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Principios de intervenciones psicoterapéuticas:
CONSTRUIR ADECUADO RAPPORT/ ALIANZA TERAPÉUTICA.
VALIDAR LA EXPERIENCIA DEL PACIENTE.
PSICOEDUCACIÓN.
TÉCNICAS DE RELAJACIÓN/ MEDITACIÓN/ EJ. FISICO.
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PSICOTERAPIAS:
Pesimismo inicial, pero ausencia de evidencia empírica para descartar posibilidad de psicoterapia en lesionados cerebrales.
(Prigatano, 1991): Psicoterapia es una experiencia de aprendizaje que ayuda a atravesar el proceso de pérdida y a aceptar el nuevo “self” y los nuevos desafíos.
Aumentan confianza y motivación; combaten miedo, desesperanza e inseguridad; ayudan a lograr un mejor entendimiento de los problemas y maneras de enfrentarlos.
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NEUROPSICOTERAPIAS (Judd, 1999):
Intervenciones psicoterapéuticas tradicionales modificadas para esta población: mas repetición, info. escrita, mas revisión y práctica.
1.Terapia Comportamental:
Ideal en estadios iniciales.Cambios en conducta resultan en cambios del humor.Objetivo: facilitar actividad (identificar, planear y realizar actividades previamente placenteras o nuevas).
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2. Terapia Cognitivo- Comportamental:
Creencias o “cogniciones” influencian el comportamiento
Existencia de creencias negativas y pensamientos involuntarios, habituales negativos, extremos, no realistas, distorsionados, disfuncionales
Identificación y modificación por otros mas realistas y adaptativos
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Intervenciones posibles:
Aceptación del nivel actual de funcionamiento: lista de rasgos que no cambiaron.
Desafío de pensamientos disfuncionales: grupo, afirmaciones negativas y propuestas de otras más realistas o positivas, uso de RDPD.Ej. Victimización:
“No debería vivir así, no es justo!”“Lo que me pasó no fue justo, pero el mundo no es justo y mis únicas opciones es hacer lo mejor que pueda o rendirme”
Detención del pensamiento, planes escritos para manejo de pensamientos disfuncionales y comportamientos (“cuando estoy enojada”), etc.
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BIBLIOGRAFÍA:
Muñoz Céspedes J. & Tirapu Ustárroz J. (2001). Modificación de conducta y rehabilitación. En: Rehabilitación Neuropsicológica (pp. 183- 211). Madrid: Síntesis.
Sohlberg M. & Mateer C. (2001). Managing Challenging Behaviors. En: Cognitive Rehabilitation. An Integrative Neuropsychological Approach (pp. 337-370). New York: Guildford Press.
Sohlberg M. & Mateer C. (2001). Management of Depresion and Anxiety. En: Cognitive Rehabilitation. An Integrative Neuropsychological Approach (pp. 371-399). New York: Guildford Press.
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Muchas gracias…26