abses septum nasi

Case Report Session

ABSES SEPTUM NASI SINISTRA DENGAN KOMPLIKASI DIABETES

MELLITUS TIPE II TAK TERKONTROL DAN HIPERTENSI GRADE II

Oleh:

Neila Azka 1010312119

Fajar Defian Putra 1110312031

Preseptor:

dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN BEDAH KEPALA DAN LEHER

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2015

1

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa

karena atas rahmat dan karunia-Nya sehingga pembuatan karya tulis berupa Case

Report Session yang berjudul “Abses Septum Nasi Sinistra Dengan Komplikasi

Diabetes Melitus Tipe II Tak Terkontrol Dan Hipertensi Grade II” dapat tersusun dan

terselesaikan tepat pada waktunya.

Terima kasih penulis ucapkan kepada dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL

selaku pembimbing penulisan yang telah memberikan arahan dalam penyelesaian

Case Report Session ini.

Adapun pembuatan tulisan ini bertujuan untuk menyelesaikan tugas yang

diberikan selama masa kepaniteraan klinik penulis di bagian THT RSUP Dr. M.

Djamil Padang, juga untuk mendiskusikan kasus Abses Septum Nasi, sehingga

diharapkan dapat meningkatkan pemahaman dan mendukung penerapan klinis yang

lebih baik dalam memberikan kontribusi positif sistem pelayanan kesehatan secara

optimal.

Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tulisan yang telah disusun ini masih

banyak terdapat kekurangan. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan.

Akhir kata, semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang membacanya.

Padang, 17 Agustus 2015

Penulis

2

BAB I

TINJAUAN PUSTAKA

3

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Pesisir Selatan

Suku Bangsa : Minang

ANAMNESA

Seorang pasien perempuan berusia 58 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil

dengan :

Keluhan Utama :

Bengkak dan nyeri sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengorek-ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu pasien

mengeluhkan bengkak pada hidung yang makin lama makin bertambah disertai

rasa nyeri. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi obat namun tidak ada

perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD Painan, lalu dari RSUD Painan, pasien

dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri

Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada

Riwayat keluar nanah dari hidung tidak ada

4

Riwayat demam tidak ada

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat trauma pada hidung ada

Riwayat penyakit gula ada sejak ± 10 tahun yang lalu, berobat tidak teratur,

terakhir minum obat gula sekitar 2 bulan yang lalu

Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama dengan pasien

Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang berjualan di rumah

Pasien memiliki kebiasaan mengorek-ngorek hidung

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : kompos mentis kooperatif

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Frekuensi nadi : 90 x/menit

Frekuensi nafas : 20 x/menit

Suhu : 36,7 0C

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : normochepal, rambut hitam

5

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Leher : tidak ditemukan pembesaran KGB

Paru

Inspeksi : simetris kiri, kanan statis dan dinamis

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor kiri = kanan

Auskultasi : suara nafas vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : ictus tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba 2 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung normal

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : tak tampak membuncit

Palpasi : hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus + normal

Extremitas : akral hangat, perfusi baik.

Status Lokalis Telinga Hidung Tenggorokan

6

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel. Metabolik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Dinding liang

telinga

Cukup lapang (N) Cukup lapang (N) Cukup lapang(N)

Sempit - -

Hiperemis Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Serumen

Ada / Tidak Ada Ada

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna Coklat kekuningan Coklat

kekuningan

Jumlah Sedikit Sedikit

Jenis Kental Kental

Membran timpani

Utuh

Warna Putih mengkilat Putih mengkilat

Reflek cahaya (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Bulging Tidak ada Tidak ada

Retraksi Tidak ada Tidak ada

Atrofi Tidak ada Tidak ada

Perforasi

Jumlah perforasi Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Kwadran Tidak ada Tidak ada

7

Pinggir Tidak ada Tidak ada

Mastoid

Tanda radang Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala

Rinne ( + ) ( + )

Schwabach Sama dengan

pemeriksa

Sama dengan

pemeriksa

Weber Tidak ada lateralisasi

Kesimpulan Telinga N Telinga N

Audiometri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan

Hidung luar

Deformitas Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada

Trauma Tidak ada

Radang Ada

Massa Tidak ada

Sinus Paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior

8


9

Vestibulum Vibrise Ada Ada

Radang Tidak ada Ada

Cavum nasi

Cukup lapang (N) Cukup lapang -

Sempit - Sempit

Lapang - -

Sekret

Lokasi Cavum nasi Cavum Nasi

Jenis Serous Serous

Jumlah Sedikit Sedikit

Bau Tidak ada Tidak ada

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Rata Rata

Edema - -

Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi


Permukaan Rata Rata

Edema - -

Septum

Cukup

lurus/deviasiCukup Lurus

Permukaan Licin

Warna Merah muda

Spina Tidak ada

Krista Tidak ada

Abses Ada, aspirasi : pus (+) di septum

sinistra

Perforasi Tidak ada

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

10

Massa Warna Tidak ada Tidak ada

Konsistensi Tidak ada Tidak ada

Mudah digoyang Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Posterior :


Koana

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Lapang - -

Mukosa


Edem Tidak ada Tidak ada

Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka inferior

Ukuran Eutrofi Eutrofi


Permukaan Licin Licin

Edem Tidak ada Tidak ada

Adenoid Ada/tidak Tidak Tidak

Muara tuba

eustachius

Tertutup sekret Tidak Tidak

Edem mukosa Tidak ada Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Fossa rosenmuller

Ukuran Tidak ada 1 x 1 x 1 cm

Bentuk Tidak ada Bulat

Permukaan Tidak ada Licin

11

Post Nasal Drip Ada/tidak Tidak ada Tidak ada

Jenis Tidak ada Tidak ada

Orofaring dan Mulut


Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris

Warna Merah muda

Edem Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada

Dinding faring Warna Merah Merah

Permukaan Rata Rata

Tonsil

Ukuran T1 T1


Permukaan Licin Licin

Muara kripti Tidak melebar Tidak melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilarTidak ada Tidak ada

Peritonsil



Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan Tidak ada Tidak ada

Konsistensi Tidak ada Tidak ada

Gigi Karies/Radiks Tidak ada Tidak ada

12

Kesan Higiene baik

Lidah

Warna Merah muda

Bentuk Normal

Deviasi Tidak ada

Massa Tidak ada

Laringoskopi Indirek :


Epiglotis

Bentuk Normal normal



Pinggir rata/tidak Rata Rata


Ariteniod




Gerakan Simetris Simetris

Ventrikular band




Plica vokalis


Gerakan Simetris Simetris

Pingir medial Rata Rata


13

Subglotis/trakea Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Valekula Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher :

Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher

Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

Diagnosis : Abses vestibulum dengan diabetes mellitus tipe II tak terkontrol dan

hipertensi grade II

Pemeriksaan Laboratorium (13 Agustus 2015)

Hemoglobin : 10,7 g/dl

Leukosit : 12.100 /mm3

Hematokrit : 32 %

Trombosit : 558.000/mm3

PT : 10,1 detik

APTT : 37,0 detik

GDS : 310 mg/dl

Ureum darah : 31 mg/dl

Kreatinin darah: 1,1 mg/dl

SGOT : 13 u/l

SGPT : 15 u/l

14

Tatalaksana :

- IVFD RL 20 gtt/1’

- Cefoperizon 2 x 1 ml (iv)

- Metronidazol 3 x 1 ml (iv)

Tindakan : Insisi dan eksplorasi abses

RESUME

(DASAR DIAGNOSIS)

1. Anamnesis

Bengkak dan nyeri pada hidung sebelah kiri sejak 10 hari sebelum masuk

rumah sakit.

15

Pasien mengorek-ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu

pasien mengeluhkan bengkak pada hidung yang makin lama makin

bertambah disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke puskesmas dan diberi

obat namun tidak ada perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD Painan, lalu

dari RSUD Painan, pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri

Riwayat keluar darah dari hidung tidak ada

Riwayat keluar nanah dari hidung tidak ada

Riwayat demam tidak ada

Riwayat trauma pada hidung ada

Riwayat penyakit gula ada sejak ± 10 tahun yang lalu, berobat tidak

teratur, terakhir minum obat gula sekitar 2 bulan yang lalu

Riwayat penyakit darah tinggi tidak diketahui

2. Pemeriksaan Fisik

Pada inspeksi hidung luar tampak tanda-tanda peradangan pada hidung bagian

kiri. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior juga tampak tanda peradangan di

vestibulum kiri, kavum nasi sinistra sempit, tampak abses pada septum kiri

dengan pus (+) saat dilakukan aspirasi, tidak tampak deviasi septum.

3. Diagnosa Kerja

Abses Septum Nasi Sinistra

4. Diagnosa Tambahan :

Diabetes Mellitus tipe II tak terkontrol

Hipertensi grade II

5. Diagnosa Banding : -

6. Pemeriksaan Anjuran :

Pemeriksaan foto rontgen sinus paranasal

Pemeriksaan CT scan sinus paranasal

7. Terapi :

IVFD RL 20 gtt/1’

Cefoperizon 2 x 1 ml (iv)

16

Metronidazol 3 x 1 ml (iv)

8. Terapi Anjuran : -

9. Prognosis :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

10. Nasehat :

Hindari kebiasaan manipulasi yang bisa menimbulkan trauma pada

hidung, seperti mengorek-ngorek hidung

Jangan mencabut bulu hidung

Teratur minum obat DM

BAB III

DISKUSI

Telah dilaporkan seorang pasien perempuan, usia 58 tahun dengan diagnosis

abses septum nasi sinistra dengan komplikasi diabetes mellitus tipe II tak terkontrol

dan hipertensi grade II. Diagnosis ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan utamanya bengkak dan nyeri

pada hidung sebelah kiri sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengorek-

17

ngorek hidung sekitar 2 minggu yang lalu, setelah itu pasien mengeluhkan bengkak

pada hidung yang makin lama makin bertambah disertai rasa nyeri. Pasien berobat ke

puskesmas dan diberi obat namun tidak ada perbaikan. Pasien di rujuk ke RSUD

Painan, lalu dari RSUD Painan, pasien dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Terdapat riwayat hidung tersumbat ada di hidung kiri, tidak ada riwayat keluar darah

atau nanah dari hidung, tidak ada demam. Pasien telah menderita penyakit gula sejak

± 10 tahun yang lalu, namun berobat tidak teratur. Terakhir minum obat gula sekitar 2

bulan yang lalu.

Pada pemeriksaan tanda vital ditemukan hipertensi grade II. Pada

pemeriksaan fisik di hidung luar tampak tanda-tanda peradangan pada hidung bagian

kiri. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior juga tampak tanda peradangan di

vestibulum kiri, kavum nasi sinistra sempit, tampak abses pada septum kiri dengan

pus (+) saat dilakukan aspirasi, tidak tampak deviasi septum.

Dari hasil anamnesis beserta pemeriksaan fisik dapat ditegakkan diagnosis

kerja pasien ini, yaitu abses septum nasi sinistra dengan faktor resiko diabetes

mellitus tipe II dan hipertensi grade II.

Keluhan nyeri menelan pada pasien ini disebabkan oleh proses inflamasi

yang terjadi pada tonsil palatina. Keluhan batuk dan pilek terjadi dikarenakan organ-

organ di sekitar telinga, hidung dan tenggorokan merupakan dareah yang beresiko

untuk terjadinya united airway disease. Dalam hal ini infeksi pada tonsil dapat

menyebar secara lokal pada dareah telinga, hidung dan tenggorokan yang

menimbulkan gejala batuk dan pilek. Keluhan sering terbangun pada malam hari

terjadi karena adanya penyempitan jalan nafas yang disebabkan oleh pembersaran

ukuran tonsil akibat infeksi, sehingga terjadi periode apneu sementara. Sebagai

kompensasi, pasien akan terbangun dari tidurnya untuk mengambil nafas. Pada pasien

juga ditemukan keluhan tidur mendengkur dan sering mengantuk pada siang hari.

Kumpulan gejala diatas dikenal dengan Obstructive Sleep Apneu Syndrome (OSAS).

Tatalaksana yang dianjurkan pada pasien ini adalah tonsilektomi. Hal ini

dilakukan dikarenakan adanya indikasi absolute pada pasien ini, yaitu adanya

18

pembengkakan tonsil yang menyebabkan obstruksi saluran napas, disfagia dan

gangguan tidur serta ditemukan adanya indikasi relatif, yaitu frekuensi kekambuhan

yang terjadi lebih dari tiga kali dalam setahun dan halitosis yang tidak membaik

dengan pengobatan. Berdasarkan hasil laboratorium, pada pasien ini didapatkan

leukositosis, yaitu 23.100/m3, sehingga juga dilakukan terapi konservatif terlebih

dahulu, berupa pemberian levofloxacin 1 x 500mg peroral, metilprednisolon 3 x 4 mg

peroral dan ambroxol 3 x 1 tablet.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Alatas N, Baba F. Proliferating Active Cells, Lymphocyte Subsets and Dendritic

Cells in Recurrent Tonsillitis: Their Effect on Hypertrophy. Arch Oto HNS, May

2008; 134(5): 477-83.

2. Campisi P, Tewfik TL. Tonsillitis and Its Complications. The Canadian Journal;

2013

3. Subowo. Imunobiologi. Cetakan 1. Jakarta: Sagung Seto, 2009.

4. Health Technology Assessment (HTA) Departemen Kesehatan Republik

Indonesia Tahun 2004. Tonsilektomi pada Anak dan Dewasa. Jakarta.

5. Soetirto I, Bashiruddin J. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Kepala dan Leher. Edisi 6, Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2007

6. Brodsy L. Poje C. Tonsilitis, Tonsilectomy and Adeneidectomy. In: Bailey BJ.

Johnson JT. Head and Neck Surgery. Otolaryngology. 4rd Edition. Philadelphia:

Lippinscott Williams Wilkins Publishers. 2006. p1183-1208

7. Swabawa IB. Tonsilitis Kronis Hipertrofi dan Obstructive Sleep Apnea (OSA)

pada Anak.

8. Rusmarjono, Efiaty AS. Faringitis, Tonsilitis dan Hipertrofi Adenoid. Dalam;

Soepardi EA, Iskandar NH (eds). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung

Tenggorok Kepala Leher, Edisi 6. Jakarta: Balai Penerbit FKUI;2007. Hal 214-

225

9. Kemenkes. Permenkes No.5 Tahun 2014 Tentang Panduan Praktik Klinik Bagi

Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer; 2014.

10. Probst R, Grevers G, Iro H. Basic Otorhinolaryngology. Germany: The

Thieme;2006. P-119.

20

abses septum nasi

Documents