Improving  your  ACT  

       

 Fokuserad  ACT  

Thomas Gustavsson, leg psykolog Erik Hjalmarsson, leg psykolog

thomas.gustavsson@psykologpartners.se erik.hjalmarsson@psykiatripartners.se

www.psykologpartners.se www.psykiatripartners.se

Upplägg  för  det  här  passet  

•  Varför en ny modell för behandling/bemötande? •  Översikt av Fokuserad Klinisk Beteendeanalys

modellen. •  Diskussion/frågor •  Plan B rollspel-diskussion?

Vad  gör  vi  när  våra  modeller  inte  passar  =ll  kontexten?  

• 

Sta=s=k  för  psykisk  ohälsa  -­‐  Sverige  

•  Ökning av psykisk ohälsa under 90-talet •  Ökningen planade ut 2005-2007 •  - undantaget ungdomar och äldre •  20-40% lider av psykisk ohälsa •  30% uppfyller en psykiatrisk diagnos (ångest &

dep) •  8-10% använder antidepressiv medicinering Socialstyrelsens lägesrapport 2005-2007, 2009, Psykologförbundet 2010

Vilka  förutsäCningar  har  vi?  

•  Ca 1/3 av de som söker primärvård gör det på grund av psykisk ohälsa, ytterligare 50 % har psykosociala stressorer som försvårande omständigheter

•  2/3 av långtidssjukskrivningar beror på besvär i rörelseorgan samt psykisk ohälsa

•  De flesta med psykisk ohälsa uppmärksammas inte i vården

•  Majoriteten med psykisk ohälsa föredrar att bli hjälpa i primärvården

Vilka  förutsäCningar  har  primärvården?  

•  Huvudbehandlare av lätt till medelsvår psykisk ohälsa (medicinsk och terapeutisk)

•  40% av sjukskrivna depr/ångest huvudsymptom •  60% rehabpotential efter 2 månader •  20% rehabpotential efter 1 år… •  Mkt högt flöde av patienter    Försäkringskassan

Kärnan  i  ”brief”  –  Hur  ser  vi  på  psykiatrisk  vård  

 Två  centrala  delar:    1:  Organisa=onen  av  vården    -­‐  Hur  ska  pa=enMlödet  se  ut  och  varför?  

 2:  Interven=on    -­‐  Inställning  hos  uMöraren    -­‐  Grad  av  interven=on    

SyPet  med  Fokuserad  klinisk  beteendeanalys  

•  Möta belastningen av problem med psykosocial grund i pv •  Öka flödet (lite till många istället för mycket till få) •  Integrera synen på psyke och soma till en enhet som behandlas

gemensamt av läkare, psykolog, sjukgymnast osv •  Minska trycket på läkare •  Förbättra vårdgivares kunskap/bemötande kring psykisk ohälsa •  Öka kunskapen på vc om beteendeterapeutiska principer •  Integrera psykologen i flera problemområden inte endast

traditionella psykiatriska problem (ex. följsamhet till medicinering, diabetes, värk, övervikt)

•  Snabbt omhändertagande – Förebyggande arbete

FACT  jämfört  med  standard  KBT    Dimension   PCBH  Integra2on   Specialty  Behavioral  Health  (BH)  Utgångspunkt  för  vård   Popula=on-­‐baserad   klient-­‐baserad  Primära  uppdrag   PVL,  sedan    pa=ent   Pa=ent,  sedan  andra  

Huvudsakliga  mål   1.  Stödja  PVL  effek=vitet  och  därigenom  öka    påverkan  på  många  pa=enter.  

2.  Stödja  små  förändringsstrategier  hos  många  pa=enter.    

3.  Motverka  hälsoriker/  livss=lsproblem  .  4.  Minska  vårdkostnader  

1.  Erbjuda  intensiva    insatser  med  mål  aC  bota  och  utreda.    

Behandlarmodel   Del  av  en  bredd  av  primärvårdsinsatser  =ll  många  pa=enter.    

En  specialiserad  ,  egen,  moCagning  med  =llgänglighet  ePer  remiss.  

Huvudsaklig  vårdgivare   Läkaren/vårdpersonal   Psykologen  

Huvudsaklig  verksamhet   Konsulta=oner   Specialiserad  psykolgisk  behandling  

Tillgång  2ll  vård   Samma  dag,  alla  dagar   Styrs  av  resurser  och  remiss,  vanligtvis  med  vänte=d  

Vårdkostnad  per  individ   Poten=ellt  minskad   Mycket  varierad,  beroende  av  pa=entens  problema=k  

AC  lyckas  arbeta  integra=vt  

•  Gemensam syn på problemet •  Gemensamt bemötande •  Tydlig plan för patientens problem •  Öppenhet, insyn och feedback

Hinder  för  en  enkel  interven=on!  

•  Ta  mycket  anamnes  -­‐  Fråga  inte  om  du  inte  tänker  göra  något  med  informa8onen    

•  Psykiatrisera  pa=enten/problemet    -­‐  Leta/tala  inte  om  diagnoser  utan  om  vad  pat.  vill  uppnå.  

•  Sälj  något  som  pa=enten  ej  vill  köpa  -­‐  Förankra  enkla  interven8oner  som  pat.  ser  som  rimliga  

Grundläggande  aspekter  för  modellen  •  Dos-effektstudier (Barkham et al 2006) -  50% av effekten uppstår inom 4-8 sessioner -  Inget linjärt samband mellan antal sessioner och utfall •  Strategic change theory (vs medicinska modeller) - människan i sitt sammanhang (individen) - små förändringar – dominoeffekt (vs bota) - studier visar lättare göra små förändringar •  Klient vs behandlardriven förändring - Patienten ansvarig för förändring

Arbetsgången  

1.  Patienten söker läkare 2.  Läkaren knackar på hos psykologen 3.  Gemensamt kort samtal eller individuellt samtal med

pat - Plan för beteendeförändring skapas - Eventuell uppföljning ordnas

4. Psykologen återger info till läkaren Konceptualisering, plan för förändring, uppföljning

5. Återbesök (läkare eller psykolog) = problemlösning

30  minuters  konsulta=on  

•  ”Remiss” •  Introduktion (5 min) •  Diagnostisk screening och funktionell analys

(10-15 min) •  Utarbeta en plan för beteendeförändring (5

min) •  Konsultation till PVL (5 min)

Mall  för  första  samtal  15

Familj/hemmet

Fysisk aktivitet

Arbete Fritid

Avkoppling

Vänskap

Utlösare/ nuvarande stressorer:

Övrigt (tobak, alk/droger, sömn):

Plan:

Kontextuell analys:

Problembeskrivning /symtombild:

Hanteringsstrategier:

Uppföljningssamtal  •  Uppföljning av förändringsplanen •  Problemlös runt hinder •  Förstärk alla försök till beteendeförändring •  Normalisera misslyckanden •  Avsluta om pat rör sig i ”rätt riktning” •  Återbesök vid behov bättre än att boka in ny tid •  Håll dörren öppen för snabb konsultation •  Pat ansvarig för sin egen förändring – inte bota!

Som  man  konceptualiserar  får  man  behandla…    

•  Ge luddiga ramar för kontakten •  Ta över ansvar för klientens mående och behandling •  Få klienten fokuserad på symtomreduktion •  Förmedla att klienten har underliggande ”inre grejer” som

behöver lösas först •  Arbeta med komplexa förståelsemodeller av klientens

historia •  Veckla in dig och din klient i detaljerade analyser enskilda

problembeteenden i specifika problemsituationer •  Sluta inte förrän symtomfrihet uppstått!

= Långa kontakter!

SammanfaCningsvis  

•  Integrering av psykologen/konsulten i all verksamhet •  Psyke och soma en helhet som behandlas

gemensamt •  Konsultens mål är att stödja övrig personals arbete •  Korta punktinsatser till patienter •  Lite till många •  Snabbt omhändertagande - minskar ohälsa hos pat

och belastning av vc •  Flexibilitet kring insatser efter behov

Påvisade  effekter  av  modellen  

•  Personalen får större kunskap om och blir bättre på att behandla psykisk ohälsa genom: - Identifierar psykisk ohälsa bättre - Ökar färdigheter i medicinförskrivning - Användandet av beteendeinterventioner ökar - Ökat självförtroende i kontakten med patienten - Väntetid förändras från 33 dagar till 19 minuter (Linköping, 2 våc)

Citat  från  läkare  

•  ”Det blir inte en så stor grej att föreslå psykologhjälp för patienterna.”

•  ”Det är skönt att kunna knacka på och på kort varsel få med en psykolog på ett samtal.”

•  ”Jag har fler alternativ än medicin, sjukskrivning och väntelista.”

LiCeratur  -­‐  Primary  Care  Behavioral  Health  

•  Behavioral Integrative Care. Treatments that work in the primary care setting O'Donohue, Byrd, Cummings och Henderson, (2005).

•  Behavioral consultation and Primary Care. A guide to integrating services. Robinson, P. & Reiter, J., (2006).

•  Integrated Behavioral Health in Primary Care - Step by Step Guidance for Assessment and Intervention. Hunter, C. m fl., 2009. APA

•  The Primary Care Toolkit - Practical Resources fot the Integrated Behavioral Care Provrider. James, L. & O´Donohue, W. (Eds), 2009. Springer

•  DEPRESSION En rapport om mänskliga och ekonomiska vinster. Psykologförbundet (2010)

Tränings=llfälle  

Kirk  Strosahl,  PaCy  Robinson  &  Thomas  Gustavsson.  3  resp  2  dagar  workshop.    •  Stockholm  31/1-­‐2/2  2013  

•  Umeå  4-­‐5/2  2013    

www.psykologpartners.se