Adriana Mitie IdaFabiele BlankLuiza Torelli

INTERVENCAo FISIOTERAPEUTICA NO AUMENTO DA PIC: UMAREVISAo

Trabatho de conciusao do curso de P6s-Gradua~o

em Fisioterapia Cardiorrespiratoria da Universidade

TUluli do Parana, como requisito de para oblen~o do

titulo de especialista.

Orientador: Marcelo Marcia Xavier

CURITIBA2006

iNDICE DE SIGLAS ..

RESUMO ..

ABSTRACT ....

1 INTRODUCAO ..

2 FISIOPATOLOGIA DA PIC ..

2.1 ASPIRACAo TRAQUEAL. ..

3 METODOLOGIA ..

4 DISCUssAo ..

5 CONSIDERACOES FINAlS ..

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..

7 ANEXO .....

SUMARIO

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M IDA, Adriana; BLANK,Fabiele; TORELLI, Luiza INTERVEN<;AOFISIOTERAPEUTICA NO AUMENTO DA PIC: UMA REVISAO Curitiba-PR: UTP,

2006. Artigo de P6s-Gradua~o

RESUMO

Objetivos: Apresentar uma reviseo bibliografica a respeito da influencia da

manobra de aspjrac;ao traqueal na presseo intracraniana (PIC), esclarecendo

quest6es referentes ao aumento ou nao PIC decorrente da sessao de Fisioterapia.

Melodos: Pesqu;sa em bibliotecas eletronicas, livros, monografias, revistas,

jarnais.

Resultados: Uma bibliografia reduzida de artigos com publica90es recentes, sendo

que quanta a aspirac;ao traqueal ainda ha divergencia entre as poueos autores

encontrados sabre a influencia desta manobra no tratamento fisioterapeulico dos

pacientes com PIC elevada.

Conclusao: A aspira9ao traqueal sando necessaria pode ser utilizada com certa

cautela nos pacientes cem a PIC abaixo de 30 mmHg, tendo cuidado

principal mente em evitar a manobra de Val salva que aumentam a PIC par

eleva~o das pressoes intratoracica e intra-abdominal.

Palavras- chaves: fisioterapia, pressao intracraniana, tratamento, aspira~aotraqueal.

M IDA,Adriana ;BLANK,Fabiele; TORELLI, Luiza PHYSIOTHERAPY ININTRACRANIAL PRESSURE INCREASE : THE REVIEW Curitiba-PR: UTP,

2006. Pas-graduation article

ABSTRACT

OBJETIVE: Based on the bibliographic survey about the influence to endotracheal

aspiration in intracranial pressure. Futhermore, to answer some questions about

intracranial pressure increased in physiotherapy's treatment.

METHODS: This article is to present a review of the literature, includes articles,

books, magazines.RESULTS: The just found a few information about this subject. In addition, have

disagree with the authors about the influence to endotracheal aspiration in

intracranial pressure.CONCLUSION: Endotracheal aspiration maneuvers can be safely applied in

patients with intracranial pressure below 30 mmHg. More attention should be

taken to avoid Valsalva maneuver because this maneuver increase the intracranial

pressure.

Key-words: physiotherapy, intracranial pressure, endotracheal aspiration.

1. INTRODU<;:AO

dos tres componentes basicos de conteudo intracraniano: parenquima cerebral, a

liquido cefalorraquidiano (LCR) e 0 sangue.

A PIC normal depende, fundamentalmente, de fatores hemodinamicos,

respiratorios e posturais. Segundo BESSO Et al (1990) e KNOBEL (1998), a PIC

normal varia entre 0 a 10 mmHg, tolerando-a ate 20 mmHG. A hipertensao

craniana ocorre aeirna de 20 mmHg.

Com 0 aumento de urn dos componentes do conteudo intracraniano e a

insuficiemcia dos mecanismos de compensar;ao e/ou exaustao tem-S8 urn quadro

de hipertensao intracraniana.

Este assunto e de tamanha importancia, pois a PIC e uma das

complica90es rna is freqClentes do traumatismo craniano (TeE) e a principal causa

de 6bita nos momentos iniciais da evolut;:aD dinamica do trauma. A fisioterapja tern

como abjetivo prevenir complic8c;oes respirat6rias e sequel as provenientes do

mau posicionamento e lango perfodo de restriryao aD leil0.

A fisioterapia tern como objetivo prevenir complica<;6es respirat6rias e

sequelas provenientes do mau posicionamento e lango periodo de restri<;ao ao

leito. 0 Tratamento fisioterapeutico deve ser adotado levando em conta alguns

cuidados com relaryao as tecnicas empregadas nestes pacientes.

De acordo THIESEN e TERZI (2004), junto a pesquisadores da UNICAMP,

as manobras de fisioterapia respiratoria podem ser usadas com seguran<;a em

pacientes com traumatismo craniano grave, com PIC abaixo de 30 mmHg.

o objetivo geral deste trabalho foi fazer uma revisao bibliografica sabre a

aspira<;Elo traqueal em pacientes com aumento da PIC, ja que este procedimento emuito utilizado na pratica fisiaterapeutica dentro das Unidades de Terapia

Intensiva.

2. FISIOPATOLOGIA DA PIC

o cerebra ocupa uma posic;.ao singular no corpo humano, pois esta contido

dentro de urna caixa 6ssea. Dependendo da inter-rela~ao dinamica entre 0

cerebra, 0 liquido cefalorraquideo e 0 sangue, que constituem normal mente 0

conteudo intracraniano, e entre Qutros componentes que eventualmente possam

vir a ocupar espa90 dentro do cranio, poderemas ter silua90es em que a pressaa

intracraniana (PIC) safra 0 aumento.

A presseo intracraniana normal e determinada pelo equilfbria volumetrico

dos tres componentes basicos de conteudo intracraniano; parenquima cerebral, 0

liquido cefalarraquidiano (LCR) e a sangue.

o parenquima cerebral tern propriedades mecanicas especiais que sao urn

somatorio das propriedades dos s6lidas e dos liquidos viscosos, 0 que S8 traduz,

pela sua capacidade de deforma9ao sem reduC;8o do volume, portanto este e

volumetricamente estavel.

o LCR e secretado nos plexos cor6ides dos ventriculos laterais e

reabsorvidos no sangue venoso dos seios da dura-mater ap6s atravessar as

vilosidades aracn6ides. Dois principios sao importantes: primeiro, sua reabsoryao

e igual a produ~ao e segundo, a absoryao nas vilosidades aracn6ides e

determinada par um gradiente de pressao, pais a pressao do LCR deve ser maior

do que a pressao dos seis venosos.

o sangue e respons8vel pela oferta da glicose e oxigenio, esses sao

imprescindiveis para a metabolismo aer6bico das celulas do sistema nervoso

central. Para iSso, a circulayao cerebral deve ser constante, e que e possivel par

meio de tres mecanismas que mantem a fluxo sangurneo cerebral (FSC) ideal que

e de 60 ml/100 g de cerebra/minuto.

o primeiro mecanismo de autaregula9aa, a qual a FSC independe de

fatores que regulam a circulayao arterial sistemica. Caso a PA S8 eleva, ocorre

vasoconstriyao cerebral para diminuir a eventual excesso de sangue nesta area.

Par outro lado, se a PA diminuir, ocorre vasodilatay80 cerebral, que auxilia na

manutenyao do fluxo sanguineo que chega 80 parenquima cerebral. Este

mecanisme possui limites frsiol6gicos de adaptayao entre 150 e 50 mmHg.

o segundo mecanismo de regulayao do FSC e 0 nivel de pres sao parcial

de C02 arterial. 0 aumento da PC02 produz vasodilata"ao e aumento do FSC e

vice-versa.

o terceiro mecanisme a local e ocorre conforme as modificayoes

determinadas pelo aumento da atividade luncional cerebral, tais como: diminui,iio

do ph tecidual provocada por alterayoes i6nicas no liquido intersticial cerebral

produz vasodilatar;:ao localizada na area hiperfuncionante e por consequemcia

aumento do FSC.

A eleva9ao da PIC ou tambam chamada de Hipertensao intracraniana pode

ocorrer por traumatismo cranioencefalico, acidente vascular encefalico au nas

craniotomias (KNOBEL, 1998)

Segundo STAVALE (1996), hipertensiio intracraniana pode ser definida

como a manifestayao do conflito de espayo que surge quando 0 cranio resulta

incompetente para alojar e manter as rela.y6es normais entre seus componentes

habituais do espayo intracraniano: encafalo, sangue e LCR.

A PIC normal depende, fundamental mente, de fatores hemodinamicos,

respirat6rios e posturais. Segundo BESSO et al (1990) e KNOBEL (1998), a PIC

normal varia entre 0 a 10 mmHg, tolerando-a ata 20 mmHG. A hipertensiio

craniana ocorre acima de 20 mmHg. De acordo com RUDY (1986) a estimado que

40 a 60 % dos pacientes em coma induzido e lesac cerebral terao HIC.

Segundo PRESTO (2003), a regula,iio da PIC ocorre basicamente por dois

latores: pelo aumento ou redu,iio da perfusao ou pela varia,ao da PC02. Quando

a perfusao sanguinea encefalica aumenta ha uma tendemcla do aumento da

absoryao do LCR com finalidade de evitar urn aumento das pressoes a nfveis

perigosos. Ja 0 fluxo sangufneo encefalico depende diretamente dos niveis de

PC02, logo, quanto maior lor a PC02 maior sera 0 fiuxo sanguineo. Isto tem

relayao direta com a ventilayao pulmonar, ou seja, quanto maior a ventila98o,

menor sera a PC02, menor sera 0 aporte sanguineo encefalico, e desta forma

men or sera a PIC. Sendo assim, a queda da PC02 tende a gerar uma

vasoconstri920 encefalica.

BESSO at al (1990), a registro obtido a partir de cateter introduzido em um

dos ventriculos laterais permite uma avaliacyao mais fiel de casas com hidrocefalia

e possibilita a realizacyao de drenagem liquorica com fins diagnosticos e

terapeuticos, visando diminuir a PIC. Ha quatro tipos de cateteres de

monitoriza"ao da PIC: intraventricular, subdural/subaracn6ide, extradural e tecido

cerebral. Alterac;;6es, mesmo pequenas, dos parametros fisiol6gicos podem

provocar urn aumento da PIC com possivel isquemia cerebral e deteriarac;;eo

neurologica progressiva.

o aumento da pressao intracraniana pode lesar 0 parenquima cerebral

atraves de dais rnecanismos. 0 primeiro e devido a diminuicyao da pressao de

perfuseo cerebral (PPC), causando isquemia tecidual, principal mente na periferia

dos principais territorios arteriais. 0 segundo mecanismo e a herniacyao de tecido

cerebral, com lesaa mecanica direta, isquemia e lou hemarragia por distorc;;ao

vascular.

A HIC aguda evalui em quatro fases:

1. Aumento do volume da massa e compensado pela extrusao do

liquido cefalorraquidiano e de sangue do crania proporcional ao

volume adicionado.

2. Esgotam mecanismos de compensac;;ao, pois 0 volume adicionado

se equivale ao volume extrufdo. Surgem surtos transitorios de

aumento da PIC aparecendo sintomas como cefaleia e vornita ou

acentuac;;ao do quadro neurologico. (piora disturbio do nivel de

consciencia e 0 aparecimento de posturas hipertonicas).

3. Resposta vasopressora lalha, a PIC aproxima-se da PAM e a PPE e

a FSE diminuem gerando hipoxia isquemica que gera vasodilatacyao

adicional e agrava HIC pelo aumento do volume sangOineo

encelalico (VSE).

4. A paralisia vasomotora e completa, 0 VSE e maximo 8 a PIC S8

iguala a PAM, anulando a PPE e 0 FSE.

IU

As manifestar;:oes classicas da hipertensao intracraniana no adulto e nas

crianr;:as maiores sao a cefaleia, as alterar;:oes visuais e vomitos. Alem dis so,

podem ocorrer tonturas e alterac;oes discretas da marcha.

A cefaleia decorre da distensao de estruturas com inervaC;ao sensitiva como

a dura-mater, nervos cranianos e vasos. Geralmente a dar e holocraniana au

bifrontal e aparece com mais frequencia pela manha, provavelmente devido ao

aumento do volume sanguineo que oeorre normalmente pela reten.,ao de gas

carbonico durante a fase do sono de movimentos rapidas dos othos. A cefaleia

costuma melhorar ap6s episodios de v6mitas.

Os v6mitos na H Ie sao referidos como" em jato", ou seja, nao precedidos

de nauseas. Esses sao desencadeados par alterar;:6es no centro especifico,

causadas por estiramento ou distorr;:ao do assoalho do quarto ventrlculo.

As alterac;oes visuais sao referidas pelos pacientes como emba<;amento da

vi sao, diminuic;ao da acuidade visual au diplopia. 0 embac;amento e decorrente do

edema de papila que progressivamente eva lui para atrofia da papila e cegueira. 0

edema da papila e causado pela transmissao da PIC aumentada para 0 nervo

optica, 0 que dificulta 0 retorno de sangue pela veia central da retina. A diplopia

decorre de lesao inespecifica do sexto nerve craniano, que e comprometido

facilmente por altera90es da dinamica dos camponentes intracranianos.

As tanturas parecem ser causadas par edema do labirinto e as alterac;:6es

da mareha, geralmente alargamento da base e instabilidade, sao causadas por

distensao do verme cerebelar p~r dilatar;:80 do quarto ventriculo.

2.1 ASPIRACAO TRAQUEAL

De acordo com BRIMIOULLE et al (1997), a fisioterapia pode ser utilizada

com seguranc;:a em pacientes cam PIC normal ou HIC, com observac;:ao constante

da monitorizar;:8o hemodinamica e ventHatoria, evitando manobras de Va/salva.

A aspirar;:8o endotraquea/ e urn procedimento bastante invasiv~, muito

utilizado pela fisioterapia na Unidade de Terapia Intensiva sendo de grande

II

necessidade para 0 paciente em estado critico, com a presen~a de urn tubo

endotraqueal e em ventila~ao mecanica.

o tubo endotraqueal faz com que 0 paciente perea 0 mecanismo normal de

limpeza das vias aereas, impedindo-o de tossir, fazendo com ;sso aumento da

prodw;ao de secre~6es sendo entao necessaria a aspirac;ao.

A manutenc;ao das vias aereas sem acumulo de secrec;6es garante eficacia

nas trocas gasosas e previne complica<;oes pulmonares.

A aspirac;ao consiste na introdu~o de uma sonda na via aerea superior do

paciente; a sonda e conectada a um aspirador que apresenta uma pressao de

succ;ao ou pressao negativa extraindo a secrec;ao.

E importante que 0 profissional tenha total dominic da tecnica e conhec;a 0

diagnostico do paeiente, pOis sem precauc;oes a aspirac;ao podera trazer serios

agravos ao paciente, como 0 aumento da pressao intracraniana.

AspiraC;ao traqueal deve ser usada em casos de extrema necessidade, pais

esta conduta tende a elevar a PIC. 0 ate de aspirar seerec;6es oeasiona uma

irritac;ao nas vias aereas provocando estimulac;ao vagal, com consequente

broncoespasmo. (PRESTO, 2003). Alem disso, a excess iva pressao negativa

reduz a oferta de 02 aos pulmoes e gera microatelectasias. Esta hip6xia

momentanea tambem eleva a PIC durante a aspirar;:ao. (GROSSI, 1995).

Estudo realizado por THIESEN e TERZI (2004) mostrou que a manobra de

aspira~ao traqueal causou aumento de PIC em todos os grupos pesquisados

devido ao reflexo da tosse, porem mantendo valores normais a pressao arterial

media, ja a pressao de perfusao cerebral diminuiu pouco, mantendo valores

norma is. E 30 minutos ap6s a final da fisioterapia encontrou-se reduc;ao da PIC de

1 a 2 mmHg quando comparado com valores iniciais, provavelmente por melhora

da ventila~ao pulmonar.

Varios estudos mostraram que devem ser tom ados alguns cuidados durante

o procedimento de aspirac;ao. Antes de iniciar 0 processo de aspirac;ao 0 paciente

deve ser hiperventilado, com 0 ambu ou atraves de um respirador mecanico

usando-se 02 a 100%; a aspiraC;ao nao deve durar mais que 15 segundos. Alguns

autores recomendam a uso de anestesicos topieos antes da aspirac;ao 0 que

12

reduziria 0 refiexo da tosse e a manobra de valsava. (SILVA, 1984). A tosse causa

aumento da pressao intratoracica a que interfere no fluxo sangufneo cerebral.

Portanto, para minimizar 0 refiexo da tosse e conseqOentemente 0 aumento da

PIC e necessaria que antes do procedimento de asplra~o 0 paciente seja sedado

antes, para reduzir os riscos de efeitos adversos e que seja realizado de forma

mais breve possivel. (ERSSON et ai, 1990). RUDY et al (1991), verificaram no seu

estudo que naG houve diferen<;8 no numero de vezes de aspirayao durante 0

mesma procedimento, pais nos dais grupos (grupo a: duas aspira90es par

procedimento e grupo b: tres aspira90es par procedimento) ocorreu eleV8c;aO da

PIC e PAM que nao retornavam ao seu valor basal ap6s urn minuto. A pre-

oxigena<;8o de pacientes com 100% de oxigenio nao e adequada para prevenir

extremas elevayoes da PIC media. Sendo recomendado que 0 numero de vezes

seja limitado a duas per procedimento, combinado com uma adequada retina de

pre-oxigenagao. 0 mesmo auter realizou 0 procedimento de aspiragao durante 10

segundos e nao utilizou lavagem traqueal, po is estimularia a tosse.

Estudos mostram que 0 relaxante muscular causa diminuic;ao do reflexo da

tosse, portanto, quando utilizado durante a aspira980 endotraqueal evita 0

aumento da PIC.

o mecanismo da tosse promove a elevagao da pressao intra-abdominal e

intraton3cica. Estudos mostram que a elevayao da presseo intra-abdominal em

cerca de 25 mmHg, promove eleval'ao da PIC a valores situados entre 7 a 16

mmHg. A elevayao da pressao intratorckica e intra-abdominal faz com que haja

compresseo dos grandes vasos sangufneos presentes principal mente no torax e

no abdomen e consequente aumento da PA, debito cardiaco e da PIC, sendo que

o aumento da PIC se da principal mente por obstruyao do retorno venoso do

sistema venosojugular (BROONFIELD et aI., 1997).

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3. METODOLOGIA

Foram realizadas pesquisas bibliograficas na base de dados da BIREME,

MEDLlNE, LILACS e bibliotecas de algumas universidades: PUC-PR, UNIFESP,

USP.

4. DISCUssAo

Nas pesquisas realizadas, muitos autores relatam que a manobra de

fisioterapia respiratoria pode sar utilizada com seguran98 em pacientes com

elevayao da PIC ate 30 mmHg. Existem poueD trabalhos na literatura sabre 0

assunto, porem todos acharam que a fisioterapia causa pequeno e temporarioaumento da PIC, sem alteragiio da PPC.

As manobras fisioterapeuticas nac afetam de modo significativ~ a ppe em

pacientes com PIC ate 30 mmHg. Desta forma estas manobras podem ser

utilizadas com segurang8, tendo certa cuidacto com a aspiragBo endotraqueal.Esles tendem a provocar a manobra de Valsalva que aumentam a PIC por

elev8980 das pressoes intratoracica e intra-abdominal.

14

5. CONSIDERACOES FINAlS

A elaborayao desse artigo possibilitou ao grupo maior aprofundamento

sobre 0 assunto, ja que PIC e uma das complica<;6es mais freqOentes do

traumatismo craniano (TeE) e a principal causa de abito nos mementos iniciais da

evolw;ao do trauma.

A Fisioterapia tem como objetivo prevenir complica<;6es respiratorias e

sequelas provenientes do mau posicionamento e longo periodo de restriry80 ao

lei to que esses pacientes S8 encontram.

Como que nao existe urn born escJarecimento durante a graduag80 do

profissional quanta ao melhor atendimento a ser prestado a pacientes comaumento da presseo intracraniana e S8 pode ser utilizada a aspiraty80 traqueal

neste paciente como forma de prevenir complicaryoes respirat6rias, a reviseo

bibliogr<3fica teve como objetivo a busca de mais conhecimento sabre 0 tern a, para

melhorarmos a conduta a ser tomada durante 0 atendimento fisioterapeutico com

algum respaldo cientifico.

Varios estudos mostram que a aspiraCY80 pode ser realizada em pacientes

com PIC abaixo de 30 mmHg. Porem este procedimento necessita de alguns

cuidados que devem ser tornados, ja que aumenta a press80 intracraniana pelo

estimulo da tesse.

Todavia, a literatura mostrou-se fraca e anti9a neste assunto especifico,

sendo que ha divergemcia entre autores e, alem disso, os trabalhos mais atuais

sao de difieil acesso aos graduandos.

Fica a sugestao de que os trabalhos atuais sejam mais bern divulgados e se

passivel publicados para que todes ten ham acesse a estes.

[5

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