Äldres Äldres läkemedelsanvändningläkemedelsanvändning

Sten LandahlSten Landahl

Äldre patienter tar för många

läkemedel

Äldre patienter tar för farliga

läkemedel

• Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker.

• Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet.

• Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

Den gamla människan

Är ofta sårbar

Små marginaler• Funktionsförlust vid påfrestning

svikt i flera organsystem vid sjukdom

Därför komplex läkemedelsbehandling

Fysisk prestationsförmåga

2,5

1,3

0,9

Sjukdom

Läkemedel

rökning

20 80

år

Vo2 l/min

Normal daglig aktivitet

Behandlingsmål

• Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

Äldre och Läkemedel

Farmakokinetik//farmakodynamik

Farmakokinetik

• Distribution

• Metabolism

• Utsöndring

FettECW

BCM

Varierande

0

50

100

150

20 30 40 50 60 70 80

Ålder

Ml/m

inut

FarmakokinetikFörutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

Dynamik - åldrande

Fysisk prestation Muskelstyrka Lungfunktion

Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion

Äldres läkemedelsbehandling

Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på personer <65 år

Nästan aldrig studier på patienter>80 år

Övre åldersgräns i behandlingsstudierOfta inte relevant och därför

oetiskt

Brist på studier hos de allraäldsta och sjukaste

Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrund

Stora krav på samråd och noggrann uppföljning

Behandlingseffekt

Mortalitet

Morbiditet

Symtomlindring - LivskvalitetÅlder

Äldres återstående livslängd har ökat

0102030405060708090

0 år 50 år 65 år 80 år 90 år

Mänkvi

(SCB 2006)

Optimal livskvalitet resten av livet

Behandlingsorsak

Förebyggande behandling Botande/funktionsförbättrande

behandling Symtomlindrande behandling Onödig behandling

Onödiga läkemedel Gör varken nytta eller skada

Försök registrera effekten

Anteckna gärna

Fyra hörnpelare för ett gott åldrande

social gemenskap

delaktighet/meningsfullhet/känna sig behövd

fysisk aktivitet

bra matvanor.  

Effekter av fysisk aktivitet Kognitiv/mental funktion

Muskelstyrka, Muskelhastighet

Fysisk prestationsförmåga

Aktivitetsnivå

Metabol aktivitet

Effekter av fysisk aktivitet Hjärtkärlsjukdom

• Förekomst, symtom

Stroke

Demens

Osteoporos

övervikt

Lönar sig förebyggande behandling?

Blodtryck, lipider, osteoporos

blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska insjuknandet i demens(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur )

och stroke

och hjärtsvikt

men – ganska friska studiepersoner

Icke dementaDebut av Alzheimer efter 79 år

70 75 80 85

Ålder

80

100

110

DBPmm Hg

90

70

70 75 80 85

Ålder

140

160

180

SBPmm Hg

150

170

Högt blodtryck föregår utvecklingen av demens

Skoog I et al Lancet 1996

Prevention of Dementia with Calcium Channel Blocker Treatment in ISH- Syst-Eur (Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046)

80-åringar och 80-åringar och äldre står på äldre står på (använder?) i (använder?) i genomsnitt 5 -6 genomsnitt 5 -6 läkemedelläkemedel

15% av dem står 15% av dem står på 10 läkemedel på 10 läkemedel eller flereller fler

Läkemedelsanvändningen hos äldre

Alla äldre1988 3 preparat/person2008 6 preparat/person

SÄBO, multisjuka1988 3 preparat/person2008 10 preparat/person

Lm-grupper bland >80 årKvi 1995 2005

Män 1995 2005

Blodförtunnande 20 40 24 50Betareceptorer 9 34 7 36Sömnmedel 28 26 18 18Lätta smärtstillare

30 22 25 14

Lipidsänkare 0.6 14 0,7 20Antidepressiva 6 18 2 11Magsår 5 15 3 13ACE-hämmare 4 12 4 18, sos

Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009

6-10%

14-21%

10 eller fler läkemedel per person > 10 eller fler läkemedel per person > 80 år80 år

3 eller fler psykofarmaka 3 eller fler psykofarmaka per personper person

Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009

1,5-3,7%

5,5-8%

Folk

häls

orap

port

200

9 –

Äld

res

häls

a

Psykofarmaka på recept Psykofarmaka på recept 65-85+ 200765-85+ 2007

Ingen bevisad effekt på sömnen längre tid än 4 veckorBiverkningar under längre tidTillvänjning under längre tid

Sömnmedel

Ordinationsföljsamhet

1/3 följer alltid ordinationen

1/3 följer ibland ordinationen

1/3 följer aldrig ordinationen

Inte relaterat till ålder i sig

Källa: ABLA IIrapport, 2001

Stor kassation 1128 ton läkemedel återlämnades 2009

50 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apoteken

Apoteket AB 2010

Äldre står ofta på för många olämpliga läkemedel

Riskläkemedel

Bensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognition

Neuroleptika (Buronil, Haldol, Risperdal) extrapyramidala symtom, ortostatism

stroke, sedation, kognition

Lätta opioider (Tramadol, Tiparol) konfusion, illamående, yrsel

Riskläkemedel

NSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningar

Loopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningar

Waran Ökad blödningsrisk hos äldre

Antal anmälningar i Sverige per år

ca 1 000 till Socialstyrelsen enligt Lex Maria

ca 3 500 till HSAN

ca 22 000 till landstingens patientnämnder ca 3 000 om läkemedelsbiverkningar

ca 9 000 till patientförsäkringen

ca 2 600 om fallolyckor inom särskilda boenden

Läkemedelsbehandling orsakar ca 30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige

5000 i Västra Götaland

Läkemedel - Äldre

Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling kan förbättras

Gör vi nytta med Gör vi nytta med behandlingen?behandlingen?

Folk

häls

orap

port

200

9 –

Äld

res

häls

a

Långvarig sjukdom 65-85+

Som är hindrandeSom är hindrande

Folk

häls

orap

port

200

9 –

Folk

häls

an i

över

sikt

Folkhälsorapport 2009

Dödlighet 50-talet-2000-Dödlighet 50-talet-2000-talettalet

Folk

häls

orap

port

200

9 –

Äld

res

häls

a

Folkhälsorapport Folkhälsorapport 20092009

Återstående livslängd efter 65 och 80 årÅterstående livslängd efter 65 och 80 år

Blir äldre friskare?Blir äldre friskare?

• Compression of morbidityCompression of morbidity– Kortare sjukdomstidKortare sjukdomstid

• Postponement of morbidityPostponement of morbidity– Uppskjuten sjuklighetUppskjuten sjuklighet

• Prolongation of morbidityProlongation of morbidity– Förlängd sjukdomstidFörlängd sjukdomstid

Rapport 193 2009

Metod

Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)

Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderats

Slutsatser Förbättrad följsamhet kan fås genom

En kombination av individuellt anpassade insatser Utbildning, information till patienter Minskat antal läkemedel Förenklad läkemedelslista

Förbättrad följsamhet

Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månader

Riskläkemedel Evidensstyrka 1

Lm med antikolinerg effekt – psykiska störningar

Benzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningar

Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktioner

Riskläkemedel Alltför många äldre ordineras

olämpliga läkemedel

ökad utbildning och information till i första hand läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga läkemedel

BiverkningarVanligare hos äldre

20 % av äldre som söker sjukvård

28-54% är undvikbara

Biverkningar - orsakerFelaktig ordination

Uppföljning saknas

Polyfarmaci

Slutsatser -LRP

Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan ske genom Utbildning, information till

sjukvårdspersonal

Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetens

SBU:s slutsatser

Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfället

Dosdispenseringssystem

Saknas vetenskapligt underlag för

Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad patientsäkerhet

En uppföljning av läkemedelsbehandlingen före och efter övergång till Dos

30 000 dospatienter i VGR Fler läkemedel totalt och per diagnos Färre dosförändringar Sämre utfall för kvalitetsindikatorer

Rapport till LV Wallerstedt m.fl sept 2012

Sammanfattning

ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet

Sammanfattning

Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m

SBU:s slutsatservårdens organisationer

(regioner, landsting, kommuner, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer)

bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer.

Slutsatser Ytterligare forskning behövs

Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienter

Med fler hälsorelaterade utfallsmått

Över dokumentation och uppföljning

En säker läkemedelsprocess Ett teamarbete

1. Identifieringav behov

2. Läkemedel el annan behandling

3. Val av läkemedel

4. administrering

5. Dokumentation

8. Uppföljning

6. Korrekt läkemedelslista

7. Korrekt information

9. Omprövning

Rätt patient får

Rätt läkemedel i

Rätt dos påRätt sätt vid Rätt tid

Äldre och Äldre och läkemedelläkemedel

Strategi för Västra Götalandsregionen – Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-20122008-2012

Hälso- och sjukvårdsutskottet Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008november 2008

Projektledare, Christina EdwardProjektledare, Christina Edward

www.vgr.se/lakemedel

StrategiStrategi DokumentationDokumentation

1.1. Journalsystem innehåller ett Journalsystem innehåller ett välutvecklat välutvecklat dokumentationssystemdokumentationssystem

2.2. Läkemedelsdokumentation Läkemedelsdokumentation somsomföljer patienten genom vårdenföljer patienten genom vården

3.3. Läkemedelsberättelser införs på Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhusregionens sjukhus

4.4. IT-stöd utvecklas för åtkomst till IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformationpatientens läkemedelsinformation

– läkemedelsförteckningen, samordnad läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, vårdplanering, Apodos, ””en patient en journalen patient en journal””..

5.5. Patientinformationskortet, Patientinformationskortet, ””Vet du varför Vet du varför du tar dina läkemedeldu tar dina läkemedel”” implementeras implementeras

StrategiStrategi AnsvarAnsvar

1.1. Patienten erbjuds en fast Patienten erbjuds en fast vårdkontaktvårdkontakt

2.2. Patienten erbjuds en läkare Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för med samordningsansvar för den totala den totala läkemedelsbehandlingenläkemedelsbehandlingen

StrategiStrategi KvalitetKvalitet

Varje patients Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning)(läkemedelsavstämning)

Vad är Vad är LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning

??

Vad är Vad är LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning

??

Strategi Strategi KvalitetKvalitet

Regionen har fastställda Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig ändamålsenlig läkemedelsbehandlingläkemedelsbehandling

– HelhetsgreppHelhetsgrepp

– LäkekonstLäkekonst

– DokumentationDokumentation

– UppföljningUppföljning

– LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning

ingen enskild åtgärd löser ingen enskild åtgärd löser hela problemethela problemet