Äldres Äldres läkemedelsanvändningläkemedelsanvändning

► Sten LandahlSten Landahl

Sahlgrenska Sahlgrenska UniversitetssjukhusetUniversitetssjukhuset

Ordförande Ordförande LäkemedelskommitteLäkemedelskommitten i Västra Götalandn i Västra Götaland

• Läkemedel gör i grunden nytta för patienten…. men kan också innebära risker.

• Vid kronisk sjukdom ger läkemedel, rätt använt, ökad livslängd och bättre livskvalitet.

• Många sjukdomar fordrar kombinationsbehandling och därmed flera läkemedel.

Den gamla människan

Är ofta sårbar

Små marginaler• Funktionsförlust vid påfrestning

svikt i flera organsystem vid sjukdom

Därför komplex läkemedelsbehandling

Diagnostik

• Gör en helhetsbedömning av den äldre patienten och behandla utifrån denna helhetsbild

• Inte bara utifrån enskilda symtom

Behandlingsmål

• Återställ snarast patientens optimala funktionsförmåga

Äldre och Läkemedel

Farmakokinetik//farmakodynamik

Farmakokinetik

• Distribution

• Metabolism

• Utsöndring

FettECW

BCM

Varierande

FarmakokinetikFörutsätt alltid att den äldre patientens njurfunktion är nedsatt (oberoende av kreatininvärde) när läkemedel med smal terapeutisk bredd som utsöndras via njurarna ordineras

Dynamik - åldrande

Fysisk prestation

Muskelstyrka Lungfunktion

Hjärtminutvolym Cerebralt blodflöde Receptorfunktion

Dosering

Mot bakgrund av förändrad kinetik och dynamik hos sköra äldre patienter

Starta med låga doser och titrera försiktigt upp till effektiv dos

Behandling med många Behandling med många läkemedel ökar läkemedel ökar

interaktionsriskeninteraktionsriskenellereller

risken för additiva effekterrisken för additiva effekter

Absorption - interaktion

Fe2+

bildar olösliga föreningar

(cheilat) med

Antacida

L-Dopa

Tetracyklin

Receptorer - Interaktion

NSAID Hämmar effekten av diuretika

Minskar blodtryckseffekten av -blockerare och ACE-hämmare

Minskar gluconeogenesen från levern: ökad risk för långvarig hypoglukemi hos diabetiker

Interaktioner

Waran– Salicylat, NSAID, paracetamol, tramadol

Äldres läkemedelsbehandlingÄldres läkemedelsbehandling

►Äldre patienter behandlas oftast med Äldre patienter behandlas oftast med utgångspunkt från studier på utgångspunkt från studier på personer <65 årpersoner <65 år

►Nästan aldrig studier på patienterNästan aldrig studier på patienter

>80 år>80 år

Äldres läkemedelsbehandlingÄldres läkemedelsbehandling

►Mycket få studier på äldre med Mycket få studier på äldre med många sjukdomarmånga sjukdomar

►Samma behandlingsresultat som hos Samma behandlingsresultat som hos studiepopulationerna?studiepopulationerna?

►Behandlingsråd med bristande Behandlingsråd med bristande vetenskaplig bakgrundvetenskaplig bakgrund

Stora krav på samråd och noggrann Stora krav på samråd och noggrann uppföljninguppföljning

BehandlingseffektBehandlingseffekt

►MortalitetMortalitet

►MorbiditetMorbiditet

►Symtomlindring - LivskvalitetSymtomlindring - LivskvalitetÅlder

Äldres återstående livslängd har ökat

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0 år 50 år 65 år 80 år 90 år

Mänkvi

Effektiva behandlingsmetoder

(SCB 2006)

Lönar sig förebyggande behandling?

Blodtryck, lipider, osteoporos

blodtrycksbehandling blodtrycksbehandling har visat sig kunna minska har visat sig kunna minska

insjuknandet i demensinsjuknandet i demens(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur(Forette et al, Arch Int Med 2002: 162: 2046 ISH- Syst-Eur ))

och strokeoch stroke

och hjärtsviktoch hjärtsvikt

men – ganska friska men – ganska friska studiepersonerstudiepersoner

Argument Argument förför läkemedels- läkemedels-prevention av kardiovaskulär riskprevention av kardiovaskulär risk

►Bevis finns för nytta av behandling av Bevis finns för nytta av behandling av blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, blodtryck hos äldre (STOP, STOP-2, MRC-Elderly, SHEP, HYVET)MRC-Elderly, SHEP, HYVET)

► liksom även för simvastatin-liksom även för simvastatin-behandling (HPS) behandling (HPS)

Icke denmenta

Debut av Alzheimer efter 79 år

70 75 80 85

Ålder

80

100

110

DBPmm Hg

90

70

70 75 80 85

Ålder

140

160

180

SBPmm Hg

150

170

Högt blodtryck föregår Högt blodtryck föregår utvecklingen av demensutvecklingen av demens

Skoog I et al Lancet 1996

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– L

äkem

edel

Läkemedel på recept 0-100 Läkemedel på recept 0-100 årår

>>1 gång per år 20071 gång per år 2007

80-åringar och 80-åringar och äldre står på äldre står på (använder?) i (använder?) i genomsnitt 5 -6 genomsnitt 5 -6 läkemedelläkemedel

15% av dem 15% av dem står på 10 står på 10 läkemedel eller läkemedel eller flerfler

Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009

6-10%

14-21%

10 eller fler läkemedel per person > 80 10 eller fler läkemedel per person > 80 årår

> 3 psykofarmaka bland > 80 år 2007

1/3 >75 år på institution får neuroleptika

3 eller fler psykofarmaka per person

Öppna jämförelser 2009Öppna jämförelser 2009

1,5-3,7%

5,5-8%

OrdinationsföljsamhetOrdinationsföljsamhet

• 1/3 följer 1/3 följer alltidalltid ordinationen ordinationen

• 1/3 följer 1/3 följer iblandibland ordinationen ordinationen

• 1/3 följer 1/3 följer aldrig aldrig ordinationenordinationen

» Inte relaterat till ålder i sigInte relaterat till ålder i sigKälla: ABLA IIrapport, 2001

Stor kassationStor kassation

• 1128 ton läkemedel återlämnades 20091128 ton läkemedel återlämnades 2009

• 150 402 förpackningar läkemedel från 150 402 förpackningar läkemedel från allmänheten till apotekenallmänheten till apoteken

Apoteket AB 2010

► Äldre står Äldre står inte alltid på för mångainte alltid på för många läkemedelläkemedel

► Äldre står ofta på Äldre står ofta på för många olämpligaför många olämpliga läkemedelläkemedel

RiskläkemedelRiskläkemedel

► BensodiazepinerBensodiazepiner Trötthet, muskelsvaghet, kognitionTrötthet, muskelsvaghet, kognition

► NeuroleptikaNeuroleptika extrapyramidala symtom, ortostatismextrapyramidala symtom, ortostatism

stroke, sedation, kognitionstroke, sedation, kognition

► Lätta opioiderLätta opioider konfusion, illamående, yrselkonfusion, illamående, yrsel

RiskläkemedelRiskläkemedel

►NSAIDNSAID Hjärtsvikt, njursvikt, blödningarHjärtsvikt, njursvikt, blödningar

►LoopdiuretikaLoopdiuretika Urvätskning, elektrolytrubbningarUrvätskning, elektrolytrubbningar

►WaranWaran Ökad blödningsrisk hos äldreÖkad blödningsrisk hos äldre

Läkemedelsbehandling orsakar ca

30 000 vårdskador om året i slutenvården i Sverige

5000 i Västra Götaland

Läkemedelstolerans

• Äldre tål högdos sämre än vad yngre gör 0

10

20

30

40

50

60

70

80

Lågdos

Högdos

Unga Äldre

Läkemedel - ÄldreLäkemedel - Äldre

Kvaliten i äldres Kvaliten i äldres läkemedelsbehandling läkemedelsbehandling

kan förbättraskan förbättras

Gör vi nytta med Gör vi nytta med behandlingen?behandlingen?

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– Ä

ldre

s h

älsa

Långvarig sjukdom 65-85+

Som är hindrandeSom är hindrande

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– F

olk

häl

san

i ö

vers

ikt

Folkhälsorapport 2009

Dödlighet 50-talet-2000-taletDödlighet 50-talet-2000-talet

Fo

lkh

älso

rap

po

rt 2

009

– Ä

ldre

s h

älsa

Folkhälsorapport Folkhälsorapport 20092009

Återstående livslängd efter 65 och 80 årÅterstående livslängd efter 65 och 80 år

Vad har vi gjort ? Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingenför att förbättra behandlingen

► PatientutbildningPatientutbildning

► PersonalutbildningPersonalutbildning LäroböckerLäroböcker StudiecirklarStudiecirklar TemadagarTemadagar Fasut/LärutFasut/Lärut

► LäkemedelsgenomgångarLäkemedelsgenomgångar 15000 stycken via apoteket 200615000 stycken via apoteket 2006

Vad har vi gjort ? Vad har vi gjort ? för att förbättra behandlingenför att förbättra behandlingen

►FörskrivarstödFörskrivarstöd Kloka listanKloka listan Medicinska riktlinjerMedicinska riktlinjer Inplastade kortInplastade kort KvalitetsindikatorerKvalitetsindikatorer MiniQ och liknandeMiniQ och liknande

►ProjektProjekt

Vilka resultat ser vi?Vilka resultat ser vi?

►Färre biverkningar?Färre biverkningar?►Förbättrad sjukdomsbild?Förbättrad sjukdomsbild?►Förbättrad livskvalitet?Förbättrad livskvalitet?►Förbättrad funktionsförmåga?Förbättrad funktionsförmåga?►Färre läkemedel?Färre läkemedel?►Lägre kostnader?Lägre kostnader?

Rapport 193 2009

MetodMetod

►Systematisk litteratursökning av all Systematisk litteratursökning av all relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)relevant litteratur t.o.m 2007 (pat>65 år)

►Randomiserade kontrollerade studier och Randomiserade kontrollerade studier och observationella studier har inkluderatsobservationella studier har inkluderats

SlutsatserSlutsatser

►Förbättrad följsamhet kan fås genomFörbättrad följsamhet kan fås genom

En kombination av individuellt anpassade En kombination av individuellt anpassade insatser insatser

►Utbildning, information till patienterUtbildning, information till patienter►Minskat antal läkemedelMinskat antal läkemedel►Förenklad läkemedelslistaFörenklad läkemedelslista

Förbättrad följsamhetFörbättrad följsamhet

Inga effekter av ökad följsamhet har Inga effekter av ökad följsamhet har dokumenterats efter 6 månaderdokumenterats efter 6 månader

RiskläkemedelRiskläkemedel

►Evidensstyrka 1Evidensstyrka 1 Lm med antikolinerg effekt – psykiska Lm med antikolinerg effekt – psykiska

störningarstörningar Benzodiazepiner – fallriskBenzodiazepiner – fallrisk NSAID – magblödningarNSAID – magblödningar

►Evidensstyrka 3Evidensstyrka 3 NSAID – hjärtsviktNSAID – hjärtsvikt Ökad risk för interaktionerÖkad risk för interaktioner

RiskläkemedelRiskläkemedel

►Alltför många äldre ordineras Alltför många äldre ordineras olämpliga olämpliga läkemedelläkemedel

►ökad utbildning och ökad utbildning och information till i första hand information till i första hand läkare leder till minskad läkare leder till minskad förskrivning av olämpliga förskrivning av olämpliga läkemedelläkemedel

BiverkningarBiverkningar

►Vanligare hos äldreVanligare hos äldre 20 % av äldre som söker sjukvård20 % av äldre som söker sjukvård

►28-54% är undvikbara28-54% är undvikbara

Biverkningar - orsakerBiverkningar - orsaker

Felaktig ordinationFelaktig ordination

Uppföljning saknasUppföljning saknas

Polyfarmaci Polyfarmaci

Slutsatser -LRPSlutsatser -LRP

►Minskning av vissa Minskning av vissa läkemedelsrelaterade problem kan läkemedelsrelaterade problem kan ske genomske genom Utbildning, information till Utbildning, information till

sjukvårdspersonalsjukvårdspersonal

Uppföljning och läkemedelsavstämning Uppföljning och läkemedelsavstämning med multidiciplinära team eller personal med multidiciplinära team eller personal med speciell läkemedelskompetensmed speciell läkemedelskompetens

SBU:s slutsatserSBU:s slutsatser

►Skapa rutiner för regelbunden Skapa rutiner för regelbunden avstämning av behandlingens avstämning av behandlingens effekt i samråd med patienten effekt i samråd med patienten vid konsultationstillfälletvid konsultationstillfället

DosdispenseringssystemDosdispenseringssystem

►Saknas vetenskapligt underlag förSaknas vetenskapligt underlag för

Om dosexpedition förbättrar Om dosexpedition förbättrar följsamheten eller ger ökad följsamheten eller ger ökad patientsäkerhetpatientsäkerhet

SammanfattningSammanfattning

► ingen studerad enskild metod eller ingen studerad enskild metod eller åtgärd påverkar åtgärd påverkar läkemedelsanvändningen så att det läkemedelsanvändningen så att det leder till förbättrad hälsa, livskvalitet leder till förbättrad hälsa, livskvalitet eller kostnadseffektivitet eller kostnadseffektivitet

SammanfattningSammanfattning

►Begränsade effekter har kunnat visas Begränsade effekter har kunnat visas på processmått såsom förekomst av på processmått såsom förekomst av olämpliga läkemedel, antal läkemedel, olämpliga läkemedel, antal läkemedel, ökad följsamhet m m ökad följsamhet m m

SBU:s slutsatserSBU:s slutsatser

► ingen ingen enskildenskild åtgärd (t.ex åtgärd (t.ex läkemedelsgenomgångar) är tillräckligläkemedelsgenomgångar) är tillräcklig

►flera samtidiga förändringarflera samtidiga förändringar som som informationshantering, rutiner och informationshantering, rutiner och

hjälpmedel för förskrivning och hjälpmedel för förskrivning och behandlingsuppföljning, samt behandlingsuppföljning, samt utbildningsinsatserutbildningsinsatser

SBU:s slutsatserSBU:s slutsatser

vårdens organisationervårdens organisationer (regioner, landsting, kommuner, (regioner, landsting, kommuner,

läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, läkemedelssakkunniga,yrkes-organisationer, patientorganisationer)patientorganisationer)

bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag bör skyndsamt få ett gemensamt uppdrag som tar ett helhetsgrepp med många som tar ett helhetsgrepp med många samtidiga insatser på olika nivåer. samtidiga insatser på olika nivåer.

Slutsatser Slutsatser

►Ytterligare forskning behövsYtterligare forskning behövs

Som tar hänsyn till komplexiteten hos Som tar hänsyn till komplexiteten hos äldre patienteräldre patienter

Med fler hälsorelaterade utfallsmåttMed fler hälsorelaterade utfallsmått

Över dokumentation och uppföljning Över dokumentation och uppföljning

Äldre och Äldre och läkemedelläkemedel

Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-Strategi för Västra Götalandsregionen – 2008-20122012

Hälso- och sjukvårdsutskottet Hälso- och sjukvårdsutskottet november 2008november 2008

Projektledare, Christina EdwardProjektledare, Christina Edward

www.vgr.se/lakemedel

En strategi för äldre och En strategi för äldre och läkemedel läkemedel förför

Högsta möjliga livskvalitet genom en Högsta möjliga livskvalitet genom en

► ÄndamålsenligÄndamålsenlig

► DokumenteradDokumenterad

► Kostnadseffektiv Kostnadseffektiv

läkemedelsbehandling i samsyn mellan läkemedelsbehandling i samsyn mellan patient och förskrivarepatient och förskrivare

UtvecklingsområdenUtvecklingsområden

► Styrning Styrning ► DokumentationDokumentation► AnsvarAnsvar► Kvalitet Kvalitet

Framgångsfaktorer kopplade till varje Framgångsfaktorer kopplade till varje utvecklingsområdeutvecklingsområde

StrategiStrategi StyrningStyrning

1.1. Äldre är en prioriterad grupp i Äldre är en prioriterad grupp i sjukvården vilket skall framgå av sjukvården vilket skall framgå av vårdgivarnas uppdragvårdgivarnas uppdrag

2.2. Regionala och lokala Regionala och lokala 3.3. vårdprogram och riktlinjervårdprogram och riktlinjer4.4. beaktar äldre patienter beaktar äldre patienter

StrategiStrategi DokumentationDokumentation

1.1. Journalsystem innehåller ett Journalsystem innehåller ett välutvecklat välutvecklat dokumentationssystemdokumentationssystem

2.2. Läkemedelsdokumentation som Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vårdenföljer patienten genom vården

3.3. Läkemedelsberättelser införs på regionens Läkemedelsberättelser införs på regionens sjukhussjukhus

4.4. IT-stöd utvecklas för åtkomst till IT-stöd utvecklas för åtkomst till patientens läkemedelsinformationpatientens läkemedelsinformation

läkemedelsförteckningen, samordnad läkemedelsförteckningen, samordnad vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”.vårdplanering, Apodos, ”en patient en journal”.

5.5. Patientinformationskortet, ”Vet du varför Patientinformationskortet, ”Vet du varför du tar dina läkemedel” implementerasdu tar dina läkemedel” implementeras

StrategiStrategi AnsvarAnsvar

1.1. Patienten erbjuds en fast Patienten erbjuds en fast vårdkontaktvårdkontakt

2.2. Patienten erbjuds en läkare Patienten erbjuds en läkare med samordningsansvar för med samordningsansvar för den totala den totala läkemedelsbehandlingenläkemedelsbehandlingen

StrategiStrategi KvalitetKvalitet

1.1. Varje patients läkemedelsbehandling Varje patients läkemedelsbehandling utvärderas och ses över regelbundet utvärderas och ses över regelbundet (läkemedelsavstämning)(läkemedelsavstämning)

2.2. I vårdkedjan råder samsyn på hur I vårdkedjan råder samsyn på hur patienten ska behandlas patienten ska behandlas (dokumentation, information)(dokumentation, information)

3.3. Ett IT-baserat Ett IT-baserat kvalitetsstöd/förskrivarstöd för kvalitetsstöd/förskrivarstöd för läkemedelsanalysläkemedelsanalys

Strategi Strategi KvalitetKvalitet

4.4. Regionen har fastställda Regionen har fastställda kvalitetsindikatorer för kvalitetsindikatorer för ändamålsenlig ändamålsenlig läkemedelsbehandlingläkemedelsbehandling

5.5. Punktprevalensstudier av LRP Punktprevalensstudier av LRP genomförs på sjukhusgenomförs på sjukhus

HelhetsgreppHelhetsgrepp

LäkekonstLäkekonst

DokumentationDokumentation

LäkemedelsavstämningLäkemedelsavstämning

FörskrivarstödFörskrivarstöd

ingen enskild åtgärd löser hela ingen enskild åtgärd löser hela problemetproblemet

www.vgr.se/lakemedel

Äldre patienter har rätt till rätt läkemedelÄldre patienter har rätt till rätt läkemedel

Kunskap, Samverkan, SamrådKunskap, Samverkan, Samråd