afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares
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Afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares
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Anatomia
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Mulher com 47 anos, obesa, apresenta hoje dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500.
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Mulher com 47 anos, obesa, apresenta hoje dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar.
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Colelitíase
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Colelitíase
• 8% > 40 anos e 20% > 60 anos
• Obesidade
• Mulheres: risco aumenta na gravidez
• Crohn
• Anemia hemolítica
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Colelitíase
Doença dos 5 "Fs":
• Female
• Family history
• Forty
• Fat
• Fertile
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Cólica bilar
• Risco anual de cólica biliar: 1-4%;
• Cálculo biliar no ducto cístico + vesícula que contrai + náuseas e vômitos;
• < 2-4 horas;
• Dor com intervalo indolor;
• 1-4 horas pós-prandial;
• Recidiva em 50% dos sintomáticos;
• USG: S89 E97%.
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Cólica bilar
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Dos métodos propedêuticos atualmente disponíveis, o primeiro a ser usado na avaliação do fígado e sistema
biliar é:
a) ultra-sonografia
b) colecistograma oral
c) ressonância magnética
d) colangiografia venosa
e) tomografia computadorizada
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DiagnósticoUltra-sonografia
• Sensibilidade: 84%;
• Especificidade: 99%.
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DiagnósticoUltra-sonografia
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DiagnósticoUltra-sonografia
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DiagnósticoTomografia computadorizada
• Baixa sensibilidade para cálculos biliares.
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Manifestações clínicasCólica biliar
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Cólica biliar x Colecistite
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Dos métodos propedêuticos atualmente disponíveis, o primeiro a ser usado na avaliação do fígado e sistema
biliar é:
a) ultra-sonografia
b) colecistograma oral
c) ressonância magnética
d) colangiografia venosa
e) tomografia computadorizada
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Em qual ponto das vias biliares uma obstrução NÃO causará aumento de fosfatase
alcalina?
a) ampola de Vater
b) colédoco
c) ducto hepático comum
d) ducto hepático direito
e) N.D.A.
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Em qual ponto das vias biliares uma obstrução NÃO causará aumento de fosfatase
alcalina?
• FA é enzima que é produzida pelo epitélio biliar;
• Portanto, quando ocorre obstrução do epitélio, a fosfatase alcalina se eleva;
• Colédoco e ductos hepáticos são formados por epitélio biliar.
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Em um paciente com diagnóstico clínico laboratorial de icterícia obstrutiva, foi realizado ultra-som,
que revelou dilatação das vias biliares. Para o diagnóstico etiológico, o exame indicado é:a) tomografia computadorizada
b) colangiografia venosa com dose dupla de contraste
c) colangiografia cintilográfica
d) colangiografia retrógrada endoscópica
e) colangiografia transparietohepática
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Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória mas com peritonite em QSD. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:18.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar de parede espessada.
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Colecistite
• Dor em QSD ou epigástrio persistente, febre(35%), náuseas e vômitos;
• Murphy S65 E87%;
• USG com cálculos bilaires + espessamento da parede, aumento de volume ou hipersensibilidade; S88 E80%
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Colecistite
• Impactação de cálculo no infundíbulo/ducto cístico;
• Acompanha-se de processo inicialmente inflamatório;
• Empiema vesicular;
• Gangrena da parede vesicular;
• Perfuração com bloqueio peritoneal;
• Peritonite generalizada.
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ColecistiteQuadro Clínico
• Anorexia, náusea, vômitos e uma dor abdominal;
• Dor em epigástrio, antes de migrar para o quadrante superior direito;
• Mais intensa, dura mais de 4-6 horas;
• Febril (37,8° a 38,5°);
• Interrupção da inspiração pela dor HCD: Murphy.
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ColecistiteExames Laboratoriais
• 12 a 15 mil com neutrofilia e desvio à esquerda;
• BT não ultrapassa 5 mg/dl;
• FA, GGT e amilase podem se elevar.
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Exames de ImagemUSG
• Procedimento diagnóstico de escolha em casos de pacientes com suspeita de cálculo biliar e colecistite aguda;
• Aumento de volume da vesícula biliar;
• Parede espessada;
• Halo de edema ao seu redor;
• Presença de cálculos no seu lume;
• Sensibilidade (91%), Especificidade 79%.
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USGLitíasica
• Vesícula distendida com paredes espessadas;
• Cálculo impactado no infundíbulo vesicular;
• “Sinal de Murphy ultrassonográfico”;
• Líquido ao redor da vesícula biliar ou sinais de ruptura do órgão.
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USGAlitíasica
• 10% casos;
• Idosas;
• Estado crítico após trauma;
• Queimaduras;
• NPT de longa data;
• Cirurgias extensas;
• Sepse.
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Exames de ImagemTC
• Sensibilidade menor;
• Indicada em caso de dúvida diagnóstica.
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ColecistiteTerapêutica
• Jejum + HV;
• Correção de desvios hidroeletrolíticos;
• Antibióticos (germes aeróbicos Gram negativos e anaeróbios).
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ColecistiteQuando operar o paciente?
• Cirurgia nas primeiras 48 horas.
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ColecistiteQuando operar o paciente?
• Colecistite aguda responde bem ao tratamento com antibióticos
• Aguardar 2 a 3 meses?
• Conduta razoável quando:
- Sem complicações: empiema vesicular e/ou peritonite;
- Portador de doenças associadas, com exceção do diabetes.
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ColecistiteQuando operar o paciente?
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ColecistitePrognóstico
• Cirurgia eletiva: óbito peroperatório 0,5% nos pacientes mais idosos;
• Colecistites agudas: mortalidade aumenta até 5%, quase sempre decorrente de comorbidades.
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Colecistectomia videolaparoscópica
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Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite.
![Page 41: Afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050704/55bad02fbb61eb8c4f8b45b2/html5/thumbnails/41.jpg)
Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl, BT 6,2, BD 4,1 e leucócitos:8.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas.
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Coledocolitíase
• 55% das coledocolitíases são sintomáticas;
• USG: colédoco dilatado em 25% dos casos;
• TC: S75 para coledocolitíase;
• CPRE: S90 E99% > colangite, icterícia, dilatação de via biliar à USG, FA elevada, pancreatite;
• CPRM: baixo índice de obstrução coledociana.
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Coledocolitíase
• 55% das coledocolitíases são sintomáticas;
• USG: colédoco dilatado em 25% dos casos;
• TC: S75 para coledocolitíase;
• CPRE: S90 E99% > colangite, icterícia, dilatação de via biliar à USG, FA elevada, pancreatite;
• CPRM: baixo índice de obstrução coledociana.
![Page 44: Afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022050704/55bad02fbb61eb8c4f8b45b2/html5/thumbnails/44.jpg)
Coledocolitíase
• Ponto de corte: 6 mm;
• Probabilidade maior de coledocolitíase com o aumento do diâmetro do DBC:0 a 4 mm: 3,9 %;4.1 a 6 mm: 9,4 %;6.1 a 8 mm: 28 %;8.1 a 10 mm: 32 %;> 10 mm: 50 %.
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Coledocolitíase
“Muito forte”
• Presença de cálculo no DBC na USG;
• Clínica colangite ascendente;
• BT > 4 mg / dL.
“Forte”
• DBC dilatado em USG (>6 mm);
• BT de 1,8 a 4 mg / dL.
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Coledocolitíase
“Moderado”
• Elevação de transaminases;
• > 55 anos;
• Pancreatite biliar.
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Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória mas com peritonite em QSD. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:18.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas.
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Colangite
• Tríade clássica de Charcot - febre, dor no quadrante superior direito e icterícia;
• 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda.
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Colangite
• Pêntade de Reynold: confusão e hipotensão em pacientes com colangite supurativa;
• Associada a significativa morbidade e mortalidade;
• Hipotensão pode ser o único sintoma apresentando em pacientes idosos ou com corticosteróides
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Colangite
Indicações para descompressão biliar urgente incluem:
• Dor abdominal persistente;
• Hipotensão apesar de adequada ressuscitação;
• Febre superior a 39 ºC;
• Confusão mental.
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ColangiteIntrodução
• Síndrome clínica caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal;
• Se desenvolve como resultado de estase e infecção no trato biliar;
• Primeiramente descrita por Charcot.
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ColangitePatogênese
• Fator mais importante: obstrução das vias biliares e estase secundária a cálculos biliares ou estenose benigna.
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ColangitePatogênese
• Bactérias mais comuns: origem colônica;
• Bactérias gram-negativas: Escherichia coli(25 a 50%), Klebsiella (15 a 20%) e Enterobacter (5 a 10%);
• Bactérias gram-positivas: Enterococcus (10 a 20%);
• Anaeróbios: Bacteroides e Clostridium.
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ColangiteManifestações clínicas
• Tríade clássica de Charcot - febre, dor no quadrante superior direito e icterícia;
• 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda.
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Colangite
Não é sinal de colangite supurativa aguda:
a) dor abdominal
b) icterícia
c) hipertensão arterial
d) febre e calafrios
e) confusão mental e/ou letargia
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ColangiteManifestações clínicas
• Pêntade de Reynold: confusão e hipotensão em pacientes com colangite supurativa;
• Associada a significativa morbidade e mortalidade;
• Hipotensão pode ser o único sintoma apresentando em pacientes idosos ou com corticosteróides.
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ColangiteDiagnóstico diferencial
• Abscesso hepático;
• Infectadas cistos do colédoco;
• Colecistite;
• Pneumonia lobo inferior direito / empiema.
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ColangiteExames laboratoriais
• Leucocitose com predomínio de neutrófilos;
• Elevação da FA, GGT e bilirrubina concentração (predominantemente conjugada);
• Amilase pode ser aumentada até 3-4 vezes o normal, sugerindo uma pancreatite associada.
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DiagnósticoUltra-sonografia
• Exame de imagem de escolha na suspeita de colangite;
• Pode ser negativa quando:
• - apenas pequenas pedras estão presentes nos canais biliares ( até 20% dos casos);
• - Obstrução aguda quando o ducto biliar ainda não teve tempo para dilatar.
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DiagnósticoCPRE
• Confirma o diagnóstico;
• Terapêutica: esfincterotomia, extração de pedra ou a inserção de stent;
• Tríade de Charcot presente: CPRE terapêutica com drenagem da obstrução não deve ser adiada.
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A medida prioritária no tratamento da colangite supurativa é:
a) drenagem biliar
b) colecistectomia
c) administração de vitamina K
d) administração de drogas litólicas
e) aplicação de ondas de choque extracorpóreo
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ColangiteTratamento
• Estabelecimento de drenagem biliar;
• Outras medidas: fluidos, correção de coagulopatia e monitorização frequente dos sinais vitais para a evidência de sepse.
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ColangiteTratamento
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TratamentoDrenagem biliar
• 80% dos pacientes com colangite aguda respondem ao tratamento conservador / antibióticos;
• Sem resolver nas primeiras 24 horas, descompressão biliar urgente.
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TratamentoDrenagem biliar
Indicações para descompressão biliar urgente incluem:
•Dor abdominal persistente;
•Hipotensão apesar de adequada ressuscitação;
•Febre superior a 39 ºC;
•Confusão mental.
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TratamentoDrenagem biliar
• Esfincterotomia endoscópica com extração de pedra e / ou inserção de stent;
• Menor mortalidade em comparação com a descompressão cirúrgica (4,7 a 10% versus 10 a 50%);
• Pedras > 2 cm: litotripsia?
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TratamentoPapel da cirurgia
• Coledocotomia com a colocação de um “tubo T” de grande calibre carrega uma menor mortalidade em comparação com colecistectomia com exploração DBC.