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Agentes de EumicetomasLoboa (Lacazia) loboi -Lobomicosis
1
Profesora Fabiola E González CDepartamento de Medicina Interna
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MicetomasActinomicetomas (9)Granos blanco-amarillentosNocardia brasiliensisNocardia asteroidesGranos rojosActinomadura pelletieriEumicetomas (33)Granos blancosPseudoallescheria boydiiGranos negrosMadurella mycetomatis
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3
Grano de Nocardia, examen directo Grano de Nocardia, estudio histológico
Tinción de PASácido alcohol resistente (Kinyoun 40×).
<200 µ
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A. pelletieri
4
N. brasiliensis N. asteroides
S. somaliensis A. madurae
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Fabiola E Gonzalez C 5
Grano en biopsia de Monosporiumapiospermum.
Peritecio de Petriellidium boydii.
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Fabiola E Gonzalez C 6
Madurella mycetomatis
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Factores de virulencia Termotolerancia.
Cambios adaptativos in vivo
Enzimas proteolíticas: Elastasas y colagenasas
Fabiola E Gonzalez C 7
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Epidemiología
Fabiola E González C 8
Eumicetoma (África y Asia)Sudan 300-400 casos/añoActinomicetoma(Latinoamerica)
Hombres 4:1Campesinos (descalzos, sandalias)Edad promedio 30-45 añosEnf ocupacionalÁreas endemicas-AridasEstaciones lluviosas cortasClimas templados
Estado nutricionalHigieneSalud general
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Cuadro clínicoMicetoma:
PI: semanas/meses
Filamentos-agrupan: gránulos
Exudado mucoide o purulento
formación de trayectos fistulosos.
Tumefacción.
Tejido: PMN, fibrosis, alteración vascular
Puede afectar tendones, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos adenopatía regional.
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Fabiola E Gonzalez C 10
Micetoma de pierna, seudonódulos característicos.
Pectoral
antebrazo.
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región glútea
Región mediodorsalPuede afectar vértebrasMedula espinalParaplejia.
Laterodorsal: invaden pleura y pulmónLlegan a salir por la pared anterior del tórax
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Fabiola E Gonzalez C 12
Región inguinal
Micetoma podal, “metástasis” en hueco poplíteo
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Fabiola E Gonzalez C 13
Minimicetoma palpebral (niños, adolescentes)N. brasiliensis
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Fabiola E Gonzalez C 14
Región del pliegue de codo.
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Micetoma por A. madurae, que predomina en la región plantar.
Micetoma por S. somaliensis.
Micetoma eumicético de granos blancos.
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Dx diferencial Paramicetomas:
Seudomicetomas: esporotricosis, coccidiomicosis, topos gotosos.
Micetomas dermatofiticos (fenomeno de Splendore-Hoeppli)Dermis
Bolas fúngicos(Aspergilomas)
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Actinomicosis Botriomicosis
Esporotricosis linfangítica facial
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Fabiola E Gonzalez C 17
Diagnóstico radiológico
Cambios en la densidad de los tejidos blandos, periostitis, osteoporosis y cavidades en los huesos(geodos)
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Fabiola E Gonzalez C 18
Diagnostico por LaboratorioMUESTRAS:
Aspirado de material, Tejidos (biopsias).Granos EXAMENES: Coloración
histopatologica, Gram y Zielh Neelsen/Kinyou
Cultivos en agar sangre y Agar Saboreaud.
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Tratamiento
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Actinomicetomas: Quimioterapia antibacterianaSulfonamidas (diaminodifenilsulfona (DDS)100 a 200 mg/d (2 a 3 años)Combinar con TXS (varios meses hasta 1 o 2 años)
Eumicetomas: Antimicotico y Qco (Afección ósea, extirpación completa)Ketoconazol 400 a 800 mg/d 12 a 17 mesesItraconazol 200 a 400 mg/d 6 meses
Tto ortopédico y rehabilitación
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Lacaziosis (Lobomicosis) Infección crónica
Localización subcutánea
Lesiones tipo queloides, nodulares, verrucosas.
Agente etiológico: Levadura no cultivable: Loboa loboi
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Morfología Levadura, pared celular
gruesa, birrefringente
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Fabiola E Gonzalez C 22
Factores de virulencia Pared celular
compuesta pormaterial homogéneofibrilar se extienda ala célula fagocítica yforma granuloma
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Epidemiología
Hábitat: al ser incultivable se ignora,
probablemente acuático, zonas cálidas con
> 2.000 mm de pluviometría anual.
Zonas de alta incidencia: Parque Nacional de
Xingú (Brasil), aborígenes de Casanare
(Colombia) y en Guayana francesa,
14 casos/84.000 habitantes.
Transmisible de animal al hombre y entre
seres humanos. 90 % de los casos son
adultos de sexo masculino y campesinos.
(cavadores, pescadores, buscadores de oro
(garimpo), plantaciones de caucho.
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Patógenia
Fabiola E Gonzalez C 25
• Puerta de entrada cutánea y largo periodo de incubación.
• Afecta la piel y raras veces los ganglios satélites.
• Lesiones localizadas de progresión lenta o diseminadas. (vía
hematógena?).
• Producen anticuerpos IgG, reacciones cruzadas con P. brasiliensis (gp
43).
• Citoquinas de tipo Th2 (IL10, IL4, IL6). Explica evolución crónica
Abundancia de parásitos e incapacidad de los Mq para lisar.
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Cuadro clínicoLobomicosis:
Enfermedad crónica, conperiodo de incubaciónno definido de meses aaños.
Las lesiones sonnodulares o confluentes,aplanada tipo quelóides averrucosas
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Lacaziosis, forma nodular .
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Formas en placa y queloidianas En placa: con bordes nítidos, elevados y cubierto por piel
normal.
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Queloidiforme: nódulos con piel lisa y atrófica y dermis hipertrófica y fibrosa.
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Lacaziosis, forma queloidiana
Fabiola E Gonzalez C 30
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Lacaziosis, forma gomosa nódulos que
reblandecen, ulceran y eliminan secreción gomosa.
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Lacaziosis, lesiones verrugosas
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Fabiola E Gonzalez C 34
Diagnóstico diferencial: Lepra lepromatosa.Leishmaniasis cutánea difusa.Las formas queloidianas con los auténticos queloidesLas verrugosas con la cromoblastomicosis, la tuberculosis, los epiteliomas, etc.
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Fabiola E Gonzalez C 35
Escarificación: examen en fresco con KOH 10 % y tinción de Giemsa (la pared celular no se tiñe y el citoplasma lo hace irregularmente). Tinción de Grocott, elementos negros.
Diagnostico por Laboratorio
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Fabiola E Gonzalez C 36
Histopatología: Epidermis atrófica, hiperqueratosis e hiperplasiaseudoepiteliomatosa con costras en las verrugosas. Dermis superficialaparecen granulomas, conglomerado denso de células epitelioides ygigantes, escasos acúmulos de linfocitos y plasmocitos, todo sostenidopor una trama de fibras colágenas y reticulares (tricrómico de Masson).Macrófagos espumosos, a veces con cuerpos asteroides.Abundantes levaduras de 5 a 15 µm, se tiñen debilmente con H&E,rojos con P.A.S. y negros con Gomori (también tiñe fibras reticulares).Se ven elementos fúngicos en proceso de degeneración.
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Tratamiento
Fabiola E Gonzalez C 37
Los antifúngicos no dan buenos resultados. Clofacimina 200 mg/d por tiempo prolongado, actúa como anti-inflamatorio, reduce las lesiones y facilita el tratamiento quirúrgico posterior.
Experiencias exitosas aisladas con clofacimina 100 mg/d + itraconazol 100 mg/d. Posaconazol 800 mg/d (sólo 1 caso).
La extirpación de las lesiones con márgenes de seguridad, es el tratamiento de elección.Pronóstico de vida bueno.