Aika, suhteet, muutos – muutoksen edellytyksetHelsinki 8.10.2015Jaakko Seikkulajaakko.seikkula@jyu.fi

Ihmiskuvan muutosValtava tapahtuma, vaikuttaa

kaikkeen (toivottavasti)Ihminen kokonaisena

ruumiillisena ja suhteissa elävänä kokijana

Aktiivinen osallistuja jo ensimmäisestä hengenvedosta, ei vain kasvatuksen, opetuksen, suojelun tms kohde

”We are now experiencing a revolution. The new view assumes that the mind is always embodied in and made possible by the sensori-motor activity of the body. (…) Mind is intersubjectively open, since it is partially constituted through its interaction with other minds” D. Stern, 2007, 36)

Suhteet (aloitetaan helpoimmasta)Elämä = suhteissaSynnymme suhteisiin, niistä tulee psyykkinen

todellisuus – “voices of the mind”Kaikki suhteet jättävät jälkensä ruumiin muistiin

(vertikaalisesti) ja samaan aikaan elämä toteutuu paikallaolevissa suhteissa (horisontaalisesti)

“yksilö” on mahdottomuus, koska toinen osallistuu elämän alusta minun tunnekokemustenï säätelyyn – intersubjektiivisuus

Elämän tarkoitus dialogin synnyttäminen eri äänten välille – niin “sisällä” kuin ulkopuolella

Niinpä uimme koko ajan elämän/tietoisuuden virrassa, emme voi pysyä samana

William James (1890): From looking at patterns to sensing similarities “Our experiences are feelings of tendency,

often so vague that we are unable to name them at all” (p.254);

such feelings can function as “signs of direction in thought of which we have an acutely discriminative sense, though no definite sensorial image plays any part in it whatsoever” (p.253).

Inner sensing of similarities – rather than of our seeing of patterns out in the world – is basic to our making sense of what is happening to us in our lives (John Shotter).

Muutos – (se toiseksi vaikein)William James: ilmiöiden eristäminen

yhteyksistään tutkimukselle ei validiaValentin Voloshinov: Muutos nähdään

ensimmäisenä puheen ja kielen muutoksena

Mutta: muutos nähdään jo ennen sitä siinä tavassa, miten aistimme erilaisuuksia ruumiissamme – muutos on siis oman ruumiin käyttäytymisen ja kokemuksen muuttumista ennen kuin ymmärrän sen tapahtuneeksi

Relationaalinen Mieli- pariterapian synkronisaatioTerapian alussa 85% suhteista

osoitti keskinäistä merkitsevää synkroniaa autonomisessa hermostossa (Karvonen ym., 2015) – terapian kuluessa synkronia lisääntyi puolisoiden kesken

Korkeampi terapeuttien kesken kuin puolisoiden välillä

Aika – (ehkä vaikein kolmesta)Aika ei ole vakio kellolla mitattava,

vaikka pyrimme siihen kokeellisessa tutkimuksessa

Dialogissa aika “hidastuu”: aluksi tulemme keskusteluun kiireessä, mutta dialogisen prosessin edetessä aika menettää merkityksensä

Hartmut Rosa: Jälkimodernissa yhteiskunnassa elämme nopeutumisen eskalaatiota – dialogiset kohtaamiset toimivat siis tätä vastaan

Voisiko kiteyttää?Muutos tapahtuu väistämättä kun

osallistumme elämän virtaan; se ilmenee heti sekä omassa aistimuksessa/ruumiin tunteessa ja koskettaa kaikkia kokemiani suhteita ja saattaa ilmetä tässä-ja-nyt tapahtuvassa keskustelussa

Tässä-ja-nyt kaikki tiivistyy tähän hetkeen: menneisyys, tämä hetki ja ennakoitu tulevaisuus – dialogia ei voi kiirehtiä, mutta sen tarvekin vähenee

Affektiivinen/ruumiillinen käännePerheterapia ja sen tutkimuksen vaiheet:1. Systeeminen – ongelmat systeemin

funktio;2. Kielellinen käänne: systeemi ei luo

ongelmaa vaan ongelma systeemin – toisenlainen keskustelu muuttaa;

3. ”Corporeal turn” (M. Sheet-Johnstone): osallistumme kaikkeen ruumiin liikkeellä, joka ennen puhuttua kieltä – dialogisuus ruumiin toimintana

Dialoginen ihmiskuvaVirittäydymme toisiimme rytmisesti,

melodisesti (Trevarthen)“Näen itsen sinun silmissäsi” (Bahtin)

– osallistumme “tanssiin”, jossa koko ajan vastaamme toisillemme ja saamme siinä hyväksynnän

Liikkeet, aistimukset ja tunteet luovat ihmisen mielen ruumiillisena kokemuksena suhteissa – rakennamme sitä kaikilla teoillamme

Muuttamisen kohdevaihtoehdot1. Systeemit – yksilö tai

vuorovaikutuskokonaisuus: Muutoksen saa aikaan ulkopuolinen, toimii kuitenkin oman logiikan (”homeostaasin ylläpitäminen”) mukaan.

2. Luonnontieteellinen: suorat syy- seuraussuhteet, kuten viljan satoisuuden tutkimuksessa

3. Relationaalinen: elämme kaikki suhteissa, jossa muutos tapahtuu tässä-ja-nyt kaikkia muuttaen. Muutoksen tekijä ei ulkopuolella

Systeemit muutoksen kohteenaAutonominen, kuitenkin vuorovaikutuksessaMuutoksen ymmärtäminen edellyttää systeemin

ymmärtämistä. Esim. oireet perhesysteemin funktio, poistaminen ei voi olla ainoa tavoite

Interventiot paradoksisia, koska ei yksiselitteisiä Tutkimuksen haaste: psykologisen auttamisen

tutkimus loppui miltei kokonaan, koska ei löydetty, mitä mitata – vain KKT

Jo nyt: ollut hyvin vahingollista, työ ei kehity eikä voida todentaa toimivuutta, kun ei tutkita

Syys – seuraus lineaarisestiLuonnontieteellinen ajattelu: hoito kuin pilleriMuutos pillerin vaikutuksen seuraamistaTutkimus: kontrolloidut kokeet, jossa vain yksi

vaihteleva tekijä, muut kontrolloituSaadaan täsmällistä tietoa tässä tutkimuksessaSuuri ongelma se, että tällainen tieto ei päde

elävässä auttamistilanteessa – 20% menetelmä tehosta häviää luonnollisessa hoitotilanteessa, niin lääkkeen kuin terapiamenetelmän

Valtavasti tutkimustietoa, sen validius heikko

Muutos tässä- ja- nyt suhteissaDaniel Stern: Psykoterapia muuttui asiakkaiden

tarinoiden seuraamiseksi, ei enää ohjausta, tulkintoja

Tunnemme/aistimme muutoksen osallistumallaVoidaan myös todentaa: Yksittäiset

”mittaukset” eivät vaarallisia, tarvitaanLuonnolliset olosuhteet: Vaikuttavia tekijöitä ei

kontrolloida, ei etsitä selitystä, vaan kuvaustaMenetelmien kirjo – ilmiön moninaisuus esilleTutkimuksen haastavuus, moninkertainen

kontrolloituihin kokeisiin verrattuna

Psykologinen auttaminen hyödyttää – psykoterapiatutkimuksen kertomaa80 % hyötyy hoitamattomia enemmän50 – 70 % toipuu ongelmastaan Vaikuttaa suhteellisen nopeasti: 80 %

tuloksesta saavutettu jo 6 kk hoidolla7 – 8 ensimmäisellä käynnillä jo näkyvillä,

auttaako oireisiinEri menetelmien välillä ei merkitseviä

erojaVaikuttaa yleensä paremmin kuin esim.

lääkehoito

Terapiatutkimuksen vedenjakajat

“Common Factors” – M. Lambert ym.

- terapiassa vaikuttavat yhteiset tekijät erityisiä enemmän

Kontekstuaalinen malli – J. Frank, B. Wampold

- eri terapiasuuntien sisällä suurempia eroja kuin niiden välillä

- terapeutin omistautuminen työtavalleen tärkeämpi kuin uskollisuus terapiamallille

Common factors in therapy (Asay & Lambert, 1999)

Potilas tekijät40 %

Suhdetekijät30 %

"Placebo" tekijät15 %

Tekniikka ominai-suudet15 %

Miten luomme tietoa – tutkimus luonnollisissa olosuhteissaODAP tutkimukset: Tornion

alueella kehitetty uusi vaikeimpien psyykkisten kriisien hoitomalli

DINADEP masennuksen pariterapia tutkimus: 3 sairaanhoitopiirin alueella.

Open Dialogue in Acute psychosis – perhekeskeinen työ osana kokonaishoitoa

Länsi-Pohjan psykiatrisen hoidon kehittämisprojekti alkaen 1988

Avoimen Dialogin periaatteet (1995) – kuinka järjestää koko hoitojärjestelmä dialogin edistämiseksi ja potilaan perheen (sekä muu sosiaalinen verkosto) aktiivisella osallistumisella kriisistä lähtien koko hoidon ajan

Dialogiset hoitokokouksetLaajasti prosessien ja tuloksellisuuden

tutkimus – kuvaava tutkimus luonnollisissa hoito-olosuhteissa – ei selitä syy- seuraussuhteita

Avoimet dialogit Tornio – 5 v seuranta 1992- 1997 (Seikkula ym 2006): - 35 % tarvitsi psykoosilääkitystä- 81 % ei psykoottisia oireita- 81% palasi täysipäiväiseen

työhön tai opiskeluun

Tulokset pysyvät, 2 v seuranta 2003 – 2005(Aaltonen ym., 2011; Seikkula ym., 2011) - Hoitamattoman psykoosin kesto

keskimäärin 3 vkoa vrt 1 – 3 vuotta- n 1/3 käytti antipsykoottista lääkitystä- 84 % palasi täysipäiväiseen työhön tai

opiskeluun- Uusien skitsofreniapotilaiden vuosittainen

ilmaantuvuus laskenut 33:sta 3:een /100 000 20 v aikana 1985 - 2005

Muutosten taustalla?1. Välitön apu kriisissä –

tunnekokemukset keskeisempiä kuin kielelliset merkitykset;

2. Perhe ja muu verkosto mukana – kaikki rakentuu suhteisiin tässä-ja-nyt ja sisäisesti (jopa seurantahaastattelut!)

3. Dialogisuus – toisen hyväksyntä ja kuulluksi tuleminen;

4. Psykoosilääkkeen välttäminen tai minimointi – omien psyykkisten resurssien painottaminen

DIALOGISET JA NARRATIIVISET PROSESSIT MASENNUKSEN PERHETERAPIASSA

Tavoitteet:1. Kehittää perheterapian

prosesseja2. Selvittää perheterapian

tuloksellisuutta suhteessa tavanomaiseen hoitoon

Hoitkontaktien määrä 2v aikana

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

1 2 3

Pariterapia Muu psykoterapia Muut kontaktit

Lkum

äärä Hoito

Kontrolli

Pariterapia- ja kontrolliryhmän BDI 2 v aikana

ORS, SRS (Ilpo Kuhlman 2012)

Pariterapian pituus 25 viikkoa

1 2 3 4 50

5

10

15

20

25

30

35

40

3391orspot 3391orspuo 3391srspot 3391srspuo 3391srster1 3391srster2

ORS, SRS (Ilpo Kuhlman 2012)

Pariterapian pituus 103 viikkoa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 250

5

10

15

20

25

30

35

40

1041orspot 1041orspuo 1041Ssrspot 1041Ssrspuo 1041srster1 1041srster2

JohtopäätöksiäMasennuksesta toipuminen tyydyttävää:

kliinisesti merkitsevä muutos 79% ja 71%Puolison osallistuminen hoitoon nopeuttaa

toipumistaHoitopaikkojen välillä ero – todennäköisesti

hoidon nopean ja joustavan aloittamisen eduksi (avoimet dialogit) – kriisikeskeisyys

Istuntokohtainen muutoksen seuraaminen tavoittaa nopeasti erityistä panostusta tarvitsevat (Ilpo Kuhlman 2013)

Ajatuksia muutoksen edellytyksistäMe itse: oman asenteen

vaikutus?Asiakkaamme: ongelman luonne

ja sen merkitys elämäänMillaisen suhteen luomme

keskenämme – dialogisuus: suhteesta itseisarvo vs. ”suhteen merkitystä ylikorostetaan” (KKT terapeutti)