Akupunktur i Sverige 30 årRolf NordemarDocent leg läkSpecialist i smärtbehandling, rehabilitering och reumatologiSollentuna specialistklinik

Vad är akupunktur?• En mångtusenårig kinesisk behandlingsmetod där man

med nålarpåverkar ”energiflöde” och balansrubbningar hos människor eller djur för att behandla sjukdomar eller annan form av nedsatt funktion eller dåligt välbefinnande.Inom TCM baserat på en annan beskrivning av kroppens och psykets funktion än vad som beskrivs i modern vetenskaplig medicin sk ”skolmedicin”Ofta förenat med örtmedicin, kost, kroppsövningar och råd om livomställning – ”helhetssyn”

Vad är akupunktur?• Afferent stimulering genom nålar som penetrerar hud eller

slemhinnor. För att genom neurofysiologiska och neurohumorala mekanismer påverka reversibla somatiska tillstånd. För behandling av sjukdomar, patologiska entiteter.

• 1829 disputerade Gustaf Landgren i Uppsala om akupunktur

Runt 1972

Ping-pong-DiplomatinUSA-KinaPresidentNixonjournalistervisade i USA upp bilder somdessa

christer carlsson

Glad patient direkt efter op

christer carlsson

Även som frimärken

christer carlsson

Experiment på västerländsk man

christer carlsson

• 1984 godkändes akupunktur som smärtbehandling inom svensk sjukvård.• Professor Sven Andersson i Göteborg (fysiologi) var en

drivande kraft bakom detta.• Idag finns >5000 sjukgymnaster (fysioterapeuter), 200

läkare, 300 sjuksköterskor, 150 barnmorskor, 50 tandläkare och en handfull arbetsterapeuter och naprapater som har utbildning i akupunktur.

Akupunktur Analgesia (AA)• Stark och smärtsam elektro-akupunktur (EA) använd för smärtlindring vid kirurgi• Först beskriven från Kina, 1958.• I Kina påstods 90% (av de som selekterats) svara på denna analgesiform• Men: Mindre än 10% av patienterna uppvisade tillfredsställande svar vid akupunkturförsök: – Av dessa 10% hade endast 1/3 analgesi som enligt västerländsk

standard kunde anses tillfredsställande. – Dessutom var selektionen och den psykologiska förberedelsen mycket

viktig, och man kombinerade ofta med lokalbedövning och andra droger.christer carlsson

Men AA finns inte!• AA = Akupunktur Analgesi.• Analgesi = ingen smärtkänsla• Omöjligt med aku. Alltså ordet helt fel. Möjligen kan man erhålla

hypoalgesi = minskad smärtkänslighet.

christer carlsson

Analgetisk akupunktur Terapeutisk akupunktur

Omedelbar kraftig hypoalgesi är målet

Omedelbar hypoalgesi är INTE målet

Snabbt debuterande men kortvarig effekt efter stimuleringens slut (minuter)

Långsam symtomlindring som ibland kommer efter några dagar och vars längd ökar efterhand (dgr-veckor-mån)

Känns starkt, kraftigt, smärtsamt, obehagligt

Känns svagt, inte smärtsamt, avslappande

Används experimentellt, ofta EA vid smärttröskel-försök på djur eller människa.Kirurgisk hypoalgesi

Vanlig klinisk användning mot smärtor och en del andra symtom. Vanligen MA, men kan också vara EA

christer carlsson

Vi behöver Terapeutisk akupunktur• Förklaringar till längre tids effekter

christer carlsson

Terapeutisk akupunktur (TA) Kliniskt används en icke-smärtsam, ej stressande

akupunkturteknik som kan kallas: Terapeutisk akupunktur (TA): Ett milt stimulus är allt som vanligen behövs när vi utför TA

mot symtom på patienter. För det mesta används manuell akupunktur (MA) Effekterna induceras långsamt och märks först efter en serie

på 4-8 behandlingar.christer carlsson

Finns smärttröskel-höjningar hos människa?• Systematiska översikter: • Manuell aku har inte någon effekt på experimentell smärttröskel

(ST) jämfört med simulerad stimulering, vare sig stimuleringen var extrasegmentell eller intrasegmentell.• EA kan ge en liten (20-30%) ST-höjning. • Man menade att dessa små effekter troligen inte hade någon klinisk

relevans. • Dessa små förändringar är till och med mindre än de som ses vid

hypnos.

christer carlsson

Förutsäger smärttröskelhöjning klinisk smärtlindring?

• Price (1984) – kronisk lumbago: NEJ– Två olika typer av smärtlindring hos människa?

– En ”central –inhibitorisk” med smärtlindring, som var en korttids (90 min) ökning av smärttolerans mot experimentellt inducerad smärta. Detta var troligen en central effekt, eftersom den fanns både lokalt och i avlägsna regioner.

– En “origin-specific pattern” med smärtlindring. Detta är en lokal terapeutisk effekt runt den smärtsamma regionen: Denna effekt kan medieras av perifera förändringar orsakade direkt eller indirekt av akupunktur stimulus och kan finnas under flera dygn.

• Dyrehag (1998), möjligt att förutspå vilka som svarar på EA?– Initial testning där tand-ST mättes före och efter EA.– Ingen korrespondens alls kunde påvisas mellan initial ST förändring och klinisk

”outcome”. – Konklusion: Smärttröskelhöjning tycks inte ha någon klinisk relevans vad gäller

lång-tids effekter.

• Egen kommentar – varför i hela världen fortsätter berömda forskare med dessa försök? christer carlsson

Perifera mekanismer

• Axonreflexer med cirkulatoriska effekter• Dichotomiserande (förgrenande) nervfibrer • Neuropeptider och trofiska effekter• Lokala endorfiner

christer carlsson

Perifera möjliga mekanismer

christer carlsson

Perifera möjliga mekanismer

christer carlsson

Egen uppfattning• Själv uppfattar jag det som att enskilda välgjorda stora RCT med riktig akupunktur jämfört med någon adekvat kontrollintervention (ej alls nödvändigt med placebo) på en patientgrupp som man själv har på sin mottagning är det klart väsentligaste för att dra egna slutsatser. • Akupunkturen ska vara gjord på det sätt som ”jag” arbetar på. Alt. förstås att man gjort på sätt som verkar bättre – då ändrar man sig!• Själv letar jag efter studier med mått på ”effectiviness” – de är mest kliniknära.

christer carlsson

Skillnad effectiviness-efficacy

• Exp.grp-placebogrp:– 60-40=20

• Experiment-WL/Baselinje:– 60-15=45.

• I kliniken är det alltså föga meningsfullt att utgå från siffrorna i placeboförsök för att veta vilken effekt jag totalt kan förvänta mej.

15

40

60

0

10

20

30

40

50

60

Grupp

WL/ Baseline

Placebo

Experiment

Den specifika effektiviteten = efficacy Nyttan i rutinsjukvården = effectiviness

Om placebo - vilken form?• Sham/Mock-TENS• Sham/Mock-akupunktur

– Ej penetrerande sham– Simulerad akupunktur

– Nålteknik med “teleskopnålar”, Park, Streitberger– Penetrerande sham

– Nålar på fel ställe– Enligt traditionella punkter– Helt utanför segmenten involverade

– Ytlig (intra eller sub-kutan) akupunktur?

christer carlsson

Om placebo - vilken form?

– Penetrerande sham– Nålar på fel ställe

– Enligt traditionella punkter70-talet fullt med den uppläggningen. Nästan alla

studier visade att “riktiga” punkter och “felaktiga” inte alls skilde sig i effekt.

christer carlsson

Det stora med akupunktur• är förstås att det överhuvudtaget går att lindra en del

symtom genom nålstimulering på olika sätt. • Inte alls att det finns gamla ideer om qi-flöden etc. Det

intressanta med det är endast att det kan leda oss till sammanhang inom CNS som vi inte idag känner till. För allt prat om qi – det är ett sätt att beskriva nervstimulering. Nerver beskrivs inte alls inom TCM – utan det har fått ordet qi (tillsammans med en del annat).

christer carlsson

Det är verkligen tid att• Tala om nålstimuleringsmetoder och utveckla metoder för

hur man ska stimulera i olika lägen för maximal effekt. Där kan förstås praktiken inom TCM ge oss vägledning – men inte teorin,,,som dessutom inte är en teori utan massor av delteorier.

christer carlsson

Problem olika sham-aku

• Ytliga nålar - har fysiologiska effekter.– I studier effekter – trängningar, klimakteriebesvär etc

• Kollaberande nålar– Ej helt inerta enl utövare (blödning, de-qi etc)

– Hudreflexer??– I studier nästan alltid effekter– Går ej applicera var som helst– Går ej att göra den ”riktiga” aku-tekniken ”riktig” när nålen måste ner genom

”plast ring”

christer carlsson

Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan nociceptiv, neuropatisk och psykogen smärta. Ej migrän

Andel förbättrade i %

christer carlsson

Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till smärtdurationen (nociceptiv smärta utom migrän)

Andel förbättrade i %

christer carlsson

Förbättringar efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till patientens ålder (nociceptiv smärta utom migrän)

Andel förbättrade i %

christer carlsson

Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar i förhållande till smärtlokalisationen (C-Th-L-ryggen)

Andel förbättrade i %

christer carlsson

Förbättringar, hos kroniska smärtpatienter, efter en serie akupunkturbehandlingar. Jämförelse mellan välavgränsad mjukdelssmärta och fibromyalgi

Andel förbättrade i %

christer carlsson

Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 1

• Tänk i mekanismbanor!• Lokala nålar – med dem inducerar vi perifera förändringar som kan

aktivera lokal smärtlindring (möjligen endorfiner) och förbättra funktionen i vävnaden. Axonreflexer leder till blodflödesökningar samt utsläpp av neuropeptider som kan leda till läkeffekter och anti-inflammatoriska effekter vid rätt stimuleringsstyrka. Kanske finns även en plastisk förändring med färre eller fler lokala nociceptorer, allt beroende på stimuleringsstyrkan.• Använd många lokala punkter/nålar. Hitta på egna om du behöver fler än

vad som finns namngivet i ett visst område!– TCM-perspektiv: Inom TCM kallas det oftast att man ”förbättrar qi-flödet” när man använder lokala nålar.

Med översättningen qi=funktion så faller det bra på plats både västerländskt och österländskt.– Alltså – det är ofta mycket bra att använda många lokala punkter/nålar!

christer carlsson

Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 2• Regionala nålar – här finns möjlighet att aktivera gate-control, LTD,

samt propriospinal inhibition. Dessutom finns somato-autonoma kopplingar med bland annat en regional sympatikus-blockad med temporärt ökad segmentell cirkulation (om man inte stimulerar noxiskt).

– TCM-perspektiv: Direkta meridianeffekter finns det inga belägg för – men på övre eller nedre extremiteten så följer meridianerna nervsegment – och alltså kan man förvänta sig en kraftigare regional effekt när flera punkter inom samma meridian-par används (ex Yuan-Luo). Dessutom kan den propriospinala inhibitionen förklara distanseffekter mellan exempelvis övre och nedre extremiteten.

christer carlsson

Utgångspunkter för akupunkturbehandling – västerländska synpunkter, 3• Av nålar insatta spritt i kroppen – här finns möjlighet att aktivera generella

system såsom, den descenderande smärthämningen kanske via centrala endorfinsystem och oxytocinbanor. Vi dämpar sympaticus och hela HPA-axeln med minskade nivåer av adrenalin, ACTH, cortison i perifert blod. Sammantaget leder det till lugn och ro. Allt detta bygger förstås på att akupunkturen utförs icke-noxiskt.

• Av behandlingsserien i sig – lugn och ångestreducering genom de upprepade besöken, om man ser till att ha en god patient-terapeut relation. – Naturligtvis finns, som alltid vid alla olika behandlingsformer, effekter genom patient-

terapeut relationen. Detta kan betraktas som omhändertagande eller förväntanseffekter av behandlingssessionerna. Det gäller förstås här att se till att noceboeffekter inte uppstår genom en dålig relation behandlare-patient!

christer carlsson

Ex hälsena (tendinos)

christer carlsson

Budskap• Använd mängder med lokala nålar• Bry dej inte alls bara om traditionella ”punkter”• För allmänna effekter – använd då de traditionella distala

punkterna• Stick, ytligt, subkutant, intramuskulärt etc allt efter behov.• De-qi inte alls nödvändigt alltid

christer carlsson

Varje år läggs fram 1-2 avhandlingar om akupunktur på medicinsk fakultet i Sverige

• Men forskningen hämmas av krav på randomiserade och blinda studier (RCT)• Akupunktur går lika lite att randomisera (RCT) som kirurgi

eller psykoterapi

• Behandlingen kräver individuell anpassning• Behandlingen kräver inövad manuell teknik• Behandlingen vilar på bemötande och förhållningssätt• Behandlingen är läkekonst och inte bara diagnos och

punkter

Person centrerad medicin• Det är viktigare att veta vilken person som har en viss

sjukdom än vilken sjukdom en viss person har… (Platon)

Vad är akupunktur?• En del av läkekonsten där men genom nålstimulering

interagerar med en annan person för att påverka somatiska, kognitiva, emotionella och viljemässiga faktorer. Vi behandlar personer, inte sjukdomar.

Forskningsambition• Jämförande studier, gärna multicenter, med välutbildade

akupunktörer, jämför med ”golden standard”• Cross over studier• Mätvariabler ; smärta, funktion och livskvalitet (QOL), ev

sömn och sjukskrivning? Analgeticakonsumtion?

Gemensam Nordisk kunskapsbas?• Gemensamma möten på årsbas• Professionsövergripande möten• Gemensamma kurser• Handledning av debuterande forskare• Forskningsnätverk• Hemsida: www.svenskamas.se