Akut Bbrek Hasarnn Tans

Prof. Dr. Ali AKAY

Fatih niversitesi Tp Fakltesi

Konunun Ak

simlendirme ve ABH iin kavramsal modeller

ABH tans iin serum kreatinin dzeyinin geerlilii

RIFLE, AKIN, KDIGO ve ERBP kriterlerine gre

ABH tans

ABHnn kreatinin dndaki tan belirteleri

simlendirme

Ischuria Renalis (William Heberden, 1802)

Acute Brights Disease (William Oslers Textbook for Medicine, 1909)

War Nephritis (First World War)

Acute Renal Failure (Homer W. Smith, 1951)

Acute Tubular Necrosis, Acute Uremia, Acute Azotemia

Acute Kidney Injury/Impairment (Acute Dialysis Quality Initiative, 2004)

Acute Kidney Diseases and Disorders (KDIGO, 2012)

AKI AKD CKD

AKI, Acute Kidney Injury

AKD, Acute Kidney Diseases and Disorders

CKD, Chronic Kidney Disease

AK, CKD ve AKD Entegrasyonu iin Kavramsal Model

Normal Bbrek

Fonksiyonu

Artm ABH Riski

Bbrek Hasar GFH

Bbrek Yetmezlii lm

Komplikasyonlar

Erken Tan Biomarkrlar Serum (NGAL, Cys C); idrar (NGAL, IL-18, KIM-1, GST, L-FAPB)

Serum kreatinin ve idrar miktar ile belirlenir GFH

Hasar

Potansiyel ABH nedenleri

ABH evreleri

Ara evre

Sonular

ABH iin Kavramsal Modeller

ABH tans; tm kstlamalara ve yeni

gelimelere ramen,

Artm serum kreatinin seviyesi

drar miktarnda azalma temelinde yaplmaktadr

ABH Tans iin Serum Kreatinin Dzeyi

Bbrek fonksiyonunu deerlendirmek iin kullanlan en yaygn parametre

Geni normal aralk 0.6 1.4 mg/dl

Birok faktr bbrek fonksiyonundan bamsz olarak serum kreatinini etkilemekte

Hemodinamik deiiklikler

Bbrek d atlm

Tbler sekresyon

retimi kas kitlesi ile doru orantl

Ya

Cinsiyet

Vcut arl

Diyet (protein alm, pimi et)

Serum Kreatinin Dzeyinin Belirleyicileri

Jenerasyon (J) (hcreler ve dokular)

Ekstrarenal atlm (E)

(GS, KC)

Jenerasyon (J) (diyet)

Serum Dzeyi (S)

U x V (bbrek)

GFH TS

U x V = (GFH x S) + TS

J E = (GFH x S) + TS

GFH = (J TS E)/S

U x V, riner Ekskresyon TS, Tbler Sekresyon GFH, Glomerler Filtrasyon Hz

Kreatinin Klirensindeki %90 Akut Azalma sonrasnda Serum Kreatinindeki Zaman-

Baml Deiiklikler

En nemli kstlama, GFHdaki reel

azalmadan sonra olan gecikmi serum

kreatinin ykselmesidir

ABH tansnda gecikme (zellikle youn bakm

hastalar ile yal hastalarda)

Tedavinin ve koruyucu nlemlerin alnmasnda

gecikme

Bu problemin etkisini azaltmak iin [hastann volm durumu

maksimum olarak optimize edildikten sonra] mevcut serum

kreatinin dzeyi tan aralna gre deil, bireyselletirilmi

deerlere gre ABH tans konulmas nerilmektedir

RIFLE kriterleri (2004)

AKIN kriterleri (2007)

KDIGO ve ERBP kriterleri (2012)

Akut Diyaliz Kalite Giriimi (Acute Dialysis Quality

Initiative, ADQI ABH tan ve snflandrmas iin,

Bazal deere gre serum kreatinin dzeyi art

Bazal deere gre GFH azalmas

drar miktarna dayal bir konsenss gelitirdi R renal risk I injury F failure L loss of kidney function E end stage renal disease

RIFLE Kriterleri (7 gn ierisinde) Snf GFH kriterleri drar k kriterleri

R Risk Kreatinin art X 1.5 ya da GFR azalmas >%25

%50

%75 ya da

kreatinin art >4 mg/dl (akut art >0.5 mg)

4 hafta)

E ESRD Son dnem bbrek hastal (>3 ay)

Sensitif

Spesifik

Acute Kidney Injury Network (AKIN) R-Risk evresinde de mortalitede belirgin art saptand iin

baz dzeltmeler yaparak ABH tan ve

snflandrmasn deitirdi

Serum kreatinin art daha da aa ekildi

GFH kriteri kaldrld

Olay gelime sresi 48 saate indirildi

ABH 3 evreye ayrld

drar miktar deitirilmedi

AKIN Kriterleri (48 saat ierisinde)

Evre Serum kreatinin kriterleri drar k kriterleri

1 Kreatinin art X 1.5-2 ya da >0.3 mg/dl (48 saat ierisinde)

0.5 mg/dl) ya da

RRT

RIFLE&AKIN Geerlilik almalar

1 milyona yakn hastada bu kriterlerin geerliIii aratrlmtr

Her bir almada binleri geen hasta saylar yer almtr

ok eitli hasta gruplar ayr ayr allmtr (erikin, ocuk, youn bakm,

transplantasyon, yank, kardiyak cerrahi, travma, sepsis, HIV, siroz, hastane

ii )

Bu kriterlerin hastane mortalitesi, bbrek fonksiyonlarnn iyileme sresi,

RRT ihtiyac ve hastanede kalma sresi ile anlaml olarak ilikili olduu

saptanmtr

Serum kreatinin dzeyindeki ok ufak artlarn (0.3 mg/dl) bile mortalite

zerine anlaml etkisi olduunu gstermitir

ABH iin KDIGO Rehberi (Mart 2012)

RIFLE ve AKIN kriterlerinin geerlilii temel alnarak

klinik uygulamalar, aratrmalar ve halk sal iin tek

bir basit tanmlama ile ABH tans koymak amacyla

gelitirilmitir

Bazal serum kreatinin dzeyi ve idrar k miktar

kullanlmaktadr

AKIN kriterlerine benzer olarak ABH 3 ayr evreye

ayrlmtr

KDIGO Rehberine gre ABH Tans

Aadakilerden herhangi birisinin varl ABH olarak

tanmlanr:

48 saat iinde serum kreatinin dzeyinde 0.3 mg/dl art

olmas (derecelendirilmemi) ya da

Son 7 gn ierisinde ortaya kt bilinen ya da tahmin

edilen serum kreatinin dzeyinde bazale gre 1.5 kat

art olmas (derecelendirilmemi) ya da

drar k 6 saattir

Evre Serum kreatinin dzeyi drar miktar

1 Bazal deerden 1.5-1.9 kat ya da 0.3 mg/dl art

6-12 saattir

ABH iin ERBP Rehberi (Ekim 2012)

Mart 2012 de yaynlanan KDIGO ABH kriterlerine kar ERBP nin

pozisyonunu ifade etmek iin yaynlanmtr

Genel olarak kabul edilmekle birlikte baz noktalara kar

klmaktadr

Literatr dayanaklarnda eksiklik olduu belirtilmektedir

KDIGO kriterlerine benzer olarak, bazal serum kreatinin dzeyi

ve idrar k miktar kullanlmaktadr

ABH 3 ayr evreye ayrlmtr

ABH iin ERBP Rehberi (Ekim 2012)

KDIGOnun aksine ABH iin henz direkt tan kriteri koymamtr

ABH tans iin bazal serum kreatinin dzeyi ve idrar k

miktarnn birlikte kullanlmasn nermektedir (1C)

Bazal kreatinin deeri olarak gemi deerlerden ziyade

hastaneye ilk bavurudaki deeri temel almaktadr (1C)

drar k kriteri iin shift-based hesaplamay (1C) ve ml/dk/kg

iin reel vcut arlndan ziyade ideal vcut arlnn

kullanlmasn (derecelendirilmemi) nermektedir

Evre Serum kreatinin dzeyi drar miktar

1 Bazal deerden 1.5-1.9 kat ya da >0.3 mg/dl art

6 saatlik blok boyunca

Bbrek hasar sonras bbrekten kana ve

idrara salnan eitli biyomarkrlar, henz

serum kreatinin art olmadan, ABHn

daha erken dnemde tanmlayabilir

ABH Erken Tan Biyomarkrlar

Normal epitelyum Hasarlama Hcre lm

skemi/ Reperfzyon

Toksisite

Nekroz Apopitoz

GFR NAG NGAL RBP FABP Cys C NHE 3 KIM-1 Fetin A IL-18 Clusterin Mikrogloblinler OPN

ABH tans iin gecikmi biomarkrlar

Serum kreatinin Serum re

ABH erken tans iin potansiyel biomarkrlar

Non-invasive olmal, erken tan koymal

drar ve kan gibi basit rneklerde kolayca saptanmal

ABH iin yksek duyarllk ve zglle sahip olmal

Hasarn sresi, etiyolojisi ve doas hakknda bilgi vermeli

Hem bbrek fonksiyonunu hem de hasar lebilmeli

ABHnn iddetini ve iyilemesini ngrebilmeli

Dier biyolojik deikenlerden etkilenmemeli

Pahal olmamal

ABH iin deal Biyomarkr zellikleri

Akut Bbrek

Serum Kreatinin 1926

Kronik Bbrek Hastal

Serum Kreatinin 1926

Kreatinin klirensi 1933

Cockcroft Gault forml 1976

Serum Cyctatin C 1985

MDRD forml 1999

Biyomarkrlarn Kefedilmeleri

Biyomarkrlarn nsan almalarnda

Kullanlmas

KIM-1 1961

Cystatin C 1968

IL-18 1985

NGAL 1993

drar KIM-1 2002

Serum Cystatin C 1985

drar IL-18 2004

drar NGAL 2005

KPB Cerrahisi sonras ABH Gelien Hastalardaki drar Biyomarkr Dzeyleri

Bbrek tbl hcrelerinden eksprese edilen lipocalin

ailesinden 25 kD arlnda kk bir proteindir

Tbler hasar sonras idrar ve kana geer

En ok mit veren erken tan biyomarkrdr

ABH sonras en erken dnemde idrar dzeyi artar

ABH erken tansnda serum dzeyleri de kullanldr

Farkl hasta gruplarnda benzer sonular vermitir

Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin (NGAL)

8 farkl lkeden 19 klinik alma, 2538 hasta says (ocuk ve erikin) Arlkl olarak KPB cerrahisi geirmi hastalar ndeks testler olarak serum/plazma ve idrar NGAL

dzeyleri hasardan 6 saat nce ya da ABH tansndan 24-48 nce llm

Sonuta, idrar ve serum NGAL seviyeleri ABH nn erken tansnda kullanl bulunmutur

AJKD - Sistematik Review ve Metanaliz

ekirdekli hcreler tarafnda retilen bir proteindir

Glomerllerden serbest olarak filtre edilir

GFHnn fonksiyonel bir markrdr

Erken bbrek hasarn nispeten daha ge gsterir

Serum kreatinine bir alternatif olarak dnlmtr

lk sonular mit verici olsa da son almalarda

kreatinine bir stnl saptanamamtr

Cyctatin C

Kk hasta gruplu almalar Tek merkezli Arlkl olarak CPB cerrahisi geirmi ya da kontrast

alm hastalardan oluuyor Karlatrmalar serum kreatinini ile yapld iin tan

deeri zayf kalmakta Maliyetler henz pahal

ABH Biyomarkrlar ile ilgili Problemler

ABHda yeni bir isimlendirme ve kavramsal modeller oluturma giriimleri var

Serum kreatinin deeri nemini koruyor

Bu nemin derecesi ve evrelendirme hakkndaki tartmalar sryor (KDIGO vs ERBP)

ABH tans iin serum kreatinin ve idrar knn birlikte kullanlmas daha aklc olabilir

Erken tan markrlar iin biraz daha yol almak gerekiyor

ABHnn Tansnda Gncel Durum

Akut Bbrek Hasarnn TansKonunun Ak simlendirme AK, CKD ve AKD Entegrasyonu iin Kavramsal Model ABH iin Kavramsal Modeller ABH Tans iin Serum Kreatinin DzeyiSerum Kreatinin Dzeyinin Belirleyicileri Slide Number 9 Slide Number 12 RIFLE Kriterleri (7 gn ierisinde) AKIN Kriterleri (48 saat ierisinde)RIFLE&AKIN Geerlilik almalarSlide Number 17ABH iin KDIGO Rehberi (Mart 2012)KDIGO Rehberine gre ABH TansKDIGO Rehberine gre ABH EvreleriSlide Number 21ABH iin ERBP Rehberi (Ekim 2012)ABH iin ERBP Rehberi (Ekim 2012)ERBP Rehberine gre ABH Evreleri Slide Number 26 Slide Number 28KPB Cerrahisi sonras ABH Gelien Hastalardaki drar Biyomarkr Dzeyleri Slide Number 31 Slide Number 33Slide Number 34Slide Number 35Slide Number 36 Slide Number 38 Slide Number 41