akutt hjertesvikt. etiologi, utredning og behandling hjertesvikt.pdf · akutt hjertesvikt....
TRANSCRIPT
Koronarsykdom og hjertesvikt
Trondheim 12.10.16
Akutt hjertesvikt.
Etiologi, utredning og behandling
Rune Mo
Klinikk for hjertemedisin
Akutt hjertesvikt
• De novo hjertesvikt
– Primær myokardskade (iskemisk, toxisk, infeksiøs el.a.)
– Akutt klaffepatologi
– Perikardeffusjon/tamponade
• Dekompensert (kronisk) hjertesvikt
– Trigger (f.eks. arytmi, hypertensjon, non-compliance)
• Heterogen tilstand med felles trekk.
• Akutt sykdom (minutter – dager).
• Parallell diagnostikk og behandling.
Akutt hjertesvikt
• 50 % reinnlegges i løpet av 6 mnd..
• 30% mortalitet i løpet av 1 år.
Giamouzis G, Kalogeropoulos A, Georgiopoulou V, et al. Hospitalization
epidemic in patients with heart failure: risk factors, risk prediction, knowledge
gaps, and future directions. J Card Fail. 2011;17:54–75.
Kociol RD, Hammill BG, Fonarow GC, et al. Generalizability and longitudinal
outcomes of a national heart failure clinical registry: Comparison of Acute
Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) and non-ADHERE
Medicare beneficiaries. Am Heart J. 2010;160:885–92.
Årsaker til akutt hjertesvikt
1 – de novo (konsekvens av) kardial sykdom
Ischaemic heart disease Acute coronary syndromes
Mechanical complications of acute MI
Right ventricular infarction
Valvular Valve stenosis
Valvular regurgitation
Endocarditis
Myopathies Postpartum cardiomyopathy
Acute myocarditis
Most frequent cause of acute new-onset HF:
Acute coronary syndromes (ACS).
• In-hospital mortality high in cardiogenic shock (40-60%).
• ACS precipitating acute HF decompensation should be
promptly identified by ECG and serum biomarkers.
Årsaker til akutt hjertesvikt
2 – dekompensert kronisk hjertesvikt
Lack of adherence
Volume overload
Infections, especially pneumonia
Cerebrovascular insult
Surgery
Renal dysfunction
Årsaker til akutt hjertesvikt
3 – ekstrakardiale forhold
Circulatory failure Septicaemia
Thyrotoxicosis
Anaemia
Shunts
Tamponade
Pulmonary embolism
Hypertension/arrhythmia (AF)
Asthma, COPD
Drug abuse
Alcohol abuse
Clinical classification of acute heart failure.
Eur Heart J 2008;29:2388-2442
Klinisk vurdering
Modifisert etter Forrester
Klinisk vurdering
Modifisert etter Forrester
Normal Pulmonary edema
Hypovolemic shock Cardiogenic shock
Primær diagnostikk
• Har pasienten akutt hjertesvikt?
– DD (f.eks. infeksjon, anemi, nyresvikt)
• Foreligger det en trigger?
• Foreligger det en livstruende tilstand?
Primær diagnostikk
• Klinisk (hemodynamisk) vurdering
• EKG
• Rtg thorax
• Arteriell blodgass
• Blodprøver
– Troponin T, NTproBNP, elektrolytter, lever- og
nyrefunksjon, Hb, infeksjonsmarkører o.a.
• Ekkokardiografi
Instrumentering
• Arterielt kateter
• CVK
• PAC (Swan-Ganz)? Indikasjon ustabil hemodynamikk.
• Urinkateter
• Koronar angiografi (og behandling).
Monitorering
• Temperatur
• Respirasjonsrate
• BT
• EKG/scop
• Urinproduksjon
• Pulsoksymeter
Primær behandling
Motiver
• Forbedre symptomer
• Forbedre hemodynamisk status (organperfusjon)
• Forbedre oksygenering (respirasjon)
• Begrense kardial og renal skade
• Forhindre residiv
• Forbedre prognose
Primær behandling
• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.
• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).
• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).
• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).
• Diuretika i.v.
• Vasodilatorer
• Vasopressorer
• Positivt inotrope medikamenter
Primær behandling
• Morfin 2.5 – 5 mg i.v.
• O2 (SaO2 > 90 - 95%; paO2 > 8 kPa).
• NIV (PEEP 5-7.5 cm H2O -> 10 cm H2O).
• Intubering og mekanisk ventilasjon (respirator).
• Diuretika i.v.
• Vasodilatatorer
• Vasopressorer
• Positivt inotrope medikamenter
Vasodilatatorer
• Nitroglycerin
• Isosorbiddinitrat
• Nitroprussid
• Neseritide
Forutsetter BT > 90(-110) mmHg
Hypotensjon (aortastenose!)
Takyfylaksi
Bivirkninger:
Hypotensjon, hodepine, toleranse, isocyanat-forgiftning (nitroprussid)
Vasopressorer
Noradrenalin
(Adrenalin)
(Dopamin > 5 ug/kg/min)
SBP < 85- 90 mmHg.
CO fra ekstremiteter til vitale organer.
Økt afterload.
Positivt inotrope medikamenter
Dopamin
Dobutamin
Levosimendan
” ….. in patients with low output states, in the presence of
hypoperfusion or congestion despite the use of vasodilators
and/or diuretics”. ESC guidelines.
” ….Rescue therapy”. Landmesser U, Drexler H. Curr Treat Options
Cardiovasc Med. 2007 Dec;9(6):443-9.
Hypoperfusjon
- fatigue, kald hud, redusert bevissthet, oligo/anuri, ischemi
Positivt inotrope medikamenter
- kan forbedre hemodynamisk og klinisk status.
- bro til mekanisk sirkulasjonsstøtte, VAD, tx cordis.
- kan medføre og forsterke patofysiologiske mekanismer
som fører til myokardskade og økt mortalitet.
Hva er problemet med positiv inotropi?
Strong pathophysiological rationale and apparent empirical efficacy
Controlled trials and registries show poor outcomes
- Arrhythmogenesis
- Peripheral vasodilation
- Myocardial ischemia/damage
Still indicated in patients with acute heart failure related
- low cardiac output
- peripheral hypoperfusion
- end-organ dysfunction caused by heart failure (e.g. kidney, liver).
Agents with inotropic properties for the management of acute heart failure
syndromes. Traditional agents and beyond. Heart Fail Review 2009 Dec;14(4):243-53.
Figure 3. Mean Change From Baseline in B-Type Natriuretic Peptide Levels at 1, 3, and 5 Days by Treatment Group There was a significantly greater mean (SE) change from baseline in
plasma B-type natriuretic peptide levels in the levosimendan group compared with the dobutamine group at 1, 3, and 5 days after initiation of study drug infusion.
Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Figure 2. Effect of Dobutamine and Levosimendan Treatment on All-Cause Mortality During 180 Days Following the Start of Study Drug Infusion.
Mebazaa, A. et al. JAMA 2007;297:1883-1891
Akutt hjertesvikt ved
akutte koronarsyndromer
• Reperfusjon (trombolyse, PCI, kirurgi)
• IABP (redusere afterload, diastolisk koronarperfusjon)
• Påvisning og behandling av mekaniske komplikasjoner
Hva med etablert behandling for
(kronisk) hjertesvikt?
ACE/ARB – kontinueres såfremt mulig
Eventuelt dosereduksjon, pause og snarlig reinstituering.
Betablokkere – kontinueres såfremt mulig
Dosereduksjon eller seponering ved behov for positiv inotropi,
bradykardi, hypotensjon
ESC guidelines Eur Heart J 2008;29:2388-2442
Expert consensus document on angiotensin converting enzyme inhibitors
in cardiovascular diseaseThe Task Force on ACE-inhibitors of the ESC.
Eur Heart J 2004;25:1454-1470
Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers
The Task Force on Beta-Blockers of the ESC.
Eur Heart J (2004) 25, 1341–1362
Oppgaver før utskrivelse
Diagnostisk avklaring
Reinstituering/etablering/opptrapping av p.o.
- ACE-hemmer/AII-blokker
- Betablokker
- Aldosteronantagonist
Planlegg oppfølging
Akutt hjertesvikt
Oppsummering
• Heterogen sykdomsgruppe med høy mortalitet.
• Tidlig påvisning og behandling viktig.
• Sentrale elementer i generell behandling:
– O2
– NIV
– Diuretika
– Vasodilatasjon.
• Inotropi hos pasient med vasokonstriksjon (kald og klam) og dårlig organperfusjon, lav CO, lavt BT, høye fylningstrykk.
Mebazaa et al. Critical Care Med 2008; 36(1 suppl)S129-39.