behandling og monitorering av akutt hjertesvikt og... · hjertesvikt – akutt hjertesvikt •...
TRANSCRIPT
Behandling og monitorering av akutt hjertesvikt 5. nov 2014
ANDREAS ESPINOZA
AVD. FOR ANESTESIOLOGI
THORAXANESTESI OG INTENSIVMEDISIN
OUS RIKSHOSPITALET
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt
• Bakgrunn • Definisjoner
• Hva er hjertesvikt
• Hva karakteriserer hjertesvikt
• Årsaker
• Monitorering
• Behandling
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Hjertesvikt – akutt hjertesvikt
• ”Hjertesvikt kan defineres som unormal struktur eller funksjon som
gjør at hjertet ikke kan levere oksygen på et nivå som møter
behovene til metabolismen i kroppens vev, tross normale
fylningstrykk (eller på bekostning av økte fylningstrykk).”
• ”Raskt innsettende, eller rask forverring av, symptomer og tegn på
hjertesvikt. Det er en livstruende tilstand som umiddelbart krever
medisinsk tilsyn, og vanligvis krever rask hospitalisering.”
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Hjertesvikt - gradering
Anstrengelsesutløst Hvile
Dyspné, fatigue
Lungeødem
Kardiogent sjokk
NYHA I II III IV
NYHA = New York Heart Association Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Hjertesvikt - forekomst
• ~2% av voksne, øker med alder
• Oftest ”venstre hjertesvikt”
• Akutt hjertesvikt > 10% «in-hospital» mortalitet
• 50% dør eller re-innlegges ila 12 mndr.
• Kardiogent sjokk ~5-10% av ACS innleggelser
• Kardiogent sjokk 30-40 % «in-hospital» mortalitet
ADHERE Am J Cardiol 2005, Euro Heart Failure Survey II. Eur Heart J 2006 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1980 1990 2000
Coronary Deaths
Coronary deaths are down by half But heart failure has almost tripled
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1980 1990 2000
Heart Failure
Source: National Hospital Discharge Survey data. Centers for Disease Control and Prevention/National Center for
Health Statistics and National Heart, Lung, and Blood Institute.
Enhanced survival in other CV diseases leads to expansion of HF Population
Hjertesvikt – endestadiet hjertesykdom
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Oksygentilbud og forbruk
Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)
CO= hjertefrekvens x slagvolum
CaO2= Hb x SaO2
CvO2= Hb x SvO2
Arteriovenøs O2-differanse= (CaO2-CvO2)
Oksygenforbruk (VO2)= CO x (CaO2-CvO2)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Redusert oksygentilbud
SvO2
Oksygentilbud
Oksygenforbruk
– økt oksygenekstraksjon og anaerob metabolisme Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Pumpefunksjon
Minuttvolum
Kompensasjons-
mekanismer
• Sympatisk respons
• Renin/angiotensin
• Aldosteron
• ADH-produksjon
Perifer motstand
Pumpemotstand
Hjertesykdom
Vannretensjon
Saltretensjon
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Frank Starling
Økt volum => økt slagvolum
Sviktende respons ved hjertesvikt
Normal hjertefunksjon
• Fylning
• God muskel (pumpe-) funksjon
• Patente klaffer
• Passe motstand mot pumping
• Hensiktsmessig rytme, synkron aksjon
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Normal hjertefunksjon
Venstre ventrikkels trykk og volum i forhold til fasene i hjertesyklus
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt
• Bakgrunn • Årsaker
• Monitorering
• Behandling
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Vanligste årsaker til akutt hjertesvikt
Underliggende
• Iskemisk hjertesykdom (koronarsykdom)
• Hypertensjon
• Kardiomyopati
Utløsende
• Akutt koronarsyndrom
• Arytmi
• Klaffesykdom
• Infeksjon
• Non-compliance (ADCHF)
ESC Guidelines on Heart Failure 2012, EuroHeart Failure Survey II. Eur Heart J 2006
Akutt koronarsykdom
Akutt hjertesvikt
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Hjertesvikt: Kardiomyopatier
a. Familial ◦ i. Hypertrophic
◦ ii. Dilated
◦ iii. Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy
◦ iv. Restrictive
◦ v. Left ventricular non-compaction
b. Acquired i. Myocarditis (inflammatory cardiomyopathy)
Infective
• Bacterial
• Spirochaetal
• Fungal
• Protozoal (eks Chaga) • Parasitic
• Rickettsial
• Viral
b. Acquired contd. Immune-mediated
• Tetanus toxoid, vaccines, serum sickness
• Drugs
• Lymphocytic/giant cell myocarditis
• Sarcoidosis
• Autoimmune
• Eosinophilic (Churg–Strauss)
Toxic
• Drugs (e.g. chemotherapy, cocaine)
• Alcohol
• Heavy metals (copper, iron, lead)
ii. Endocrine/nutritional
• Phaeochromocytoma
• Vitamin deficiency (e.g. thiamine)
• Selenium deficiency
• Hypophosphataemia
• Hypocalcaemia
iii. Pregnancy
iv. Infiltration
• Amyloidosis
• Malignancy
Takotsubo (stress-indusert)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Fylningssvikt eller pumpesvikt?
• Ca 50% legges inn med hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon => pumpesvikt
• (heart failure with reduced ejection fraction = HFrEF)
• Hjertesvikt med bevart ejeksjonsfraksjon
• (HF with preserved (normal) ejection fraction = HFpEF, HFnEF)
• «normal» pumpefunksjon men fylningssvikt
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt
• Bakgrunn
• Monitorering • Klinisk
• Non-invasiv monitorering
• Ekkokardiografi
• Invasiv monitorering
• Behandling
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Klinisk observasjon
• Mentalt - «med», uro
• Respirasjon - frekvens, dybde, fremmedlyder
• Sirkulasjon - puls (rytme, fylde), hjertefrekvens, blodtrykk, perifer sirkulasjon, ødemer
• Diurese
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Monitorering
↓Oksygentilbud (DO2)= Hjerteminuttvolum (CO) x arterielt oksygeninnhold (CaO2)
Hb
• Fylning
• Pumpe-funksjon
• Klaffefunksjon
• Motstand mot pumping
HR
SV
Oksygen
• Rytme
• Frekvens EKG
Pulsoksimeter
Blodgass
Avansert
hemodynamisk
overvåking
Ekkokardiografi
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Non-invasiv monitorering
• EKG => rytme, hjertefrekvens
• ST-segment => iskemi (kontinuerlig fler-kanaler)
• SpO2 => perifer oksygenering
• Blodtrykk
• «standard»
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Røntgen og ultralyd av lunger ved hjertesvikt
• Rtg thorax – 1
• Lunge-ultralyd 2,3 ◦B-lines
1 Collins et al. Ann Emerg Med 2006, 2 Gargani et al Eur J Heart Failure 2008, 3 Laursen et al. Chest 2013
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering • Klinisk
• Non-invasiv monitorering
• Ekkokardiografi
• Invasiv monitorering
• Behandling
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Ekkokardiografi
• Struktur
• Funksjon
• Defekter
• Oppfylninger
• Ekko elendig
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Systolisk funksjon – regional dysfunksjon
• Typisk ved koronarsykdom
• Apikal dysfunksjon ved Takotsubo
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Systolisk funksjon (pumpefunksjon) - ejeksjonsfraksjon
Slagvolum (SV) = Endediastolisk volum (EDV) – Endesystolisk volum (ESV)
Ejeksjonsfraksjon (EF) = SV/EDV
Veggtykkelse diastole
EDV
ESV
Veggtykkelse systole
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Kvantifiserbare metoder - Speckle Tracking Ekkokardiografi, vevsDoppler
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)
Hjertesvikt med preservert EF ◦ Økt muskelmasse
◦ Økt veggtykkelse
◦ => Økt stivhet, langsommere relaksasjon
◦ E/e’
Aurigemma et al. NEJM 2004, Zile et al. NEJM 2004, Nagueh et al. Eur J Echocardiograph 2009
e’
Diastolisk dysfunksjon (fylningssvikt)
Hjertesvikt med preservert EF, diastolisk dysfunksjon
Redusert slagvolum ved økt hjertefrekvens
NB Ved diastolisk dysfunksjon:
•Ikke høy HR
•fylning
Wachter et al. Eur Heart J 2009 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Invasiv monitorering ved hjertesvikt
• CO-monitorering • Pulmonalarteriekateter (Swan
Ganz)
• Pulskonturteknikker (PiCCO, LiDCO)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Et spesiallaget kateter for måling • blodtrykk • blodstrøm • sentralvenøs oksygenmetning • temperatur
Pulmonalarterie- (PA) kateter
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
PA-kateter gir informasjon om
• Hjertets fylning - pulmonary capillary wedge pressure = EDP i venstre ventrikkel
• PA-trykk
• kalkulere karmotstand (SVR/PVR)
• Hjerteminuttvolum – termodilusjon
• Tilbud og forbruk av oksygen – SvO2, CO
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Blodprøver • Laktat – økt ved sjokk
• BNP – høy verdi => økt risk for mortalitet ved akutt hjertesvikt
• Mål på annen organfunksjon
• Nyrefunksjon
• Leverfunksjon
Fonarow et al. Am J Cardiol 2008 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering
• Behandling • Revaskularisering
• Medikamentell behandling
• Respirasjonsstøtte
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende
• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)
• Hypertensjon
• Kardiomyopati
Utløsende
• Akutt koronarsyndrom
• Arytmi
• Klaffesykdom
• Infeksjon
• Non-compliance (ADCHF)
www.lifeinthefastlane.com
EKG
STEMI
ST-segment
Elevasjon
Myokard
infarkt
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt koronarsyndrom - revaskularisering
• Perkutan koronar intervensjon (PCI) – ”blokking og stenting”
• bedre enn trombolyse mht overlevelse, re-infarkt, slag
Keeley et al. Lancet 2003 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Gershlick et al. Lancet 2013
Tidlig intervensjon
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Behandling av akutt hjertesvikt Underliggende
• Iskemisk hjertesvikt (koronarsykdom)
• Hypertensjon
• Kardiomyopati
Utløsende
• Akutt koronarsyndrom
• Arytmi
• Klaffesykdom
• Infeksjon
• Non-compliance (ADCHF)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering
• Behandling • Revaskularisering
• Medikamentell behandling
• Respirasjonsstøtte
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Behandling av akutt hjertesvikt Mål med behandlingen
• lindre symptomer
• bedre oksygentilbud
• bedre overlevelse
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012
Anbefaling I – II – III (sterk – svak – ikke)
Evidensgrad A – B – C
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Medikamentell behandling
• O2
• Diuretika
• Morfin
• Vasodilatasjon
SaO2 90-95%1
Lav-/høydose, bolus/infusjon 2
katekolamin, preload (?), bivirkninger 3
hvis SBT> 110 mmHg 4
1 Cornet et al Crit Care 2013 2 Felker et al NEJM 2011 3 Peacock et al. Emerg Med 2008 4 Carlson et al. J Cardiac Fail 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Nieminen et al. Eur Heart J 2006
Kardiogent sjokk •Sjokk –
• Utilstrekkelig oksygenforsyning til vevene
• Lavt blodtrykk,
• SBT<85 (90) mmHg
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Medikamentell behandling
• Inotropi
• Vasopressor
• Antikoagulasjon
ved SBT<85 mmHg
kontraintuitivt, høyere dødelighet 5
1A i Guidelines
5 Valente et al. Int J Cardiol 2007 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Mål med inotropi ved hjertesvikt – endre Frank-Starling relasjon
Økt CO => økt BT
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Increasing MAP Does it matter how MAP is increased?
Associated with changes in CO, SctO2 decreased after phenylephrine treatment, but remained unchanged after ephedrine treatment. The significant correlation between CO and SctO2 implies a cause–effect relationship between global and regional haemodynamics
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Phenylephrine 0.1-0.2 mg (A-B-C) and ephedrine 5-20 mg (D-E-F)
Lactate metabolism
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Adrenalin vs dobutamin/noradrenalin
=> samme hemodynamikk men økt laktat
Betyr det noe?
Forsiktig med tolkning
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Medikamentell behandling • ACE hemmer
• Betablokker
ACEi/ARB og betablokker → bedrer overlevelse, reinnleggelse ved kronisk hjertesvikt
CONSENSUS NEJM 1987, SOLVD NEJM 1991
Men IKKE tidlig oppstart ved kardiogent sjokk
Van Diemen et al. Crit Care Med 2013
Rytme
Rask arrytmi • Atrieflimmer
• Medikamentell brems eller konvertering (betablokker, amiodarone)
• El.konvertering
• Rask rytme • betablokker (diastolisk dysfunksjon)
• Ingenting? (systolisk dysfunksjon)
• Langsom rytme - pacemaker
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering
• Behandling • Revaskularisering
• Medikamentell behandling
• Kirurgisk behandling
• Respirasjonsstøtte
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Kirurgisk behandling – akutt hjertesvikt
Akutt (timer)
• Sjelden (PCI-havari)
I løpet av dager:
• UAP
• Dekompensert klaffesykdom
• Ventrikkelseptum-ruptur (sjeldnere i dag)
• Myxom
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Kirurgisk behandling – hjertesvikt
Planlagt/elektiv:
• revaskularisering
• Klaffereparasjoner/-proteser
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering
• Behandling • Revaskularisering
• Medikamentell behandling
• Respirasjonsstøtte
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
• Bedre oksygenering
• Lette respirasjonsarbeide
• Rekruttere lungeavsnitt
• Hydrostatisk effekt på kapillærlekkasje
(«mottrykk»)
CPAP - hensikt
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
3-CPO (n=1039)
• O2 vs NIV (CPAP eller NIPPV)
• NIV bedre effekt på dyspnoe,
hjertefrekvens, pH, pCO2
• Ikke forskjell på 7 eller 30 dagers
mortalitet
• Ikke forskjell på intubasjonsrate
Gray et al. NEJM 2008
CPAP
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Euro HF Survey 2006
Intubasjon og respirator Andel pasienter med hjertesvikt som
får NIV eller intubasjon (%)
Totalt 13.9/5.1
Dekompensert 8.1/2.3
Lungeødem 31.5/11
Kardiogent sjokk 56.1/36.7
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Akutt hjertesvikt • Bakgrunn
• Monitorering
• Behandling • Revaskularisering
• Medikamentell behandling
• Respirasjonsstøtte
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Mekanisk sirkulasjonsstøtte (MCS)
• Hjertesvikt - av hvilken årsak?
• Venstre ventrikkel-svikt eller biventrikulær svikt?
• Kan funksjonen ta seg opp? Og i så fall i hvilket tidsperspektiv?
• Og hvis ikke – er pasienten transplantasjonskandidat?
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Intraaorta ballongpumpe Intraaorta ballongpumpe (IABP)
• Reduserer oksygenforbruk i myokard
• Reduserer afterload
• Bedrer koronar perfusjon
• Enkel å legge inn
• Dager - uker
Santa-Cruz et al. Cath Cardiovasc Inter 2006
IABP ved akutt koronarsyndrom – kardiogent sjokk
Ikke forskjell i mortalitet
Ikke forskjell på Quality-of-Life
Thiele et al. IABP-SHOCK II trial, Lancet 2013 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
(n=32) (n=135)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
AMI, postinfarktsvikt => IABP, NIV. Dialyse?
ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)
Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Recipient Pre-Transplant Bilirubin
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0
Ha
za
rd R
ati
o o
f 5
Ye
ar
Mo
rta
lity
Recipient Bilirubin (mg/dL)
p = 0.0109
(N = 10,306) 2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
ADULT HEART TRANSPLANTS (2003-6/2008)
Risk Factors For 5 Year Mortality with 95% Confidence Limits
Recipient Pre-Transplant Creatinine
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Ha
za
rd R
ati
o o
f 5
Ye
ar
Mo
rta
lity
Recipient Creatinine (mg/dL)
p < 0.0001
(N = 10,306) 2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
Kardiogent sjokk – annen mekanisk sirkulasjonsstøtte
IMPELLA TANDEM
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Pasienter på ECMO - indikasjoner
Venoarteriell ECMO – • Postinfarktsvikt
• Post-kardiotomisvikt
• Akutt myokarditt
• Kardiomyopati
• Hjertestans
• Andre: hypotermi, drukning, massiv LE, intox
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Pasienter på ECMO - kontraindikasjoner
• Alvorlig cerebral dysfunksjon
• Multiorgan failure (MOF)
• Alvorlige blødningsproblemer
• Ukontrollert infeksjon
• Høy alder
• Tilleggslidelser som sterkt begrenser leveutsikter
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Antikoagulasjon vs blødning
Blødningskomplikasjoner ◦ 15-16 % kanyle-sted
◦ 17 % kirurgisk
◦ 4 % lungeblødning
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
ECMO
Ekstrakorporeal membranoksygenering
Hva er planen? ◦ Bridge to recovery
◦ Bridge to decision
◦ Bridge to VAD
◦ Bridge to transplantation
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Ventrikkel Assist Device (VAD)
• Miniatyrisert implanterbar VAD pumpe
• 50 ml volum
• 50 mm diameter
• 10 liter flow
• Magnetisk og hydrodynamisk levitasjon av
impeller
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
VAD vs. Htx
Tid
Økend
e h
jert
esvik
t
Profylaktisk
behandling
HTx
Optimal
medisinsk
behandling
VAD
HTx
Kronisk
behandling
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
VAD (Ventricular Assist Device)
Lengre tids support (måneder-år)
Bedret overlevelse med moderne pumper
Høy risk ved ”akutt implantasjon”
Boyle et al. J Heart Lung Transplant 2011 Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Adult Heart Transplants
% of Patients Bridged with Mechanical Circulatory Support* (Transplants: January 2000 – December 2012)
0
10
20
30
40
50
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
% o
f p
ati
en
ts
Year
* LVAD, RVAD, TAH, ECMO 2014
JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008
0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
0 60 120 180 240 300 360
Days Post Implant
Pro
po
rtio
n o
f P
ati
en
ts
71.4% Alive on Device
21.6% Transplanted*
7.1% Death
US ADVANCE Clinical Trial Outcomes (n = 241)
92.9% Transplanted or Alive
* includes one
patient that was
explanted for
recovery.
M Slaughter EACTS 2011
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Advanced HF
Avansert hjertesvikt – MCS eller TX
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Hjertetransplantasjon
NYHA III-IV
Optimal medisinsk behandling
Kontraindikasjoner
• Økt lungekarmotstand
• Arteriosclerose
• DM med komplikasjoner
• Annen organsvikt
• Malign sykdom
• Psykisk instabilitet/rusmiddelmisbruk
• Betydelig overvekt’
• Akutt kompliserende sykdom (infeksjon)
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Klinisk vurdering
Non-invasiv monitorering
Ekkokardiografi
Invasiv monitorering
Oppsummering - monitorering
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Oppsummering - behandling • Sammensatt gruppe mht årsak og alvorlighetsgrad
• Akutt koronarsyndrom vanlig og kan gjøres noe med • => rask revaskularisering
• Akutt dekompensering annen hjertesvikt • Medikamentell behandling - intensiv
• Kirurgisk behandling - intensiv
• Understøttende behandling - intensiv • Respirasjonsstøtte?
• Mekanisk sirkulasjonsstøtte?
Andreas Espinoza, 5. nov 2014
Konklusjon • Akutt hjertesvikt er en livstruende tilstand
• Akutt koronarsyndrom må vurderes for tidlig revaskularisering
• Medikamentell behandling og monitorering tilpasses
• Mekanisk respirasjonsstøtte og sirkulasjonsstøtte – symptomlindring => resuscitering
• Hvor mye støtte skal vi gi? Er pasienten transplantasjonskandidat?
Andreas Espinoza, 5. nov 2014