Behandling Bjørn Jørgensen

Medisinsk avd.

Innledning Hjertesvikt er et alvorlig helseproblem i den vestlige

verden.

Prevalensen av pasienter med denne diagnosen er stadig økende.

Pasientgruppen utgjør omtrent 2 % av den voksne befolkning.

Prevalensdata angir at 1 – 2 % av befolkningen i alderen 25 – 75 år har hjertesvikt. Det er økt prevalens med økende alder.

Enkelte befolkningsundersøkelser basert på klinisk klassifisering av hjertesvikt viser at opptil 9 – 12 % av dem over 75 år har tegn på sykdommen

Etiologiske faktorer for hjertesvikt Hypertensjon Koronarsykdom Klaffefeil Kardiomyopati

Idiopatisk Familiær Toksisk (alkohol, cytostatika, kokain) Infeksiøs (viral, Chagas sykdom, bakteriell, sopp) Ikke-infeksiøs (hypersensitivitet, bindevevssykdommer som

systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, vaskulitt, annen autoimmun sykdom)

Metabolske sykdommer (diabetes, overvekt, hyper- og hypotyreoidisme, veksthormonforstyrrelser)

Ernæringsrelatert (tiaminmangel, karnitinmangel, selenmangel) Hematologiske sykdommer (hemokromatose, talassemi)

NYHA-klassifisering Klasse I: Hjertesykdom foreligger, men uten nedsatt

funksjon. Ingen symptomer eller begrensninger i fysisk aktivitet.

Klasse II: Pasienten opplever dyspné og mindre begrensninger ved moderat fysisk anstrengelse. Ingen symptomer ved hvile.

Klasse III: Pasienten opplever dyspné og betydelige begrensninger ved lett fysisk anstrengelse. Ingen symptomer ved hvile.

Klasse IV: Pasienten opplever hviledyspné.

Klassifisering Akutt hjertesvikt

Kronisk hjertesvikt

Venstresidig hjertesvikt

Høyresidig hjertesvikt

Venstre og høyresidig hjertesvikt

Systolisk hjertesvikt/HFrEF

Diastolisk hjertesvikt/HFpEF

Behandling-generellt Modifisere utløsende årsaker

Revaskularisering

Klaffekirurgi

BT-behandling

Behandle/fjerne utløsende årsaker Infeksjon

Toxiner

Alkohol

Medikamentell behandling

Devicer

Tx cor

Primær medikamentell behandling Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors

Begynne lavt, forsiktig gradvis opptrapping

Obs nyresvikt og stigende kreatinin (>30%).

Meget god dokumentert vitenskapelig

CONSENSUS, Enalapril: 27% RRR i mortalitet

SOLVD, Enalapril: 16% RRR i mortalitet og 26% HF-innleggelse

ATLAS, Lisinopril: 15% RRR i mortalitet + HF-innleggelse

AIRE, Ramipril: 26% RRR i mortalitet

Primær medikamentell behandling Beta-blokkere

Begynne lavt, forsiktig gradvis opptrapping

ObS bradycardi, blokkeringer, nærsyncoper m.m.

Meget god dokumentert vitenskapelig US-Carvedilol study(1996): 23% RRR i mortalitet etter 1,3 år

Ingen på ACE-inh.

CIBIS II (Bisoporpol)

COPERNICUS (Carvedilol)

MERIT-HF (Metoprolol >90 var behandlet med ACE-inh.

~ 34% RRR i mortalitet

28-36% RRR i HF-innleggelser

Primær medikamentell behandling Angiotensin Receptor Blokkere (ARB)

Brukes hvis pt. ikke tolerer ACE-inh. Kan legges til ACE-inh. Val-HeFT (Valsartan)

93% fikk ACE, 24% RRR i HF-innlegg.

CHARM-Added (Candesartan) 100% fikk ACE, 16% RRR i mort., 24% RRR i HF-innlegg.

CHARM-Alternative Ingen fikk ACE (bivirkninger) 23% RRR i hjerterelaterte innleggelser mot placebo

Andre ARB-studier her ikke vist seg bedre enn ACE-inh.

Primær medikamentell behandling

Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA) Diuretisk og antihypertensiv virkning. Ved konkurrerende hemning

av aldosteron gir spironolakton økt natriumutskillelse i urinen og samtidig reduseres utskillelsen av kalium

Obs hyperkalemi, forvering an nyresvikt, pseudomammae

RALES (Spirolonactone) 1999: NYHA III-IV, bare 11% på BB. 30% RRR i mortalitet og 35% i HF innleggelse.

EPHESUS (Eplerenone) 2003: Postinfarktsvikt. +BB, +ACE/ARB. 15% RRR i mortalitet

Primær medikamentell behandling

Diuretica

Brukes hvis ødemer og stuvning

Variabel dosering

Pt. bør lære å dosere selv til en viss grad

Ingen RPC-studier

Men man ser effekten!

Bumetanid

Furosemid

Obs. dehydrering og hypokalemi

Sekundær medikamentell behandling

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (Entresto)

ARNI (valsartan/sakubitril)

PARADIGM-HF study

ARNI vs Enalpril, 8442 pt.,stopp etter 27 mndr.

20% RRR I CV-død eller hjertesviktinnleggelse i ARNI-grupp.

4,7% absulott risikoreduksjon

ACE og ARB må seponeres.

Obs. hypotensjon, hyperkalemi og nyresvikt

Bør brukes mer!

Sekundær medikamentell behandling

Ivabradin (Procoralan)

hos pasienter i sinusrytme HR ≥75, i inkl. behandling med betablokkere, eller når behandling med betablokkere ikke tålereres.

SHIFT (2010): Ivabradin i tillegg til optimal beh.

HR >75, 88% på BB.

18% RRR i CV død + HF-innleggelser etter 30 mndr.

Er foreløpig lite brukt i Norge

Evidence-based doses of disease-modifying drugs in key randomized trials in heart failure with reduced ejection fraction (or after myocardial infarction)

Annen medikamentell behandling Digoxin

Kan brukes til å frekvensregulere AF.

Obs. nyresvikt og smalt terapeutisk bredde.

Er prøvd ved SR men studier er ikke overbevisende

Digitoxin er dessverre borte

Uavhengi av nyrefunksjonen

Bredere terapeutisk område

Annen medikamentell behandling Jernbehandling

Ferinject ®, gis i.v.

FAIR-HF study: Treatment with Ferinject® improved symptoms, physical performance and quality of life compared with placebo in patients with chronic heart failure (CHF).

CONFIRM-HF study: demonstrates that Ferinject® improves exercise capacity in patients with chronic heart failure

ESC Guidelines HF 2016: Ferritin and transferrin saturation (TSAT) are included in the recommended diagnostic tests for HF. Ferinject®-treatment is recommended when ferritin is <100 µg/L, or ferritin is between 100-299 µg/L and TSAT <20%.

Annen medikamentell behandling Nitrater

Kan prøves ved ischemisk hjertesvikt Eldre pos RCT som ikke kan brukes i dag.

Bør prøves hvis pt. ikke kan bruke ACE og BB

Kosttilskudd Vitaminer og mineraler

Omega-3 Omacor (reduserer triglycerider og V-arytmier)

Vaksiner Influenza og pneumokokk

Andre medikamentelle anbefalinger

Devicer Pacemaker

CRTP

ICD

CRTD

LVAD

ICD

ICD-indikasjoner Betydelig reduksjon i mortalitet med ICD

MADIT I og II, MUSST m.fl. studier

Primærprofylakse

Sympt. pt. (NYHA 2-3), EF < 35%, > 3 mndr. OMB.

IA indikasjon ved Ischemisk hjertesvikt

IB indikasjon ved DCM

Sekundærprofykse

Hjertesvikt pt. som har gjennomgått hemodynamsik ustabil VT/VF. (IA).

Pacemaker/CRTP

CARE-HF CArdiac Resynchronization in Heart Failure

Cleland et al., NEJM 2005

-37%

Unplanned CV Hospitalization or Death

Follow up 29 months

CRT

Medical

Time (days)

CRT: 39% (159) vs. Medical: 55% (224)

Relative Risk Reduction: -37%, p <0.001

1 år 2 år 3 år

Pacemaker/CRTD

Moss A et al., NEJM 2009

HF Event/Death

MADIT CRT Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with CRT

Hvem responderer best på CRT-behandling?

28

Clinical Factors Influencing the Likelihood to Respond to CRT

Brignole et al. Eur Heart J (2013) 34, 2281-2329

LVAD

LVAD Pt. med alvorlig hjertesvikt

NYHA 3-4

I påvente av TxCor

Hos myocardittpt. Som kan forvente bedring

Hos pt. hvor TxCor ikke er mulig.

Hjertetransplantasjon (TxCor) Siden 1983 har ca 850 pt. blitt transplantert i Norge

30-35 pt. pr. år. 90 % av organene fra Norge, de siste 10 % gjennom

Scandiatransplant.

VO2max ≤ 12 ml/kg/min har IB-anbefaling for Tx Kontraindikasjoner

Pulmonal hypertensjon Betydelig atherosclerose Nyre og/eller levversvikt Malign sykdom Adipositas Alder over 65 år Røyking( absolutt røykestopp innen 3 mndr).