Állatkísérletek elmélete és gyakorlata b...
TRANSCRIPT
![Page 1: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/1.jpg)
Állatkísérletek Elmélete és GyakorlataB kurzus
Core modul 2/2
Az állatkísérletekből nyert eredmények extrapolációja emberre I:
Sebészeti Műtéttani Intézet
SZTE ÁOK 2015-2016-I. szemeszter
Az állatkísérletekből nyert eredmények extrapolációja emberre I:
Keringési kórképek állatkísérletes modelljei
Dr. Kaszaki József egyetemi docens
![Page 2: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/2.jpg)
A keringési shock valamennyi típusában a fő pathogenetikai faktor:
A keringési shock
A szervek adekvát véráramlásának/ oxigén transzportjának előfeltétele:• szabad légutak és a vér megfelelő oxigén saturációja
• normál vér volumen
• kielégítő miokardiális pumpa funkció
A keringési shock valamennyi típusában a fő pathogenetikai faktor:
• A sejtek számára elégtelen oxigén kínálat
• A sejtek oxigén felhasználása károsodott
A sejtek oxigén szükséglete és az oxigén kínálata közötti egyensúly felborul
![Page 3: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/3.jpg)
Shock - felosztás
Haemodinamikai profil szerint: (Hinshaw, 1972):
1. Hipovolaemiás: keringő vér mennyiség csökken, töltőnyomás csökkenVérvesztés/Plazmavesztés/Extracellularis folyadékvesztés
2. Kardiogén: pumpafunkció elégtelen, töltő nyomás nőObstruktív/Extracardiális (tamponád)
3. Disztributív: vasomotor kontroll károsodik, az SVR csökken (a CO nőhet!)A szimpatikus tónus hirtelen megszűnik (vazogén)Vazodilatátor anyagok a keringésben (anafilaxiás)Gyulladásos mediátorok a keringésben (szeptikus)
![Page 4: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/4.jpg)
Hypovolémiás Disztributív Kardiogén Egyéb
A shock felosztása
A keringési shock típusai
I. Alacsony perctérfogattal jellemezhető állapotok
II. Emelkedett perctérfogattal jellemezhető állapotok
Hypovolémiás Disztributív Kardiogén Egyéb
Dehidráció Anaphylaxiás Congenitális Hő shock
Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüdő embolia
Éhezés Szeptikus shock* Anoxiás Pancreatitis
Vérzéses Gyógyszer toxicitás
Tamponád Gyógyszer túladagolás
Égési Cardiomyopáthia
![Page 5: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/5.jpg)
I. Alacsony perctérfogattal jellemezhető állapotok
II. Emelkedett perctérfogattal jellemezhető állapotok
1. Vénás visszaáramlás csökkenése
• Csökken a keringő vértérfogat• Csökken a vazomotor tónus
2. A szív pumpafunkció csökkenése
Szepszis: Infekcióval összefüggésben jelentkező általánostünetek sorozata olyan betegben/állapotban,ahol a fertőzés forrása valószínűleg jelen van;
Systemic Infalmmatory ResponseSyndrome (SIRS):
Kórfolyamatok alatt jelentkező élettaniváltozások sorozata – A KIVÁLTÓ OKTÓLFÜGGETLEN GYULLADÁSOS FOLYAMAT
Tünetek:T >38 °C vagy < 36 °CHR > 90/minLégzésszám > 20/minPaCO2 < 32 HgmmWBC > 12000sejt /mm3 vagy < 4000 sejt/ mm3
![Page 6: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/6.jpg)
Súlyos szepszis:
Szepszis+ szerv funkció zavarok hypoperfúzióval;
Szepszis által kiváltott hypotenzió;
II. Emelkedett perctérfogattal jellemezhető állapotok
Szepszis által kiváltott hypotenzió;RRsyst < 90 Hgmm;RRsyst csökkenés > 40 Hgmm
Szeptikus shock:Szepszis által kiváltott hypotenzió adekvát terápia ellenére 1 órán át fennáll
![Page 7: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/7.jpg)
• DO2 = SV x HR x (1,39xHbxSaO2+0,003xPaO2)
Oxigén szükséglet és kínálat shockban I.
• VO2 = SV x HR x (1,39 x Hb ScvO2 + 0,003 x PcvO2 )
DO2 VO2
O2 transzport: DO2 = perctérfogat x CaO2 (artériás oxigén tartalom)
O2 felhasználás: VO2 = perctérfogat x (CaO2 - CvO2) (oxigén extrakció)
![Page 8: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/8.jpg)
felh
aszn
álás
O2 transzport független VO2O2 transzport függő VO2
Oxigén szükséglet és kínálat shockban II.
O2 transzport: DO2 = perctérfogat x CaO2 (artériás oxigén tartalom)
O2 felhasználás: VO2 = perctérfogat x (CaO2 - CvO2) (oxigén extrakció)
O2 transzport
O2fe
lhas
znál
ás
Kritikus O2 transzport
Aerob metabolizmus
Anaerobmetabolizmus
![Page 9: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/9.jpg)
• Oxigén extrakció: VO2 /DO2
250
VO
2(m
l/min
)
kritikus pont
sokk
Oxigén szükséglet és kínálat shockban II.
• Kritikus pont= anaerob anyagcsere folyamatok laktát acidózis , ScvO2 , dCO2
• szervi diszfunkciók több szervi elégtelenséghalál
500 1000
VO
DO2 (ml/min)
![Page 10: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/10.jpg)
felh
aszn
álás Szepszis
Normál keringés
Hipovolémiás shockKardiogén shock
Oxigén szükséglet és kínálat shockban III.
O2 transzport
O2fe
lhas
znál
ás
Szeptikus shock
Kardiogén shock
![Page 11: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/11.jpg)
A szív teljesítménye shockban I.
A miokardiális teljesítményt meghatározó tényezők:
• Előterhelés (Preload); bal kamrai töltőnyomás;
A szívizom végdiasztolés rosthosszúságát meghatározó tényezők összesége;Jellemzői: vénás viszaáramlás; venokonstrikció mértéke;
• Utóterhelés (Afterload):
A kamrai kontrakció és ejekció ellen ható tényezők összessége;A kamrai kontrakció és ejekció ellen ható tényezők összessége;Jellemzői: Szisztémás vaszkuláris rezisztencia; kamrai falfeszülés
• Szívkontraktilitás:
A szívizom elő- és utóterhelés független összehúzódó képessége;
• Szívfrekvencia;
A szív teljesítményének eredménye: a perctérfogat
![Page 12: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/12.jpg)
Oxigén szállítás (DO2)
A perctérfogatból számolható további paraméterek
2
Oxigén fogyasztás (VO2)
Feltétel: Az artériás és vénás oxigén szaturáció meghatározása
![Page 13: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/13.jpg)
Oxigénnel telített hemoglobin százalékos aránya a vérben
95-100 %70-80 %
Periféria
![Page 14: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/14.jpg)
Oxigén szállítás (delivery; DO2)
DO2 [ml/min] = CO x [(1,38 x Hb x SaO2) + (0,003 x PaO2)]
Oxigén szállítás = perctérfogat x artériás oxigén tartalom
Oxigén fogyasztás
(consumption; VO2)
Body/Organs
Oxigén fogyasztás = perctérfogat x (artériás – vénásoxigén tartalom)
![Page 15: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/15.jpg)
I. Alacsony perctérfogatú állapotban
II. Emelkedett perctérfogatú állapotban
Jelentős volumen vesztés hatására• Hipotenzió• Csökkenő előterhelés, vénás telődés• Baroreceptor aktivitás változás
Kompenzációs mechanizmusokaktiválódása
Szepszis -SIRSGyulladásos mediátorok felszabadulása
A szervezet kompenzációs válasza az adekvát perfúzió fenntartására
A szív teljesítménye shockban II.
Növekvő/fenntartott
előterhelés
α-β-adrenergaktiváció
Perifériás vazokonstrikcióTachikardia
aktiválódása
Humorálisvazokonstrikció
Katekolaminok;Renin-angiotenzin rsz.
Vazopresszin
Keringés redisztribúció
Fokozott utóterhelés
Kompenzált szívkontraktilitás
Hiperdynámiás keringési válasz
Tachikardia
Csökkenő utóterhelés
Szívkontraktilitás depresszió
az adekvát perfúzió fenntartására
![Page 16: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/16.jpg)
SzisztémásVaszkuláris Rezisztencia (SVR) változásaHgmm x L-1 x perc-1
Hipovolémiás shockKardiogén shock
SVR =Artériás vérnyomás – Centrális vénás nyomás
Perctérfogat
Perifériás keringés shockban
Idő (óra)
Szepszis → szeptikus shock
Hiperdynámiás fázis
Hipodynámiásfázis
![Page 17: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/17.jpg)
A bél mint shock-szerv
A keringés redisztribúció biztosítja a preferált vérellátású területek (agy,szív) perfúziójának fenntartását, de ennek ára elsősorban a splanchnikusterület vérellátásának drámai csökkenése.
Ezért a rövid távon kedvező folyamat a nem preferált szervek esetébenhosszú távon súlyos károsodáshoz vezethet.
A bél nyálkahártya sejteknek igen jelentős az oxigén igényeA bél nyálkahártya sejteknek igen jelentős az oxigén igényeExtrém hypoxia érzékenység jellemzi őket
A tartós hypoxiás állapot következménye:Nyálkahártya barrier károsodásPermeabilitás fokozódásBakteriális transzlokációBakteriális endotoxin felszívódás
![Page 18: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/18.jpg)
Lokális keringési zavar� trombózis
� stranguláció
� obstruktív ileus
Mesenteriális hypoperfúzió kialakulása és jelentősége
Mezenteriális ischaemia� sebészeti beavatkozás
Generalizáltkeringési zavar� pumpafunkció károsodása /kardiogén shock/
� volumenvesztés /hypovolaemiás shock/
� vasoreguláció zavara - Szepszis
Vékonybél nyálkahártya
károsodása
Bakteriális transzlokáció
![Page 19: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/19.jpg)
Mikrokeringési elégtelenség shockban
1. A perfúzió és a vazoaktivitás változása
Vazokonstrikció Shunt-keringés
Csökkenő kapilláris véráramlás
2. Celluláris reakciók
Leukocyta-extravazációSzabadgyökök képződése
Leukocyta-endothel sejtinterakció
![Page 20: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/20.jpg)
Hipovolémiás shock összefoglaló pathofiziológiája
Pozitivinotrópia
Vér volumen csökkenés
Szimpatikus aktiválódásKatekolamin felszabadulás
A vénás visszaáramláscsökkenése
Tachikardia Perifériásvazokonstrikció
Artériás hypotenzió
KO
MP
EN
ZÁ
CIÓ
Anaerob metabolizmus
Növekvő miokardiálisoxigén igény
Csökkenő szöveti perfúzió
Miokardiális elégtelenség Acidózis
MOF (Sok szerv elégtelenség)
KO
MP
EN
ZÁ
CIÓ
![Page 21: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/21.jpg)
A keringés farmakológiai befolyásolása
![Page 22: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/22.jpg)
Kísérleti protokoll - II.
2. NNA: ↓↓↓↓ 4 mg/kg N-nitro-L-arginin (NNA)
Thorakotómia n=7
150 (perc)
1. Kontroll: ↓↓↓↓ Fiziológiás sóoldat
60 90
Thorakotómia
0 30 120
n=7
100 nmol/kg ETR-P1/fl peptid(ET-A receptor antagonista)
30 60 120 150 (perc)900
0 30 120 150 (perc)90
3. ETR-P1/fl + NNA: ↓↓↓↓ 4 mg/kg NNA
60
n=7
Szívizom biopszia
Thorakotómia
![Page 23: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/23.jpg)
Makrokeringési eredmények
Artériás középnyomás(MAP) Szívkontraktilitás
![Page 24: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/24.jpg)
Akut keringési elégtelenség modellek I.Vérzéses shockVérzéses shock
![Page 25: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/25.jpg)
Vérnyomás vezérelt vérzéses shockA RESZUSZCITÁCIÓ LEHETŐSÉGEI:
1. Saját vér visszaadás
2. Volumen pótlás krisztalloid oldatokkal
(legalább 3 szoros volumen)
3. Volumen pótlás krisztalloid és/vagy kolloid oldatokkal
SHOCK (HS)
ReszuszcitációKONTROLL
40
150 60 90 150 180 240
4. Kontrollálatlan (reszuszcitáció nélküli) vérzés modellek
![Page 26: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/26.jpg)
Hgmm
90
120
150
Artériás Középnyomás
Idő (perc)0 30 60 90 120 150 180 210 240
30
60
zselatinhidroxietil-keményítődextrán
Vérzéses shock Volumen resuscitatio
* P<0.05 vs kontroll érték (0 perc)
A volumen reszuszcitáció végpontja: a kontroll MAP 75%-ának elérése, max. 50 ml/kg kolloid infúzió;
![Page 27: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/27.jpg)
Az állandó nyomás modellAz állandó nyomás modellWiggers, C.J. The present state of the shock problem. Wiggers, C.J. The present state of the shock problem.
Physiol. Rev. 1942;22:74Physiol. Rev. 1942;22:74--123.123.
• Vérzés az a. femoralis-ból egy nyitott reservoir-ba.
• Az érpálya hidrosztatikai nyomását az előre meghatározott artériás középnyomás (MAP) értékre állítják (MAP=40 Hgmm)
• Újraélesztés meghatározott időben (pl. 60perckor)
![Page 28: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/28.jpg)
Számított vértérfogat = testsúly %-a (≈60 ml vér/tskg).
Vérzés az artéria femoralisból 1 ml/perc sebességgel a 40% vértérfogat eléréséig
Állandó térfogat modellÁllandó térfogat modell
vértérfogat eléréséig
Reszuszcitáció 60 perckor
![Page 29: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/29.jpg)
Folyadékterápia: kétélű fegyver
Mo
rbid
itás
, mo
rtal
itás
Folyadék töltöttség
Optimálisfolyadék töltöttség
(Bundgaard-Nielsen M, et al. ACTA Anaesthesiol Scand 2009; 53: 843-51)
![Page 30: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/30.jpg)
Verőtérfogat (SVI) vezérelte vérzéses shock
• Véreztetés végpontok:• CI, SVI MAP, SVV, PPV, DO2, O2ER
tbsl t0 t1 t2 t3 t4
véreztetés folyadékpótlás
SVIbsl SVIbsl- 50% SVIbsl-62% SVIbsl-75% SVIbsl-88% SVIbsl-100%
![Page 31: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/31.jpg)
Módszerek – kísérleti állatok
PICCO-monitor
•n=12•Narkózis=propofol (50 µg /ttkg/ó)•Intubált, kontrollált lélegeztetés (8ml/ttkg)
Artériás, centrál vénás vérgáz mérések
Óra diurézis
![Page 32: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/32.jpg)
Módszerek II.
• Véreztetés: artéria carotis kanül SVIbsl-50%-ig• Folyadékpótlás: Ri-Lac-infúzió 4 lépcsőben
SVIbsl-ig• Mérések:
• Invazív hemodinamikai mérés • Invazív hemodinamikai mérés • Artériás, centrális vénás vérgáz • Óradiurézis
tbsl t0 t1 t2 t3 t4
véreztetés folyadékpótlás
SVIbsl SVIbsl- 50% SVIbsl-62% SVIbsl-75% SVIbsl-88% SVIbsl-100%
![Page 33: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/33.jpg)
* *
ScvO2 and dCO2 resuscitation end-points
Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl
![Page 34: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/34.jpg)
* *
*
ScvO2 and dCO2 resuscitation end-points
Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl
![Page 35: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/35.jpg)
* *
* *
ScvO2 and dCO2 resuscitation end-points
Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
∆ScvO2~5%
SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl
![Page 36: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/36.jpg)
* *
* *
ScvO2 and dCO2 resuscitation end-points
Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030
SVI drop by 50% Resusc - SVIbsl
ScvO2: good indicator of VO2/DO2
dCO2: good indicator of flow
![Page 37: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/37.jpg)
Mérsékelt hipovolémia modellek:Volumen vesztés NEM vérvesztés útjánVolumen vesztés NEM vérvesztés útján
![Page 38: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/38.jpg)
Mérsékelt hipovolémia
Bolus: iv. 5 mg/ttkg furosemid
Folyamatos: iv. 5 mg/ttkg/~100 perc furosemid
T0 T1 T2 T3 T4 T5
![Page 39: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/39.jpg)
A hypovolémia makrohemodinamikai hatásai
*
*
─ GEDI--- CI *
** *
─ VO2/DO2
Az adatokat, mint median jelöltük és repeated measures ANOVA-val elemeztük.
* p<0,05 T0-hoz képest
** * *
****
* *
* ** *
─ VO2/DO2
─ DO2I
![Page 40: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/40.jpg)
l/perc/m2
2,5
3,0
Furosemid kezeltKontroll
Perctérfogat index
Idő (perc)
0 20 40 60 80 1000,5
1,0
1,5
2,0
*
x
* **x
x xx
![Page 41: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/41.jpg)
µµµµm/sec
750
1000
KontrollFuroszemid kezelt
VVT áramlási sebesség a szublinguális régióban
Idő (perc)
0 40 100
250
500
750
#
#
![Page 42: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/42.jpg)
A fast-truck surgery sarkallatos pontjai
Műtét előtt:Műtét előtt:• Betegek felkészítése (nem előkészítés
• Műtét előtt CH és fehérjedús diéta (tápszer)
• Bélelőkészítés mellőzéseBélelőkészítés mellőzése• Bélelőkészítés mellőzéseBélelőkészítés mellőzése
•• Műtét előtt nincs éhezésMűtét előtt nincs éhezés
•• Műtét előtt 6 órával orális tápszerMűtét előtt 6 órával orális tápszer
•• Műtét előtt 2 órával folyadékMűtét előtt 2 órával folyadék
• EDA kanül műtét előtt
• ÁK a műtőben
megvonásamegvonása
![Page 43: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/43.jpg)
0 20 40 60 80 100Idő (perc)
Kísérleti protokoll
Csoportok
1.1. FTS (n=8)FTS (n=8)6 órás táplálék +2 órás folyadék megvonás
Előkészítés
Volumenterápia
Volumenterápia
Volumenterápia
2.2. MBP+HES (n=5)MBP+HES (n=5)
3.3. MBP+RL (n=5)MBP+RL (n=5)
Laevolac 3x30 ml + 24 órás táplálék+ 12 órás folyadékmegvonás
megvonás
![Page 44: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/44.jpg)
Artériás középnyomásH
gm
m
110
120
130
FTSMBP+HESMBP+RL
Idő (perc)
0 20 40 60 80 100
Hg
mm
90
100
110
Volumenterápia
![Page 45: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/45.jpg)
Szívfrekvencia1/
per
c 90
100
110
120
FTSMBP+HESMBP+RL
# #
#
#
####
Idő (perc)
0 20 40 60 80 100
1/p
erc
50
60
70
80
Volumenterápia
![Page 46: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/46.jpg)
VVT áramlási sebességm
/sec 750
1000
FTSMBP+HESMBP+RL
Idő (perc)
0 40 100
µµ µµm
/sec
250
500
Volumenterápia
##
#
![Page 47: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/47.jpg)
Perfúziós ráta
0,6
0,8
1,0
FTSMBP+HESMBP+RL
Idő (perc)
0 40 100
0,2
0,4
0,6
Volumenterápia#
#
![Page 48: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/48.jpg)
Hipovolémia létrehozásaalsó testfélre kifejtett negatív nyomás
(vákuum) hatására
Humán keringés vizsgálatHumán keringés vizsgálat
![Page 49: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/49.jpg)
Módszerek - LBNP
- egészséges önkénteseken biztonságosan alkalmazható a hipovolémia
szimulálására
- az alsó testfélre kifejtett negatív nyomás (vákuum) hatására az alsó
testfél felé volumen átrendeződés jön létre, ami centrálisan testfél felé volumen átrendeződés jön létre, ami centrálisan
hipovolémiát eredményez, tényleges volumen vesztés nélkül
- korábbi vizsgálati eredmények alapján:
- 20 Hgmm-es negatív nyomás → kb. 400-500 ml vérvesztés
- 40 Hgmm-es negatív nyomás → kb. 800-1000 ml vérvesztés
Ward KR et al., Resuscitation 81: 987, 2010.
![Page 50: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/50.jpg)
Módszerek - OPS
- intravitalis videomikroszkópia
ortogonalis polarizációs spektrális képalkotással
- 548 nm-es hullámhosszúságú fény alkalmazása
→ vvt-k láthatóvá válnak
- nem-invazív monitorozás- nem-invazív monitorozás
RBCV: vvt áramlási sebesség
MPR: perfúziós ráta
MPCL: perfundált kapilláris hossz
![Page 51: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/51.jpg)
Módszerek – monitorozott
paraméterek
Mikrokeringés- RBCV
- %RBCV
- MPR
- MPCL
EKG- RRI
SaO2
Vákuum kamra
Centrális vénás kanül- vérgáz
- MPO
- cvp
- MPCL
Finapres- SAP
- MAP
- PP/PPV
- SV/SVV
![Page 52: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/52.jpg)
hemodinamika
vérvétel
Módszerek – vizsgálati protokol
OPS felvétel
0 Hgmm -20 Hgmm -40 Hgmm 0 Hgmm
1. vákuum beállása: 3-4 perc
2. mikrokeringés felvétel
3. hemodinamikai mérések spontán, vezényelt légzés mellett
4. vérvétel
![Page 53: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/53.jpg)
Eredmények –
vörösvértest áramlási sebesség
RBCV ( µm/s )
1000
1100
1200Non -ResponderResponder
416
1 2 3 4400
500
600
700
800
900
1000
Kontroll -20 Hgmm -40 Hgmm Visszatérés
*
*
x
x
x
![Page 54: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/54.jpg)
Akut keringési elégtelenség modellek II.Kardiogén shockKardiogén shock
![Page 55: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/55.jpg)
Pericardiális tamponád
Okai:
• Traumás• Iatrogén
A pericardiumban felgyűlő folyadék komprimálja a szívet, ezáltal romlik a pumpafunkció, ami kardiogén sokkhoz vezet.
• Iatrogén• Betegségek / tumoros, gyulladásos (vírusos,
bakteriális vagy immun eredetű)/• MI utáni vagy aorta aneurizma ruptúra
Tünetei, jelei:
• Sápadt, hűvös, nyirkos bőr• Nehézlégzés• Tachycardia• Beck triász: Centrális vénás nyomás emelkedés
HipotóniaHalk szívhangokPericardium
Intrapericardiális folyadék
![Page 56: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/56.jpg)
Módszerek I.
Szublinguális- és gasztrikus tonométer
PiCCO
referencia termisztor
Szublinguális- és gasztrikus tonométer
nyomás szenzor
termisztor
Altatás:
•Indukció: Ketamin+Xylazin•Fenntartás: Propofol 2% (50μl/ttkg/min)
Lélegeztetés:VT=10ml/ttkgFiO2=0,21EtCO2=35 Hgmm
Áramlásmérő:a.mesenterica szuperior
![Page 57: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/57.jpg)
Kísérleti protokoll
1.Álműtött
2. Pericardiális tamponád-60 0 30 60 90 120 150 180 210 240
Szuperoxid meghatározás
vérmintából
• hemodinamika
• vérgáz
• tonometria
Pericardiálistamponád
3. Pericardiális tamponád + C5a antagonista
Pericardiálistamponád
C5a antagonista(Anablock; iv. 4mg/ttkg)
-60 0 30 60 90 120 150 180 210 240
-60 0 30 60 90 120 150 180 210 240
240 percnél szövettani mintavétel biokémiai meghatározás céljából
![Page 58: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/58.jpg)
Artériás középnyomás
TamponádTamponád + C5a antagonistaÁlműtött
Hgmm
100
120
# # # # #
C5a antagonista
TAMPONÁD
Idő (m in)
-60 -30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
40
60
80
** **
x
x
x x x x x
xx* *
![Page 59: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/59.jpg)
Artéria mesenterica superior áramlás
ml/perc
300
* * *# # #
xx
x
Idő (perc)
-60 -30 0 30 60 90 120 150 180 210 240
100
200
*
*TamponádTamponád + C5a antagonistaÁlműtött
C5a antagonista
TAMPONÁD
![Page 60: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/60.jpg)
Akut keringési elégtelenség modellek III.Ischaemiás modellekIschaemiás modellekBéltranszplantáció
![Page 61: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/61.jpg)
MódszerekMódszerekMódszerekMódszerekAnaesthesia: Na-pentobarbitál, 30 mg/kgHEMODINAMIKAI MÉRÉSEKVéráramlás: Transsonic flow-meterMesenteriálisérellenállás: Számítás:
(AMSP-MVP)/AMSFBIOKÉMIAI MÉRÉSEKBélnyálkahártya
Anaesthesia: Na-pentobarbitál, 30 mg/kgHEMODINAMIKAI MÉRÉSEKVéráramlás: Transsonic flow-meterMesenteriálisérellenállás: Számítás:
(AMSP-MVP)/AMSFBIOKÉMIAI MÉRÉSEKBélnyálkahártya
Mérőrendszer
Computer
BélnyálkahártyaMPO aktivitás: Kübler módszerGranulocyta szabad-gyök termelés: Guarnieri módszerSZÖVETTANH&E festés, 5 fokozatú Chiu-skálaSTATISZTIKACsoportokon belül: Friedman és Dunn tesztCsoportok között: Kruskal-Wallis és Dunn teszt* p<0.05 a csoportokon belül
BélnyálkahártyaMPO aktivitás: Kübler módszerGranulocyta szabad-gyök termelés: Guarnieri módszerSZÖVETTANH&E festés, 5 fokozatú Chiu-skálaSTATISZTIKACsoportokon belül: Friedman és Dunn tesztCsoportok között: Kruskal-Wallis és Dunn teszt* p<0.05 a csoportokon belül
Arteria mesenterica superior
Vena mesenterica superior
Transzplantált vékonybél
![Page 62: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/62.jpg)
Kísérleti protokoll IV.Kísérleti protokoll IV.Kísérleti protokoll IV.Kísérleti protokoll IV.Biopszia
Műtét
MűtétHideg
ischaemia Reperfúzió
Biopszia
MűtétHideg
ischaemia Reperfúzió
Biopszia
MűtétHideg
ischaemia Reperfúzió
Biopszia
ETR-p1/fl i.v. (0,1 mg/kg)
ETR-p1/fl i.g. (0,1 mg/kg)
![Page 63: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/63.jpg)
Graft-microcirculation• Leukocyte rolling (intravital
fluorescence microscopy=IVM)
• Leukocyte adherence (IVM)
• Functional capillary density of the villi
IVM OPS
Vazokonstriktor hatás elimináció: ET-AReceptor antagonizmus béltranszplantáció
(SBTX) során
• Functional capillary density of the villi (orthogonal polarization spectral
imaging=OPS)
• Epithelial thickness (OPS)
Cold Ischemia ReperfusionReperfusion
-150 -120 -60 0 60 120 180 240 m.
Wolfárd et al, Dynamic in vivo observation of villius microcirculation during small bowel autotransplantation: effects of endothelin-A receptor inhibition. Transplantation 73: 1511-1514, 2002.
ETR-p1/fl
![Page 64: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/64.jpg)
CObw (ml/min/kg)
125
150
175
200
*
##*
SMA blood flow (ml/min/kg)
20
25
*#
SBTX
SBTX+IPC#
PERCTÉRFOGATART. MESENTERICA
SUPERIORVÉRÁRAMLÁS
Time (min)-180 -120 -60 0 60 120 180 240
0
25
50
75
100
125
*** *SBTX
SBTX+IPC
IPC Cold Ischemia
Time (min)-180 -120 -60 0 60 120 180 240
0
5
10
15*
** **
IPC Cold Ischemia
Wolfárd A, Kaszaki J, Varga S, Lázár G, Boros M. Early microcirculatory changes after ischemic preconditioning and small bowel autotransplantation. Eur Surg Res 39: 284-290, 2007.
![Page 65: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/65.jpg)
Krónikus keringési elégtelenség modellek III.Ischaemia hosszútávú következményeiIschaemia hosszútávú következményei
![Page 66: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/66.jpg)
Bevezetés
• A gastrointestinalis traktus különösen érzékeny az ischaemia-reperfusiós károsodásra
• Két módon jöhet létre:• Occlusiv (SMA embolia, thrombosis, strangulatio)• Non-occlusiv (szisztémás hypotensio pl: pericardialis • Non-occlusiv (szisztémás hypotensio pl: pericardialis
tamponád, aorta dissectio, érsebészeti beavatkozások)
• Mesenterialis ischaemia hatására
Capillarisokpermeabilitasa nő
Mucosapermeabilitasa nő
Baktériumok jutnak át
![Page 67: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/67.jpg)
Aktiválódik a komplement rendszer
C5aszabadul fel
További citokinek termelődését
C5a peptid kulcsszerepet játszik a folyamatban
További citokinek termelődését serkenti (pl: TNFα, IL-1)
ARDS, SIRS, Sepsis, MODS
![Page 68: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/68.jpg)
Korábbi eredményeink
Az AcPepA kezelés rövid távú hatékonyságakeringési elégtelenségben, nagyállat modellben
Hosszú távú hatás?
Érces et al., Crit Care Med, 2013.
Hosszú távú hatás?
![Page 69: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/69.jpg)
Kísérleti elrendezés1. nap
aorta abdominalis
Vérnyomásmérés
aorta abdominalis
a. femoralis
OPS vizsgálatSprague-Dawley hím patkányok (300-320g)Na-pentobarbital altatás (50 mg/kg)16 óra éheztetés
![Page 70: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/70.jpg)
40 Hgmm
![Page 71: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/71.jpg)
Kísérleti elrendezés2. nap
Vérnyomásmérés
trachea kanülv. jugularis,
infúzióa. carotis
Perctérfogatmérés
AMS áramlásmérésa. mesenterica superior
OPS vizsgálat
![Page 72: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/72.jpg)
Kísérleti protokoll
Álműtött(n=6)
Idő (óra)
PAO(n=6)
Idő (óra)
1 24 260
1 24 260
MAP = 40 Hgmm
mérések
mérések
1. nap 2. nap
Idő (óra)
PAO+AcPepA(n=6)
Idő (óra)
1 24 260
1 24 260mérések
MAP = 40 Hgmm
AcPepA4 mg/kg iv
- BP, HR, AMSF, CO → TPR, MVR- mikrokeringés (mucosa, serosa)
- BP, HR- mikrokeringés (serosa)
- BP, HR
Makrokeringési
Mikrokeringési
![Page 73: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/73.jpg)
350
400
450
*
*
* x
x
100
120
140
160 *
**x x
x
x
Artériás középnyomás Szívfrekvencia
Idő (h)
0 1 24
1/m
in200
250
300
350
ÁlműtöttPAOPAO+AcPepA
Idő (h)
0 1 24
Hg
mm
20
40
60
80
100
ÁlműtöttPAOPAO+AcPepA
*
PAO PAO
45. perc: AcPepA
45. perc: AcPepA
![Page 74: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/74.jpg)
Szívindex
270
300 x
Csoportok
Álműtött PAO PAO+AcPepA
ml/m
in/k
g
180
210
240#
![Page 75: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/75.jpg)
Akut keringési elégtelenség modellekIV. Endotoxémia-szepszisIV. Endotoxémia-szepszis
![Page 76: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/77.jpg)
Kísérleti protokoll II.Kísérleti protokoll II.Kísérleti protokoll II.Kísérleti protokoll II.
ETX-infúzió (5,3 µµµµg/kg)
0. perc 120. perc 240. perc 0. perc 120. perc 240. perc 480. perc
ETX-infúzió (5,3 µµµµg/kg)
0. perc 120. perc 240. perc 480. perc
MEG (2 mg/kg)
![Page 78: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/78.jpg)
Artériás középnyomásArtériás középnyomásArtériás középnyomásArtériás középnyomás
100
110
120
130
140
150
Hgmm
ETX ETX+MEG
*
* *
Idő (perc)0 60 120 180 240 300 360 420 480
50
60
70
80
90
100
*
ETX infúzió
MEG kezelés
*
* *
** *
*** *
![Page 79: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/79.jpg)
Balkamrai kontraktilitásBalkamrai kontraktilitásBalkamrai kontraktilitásBalkamrai kontraktilitás
20
25
30
Hgmm/mm
ETX ETX+MEG
##
##
Idő (perc)0 60 120 180 240 300 360 420 480
10
15
20
ETX infúzió
MEG kezelés
***
*
***
![Page 80: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/80.jpg)
Akut keringési elégtelenség modellekV. Peritonitis-szepszisV. Peritonitis-szepszis
![Page 81: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/81.jpg)
Kísérleti protokollKísérleti protokoll(Barth et al., Crit Care Med 2008, módosítása)
Álműtöttn=8
Szeptikus
0 6 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24Instrumentálás
Krisztalloid iv.
OPS OPS OPS
• Vérvétel
• Kilégzett metán mintavétel
Szeptikusn=16
Indukció
1. nap
0 6
16.00 22.00
Invazív monitorozás
2. nap
Instrumentálás15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
07.00 16.00
Krisztalloid - kolloid iv.
Lélegeztetés: VT=10ml/ttkg; FiO2=0,21; EtCO2=35 Hgmm
![Page 82: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/82.jpg)
MonitorozásMonitorozásPiCCO
perctérfogat
CVP Katéter
OPS
Kilégzett metán mintavétel
Vérnyomás szenzor
Artériás és vénás vérgáz mintavétel
Vérminta biokémiai meghatározásokra
OPS
mikrokeringés
vizsgálat
Altatás:•Indukció: Ketamin+Xylazin•Fenntartás: Propofol 2% (50 µl/ttkg/min)
Intravitális videomikroszkóp: Ortogonális Polarizációs
Spektrális (OPS) képalkotás
• Hemoglobin tartalmúképletekről kontrasztanyagnélkül
• 548 nm-es hullámhossz
![Page 83: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/83.jpg)
Az Az oxigénextrakcióoxigénextrakció változása változása
O2 extrakció (%)
20
30Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
(DO2 / VO2 x 100)
Idő (óra)
0 16 18 20 22 24
10
20
x#
![Page 84: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/84.jpg)
Az oxigén szállítás változása Az oxigén szállítás változása
DO2 (ml/min)
6000
x
xxx
Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
Idő (óra)0 16 18 20 22 24
2000
4000
![Page 85: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/85.jpg)
Az oxigén felhasználás változása Az oxigén felhasználás változása
VO2 (ml/min)
1000
1200
x
Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
Idő (óra)0 16 18 20 22 24
400
600
800
#
![Page 86: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/86.jpg)
HMGB1 plazma koncentrációHMGB1(pg/ml)
8
10
12
14
Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
x*#
Idő (óra)
0 3 6 9 12 15 18 21 240
2
4
6
8
*
![Page 87: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/87.jpg)
Big Big -- endothelinendothelin szint változása szint változása fmol/ml
2
3
*x#
*# #
Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
Idő (óra)0 6 16 20 24
0
1
![Page 88: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/88.jpg)
A vörösvértestek áramlási sebessége A vörösvértestek áramlási sebessége
RBCV (µµµµm/s)
1000
1200
Big - endothelin (fmol/ml)
0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0
Microcirkuláció (vvt sebesség)
200
400
600
800
1000
1200r= -0,491P=0,0086
Idő (óra)0 16 24
400
600
800
*x #Súlyosabb szepszisÁlműtöttKevésbé súlyos szepszis
![Page 89: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/89.jpg)
Krónikus gyulladás modellekColitisColitis
![Page 90: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/90.jpg)
Módszerek- IBD modellezése
• TNBS modell (Morris 1989) : – 2-, 4-, 6-trinitro-benzol-szulfon sav– Egyszeri intracolonalis alkalmazás – Vastagbélfekélyek több, mint 8 hétig– Extenzív, transmuralis, granulomatózus gyulladás– Extenzív, transmuralis, granulomatózus gyulladás– kifejezett súlyvesztés, morfológiai elváltozások, TNF-α
plazmaszint emelkedés és szöveti granulocita akkumuláció
álműtött colitis
![Page 91: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/91.jpg)
Módszerek - sebészi beavatkozás
a. carotis
v. jugularis
trachea kanül
infúzió
Artériás vérnyomás katéter
Termodilúciós perctérfogatmérés
CLSEM
trachea kanül Artériás vérnyomás katéterVérnyomás jelátalakító
(transzducer)
Adatgyűjtő Computera. femoralis
Állatok:Wistar hím patkányok (250-300 g) Na-pentobarbitál altatás (50 mg/kg)
Hemodinamikai vizsgálatok:Artériás vérnyomásPerctérfogat (CO) mérés
![Page 92: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/92.jpg)
Kísérleti protokoll: I. vizsgálat (PC kezelés)
Idő (óra)Idő (óra)
1. Álműtött1. Álműtött(n=(n=8+88+8))
2. Colitis 2. Colitis (n=(n=8+88+8))
11.nap.nap
OldószerOldószeri.c. kezelési.c. kezelés
00.nap.nap
16 17 18 230
6.nap6.nap
144 145 146 149
- 6. nap
3. 3. Colitis+PC táp (n=8+8)
TNBSTNBS40 mg/kg i.c.40 mg/kg i.c.
TNBSTNBS40 mg/kg i.c.40 mg/kg i.c.
Előkezelés: TNBS indukció előtt 6 napig PC-vel dúsított speciális táp
TNBS = 2-, 4-, 6-trinitro-benzol-szulfonsav egyszeri intracolonalis alkalmazása
= mintavétel
![Page 93: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/93.jpg)
Eredmények – I. Vizsgálat
In vivo hisztológiai változások Kehelysejt szám változása
![Page 94: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/94.jpg)
![Page 95: Állatkísérletek Elmélete és Gyakorlata B kurzusweb.med.u-szeged.hu/expsur/allatkiserletek/akkreditacio/B/C/4 Kering modellek_KJ.pdf · Gastroenteritis Neurogén Ischaemiás Tüd](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022022119/5d09c18388c993b45b8b45c7/html5/thumbnails/95.jpg)