Intraktábilis hasmenések, ritka enteropátiák

Dr. Vass Noémi

SZTE Gyermekgyógyászati Klinika és Gyermek Egészségügyi Központ

2019.

Párizs

Párizs Necker-Enfants Malades

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

• Heterogén csoport

• Számos betegséget foglal magába

• Eltérő etiológia

• Klasszifikáció: boholy atrófia ill. immunhisztológiai eltérés alapján

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

• Két, jól elkülöníthető csoport:

I. Immunmediált csoport: lamina propria

mononukleáris sejtes beszűrődése- T sejt aktiváció

II. Korai kezdetű, súlyos intraktábilis hasmenések: boholy atrófia, mononukleáris sejtes beszűrődés nélkül, specifikus szövettani eltéréssel az epitéliumban

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

I. Autoimmun enteropátiák csoportosítása genetikai, patofiziológiai, klinikai megjelenés alapján:

1. típus- klasszikus forma- IPEX (immune dysregulation- polyendocrinopathy- enteropathy- X-linked)- szindróma

2. típus- extraintesztinális manifesztáció nélkül

3. típus- lányoknál fordul elő

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

II. Kongenitális enteropátiák- boholy atrófiával és enterocyta eltéréssel: A, Microvillus inclusion disease (MVID)

microvillus atrophia B, Intestinal epithelial dysplasia (IED)- tufting

enteropathy

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

Diagnosztika

- A kórképeket ismerők számára könnyű lehet

- Klinikai tünetek és azok kezdetének ill. társuló betegségek felismerésén alapul

- Szövettani vizsgálat megerősíti a diagnózist

Gyermekkori intraktábilis hasmenés

Prognózis

- Parenterális táplálás- hónapokig, évekig

- Tartós parenterális táplálás szövődményei/ életminőség romlás

- Vékonybél-transzplantáció (vagy csontvelő transzplantáció)

36.2 ábra- CDD- diff. dg

Autoimmun enteropátiák

IPEX szindróma (immune dysregulation- polyendocrinopathy-

enteropathy- X-linked)

- Fiúk érintettek

- FOXP3 gén mutációja (Xp11.23)

- Immuntolerancia kialakításában

fontos szerepet játszó CD4+,

CD25+ regulációs

T-sejtek működési zavara

Autoimmun enteropátiák

IPEX szindróma (immune dysregulation- polyendocrinopathy-

enteropathy- X-linked)

Első élet hónapban jelentkező tünetek:

• I.típusú diabetes mellitus, autoimmun pajzsmirigy betegség- hypothyreosis

• súlyos, krónikus hasmenés- súlyfejlődés megtorpanása

• bőrtünet- ekcéma, köröm eltérés

Autoimmun enteropátiák IPEX szindróma

(immune dysregulation- polyendocrinopathy- enteropathy- X-linked)

Diagnosztika

• Klinikai tünetek

• Családi anamnézis

• Labor leletek

• Genetikai vizsgálat

Terápia

• Teljes parenterális táplálás (TPN)

• Cyclosporin A és FK506

• Sirolimus

• Granulocyta stimuláló faktor

• Csontvelő transzplantáció

• Rituximab (CD20 monoklonális antitest)

Kongenitális enteropátiák

A, Microvillus inclusion disease (MVID) microvillus atrophia

B, Intestinal epithelial dysplasia (IED)-

tufting enteropathy

Kongenitális Vékonybél Rövidbél-szindróma enteropátiák motilitási zavarai Elégtelen vékonybél működés - otthoni parenterális táplálás

- belgyógyászati-sebészeti „felügyelet” - komplikációk megelőzése

Folyamatosan fennálló vékonybél működési elégtelenség Izolált vékonybél transzplantáció Kombinált vékonybél-máj

transzplantáció - Visszatérő, gyakori szepszis - Vaszkuláris trombózis - Nagy mennyiségű folyadékvesztés - végstádiumú májbetegség - Rossz életminőség - Kezdődő májbetegség

Elégtelen bélműködés („intestinal failure”)

• Működő vékonybél szakasz mennyisége csökken

• Vékonybél nem képes ellátni a funkcióit (felszívás, emésztés, motilitás)

• Széklettel nagy mennyiségű folyadék, elektrolit, kalória vesztés

Kongenitális Vékonybél Rövidbél-szindróma enteropátiák motilitási zavarai Elégtelen vékonybél működés - otthoni parenterális táplálás

- belgyógyászati-sebészeti „felügyelet” - komplikációk megelőzése

Folyamatosan fennálló vékonybél működési elégtelenség Izolált vékonybél transzplantáció Kombinált vékonybél-máj

transzplantáció - Visszatérő, gyakori szepszis - Vaszkuláris trombózis - Nagy mennyiségű folyadékvesztés - végstádiumú májbetegség - Rossz életminőség - Kezdődő májbetegség

II. Vékonybél epithelialis mucosájának kongenitális betegségei

A. Microvillus inclusion disease (MVID)

microvillus atrophia

Microvillus atrophia I.

Szinonímái: • „Microvillous inclusion disease” • „Cytoskeleton-rendellenesség” • kongenitális enteropátia • 1978. Davidson, 1982. Schmitz

és mtsai

• Autosz.recesszív • Prevalencia: <1/1.000.000 (200 eset) • Fiú dominancia • Vérrokonok között gyakori (pl.

törökök)

• MYO5B gén mutációja (18q)

Típusai:

a. korai kezdetű (1. élet napon) b. késői kezdetű (1. élet hónapban)

Microvillus atrophia II. Tünetei:

• Zavartalan terhességből

születő gyermekek

• Születéstől (vagy 2-3 héttől) kezdve súlyos, vizes, szekretoros hasmenés (150-300ml/kg/nap)

• Széklet nátrium tartalma megemelkedik (100mmol/l)

• Súlyos dehidráció • Metabolikus acidózis • Has puffadás • Súlyfejlődés megtorpanása

Diagnosztika:

• Klinikai tünetek

• Széklet vizsgálat (mennyiség, nátrium tartalom)

• Endoszkópia- vékonybél

• Biopszia

• Szövettan

• Molekuláris genetikai vizsgálat

Microvillus atrophia III.

Szövettan Elektron mikroszkópos

vizsgálattal (PAS festés, CD10 vizsgálat):

• Microvillus atrophia • Enterocyták

cytoplasmájának apikális részén PAS pozitív szekretoros granulomák

• Kefeszegélyen rendezetlen, lineáris megvastagodás

PAS festés

CD10

Microvillus atrophia IV.

• Normál mucosa

• Normál PAS festődés

• Epithelialis sejt cytoplasmájának apikális részén PAS festék accumuláció

Microvillus atrophia V.

Terápiás lehetőség

• Nincs…

• Parenterális táplálás

• Vékonybél transzplantáció… (máj transzplantáció)

II. Vékonybél epithelialis mucosájának kongenitális betegségei

B. Intestinal epithelial dysplasia (IED)-

„tufting enteropathy”

Epithelialis dysplasia I.

Szinonímái: • „Tufting” enteropathia

• kongenitális enteropátia

• Prevalencia: 1/200.000

• Autoszóm. recesszív öröklődés

• Vérrokonság (családban ismeretlen eredetű halálok az anamnézisben…)

• EPCAM gén (2p21) mutáció (73%)

• SPINT2 gén (19q13.2) mutáció (21%)

Tünetei:

• Születéstől kezdve – 1. élet hónapokban- súlyos, vizes hasmenés (100-150ml/kg/nap)

• hányás

• I.u. dystrophia

• Súlyos dehidráció

• Metabolikus acidózis

• Has puffadás

• Keratitis, choana atresia, dizmorfiás küllem

Epithelialis dysplasia II.

Diagnosztika:

• Klinikai tünetek

• Széklet vizsgálat (mennyiség, nátrium tartalom)

• Endoszkópia

• Biopszia

• Szövettan

• Molekuláris genetikai vizsgálat

Epithelialis dysplasia III.

Szövettan

• Microvillus atrophia

• Kóros szerkezetű epithelium

• „Tuft”-

hasadt, hyperplasiás crypták

• Rendellenes integrin (a2b4) és desmoglein expresszió

Epithelialis dysplasia IV.

• Parciális boholy atrófia, crypta hyperplasia (pseudocystikus crypták)

• Fokozott desmoglein expresszió

Epithelialis dysplasia V.

Terápiás lehetőség:

• Nincs

• Parenterális táplálás

• Vékonybél transzplantáció

Parenteralis táplálás I.

Feladata: • Bél adaptáció elősegítése- bélboholy hyperplasia

• Bélműködés normalizálódás

• Folyadék, elektrolit, kalória pótlás

Parenteralis táplálás leállítására van esély, ha: • Ileo-coecalis billentyű megmaradt

• Működő vékonybélhossz: 40-80cm

Parenteralis táplálás II.

• Diagnózis felállításakor centrális katéter behelyezése

• Parenterális táplálás megkezdése

• Táplálás stabilizálása, megfelelő súlygyarapodás elérése

• Szülők „betanítása”- 3 hét- szakember segítségével

• Láznál, azonnal jelentkeznek!!

Parenterális táplálás lehetséges komplikációi I.

Centrális katéter:

• Gyakori infekciók (2</év)- életveszélyes szepszis

• Trombózis (2</év)

• Nincs több centrális véna lehetőség

Parenterális táplálás lehetséges komplikációi II.

• Parenterális táplálás következtében létrejött- súlyos májbetegség

(szérum bilirubin szint emelkedés, splenomegalia, thrombocytopenia, gastro-oesophagealis varix, vérzékenység, gyomor vérzés, máj fibrosis vagy cirrhosis)

• Súlyos kiszáradás

Vékonybél transzplantáció

Röviden…

1. Vékonybél működés elégtelen (veleszületett vagy szerzett ok miatt)

2. Nem tudja teljesíteni feladatát (felszívás, emésztés, szekréció, motoros funkció)

3. Nem megfelelő fejlődés elkerülésére- parenterális táplálás

(centrális katéter szükséges- otthon is!)

4. Komplikációk jelentkeznek

5. Transzplantáció (vékonybél +/- máj, vastagbél)

Vékonybél transzplantáció Kontraindikációi

• Veleszületett vagy szerzett idegrendszeri betegség

• Veleszületett vagy szerzett immunbetegség

• Életveszélyes extra-digestiv betegség

• Nem műthető malignus tumor

Ki „jó” donornak? I.

• Donor szám limitált

• ABO azonosság (haemolisis veszély)- HLA azonosság a rövid ischaemiás idő (8h) miatt szinte lehetetlen

• Méret azonos vékonybél (lenne jó- főleg 10kg alatt)- sebész- méret kisebbítést alkalmaz

• CMV negatív recipiensnek- CSAK CMV negatív donor adhat vékonybelet

• Élő donor- cadaver (agyhalott gyermekek) donor

• Ileum szegmentum (ellenállóbb az ischemiának)

• Donor vékonybelének 1/3-a eltávolítható (kb.200cm)

• Min.100-150cm szükséges egy gyereknek

Ki „jó” donornak? II. Élő donor

Előnyei:

• Donor egészséges

• Keringése stabil

• Jobb méretegyeztetés

• Rövidebb ischaemiás idő

• Jobb immunológiai egyezés

• Biztosan negatív keresztreakció

• Kevesebb sepsis

• Kevesebb halál

Hátrányai:

• Műtéti kockázat a donor számára (varrat elégtelenség, később rövidbél-szindróma…)

• Elégtelen hosszúságú lesz esetleg a bélhossz

• Trombózis, graftelhalás

veszélye (kisebb erek)

• Ileo-coecalis billentyű ill. terminalis ileum (+20cm) a donornál „marad”

Recipiens „feladatai” műtét előtt

Kivizsgálások: • Szérum (vírusok is) • Széklet • Képalkotók • Májbiopszia Várólista: • Orvosi megbeszélésen

döntés (sebész,

gasztroenterológus)

Vékonybél riadó: • ¼ órán belül

utolérhetőnek kell lenni • 6 órán belül be kell

érniük a kórházba (külföldiek is!!)- ischaemiás idő 8h!!

• Keresztpróba eredményére nem várnak.

Paradox helyzet: Szülők várják a

hétvégét…

Műtét után

Enteralis táplálást azonnal megkezdik!

• Stomán át:

MCT, glutamin izotóniás oldata (később: laktóz, gluténmentes, rostokban gazdag tápszer-

bélmotilitás helyreállítására)

Parenteralis táplálás fokozatos elhagyása (legkorábban 2 héttel műtét után)

Műtét után

Graft funkció vizsgálata:

• Fizikális vizsgálat • Labor vizsgálatok • Ileostomán

mintavétel- szövettan

(1-3 hónapban 1-2/hét + tünettől függően)

Leggyakoribb szövődmények

• EBV infekció

• Poszt transzplantációs lymphoproliferatív betegség (PTLD)

• Sepsis- polimikróbás

(Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Aspergillus, Candida)

• Sebészi szövödmény

Kontroll vizsgálatok

• Florence Lacaille és Olivier Goulet végzik

• 3 hónapig- hetente

• 1 évig- havonta

• + szükség szerint

• Szérum (felszívódás vizsgálata)

• Széklet (zsír, szénhidrát, kalória)

• Csont denzitás

• Szükség szerint máj- ill. bélbiopszia

Élet??? Halál???

ÉLET!!!!

„A vékonybél transzplantáció

nem jelent teljes gyógyulást!

Ez egy második betegség…”

(Florence Lacaille)