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AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURAPREMATURIDADEPREMATURIDADE

Dr Cezar Angelo Alfredo Filho

Ginecologia e Obstetrícia – HURNP/UEL

Endoscopia Ginecológica CRSM

Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia - FACIMED

CONCEITO:CONCEITO: rotura da membrana amniótica antes de instalado o trabalho de

O tempo decorrido entre a rotura da bolsa e o início expontâneo do trabalho de parto denominamos Período de latência.Período de latência.

AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURA

IMPORTÂNCIA: IMPORTÂNCIA:

1) É responsável por cerca de 1/3 dos casos de partos pré-termo – aumento da mortalidade perinatal.

2) Aumenta também a mortalidade materna pelo risco de infecção.

3) Ocorre em cerca de 12% do número total de partos.

AMNIORREXE PREMATURAAMNIORREXE PREMATURA

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

A amniorrexe prematura tem com o substato anatomopatológico a corioamnionitecorioamnionite pela agressão direta de germes da vagina ou indireta de enzimas por eles produzidas (tratar sistematicamente as infecções vaginais). As membrana ovulares, comprometidas pelo processo inflamatório, tornam-se mais suscetíveis de se romperem quando submetidas às contrações de Braxton – Ricks.

Etiologia complexa e multifatorial

INCIDÊNCIA: INCIDÊNCIA: Em todas as situações que predispõem à cervicodilatação precoce e sobredistensão uterina como:

• multiparidade• gemelaridade• polihidrâmnio• Macrossomia• Insuficiência istmocervical

DIAGNÓSTICO:DIAGNÓSTICO: Fundamentalmente clínico.

Quando necessário completar com propedêutica laboratorial e ultra-sonográfica.

ANAMNESE: ANAMNESE: Informação sobre perda líquida em grande quantidade, súbita e indolor.

Fazer diagnóstico diferencial com urina, tampão mucoso, leucorréia.

Sendo o diagnóstico certo, caracterizar o líquido quanto a cheiro, corcheiro, cor e presença ou não de grumosgrumos ou mecôniomecônio.

EXAME ESPECULAR: EXAME ESPECULAR: (instumental esterilizado e rigor na assepsia) sem lubrificante – visualização do colo, observando-se saída de líquido pelo O.E.

Pode-se pedir à paciente realizar prensa abdominal ou o auxiliar mobiliza a apresentação fetal (manobra do rechaço).

Pode-se colher conteúdo vaginal e cervical

TOQUE: Na maioria das vezes é dispensável. Afasta eventual prolapso de cordão.

1) PH vaginal: nitrazina ou tornassol são eficazes em 90% dos casos. O LA torna o pH menos ácido, acima de 6.

2) Cristalização: material colhido do canal cervical em lâmina (cristalóides do LA)

3) Citologia pela coloração de Papanicolau ou Schorr-Hanis:permite detectar células de descamação do feto ou do âmnio.

continuação ...continuação ...

4) Teste do fenol vermelho

5) Presença de células orangiófilas provenientes de descamação fetal: sulfato de azul de Nilo a 1%

ULTRA-SONOGRAFIA: ULTRA-SONOGRAFIA: É método importante, mas não definitivo.

Mostra redução do volume do LA

Há falso-positivo nos casos de oliogoâmnio.

CONDUTACONDUTA: (internar)ExpectanteExpectante

AtivaAtiva

Conforme idade gestacional,vigência de infecção e vitalidadefetal.

Nas gestações comreendidas entre 24 e 34 semanas.• Repouso•Controle de Pulso e Tº de 6/6h (100 bpm e 37,8 C)• Palpação uterina diária• Avaliar idade gestacional• Abastinência sexual• Evitar toque vaginal• Realizar leucograma) a cada 2 dias• Cardiotocografia fetal diária• US com perfil biofísico fetal cada 2-3 dias (FR!!!)

• Não usar uterolíticos risco de infecção

Rotura prematura em idade gestacional inferior a 24 semanas: interromper a gravidez.

Rotura prematura acima de 34 semanas: interromper a gravidez

Rotura prematura com quadro clínico de infecção: iniciar antibióticoterapia e interromper a gravidez.

Nos casos de interrupção, na ausência de infecção, está indicada corticoterapia antenatal.

Antibioticoterapia para aumentar o período de latência: Boas evidências

CORIOAMNIONITECORIOAMNIONITE

• T>37,8 Ou• Dois ou mais dos seguintes critérios

– Taquicardia materna (>100 bpm)– Taquicardia fetal (>160 bpm)

• Correção da febre e medida por CTG– Útero irritável (contrações irregulares)– Secreção purulenta pelo OCE– Leucocitose (>15.000 ou 20%)

AMNIORREX PREMATURAAMNIORREX PREMATURACom

InfecçãoSem

Infecção

Particularizaçãocasos

< 24 sem. (24 – 34 sem.) > 34 sem.

Avaliação

US• Aval. Id. Gestacional• Apresentação Fetal• Biometria Fetal

AvaliaçãoVitalidade Fetal

(Desejo Materno) Comprometida Não Comprometida

ANTECIPAÇÃO DO PARTO

Sem condições

Cesárea (Falha) Indução

Com condições

VIA DE PARTOVIA DE PARTO

• Abaixo de 24 semanas: preferir via vaginal

• Corioamnionite: via vaginal após ATB

•Via Obstétrica no restante

• Enviar placenta para exame anátomo-patológico (infecção congênita e/ou corioamnionite).

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

MATERNO:MATERNO: 3 a 5 vezes maior risco de infecção puerperal , infecções em incisões e corioamninite

FETAL:FETAL: prematuridade , infecção neonatal e hipoplasia pulmonar.

OBRIGADO PELA PREFERÊNCIA!!!

PREMATURIDADEPREMATURIDADECONCEITO:CONCEITO: Nascidos entre 22 e 37 semanas (ou 154 a 259

dias)

Presença de contrações 1 a cada 5 a 8 minutos, dilatação > que 2 cm e/ou esvaecimento > 50%

IMPORTÂNCIA: IMPORTÂNCIA:

1) Responsável por 75% da morbidade e mortalidade perinatal

2) A prematuridade ocorre em 5 a 8 % das gestações nos países desenvolvidos.

Na América Latina atinge alarmantes 40%

CAUSAS CAUSAS (GUARIENTO e DELASCIO, 1987)(GUARIENTO e DELASCIO, 1987)

CAUSAS OBSTÉTRICAS:CAUSAS OBSTÉTRICAS: primiparidade jovem e idosa; pequeno intervalo interpartal; grande multípara; prematuridade prévia; morte fetal anterior; gravidez múltipla; DHEG; doença hemolítica perinatal; polihidrâmnio; inserção baixa da placenta;

DPP; rotura prematura das membranas; corioamnionite;

anomalias congênitas; insuficiência ístmica.

CAUSAS GINECOLÓGICAS:CAUSAS GINECOLÓGICAS: malformações interinas;

sinéquias uterinas; leiomiomas do útero; gestação com DIU

CAUSAS EXTRA-GINECOLÓGICAS: CAUSAS EXTRA-GINECOLÓGICAS: baixo nível socioeconômico; desnutrição e anemias; raça negra; gestante jovem; pequena estatura materna; tabagismo; alcoolismo; estados hipertensivos; diabete melito; colagenoses; coardiopatia materna; infecções maternas; bacteriúria assintomática e ITU.

20 a 40% dos casos têm causa desconhecida (fatores emocionais ?)

CONDUTACONDUTA

IMPORTANTEPredição

Prevençãodo TP pré-termo

ELEMENTOS PREDITIVOS:ELEMENTOS PREDITIVOS:

MARCADORES

Clínicos

Ultra-sonográficos

bioquímicos

Fatore de risco citados e os

MARCADORES CLÍNICOS: MARCADORES CLÍNICOS: dilatação e esvaecimento do colo, contratilidade uterina, sangramento genital, corrimentos vaginais, etc.

MARCADORES ULTRA-SONOGRÁFICOSMARCADORES ULTRA-SONOGRÁFICOS: comprimento do colo < 3,9cm (chance de 80% de parto pré-termo)

Dilatação do OI > 1,0cm no 2º trimestre (chance de 25% de parto pré-termo)

MARCADORES BIOQUÍMICOS: MARCADORES BIOQUÍMICOS: prot. C

reativa, citocinas inflamatórias, fibronectina fetalfibronectina fetal.

Esta última constitui o marcador laboratorial mais

em evidência; é proteína detectada na secreção

vaginal, indicativa de risco.

ELEMENTOS ELEMENTOS PREVENTIVOS:PREVENTIVOS:

• Repouso relativo ( atividade física e sexual)

• Prevenção de infecções urinárias e genitais

• Adequado aporte nutricional e hidratação

• Consultas pré-natal + frequentes

• Uterolíticos (inibem o TP)

• Uso de corticosteróides para acelerar a maturidade pulmonar fetal (entre 24 e 34 semanas)

CONDUTA NO TP PRÉ-TERMOCONDUTA NO TP PRÉ-TERMOPRINCÍPIOS GERAISPRINCÍPIOS GERAIS: evitar ao máximo a anoxia e o trauma fetal.

• evitar uso de ocitócitos

• amniotomia praticada no período expulsivo

• evitar sedativos e tranquilizantes

• episiotomia ampla

• anestesia peridural ou loco-regional

• período do expulsivo curto, no máximo 20 minuto

• clampear o cordão umbelical após 45 – 60 segundos

• neonatologista na sala de parto

VIA DE PARTOVIA DE PARTO

• Apresentação pélvica acima de 28 semanas: cesareana

• Gestação abaixo de 28 semanas: via vaginal

• Apresentação cefálica, fletida, com membranas íntegras: via vaginal

BIBLIOGRAFIABIBLIOGRAFIA• Bussamara Neme• Jorde de Resende• Manual do Ministério de Saúde, 2000 Gestação de Alto Ricos• Terapêutica em G.O – José Mendes Aldrighi• Atualização Terapêutica 2004

• F. Cintra do Prado• Jairo Ramos• J. Ribeiro do Valle