analgesia y anestesia regional obstetrica

CONSECUENCIAS DEL DOLOR OBSTÉTRICO NO CONTROLADO.

aumento del consumo de O2

hiperventilación (alcalosis respiratoria)

aumento del débito cardíaco

aumento de la resistencia vascular sistémica

aumento de la presión arterial

retardo en la evacuación gástrica

disminución de la contractilidad uterina

disminución de la perfusión uterina

acidosis metabólica

La acupuntura, homeopatía, psicoterapia, músico terapia, hipnosis, etc. suponen métodos alternativos para el manejo del dolor de parto.

Procedimientos destinados a reducir el dolor ocasionado por el trabajo de parto o parto, garantizando la máxima inocuidad tanto para la madre como para el feto.

La mayoría de fármacos que se administran a la gestante atraviesan la barrera placentaria en mayor o menor proporción por simple difusión.

Técnicas no farmacológicas:

Hipnosis

Acupuntura

TENS (estimulación eléctrica transcutánea)

Psicoprofilaxis

Técnicas farmacológicas:

Analgesia parenteral

Analgesia inhalatoria

Anestesia general

Anestesia regional -Local

-Troncular (paracervical, pudenda)

-Bloqueos neuraxiales (caudal, epidural, lumbar, espinal,

combinada)

ANALGESIA PARENTERAL

• La mayoría de los fármacos atraviesan la barrera placentaria por un mecanismo

de difusión simple y se excretan por la leche materna. Las drogas más

utilizadas son los tranquilizantes y los opioides (meperidina y fentanyl)

ANALGESIA INHALADA

• Se usa la auto-inhalación de óxido nitroso en el

inicio de la contracción uterina, el equipo debe

entregar una mezcla del anestésico con oxígeno,

sin que el anestésico supere el 50%.

• Para este tipo de analgesia debe existir

cooperación de la paciente.

VENTAJAS DE ANALGESIA INHALATORIA

Segura, simple y efectiva

Puede admon de forma intermitente o continua

No deprime el musculo uterino

Minimos efectos colaterales en madre – feto – neonato

Permite hacer partos instrumentados

ANESTESIA GENERAL

• Produce pérdida del esfuerzo materno durante el

expulsivo, lo que aumenta la incidencia de uso de

fórceps, además eleva la incidencia de aspiración,

retarda la lactancia y conlleva mayor depresión

del neonato.

ANESTESIA LOCAL

• La anestesia regional más usada para el parto es la infiltración perineal con

anestésicos locales.

• Se utiliza lidocaína al 2% 100 a 200 mg diluidos al 1% con lo que se obtiene un

volumen de 10-20 cc. Sólo provee anestesia cutánea en la región perineal, sin

relajación muscular.

ANESTESIA TRONCULAR:

• El principio de esta técnica es interrumpir la vía del dolor

a nivel cervical y uterino bloqueando el plexo paracervical

o pudendo. Permite el bloqueo del dolor en la

manipulación del cérvix y útero y en las contracciones

uterinas.

• No produce hipotensión materna, es de baja

toxicidad, no produce bloqueo motor ni retención

urinaria ni defecatoria.

• No produce anestesia sacra por lo que requiere un

segundo tipo de analgesia durante el trabajo de parto.

BLOQUEO PUDENDO

• Bloqueo N. Pudendo

• Util en 2ª etapa

• Requiere experiencia

• Sin mayores efectos colaterales

• Técnica

BLOQUEO NEUROAXIAL

• Tipos:

• Bloqueo Espinal o Intradural

• Bloqueo Epidural

• Bloqueo Caudal

• Lugar de acción

• Espacio subaracnoideo: B. Espinal

• Espacio Epidural: B. Epidural y B. Caudal

• Modo de Empleo

• Punción única.

• Bolos intermitentes

• Infusión continua.

ANESTESIA NEURAXIAL:

Agentes utilizados en analgesia neuraxial obstétrica:

1. Anestésicos locales:

-bupivacaína

-lidocaína

-ropivacaína

2. Opioides

-fentanyl

-sufentanyl

-meperidina

3. Agonistas a2 adrenérgico

-epinefrina

-clonidina

4. Colinérgicos

-neostigmina

Anestesia general : Se utiliza en obstetricia

principalmente para cesárea de emergencia.

Anestesia local: La anestesia regional más usada

para el parto es la infiltración perineal con

anestésicos locales.

Anestesia troncular: El principio de esta técnica es

interrumpir la vía del dolor a nivel cervical y uterino

bloqueando el plexo paracervical o pudendo.

Anestesia Neuroaxial:Son las más utilizadas y

constituyen el standard de referencia.

TIPOS DE ANESTESIA

ANESTESIA EPIDURAL Y RAQUIDEA

Fase latente del parto

• Lidocaina 0.5%

• Bupivacaina 0.125 %

Fase activa del Parto

Primer estadio

• Lidocaina al 1%

• Bupivacaina 0.25%

Segundo estadio

• Lidocaina 1.5 – 2% a ritmo de 10 ml por hr.

ANALGESIA EPIDURAL

VENTAJAS

ANALGESIA EPIDURAL

VENTAJAS

VENTAJAS DE ANALGESIA EPIDURAL

Excelente calidad de Analgesia, transquirurgico y postquirurgico

Efectos Nocivos para la madre - feto y pronta recuperación

Es efectiva con complicaciones muy bajas

La paciente esta consciente y coopera

Permite el pujo materno

Se mantiene la fuerza motora y la actividad contráctil del ùtero

Permite admon fcos en infusión continua por cateter epidural

VÍA ESPINAL

• También denominada raquídea o intratecal.

• Se atraviesan los siguientes planos para llegar al espacio

subaracnoídeo: piel, subcutáneo, ligamentos

supraespinoso, interespinoso y amarillo, espacio epidural

y duramadre.

• Se ubica una aguja 18 G (introductor) en la línea media y

se avanza hasta el ligamento interespinoso, con leve

angulación hacia cefálico.

• El introductor evita el contacto de la aguja espinal

con la piel, actúa además como guía y previene

que se doble el trócar espinal.

• A través de esta misma aguja se introduce el

trócar espinal hasta percibir el paso a través de la

duramadre.

• En este momento se remueve el estilete del trócar

para confirmar la salida de LCR. Posteriormente

se introduce la solución anestésica.

ANALGESIA ESPINAL CONTINUA

• Se usan Finos cateteres 28 – 32 G y finas agujas espinales 24

– 26 G

• Admon dosis fraccionadas de Opioides permitiendo analgesia

suficiente SIN bloqueo simpatico

• La paciente puede deambular o cambiar de posicion durante el

trabajo de parto

• Pueden --- Opioides mas Anestesicos locales en minimas dosis

SUGERIDA PARA ANALGESIA DE PARTO

INDICACIONES DE ANALGESIA EPIDURAL

INDICACIONES MATERNAS

• Dolor materno.

• Parto distócico.

• Inducción del trabajo de parto.

• Parto vaginal tras cesárea.

• Preeclampsia.

• Enfermedades respiratorias.

• Enfermedades renales.

• Enfermedades neurológicas y neuromusculares

INDICACIONES DE ANALGESIA

EPIDURAL

CONTRAINDICACIONES DE ANALGESIA

EPIDURAL

ABSOLUTAS

• Rechazo de la paciente.

• Falta de personal experto.

• Falta de medios adecuados para tratar las complicaciones.

• Infección general o local intensa.

• Trastornos de la coagulación.

• Gestante anticoagulada.

• Presión intracraneal incrementada.

CONTRAINDICACIONES DE ANALGESIA

EPIDURAL

RELATIVAS

• Hipovolemia materna.

• Desprendimiento de placenta normalmente inserta.

• Placenta previa.

• Cardiopatías congénitas con shunt I-D.

• Estenosis aórtica o mitral.

• Obesidad extrema

COMPLICACIONES DE LA ANALGESIA

EPIDURAL

ANESTESIA COMBINADA (CSE) (I)

• A.Espinal + A.Epidural

• Ventajas:

• Ventajas de la A. Espinal

• Rapidez de acción , Eficacia y mínima toxicidad

• Ventajas de la A. Epidural

• Prolongación de la anestesia o analgesia si se necesita

• Manejo del período postoperatorio.

• Diferentes técnicas de punción

• Punción en un solo espacio

• Aguja a través de aguja

• Aguja subaracnoidea-epidural doble luz

• Doble punción (dos agujas)

• Punción en dos espacios

ANESTESIA COMBINADA (CSE) (II) • Indicaciones:

• Cirugía

• Ambulatoria

• Trauma y ortopedia

• Urológica y Ginecológica

• Analgesia en parto.

• Cesárea

• Dosis

• De carga vía intratecal:

• Fentanilo 10-25 microgr + Bupivacaína 1,5-10mgr

• Catéter epidural:

• Infusión tras bloqueo subaracnoideo

• Cuando desaparezca el efecto analgésico en bolos o infusión continua

COMPLICACIONES (I)

• Reacciones Adversas o Respuestas Fisiológicas Intensas

• Bloqueo Neurológico alto

• Paro Cardiaco

• Retención Urinaria

• Síndrome Arteria Espinal anterior

• Anestesia espinal total

• Síndrome de Horner

COMPLICACIONES (II)

• Complicaciones relacionadas con la colocación de la aguja

• Anestesia o Analgesia inadecuadas

• Aplicación intravenosa

• Anestesia intradural total

• Inyección subdural

• Dolor de espalda

• Cefalea postpunción dural

• Lesión Neurológica

• Hematoma medular o epidural

• Meningitis y Aracnoiditis

• Absceso Epidural

COMPLICACIONES (III)

• Complicaciones por Toxicidad Farmacológica

• Toxicidad sistémica

• Síntomas Neurológicos Transitorios

• Lidocaína (Síndrome de la cola de caballo)

ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA

ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA

ANALGESIA ESPINAL-EPIDURAL COMBINADA

•ANESTESIA

REGIONAL EN

CESAREA

INTRODUCCIÓN

• La cesárea es una operación muy común y su

incidencia a aumentado hasta más del 30 % en la

primera década del siglo XXI.

• Esta operación tiene diferentes complicaciones incluso

mortales para el binomio madre – feto.

• La mortalidad por cesárea es 5 veces mayor que la del

parto.

• La muerte materna relacionada por anestesia vario del

13% de la década del los 80´s, a 5% en los 90´s.

• Sin embargo mas del 80% de estas muertes ocurrieron

en cesáreas.

• El riesgo de muerte por cesárea es de 1 en 10 000

nacimientos.

• Restitución adecuada de volumen.

• Optimizar la perfusión tisular.

• Optimizar la disponibilidad de oxigeno a los tejidos.

• Evitar la sobre estimulación del sistema nervioso

simpático.

• Evitar el dolor post operatorio.

• Evitar la hipotermia.

• Controlar la hiperglucemia.

• Evaluación pre operatoria integral.

• Monitorización adecuada.

• Selección de la técnica anestésica más adecuada.

ANESTESIA SUBARACNOIDEA VS EPIDURAL.

VENTAJAS E INCONVENIENTES:

CONTRAINDICACIONES:

INDICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL

Y REGIONAL EN CESÁREA

VENTAJAS DE LA ANESTESIA REGIONAL EN

CESÁREA

DESVENTAJAS DE LA ANESTESIA

REGIONAL

CONTRAINDICACIONES DE LA ANESTESIA

REGIONAL EN CESÁREA

(∗ ) depende del tiempo de inducción-extracción.

(♦) depende de la hipotensión.

COMPLICACIONES DEL BLOQUEO REGIONAL