aspergillose bronchopulmonaire allergique

Dr HENZAZI hind.CES pneumologie 3ème

AnnéeCHU Fonn Dakar

ASPERGILLOSE BRONCHO-PULMONAIRE

ALLERGIQUE

PLAN

I- INTRODUCTION : 1-1- Définitions. 1-2- Intérêts. 1-3- Rappels.

II- PHYSIOPATHOLOGIE : 2-1- Agent pathogène. 2-2- Physiopathologie proprement dite.

III- DIAGNOSTIC POSITIF : 3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune asthmatique. 3-2- Formes cliniques.

IV- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

V- TRAITEMENT.

VI- CONCLUSION.

I-INTRODUCTION

1-1- Définitions:

ABPA ou maladie de HINSON & PEPYS est une pneumopathie d’hypersensibilité induite par la colonisation trachéo-bronchique par une moisissure opportuniste : Aspergillus.

Aspergillus fumigatus +++

Asthme +++, mucoviscidose.

PNEUMOPATHIES D'HYPERSENSIBILITÉ sont des pneumopathies de mécanisme immunoallergique complexe, à médiation

humorale et surtout cellulaire, dues à l'inhalation

chronique de substances antigéniques le plus souvent organiques et parfois chimiques.

Immunité à médiation humorale : se fait par les lymphocytes B, qui au contact d'un Ag, se différencient en plasmocytes, cellules capables de fabriquer des AC spécifiques de l‘Ag.

Immunité à médiation cellulaire : se fait par les lymphocytes T capables de détruire directement des cellules lorsqu'elles sont infectées par l’Ag.

1-2- Intérêts:

Sujet d’actualité.

Pathologie rare mais qui doit être bien connue des allergologues (asthmatiques +++).

Pathologie complexe, de mécanisme physiopathologique multiple.

1-2- Intérêts:

Dic univoque, reposant sur des critères majeurs et mineurs en utilisant un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et Rx.

Difficultés Dic induisent une sous-estimation des formes invasives dont la mortalité, en particulier sous les tropiques, se situe entre 50 et 100%.

Réels progrès grâce à TDM thoracique et nouvelles méthodes de Dic mycologique.

1-2- Intérêts:

Dic et Ttt précoce dès les formes mineures, pour prévenir les formes plus sévères.

1-3- Rappel historique :

MICHELLI (1729) : Attribution du nom Aspergillus à ces moisissures : ressemblance avec le goupillon qui se prénomme aspergillus en latin.

Tige garnie de touffes de poil, dont on se sert, dans les

cérémonies de l’église pour

asperger l’eau bénite

LINK (1809) : Découverte d’Aspergillus glaucus , et description des 1ères formes sexuées.

SLUYTER (1847) : 1èr cas d’aspergillose chez l’homme.

BRISTOWE (1854) : 1èr cas d’aspergillome.

VIRSHOW (1856) : 1ère description anapath des lésions.

HINSON (1952) : Description clinique de l’ABPA.

PEPYS (1959) : AC précipitants.

DROUHET (1961) : Rôle de l’amphotéricine B dans le Ttt des mycoses profondes.

1973 : Classification anatomo-clinique avec distinction de 3 entités : l’Aspergillome, l’Aspergillose invasive et ABPA.

1-3- Rappel épidémiologique : Asthme : Rare chez enfant : < 1% Adulte de 30-40 ans : 2-8% cortico-dépendant : 7- 14%

Mucoviscidose : Adolescent et adulte : 6-25%

1-3- Rappel épidémiologique :

5 à 10% de patients atteints d’un asthme cortico-dépendant aux USA, correspondraient à une ABPA.

1-3- Rappel épidémiologique :

Dans une étude plus récente, 21.6% des asthmatiques parmi 255 patients sont sensibilisés à A.fumigatus, parmi ces derniers 25.7% réunissent les critères d’une ABPA.

II- PHYSIOPATHOLOGIE

2-1- Agent pathogène:

Aspergillus : champignon filamenteux.

Eucaryote appartenant au : Règne : mycètes. Classe : ascomycètes. Ordre : plectomycètes. Famille : aspergillacae.

CLASSIFICATION

Plusieurs espèces :

Aspergillus fumigatus +++.

Aspergillus flavus.

Aspergillus niger.

Aspergillus nidulans, versicolor …

Champignon saprophyte ubiquiste: ○ Extérieur et intérieur des habitations ○ Sol. ○ Plantes. ○ Graines. ○ Bois. ○ Composte. ○ Coton. ○ Vêtements. ○ Climatiseurs.

○ Eau …

RESERVOIR

Mycélium (hyphes) formé de filaments de taille régulière, de 4µm de diamètre, avec des ramifications dichotomiques à angle aigu.

Filaments dits conidiophores (stipes) se terminant par une vésicule de forme globuleuse sphérique de taille variable.

STRUCTURE

Autour de la vésicule, sont disposées une ou plusieurs rangées de phialides, à l’intérieur desquelles naissent des spores ou phialospores.

Phialides sont pfs portées par des métules et recouvrent tte vésicule ou seulmt la partie sup.

L’ensemble : tête aspergillaire.

Chaque tête peut relarguer jusqu’à 10 spores.

SPORES

METULES

SPORES

VESICULE

CONIDIOPHORE

A. Fumigatus

A. Fumigatus

A. Fumigatus

A. Flavus

A. flavus

A. Nidulans

A. Nidulans

A. Niger

A. Niger

A. glaucus

A. Terreus

LOCALE :

- Croissance centrifuge des filaments.

- Limitée.

A DISTANCE :

- Spores entraînées au loin (vent, animaux, moyens

de transport….) - Nouvelle colonie à distance.

PROPAGATION

Diamètre de spores : 2 à 3 µm.

Grande longueur des filaments.

Croissance très rapide : 5 à 7 jours dans une T° de 25 à 37°C.

Thermophile : pousse jusqu’à 55°C et survit jusqu’à 70°C.

CARACTERISTIQUES

Adhérence à la mb basale (via fibrinogène, laminine, fibronectine, etc…)

Production de toxines : fumagilline, fumitoxine.

Tropisme vasculaire.

2-2- Physiopathologie proprement

dite :

VOIE AÉRIENNE +++ - Bronches et alvéoles. - Diffusion éventuelle aux organes profonds.

VOIE CUTANEE : - Brûlure, plaie, geste invasif……

MODE DE CONTAMINATION

Pas de contagion interhumaine

ABPA

Permeabilité Vx. Contraction muscle lisse.

Activation PNE

III- DIAGNOSTIC POSITIF

3-1- TDD : ABPA de l’adulte jeune asthmatique :

3-1-1- clinique : tableau d’asthme à dyspnée continue fébrile :

Interrogatoire :

- Asthme svt ancien corticodependant, avec des crises de plus en plus sévères.

- Terrain atopique, personnel ou familial.- Polysensibilisation aux pneumallergènes habituels.- Profession à risque.- Travaux récents dans l’habitation ou au voisinage.- ATCD familiaux d’ABPA.- Autres ATCD personnels ou familiaux.- Signes fonctionnels.

Signes fonctionnels : o Dyspnée :

- Bradypnée expiratoire.

- D’installation et d’aggravation progressive. - Continue. - Intensité : périmètre de marche et FR. - Facteurs déclenchants.

o Toux :

- D’apparition progressive.

- Sans horaire particulier. - Quinteuse. - Sèche au début, devenant par la suite productive.

o Expectoration :

- Signe très évocateur.

- Moules bronchiques brins : véritables bouchons mycéliens caoutchoutés contenant des PNE, protéines et des hyphes aspergillaires. - Parfois il s’agit de bronchorrhées.

Bouchon muco-inflammatoire obstruant les VAD chez un patient décédé d’ABPA

o Douleurs thoraciques.

o Hémoptysie.

Signes généraux :

o Fièvre : poussée fébrile chez un asthmatique, non expliquée par une infection à germe banal, doit faire évoquer le diagnostic.

o Asthénie, anorexie, amaigrissement.

Signes physiques :

o Examen pleuro pulmonaire :Râles sibilants, ronflants, crépitants…

o Examen des autres appareils : Autres manifestations allergiques.

3-1-2- para clinique :

3-1-2-1- Imagerie thoracique : Radiographie thoracique.TDM thoracique.

3-1-2-2- Biologie.

3-1-2-3- EFR.

3-1-2-4- fibroscopie bronchique.

IMAGERIE THORACIQUE

RX thorax ( face + profil) :

IMAGES LABILES : - infiltrat parenchymateux hétérogène, ou péri hilaire

pouvant simuler des ADP.

- opacité systématisée rétractile lobaire ou segmentaire, uni ou bilatérale, par bouchon

muqueux.

- impaction mucoîde : bronchectasies pleines avec aspect en doigt de gant

Infiltrat hétérogène

Opacité systématisée au LSD rétractile

DDB pleines en doigt de gant Après Ttt corticoïde

RX thorax ( face + profil) :

IMAGES PERMANANTES :

- bronchectasies proximales : opacités kystiques ou

en rails, volontiers volumineuses.

Dilatation des bronches kystique bilatérale

RX thorax ( face + profil) :

IMAGES TARDIVES : variées et non spécifiques.

- Structures cavitaires.

- Emphysème localisé. - Rétraction des lobes supérieurs. - Fibrose pulmonaire : aspect en nid d’abeille. - Pneumothorax ou pleurésie.

TDM thoracique :

Examen de référence pour mev des DDB proximales (critère majeur de Dic) et des impactions mucoides .

Permet de voir les images associées : infiltrats labiles, atélectasies, aspect d’emphysème.

Plus sensible et plus précoce pour Dic des fibroses pulmonaires.

Bronchectasies centrales

Impactions mucoides

DDB cylindriques et kystiques proximales prédominant aux

lobes sup, avec trbles ventilatoires et bronchomucocèles.

Bouchon muqueux dans des bronchectasies proximales. Bronchocèles avec aspect en « doigt de gants ».

Disparition des bronchocèles après drainage.

Évolution vers fibrose avec aspect en « rayon de miel » dans les régions périphériques sous-pleurales,associé à des épaississements septaux.

Série B – Cas n°1

Rayon de Miel

Rayon de Miel

BIOLOGIE

NFS :

Hyper éosinophilie constante dans les exacerbations > 1000 élmt/mm3.

Peut être masquée par : infection, cortico.

Sans spécificité.

Autres causes : mldies de système, parasitoses, mdcts, asthme.

Diagnostic immunologique :

Tests cutanés allergologiques :

Reproduction, à très pte échelle et au niveau de la peau du patient de la R° allergique type I.

Réactivité des mastocytes.

PRINCIPE

Production d’un :

Oedème. Érythème. Triade de Lewis Papule.

Début de la R° : 5 min.Max : 10 à 20 min.

Trousse d’urgence +++

Aiguille spéciale, standardisée (Morrow Brown, Allerbiopointe, Stallerpointe…)

Batterie d’allergènes : allergènes Asp f2, f4, f6.

MATERIEL

A distance de prise d’antihistaminique. (1 sem à 15 j pour Kétotiféne)

A distance de prise d’antidépresseur ou sédatifs. (4 jours)

A distance pour corticothérapie. ( 4 j si dose > à 15 mg/j)

CI des bêtabloquants.

PRECAUTIONS

Piqûre dans le derme d’une faible qtité d’allergène asp.

Face ant de l’avant bras.

3cm entre chaque test.

Témoins POSITIF et NEGATIF

TECHNIQUE

Après 15 minutes .

Après 6 à 8 heures.

Test positif si : - Triade de LEWIS : papule, érythème, prurit - Diamètre moyen de la papule égal ou > à la ½ du diamètre de la papule du témoin.

LECTURE

● Dosage des IgE sériques totales :

Peuvent persister plusieurs mois dans tissus.

½vie plasmatique brève : 2,4 j.

Dosage : méthode radioimmunologique, immunoenzymatologique.

Concentration sérique faible : 50-100 ng/ml.

L’élévation tes taux sériques des IgE doit être interprétée en fonction du contexte clinique :

- 20% sujets sains : IgE élevée.

- 20 % allergiques : IgE faible.

Sensibilité/spécificité : 70%

IgE élevée :

Affections parasitaires.

Affections dermato : pemphigus, psoriasis.

Affections néoplasiques : carcinome bronchique, hodgkin, myelome à IgE.

Deficit immunitaire : Sd de wiskott aldrich, Sd de BUKLEY.

Infections virales : MNI, CMV.

● Sérologie aspergillaire :

Ag aspergillaires induisent des R° d’HS de type I et III, avec production d’AC de type IgM, IgG, IgA et IgE.

Ces R° Ag-AC peuvent avoir des applications multiples :

diagnostic direct = recherche de l’Ag. diagnostic indirect = recherche d‘AC spécifiques.

PRINCIPE

Mise en évidence de ces R° Ag-AC se fait par différentes techniques :

Techniques n’utilisant pas de marqueurs :

- Réactions de précipitation. - Réactions d'agglutination. - neutralisation. - immuno-chromatographie - fixation du complément.

Techniques utilisant des marqueurs :

- radio-immunologie : ELISA. - immuno-enzymologie. - immunofluorescence.

Réaction de précipitation :

sur milieu liquide :

Sur milieu gélifié :

IMMUNONEPHLOTOMETRIE

Réaction d’agglutination :

ELISA

IgM : 1ères décelables après la primo-infection, puis suivent les IgA, disparaissent ensuite après environ 16 semaines.

Lors d’une réinfection : les augmentations des IgM et des IgA sont moindres et se produisent plus rarement.

IgG : formés en différé. Après atteinte d’un maximum, leur concentration chute sur plusieurs années.

INTERPRETATION DES RESULTATS

Résultats significatifs lorsque les taux

sont 2 fois plus élevés que ceux du pools de

sérums de référence.

IgM IgA IgG 16 sem

Au moins 3 arcs de précipitation signent une aspergillose viscérale. Mais possibilité d’une R° négative dans d’authentiques cas d’aspergillose.

Un seul arc à activité enzymatique suffit au Dic d’aspergillose maladie.

L’arc à activité catalasique est un élément important du suivi sérologique.

INTERPRETATION DES RESULTATS

● Diagnostic mycologique :

Expectorations : lavage de la bouche par solution iodée diluée, kiné de drainage bronchique.Pvts sous fibroscopie bronchique : liquide d’aspiration bronchique, LBA, brossage endobronchique.Sang.Ponction biopsie transthoracique, biopsie pulmonaire chirurgicale : exceptionnellement.

PRELEVEMENT

Pvts répétés et placés dans flacons secs et stériles..

Acheminement rapide au labo, sinon à conserver pdt 24h

à +4°C

Pas de fixateurs……………………

Technique :

Observation directe du pvt au MO entre lame et lamelle.

Sensibilité augmentée par :

- Méthodes de marquage ( noir clorazole, calcofluor)

- Colorations ( argentique, Giemsa)

EXAMEN DIRECT

Résultats

filaments mycéliens hyalins : Les hyphes sont très ramifiés (aspect en brosse) , à angles aigus et leur largeur est de 2,5 à 5µ .

Têtes aspergillaire +++

Spores : pas de valeur (souillure).

Avantages :

Lecture immédiate…………

Si culture (+), le risque qu’il s’agisse de contamination est minime.

Têtes aspergillaires au MO :

Ensemencement sur tube Sabouraud additionné d’ATB ou sur milieu plus spécifique.

2 milieux de culture de référence sont actuellement recommandés : le MEA (Malt Extract Agar) et le CYA (Czapek Yeast Agar).

Tubes placés à l’étuve à 25°C – 37°C pendant au moins 1 semaine.

ENSEMENCEMENT

Étape indispensable pour l’identification du genre et de l’espèce.

Majorité des Aspergillus pousse très bien sur milieu de Sabouroud.

Culture est obtenue en 48h et la production de têtes aspergillaires entre 3 et 5 jours suivant les milieux utilisés.

CULTURE

Clés d’identification sont basées sur : Couleur macroscopique des colonies : verte, brune,

ocre - jaune, blanche ou noire .

Puis au microscope sur : - Morphologie des têtes : unisériées, bisériées ou

mixtes. - Forme et la taille des vésicules. - Disposition des phialides à leur surface. - Taille et l’ornementation des stipes et des conidies. - Optimum thermique. - Production de pigments et d’exsudats.

A. fumigatus :

Croissance très rapide à 37°C, possible à 50°C. Colonies blanches à vertes, puis d’un vert foncé à gris noirâtre.Vésicule en massue. Phialides directement portées par vésicule (unisériées), présentes sur les 2/3 du sommet.Conidies rondes vertes et échinulées de 2,5 à 3 µ de diamètre. Elles sont en chaînettes et parallèles à l’axe du conidiophore.

A. fumigatus

A. fumigatus

A. Fumigatus

A.Flavus :

Colonies vert – jaune.Têtes conidiennes radiées de 300 à 400 µ. La tête présente des rayons sur tout le tour de la vésicule qui est sphérique. Phialides seules ou portées par des métules.Conidies hyalines, rondes à piriformes, échinulées de 3,5 à 4,5µ .

A flavus

A. nidulans :

Colonies vertes à jaunâtres. Têtes conidiennes en colonne.Vésicule sphérique.phialides portées par des métules et situées sur la partie supérieure de la vésicule. Conidies rondes , vertes , échinulées de 3 à 3,5m.

A. Nidulans

A. niger :

Colonies poudreuses noires.Têtes conidiennes radiées et bisériées de couleur noire.Stipes (pieds) épais, lisses et incolores. Vésicules sphériques, phialides portées par des métules sur tout le pourtour. Conidies noires et rondes, échinulées, de 4 à 5µ.

A Niger

A. terreus :

Colonies duveteuses parfois crevassées, beiges à brun foncé.Vésicule sphérique, globuleuse avec des phialides bisériées sur la partie supérieure.Conidies sont petites (1,5µ) et d’aspect elliptique.

A. terreus

A. Terreus

Examen direct et culture négatifs :

Absence de champignon pathogène.

Faux négatif : - Pvt incorrect ou insuffisant.

INTERPRETATION DES RESULTATS

Examen direct négatif et culture positive :

Qtité peu impte de levure ou de spore dans pvt.

INTERET DE LA CULTURE +++

INTERPRETATION DES RESULTATS

Examen direct positif et culture négative :

Patient sous Ttt prophylactique ou curatif.

IMPOSSIBLE DE PRÉCISER L’ESPÈCE.

INTERPRETATION DES RESULTATS

Examen direct et culture positifs :

SAPROPHYTE, COLONISATION PATHOGENE

INTERPRETATION DES RESULTATSSelon la clinique et le terrain

Selon l’origine du pvt : - sites théoriquemt stériles (sang, biopsie).

Selon l’ex direct et la culture : - quantification champignon, (notion de seuil)

Microcupules : 2 concentrations d AF. Sensible intermédiaire résistant.

Boite avec disques : diamètre d’inhibition.

ANTIFONGIOGRAMME

Identification précise du genre ou de l’espèce à partir d’ extrait d’ADN amplifié.

On distingue : - Méthodes d’hybridation par des sondes spécifiques. - Méthodes de PCR nichée (nested PCR). - Méthodes de séquençage direct. Méthodes d’avenir dans la domaine de la mycologie.

Complément de choix dans l’identification rapide, fiable, et objective car indépendant de l’expérience de l’observateur.

PCR

EFR

Stade précoce : anomalies fonctionnelles d’un asthme banal ( TVO réversible spontanément ou sous Ttt broncho-dilatateur).

Au stade avancé : persistance du TVO en inter critique. La réversibilité est moins bonne, comparée aux asthmatiques dont la maladie dure depuis la même période de temps. Parfois TVR associé à une baisse de la DLCO.

Fibroscopie bronchique

Inflammation bronchique diffuse.

Hypersécrétion blanchâtre ou brunâtre réalisant de véritables bouchons muqueux difficiles à évacuer.

Liquide de fibro-aspiration : isolement d’A.fumigatus (non pathognomonique).

LBA : alvéolite eosinophilique.

Biopsie bronchique : absence d’aspergillus dans la paroi bronchique.

3-1-3- évolution – pronostic - complication :

Évolution est variable selon les patients :

- Exacerbations : une tous les 2 ans. - Séquelles : DDB, emphysème.

Pc fonctionnel à long terme reste incertain, mais bon dans la plupart des cas.

Complications :

DDB.

Emphysème.

Fibrose pulmonaire.

aspergillose semi-invasive ou invasive : facteur de mauvais pronostic.

Pronostic :

Pronostic individuel est difficile à déterminer.

Études de suivi de long terme concluent qu’une corticothérapie parentérale diminue la détérioration fonctionnelle respiratoire et radiologique.

3-2- Formes cliniques :

ABPA et mucoviscidose :

Peut révéler le diagnostic.

Facteur de morbidité : - 6% des exacerbations hospitalières. - déclin du VEMS.

Difficultés Dic de l’ABPA en cas de mucoviscidose :

Tableau clinique (fébricule, AEG, expectoration) et Rx (infiltrats) : évocateurs vers une surinfection.

Si persistance après Ttt ATB penser à l’ABPA.

Difficulté d’interprétation des réponses immunitaires :

- TC à AF + : 33 à 58 %. - précipitines à AF + dans 31 à 37 % IgE totales

ABPA. - IgE totales : 13 à 32 %. - AF dans culture d’expectoration : 57 %.

ABPA chez l’enfant :

Formes familiales :

Exceptionnelles.

Présence du groupe HLA DR2, DR4, DR5 et DR7 représente un facteur de susceptibilité pour l’ABPA. À l’inverse, HLA DQ2 protègerait de l’ABPA.

Formes pauci symptomatiques :

Fréquentes.

1/3 des infiltrats pulmonaires peuvent être totalement asymptomatiques.

Formes associées à d’autres localisations :

Sinusite aspergillaire.

Aspergillose ophtalmique.

Aspergillome.

Aspergillose cutanée.

Formes inhabituelles :

Absence d’ATCD broncho-pulmonaire.

Autre variété d’aspergillus : flavus, nidulans, niger…

- Tableaux cliniques similaires. - Mais critères Dic font défaut.

III- DIAGNOSTIC DIFFERNTIEL

3-1- Surinfection bronchique à germe banal :

En faveur : Expectoration, fièvre, AEG, images Rx

En défaveur : Absence d’amélioration sous ATB, DDB à la TDM

thoracique,

3-2- Bronchite aspergillaire :

En faveur : Fièvre, asthénie, amaigrissement, douleur

thoracique, dyspnée, sibilances, images d’atélectasie segmentaires ou lobaires, isolement d’AF dans les secrétions bronchiques.

En défaveur : Pas d’éosinophilie, pas d’IgE spécifiques ni d’AC

précipitants.

3-3- Asthme aspergillaire :

En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale,

tableau d’asthme chez un sujet atopique polysensibilisé, TVO, hyperéosinophilie, tests cutanés +, IgE spécifiques anti-aspergillaires.

En défaveur : Absence IgG precipitants, moules bronchiques.

3-4- AAE aspergillaire :

En faveur : Forte exposition aspergillaire environnementale,

toux, dyspnée, douleur thoracique, fièvre, asthénie, amaigrissement, précipitines aspergillaires.

En défaveur : Absence d’hyperéosinophilie sanguine, d’IgE

spécifiques ou de R° cutanée immédiate, absence de granulome caractéristique sur pvts biopsiques.

3-5- Granulomatose bronchocentrique :

En faveur : AEG, fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique,

sibilances, atélectasies LS à la Rx, présence d’AC précipitants.

En défaveur : Absence de granulome epithelio-giganto-

cellulaire sans thrombose ni nécrose Vx.

3-6- Aspergillose pulmonaire invasive :

En faveur : Toux, fièvre, AEG, douleur thoracique,

hémoptysie, dyspnée, images Rx, isolement de l’AF dans les secrétions bronchiques.

En défaveur : Patient atopique mais non neutropénique,

absence de localisation dans d’autres organes.

3-7- Aspergillome :

En faveur : Hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique,

présence d’arcs de précipitation.

En défaveur : Absence de lésion séquellaire cavitaire, absence

d’IgE ou d’IgG spécifiques, absence d’éosinophilie.

IV- TRAITEMENT

4-1- Buts :

Guérir le malade.

Traiter les symptômes.

Éviter les exacerbations.

Éviter la survenue des complications.

4-2- Moyens :

Mesures hygièno-diététiques.

Kinésithérapie respiratoire.

Corticothérapie.

Antifongiques.

Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme, mucoviscidose….

4-3- indications :

Mesures hygièno-diététiques :

Éloignement des déchets organiques (milieu rural).

Prévenir risque travaux à domicile.

Nettoyage, séchage appareils aérosols.

Maintenir un bon état nutritionnel.

Patients à risque hospitalisés :

Délocalisation au besoin.

Transport avec masque dans zones proches du chantier.

Vérification régulière du système de ventilation.

Fenêtres et portes maintenues fermées.

contrôle de la qualité microbiologique de l’air.

Corticothérapie :

Corticothérapie orale : - Ttt de poussées aigues. - Pas de schéma consensuel.

○ Schéma anglo-saxon +++ :

Posologie initiale : 0,5 à 0,75 mg/kg/j, pdt 15 jours.Ttt alterné tous les 2 jours, durant 3 mois.Dégression progressive sur 3 mois.

○ Autres schémas :

Dose de charge pendant 15 jours, puis diminution progressive des doses en 6 à 8 semaines.

Corticothérapie inhalée :

Dipropionate de beclomethasone 400 ug .

Réduction de la composante broncho spastique.Réduction des infiltrats pulmonaires.Absence de détérioration fonctionnelle au long cours.Ne prévient pas les rechutes

Antifongiques :

○ Objectifs :

Epargneur de corticoïde.Limite les rechutes.

○ Indication :

Cortico-dépendance. Cortico-intolérance.

Antifongiques :

○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :

Dérivé triazolé.Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.Galénique : suspension , gélule.Grande variabilité d’absorption :

- Meilleure pour suspension, mais mauvais goût. - Pic sérique à 2 h (suspension), à 4h (gélule). - Meilleure en milieu acide ( à jeun), diminuée

par repas et anti-acides.

○ Itraconazole (Sporanox ®) +++ :

Posologie initiale : 5 à 10 mg/kg/j en 2 prises.

Contrôle systématique par itraconazolémie à 15 j Ttt.

Durée du Ttt : 16 semaines à plus d’un an.

Antifongiques :○ Voriconazole (VFEND ®) :

Dérivé triazolé.Fongicide vis-à-vis d’A.fumigatus.Très bonne absorption, non soumise au ph gastrique.Pic sérique à 1-2h.Meilleure CMI in vitro que itraconazole.Effets secondaires :

- Photosensibilisation. - Nausée. - Élévation enzyme hépatique. - céphalée - Perte de cheveux. -Trouble de la vue

○ Voriconazole (VFEND ®) :

Indication : échecs de l’itraconazole.

Posologie : < 12 ans : 8mg/kg/j (max 200mg) en 2 prises. > 12 ans < 40kg : 200mg/j en 2 prises. > 12 ans > 40kg : 400mg/j en 2 prises.

Antifongiques :

○ aérosols d’amphotéricine B, nystatine, kétoconazole :

Résultats discordants

Kinésithérapie respiratoire.

Ttt habituel de la maladie sous jacente : asthme, mucoviscidose…

4-4- Surveillance :

Surveillance de la maladie :

Contrôle radio-clinique après 1 mois, tous 3 mois pdt 1 an.

Dosages itératifs IgE totales sériques et PNE sanguine.

EFR initiale, puis selon la sévérité, 2 à 3 fois par an.

DLCO et gazométrie initiale à répéter 1 à 2 fois par an.

TDM thoracique initiale, puis après 2 à 3 ans.

Surveillance du Ttt :

Cliniques : effets indésirables.

Ionogramme.

Bilan hépatique.

Itraconazolémie.

4-5- Résultats :

Amélioration radio-clinique en 3 à 3 semaines.

Réduction significative de taux des IgE totales.

V- CONCLUSION

ABPA contribue à morbidité de l’asthme et de la mucoviscidose.

Dic : faisceau d’arguments cliniques, biologiques et

Rx.

Corticoïde systémique +++ mais pas d’étude randomisée.

Itraconazole effet d’épargne des corticoïdes.

Autres traitements : expérience débutante.