attualità in tema di screening dei tumori del colon-retto romano sassatelli responsabile screening...

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Attualità in tema di Attualità in tema di screening screening

dei tumori del colon-dei tumori del colon-rettoretto

Romano SassatelliRomano Sassatelli

Responsabile ScreeningResponsabile Screening

Reggio EmiliaReggio Emilia

Attualità(?) in tema Attualità(?) in tema di di screening screening

dei tumori del colon-dei tumori del colon-rettoretto

Romano SassatelliRomano Sassatelli

Responsabile ScreeningResponsabile Screening

Reggio EmiliaReggio Emilia

Tassi di mortalità su 100.000 abitanti

Alta Media Bassa Nessun dato

disponibile Parkin D.M. Doll R.

Incidenza e mortalitàIncidenza e mortalità

• Incidenza Mondiale 2002:– 550465 (M) 472687 (F)– 20.1 (M) 14,6 (F) / 100.000 (st)

• Incidenza Italiana 2002:– 20457 (M) 17276 (F)– 39.3 (M) 26.6 (f) / 100.000 (st)

• Mortalità Italiana 2002:– 9061 (M) 7909 (F)

• Prevalenza Italiana 2002:– 59513 (M) 51287 (F)

Fonte: IARC

Percentuale attesa dei soggetti che si ammalano in Italia di cancro del

colon-retto entro i 75 anni

4%4% 5%5%

MALATTIA METASTATICA

L’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTOL’EPIDEMIOLOGIA DEI TUMORI DEL COLON-RETTO

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: per stadio

91%83%

54%

12%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5

I II III IV

Differenza significativa

Quindi…Quindi…

• Identificare forme precoci di tumori maligni

• Identificare e rimuovere tumori benigni

Ridurre la mortalità

Ridurre la mortalitàRidurre l’incidenza

Lo screeningLo screening

To screenTo screen

Gli approcci Gli approcci disponibilidisponibili

FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”

FOBT E “FIT”FOBT E “FIT”

Riduzione della mortalità dal 15 al 33%Riduzione della mortalità dal 15 al 33%

SigmoidoscopiaSigmoidoscopia

• Il 65-70% dei cancri sono localizzati nel retto-sigma

• La presenza di cancri o polipi nel retto-sigma aumenta la probabilità di cancri o polipi al colon destro

• No evidenze di grado A(grossi RCTs, end point mortalità)

Riduzione della mortalità del 60%Riduzione della mortalità del 60%

•LimitatezzaLimitatezza•InvasivitàInvasività•EvidenzeEvidenze

ColonscopiaColonscopia

• Gold standard diagnostico• No evidenze di grado A• Fattibilità - accettabilità

Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)Riduzione della mortalità del 70-80% (90?)

The National Polyp Study

1 2 3 4 5 6 7

4

3

2

1

0

Cumulative% incidencecancer

years

MayoSt. Mark’s

SEER

NPS*

* 76 to 90% reduction vs expected incidence* 76 to 90% reduction vs expected incidence

Winawer et al, 1993

•InvasivitàInvasività•EvidenzeEvidenze•Fattibilità/Fattibilità/sostenibilità sostenibilità

Raccomandiamo che gli Raccomandiamo che gli uomini e le donne di età uomini e le donne di età

superiore ai 50 anni superiore ai 50 anni aderiscano allo screening dei aderiscano allo screening dei

tumori del colon-retto. tumori del colon-retto. •Scientific Review

•JAMA 2003; 289 : 1288-1296

… … al momento non esiste al momento non esiste uno screening ideale per il uno screening ideale per il

cancro del colon-rettocancro del colon-retto

•OMS

Le evidenze/1Le evidenze/1

Case Reports, serie di casi

RCTs, Linee Guida, Metanalisi

Le evidenze/2Le evidenze/2

“minore” efficacia(FOBT)

Maggiore efficacia (sigmoido-colonscopia)

Le evidenze e la fattibilitàLe evidenze e la fattibilità

Efficacia buona, prove poche, scarsa accettabilità

(approccio endoscopico diretto)

Efficacia modesta, RCTs, ottima accettabilità

(FOBT)

13.210.5

7.4 6.8 5.7 5.1 4.8 4.2

0

10

20

30

40

50

Ravenna Cesena Ferrara ER Piacenza Bologna ReggioE Modena

%

Situazione pre-screening dei tumori colon-retto nelle AUsl dell’Emilia-Romagna:

ricerca sangue occulto o colonscopia negli ultimi 2 anni

RER: 6.8 (IC 5.0-9.1)

Sono indicati i valori medi

Lo screening per noiLo screening per noi

• Intervento di sanità pubblicaIntervento di sanità pubblica• Chiamata attivaChiamata attiva• Criteri di selezioneCriteri di selezione• Equità da garantireEquità da garantire• Qualità da garantireQualità da garantire• Percorso da garantirePercorso da garantire• Monitoraggio degli esitiMonitoraggio degli esiti• MiglioramentoMiglioramento

SCREENING DEL CARCINOMA COLORETTALE

Approccio in Italia

Programmi regionaliattivi

Programmi aziendali o comunali attivi

Programmi regionaliIn progettazione

Chatillon e Saint Vincente

Cremona

Milano città

Sigmoidoscopia/FOBT

Sigmoidoscopia/FOBT

BolzanoColonscopia

FOBT biennale

FOBT biennale

FOBT biennale

FOBT biennale

FOBT biennale

Programmi regionali copertura PARZIALE

Programmi regionali copertura TOTALE

Distribuzione pop. bersaglio per Regione

Valle d’Aosta 0.1%

Piemonte 5.1%

Lombardia 19.3%

Veneto 18.7%

Emilia-Romagna 33.8%

Toscana 18.4%

Basilicata 4.5%

ESTENSIONE DEI PROGRAMMI

Lo screening secondo RikiLo screening secondo Riki

I signori che chiamiamo

L’organizzazionedello screening

papi

I signori che tornano a casa felici col “cerotto sul naso”

Riki S., 4 anni

Benefits and adverse effects

of low- and high- quality

Eff

ect

Extent of use

Adverse effects

Benefits

HIGH

Extent of use

Eff

ect

Adverse effects

Benefits

LOW

Donabedian, 1980

Emilia-Romagna21 marzo 2005 –20 marzo

2006

Totale inviti: 413.813

Periodo considerato: 21 marzo 05 – 20 marzo 06

Invitati per classi di età e sesso

35.15942.836

91.710

39.69147.210

104.148

25.952 27.107

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

100.000

50-54 55-59 60-64 65-69

Uomini

Donne

Ritmo di avanzamento del programma % effettiva sulla popolazione teorica (100%) da invitare per

unità di tempo (mesi)

0

20

40

60

80

100

2 mesi 4 mesi 8 mesi 12 mesi

mesi di attività del programma

% effettiva di avanzamento del programma

% estensione teorica

Periodo considerato: invitati entro 31 dicembre 2005

Percentuale di adesione all'invito per classi di età e sesso

41,846,0

49,5

40,8 41,845,443,7

0

10

20

30

40

50

60

50-54 55-59 60-64 65-69 Totale

Uomini

Donne

Totale

Tutte le età: uomini 7,5 donne 5,0 totale 6,1

Percentuale di positività al test per classi di età e sesso

4,4

6,0

7,7

8,9

3,3 3,6

4,7

6,3

3,8

4,6

6,0

7,5

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

50-54 55-59 60-64 65-69

% t

es

t p

os

itiv

i

Uomini Donne Uomini e Donne

Nel 27,3% di tutte le persone che hanno eseguito la colonscopia è stata riscontrata la presenza di polipi ad alto rischio di degenerazione, e nel 7,3% è stata fatta diagnosi di carcinoma. Il programma ha quindi permesso di identificare 313 tumori maligni tra le persone che hanno effettuato gli accertamenti (183 negli uomini e 130 nelle donne). Di questi oltre la metà è risultato ad uno stadio precoce di evoluzione, tale da permettere di intervenire con cure meno invasive (e quindi con verosimile miglior prognosi).

L’approfondimento tramite colonscopia ha accertato la presenza polipi ad alto rischio in 1.165 persone. Poiché si stima che, se non curate, il 25% di queste lesioni possono progredire verso forme maligne, si può dire che il programma di screening ha permesso di prevenire la formazione di circa 300 tumori del colon-retto che, in assenza di intervento, si sarebbero manifestati clinicamente negli anni successivi.

E per il futuro?E per il futuro?

ConclusioniConclusioni• Lo screening dei tumori del colon-retto è

giustificato dalla dimensione del problema, dalla storia naturale di questi tumori, dal ruolo dell’endoscopia

• Al momento non vi sono approcci ideali; il FIT è il test più fattibile e con maggiori evidenze

• E’ fondamentale la garanzia di qualità, unico modo per verificare la trasferibilità dei trial nella realtà

• Le nuove tecnologie non hanno ancora un ruolo nello screening di questi tumori

Aphoristic warningsAphoristic warningson screeningon screening

• Screening programmes shown Screening programmes shown to be efficacious in a research to be efficacious in a research setting require an setting require an obsession obsession

with qualitywith quality to be effective in a to be effective in a service settingservice setting

Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997

Aphoristic warningsAphoristic warningson screeningon screening

• All screening programmes do All screening programmes do harm; harm;

some can do good as wellsome can do good as well• The harm from a screening The harm from a screening

programme starts immediatelyprogramme starts immediately; ; the good takes longer to appearthe good takes longer to appear

Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997

Aphoristic warningson screening

• For the distressed patient seeking For the distressed patient seeking help, the clinician does what s/he help, the clinician does what s/he

can; can; for the healthy person recruited for the healthy person recruited

to screening, to screening, only the best service will sufficeonly the best service will suffice

Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997

Aphoristic warningson screening

• Screening programmes should be run with firm management. If quality falls, a screening programme that was doing more good than

harm may then to more harm than good• If a screening programme is not supported

by a quality assurance system, it should be stopped. Quality assurance encompasses the

essentials: standards, information and authority to act

Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997

• If a quality assurance programme is not generating at least one major public enquiry

every 3 years, it is ineffective

• At best, screening is a zero gratitude business

Aphoristic warningson screening

Muir-Gray, 1997Muir-Gray, 1997

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